Klinische Entwicklungsepidemiologie: Methodische Grundlagen und
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Vorlesung Klinische Psychologie und Psychotherapie I WS 15/ 16 Klinische Entwicklungsepidemiologie: Methodische Grundlagen und Studienbeispiele Dr. Eva Asselmann Lernziele • Was ist Klinische Entwicklungsepidemiologie? • Kenntnis wesentlicher Vor- und Nachteile von Quer- und Längsschnittdesigns • Fähigkeit, klinisch-epidemiologische Studien hinsichtlich ihrer Methodik einzuschätzen • Einblicke in aktuelle Fragen im Forschungsbereich anhand verschiedener Studienbeispiele Ihre Dozentin: Dr. rer. nat. Eva Asselmann, Dipl.-Psych. • Wissenschaftliche Mitarbeiterin • Professur für Behaviorale Epidemiologie • Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie • Kontakt: • Falkenbrunnen, Raum 260 • Tel: 0351 463-36895 • E-Mail: [email protected] Klinische Entwicklungsepidemiologie • Klassische Entwicklungstheorie • Beschreibung der normalen Entwicklung • Klinische Psychologie • Beschreibung von „Abweichungen“ vom Normalen • d.h. Störungen im Verhalten und der Entwicklung • Epidemiologie • Untersuchung der räumlichen und zeitlichen Verteilung von Erkrankungen oder anderen gesundheitsrelevanten Variablen in einer definierten Population • Untersuchung der Determinanten ihres Auftretens im Zusammenhang mit demographischen, genetischen, Verhaltens- und Umweltfaktoren Entwicklungsorientiert • Die Entwicklung normalen und abweichenden Verhaltens wird unter Berücksichtigung des Entwicklungsverlaufs (zeitliche Komponente) studiert. Entwicklungsorientiert Biopsychosozialer Ansatz • Entwicklung als biopsychosoziale Neuorganisation • Einfluss und Interaktionen biologischer, psychologischer und sozialer Faktoren Biologisch Psychologisch Sozial-Kontextuell Entwicklung Entwicklung Biopsychosozialer Ansatz Normalitäts-Abnormalitäts-Kontinuum • Analyse von Symptomen, die Teil des normalen und abnormalen Verhaltens sind • Normalität und Abweichung werden gleichermaßen berücksichtigt Normalitäts-Abnormalitäts-Kontinuum Kategoriale Klassifikation (Störung) • Klassische Klassifikationsverfahren (ICD/ DSM) Wenige Aussagen zu Entwicklungsaspekten Altersgrenzen zur Bestimmung von altersentspechendem vs. abweichendem Verhalten sind ungenau definiert Frühkindliche Störungen der ersten drei Lebensjahre werden nicht dargestellt Definitionskriterien für psychische Störung im Kindes- und Jugendalter • Störung = Abweichung von Entwicklungsnorm? NEIN • Subjektiver Leidensdruck? NEIN • Beeinträchtigung der sozialen Umgebung? NEIN • Selbst- oder Fremdgefährdung? NEIN Beeinträchtigung, alterstypische Entwicklungsaufgaben erfolgreich zu bewältigen Beispiel Angststörungen • Angst = Basisemotion • Maladaptiv, wenn • übermäßig häufig, stark oder persistierend • wesentliche Verhaltensänderung/ Beeinträchtigung des Funktionsniveaus • Unterscheidung von normaler vs. pathologischer Angst v.a. bei Kindern schwierig Normative Ängste im Kindes- und Jugendalter • 0-6 Monate: Intensive Sinnesreize, Verlust von Zuwendung • 6-12 Monate: Fremde Menschen, Trennung von Bezugspersonen • 2-4 Jahre: Dunkelheit, Fantasiekreaturen, Einbrecher • 5-7 Jahre: Naturkatastrophen (Feuer/Überschwemmung), Verletzungen, Tiere • 8-11 Jahre: Schlechte schulische/ sportliche Leistungen • 12-18 Jahre: soziale Ablehnung Zentrale Forschungsfragen • Entwicklung psychischer Gesundheit und psychischer Störungen über die Lebensspanne • Vorläufer und Frühindikatoren psychischer Störungen • Entwicklungsbezogene Vulnerabilitäten, zugrundeliegende Mechanismen • Risiko- und Schutzfaktoren in verschiedenen Entwicklungsphasen • Etc. 2/ 3 aller Lebenszeitfälle haben Beginn im Kindes- oder Jugendalter Schwangerschaft/Geburt Kindesalter Jugendalter Erwachsenenalter Translationale Epidemiologie • Erkenntnistransfer auf andere Forschungsbereiche • Hypothesengenerierung • Design-/ Variablenauswahl • Generierung repräsentativer (Sub-)Stichproben • Konzeption von Interventionsstudien Ziel: Gezielte Prävention und Frühintervention Early Identification, Markers for Risk and Resilience Optimized Intervention in Sensitive Developmental Periods Dysfunctional (Disorder) Targeted („personalized“) Therapy Targeted (Dysfunctional Processes/Trajectories) Prevention and Early Intervention Treatment Benefit Adaptive Development Public Health Benefit Pregnancy/Birth Childhood/Adolescence Adulthood Anwendungsfelder • Prävention und Gesundheitsförderung • (Kinder- und Jugendlichen-) Psychotherapie • (Kinder- und Jugendlichen-) Rehabilitation Entwicklungs- und familienorientierte Intervention Kleinkindalter Schulalter Adoleszenz Erwachsenenalter Studiendesigns • Experimentell vs. nicht experimentell • Querschnitt vs. Längsschnitt • Kohortenstudie • Fallkontrollstudie • Interventionsstudie • Hybrides Design (mehrstufig, nested) Querschnittsdesign - Vorteile • Ökonomie • Teilnahmebereitschaft • Methode der Wahl zur Erhebung von (Punkt-)Prävalenzen und versorgungsepidemiologischen Fragestellungen • Hypothesengenerierung und Variablenauswahl für Längsschnittstudien Querschnittsdesign - Nachteile • Konstruierte Entwicklungsverläufe (interindividuelle Unterschiede statt intraindividuelle Veränderung) • Statistische Ineffizienz (systematische Unterschiede bzgl. intraindividueller Verläufe zwischen Personen bleiben unentdeckt) • Ermöglicht lediglich Untersuchung von Korrelaten (keine Risikofaktoren) • Selektive Stichproben, Konfundierung von Alter und Kohorte Längsschnittdesign - Vorteile • Ermöglicht Messung intraindividueller Entwicklungsverläufe • Statistische Effizienz (systematische Unterschiede bzgl. intraindividueller Verläufe zwischen Personen können aufgedeckt werden) • Ermöglicht Untersuchung von Risikofaktoren • Bessere Vergleichbarkeit verschiedener Altersgruppen Längsschnittdesign - Nachteile • Aufwändig, zeit- und kostenintensiv • Geringere Teilnahmebereitschaft, Drop-Out • (Auch) kein Feststellen kausaler Risikofaktoren möglich • erfordert experimentelle Designs oder Interventionsstudien (systematische Variation der UV) Merkmale guter epidemiologischer Studien • Stichprobenziehung • Repräsentativität • Hohe Response Rate • Stichprobengröße • Datenerhebung • Standardisierte Verfahren • Optimierte Durchführung • Angemessene Variablenauswahl • Auswertung und Ergebnisdarstellung • Angemessene statistische Verfahren • Angabe von zentralen statistischen Kennwerten Angemessene Interpretation Cochrane Collaboration • Internationales Netzwerk aus Wissenschaftlern und Ärzten • Erstellung systematischer Reviews und Checklisten zur Bewertung klinischer Studien und Therapien Exkurs: Prävalenzschätzungen in Quer- und Längsschnittstudien • Befund: deutlich höhere Prävalenzen in Längsschnitt- als in Querschnittstudien Hauptproblem: Erinnerungsverzerrungen in Querschnittsstudien führen zu (oft erheblicher) Unterschätzung der wahren Prävalenz v.a. bei Personen mit leichter Symptomatologie oder kurzen/einzelnen Episoden Zentrale Begrifflichkeiten • Risiko • Wahrscheinlichkeit eines Outcomes • Korrelat • Maß, das mit Outcome assoziiert ist • Risikofaktor • Korrelat, das dem Outcome vorausgeht • Kausaler Risikofaktor • Korrelat, das, wenn es verändert wird, das Outcome verändert B ist Proxy für A als Risikofaktor für O Zentrale Begrifflichkeiten • Mediator • Vermittelt kausale Beziehung zwischen UV und AV • Wird durch UV variiert und verursacht Variation der AV • Moderator • Variiert Stärke des Zusammenhangs zwischen UV und AV “The disorders of greatest medical, research, and policy concern today, particularly in psychiatry, are likely to be complex. Such disorders may have not a single cause but a causal chain, or multiple such causal chains. These chains may involve genetic, environmental, social, and biological risk factors. The effect of no one of these risk factors can be fully understood except in the context of all the others.” Implikationen für psychologische Interventionen • Fokus auf Veränderung kausaler Risikofaktoren • Betrachtung multipler Variablen (und deren Zusammenhänge) • Berücksichtigung von unterschiedlichen Effekten derselben Intervention in verschiedenen Teilpopulationen Early Developmental Stages of Psychopathology Study (EDSP) • Prospektiv-longitudinale Studie • bei Jugendlichen/ jungen Erwachsenen und deren Eltern • Schwerpunkt: • Untersuchung früher Entwicklungsstadien psychischer Störungen • Bislang über 350 Publikationen Wittchen et al. (1998), Lieb et al. (2000), Beesdo et al. (2015) EDSP - Design Parents (T1/T3) Respondents (T0/T1/T2/T3) 1995 1996/7 1998/9 2003/4/5 Interval T2 to T3 Family genetic study Respondents childhood development 12 month T3 Interval T0/T1-T2 parental mental disorders Wave 4 (T3) disorders and syndromes Wave 3 T2 12 month T2 Wave 3 (T2) Wave 2 (T1) Interval T0-T1 12 month T1 Baseline (T0) Lifetime T0 12 month T0 Assessments T0: N=3,021 age 14-24 T1: N=1,228 age 15-19 T2: N=2,548 age 17-28 T3: N=2,210 age 21-34 Beesdo et al. (2015) EDSP - Flow-Chart Beesdo et al. (2015) Studienbeispiel: Welche Rolle spielen verschiedene Arten von Lebensereignissen für die Entwicklung psychischer Störungen? Asselmann et al. (2014) Vulnerabilitäten Exposition Intraindividuell z.B. Geschlecht, Persönlichkeit Trigger z.B. stressreiches Lebensereignis Sozial z.B. familiäre Faktoren, Bildung Modifizierende Variablen Folgen Psychologisch z.B. Resilienz, Coping Akut z.B. berufliche & soziale Probleme, Hilflosigkeit Psychische Störung Entwicklungsbezogen z.B. neurobiologische Veränderungen (Pubertät) Initiale Symptome Beginn Langfristig z.B. Arbeitslosigkeit, Hoffnungslosigkeit Verlauf Theoretischer Hintergrund • Assoziationen zwischen negativen Lebensereignissen und psychischen Störungen konsistent belegt • Aber: Existieren spezifische Assoziationen zwischen konkreten Ereignistypen und der Entstehung spezifischer psychischer Störungen? Studie Finlay-Jones & Brown (1981) • Stichprobe: • 164 Patientinnen einer Hausarztpraxis in London • Spezifische Assoziationen zwischen... • ...schweren Verlustereignissen und inzidenter Depression • ...schweren Gefahrereignissen und inzidenter Angst • Aber: • Spezifische Assoziation zwischen Gefahrereignissen und Angst nur innerhalb von 3 Monaten vor Störungsbeginn • Gefahr und Verlust waren beide mit komorbider Angst und Depression assoziiert • Methodische Schwächen Fragestellung • Sind Gefahrereignisse spezifische Risikofaktoren für inzidente Angst-, nicht aber depressive Störungen? • Sind Verlustereignisse spezifische Risikofaktoren für inzidente depressive, nicht aber Angststörungen? Asselmann et al. (2014) Methodik • Munich Composite International Diagnostic Interview (M-CIDI) • Erfassung psychischer Störungen • Münchner