18. Systematik der klinisch-psychologischen Intervention
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Einflussnahme mit psychologischen Mitteln. • Spezifische Interventionsfunktion: o Gesundheitsförderung: Förderung psychischer und sozialer Gesundheit, Gesundheitspsychologie, Public Health o Prävention: Verhinderung von Störungen, Senkung der Inzidenzrate. Krisenintervention o Behandlungs-/Therapiefunktion: Senkung der Prävalenz. Psychotherapie bezieht sich nur auf Funktionsmuster/Interpersonelle Systeme (nicht unbedingt auf Funktionen ⇒ ev. Funktionstraining, Logopädie, Ergotherapie etc.). o Rehabilitationsfunktion: Langzeitfolgen einer Störung verhindern bzw. chronische Störungen vermindern. • Zielorientierung: Nahziele, Fernziele, d. h. Makro- und Mikroziele setzen. Diese Makro und Mikroziele legen den Rahmen fest, an dem die Behandlung sich strukturiert. Konkrete Zielformulierung in Beobachtungsbegriffen und Manualisierung sind dazu notwendig. • Theoretische Fundierung: Theoretischer Bezug zum rationalen Korpus der Psychologie = Theorie und Hypothesen, empirischen Forschungsmethoden und – befunde, die zu einer gegebenen Zeit von der Scientific community akzeptiert und diskutiert werden. • Empirische Evaluation: Interventionen sind nur dann ethisch vertretbar, wenn ihre Wirksamkeit (auch ohne theoretische Fundierung) empirisch überprüft worden ist. Auch Fragen der Effizienz, Patientenbewertung werden durch die empirische Evatuation geklärt. • Professionalität des Handelns Klinisch-psychologische Intervention sind Teil eines Gesamthandlungsplans. Auch medizinisch (Psychopharmaka), sozialarbeiterisch. Kombinationen dieser Interventionsarten zeigen: keinen Effekt, einen positiven Effekt oder negativen Effekt. Klinisch-psychologische Beratung: Mittel: Ansatz auch beim Erleben und Verhalten, v.a. aber Informationsvermittlung. Interventionsfunktion: v.a. Prävention und Gesundheitsförderung, z.T. Behandlung & Rehabilitation. Ziel: Entscheidungs- & Handlungsgrundlage verbessern. Zentraler Unterschied zu klinisch-psychologischer Intervention besteht im Stellenwert des Veränderungsprozesses. 1 Ebenen der klinisch-psychologischen Intervention • Psychische Funktionen • Funktionsmuster • Interpersonelle Systeme Matrix mit Interventionsfunktionen. Zusätzlich psychisch/somatische Ebene. Immer aber BioPsycho-Soziales Modell. Verhaltensmedizin: Ätiologie, Epidemiologie, Diagnostik, Prävention, Therapie, Rehabilitation von somatischer Gesundheit und Krankheit unter biopsychosozialer Perspektive. (⇒ Übergewicht, Rauchen, chronische Schmerzen, Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Typ-A-Verhalten, Lebensqualitätsverbesserung bei chronischen Krankheiten wie AIDS, Krebs). 19.Gesundheitsversorgung Verschiedene Perspektiven: • Makroperspektive: Interventionen als Versorgungsangebot, welche für definierte Populationen durch Institutionen im Hinblick auf definierte Ziele angeboten und durchgeführt werden. Beschreibung, Bewertung und theoretische Fundierung von Institutionen, Berufsgruppen und deren Verknüpfung. Normative Randbedingungen, Leitbilder, Gesetze • Mikroperspektive: Intervention als Methode bei Einzelpersonen, Familien, Paaren, Gruppen. Indikation, Prozessanalysen, kombinierte Prozess-Erfolgsforschung. • Schnittstelle zwischen der Makro- und der Mikro-Perspektive: Handlungsfeld der potentiellen Klienten und Interventionsanbieter. Gesundheits-/Krankenverhalten. Erfahrung, Klinisches Urteil des Therapeuten Gesundheitsversorgung (Makroperspektive), national, teilweise international konzipiert (WHO). Ziel: Verbesserung der Gesundheit, Public Health, Health Promotion. Geschichte der Gesundheitsversorgung Leitbilder der Gesundheitsversorgung • Leitsätze des Deutschen Bundestages 1975: Forschung im Bereich der Ätiologie, um die Prävention zu verstärken. Allgemeine Aufklärung, Schulung spezieller Schulgruppen. Prävention, Vorsorge