Hypothyreose - Österreichische Ärztezeitung

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Hypothyreose
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› österreichische ärztezeitung ‹ 18 ‹ 25. september 2007
Da es bei der Hypothyreose kein spezielles Leitsymptom gibt, sollte
man beim Vorliegen auch nur eines Symptoms daran denken –
speziell bei älteren Menschen, da altersbedingte Erkrankungen
ähnliche Symptome hervorrufen und Schilddrüsenerkrankungen im
Alter in der Regel monosymptomatisch verlaufen. Von Alois Kroiss*)
Anamnese und
körperliche Untersuchung
Trotz der exakten diagnostischen
Möglichkeiten müssen – um eine Schilddrüsenfunktionsstörung ausschließen beziehungsweise nachweisen zu können –
die Anamnese und die körperliche Untersuchung an erster Stelle stehen. Daraus leitet sich dann das erforderliche
diagnostische Spektrum ab, das auch im
hohen Maß von der Erfahrung des Untersuchers bestimmt wird.
Grundsätzliche wichtige Fragen:
Wurden bereits früher Schilddrüsenuntersuchungen durchgeführt
oder haben bereits früher Schilddrüsenerkrankungen
bestanden
(thyreostatische Therapie?, Operation oder Radiojodtherapie).
Perkutane Radiatio der Halsregion
(erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Schilddrüsenmalignoms
beziehungsweise längerfristig einer
Hypothyreose).
Einnahme von Medikamenten: jodhaltige Medikamente wie zum Beispiel Amiodaron, orale Antikonzeptiva und Östrogenpräparate, Medikamente mit Einfluß auf die Blutgerinnung (cave Schilddrüsenpunktion)
Jodexposition durch Röntgenkontrastmittel
Schwangerschaft
Schilddrüsenerkrankungen in der
Familie
Klinische Symptome, die auf eine
Funktionsstörung der Schilddrüse
hinweisen
Lokale Beschwerden im Halsbereich
wie Schilddrüsenvergrößerung (Struma) und Druckgefühl, schmerzhaftes Ausstrahlen in den Ohr-
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bereich (wie zum Beispiel Thyreoiditis de Quervain) etc.
Heiserkeit bedingt durch den me chanischen Druck auf den N. re currens.
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Die Palpation der Schilddrüse beziehungsweise der Halsregion erfolgt von
vorne oder besser von hinten mit beiden Händen am sitzenden Patienten,
dabei wird besonders geachtet auf:
Größe
Konsistenz
Schluckverschieblichkeit
Eventuell vorhandene Knoten
Regionale Lymphknoten
Einflussstauung.
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Definition und
Krankheitsbilder
Die
Schilddrüsenunterfunktion
(Hypothyreose) ist definiert als Folge
des Mangels oder der unzureichenden
Versorgung der Körperzellen mit
Schilddrüsenhormonen.
Die Ursachen einer Hypothyreose
sind sehr unterschiedlich. Von der normalen Funktion zur verminderten Tätigkeit der Schilddrüse bis zur klinisch
manifesten Unterfunktion gibt es gleitende Übergänge.
Hypothyreose-Formen siehe Tab. 1:
Hypothyreoseformen
Neugeborenen-Hypothyreose
Angeboren (irreversibel)
- bei Schilddrüsenaplasie (Athyreose)
- bei Schilddrüsendysplasie
- Eentop (an normaler Stelle des Halses)
- Ektop (z.B. Zungengrundschilddrüse)
- Bei Jodfehlverwertung (Dyshormongenese)
- Bei peripherer Schilddrüsenhormonresistenz
- Bei TSH-Mangel
Intrauterin erworbene (reversible beziehungsweise teilreversible) z.B. durch Jodmangel, Jodexzess, andere strumigene Substanzen; immunogen
•
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Postnatal erworbene Hypothyreose
Primär (mit oder ohne Struma)
- Immunogen
- Entzündlich
- Postoperativ
- Nach Strahlenbehandlung (Radiojod, externe Bestrahlung)
- Durch strumigene Substanzen (z.B. Jodexzess, Medikamente)
- Bei extremem Jodmangel
- Anderer Art (z.B. durch Neoplasie, bei hormonbindenden Antikörpern; bei extremem Hormonverlust)
Sekundär (hypophysär bzw. hypothalamisch) periphere Hormonresistenz (Spätmanifesta-
tion)
Tab. 1
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© A. Kroiss
: Man spricht von einer primären
Hypothyreose, wenn die Ursache für
die Störung der Hormonsynthese in
oder an der Schilddrüse liegt, wie dies
bei der Schilddrüsenaplasie, der Schilddrüsenhypoplasie, Schilddrüsenektopie
(zum Beispiel Zungengrundstruma),
Dyshormokinese, Jodmangel, Jodexzess, TSH-blockierende Antikörper,
Thyreostatika und TSH-Mangel bei
der konnatalen Hypothyreose der Fall
ist. Weitere Ursachen: entzündlich,
postoperativ, nach Strahlenbehandlung
(Radiojod, externe Bestrahlung), durch
strumigene Substanzen (zum Beispiel
Jodexzess, Medikamente), durch extremen Jodmangel und andere Ursachen
(zum Beispiel Neoplasie, hormonbindende Antikörper), bei der postnatalen
Hypothyreose.