Ereignisliste (T0) • Erfassung diverser Lebensereignisse und -bedingungen aus 11 Bereichen • Expertenrating • Bildung „reiner“ Gefahrereignisse, „reiner“ Verlustereignisse und „gemischter“ Ereignisse (Gefahr und Verlust) NLE Inzidente Störungen 10 Jahre 5 Jahre T0 T1 T2 T3 Asselmann et al. (2014) Ergebnisse • Reine Verlustereignisse: • Sagen Inzidenz „reiner“ Depression vorher • Reine Gefahrereignisse: • Sagen Inzidenz „reiner“ Angst und „reiner“ Depression vorher • Mischereignisse: • Sagen Inzidenz „reiner“ Angst, „reiner“ Depression und komorbider Angst und Depression vorher Moderate Spezifität Asselmann et al. (2014) Studienbeispiel: Welche Rolle spielt geringe Coping-Erwartung für den Zusammenhang von negativen Lebensereignissen und inzidenter Psychopathologie? Asselmann et al. (2015) Theoretischer Hintergrund • Coping-Erwartung • Überzeugung, Kontrolle über möglicherweise bedrohliche Stimuli/Situationen zu haben und diese bewältigen zu können (Bandura, 1977) • Conception of self-efficacy (Bandura, 1977) • Personen mit geringer Coping-Erwartung erleben Stressoren als unkontrollierbar Stress Psychische Störungen • Theory of learned helplessness (Abramson et al., 1978) • Unkontrollierbarkeit Hilflosigkeit Depression Theoretischer Hintergrund • Geringe Selbstwirksamkeit ist mit Angst-, depressiven und/ oder Substanzstörungen assoziiert (z.B. Muris, 2002; Ehrenberg et al., 1991; Taneichi et al., 2013) • Geringe Selbstwirksamkeit erklärt Assoziation zwischen NLE und depressiven Symptomen (Maciejewski et al., 2000) • geringe Selbst-Management-Selbstwirksamkeit erklärt Assoziation zwischen Stress und depressiven Symptomen (Sawatzky et al., 2012) Fragestellung • Sind negative Lebensereignisse und geringe Coping-Erwartung Risikofaktoren für die Entwicklung von Angst-, depressiven und SubstanzStörungen? • Werden die Assoziationen zwischen negativen Lebensereignissen und psychischen Störungen durch geringe Coping-Erwartung mediiert? Asselmann et al. (2014) Methodik • Munich Composite International Diagnostic Interview (M-CIDI) • Erfassung psychischer Störungen • Münchner Ereignisliste (T0) • Erfassung diverser Lebensereignisse und -bedingungen aus 11 Bereichen • Skala zur Erfassung von Problembewältigungskompetenzen (T0) • Erfassung der Coping-Erwartung NLE Coping-Erwartung Inzidente Störungen 10 Jahre 5 Jahre T0 T1 T2 T3 Asselmann et al. (2015) NLE sagen inzidente Angst-, depressive und Substanzstörungen vorher, ausgenommen Soziale Phobie und Alkohol-Missbrauch/Abhängigkeit 12.0 8.0 * * * * * * * * * * 6.0 4.0 no dx dx * = signifikantes OR NLE Logistische Regressionen adjustiert für Alter und Geschlecht NLE NLE (M) 10.0 * * * * * * - Logistische Regressionen adjustiert für Alter, Geschlecht und andere psychische Störungen zu T0 Asselmann et al. (2015) Geringe Coping-Erwartung sagt inzidente Angst-, depressive und Substanzstörungen vorher, ausgenommen Panikstörung und Soziale Phobie 1.3 1.1 0.9 * * - * * * * * * * * * * * * * * * * 0.7 no dx dx NLE Logistische Regressionen adjustiert für Alter und Geschlecht NLE Coping-Erwartung (M) 1.5 Logistische Regressionen adjustiert für Alter, Geschlecht und andere psychische Störungen zu T0 Asselmann et al. (2015) Geringere CE = höhere Werte Assoziationen zwischen NLE und depressiven Störungen werden bei Adjustierung für geringe Coping-Erwartung reduziert 9.46% (1) NLE Geringe CE Irgendeine Störung 13.39% (2) NLE Geringe CE Any Depression 12.65% (3) NLE Geringe CE Major Depression 17.31% (4) NLE Geringe CE Dysthymie Studienbeispiel: Welche Merkmale der Mutter-Kind-Beziehung