verbessern, Umfassendes Angebot für alle, Interdisziplinäre Zusammenarbeit, gemeindenah, Unterschiede zwischen psychischen und körperlichen Krankheiten beseitigen, Fachkrankenhäuser + rehabilitative und pädagogische Angebote. Verbundenheit der verschiedenen Dienste • Versorgungsempfehlungen (z.B. Bettenbedarf) Leitbilder der Gesundheitsförderung: Public Health: Schaffung von gesellschaftlichen Bedingungen, Umweltbedingungen und Bedingungen der gesundheitlichen Versorgung, unter welchen die Menschen gesund leben können (Makropsychologie). Gesundheitspsychologie eher aus der Mikroperspektive: mit psychologischer Akzentuierung. Ottawa-Charta, Gesundheit für alle im kommenden Jahrzehnt. 2 Psychologische Leitbilder z.B. Leitbild der CH Psychologen: Die FSP Psychologen seien die besten, wofür sie hart arbeiten mussten und auch bezahlt werden sollten! Krankheitsverhalten (≈ Hilfesuchen) • Symptomwahrnehmung und Eigenbewältigung, Coping • Mitteilung an Vertraute (signifikant others) • Problemlösen in unterschiedlichen Systemen o Laiensysteme, soziales Netzwerk o Halbprofessionelles System im Vorfeld fachspezifischer Dienste o Professionelles System im Vorfeld oder im Feld fachspezifischer Dienste o Paramedizinisches System Abhängig von institutionellen Rahmenbedingungen (z.B. Bezahlung), soziale Merkmale (Schicht), persönliche Merkmale Institutionen Versorgungsangebot (nach Beeinträchtigung der Bereiche Arbeit, Wohnen, soziale Funktionsfähigkeit) • Halbprofessionelles System (Seelsorge, Erziehung, etc.). Keine Beeinträchtigung • Nicht-Spezialisiertes professionelles System (allg. Psychologen, allg. Ärzte, Apotheker). Keine Beeinträchtigung. • Professionelles System, spezialisiert: o Ambulante Dienste: punktuelle Inanspruchnahme, keine Alltagsbeeinträchtigung o Halbstationäre Dienste: Teilweise Beeinträchtigung der Alltagsfunktionen. Tag-/Nachtkliniken. o Stationäre Dienste: Beeinträchtigung aller Alltagsfunktionen. Psychiatrische, psychotherapeutische, psychosomatische Fachkrankenhäuser o auch in somatischen Kliniken: Konsiliar-Liaison-Dienste. o Komplementäre Dienste: für Personen, die noch nicht ohne Hilfe wohn- bzw. arbeitsfähig sind. Unterstützung bei den Alltagsfunktionen. Im Wohnbereich, betreutes Wohnen, Langzeitwohnungen, Übergangswohnungen, geschützte/betreute Wohngemeinschaft. Arbeitsbereich: Berufsvorbereitung, Weiterbildung, geschützte Beschäftigung, Betreuung von Personen im normalen Arbeitsprozess. Soziale Funktionsfähigkeit: Patientenclubs, Tagesheime, Kontaktstellen. Für Kinder/Jugendliche ⇒ stärkere ambulante Versorgung unter Miteinbezug der Familie und Schule notwenig. Evaluation der Versorgungssysteme, auch Programmevaluation. Versorgungssysteme: Kriterien der Effektivität, Patienten-Zufriedenheit, Praxisbewährung, ethische Angemessenheit. Andere Evaluationsaspekte: Lebensqualität, anstatt nur monetäre Evaluation ⇒ Nutzwertanalysen. Bedarfserklärung 3 Qualitätssicherung: Umsetzung der Forschungserkenntnisse und deren Überprüfung. • Strukturqualität: Rahmenbedingungen, die eine konkrete Intervention (inkl. Diagnostik) ermöglichen. politisch (Krankenkasse), organisatorisch (z.B. Dienstplan), finanziell, baulich-räumlich, Ausstattung, personell, therapeutisch • Prozessqualität: Gesamtheit diagnostischer und therapeutsich-rehabilitativer Maßnahmen, die kongruent bezüglich expliziten Standards und konkreter Durchführung sein sollen. Richtige Diagnose, Behandlung, Überprüfung, Regeleinhaltung etc. • Ergebnisqualität: Kongruenz zwischen Ergebnisziel und Behandlungsergebnis. Standards: z.B. x % Therapieabbruch nicht überschreiten. Schwellenwerte: akzeptable untere und obere Grenze (+/-10% Therapieabbruch). Kriterien z.B. Therapiewirkung soll binnen 40-50 Stunden erreicht werden können. Norm: durchschnittlicher Wert einer Dienstleistung. Qualitätsmonitoring: Die Festlegung adäquater Indikatoren ist wesentlich. Multimodale