Schädlicher Gebrauch von Alkohol und Medikamenten

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Krankheitsbild ‚schädlicher Gebrauch‘
Schädlicher Gebrauch im komorbiden
Krankheitsbild: Merkmale und Diagnose
in Abgrenzung zur Abhängigkeit
Petra Schuhler
1 Schädlicher Gebrauch
Suchtmittelassoziierte Erkrankungen zählen zu den häufigsten psychischen Erkrankungen: In der Bundesrepublik Deutschland sind 1,5 Mio. Menschen alkoholabhängig, darüber hinaus betreiben 2,4 Mio. einen behandlungsbedürftigen Alkoholmissbrauch, weitere 7,8 Mio. konsumieren Alkohol in riskanter Weise. Von einer Abhängigkeit von suchtpotenten Medikamenten sind 1,4 Mio. Menschen betroffen,
dabei werden vornehmlich Sedativa und Hypnotika konsumiert (Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen, 2005). Das internationale Klassifikationssystem ICD-10 legt
fest, dass eine Alkoholabhängigkeit dann besteht, wenn mindestens drei der folgenden acht Kriterien erfüllt sind: starker Wunsch oder Zwang zu konsumieren, verminderte Kontrollfähigkeit, körperliche Entzugssymptome, Alkoholkonsum zur
Linderung von körperlichen Entzugssymptomen, Toleranzentwicklung, trinken nach
inneren oder physischen Bedürfnissen, Vernachlässigung von Interessen um trinken
zu können, anhaltender Konsum trotz nachteiliger Folgen. Danach wäre eine Alkoholabhängigkeit auch schon dann festzustellen, wenn Kernmerkmale wie Kontrollverlust und körperliche Abhängigkeit noch fehlen. Die Abhängigkeit wäre dann an
psychischen Abhängigkeitsindikatoren wie fortgesetzter Interessenvernachlässigung, weil dem Suchtmittelkonsum nicht widerstanden werden kann, craving und
eingeengtem Trinkverhalten nach psychischen Bedarf festzumachen. Dies entspricht auch unserer klinischen Erfahrung, nach der die psychische Abhängigkeit
eine zentrale Kategorie der Abhängigkeitsentwicklung ist, v. a. auch bei der Medikamentenabhängigkeit.
Das Spektrum des behandlungsbedürftigen Alkohol- und Medikamentenabusus
oder des ‚schädlichen Gebrauchs’ (ICD-10, Dilling et al., 1999) reicht vom iatrogen
erzeugten Medikamentenkonsum, wenn Betroffene in Eigenregie beispielsweise ursprünglich ärztlich verordnete Analgetikakombinationspräparate steigend dosieren,
über das Problem- und Erleichterungstrinken bis an die Grenze zur manifesten körperlichen Abhängigkeit. In den Glossaren ICD-10 und auch DSM-IV wird Missbrauch oder schädlicher Gebrauch über die physische oder psychische Folgeschädigung definiert wird. Ein entscheidender Aspekt des Missbrauchs, der im dysfunktionalen Einsatz des Suchtmittels zur Alltagsbewältigung liegt und dadurch eine spätere Abhängigkeitsentwicklung wesentlich befördern kann, wird ausgelassen: Dann,
wenn Alkohol oder suchtpotente Medikamente den Alltag erleichtern, z. B. Sorgen
dämpfen, Hemmungen oder Ängste abbauen sollen. Unser Plädoyer lautet, schädlichen Gebrauch außer über die schädlichen Folgewirkungen auch dann zu diagnosti-
Petra Schuhler
zieren, wenn Suchtmittel mit einer – oft verdeckten – Wirkungsabsicht konsumiert
werden (Schuhler, 1994), solange keine manifeste Abhängigkeit eingetreten ist.
