Angststörungen bei
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Angststörungen bei Kindern und Jugendlichen Klassifikation, Diagnostik, Intervention Fribourg SS 2007 Lic. phil. Daniela Bleisch Papini Dr. phil. Romaine Schnyder Inhalt, 30.3.09 Intervention I 17.15 - 17.35 Präsentation II: Kinder-DIPS vorstellen 17.35 - 18.35 Intervention bei spezifischer Phobie Block I: Psychoedukation/ Zielanalyse/ Therapieplanung 18.35 - 18.50 Pause 18.50 - 19.45 Vorbereitung und Durchführung der Rollenspiele im Plenum (Fallbeispiel) Selbststudiums-Auftrag erklären Präsentation II Kinder-DIPS Vorbereitung der Intervention Psychoedukation, Zielanalyse, Therapieplanung Einführung in die Verhaltensanalyse Anmeldung Abschluss Therapeutischer Prozess Vorphase Beziehungsaufbau, Anamnese, Verhaltensanalyse Intervention Exposition, Verstärkung, kognitive Techniken Elemente der Verhaltensanalyse Symptome einer Person beschreiben und klassifizieren Eigenschaftsdiagnostik Unter welchen Bedingungen wurde das Verhalten erworben? Problemanalyse Unter welchen Bedingungen wird die Störung aufrechterhalten? Welche Verhaltensmuster bedürfen einer Änderung? Welches sind die Methoden um Verhaltensveränderungen zu erzielen? Problemanalyse Zielanalyse Therapieplanung Psychoedukation bei Angststörungen Psychoedukation • = Schulung von Menschen, die an einer psychischen Störung leiden • Ziel ist, die Krankheit besser zu verstehen und besser mit ihr umgehen zu können • Bei Kindern werden die Eltern, gegebenenfalls auch die Geschwister einbezogen • In der Verhaltenstherapie kommt der Psychoedukation ein grosse Bedeutung zu, da diese dazu dient, – die Patienten einzubeziehen, – Transparenz zu schaffen, – Vorstellungen des Patienten zur Entstehung/Aufrechterhaltung einer Störung zu besprechen – Eine gemeinsame Wissensbasis für alle Beteiligten zu schaffen, – Zu entlasten (Schuldfrage...) Psychoedukation • Auch sollen eigene Ressourcen und Möglichkeiten kennengelernt werden, um mögliche Rückfälle zu vermeiden und selbst langfristig zur eigenen Gesundheit beizutragen. • Die Aufklärung des Patienten über die Entstehungsund Aufrechterhaltungsbedingungen der Störung bildet in der Verhaltenstherapie oftmals die Grundlage für sich anschließende Behandlungsschritte. Psychoedukation bei Angststörungen 1. Diagnose mitteilen 2. Was ist Angst? • • • Evolutionsgeschichtliche Bedeutung Abgrenzung von normaler und pathologischer Angst Entwicklungspsychologische Einbettung/ anstehende Entwicklungsaufgaben Psychoedukation bei Angststörungen 3. Einführung des Angstkreises: Veranschaulichung Aufschaukelungsprozess der Angst Psychoedukation bei Angststörungen 4. Was löst Angst bei dir im Körper aus? Psychoedukation bei Angststörungen 5. Was befürchtest du? Was geht dir durch den Kopf? Ich kann das nicht. Ich werde eine 2 schreiben… Psychoedukation bei Angststörungen 6. Was hast du/die Eltern schon gegen die Angst unternommen? Was hat gewirkt? 