Diagnostik ist nötig. Qualitätssicherung ⇒ Qualitätszirkel. Standards ⇒ Monitoring ⇒ Sicherung bzw. Verbesserung Berufssituation der Klinischen Psychologie CH: 4’000 Psychologen. Struktur der Berufstätigkeit • Kompetenzerwerb: Weiterbildung. Fortbildung. Dauer (z.B. 4 Jahre). Theorie (z.B. 600h) Praxis (Tätigkeit, Supervision, Selbsterfahrung). Dazu Selbststudium. • Weiterbildung o Methodenspezifisch o Tätigkeitsspezifisch o Fachspezifisch in Klinischer Psychologie oder Psychotherapie Es gibt keine Gesamtregelungen: o Regelung für die gesamte Psychologie o Regelung für Klinische Psychologen allgemein (mit/ohne Psychotherapie) o Regeln für Psychotherapie. Problematische Eingrenzung auf ein Segment anerkannter Therapien. • Finanzielle Regelungen o Patient zahlt selber ⇒ massive Versorgungslücken o Patient zahlt nur Selbstbehalt o CH: neues KVG (=Krankenversicherungsgesetz), Psychotherapie (auch nichtärztlich) bezahlt. o Patient zahlt keine Leistung 4 20. Methodik der Interventionsforschung klinisch-psychologischen Gründe für wissenschaftliche Reflexion klinisch-psychologischer Interventionen Wissenschaftliche Begründung: begründetes Handeln Gesundheitspolitische Begründung: Legitimation gegenüber der Öffentlichkeit Ethische Begründung: Angebot für Menschen eingeschränkt, Hilfe begründet Technologische Forschung: Beschreibung, Bewertung und theoretische Begründung von Intervention und Grundlagenforschung. Grundlagenforschung bedeutet: Erklärung von Veränderungsprozessen im allgemeinen oder von Einzelaspekten. Methodik der klinisch-psychologischen Interventionsforschung bezieht sich v.a. auf: Mikroperspektive, psychische Störungen, Psychotherapie zur Veränderung von Funktionsmustern, Behandlung von Erwachsenen. ⇒ Effektivitätsfrage. Leitbilder der Interventionsforschung: Allgemeine Wirksamkeitsprüfung Kontrollgruppendesign, um Spontanremission (Besserung ohne, spezifische Intervention eingetreten) zu kontrollieren Differentielle Therapieforschung: Gittermodell, multimodal, ProzessErfolgsforschung. Perspektiven-Ansatz: Makro-, Mikroperspektive. Intervention als Versorgungsangebot von Institutionen für definierte Population Phasenmodell/Forschungsprozess. Umsetzung eines neuen Konzepts in die Realität, erste globale Überprüfung, systematische Evaluation, Implementierung in die Praxis, Überprüfung der Praxis Metaanalysen: Synopsis von Einzelbefunden Richtlinien für Interventionen: Aussagen welche Verfahren erprobt sind, Aussagen, bei welcher Störung welche Intervention. Auch Manuale Qualitätssicherung, -management: Optimierung des Praxisfeldes. Evaluationskriterien: Effektivität/Wirksamkeit (efficacy): bezüglich Ziele oder Therapiemethodenvergleich. Ausmaß an Veränderungen im Hinblick auf einen Zielzustand, welche auf die Intervention zurückgeführt werden. Zeitpunktabhängig, Datenquellen abhängig (multimodal), Vergleich? o Statistische Signifikanz o Klinische Signifikanz. Experten-Urteil o Prozentsatz an gebesserten Patienten. Zusammenfassung der multimodalen Erfolgsmessung bzw. Hauptindikator. Bedeutsame Veränderungen, Responder vs. Non-Responder o Breite der Veränderung (Wirkungsspektrum): breite multimodale Erfassung notwendig. o Veränderungsmuster o Dauerhaftigkeit der Veränderung: Katamnesen o Ausmaß an negativen Effekten Effizienz (cost-effectiveness, cost-benefit): Aufwand für die Zielerreichung o Kosten-Effektivitäts-Analyse: Aufwand bis zum Erreichen des Therapieziels o Kosten-Nutzen-Analyse: Aufwand + Ziel monetär erfassbar Patienten-Zufriedenheit: Compliance ist essentiell 5 Praxisbewährung: Wirksamkeitsbeurteilung unter Praxisbedingungen (Phase IV). Ethische Angemessenheit. Ziel-Mittel-Diskrepanz. Zweck heiligt nicht immer die Mittel. z.B. Zwangsbehandlungen, Aversionsmethoden. Körperkontakt. Auswirkungen auf Umwelt Methodik der Erkundungsphase (I) Analogstudien: Studien, welche die zu untersuchende Realität nur partiell oder