b) Probleme bei der Ausgestaltung von Verträgen im

b) Probleme bei der Ausgestaltung von Verträgen
im Gesundheitswesen.
Ergebnis der vorherigen Überlegungen:
Staatliche “Produktion“ der medizinischen
Versorgung nicht erforderlich, es reichen zunächst staatliche Maßnahmen in Bezug auf
Krankenversicherung.
Unabhängig von der konkreten Form der staatlichen Eingriffe ist jedes Gesundheitssystem mit
spezifischen kostentreibenden und effizienzmindernden Faktoren konfrontiert.
Zentrale Frage bei Gestaltung bzw. Reform des
Gesundheitswesens:
Wie lassen sich – durch entsprechende organisatorische Gestaltung – die Wirkungen dieser Faktoren
in Grenzen halten ?
→ Problem des “Institutional and Contractual
Design“
182
b1) Moral Hazard als erster kostentreibender
Faktor
b1a) Die beiden Typen von Moral Hazard
Durch Krankenversicherung kommt es zu “Third
Party Payment“.
Versicherte erhalten Anreiz zur Ausweitung ihrer
Nachfrage und verlieren Eigeninteresse an Kostenkontrolle. (→ Trittbrettfahren gegenüber Versicherten-Gemeinschaft).
Zwei Arten des “Moralischen Risikos“
•
Ex Ante:
Keine ausreichenden Vorkehrungen zur
Vermeidung von Erkrankungen und Unfällen.
183
•
Ex post:
Kein Interesse an kostengünstiger Behandlung und rascher Wiederaufnahme der Arbeit nach einer Erkrankung.
Mögliche Maßnahme gegen diese Arten von Moral
Hazard:
•
Ex Ante
Prämienzuschläge bei gesundheitsgefährdenden Verhalten (Rauchen, fettes Essen,…). Allerdings schwierige Kontrolle.
Dabei auch Konflikt mit Recht auf Privatsphäre
Bei Entdeckung ungesunden Lebenswandels nach Erkrankung: Verweigerung der
Leistung durch Krankenversicherung problematisch.
Auch Konflikt mit Nicht-DiskriminierungsGebot, etwa bei Dicken.
184
Sozial akzeptiertere Maßnahmen:
→
Förderung gesundheitsbewussten Verhaltens durch Versicherungen. Z. B.
Subvention von Abmagerungskuren
(“Carrot“ statt “Stick“ bzw. “Steak“)
→
Besteuerung
gesundheitsschädlicher
Güter (Zigaretten, Alkohol) durch
Staat.
•
Ex post
Wg. hohem Sicherheitsbedürfnis der Individuen ist im medizinischen Bereich Neigung zur Ausdehnung der Nachfrage sehr
groß. Besonders bei schweren Erkrankungen liegt “Sättigungsniveau“ bei Behandlung hoch.
Leistungsbegrenzungen werden aus dem
gleichen Grund nur wenig akzeptiert.
185
“Rationierungsklauseln“ bedeuten für Versicherungen und Versicherte auch rechtliche Unsicherheiten mit Gefahr der Aushöhlung des Versicherungsschutzes.
Leistungsbegrenzung führt auch in ethische
Zwickmühle, insbesondere bei Lebensgefahr eines Patienten (“Letzte Chance“).
Auch besteht Gefahr, dass bei privatem
Krankenversicherungssystem Behandlungskosten – bei Nicht-Finanzierung durch private Versicherer – auf den Staat in diesen
Fällen auf den Staat abgewälzt werden
Fazit: Alle Beteiligten haben kein großes
Interesse an weitgehenden transparenten
Leistungsbegrenzungen.
Konsequenz: Heimliche Rationierung wird
begünstigt.
186
Ist das vernünftig?
Ökonomisch nahe liegendes Instrument zur
Dämpfung von Moral Hazard ex post →
b1b) Kostenbeteiligung der Patienten
p
: Preis für ein medizinisches Gut
h( p ) : Nachfragefunktion für dieses Gut
Verschiedene Formen der Kostenbeteiligung
Indemnitätstarif
Fester Zuschuss (Festbetrag) pro Leistung
(“Zahnkrone“)
Neue Nachfragekurve ist h( p − d ) , d.h. durch fixen Zuschuss verschiebt sich Nachfragekurve
parallel nach oben.
187
Preis
D
B
h( p − d )
h( p )
0
A
C
Menge
Es besteht Überwälzungsproblem
z.B. bei völlig preisunelastischem Angebot
(→ senkrechte Angebotsfunktion) fließt der
Zuschuss an die Anbieter und die Nachfrage
haben nichts davon.
Proportionale Selbstbeteilung
Die Versicherten zahlen den α -ten, die Versicherung den (1 − α )-ten Teil der Kosten.
188
Neue Nachfragefunktion ist h(α p) , d.h. die Nachfragekurve dreht sich nach oben.