7. Hinweis auf Interventionsansätze / Exposition 8. Vermitteln eines Erklärungsmodells mit Hilfe des erarbeiteten SORKC zur Entstehung und Aufrechterhaltung der Angst 9. Entlasten der Eltern, keine Schuldzuweisungen, lösungsorientierte Argumentation! Zielanalyse Warum eine Zielanalyse? • Konkrete Ziele machen die Fortschritte in der Therapie für Patient und Therapeut überprüfbar, unterstützen Transparenz der Therapie • Gleichzeitig ergibt sich eine Motivationsklärung & eine Hierarchisierung der Therapieziele und Einschätzung des Leidensdrucks • Erfassung von Zieldifferenzen bei Kind und Eltern und Kompromissfindung • Zentral für Arbeitsbündnis zwischen Therapeut und Patientenfamilie/Zustimmung zu Therapie Inhalt der Zielanalyse • Welches sind die Interventionsziele (kurzfristig, mittelfristig, langfristig)? – Auf konkrete und überprüfbare Formulierung achten! • Soll beim Kind oder der Umwelt (Familie, Schule,..) angesetzt werden? • Welche Probleme sollen zuerst verändert werden (Hierarchisierung der Therapieziele)? Fallbeispiel Miguel, 11 Jahre • Interview mit Kinder-DIPS zu Panikanfall, Agoraphobie, Trennungsangst, Sozialphobie: • M. erlebt plötzliche Angstzustände mit folgenden Symptomen: – Herzklopfen (4), Übelkeit (3), Schwindel und Unsicherheit (3), Gefühle der Unwirklichkeit (1), der Taubheit in Armen und Beinen (2) und Hitzewallungen (4) erlebt. Die Angst werde in weniger als 3 Minuten ganz stark. Fallbeispiel Miguel, 11 Jahre Als auslösende Situationen nennt M.: • Turnhalle • Kirchen • Grosse Einkaufszentren (z.B. Migros) • Offene, grosse Plätze (gr. Wiese) • Das Restaurant des Campings mit einem hohen Raum (Portugal) • Schulaula • Restaurant im 10. Stock eines Hotels Fallbeispiel Miguel, 11 Jahre • Eine Trennungsangst lag bei M. im Kindergartenalter und während der ersten Klasse vor, heute nicht mehr. • Eine Sozialphobie kann ausgeschlossen werden: M. hat nicht Angst vor anderen zu sprechen in der Schule, er hat auch nicht Angst mit anderen Kindern zusammen zu sein, wenn diese ihn akzeptieren. Fallbeispiel Miguel, 11 Jahre: Diagnose im MAS Achse 1 Achse 2 F40.01 - Agoraphobie mit Panikstörung Achse 3 3 K-ABC, SIF: 112 Achse 4 Achse 5 1.0 Achse 6 3 7.1 8.1. 3 Mangel an Wärme in der Eltern-KindBeziehung Inadäquate fam. Kommunikation Migrationshintergrund Mobbing Mässige Beeinträchtigung in der Familie & teilweise in der Schule Fallbeispiel Miguel, 11 Jahre - SORC Stimulus Aufenthalt in hohen Räumen und auf leeren Plätzen Organismusvariable Introvertiert-neurotische Persönlichkeit Genetische Prädisposition für Ängstlichkeit (Kv) Erhöhte Angstsensitivität Interpretations- und Aufmerksamkeits-Bias Reaktion 1 Emotional Kognitiv Physiologisch Reaktion 2 Emotional Kognitiv Angst Erhöhte Selbstaufmerksamkeit Bewertung der Situation als bedrohlich, gefährlich Befürchtet, ohnmächtig zu werden, nicht sofort weg zu können Bauchschmerzen, Unruhe, Unwohlsein, Erregtheit Physiologisch Panik Jetzt werde ich ohnmächtig, falle um, alle sehen, dass ich Angst habe, ich muss weg Herzklopfen, Schwitzen, weiche Knie Reaktion 3 Behavioral Emotional Physiologisch Aus Situation flüchten oder Km Hand geben Angst nimmt ab Die physiologischen Reaktionen nehmen ab Konsequenz C- Die Fluchtreaktion/das Vermeidungsverhalten wird durch negative Verstärkung (Wegfall der Angst) aufrechterhalten. Fallbeispiel Miguel, 11 Jahre: Therapieziele 1. Abbau der Angst in grossen/hohen/weiten Räumen und