vergleichsweise abbilden. Folgende Probleme: Gattung, Störung (quantitativ/qualitativ Abweichungen), Untersuchungsverfahren. Behandelte Personen. Therapeuten (ev. unerfahren). Setting (Labor), Zeitdimension Einzelfallstudien: Geeignet für Untersuchungen seltener Störungen, auch für umfassende Erforschung komplexer Phänomene in der Phase der Hypothesengenerierung. Kasuistik: Quantitativ-experimentell, quantitativ-nichtexperimentell, beschreibend. Problem der Kontrollbedingungen. A-B-A-Design. Methodik der Pilotphase (II) Überprüfung einer neuen Methode unter kontrollierten Bedingungen. Verschiedene Versuchspläne: Kontrollgruppendesign: Verbesserung interner und externer Validität. Ohne/mit expliziten Kontrollbedingungen. Verschiedene Kontrollbedingungen: keine (ethisches Problem), geringe, übliche, spezifische Behandlung. Placebo-Behandlung. AlternativBehandlung (andere Therapieform, Parametermodifikation z.B. Zeit). Verschiedene Varianten: Wirkung einer Therapieform feststellen, Indikation verbessern, Therapieform optimieren. Variation UV/AV ⇒ multifaktorielle, multimodale Versuchspläne Placebo-Intervention: Scheinmedikament, dass aber psychologische Wirkung haben kann. Problematik: äußerliche Identität der Applikation in der Psychologie nicht machbar. Im Gegensatz zu pharmakologischen Wirkmechanismen können psychologische Mechanismen nicht analog unterschieden werden. Unmöglichkeit der Koppelung von unwirksamer Technik mit einer wirksamen Therapeutenhaltung. Gleichsetzung von Placebo mit allgemeinen Faktoren der Psychologie nicht korrekt, da letztere auch Wirkung haben. Prozessforschung, Prozess-Erfolgsforschung Analyse des Therapieverlaufs. Fokus auf Mikro-Variablen der Veränderung Veränderungen innerhalb einer therapeutischen Sitzung. z.B. Rede/Schweigezeit, Patientenzufriedenheit Veränderungen zwischen den Sitzungen. Veränderungen in einzelnen Phasen einer Intervention (Wochen/Monate) Vier Präzisierungen Beobachtungsperspektive Therapieprozess (Hypothesenorientierte Aussagen über Veränderung), Veränderungsprozess (ohne Theoriebezug beobachtete Veränderungen) Zeitliche vs. kausale Verläufe Zeitsegment Multimodale Erfassung: Fragebögen, Fremdbeurteilung, Video, formale, technische, interpersonale, intrapersonale, klinische, zeitliche Aspekte. Methodik der Testphase (III) Multizenter-Studien. Gemeinsamer Versuchsplan für verschiedene Institutionen. 6 Metaanalysen: Auswertung vorhandener Literatur unter Nutzung statistischer Verfahren. Effektstärken als integrierende Variable. Kritikpunkte: unterschiedliche methodische Dignität, Abhängigkeit der Daten innerhalb einzelner Studien (⇒ nur 1 Effektstärke darf berechnet werden), Therapiemethoden unterscheiden sich in Anzahl und Auswahl der Untersuchungsverfahren, keine Berücksichtigung von Prozessdaten und Einzelfallstudien. Dies sind aber keine grundsätzlichen Argumente gegen Metaanalysen. Metaanalysen bringen primäre deskriptive Beiträge, können auch Unterschiede in der Wirksamkeit von Therapieformen belegen. Normative Verfahren: mit Kriterienkatalogen, Behandlungsrichtlinien,... gelten als empirisch validierte Therapieverfahren. Beispiele für solche normative Verfahren sind: der Kriterienkatalog der APA. Behandlungsmanuale als Basis. Practice Guidelines für spezifische Störungen. Methodik der Praxiskontrolle/Qualitätssicherung (IV) Anwendung der als wirksam belegten Therapien. Weiterführende Überprüfung der Verfahren. Effectiveness = Praxisbewährung. Neue Problematiken bei der Anwendung im Therapiealltag, aber auch breitere Fundierung möglich. Qualitätssicherung (Strukturqualität=Rahmenbedingungen, Prozessqualität=Umsetzung der Forschungssergebnisse, Ergebnisqualität=Übereinstimmung Behandlungssziel-Ergebnis). Konzept der kontrollierten Praxis: Evaluation am Einzelfall zwecks Praxisoptimierung ⇒ Zielorientierte Intervention. Dokumentation von Intervention wichtig, rechtliche Rahmenbedingungen, multimodal, komplex. 