Die ambulante und stationäre alkohol- und medikamentenbezogene Therapie berücksichtigt typischerweise ausschließlich manifest Abhängige (Arend, 1994; Petry,
1996). Aus dem Suchthilfesystem selbst heraus werden erst seit der Jahrtausendwende Anstrengungen unternommen, Behandlungsangebote zu entwickeln, die sich
nicht auf „Abstinenz“ als primäres Therapieziel richten (Buschmann u. Schneider,
2000; Lindenmeyer, 2001). In der suchtpräventiven Arbeit haben sich Kurzinterventionen bei Patienten mit einer Alkoholproblematik im Allgemeinkrankenhaus bewährt. (Hapke et al., 2004). Differenzierte psychotherapeutische Ansätze jedoch, die
sich auf die Besonderheiten des Alkohol- und Medikamentenmissbrauchs richten
und innerpsychische Konflikte, Selbststeuerungs- und Beziehungsregulationsdefizite mit dem Suchtmittelkonsum verbinden würden, sind nach wie vor die Ausnahme.
Dabei ist der psychotherapeutischen Behandlung des schädlichen Gebrauchs eine
breite Anwendung zu wünschen, wäre damit doch auch ein bedeutsamer Beitrag zur
dringend notwenigen, aber immer noch weit unzureichenden Suchtprävention geleistet.
1.1 Funktionale Analyse als definitorische Grundlage
In Diagnose und Therapie sollte neben der Feststellung schädlicher Folgen der
Funktionalität des Missbrauchs Rechnung getragen werden, also der Bestimmung
der genauen ‚Dienstfunktion’, die das Suchtmittel zur Lebensbewältigung übernommen hat, wie die Abbildung zeigt.
Schädlicher Gebrauch oder Missbrauch
vs. Abhängigkeit
Diagnostische Eingrenzung des schädlichen Gebrauchs oder Missbrauchs:
Stichwort: Funktionalität
Der fortgesetzte, nicht angemessene Einsatz des Suchtmittels zur Lebensbewältigung, ohne dass körperliche Entzugszeichen bei Auslassen des Suchtmittels, psychische Abhängigkeit, Kontrollverlust, starke Interessenvernachlässigung durch
die Suchtmitteleinnahme vorliegen
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Krankheitsbild ‚schädlicher Gebrauch‘
Missbrauch: Indikator ‚dysfunktionaler Einsatz zur Alltagsbewältigung’
Funktionalität (oft verdeckt gesuchte Wirkung: gedanklich, emotional, auf der
Körper- oder Verhaltensebene):
Welche Wirkung wurde ursprünglich angestrebt? Beispiele: Anregende Funktion,
z. B. Leistungssteigerung; enthemmende Wirkung im sozialen Rahmen; depressionsmindernde Wirkung; angstlösende Wirkung; beruhigende und spannungslösende Wirkung; schmerzmildernde Wirkung; schlaffördernde Wirkung; Suchen
nach rauschähnlichen Zuständen im Dienst einer Veränderung belastender Erfahrungen, imagefördernde Funktion; Erlangen von mehr Selbstsicherheit; sozial integrierende Funktion; schädliche Folgen?
Abbildung: Schädlicher Gebrauch –Dysfunktionalität und Indikatoren
Eine produktive Unterscheidung zwischen Missbrauch und Abhängigkeit, die direkte Relevanz hat für die therapeutische Intervention, kann auf diesem Hintergrund
folgendermaßen umrissen werden: Schädlicher Gebrauch sollte als Bewältigungsstrategie angesehen werden, durch die der Patient sich selbst in kritischen Situationen Erleichterung und Hilfe verschaffen will und die in der Regel durch eine Persönlichkeitsproblematik mit bedingt werden. Als Indikator für Missbrauch gilt dann
bereits der fortgesetzte Einsatz des Suchtmittels zur Alltagsbewältigung, durch den
aber noch kein Abhängigkeitsmerkmal aufgetreten ist.
Die Definition und die Erarbeitung funktionaler Alternativen zum Alkohol- bzw.