Ursachen für eine Schilddrüsenunterfunktion in der Reihenfolge ihrer
Häufigkeit:
1) Autoimmunthyreoiditis (chronisch lymphozytäreThyreoiditis, Hashi moto Thyreoiditis)
2) Chirurgische Eingriffe mit Belassen
nur kleiner Schilddrüsenreste (bei
benignen Schilddrüsenkrankheiten)
3) Operation eines Schilddrüsenkarzi noms mit vollständiger Entfernung
des Organs
4) Nach Radiojodbehandlung
5) Langfristig hoch dosierte Behand lung mit Thyreostatika
6) Perkutane Bestrahlung der vorderen
Halsregion
Die Autoimmunthyreoiditis ist die
häufigste Ursache einer Hypothyreose
und kann sporadisch auftreten ohne
eindeutige Ursache. Jodexposition
oder Stresssituation können diese Erkrankung ebenso auslösen wie medikamentöse Therapien mit Amiodaron,
Interferon alpha, Interferon alpha und
Ribovarin sowie Lithiumtherapie.
Die subklinische Hypothyreose (Synonym: präklinische, latente)
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Sonographie bei chronisch
lymphozytärer Thyreoiditis Typ
Hashimoto mit einer typisch
echoarmen Grundstruktur.
liegt vor bei einem erhöhten TSHWert und fT3 und fT4 Konzentration im Normbereich. Hilfreich ist die
Bestimmung der Antikörper, da der
Übergang in eine manifeste Hypothyreose bei Vorliegen erhöhter Antikörper sehr wahrscheinlich ist. Parameter
des Fettstoffwechsels sollten ebenfalls
für einen Therapiebeginn herangezogen werden.
An eine subklinische Hypothyreose
sollte schon bei einzelnen Symptomen
der manifesten Hypothyreose gedacht
werden und wenn eine positive Familienanamnese, Fertilitätsstörungen und
depressive Verstimmungen vorliegen.
Wesentlich seltener sind die zentralen Hypothyreoseformen wie die
sekundäre und tertiäre Unterfunktion
der Schilddrüse, die aus einer hypophysär bedingten Ursache entstehen
(Tumore, vaskulär, Radiatio, postoperativ, Granulome, idiopatischer
TSH-Mangel) oder die tertiär hypothalamische Ursache einer Hypothyreose (suprasellärer Hypophysentumor,
Meningeom, Gliom, vaskulär, Granulome, TRH-Mangel). Diese zentral
bedingten Schilddrüsenhormon-Mangelzustände gehen meist mit einer
verminderten
Hormonproduktion
anderer peripherer endokriner Organe
(Gonaden, Nebennieren) einher.
Nach dem Zeitpunkt des Auftretens unterscheidet man zwischen einer
konnatalen oder Neugeborenenhypo-
thyreose und einer postpartalen Hypothyreose.
Die angeborene Schilddrüsenhormon-Resistenz ist extrem selten.
Häufig findet man eine Schilddrüsenvergrößerung, eine Erhöherung
der fT4 Konzentration und eine erhöhte, durch TRH gut stimulierbare
TSH-Konzentration. Durch kompensatorisch erhöhtes TSH und Schilddrüsenhormone wird eine peripher
euthyreote oder geringgradig hypothyreote Stoffwechsellage erreicht. Bei
der generalisierten Form wird man bei
entsprechender klinischer Symptomatik und Struma eine Levothyroxintherapie durchführen. Bei hypophysärer
Form mit einhergehender Hyperthyreose ist gelegentlich eine thyreostatische Therapie und Behandlung mit
TRIAC (D-Thyroxin mit entsprechender peripherer Wirkung) indiziert. Die Behandlung dieser Formen
der Schilddrüsenerkrankungen sollte
nur in Zentren mit entsprechender
und ausreichender Erfahrung durchgeführt werden.
Als Schmidt-Syndrom wird die Nebenniereninsuffizienz in Kombination
mit einer Hypothyreose bezeichnet.
Es handelt sich um die seltene Kombination aus einer chronisch lymphozytären Thyreoiditis mit einem Morbus Addison.
Bei der Erhebung der Anamnese ist
vor allem darauf zu achten, ob beim :
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Symptome
Die in der Tabelle 2 und 3 angeführten klinischen Symptome und Zeichen
einer Hypothyreose sind meist erst dann
erkennbar, wenn die Krankheit bereits
fortgeschritten ist. Es gibt dabei kein
spezielles einzelnes „Leitsymptom“, das
Klinische Symptome
einer Hypothyreose
• Ermüdung, Erschöpfung
• Leistungsabfall
• Teilnahmslosigkeit, Interesselosigkeit
• Schlafschwierigkeiten
• Verlangsamung im körperlichen und •
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geistigen Bereich
Schwellung an Gesicht und Händen
Antriebsmangel
Gedächtnisschwäche
Neigung zu Depression
Kühle und trockene Haut
Kälteempfindlichkeit
Verminderte Schweißsekretion
Gewichtszunahme
Obstipation
Haarausfall, Haare trocken und stumpf
Gelenksbeschwerden
Parästhesien
Zyklusstörungen
Muskelbeschwerden
Tab. 2
• TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK;
Klinische Zeichen
einer Hypothyreose
: Patienten oder Blutsverwandten Autoimmunerkrankungen vorkommen:
Colitis ulcerosa
Morbus Crohn
Zöliakie
Perniziöse Anämie;
Diabetes mellitus Typ I
Vitiligo
Lupus erythematodes
Rheumatische Erkrankungen
Myasthenia gravis
Morbus Addison
Urtikaria
Alopecia areata
Mucocutane Candidiasis
Pemphigoid.