21.Prävention und Gesundheitsförderung Prävention: Maßnahmen zur Vorbeugung und Verhinderung von unerwünschten psychischen oder physischen Störungen ⇒ Verminderung der Inzidenz. 1. Veränderung und Abschwächung von Risikoverhalten und intrapersonalen Risikofaktoren 2. Eliminierung oder Milderung von Risikofaktoren in der sozialen und physikalischen Umwelt 3. Stärkung personeninternere protektiver Faktoren ≈ Gesundheitsförderung. Personenintern z.B. Stresstoleranz, kognitive selbstwertfördernde Kompetenzen, Förderung realistischer/optimistischer Kontrollüberzeugungen, selbstwertfördernder Kausalattributionsstil. 4. Förderung gesundheitsstützender Umwelten. Institutionen, Instanzen, Systeme 5. Krisenintervention: bevor die Störung sich verfestigen kann. Unspezifische Prävention: Verhinderung des allgemeinen Erkrankungsrisikos. Lebensqualität erhöhen. Förderung materieller, psychosozialer und soziokultureller Güter. Auch interne Faktoren beteiligt (Vulnerabilität, Kompetenzdefizite, vgl. auch Stress & Coping. Ressourcen erhalten, fördern. Inzidenzformel = Vulnerabilität x Äussere Stressoren / psychische Kompetenz x Förderliche Umwelt. Beispiel für eine unspezifische Intervention: Triple P. Gesundheitstrainings, Verhaltenspathogene, Typ-A-Verhalten/ungesundes Essen/Drogen). 7 Spezifische Prävention: Verhinderung spezieller Störungen. z.B. Verhinderung von Herzkrankheiten. z.B. AIDS-Prävention, Depressionsprävention (nach Bowlby), HerzKreislauf-Prophylaxe. Populationsbezogen: Gesamtbevölkerung (oder Teile davon) die nicht durch Risikokriterien definiert sind. z.B. AIDS-Aufklärung an alle Schüler. Zielgruppenorientierte Prävention: Gruppen, die für eine bestimmte Störung als überdurchschnittlich gefährdet gelten. AIDS-Aufklärung für Drogenabhängige. Indizierte Prävention: High-Risk mit bereits geringfügigen Zeichen, biologische Marker, Prädisposition. Personen vs. Systemorientierte (Veränderung der räumlichen, sozialen, ökologischen, gesetzlichen, oder kulturellen Umwelt – z.B. Fluor in Trinkwasser) Prävention Personenorientiert gut, wenn Verhaltensänderung großen, unmittelbar persönlichen Nutzen verspricht, Aufwand bescheiden. Umweltveränderung, wenn viele Personen betroffen sind. Risiken Absolutes Risiko: Wahrscheinlichkeit, dass ein Individuum in einer definierten Zeitperiode erkranken oder sterben wird, regardless (=unabhängig davon ob) of Risikofaktorenaussetzung Relatives Risiko: Risikoexposition im Vergleich zur Nicht-Exposition. Wenn absolut und relatives Risiko hoch ⇒ Motivation für Individuum zur Veränderung Der Exposition zuzuschreibendes Risiko: Zahl der zusätzlichen Störungen einer Population, die einem speziellen Risikofaktor zugeschrieben werden können. Ausschlaggebend für Interventionsprogramme aus öffentlicher Sicht Veränderungshierarchie: Problembewusstsein, Wissen, Motivation, Fähigkeiten, Ausführung, Aufrechterhaltung. Je nach Ebene ⇒ andere Ansatzpunkte Interventionsmethoden: Aufklärung: Verminderung von Wissensdefiziten, Schaffen von Problembewusstsein, Motivieren zu neuen Verhaltensweisen. Bei veränderungsresistenten Verhalten bzw. Gruppen nicht ausreichend Beratung: Verbesserung der Handlungsgrundlage. Persönliche Beratung, Verbesserung der Akzeptanz. z.B. Schulpsychologische Beratungsstellen, Schwangerschaftsberatung (z.B. Verhinderung von Kindsmisshandlung), AIDSBeratung Training: Einübung, Stabilisierung neuer Verhaltensweisen, Einbezug der Umwelt. z.B. Stressimmunisierungsstrategien. Rauchen, Drogen, Essen, Stress etc.. Psychologische Mittel: Wiederholung/Übung, Rollenspiel, mentales Training. FSPT. Umgebungsbezogene Interventionen: Maßnahmen auf soziale Grundgüter (Beratungsstellen, Qualifikation von Lehrern, Führungsqualifikation von Betriebsleitern), materielle Grundgüter (finanziell, Qualität physikalische & organische Umwelt), soziokulturelle Grundgüter (Normen, Werte, Rollenverhältnisse, Einstellungen z.B. gegen Asylbewerber. Präventive Intervention: ökonomische Anreize, Aufbau von Umweltbarrieren, Kontrolle der Werbung. ⇒ Aufklarung, Beratung, Training, gesetzliche Maßnahmen zur Erreichung dieser Ziele. 