Situationen mit den Teilzielen: • • • Teilnahme am Turnunterricht (Ke und M.) Teilnahme am Gottesdienst (Ke) Einkaufen in Migros (Ke) 2. Verbesserung des Wohlbefindens in der Klasse und Training sozialer Fertigkeiten • • • Z.B. lernen, sich zu wehren und behaupten Kontakte zu Gleichaltrigen knüpfen Klassenintervention 3. Aufbau von Freizeitaktivitäten mit Gleichaltrigen Therapieplanung Mit welchen therapeutischen Techniken kann das Verhalten geändert werden? Therapieplanung (nach Borg-Laufs & Hungerige, 2005) Klinisches Störungsbild Entwicklungsrückstände Befriedigung psych. Grundbedürfnisse Kognitionsanalyse •Auswahl störungsspezifischer Interventionen/Manuale •Einführung geeigneter Fördermassnahmen •Berücksichtigung bei Interventionen! •Ressourcen nutzen •Interventionsmassnahmen zur besseren Bedürfnisbefriedigung bei Kind und Eltern •Einsatz von kogn. Techniken Problem•Bei Komponenten des SORKC ansetzen analyse SORKC Fallbeispiel Miguel, 11 Jahre Therapieplanung Klinisches Störungsbild Entwicklungsaufgaben Befriedigung psych. Grundbedürfnisse Kognitionsanalyse •Agoraphobie -> Behandlungshinweise in Schneider (2004). •Kontaktaufbau mit Gleichaltrigen: Freizeitgestaltung ändern •Beziehungsstärkung zwischen Kv und M. •Anerkennung der Ke für M. /Loben/Zuwendung nicht nur für Leistung •Überprüfung der angsttypischen Kognitionen, vor allem im Rahmen der Exposition möglich •Selbstabwertende Kognitionen erfassen und verändern Problemanalyse SORKC Ansatzpunkt Intervention S •Stimuluskontrolle: vorausgehender Reiz wird verändert (z.B. Qualität der Aufforderung durch Ke, Hausaufgabensituation) O •Beeinflussen überdauernder Dispositionen (kogn. Schemata, familiensystemischer Rollenmuster,...) Fallbeispiel Miguel, 11 Jahre: Ansatzpunkte beim SORC Ansatzpunkt Intervention S •Stimuluskontrolle: Ke reagieren ruhiger und unterstützend auf Ms Ängste, sie verzichten auf abwertende Äusserungen O •Beeinflussen überdauernder Dispositionen: Ke besprechen und entscheiden ohne Einbezug der Kinder, ob sie in der CH bleiben oder nach Portugal zurückwollen. •Beziehungsstärkung zwischen Ke und M. Problemanalyse SORKC Ansatzpunkt Intervention R C •Konfrontationstherapie bei einer klassisch konditionierten Angstreaktion •Erweiterung des Verhaltensrepertoires beim Kind (z.B. Training sozialer Kompetenzen) •C+: Belohnung erwünschten Verhaltens •C-: neg. Verstärkung muss wegfallen (z.B. Vermeidungsverhalten des Kindes) •C+: Indir. Bestrafung durch Entzug von z.B. Spielzeug •C-: direkte Bestrafung (z.B. Time-out, schimpfen,... ) Fallbeispiel Miguel, 11 Jahre: Ansatzpunkte beim SORC Ansatzpunkt Intervention R •Graduierte Expositionstherapie in vivo •Training sozialer Fertigkeiten C •C+: Belohnung von erwünschtem Verhalten •C-: neg. Verstärkung muss wegfallen: M. sucht angstbesetzte Situationen auf. •C-: Ke verzichten auf abwertend-verletzendes Schimpfen Therapieplanung (nach Borg-Laufs & Hungerige, 2005) abnorme •Elternberatung/Lehrerberatung psychosoz. •Einleitung Kindsschutzmassnahmen Umstände Systemanalyse •Veränderung ungünstiger familiärer Beziehungs- und Interaktionsmuster durch Elternberatung und Familientherapie Motivations•Leidensdruck verstärken analyse •Folgeerwartungen verändern •Selbstwirksamkeitserwartung verändern Fallbeispiel Miguel, 11 Jahre: Therapieplanung abnorme psychosoz. Umstände •Klassenintervention durch die ambulante Heilpädagogin Motivationsanalyse •Nach ersten Erfolgen nimmt die Motivation zur Mitarbeit vor allem bei den Eltern ab. Sie sehen nicht unbedingt ein, dass es für M. wichtig ist, dass er vermehrt Kontakt hat mit Gleichaltrigen und unterstützen ihn nur wenig -> Vermittlung entwicklungspsych. Elemente Fallbeispiel Windphobie Elemente der Verhaltensanalyse Symptome einer Person beschreiben und klassifizieren Unter welchen Bedingungen wurde das Verhalten erworben? Unter welchen Bedingungen wird die Störung aufrechterhalten? Welche Verhaltensmuster bedürfen einer Änderung? Welches sind die Methoden um Verhaltensveränderungen zu erzielen? Eigenschaftsdiagnostik Problemanalyse Problemanalyse Zielanalyse Therapieplanung Testpsychologische Abklärung Intelligenz K-ABC Gesamtintelligenz (SIF): 97 Wahrnehmung/ Aufmerksamkeitstests/LRS/Rechnen REY, Benton, Mottier, DAT, SLRT, Zareki o.B. Rechnen auffällig Strukturiertes Interview Kinder-DIPS Spezifische Phobie Angstspezifische Fragebogen PHOKI Spezifische Phobie Fremdbeurteilungsbögen CBCL, TRS, etc. Ängstlich-depressives Verhalten Persönliche Anamnese SS Km Angst vor Geburt, … Geburt Zangengeburt, …. Postn. Adap. gut, pflegeleicht Essv. /Sprache. o.B. Motorik vorsichtig, zurückhaltend, …. Spielg./Ki ga o.B. Schule ….. Genogramm Anamnese Diagnose von J. nach MAS: Achse 1 F93.1 Phobische Störung des Kindesalters Achse 2 F81.2 Rechenstörung Achse 3 Achse 4 Achse 5 Achse 6 3 normale Intelligenz 0.000 keine 2.0 3 4.0 3 Psychische Störung eines Elternteil Verzerrte intrafamiliäre Kommunikation elterliche Überfürsorge Mässige soziale Beeinträchtigung Elemente der Verhaltensanalyse Phobie, Dyskalkulie, IQ = Norm Unter welchen Bedingungen wurde das Verhalten erworben? Unter welchen Bedingungen wird die Störung aufrechterhalten? Welche Verhaltensmuster bedürfen einer Änderung? Welches sind die Methoden um Verhaltensveränderungen zu erzielen? Eigenschaftsdiagnostik Problemanalyse Problemanalyse Zielanalyse Therapieplanung SORKC-Modell zur Entstehung Situation 1 Situation 2 Organismus variable Reaktion 1 Reaktion 2 Konsequenz Reaktion 3 J hört, wie verschiedene Personen erzählen, dass der Wind sehr gefährlich sein kann J spielt draussen, es beginnt zu stärker zu winden Neurotische Persönlichkeit Genetische Prädisposition für Ängstlichkeit ( Km) Wenig Selbstvertrauen E: Verunsicherung, leichte Angst K: Bewertung der Situ ation als möglicherweise bedrohlich P: unklar, evt. Herzrasen B: hört auf zu spielen B: Nach Hause rennen/Fluchtreaktion E: Angst nimmt ab K: Die B ewertung des Windes als bedrohlich bleibt erhalten P: Die physiologischen Reaktionen nehmen ab C+: Mutter sagt J , dass J Zuhause sicher sei und es gut ist, dass wenn sie Angst hat, sie nach Hause kommt E: Erleichterung K: Gut, d ass ich nach Hause gerannt bin, hier bin ich sicher P: Physiologisch ruhig B: Rückzug Elemente der Verhaltensanalyse Phobie, Dyskalkulie, IQ = Norm Instruktionslernen, Modelllernen, gen. Veranlagung Unter welchen Bedingungen wird die Störung