• Bewegungsarmut
• Langsames Sprechen
• Heiserkeit
• Bradykardie
• Adipositas
• Dicke Zunge
• Myxödem
• Hyporeflexie
• Verzögerte Erholung der Reflexe
• Lidödeme
bei Immunhyperthyreose mit hypothyreotem Endzustand)
Blutbild, Blutfette
Gezielte Hormonbestimmung bei
Verdacht auf polyglanduläres Au toimmunsyndrom
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Tab. 3
man für die Früherkennung dieser Erkrankung nennen könnte. Man sollte
aber auch an die Möglichkeit des Vorliegens einer Unterfunktion denken, wenn
nur eines der angeführten Symptome
zutrifft, besonders bei einer familiären
Schilddrüsenbelastung und familiär aufgetretenen Autoimmunerkrankungen.
Die Hypothyreose älterer Menschen mit
ihrem langsamen und schleichenden
Beginn ist besonders schwer zu diagnostizieren, da altersbedingte und arteriosklerotische Beschwerden ähnliche
Symptome hervorrufen und Schilddrüsenerkrankungen im Alter monosymptomatisch verlaufen.
Diagnostik
Die labordiagnostischen Kriterien
einer primären thyreoidal bedingten
Hypothyreose sind:
Erhöhter basaler TSH-Wert
Niedriges freies oder Gesamt-T4
Deutlicher Anstieg des TSH auf
TRH-Stimulation (> 25IE/ml),
wichtig bei latenter subklinischer
Hypothyreose
Erhöhte Antikörper, wenn eine Un terfunktion besteht, die durch eine
Immunthyreoiditis Typ Hashimoto
ausgelöst wurde (TPO-AK, TG AK).
Cave: Antikörper können auch bei
Gesunden gefunden werden.
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Bei der hypophysär bedingten sekundären (zentralen) Hypothyreose
ist der basale TSH-Wert normal bis
niedrig und durch TRH nicht (oder
fast nicht) stimulierbar. Der T3 und
T4 Wert liegen allerdings im hypothyreoten Bereich
Die Sonographie ist von der Ursache der Hypothyreose abhängig und
zeigt bei der häufigsten Form, bei der
chronisch lymphozytären Thyreoiditis
Typ Hashimoto, eine typische echoarme Grundstruktur. Bei der atrophischen Thyreoiditis überwiegen die
destruktiven Faktoren.
Die Durchführung einer Schilddrüsenszintigraphie hängt ebenfalls von
der Ursache der Hypothyreose ab und
ist oft hilfreich bei ätiologischen Fragen. Routinemäßig werden Schilddrüsenszintigramme mit Tc-99m durchgeführt. Bei der Suche nach ektopem
Schilddrüsengewebe (zum Beispiel
Zungengrundstruma, mediastinalem
Schilddrüsengewebe oder Struma ovarii) wird man J-123 verwenden, da hier
eine bessere Abgrenzung des Schilddrüsengewebes von den umgebenden
Gewebestrukturen zu erwarten ist.
Eine chronisch lymphozytäre Thyreoiditis Typ Hashimoto zeigt ein
normales Szintigramm. Insgesamt ist
aber das Speicherverhalten bei bereits
länger bestehender ausgeprägter Unterfunktion meist herabgesetzt. Ein
Ausgangsszintigramm ist vor allem
bei sonografisch vorhandenen Knoten
wichtig, vor allem auch in Hinblick
auf die Indikationsstellung eine Feinnadelbiopsie durchzuführen.
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Die Kombination von Levothyroxin und Jodid bei einer hypothyreoten
Struma kann auch gegeben werden,
ist aber bei Patienten mit HashimotoStruma kontraindiziert!
Sonographie bei Hypothyreose, Längsschnitt links
Die Feinnadelbiopsie kann gelegentlich bei der Diagnose einer Immunhypothyreose Typ Hashimoto hilfreich
sein. Bei einem Herdbefund in der
Sonographie, bei einer bekannten chronisch lymphozytären Thyreoiditis sollte
die Feinnadelpunktion wegen des erhöhten Lymphomrisikos durchgeführt
werden.
Therapie
Bei der Hypothyreose ist eine lebenslange Substitution mit Schilddrüsenhormonen angezeigt – sieht man
von den passageren Unterfunktionszuständen – zum Beispiel ausgelöst durch
Medikamente oder Jodexzess – ab. Die
individuelle Substitutionsdosis ist dem
jeweiligen Bedarf anzupassen und sollte zu TSH-Werten um 1mU/l führen.