Medikamentenmissbrauch stehen entsprechend im Mittelpunkt der therapeutischen
Zielsetzung. Zunächst muss aber der sehr schwierige Prozess der Motivierung der
Patienten gelingen, damit überhaupt ein Problem bei sich mit Alkohol oder Medikamenten erkannt und akzeptiert werden kann. Erst dann ist die Erschließung von
Einsicht in die individuelle Problemlage zu erwarten, und in den untauglichen
Selbstheilungsversuch durch Alkohol und Medikamente (Schuhler & Martin, 1990;
Schuhler, 1994; Schuhler & Jahrreiss, 1994; 1996; Schuhler & Baumeister, 1999,
Schuhler, 2003, 2005). Diese Sichtweise führt zu den komorbiden psychischen oder
körperlichen Erkrankungen und kann aufzeigen, wie stark psychische oder psychosomatische Erkrankungen mit dem Suchtmitteleinsatz verwoben sind.
Nach funktionalem Verständnis ist es unerlässlich, die innere Welt des Patienten
zu verstehen, seine Bewertungen, Einstellungen, Bewältigungsstrategien und seine
sozialen Bezüge, die Art und Weise wie er mit seinen Mitmenschen lebt und wie er
mit sich selbst umgeht – wenn schädlicher Gebrauch nachhaltig zurückgedrängt
werden soll. Sucht man ein Entwicklungsmodell, das zu einer solchen Grundvorstellung passt, verbieten sich Modelle der Entwicklungspsychopathologie, die einfache Vorstellungen von der Interaktion zwischen Individuum und Umweltfaktoren
voraussetzen. Riegel (1976) entwickelte ein Klassifikationsschema, in das die bestehenden Entwicklungstheorien eingeordnet werden können. In diesem Modell
wird dem Individuum oder der Umwelt eine aktive bzw. passive Rolle zugeordnet.
Der vorliegende Ansatz ist dem transaktionalen Modell verpflichtet, das den Men-
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schen versteht als aktiv auf seine Umwelt einwirkend, aber andererseits auch wieder
von dieser aktiv beeinflusst werdend. Hierher gehört das transaktionale Stressbewältigungsmodell von Lazarus und Folkman (1984). Ganz allgemein wendet sich
ein transaktionales Modell gegen reduktionistische Sichtweisen und insbesondere
dagegen, dass eine Störung als alleiniger Ausdruck biologischer, sozialer oder verstärkender Faktoren angesehen wird. Vielmehr wird eine Vielzahl von Faktoren in
einem pathologischen Prozess postuliert, die in einer hierarchischen Ordnung gemeinsam wirken. Das Transaktionsmodell spricht dem Einzelnen eine aktive Rolle
zu in dem es annimmt, dass bei Umweltfaktoren und selbst bei biologischen Einflussfaktoren – die auch bei dem Schädlichen Gebrauch mitdiskutiert werden müssen – Aspekte wie Aufmerksamkeit, Wahrnehmung und Bewertung als intervenierende Variablen wirken.
1.2 Abgrenzung zur Abhängigkeit
Die beiden großen klinischen Glossars treffen folgende Unterscheidungen: (1)
DSM-IV – Unangepasste Konsummuster mit maladaptiven Eigenschaften, wodurch
der Missbrauch fortgesetzt wird, obwohl die dadurch hervorgerufenen sozialen, beruflichen, psychischen und körperlichen Probleme bekannt sind. Zu keinem Zeitpunkt dürfen die Ausschlusskriterien einer Abhängigkeit erfüllt sein; (2) ICD 10 –
Schädlicher Gebrauch ist verantwortlich für körperliche oder psychische Probleme.
Kriterien einer Abhängigkeit dürfen nicht erfüllt sein (Kontrollminderung, körperliche Entzugszeichen). Nur global wird die psychische oder physische Schädigung
als diagnostische Leitlinie beschrieben und wie im DSM-IV auf Konsummuster und
-verhalten als definitorische Merkmale ganz verzichtet. „Verminderte Kontrolle“
bleibt im ICD-10 als definitorisches Merkmal eindeutig der Abhängigkeit vorbehalten. Die Formulierung „verminderte Kontrolle“ im ICD-10 mag als Versuch gelten,
den Begriff Kontrollverlust zu vermeiden, der schwierig zu operationalisieren und
entsprechend vage und umstritten in der wissenschaftlichen Auseinandersetzung
geblieben ist. Körperliche Entzugszeichen als Manifestation einer Abhängigkeit
sind jedoch unstrittig.