aufrechterhalten? Welche Verhaltensmuster bedürfen einer Änderung? Welches sind die Methoden um Verhaltensveränderungen zu erzielen? Eigenschaftsdiagnostik Problemanalyse Problemanalyse Zielanalyse Therapieplanung SORKC-Modell zur Aufrechterhaltung S O R1 C1 R2 C2 R3 J wacht nachts im Camper auf und hört den Wind Neurotische Persönlichkeit Genetische Prädisposition für Ängstlichkeit (Km) Wenig Selbstvertrauen E: Angst K: Bewertung der Situation als bedrohlich, gefährlich & Befürchtung, dass etwas schlimme s geschehen wird P: Herz klopfen, Kurzatmigkeit, Zittern B: Weinen und Schreien C+: Mutter nimmt J in den Arm und versucht sie zu beruhigen C+: Stiefvater versucht J ebenfalls zu beruhigen E: Angst K: Bewertung der Situation als bedrohlich, g efährlich & Befürchtung, dass etwas schlimmes geschehen wird P: Herz klopfen, Kurzatmigkeit, Zittern, Schwitzen B: heftigeres Weinen und Schreien C-: Eltern versprechen J, dass sie die ganze Nacht wach bleiben und morgen sofort nach Hause fahren Kurzfristig: Leichte Angstabnahme und Beruhigung Langfristig: Die Fluchtreaktion wird durch negative Verstärkung (Wegfall der Angst) etabliert. Elemente der Verhaltensanalyse Phobie, Dyskalkulie, IQ = Norm Eigenschaftsdiagnostik Instruktionslernen, Modelllernen, gen. Veranlagung Problemanalyse Negative Verstärkung (Fluchtverhalten) Problemanalyse Welche Verhaltensmuster bedürfen einer Änderung? Welches sind die Methoden um Verhaltensveränderungen zu erzielen? Zielanalyse Therapieplanung Zielanalyse Gemeinsame Zielbestimmung mit J und Km: • Abbau der Angst • Angst darf nicht mehr soviel Raum einnehmen alltägliches muss möglich sein • J möchte bei Wind alleine schlafen können • J möchte auch bei Wind abmachen können • J möchte im Sommer mit Eltern nach Frankreich zelten/campen gehen • Evt. Mobbing in Klasse Elemente der Verhaltensanalyse Phobie, Dyskalkulie, IQ = Norm Instruktionslernen, Modelllernen, gen. Veranlagung Negative Verstärkung (Fluchtverhalten) Wind soll nicht mehr über J bestimmen Welches sind die Methoden um Verhaltensveränderungen zu erzielen? Eigenschaftsdiagnostik Problemanalyse Problemanalyse Zielanalyse Therapieplanung Interventionsplanung: Konfrontation 1. Psychoedukation zum Thema Angst 2. Informationen zum Thema Wind 3. Reizkonfrontation in vivo / sensu a. b. c. d. e. Angsthierarchie erstellen Vorbereitung auf Konfrontation Konfrontation in sensu / in vivo Selbstkontrollphase und Generalisierung Rückfallprophylaxe 4. Angehen der Ängste der Km, Schwester Gruppenarbeit zum Thema Psychoedukation Gruppenarbeit zum Thema Psychoedukation Bereiten Sie sich in Kleingruppen auf ein Gespräch mit J bzw. ihren Eltern vor: • Überlegen Sie sich, wie Sie J. ihre Windphobie erklären (Kleingruppe A und B) • Wie Sie der Km und dem Sv die Windphobie (Entstehung und Aufrechterhaltung) erklären (Kleingruppe C und D) Auftrag Selbststudium III Präsentation III: • • Spezifische Phobie (Teil I, Schneider, 2004) Zielanalyse/Therapieplanung (Borg-Laufs & Hungerige) Die notwendigen Unterlagen befinden sich im Ordner. Alle GruppenPräsentation Schriftliche Arbeit (Einzelarbeit) Lesen Vorbereiten einer 15 min. GruppenPräsentation Abgabe einer Zusammenfassung