Die Einnahme von Schilddrüsenhormontabletten sollte prinzipiell morgens
nüchtern 30 Minuten vor dem Frühstück erfolgen, da nur dann eine ausreichende intestinale Resorption erfolgt.
Die Gabe von reinem Levothyroxin
wird eindeutig bevorzugt. Die Unterfunktion der Schilddrüse sollte nicht zu
rasch ausgeglichen und mit initial Levothyroxindosen von 12,5mg bis 25 µg
begonnen und langsam gesteigert werden. Die Erhaltungsdosis wird bei 100
µg Levothyroxin liegen, sollte nach
etwa vier bis sechs Wochen erreicht
werden und hängt von der Restfunktion der Schilddrüse und der Resorption
des Präparates ab.
Bei Patienten mit Altershypothyreose ist die einschleichende Substitutionstherapie noch vorsichtiger vorzunehmen, da der Übergang von einem
oft jahrelang manifesten Hypometabolismus in einen Eumetabolismus gelegentlich schlecht toleriert wird.
Bei koronarer Herzkrankheit soll die
Hypothyreose nicht vollständig ausgeglichen werden, weil die pektanginösen
Beschwerden durch den erhöhten Sauerstoffverbrauch zunehmen können.
Hier ist eine enge Zusammenarbeit
zwischen dem Kardiologen und dem
Schilddrüsenspezialisten angezeigt. T3
allein ist für eine Dauersubstitutionstherapie nicht geeignet, nicht zuletzt
wegen der kurzen biologischen Halbwertszeit von 19 Stunden. T3 wird zur
Überbrückung der hypothyreoten Phase bei der Vorbereitung zur Radiojodtherapie beim Schilddrüsenkarzinom
eingesetzt.
Kombinationspräparate mit Levothyroxin und einem geringen T3-Anteil werden seltener eingesetzt, wenn
Patienten auf Thyroxin allein nicht ansprechen. Dies kann bei Patienten mit
Konversionsschwäche (Umwandlung
von T4 zu T3 in der Peripherie), Resorptions- oder Metabolismusproblemen vorkommen. Eventuell wäre es bei
dieser seltenen Patientengruppe günstiger, die T3-Dosis zweimal täglich zu geben (zum Beispiel 50 µg Levothyroxin
und 2x 5 µg Trijodthyronin täglich).
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Eine
Schilddrüsenunterfunktion
während der Schwangerschaft ist unverzüglich mit Levothyroxin sorgfältig
einzustellen, da es zu Fehl- und Frühgeburten kommen kann. Nach neueren,
gut belegten Untersuchungen hat eine
Schilddrüsenunterfunktion einen schädlichen Einfluss auf die geistige Entwicklung des Kindes. Während der Schwangerschaft ist daher die Behandlung
einer Hypothyreose exakt fortzusetzen
und gegebenenfalls die Hormondosis
zu erhöhen, da während der Schwangerschaft der Bedarf steigen kann
(bis zu 40 Prozent höherer Bedarf !).
Auch bei der Laktation ist die Dosis
dem höheren Bedarf anzupassen.
Das Neugeborenenscreening sollte
am fünften Tag postpartal stattfinden.
Bei der konnatalen Hypothyreose ist
die exakte Durchführung einer hormonellen Substitutionstherapie besonders
zu beachten und zu kontrollieren, da
man hier die Voraussetzung für eine
normale körperliche und geistige Entwicklung schafft. Bei dieser Hypothyreoseform wird die Behandlung speziellen Zentren vorbehalten bleiben.
Die selten vorkommende Enzephalopathie bei einer Hashimotothyreoiditis bei Kindern ist nur bei zusätzlicher
Gabe von Glucokortikoiden in den
Griff zu bekommen.
Die Therapie der sekundären und
tertiären Hypothyreose sollte ebenfalls
speziellen Zentren vorbehalten bleiben,
da meist mehrere endokrine Organe
mitbetroffen sind und entsprechend
auch mitbehandelt werden sollen.
Kommt es unter Amiodarontherapie
zu einer Hypothyreose und der Not-:
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: wendigkeit der Weiterführung der
Therapie mit diesem Präparat, wird
man die Levothyroxindosis so einstellen, dass der TSH-Wert im oberen
Normbereich oder sogar knapp darüber liegt. Auch bei der Lithiumtherapie
kann es Situationen geben, in denen
man eine Levothyroxintherapie durchführen muss. Kontraindikationen zum
Einsatz von Levothyroxin gibt es nicht.
Ein akuter Herzinfarkt sollte allerdings
Anlass sein, die Dosis zu reduzieren.
Eine physiologische Dosierung von
Levothyroxin hat keinen Einfluss auf
den Knochenstoffwechsel. Wichtig ist,
dass die Dosierung nicht nach einem
starren Schema bis zu einer Enddosis
durchgeführt wird, sondern dass nach
klinischem Erscheinungsbild und Tolerierung der Dosierung durch das
Gespräch mit dem Patienten eine individuelle, optimale Situation erreicht
wird, die von optimalen laborchemischen Befunden abweichen kann.
Bei der subklinischen Hypothreose gibt es keine einheitlichen Empfehlungen für den Therapiebeginn.