Nach unserem Verständnis handelt es sich bei „schädlichem Gebrauch“ um eine
eigenständige Störung, die weder weitgehend identisch ist mit „Abhängigkeit“ noch
zwingend in eine Abhängigkeit übergehen muss. Die Sichtweise, dass Missbrauch
sich zur Abhängigkeit wie der „Übergang von gelb zu grün“ im Farbenspektrum
verhält (Vaillant, 1983), verweist auf den häufig schleichenden Übergang vom
Missbrauch in die manifeste Abhängigkeit. Tatsächlich ist es oft schwer, missbräuchliche Befindlichkeitsmanipulationen von abhängigkeitsrelevanter Hilflosigkeit genau zu abzugrenzen (Bilitza & Schuhler, 2005; Heather & Stockwell, 2003).
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2 Das diagnostische Vorgehen
Eventuelle Folgeschäden durch den schädlichen Gebrauch sollten in der psychotherapeutischen Diagnosestellung festgehalten werden, aber nicht als alleinige diagnostische Leitlinie gelten, wie die Glossars DSM-IV und ICD-10 definieren. Behandlungsbedürftiger Missbrauch kann bereits vorliegen, wenn noch keine gravierenden
körperlichen, sozialen oder psychischen Folgeschäden eingetreten sind, aber das
Suchtmittel dysfunktional eingesetzt wird: Für die betroffene Person vollzieht sich
der Prozess des missbräuchlichen Konsums oft schleichend und wird von ihr nicht
bewusst als Bewältigungsstrategie für Probleme, Druck oder Stress registriert. Die
Bewusstmachung dieser Zusammenhänge, der Aufbau von Einsicht in die Funktionalität des Suchtmittels und die Erarbeitung alternativer Interaktions- und Selbststeuerungskompetenzen im Dienst der Stressbewältigung umreißen dann den Rahmen für die Herleitung von Therapiezielen und die Auswahl von Therapiemethoden.
Es ist dabei unerlässlich, neben den äußeren Bedingungen auch die innere Welt
der Patienten zu verstehen, ihre Bewertungen, Einstellungen, Bewältigungsstrategien ebenso wie die sozialen Bezüge, die Art und Weise, wie mit den Mitmenschen
und mit der eigenen Person umgegangen wird – wenn schädlicher Gebrauch nachhaltig zurückgedrängt werden soll. Die therapeutische Zielsetzung, die stets die eingesetzten Methoden, den Behandlungsplan und das therapeutische Setting bestimmt, kann im Fall des schädlichen Gebrauchs bzw. Missbrauchs durchaus auch
Abstinenz sein, weit häufiger jedoch Reduktion der Alkoholmenge auf das Trinken
im geselligen Rahmen bzw. die Medikamenteneinnahme nach strenger indikativer
Zweckbestimmung. Eine klare Festlegung von Therapiezielen, die die Verflechtung
mit der psychischen Störung mitreflektieren und eine entsprechende Explikation des
differenziellen psychotherapeutischem Vorgehens bei schädlichem Gebrauch haben
sich in der klinischen Forschung und Praxis leider noch nicht durchgesetzt, auch
nicht bei der Erörterung komorbider Zusammenhänge (Kay-Lambkin et al., 2004;
Mueser & Kavanagh, 2001; Moggi & Donati, 2004; Stohler & Rössler, 2005). Das
Interesse, das die ‚Doppeldiagnosen’, also psychische Störung und Suchterkrankung
(Moggi, 2002) gefunden haben, sollte auf die Spezifika des ‚schädlichen Gebrauchs’ ausgedehnt werden.