Preis
D
B
h( p )
0
h(αp )
A
Menge
Im statischen Modell (s.o.) sind beide Formen
der Selbstbeteiligung äquivalent, nicht jedoch in
dynamischer Betrachtung. Hier besteht aus ökonomischer Sicht eine tendenzielle Überlegenheit
von Festbetragsregelungen.
189
Erklärung an einem Beispiel:
Im Ausgangszustand seien d = 10 € und
α = 20 % äquivalent.
Neues Medikament mit Zusatzkosten von
100 € wird entwickelt
Individuelle Zahlungsbereitschaft für diese Innovation ist 50 €.
→ Einsatz also unwirtschaftlich.
Bei proportionaler Selbstbeteiligung wird neues Medikament aber gekauft 0.2 ⋅100 € < 50 €,
bei Indemnitätstarif aber nicht 100 € − 10 €
> 50 €!
190
Selbstbehaltregelung (Abzugsfranchise)
Individuen zahlen alle Ausgaben für ein medizinisches Gut bis zum Betrag F . Darüber hinausgehende Kosten übernimmt die Versicherung.
Zwei Alternativen für Individuum:
→
Keine Inanspruchnahme der Versicherung:
Konsum von h( p )
→
Inanspruchnahme der Versicherung:
Konsum der Sättigungsmenge h
Welche Alternative ist (in Abhängigkeit vom Preis
p ) für Individuum vorteilhaft?
Wie sieht die effektive Nachfragefunktion eines
Individuums bei Franchise F aus?
191
Grafische Herleitung:
Preis
B
p
E
D
H
I
C
h( p )
G
A
h
Menge
Bei 1. Alternative:
Nettonutzen = EDB = OCDB − OCDE
Bruttokonsumentenrente
−
Ausgaben
Bei 2. Alternative:
Nettonutzen = OAB − OGHE
= EDB + GAI − IHD
192
Beachte bei Konstruktion:
H
liegt auf Hyperbel aller Mengen-Preis-
Kombinationen mit h ⋅ p = F .
Nettonutzen bei 2. Alternative
− Nettonutzen bei 1. Alternative = GAI − IHD
>0
, wenn p hoch
→ 2. Alternative
<0
, wenn p klein
→ 1. Alternative
=0
, Preisschwelle p̂ → Indifferenz
ˆ ˆ.
Effektive Nachfragekurve dann ADK
193
Preis
B
p̂
0
D̂
K̂
A
Menge
Bei Preisschwelle p̂ springt Nachfrage von Sättigungsniveau auf h( pˆ ) .
Konsequenz (M Pauly)
“…., a deductible either has no effect on an individual's usage or induces him to consume that
amount of cure he would have purchased if he had
no insurance.“
→ Ko-Finanzierungseffekt, aber kein wirkliche
Lenkungseffekt
194
Wünschenswert wäre deshalb echt positive Grenzbelastung der Patienten. Dilemma: Bei hohen Behandlungskosten würde Versicherungsschutz dann
stark entwertet.
Lenkungswirkung teilweise auch fragwürdig: Gefahr des “Verschleppens“ von Krankheiten.
b) Anbieterinduzierte Nachfrage
Wg. Uniformiertheit und damit Abhängigkeit der
Patienten vom ärztlichen Ratschlag bestimmen
Ärzte den Behandlungsumfang (und damit die
Kosten) zum großen Teil selbst → anbieterinduzierte Nachfrage (ähnlich tw. bei Kfz-Werkstätten)
Unwirtschaftliches Verhalten wird begünstigt (bis
hin zum Betrug)
195
Gefahr besonders groß
•
bei Zwang zur Amortisation teurer medizinischer Geräte (Ultraschall)
•
bei hoher Ärztedichte (ein einzelner Arzt
hat viel Zeit)
•
wenn Ärzte Praxis gerade eröffnet haben
•
wenn Entlohnung der Ärzte sinkt (Mögliches Hindernis für Erfolg von Kostendämpfungsmaßnahmen)
Eindämmung schwierig:
•
Kontrollkosten (Nachuntersuchungen) im
medizinischen Bereich sehr teuer
196
•
Therapierichtlinien stehen teilweise in Widerspruch zu ärztlichem Ethos und Selbstbild. (Bei angestellten Ärzten evt. andere
Interessenlage.)
•
Verbindliche Diagnose und Behandlungsstandards werden komplexen. Einzelfällen
evt. nicht gerecht → Risiko für Patienten
steigt.
Deshalb ist Erhöhung des Eigeninteresses
der Patienten und Ärzten an wirksame Kostenkontrolle wichtig.