Bei Patienten mit TSH-Spiegeln über
10 mU/l ist der Beginn der Substitutionstherapie zu empfehlen. Bei
Patienten mit TSH-Spiegel zwischen
5 und 10 mU/l ist die Verlaufsbeobachtung auf individueller Basis zu
empfehlen. Die Schilddrüsenhormonsubstitution ist speziell bei folgenden
Patientengruppen
beziehungsweise
Lebensituationen, die eine optimale
Hormonversorgung erfordern, indiziert: Kleinkinder, Wachstumsphase,
Schwangerschaft, Stillperiode, Hyperlipidämie,
Fertilitätsstörungen,
depressive Verstimmungen, Nachweis
von Autoantikörpern, junge Patienten
mit Struma und TPO-Antikörpernachweis. Raucher sollten wegen des
wahrscheinlich erhöhten Hypothyreoserisikos ebenfalls rechtzeitig eingestellt werden, vor allem aber von der
Notwendigkeit einer absoluten Nikotinabstinenz überzeugt werden.
40/41
Bei Patienten mit einer koronaren
Herzkrankheit und normalem T4 Wert
wird man vorerst beobachten und erst
bei einer Progression vorsichtig mit
Levothyroxin einstellen. Die Kontraktilität des Myocards wird allerdings
gesteigert, sodass bei einer Levothyroxinbehandlung – falls nicht gleichzeitig
eine KHK vorliegt – die Herzfunktion
gesteigert werden kann.
Cortison ist mit Ausnahme der
Amiodaron-induzierten Autoimmunthyreoiditis (TypII) bei der Immunthyreoiditis und der Hashimoto-Enzephalopathie nicht indiziert.
Die Selentherapie wird nach wie vor
kontrovers diskutiert und kann bei einer substitutionspflichtigen Hypothyreose die Thyroxintherapie keinesfalls
ersetzen!
Unbehandelte
Hypothyreosen
können in ein hypothyreotes Koma
übergehen, wobei meist eine Zweiterkrankung zur Dekompensation führt.
Entscheidend ist es, hier die Diagnose
rechtzeitig zu stellen und die Behandlung unter Intensivbedingungen zu
beginnen (Hydrocortison, intravenöses
Levothyroxin, etc.). Das hypothyreote
Koma ist noch immer mit einer sehr
hohen Letalität behaftet (50 Prozent).
Therapiekontrollen
Die Kontrolluntersuchungen erfolgen in der Initialphase der Therapie alle
vier bis sechs Wochen. Die Rückbildung der Symptomatik und die Normalisierung der Schilddrüsenhormonparameter erfolgt meistens parallel. Der
basale TSH sollte um 1 mU/ml oder
zumindest im Referenzbereich liegen,
fT4 sollte aber eher im oberen Referenzbereich liegen.
Die Bestimmung von T3 ergibt gelegentlich Hinweise auf Störungen der
peripheren Konversion. Die Untersu-
chung von T3 und fT4 sollten nach 24stündiger Hormonkarenz durchgeführt
werden. Bei gleichzeitiger Gabe anderer Medikamente ist darauf zu achten,
dass Levothyroxin den Bedarf beeinflussen kann (zum Beispiel Antikoagulantien, Insulin). Bei guter Einstellung
mit Levothyroxin sind Kontrollen in
Abständen von sechs bis zwölf Monaten angezeigt. Gelegentlich ist auch
die Überprüfung der Einstellung mit
einem TRH-Test sinnvoll. Auch die
Bestimmung des Serumcholesterins ist
im Einzelfall sicherlich wünschenswert.
Sonographische Kontrollen sind in
Abständen von sechs bis zwölf Monaten angezeigt, da die Strukturentwicklung und vor allem eine Knotenbildung beobachtet werden muss, vor
allem auch in Hinblick auf die höhere
Inzidenz zur Lymphombildung etwa ab
dem 70. Lebensjahr bei der Hashimotothyreoiditis.
Hypothyreose und
andere Erkrankungen
Schilddrüsenhormone beeinflussen
alle Organe, so dass Schilddrüsenerkrankungen ein vielgestaltiges klinisches Bild
hervorrufen. Atypische Verlaufsformen
werden bei älteren Patienten und bei
latenten Funktionsstörungen gehäuft
gefunden. Bei der Hypothyreose kann
auch eine kardiale Symptomatik in
Form einer Herzinsuffizienz mit Sinusbradykardie im Vordergrund stehen.
Im EKG zeigen sich eine Verlängerung
der PQ-Zeit, eine niedrige Amplitude
des QRS-Komplexes und Verlängerung
des ST-Intervalles. Wir fanden bei einer somnolenten Patientin, die auf der
Intensivstation aufgenommen werden
musste, eine QT-Verlängerung und
Kammertachykardie. Die Patientin hatte bei einer Hypophysenvorderlappeninsuffizienz die Schilddrüsenhormontherapie drei Wochen vor der Aufnahme
abgesetzt und war bei der Aufnahme
:
deutlich hypothyreot.
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: Bei einer schweren Hypothyreose
können sich auch ein Pleura- und Perikarderguss finden, eine Hypoventilation und ein Schlaf-Apnoe-Syndrom.