sagen die Entwicklung psychischer Störungen bei Kindern mit und ohne mütterlicher Psychopathologie vorher? Asselmann et al. (2014) Theoretischer Hintergrund • Elterlicher Erziehungsstil • Kontrolle/ Überbehütung spezifisch mit Angst assoziiert (?) • Ablehnung/ Bestrafung spezifisch mit Depression assoziiert (?) • Beesdo et al. (2010): • Kontrolle/ Überbehütung assoziiert mit „reiner“ Angst und komorbider Angst und Depression • Zurückweisung/ Bestrafung assoziiert mit „reiner“ Depression und komorbider Angst und Depression Theoretischer Hintergrund • Geringe mütterliche Förderung von Autonomie • Geringe mütterliche Wärme und hohe mütterliche Einflussnahme • Geringe Autonomie des Kindes innerhalb der Mutter-Kind-Beziehung • Etc. • Aber: Komplexe bidirektionale Zusammenhänge zwischen elterlichem Erziehungsstil, genetischen und Temperaments-/ Persönlichkeitsmerkmalen des Kindes wahrscheinlich Elterliche Psychopathologie und Erziehungsverhalten interagieren bei Vorhersage von Psychopathologie des Kindes • Knappe et al. (2009); EDSP-Studie • Stärkere Assoziation zwischen ungünstigem Erziehungsverhalten und sozialer Phobie bei Vorhandensein elterlicher Sozialphobie • Leckman-Westin et al. (2009) • Mütterliche depressive Symptome sagen internalisierendes und externalisierendes Verhalten nur bei Mutter-Kind-Dyaden mit ungünstigen Interaktionsmustern vorher Fragestellung • Welche Rolle spielt die Mutter-Kind-Beziehung für die Entwicklung von Angst- und depressiven Störungen? • Ist geringe individuelle Autonomie des Kindes innerhalb der Mutter-KindBeziehung ein spezifischer Risikofaktor für Angststörungen? • Ist geringe emotionale Verbundenheit des Kindes innerhalb der MutterKind-Beziehung ein spezifischer Risikofaktor für depressive Störungen? • Welche Rolle spielen mütterliche Angst- und depressive Störungen? Asselmann et al. (2014) Methoden • Subsample der EDSP-Studie • Personen der jüngeren Kohorte (N=1,015) • Erfassung von Angst- und depressiven Störungen mithilfe des M-CIDI • Probanden: Alle Wellen • Mütter: T1 und T3 • Erfassung von Potenz/Valenz mithilfe des Subjektiven Familienbildes Asselmann et al. (2014) Ergebnisse • „Einfache“ Outcomes: • Geringe individuelle Autonomie sagt Angst des Kindes vorher • Geringe emotionale Verbundenheit sagt Depression des Kindes vorher • 4 Gruppen: • Geringe emotionale Verbundenheit sagt „reine“ Depression des Kindes vorher • Geringe individuelle Autonomie sagt komorbide Angst und Depression des Kindes vorher Moderate Spezifität Asselmann et al. (2014) Geringe individuelle Autonomie und mütterliche Angst interagieren bei Vorhersage von Depression des Kindes Asselmann et al. (2014) Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Literatur Oerter., R. (2011). Entwicklungspsychologische Grundlagen. In H.U. Wittchen & J. Hoyer. (Eds.), Klinische Psychologie & Psychotherapie (pp. 281-292). Heidelberg: Springer. Wittchen, H. U., & Jacobi, F (2011). Epidemiologische Beiträge zur Klinischen Psychologie. In H.U. Wittchen & J. Hoyer. (Eds.), Klinische Psychologie & Psychotherapie (pp. 53-85). Heidelberg: Springer. Weiterführende Literatur: Kraemer, H. C., Stice, E., Kazdin, A., Offord, D., & Kupfer, D. (2001). How do risk factors work together? Mediators, moderators, and independent, overlapping, and proxy risk factors. American Journal of Psychiatry, 158(6), 848-856. Von Elm, E., Altman, D. G., Egger, M., Pocock, S. J., Gøtzsche, P. C., & Vandenbroucke, J. P. (2007). The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies. Preventive medicine, 45(4), 247-251.