197
b3) Ökonomische Anreize durch verschiedene
Honorierungsformen für medizinische Leistungen
Verschiedene Formen der Entlohnung im Gesundheitsbereich:
•
Honorierung nach Faktoreinsatzkosten
Kein Anreiz zur Beschränkung der Leistung
und zur effizienten Verwendung der Mittel
•
Honorierung nach Einzelleistung
Anreiz zur Leistungsausdehnung bleibt bestehen, aber Anreiz zur sparsamen Leistungserstellung wird geschaffen.
Bei integrierten Leistungen (Krankenhaus)
aber kaum anwendbar.
198
•
Honorierung nach Behandlungsdauer
Im Krankenhaus: “tagegleiche Pflegesätze“
Prinzipiell zwar Anreiz zur kostengünstigen
Behandlung, aber Anreiz zur Erhöhung der
Verweildauer.
Gefahr: Keine transparente Kostenrechnung. “Niemand weiß, was wie viel kostet.“
→ Fehlen einer Planungsgrundlage für effiziente Mittelverwendung
•
Pauschale Honorierung nach Krankheitstypen: Fallpauschalen (Diagnosis Related
Groups, DRG’s)
Im Ausland tw. schon gebräuchlich.
In Deutschland in der Einführungsphase.
199
Regelung: Pro Krankheitsfall erhalten Leistungsanbieter (v.a. Krankenhäuser) einen
Festbetrag. Leistungsanbieter muss mögliche Zusatzkosten selber tragen
Erwartete Vorteile:
→ Anreize zu wirtschaftlichem Verhalten
bei Umfang und Form der Leistung:
Verkürzung der Verweildauer, Abbau
von Überkapazitäten bei KrankenhausBetten.
→ Intensivierung des Wettbewerbs zwischen Krankenhäuser, weil Höhe der
Fallpauschale
transparenter
Wettbe-
werbsparameter ist.
200
→ Kostendämpfende
Strukturänderungen
werden
wahrscheinlich
kleiner
ineffizienter
(Schließung
Krankenhäuser,
bessere Verzahnung des ambulanten Bereichs mit Kliniken)
→ Förderung ökonomischen Denkens bei
Leistungsanbietern:
– Aussagekräftigere Kostenrechnung
– Anreize zur Organisationsverbesserung und Prozessoptimierung.
Bessere Abstimmung und Vernetzung innerhalb des Krankenhauses.
→ Anreiz für Kliniken, Kostendruck an
Lieferanten (z.B. Pharmafirmen) und
Arbeitnehmer weiterzugeben.
201
Probleme:
→
Gefahr der unzureichenden Versorgung der Patienten, kostspielige Qualitätskontrolle wird nötig.
→
Anreiz zur strategischen Manipulation
der Diagnose (Upcoding). Dabei evt.
sogar Übermaß an Untersuchungen.
→
Schwierigkeiten bei Einstufung komplizierter Krankheitsbilder: mehrere
Krankheiten zugleich, “Komorbiditäten“.
→
Anreiz zur Abschiebung bzw. NichtAufnahme von Problemfällen.
→
“Drehtüreffekt“ bei (zu) früher Entlassung von Patienten.
202
→
Hohes Risiko bei Leistungsanbietern.
Konkursgefahr führt evt. zu höheren
Risikoprämien in den Preisen für medizinische Versorgung → Kostendämpfender
Effekt
wird
abge-
schwächt.
→
Hoher (Bürokratie)Aufwand bei Leistungsanbietern, höhere Verwaltungskosten. Ablenkung der Ärzte von ihrer
eigentlichen Aufgabe.
→
Gefahr für Krankenhausversorgung
auf dem Land, Versorgungsengpässe
in dünn besiedelten Regionen
→
Einschränkung der Forschungs- und
Ausbildungsmöglichkeiten zur Erhöhung der kurzfristigen Konkurrenzfähigkeit (insbes. an Uni-Kliniken).
203
•
Honorierung nach Zahl der potenziellen Patienten
Bezahlung erfolgt pro eingeschriebenem
Patienten im Quartal – unabhängig von
Leistungserbringung.
Vorteile:
→ Anreiz zu Überdiagnose wird auch vermieden
→ Anbieter haben Interesse an längerfristigem Erfolg ihrer Behandlung.
→ Kontrolle durch Patienten leicht möglich: Bei Unzufriedenheit mit Anbieter
erfolgt Wechsel zu anderem Anbieter in
der nächsten Periode
→ Gute Vorhersehbarkeit der Kosten für
die Versicherer
204
Nachteile:
→ Gefahr der Unterdiagnose und Unterversorgung.
→ Hohes Risiko bei Leistungsanbietern
durch komplizierte Fälle
→ Gefahr der Risikoselektion zu Lasten
von Alten und Schwerkranken
→ “Werbemaßnahmen“ etwa durch lockeres Verfahren bei Krankschreibungen
möglich (zu Lasten der Arbeitgeber)
• Bei seltenen medizinischen Maßnahmen
(Spezialklinikum, Fachärzte) kaum anwendbar.