Bei allen Autoimmunkrankheiten
der Schilddrüse kann es zu einer atrophischen Gastritis mit dem positiven
Nachweis von Parietalzell-Antikörpern
kommen. Bei chronischer Hepatitis B
und C unter Interferontherapie ist ein
gehäuftes Auftreten autoimmunbedingter Schilddrüsenerkrankungen zu
erwähnen.
Bei Diabetes mellitus Typ I findet
sich eine gehäufte Assoziation autoimmuner Schilddrüsenkrankheiten.
Bei Patientinnen mit Hypothyreose finden sich gehäuft Zyklusstörungen und anovulatorische Zyklen, die
bereits bei der subklinischen latenten
Form auftreten können. Entsprechend
finden sich daher Fertilitätsstörungen,
was besonders bei der Betreuung von
Patientinnen mit unerfülltem Kinderwunsch berücksichtigt werden sollte.
Wie bereits betont muss man speziell
hier frühzeitig mit der Substitutionstherapie beginnen.
Der Zusammenhang zwischen Hypothyreose und Fettstoffwechsellstörungen ist ja bekannt und wurde schon
erwähnt. Ein hoher Prozentsatz der
Erhöhung der Werte von Cholesterin
und Triglyzeriden kann auf eine Unterfunktion zurückzuführen sein, sodass
eine rechtzeitige Abklärung und nachfolgende Substitutionstherapie eine
Normalisierung dieser Werte bewirken
können.
Schilddrüsenautoantikörper
Schilddrüsenstimulierende Anti-TSHRezeptor-Autoantikörper (TRAK)
Bei dem Radiorezeptor-Assay werden vor allem die für die Pathogenese
des M. Basedow verantwortlichen TSH
42
Rezeptorantikörper (TRAK) nachgewiesen. Ein Wert über 15 U/l wird als
positiv bewertet. Als Indikationsstellung gilt vor allem die Abgrenzung des
M. Basedow gegen die durch eine multifokale disseminierte thyreoidale Autonomie verursachte Form der Hyperthyreose. Allerdings schließt ein negativer
Ausgang des Testes, selbst bei Fehlen
einer endokrinen Orbitopathie, einen
M. Basedow nicht sicher aus.
Referenzbereich: < 14 U/ml
Antikörper gegen Schilddrüsenperoxidase
(TPO-AK)
Thyroidea-spezifische
Peroxidase
(TPO) befindet sich auf den Mikrosomen von Thyreozyten und wird
an deren apikaler Zelloberfläche exprimiert. Die früher bestimmten mikrosomalen Antikörper (MAK) sind
identisch ist mit der Schilddrüsenperoxidase (thyroid peroxydase = TPO),
ein Enzym, das eine wichtige Rolle bei
der Synthese der Schilddrüsenhormone
spielt. Hohe Titer findet man bei der
Autoimmunthyreoiditis.
Antikörper gegen Thyreoglobulin (Tg-AK)
Thyreoglobulin-Antikörper: Antigen
ist das Thyreoglobulin. Hohe Titer
findet man bei der Struma lymphomatosa Hashimoto, Morbus Basedow,
endokrinen Ophthalmopathie, aber
auch bei Gesunden. Wichtig auch bei
Thyreoglobulinverlaufsbeobachtungen
beim Schilddrüsenkarzinom (Interferenz von Tg-Autoantikörpern).
Generelle in vitro Diagnostik
Bei den Laboruntersuchungen ist
darauf zu achten, dass diese in einem
Labor durchgeführt worden sind, bei
dem die Standards zur Qualitätssicherung streng eingehalten werden. Die Interpretation der Ergebnisse sollte durch
einen in der Schilddrüsendiagnostik
erfahrenen Arzt erfolgen, um unnötige Fehlinterpretationen zu vermeiden.
Die von den medizinischen Laborato-
rien angegebenen Referenzbereiche für
die entsprechenden Werte sind genau
zu beachten.
Thyreoidea stimulierendes Hormon (TSH)
Wenn die Hypophysen-Hypothalamus-Achse intakt ist, ist die Bestimmung von TSH, das in der Hypophyse
gebildet wird, ein sehr sensitiver Parameter für den Nachweis von Funktionsstörungen. Bereits sehr geringe Veränderungen der Konzentrationen an
Schilddrüsenhormonen werden durch
vielfach höhere gegensinnige Veränderungen der TSH-Spiegel beantwortet.
Daher eignet sich das TSH besonders
als Suchtest zum frühzeitigen Nachweis
der Stoffwechsellage beziehungsweise kann man mit dem supersensitiven
TSH-Wert (Assays der dritten Generation) im Normbereich liegende Werte,
hypothyreote, aber auch hyperthyreote
Werte erkennen.
Es gibt aber eine große Anzahl von
Medikamenten, aber auch schwere
Erkrankungen, die den TSH-Spiegel
beeinflussen, sodass die alleinige Bestimmung von TSH diagnostische Probleme schaffen kann. Bei abnormem
TSH muss immer der fT4 und eventuell auch der fT3 Wert mitbestimmt
werden. Der TSH Wert nimmt im Alter physiologisch ab.