8 Krisenintervention: bei KLE, Pensionierung, Tod eines Partners, Verhinderung von Störungsmanifestation. Ziele: Stabilisierung der Person (Trauer als Notwendigkeit sehen), Kompetenzförderung (z.B. Fähigkeit zu Trauern, Rollenübernahme, Rollenspiel, GT), Erschließung von sozialen Ressourcen und soziale Eingliederung. Für spezifische Ereignisse: z.B. divorce mediation, Konzepte für Bewältigung von chronischen Krankheiten, Arbeitslosigkeit, Tod, Elternschaft. Wissenschaftliche Fundierung und Evaluation Ätiologisches Wissen, Interventionswissen (also nomologisches als auch technologisches) Wissen erforderlich. Evaluationsziele und Typen: Wirksamkeitseinschätzung. Akzeptanz der Programme, Kosten(Nutzen)-Analyse, Prozessorientierte Evaluation, Ethische Standards. Zeitlicher Ablauf: Planungsphase. Evaluation der Implementierung des Programms (formative oder Prozessevaluation), Ergebnisbewertung (summative Evaluation). Problem der Vergleichsgruppen. Bei kurzer Dauer und Einfachheit Evaluation nicht so schwierig. Je länger und komplexer Programme angelegt sind, desto mehr Fehlerquellen. Probleme: adäquate Vergleichsgruppen, Applikation verschiedener Messinstrumente, Unterscheidung und Bewertung kurz- und längerfristiger Ziele. Therapie nach wie vor der Prävention weit bevorzugt. Problematisches krankheitsorientierten Gesundheitsverhaltens. Nachhaltige strukturelle Akzentverschiebungen im Versorgungssystem notwendig. 22.Psychotherapie a. Systematik Charakteristiken psychotherapeutischer Methoden Therapeutische Beeinflussung von Störungen, intrapersonal (Funktionen (eher "Behandlung"), Funktionsmuster (eher „Therapie“) und Interpersonelle Systeme. Verminderung der Prävalenz. Verwendung psychologischer Mittel, zielorientierter Prozess, theoretisch und empirisch fundiert, durch Experten in professionellem Setting durchgeführt. Psychische Störungen, aber auch körperliche Beschwerden und Störungen (Psychosomatik) oder psychologische Störungen aufgrund somatischer Problematik (z.B. Schmerz) ⇒ Verhaltensmedizin. Methodenübergreifende Aspekte Phasen der Veränderung 1. Präkontemplationsphase, Phase ohne Problembewusstsein 2. Kontemplationsphase, Phase des Problembewusstseins. Abwägen von Vor- und Nachteilen einer Therapie 3. Vorbereitungsphase, Phase der Entscheidung und Vorbereitung. Therapie wird in naher Zukunft begonnen 4. Handlungsphase: aktive Teilnahme, materiell, psychische und zeitlicher Aufwand 5. Aufrechterhaltungsphase. Nach der Therapie, das Erreichte beibehalten 9 Verlaufstypen: stabil, progressiv, regressiv, Recycling (Änderung mind. 2 x in der Therapie) Strukturähnlichkeit der zeitlichen Organisation Indikationsabklärung ⇒ erste therapeutische Aufgabe ⇒ Therapeutische Lernprozesse ⇒ Evaluation ⇒ ev. Korrektur und Weiterführung. Phase 1. Indikation Ziele Mittel Diagnostische Abklärung Interview/Anamnese Klärung der geeigneten Persönlichkeitstests, Therapiemethode (med., klinische Tests psych., welche klinisch u.U. auch med. psychologische Abklärung Intervention) Aufklärung über Therapie, Einwilligung (informed consent) 2. Aufbau der Rollenstrukturierung Verwirklichung von therapeutischen (Patient seine Rolle Wertschätzung und Beziehung und erleichtern) Empathie Klärungsarbeit Therapeutische Allianz, Klärung therapeutischer (Problemerklärun Compliance Spielregeln g/Ziele) Bildung von positiven Therapeutischer Veränderungserwartunge Kontrakt n Aufbau der therapeutischen Beziehung. Ev. Vermittlung eines globalen Ätiologiekonzepts 3. Inszenierung des Systematischer Einsatz spezieller therapeutischen Kompetenzaufbau (VT) psychotherapeutischer Lernens Analyse und Erfahrung Techniken von Verhaltens- und