• Begünstigung großer, integrierter Anbieter.
205
c) Die Finanzierung der Krankenversicherung:
Kopfpauschalen als Alternative?
Idee: Höhe der Beiträge soll nicht mehr vom
Lohn abhängig, sondern fix sein (Flat-RatePremium).
Modell: Das Gesundheitssystem in der Schweiz.
Dort können die Pro-Kopf-Prämien für die einzelnen Versicherten aber nach bestimmten Kriterien differenziert werden.
In diesem Punkt gibt es auch zwischen den einzelnen Vorschlägen in Deutschland erhebliche
Unterschiede.
Grundsätzliche Argumente pro Kopfpauschale:
•
Ordnungspolitische Grundeinschätzung:
Private Krankenversicherungen (PKVs)
beruhen auf Prinzip der Kopfpauschale:
206
Gleiche Leistung – gleicher Preis.
Warum sollte dies bei staatlichem System
unbedingt anders sein?
In diesem Sinne bedeutet Kopfpauschale
Annäherung an PKV-System.
Gewisse Staatseingriffe bleiben aber erforderlich
→ Einführung einer Krankenversicherungspflicht, weil ansonsten
− viele Individuen bei Krankheit zahlungsunfähig würden
− die Individuen sich auf die Sozialhilfe verlassen
− zu wenig sparen.
207
→ Staatliche Regulierung der Prämienfestsetzung
(wie schon jetzt bei privaten Krankenversicherungen in Deutschland)
Völlig freier Markt würde zu Differenzierung der Prämienhöhe nach aktuellem bzw. zu erwartendem Gesundheitszustand führen. Dies ist unerwünscht wg.
− Prämienrisiko im Zeitablauf, d.h.
auf Dauer unzureichendem Versicherungsschutz
− Benachteiligung
gesundheitlich
ungünstig disponierter Individuen
(z. B. bei Erbkrankheiten)
208
Regulierung kann allerdings unterschiedlich intensiv sein. Sollen etwa
Prämienunterschiede zwischen Mann
und Frau erlaubt sein?
•
Hoffnung auf Verminderung der verzerrenden Effekte durch lohnbezogene Beiträge
→ bei Arbeitsangebotsentscheidung
(Excess Burdens wie bei Lohnsteuer
im Standardmodell der Haushaltstheorie)
→ bei Schaffung von Arbeitsplätzen
Entlastung des Faktors Arbeit macht
Einsatz von Arbeit für Unternehmen
attraktiver. Bei Lohnerhöhungen steigen Beiträge auch nicht automatisch
mit.
209
→ durch Entlastung von Unternehmen
(insbesondere vom Arbeitgeberbeitrag) soll höhere internationale Konkurrenzfähigkeit erreicht werden.
→ Eindämmung der Schwarzarbeit
•
Höhere Transparenz im Kopfprämienmodell
erhöht Wettbewerbsdruck auf Versicherungen. Dadurch sind höhere Effizienzanreize
bei Krankenversicherungen zu erwarten.
Grund: Pro-Kopf-Prämien sind leichter vergleichbar als Beitragssätze, von denen man
sowieso nur annähernd die Hälfte bezahlt.
→ Zunehmendes Angebot von Verträgen
mit wirksameren Selbstbehalten für
Versicherte
210
→ Stärkere Verbreitung effizienzorientierter Honorierungsformen für Leistungsanbieter.
→ Anreiz zu intensiverer Kontrolle der
Leistungsanbieter
→ Förderung der vertikalen Integration
zwischen Versicherern und Leistungsanbietern (integrierte Versorgungsformen mit eingeschränkter Arztwahl)
Insgesamt: Hoffnung auf effektivere Kostenkontrolle durch Versicherer wg.
höheren Wettbewerbs und wg. prinzipiell höherer Vertragsfreiheit bzw.
besserem “Durchgriff“ auf Leistungsanbieter
211
•
Bessere Chance zur Bildung von “Altersrückstellungen“, d.h.
Prämienrücklagen für höhere Gesundheitsausgaben im Alter (Ziel: Prämien–
“Smoothing“)
Faktisch wird dann kapitalgedeckte Säule
ins Krankenversicherungssystem eingebaut → Erwartung einer höheren “Demografieresistenz“.
•
Die unerwünschten Verteilungseffekte des
Kopfprämienmodells (rel. starke Belastung
der Einkommensschwachen) können/sollen
durch ergänzendes System des Sozialausgleichs kompensiert werden.
Auch dadurch höhere Transparenz:
212
Versicherungsleistung (allokative Aufgabe) wird von Umverteilung (redistributive
Aufgabe) abgekoppelt.
Klarere Trennung: Was kostet Gesundheit –
was kostet Unterstützung ärmerer Individuen?
213