Referenzbereich: 0.3 – 3.0 µIE /ml
Stimulationstest mit Thyreotropin
Releasing Hormon (TRH)
TRH wird im Hypothalamus gebildet und stimuliert die Synthese und
Sekretion von TSH im Hypophysenvorderlappen. Durch die Verfügbarkeit von sensitiven TSH-Tests ist die
Durchführung des TRH-Testes deutlich zurückgegangen und nur bei Problemfällen erforderlich (hypophysäre,
hypothalamische Erkrankungen,„nonthyroidal illness“, gelegentlich bei
funktionellen Autonomien, bei Optimierung der Substitutionstherapie, bei
der Fertilisationsdiagnostik).
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Freies Trijodthyronin (FT3)
Die Möglichkeit, das FT3 direkt
zu bestimmen, hat keine wesentliche
Verbesserung gebracht, da T3 keine große Bindungsaffinität zu den
Bindungs¬proteinen hat. Allerdings
erweist sich die FT3-Bestimmung
beim Verlauf von Hyperthyreosen in
der Schwangerschaft oft als unumgänglich!
Referenzbereich: 3.0 – 6.0 ng /l
Generelle in vivo
Diagnostik
© A. Kroiss
Ultraschall-Untersuchung der Schilddrüse
Szintigraphie mit Tc-99m: Bild einer chronisch lymphozytären Thyreoidits
(Typ Hashimoto).
Gesamt-T4 (TT4)
Referenzbereich: 8 – 20 ng/FT4/l Serum
Die Schilddrüsenhormone sind im
Serum an Bindungsproteine gebunden
und nur Prozentbruchteile der Gesamtkonzentrationen liegen in freier Form
vor. Es können auch Werte oberhalb
und unterhalb des Normbereiches
gemessenen werden, ohne dass eine
Überfunktion oder Unterfunktion der
Schilddrüse vorliegt; sie sind meist auf
eine Änderung des thyroxinbindenden
Globulin (TBG)-Spiegels zurückzuführen. Die häufigste Ursache sind Östrogene (Pille, Schwangerschaft, etc.)
Frauen in der Menopause und schwere
Leber- und Nierenerkrankungen.
Referenzbereich: 45 bis 125µg TT4/l.
Normbereiche sind grundsätzlich
für alle Laborbestimmungen vom jeweiligen Labor anzugeben, speziell
aber bei den FT4-Bestimmungen, da
sie sehr von der jeweils angewandten
Methode abhängig sind. Probleme
können sich ergeben bei multimorbiden Patienten, bei latenten hypo- und
hyperthyreoten Funktionsstörungen
und bei Schilddrüsenhormonsubstitutionen.
Freies T4 (fT4)
Die direkten Bestimmungsmethoden des freien T4 haben den Vorteil,
dass sie unabhängig von den Veränderungen der Bindungskonzentration
sind und direkte Konzentrationsangaben liefern können.
Gesamt-Trijodthyronin (TT3 im Serum)
Die Bestimmung des T3-Spiegels
ist wichtig bei der „T3-Hyperthyreose” – etwa acht Prozent der Patienten
zeigen noch normale T4-Werte (vor
allem bei Autonomien und Rezidivhyperthyreosen). Vorsicht ist im unteren
Bereich geboten, da der T3-Wert im
Alter abnimmt und auch bei schwerkranken Patienten niedriger sein
kann.
Referenzbereich: 0.75 – 1.75 µgT3/l.
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Die Ultraschalltechnik hat große
Bedeutung für die differentialdiagnostische Abklärung von Schilddrüsenerkrankungen erlangt, zumal die Treffsicherheit sehr hoch ist bei fehlender
Strahlenbelastung. Die verschiedenen
Krankheitsbilder weisen charakteristische Schallmuster auf. Allerdings kann
auch der erfahrene Schilddrüsenspezialist bei knotigen Strukturen zur näheren Differenzierung („kalt”, „heiß”)
nicht auf die Szintigraphie verzichten
und ist speziell bei dystopem Schilddrüsengewebe (Zungengrundstruma,
intrathorakale Struma, Struma ovarii) auf die Szintigraphie angewiesen. Durch die Möglichkeit, eine ultraschallgezielte Feinnadelpunktion
durchzuführen, wurde das Spektrum
der Ultraschalldiagnostik wesentlich
erweitert.
Farbkodierte Dopplersonographie
Die farbkodierte Dopplersonographie hat zunehmende Bedeutung
bei der immunogenen Hyperthyreose zur Diagnosefindung und bei der
Abklärung von Schilddrüsenknoten.
Eine sichere Diffenzierung zwischen
hyperfunktionellen („warmen“) und
hypofunktionellen („kalten“) Knoten
ist mit dieser Methode nicht möglich,
sodass bei derartigen Fragestellungen
eine Schilddrüsenszintigraphie ange:
zeigt ist.
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© A. Kroiss
Röntgendiagnostik
Szintigraphie mit Tc-99m: fast
fehlende Speicherung, sodass
das Organ von der
Hintergrundaktivität
nicht abgrenzbar ist.