Kontinuierliche Erlebensmotiven (PA) Beobachtung und Restrukturierung des Evaluation des Selbstbildens (GT) therapeutischen Verlaufs Aufbau (bzw. Abbau) Therapiebezogene Ziele, von relativ stabilen Mikroergebnisbezogene Verhaltensdispositionen Ziele, und die Neuorganisation makroergebnisbezogene von kognitiven Ziele Strukturen aufgrund therapeutischer Erfahrung Neue Beziehungserfahrung, Rückmeldung zum eigenen Verhalten, Realitätstestung, neue Kompetenzen, 10 Erklärungen 4. Evaluation vor/nach Abschluss Psychodiagnostische Klärung der Therapiezielerreichung Sicherung der Generalisierung der Therapieergebnisse Formelle Beendigung des therapeutischen Verhältnisses Gespräch Diagnostische Verfahren Reduzierung der therapeutischen Kontakte Einvernehmliche Abschlussvereinbarung Schulenübergreifende Grundmechanismen der Veränderung in Psychotherapien Bewältigungskompetenz: Aufbau von störungsspezifischen Bewältigungskompetenzen, z.B. Selbstwirksamkeitserwartung wird erhöht Klärung und Veränderung der Bedeutungen: z.B. Änderung primary appraisal Problemaktualisierung: ⇒ direktes Erfahrungslernen, z.B. Psychodrama Ressourcen-Aktivierung Andere Einteilung: Selbstexploration/Reflexion, Selbst-Neueinschätzung, Selbstbefreiung, Gegenkonditionierung, Stimuluskontrolle, Verstärkungsprozeduren, Helfende Beziehungen, Gefühlserleichterung, Umgebungs-Neueinschätzung, Soziale Befreiung. ⇒ Phasengerechte Prozesse initiieren. Psychologische Mittel: Lernen als Grundprozess aller psychotherapeutischen Veränderungsprozesse. Angesprochen wird das ganze psychobiologische System, motivational, emotional, kognitiv, motorisch, psychophysiologisch, biochemisch und die neurologischen Funktionen. Einteilung (hier) der psychologischen Mittel anhand lernpsychologischer Mittel: 1. Gewohnheitsbildung durch Übung: Stärkung von Verhaltensdispositionen, z.B. bei Dekonditionierungsprozessen (Exposition), mentale Übung als Sonderfall 2. Konfrontation mit der angstauslösenden Situation. Löschung. 3. Positive bzw. negative verbale und nonverbale Rückmeldung durch den Psychotherapeuten. Soziale Verstärkung 4. Therapeut als Modell 5. Kognitive Mittel: Veränderung kognitiver Repräsentation und Erwartungssystem. Änderung der Informationsverarbeitung, kognitiver Schemata und von Attributionstendenzen 6. Psychophysiologisch orientierte Methoden. Bio-Feedback. Verschiedene Therapierichtungen ≈ Differenzierte Akzentuierungen oben genannter Punkte. Methodenübergreifende Therapiewirkungen Auf Prozessebene: Hoffnungen auf Veränderungen intensiviert, Sensibilisierung für emotionale und selbstwertbedrohende Probleme erhöht, Selbstexploration und neue Lernerfahrung. Auf Ergebnisebene: Mikroergebnisse (kleinere Erfolge für den Alltag). Makroergebnisse (längerfristig und zentrale Strukturen der Person betreffend). Veränderung des Wohlbefindens ⇒ Veränderung Symptomatik ⇒ Veränderung Persönlichkeitsstruktur. Immer aber verschiedene Änderungen in der Zielvorstellung je nach Therapierichtung. 11 Methodenübergreifende Therapeutenvariablen Alter, Geschlecht und ethnische Zugehörigkeit: Förderlich, je größer Ähnlichkeit Rogers-Variablen. Zusammenhang mit Förderung des Selbstwertgefühls. Erwartungsvariablen. Beste Wirkung wenn diese bei Patient und Therapeut hoch sind Persönlichkeitsvariablen: Modellfunktion Erfahrungsvariable. Befundlage nicht klar. Problematik der Laientherapeuten Methodenübergreifende Patientenvariablen Attraktivität des Patienten. YAVIS-Patienten. Aber: nicht nur weil attraktiv jetzt besserer Beziehungsaufbau Therapieerwartung (Entsprechung mit den Vorstellungen) Erfolgserwartung: Bedeutungsvoller Einfluss Ausmaß an Defensivität. Comittment Andere Persönlichkeitsmerkmale. Alter, Geschlecht, Intelligenz etc. Intensität und Form der Störung Methodenübergreifende Merkmale der Therapeut-Patient-Dyade Wechselseitige Interpersonelle Attraktivität. Nachweis der Wirkung von wechselseitiger