Screening-Vefahren zur Identifizierung von Alkoholabhängigkeit, schädlichem
Gebrauch und riskantem Alkoholkonsum werden von Rumpf et al. (2003) diskutiert. Erprobte Instrumente, die spezifisch für den schädlichen Gebrauch von Alkohol und suchtpotenten Medikamenten entwickelt wurden, sind bei Schuhler &
Baumeister (1999) und Schuhler (2005) dargestellt. Es handelt es sich um einen
Fragebogen (MDI –Münchwieser Diagnose-Inventar), ein Diagnose-Interview und
um Anleitungen für die diagnostische Gesprächsführung.
Als differenzialdiagnostisches Kriterium hat sich Kontrollverlust heuristisch gut
bewährt, um zwischen Missbrauch und Abhängigkeit zu unterscheiden. Kontrollverlust bedeutet, dass in gewissem Sinn zwanghaft getrunken wird bzw. Medika-
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mente eingenommen werden, d. h. eine selbst gesetzte Menge des Suchtmittels wird
trotz fester Vorsätze und Absichten immer wieder überschritten. Der persönliche
Entscheidungsspielraum ist so eingeengt, dass nicht auf die Einnahme verzichtet
werden kann. Körperliche Entzugszeichen bei Auslassen des Suchtmittels gelten als
objektives und unstrittiges Merkmal der manifesten Abhängigkeit. Werden keine
körperlichen Entzugszeichen festgestellt, kein Kontrollverlust und keine psychischen Abhängigkeitsmerkmale ermittelt, sollte Missbrauch dann angenommen werden, wenn durch die Einnahme des Suchtmittels regelmäßig gezielt eine bestimmte
Wirkung angestrebt wird, beispielsweise eine anregende Funktion im Sinn einer
Leistungssteigerung oder eine enthemmende Wirkung im sozialen Rahmen. Bei der
Abhängigkeit kann das Suchtmittel auch im Dienst der genannten Funktionen stehen, allerdings hat der fortgesetzte Gebrauch bereits zum Kontrollverlust, zu körperlichen Entzugszeichen bei Auslassen des Suchtmittels oder zu psychischen Abhängigkeitsmerkmalen im Sinn des ICD-10 geführt.
Hat sich eine Alkohol- oder Medikamentenabhängigkeit entwickelt, wird sie als
eigenständige chronische Erkrankung und nicht als Symptom einer anderen Störung
betrachtet. Individuell unterschiedlich ausgeprägte Defizite in der Persönlichkeitsentwicklung werden jedoch als wesentliche Faktoren im Bedingungsgefüge der
Entstehung der Abhängigkeit und auch bei deren Aufrechterhaltung angesehen. Die
Abhängigkeit selbst wird als Störung von eigenem Krankheitswert betrachtet, die ab
einem bestimmten Punkt einen eigengesetzlichen Verlauf nimmt, der nicht mehr
umkehrbar ist.
Der wesentliche Ertrag einer differenziellen Diagnosestellung hinsichtlich
‚Missbrauch’ und ‚Abhängigkeit’ liegt in der Ableitung unterschiedlicher Therapieziele und dem dann möglichen Einsatz spezifisch-differenzierender Therapiemethoden. Beim Suchtmittelmissbrauch muss nicht die lebenslange Abstinenz verfolgt
werden, sondern die Rückkehr zum Genusstrinken im geselligen Rahmen bzw. die
Medikamenteneinnahme nach ärztlicher Verordnung, wenn der Patient über tragfähige alternative Bewältigungsstrategien zu verfügen gelernt hat, die an die Stelle der
unangemessenen Selbstheilungsversuche mit Suchtmitteln treten können. Dabei
sollte beachtet werden, dass der Suchtmittelmissbrauch nicht von alleine „verschwindet“, wenn nur die Grundstörung, beispielsweise die Angst oder die Depression, gebessert ist. Es bedarf einer gezielten und sorgfältigen Auseinandersetzung
mit dem Problemfeld „Suchtmittel“, die die Verzahnung zwischen ungünstiger
Stressbewältigung und Suchtmittelmissbrauch mit einschließt (Schuhler & Jahrreiss, 1996). In diesem Band werden viele Beispiele für eine bedingungsanalytische
Ableitung, therapeutische Zielsetzung und Vorgehensweise auf kognitiv-verhaltenstherapeutischer Grundlage in Verbindung mit der jeweiligen komorbiden Problematik beschrieben.