:Schilddrüsenszintigraphie
Durch Ultraschalldiagnostik hat sich
die Szintigraphie von einer morphologischen in eine funktionelle Diagnostik
entwickelt. Es ist möglich, Knoten in
Richtung Speicherfähigkeit näher zu
differenzieren, Autonomien können
durch Schilddrüsenhormonsuppression
aufgedeckt und dystopes Schilddrüsengewebes festgestellt werden.
Die Schilddrüsenszintigraphie wird
am häufigsten mit dem Radionuklid
99m-Technetium Pertechnetat durchgeführt. Pertechnetat wird ähnlich dem
Jodid in die Thyreozyten aufgenommen. Pertechnetat ist immer auf dem
Institut zu gewinnen (Tc-Generator)
und hat eine geringe Strahlenbelastung.
Das zweite Radionuklid, das in den
letzten Jahren für die Schilddrüsenszintigraphie an Bedeutung gewonnen hat,
ist 123-Jod mit einer physikalischen
Halbwertszeit von 13 Stunden und
ähnlich günstigen physikalischen Eigenschaften für die Szintigraphie wie
99m-Tc-Pertechnetat. Der Nachteil
liegt darin, dass es im Zyklotron hergestellt werden muss und daher nicht
immer sofort verfügbar ist. 123-J wird
vor allem zum Nachweis von ektop
gelegenem Schildrüsengewebe verwendet: Zungengrundstruma, retrosternale
Struma, Struma ovarii, konnatale Hypothreose.
Die Verwendung der Gamma-Kamera erlaubt zusätzlich zur bildlichen
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Darstellung auch die quantitative Bestimmung der thyreoidalen Aufnahme
von 99m-Tc-Pertechnetat in Prozent
der applizierten Radioaktivitätsmenge
(99m-Tc-Pertechnetat Uptake = TcU).
Bei gesunden Schilddrüsen findet sich
bei ausreichender Jodversorgung ein
TcU von etwa 0,5 bis 2,0 Prozent.
Die Ergänzung der Szintigraphie
unter Basalbedingungen durch das
Suppressions-Szintigramm erlaubt eine
Aussage über die globale beziehungsweise regionale Regulierbarkeit der Jodidaufnahme. Durch thyreosuppressive
Gabe von Schilddrüsenhormonen wird
der Tc-uptake in der gesunden Schilddrüse reguliert und spielt damit bei der
Diagnose der disseminierten oder lokalisierten thyreoidalen Autonomie eine
wichtige Rolle.
Schilddrüsenszintigraphie
Diagnostik der retrosternalen Struma
Diese Szintigraphie wird vorzugsweise mit J-123 durchgeführt.
Feinnadelbiopsie (FNP)
Die FNP hat mit der ultraschallgezielten Punktionsmöglichkeit an Bedeutung gewonnen und ist notwendig
bei echoarmen, soliden Knoten, bei
entzündlichen Erkrankungen zu genaueren Abgrenzung, bei Zysten etc.,
um eine gezielte therapeutische Konsequenz abzuleiten. Die Methode sollte
von geübten Punktionsspezialisten und
erfahrenen Zytopathologen durchgeführt werden.
Röntgen-Aufnahme der Trachea
ap und seitlich und ein ÖsophagusSchluckakt sind bei Schilddrüsenerkrankungen notwendig, wenn eine
Tracheal- oder Ösophagus-Beeinträchtigung vermutet werden kann. Ein
Cor-Pulmo-Röntgen ist bei Verdacht
auf mediastinale Schilddrüsenanteile
erforderlich.
Computertomographie der Halsund Thoraxregion
Im CT kann die Ausdehnung und
Größe von retrosternal oder retrotracheal gelegenen Struma-Anteilen beurteilt
werden. Zusätzlich lassen sich intrathorakale Strumen gut abgrenzen und durch
ihre kontinuierliche Verbindung der
Schilddrüse zuordnen. Die CT erlaubt
den sensitiven Nachweis von Lokalrezidiven oder Metastasen nach Primärtherapie eines Schilddrüsenmalignoms.
Sonographie der Orbita
Die Sonographie der Orbita ist eine
gute Methode zur Bestimmung der Dicke der extraokulären Muskulatur und
ist die am besten geeignete Methode
zur Verlaufsbeurteilung. Sie ist aber
zeitaufwendig und setzt große Erfahrung voraus.
Kernspintomographie
Die Kernspintomographie besitzt
eine ähnliche räumliche Auflösung wie
die Röntgen-Computertomographie.
Durch die Anwendung von paramagnetischem Kontrastmittel, die Berechnung der Relaxationszeiten und die
Bewertung der Signalintensitäten im
T1- und T2-gewichteten Bild ist zusätzlich eine Aussage über die Floridität
des Entzündungsprozesses in den Augenmuskeln möglich. Dies macht die
Kernspintomographie zu einem sehr
geeigneten Verfahren ohne Strahlenex9
position.
*) Univ. Doz. Dr. Alois Kroiss,
Krankenanstalt Rudolfstiftung/Institut für
Nuklearmedizin;
Juchgasse 25, 1030 Wien;
Tel.: 01/711 65/35 01
E-Mail: [email protected]
› österreichische ärztezeitung ‹ 18 ‹ 25. september 2007