Zerebrale Mikroangiopathie und Demenz – Differentialdiagnose

Zerebrale Mikroangiopathie und Demenz –
Differentialdiagnose, Klinik und Verlauf
Dr. Jan Lewerenz
Klinik und Poliklinik für Neurologie
Universitätklinikum Hamburg-Eppendorf
Zerebrale Mikroangiopathie und Demenz
– Differentialdiagnose, Klinik und Verlauf
Zerebrale Mikroangiopathien:
•
•
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Subcortikale arteriosklerotische Encephalopathie (ähnlich: age-related
white matter white matter changes, Leukoaraiose, Morbus Binswanger)
Amyloidangiopathie
Entzündliche/Immunmediierte Mikroangiopathien
Ferner seltene monogentische Formen z.B.:
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CADASIL: Notch3-Gen, Mikroangiopathie, TIAs, lakunäre nfarkte, Migräne,
kognitive Defizite
HERNS: Chr. 3p21, Visusverlust, Neuropsychiatrische Symptome, subkortikale
Demenz, Migräne, Proteinurie/Hämaturie
Neonataler Porencephalus und Mikroangiopathie: Kollagen IV A-Mutation
(van der Knaap.et al., Ann Neurol 2006)
Zerebrale Mikroangiopathie und Demenz
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Charakteristika der subcortikalen arteriosklerotischen
Encephalopathie
• Arteriosklerose und Lipohyalinose der Perforatorarterien der Basalganglien und des hemisphäriellen Marklagers sowie deren Äste
• Mikroaneurysmen der betroffenen Arterien
• Multiple kleine Infarkte der Basalganglien und des Marklagers
• Areale mit Demyelinisierung des Marklagers
• Mikroblutungen der betroffenen Hirnareale
• Relative Verschonung des Kortex und der U-Fasern
Zerebrale Mikroangiopathie und Demenz
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Historisches
1894 : Makroskopische Erstbeschreibung als Encephalitis subcorticalis
chronica progressiva (Binswanger, Berl Klin Wochenschr 1894)
1902 : Histologische Beschreibung durch Alois Alzheimer als Morbus
Binswanger (Alzheimer, Allg Z Psychiatr Psych Med 1902)
1978: Caplan und Schoene beschreiben den Zusammenhang mit
Hypertonus in 11 durch Autopsie diagnostizierten Patienten mit SAE
(Caplan & Schoene, Neurology 1978)
1979: Erster CT-Befund (White matter low attenuation) bei SAE
(Rosenberg et al, Neurology 1979)
1980: Zeumer at al. berichten CT-Veränderungen passend zu SAE in 15
von 605 Patienten (60-85 J.), von denen 6 das klinische Bild eines
Morbus Binswanger aufweisen (1 Autopsie) (Zeumer et al., J Comput
Assist Tomogr 1980
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Wer bekommt einer SAE?
• Viele! Hauptrisikofaktor: Höheres Lebensalter
• (Geringe) Mikroangiopathische Läsionen in 95% der 60- bis 90jährigen
Kardiovaskuläre Risikofaktoren:
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Insbesondere Hypertonus im mittleren Lebensalter (de Leeuw et al., Brain 2002)
Weniger: generelle RF für Atherosklerose (HLP, DM, Nikotin)
Erhebliches hereditäres Risiko:
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Vererblichkeit 50-70% (Carmelli et al., Stroke 1998, Atwood et al., Stroke 2004)
Komplexer Erbgang mit multiplen Genen (Atwood et al., Stroke 2004)
Mögliche Risikogene (nicht generell akzeptiert):
•
Angiotensinogen (Schmidt et al., Stroke 2001), ACE (Hassen et al., JNNP 2002),
APOE4 (de Leeuw et al., Stroke 2004), Matrixmetalloproteinase 3 und 9 (Fornage
et al., Hum Genet 2007)
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Charakteristische klinische Symptome bei subkortikaler
arteriosklerotischer Encephalopathie
• In der Regel eindrückliche klinische Symptome nur bei massiven MRTBefund zu erwarten
• Kognitiv: Minimale kognitive Störung bis Demenz vom subkortikalem
Typ (exekutive Funktionsstörungen, Konzentrations- und
Aufmerksamkeitsstörungen)
• Neuropsychiatrisch: Antriebsminderung, Depression
• Neurologisch: Gangunsicherheit, imperativer
Harndrang/Dranginkontinenz und Zeichen einer Pseudobulbärparalyse,
Residualsymptome lakunärer Infarkte
• Natürlicher Verlauf: individuell variabel (bzw. unbekannt),
Hauptprädiktor für eine Zunahme der Läsionen ist eine höhere
Läsionslast
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Mit subkortikaler arteriosklerotischer Encephalopathie
assoziierte Erkrankungen:
• Systemische Folgen des zumeist vorhandenen arteriellen Hypertonus,
wie
• Koronare Herzerkrankung
• Niereninsuffizienz
• Generalisierte Atherosklerose
Folge: Deutlich erhöhte cerebro- und kardiovaskuläre Mortalität bei
vaskulärer Demenz (VD) vs. AD
• Medianes Überleben VD 3.9 J, AD 7.1 J, Kontrollen 11 J. (Fitzpatrick et
al. J Neurol Sci 2005)
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Das Konzept der gemischten Demenz:
Eine mäßige SAE kann die Schwelle für die klinische Manifestation einer
Alzheimer-Pathologie herabsetzen
Folge:
Bei geringer bis mäßiger SAE + kortikales Demenzsyndrom (Aphasie,
Apraxie, visuokonstruktive Störung, prominente Gedächtnisstörung):
Gemischte Demenz bzw. Alzheimer-Demenz diagnostizieren
Unterstützende Befunde der Diagnose AD bei (und trotz)
SAE:
• Überproportionale Temporallappenatrophie im MRT
• AD-typische Liquorbefunde: Aβ 42/40↓, Tau↑
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Therapie I: Antidementiva / Nootropika
• Keine Zulasssung für Acetylcholinesterase-Inhibitoren
Memantine und für Demenz aufgrund einer SAE, jedoch
Hinweise auf (eingeschränkte) Wirksamkeit
• (Alt)-Zulassung von Gingko-Präparaten, Nimodipin und
weiteren Nootropika, die auf SAE anwendbar ist. Ebenfalls
Hinweise auf Wirksamkeit
• Folge: Behandlungsversuch unter Kontrolle nach 3-6
Monaten vertretbar
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Therapie II: Hypertonus
Erfolgreiche antihypertensive Therapie in der Vorgeschichte:
weniger WMLs (de Leeuw et al. , Brain 2002)
Aber.......
Alter >75J und niedriger Blutdruck: erhöhtes Demenzrisiko
(Verghese et al. Neurology 2003)
Orthostatische, postprandiale und nächtliche Hypotension:
mehr Leukoaraioseherde (Kario et al, JACC 2002, Kohara et al.,
Hypertension 1999)
Rationale Therapie:
Einstellung auf hochnormale Werte (RR syst. 135-150 mmHg
Zerebrale Mikroangiopathie und
Demenz – Differentialdiagnose, Klinik
und Verlauf
Therapie III:
Thrombozytenaggregationshemmung
• Im Rahmen einer vaskulären Sekundärprophylaxe indiziert
• Indikation bei reiner SAE ohne klinisch symptomatischen
ischämischen Schlaganfall nicht untersucht, deshalb nicht
empfohlen