Bei der Diagnostik des Missbrauchsverhaltens geht es im Sinne des bio-psychosozialen Modells um die Erfassung von direkt beobachtbaren Verhaltensweisen und
der sie steuernden biographischen und situationalen Bedingungen, bei denen kognitiv-emotionale, physiologische und Verhaltenselemente unterschieden werden (sie-
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he die ausführlichen Falldarstellungen bei Baumeister und Schuhler in diesem
Band). Dabei soll Aufschluss darüber erlangt werden, wie die Bedingungen des
Missbrauchsverhaltens günstig beeinflusst werden können. Umweltbedingungen
stecken dabei den Rahmen externer Einflussfaktoren ab: Arbeitsplatzverhältnisse
(Konflikte, Ressourcen, Kontrolle über Arbeitsbedingungen, Arbeitsbelastung, Arbeitsplatzsicherheit), Wohnverhältnisse, familiärer Kontext, soziokulturelle Faktoren, wie beispielsweise Subkulturen, Szenen, Cliquen, schließlich kritische Lebensereignisse bzw. every day hassels. Unter aufrechterhaltenden Bedingungen werden
einerseits biographische Einflüsse verstanden, die als Entwicklungsfaktoren zum
Missbrauch von Alkohol bzw. Medikamenten geführt haben, und situationale auslösende und operant verstärkende Bedingungen, die das Problemverhalten steuern.
Zwischen biographischen und situationalen Steuerkomponenten gibt es natürlich
vielfältige Wechselbeziehungen. Eine Schlüsselrolle spielen die kognitiven Faktoren, die im subjektiven Bewertungsprozess Auslöser und Konsequenzen erst mit
Bedeutung und damit Verhaltenswirksamkeit aufladen und den entscheidenden therapeutischen Zugang geben (Reinecker, 2005).
Die Verhaltensanalyse bezieht sich auf die unmittelbaren funktionalen Zusammenhänge zwischen auslösenden und aufrechterhaltenden Faktoren einerseits und
resultierendem Verhalten andererseits. Sie gliedert den Gesamtbereich der das Verhalten und Befinden beeinflussenden Faktoren auf, wobei unter physiologischen
Bedingungen des Missbrauchsverhaltens organische Faktoren verstanden werden,
die am Auftreten, der Aufrechterhaltung oder Ausgestaltung des missbräuchlichen
Substanzkonsums Anteil haben, beispielsweise eine hohe vegetative Sensibilität, die
schnell wirksame Spannungslöser besonders entlastend werden lässt.
Wenn der missbräuchliche Konsum als Problem- und Spannungslöser im Sinne
einer subjektiven Bewältigungsstrategie definiert wird, dann erscheint die Analyse
der kognitiven Auslöser besonders aussichtsreich für den diagnostischen und therapeutischen Ansatz. Mehr oder weniger zutreffende gedankliche Problemlösungsaktivität, emotional positiv oder negativ getönte Bewertungen der Situation, die zuversichtliche oder skeptische Erfolgserwartung an das eigene Handeln und die attributionalen Kontrollüberzeugungen –diese kognitiv-emotionalen Prozesse –in Verbindung mit der moderierenden Alkoholwirkung bzw. den in dem Stressverarbeitungsgefüge wirkenden Medikamenten spielen dann die Schlüsselrolle bei der Entwicklung und Aufrechterhaltung des Missbrauchs. Die Verhaltensanalyse als richtungsgebendes diagnostisches Instrument bringt die biologischen, kognitiv-emotionalen und Verhaltensmerkmale, die mit dem Suchtmittelkonsum verbunden sind,
in einen funktionalen Zusammenhang. Eine solche Analyse sollte jeder psychotherapeutischen Arbeit auf kognitiv-verhaltenstherapeutischer Grundlage bei psychischen Störungen mit komorbidem schädlichen Gebrauch vorangehen.
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