Wertschätzung Passung. Ähnlichkeit, Komplementarität Therapeut-Patient-Interaktion Methodenübergreifende institutionelle, soziale und soziokulturelle Kontextvariablen 1. institutioneller und organisatorischer Kontext. Ökologische und ökonomische Zugänglichkeit ⇒ Selektion 2. Soziales Umfeld 3. Soziokulturelle Faktoren. Krankheits-/Störungsvorstellungen. Erwartungen vorstrukturiert. Gesundheitsvorstellungen. Heiler Systematik der psychotherapeutischen Behandlungsformen Einteilung nach formalen Merkmalen o Anzahl der therapeutischen Interaktionspartner o Zeitfaktor o Ort der therapeutischen Macht. Direkt, intermediär, Selbsthilfe o Beeinflussungsebene (intrapersonal, interpersonell) Einteilung nach Therapiezielen o Zugang der Veränderung eher repräsentationsorientiert vs. reaktionsorientiert Einteilung nach theoretischen Ansätzen o Tiefenpsychologisch, PA o VT o Existentiell-Humanistisch, GT o Kommunikation (Watzlawick) Integration der versch. Ansätze: Theoretische Verschmelzung, Gemeinsamkeiten Eklektizismus: Wirksame Elemente herausgreifen und kombinieren Konzept der gemeinsamen unspezifischen Faktoren ⇒ besser "methodenübergreifende Variablen" 12 Grawes "Allgemeine Psychotherapie" – Grundmechanismen "theorienübergreifender Wirkmechanismen" als zentrale Momente der PT. Wesentlich ist, dass der Ansatz von Psychologie als Wissenschaft geprägt ist. 22.2. Psychoanaltisch orientierte Psychotherapie Eine seelische Krankheit liegt vor, wenn unbewusste Faktoren ein Minimum an emotionalem Wohlbefinden, an Selbstverwirklichung in sozialen Beziehungen und an materieller Sicherheit verhindern und sich direkt oder in Gestalt von psychophysischen Symptomen Ausdruck verschaffen. Symptome als Kompromiss zwischen verdrängten, unbewussten Triebimpulsen und diesen entgegenwirkenden Abwehrmechanismen. Konflikte in der Therapie bewusst machen und lösen. Abwehrformen als Widerstände erlebt. Übertragung als Hauptwiderstand, unbewusste Wiederholung früherer Konflikte mit elterlichen Bezugspersonen. Neuere Bewegungen im Bereich der PA sind auch mehr am Hier und Jetzt interessiert. Sie versuchen aktuellen Konflikten zu begegnen und diese zu lösen. Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie: Fokus auf unbewusste Psychodynamik, aktuell wirksame neurotische Konflikte. Analytische Psychotherapie: Behandlung neurotischer Symptomatik, Konflikte, zugrundeliegende neurotische Struktur. Alt: Unbewusstes bewusst machen, Autonomie des Ichs erweitern, Rigidität der Abwehrmechanismen mindern. Neu: Notwendige psychische Veränderungen bewirken, durch die der Patient befähigt wird, zu neuen und therapeutisch wünschenswerten Lösungen seiner zentralen Konflikte zu gelangen, statt an den alten unbefriedigenden und schmerzhaften festzuhalten. Intervention Technische Merkmale Neutralität des analytischen Psychotherapeuten Vorrangige Verwendung der Deutung Systematische Analyse der Übertragung Unterschiedliche Behandlungsfrequenz, unterschiedliche Settings, unterschiedliche Dauer. PA ist weit verbreitet in der Versorgung, weil die Krankenkassen die PA bezahlen Übertragungsanalyse – Widerstandsanalyse Neu: deutliche, partielle oder totale Verwendung der emotionalen Erfahrung. Betonung der Bedeutung des Beziehungsangebotes. PA-Prozess analog Reifeprozess beim Säugling, Therapeut muss bereit sein, sich verwirren zu lassen, Chaos zu ertragen, Analytiker im Brennpunkt von Liebe, Hass, Angst, Abwehr ⇒ Übertragung. Widerstand zum Selbstschutz, unbewusstes Wiederholen alter Beziehungsmuster zum Zweck der Abwehr unbewusster schmerzlicher, bedrohender, peinlicher Affekte. Übertragungsanalyse: Hand in Hand mit der Analyse der Widerstände gegen das emotionale Erinnern. Neue emotionale Erfahrung ⇒ Deutung. Regression ⇒ Versuch der Reparatur früheren Scheiterns in der Mutter-KindBeziehung, Rekonstruktion der Kindheit nicht möglich, aber durch Interpretation Schaffung 13 einer neuen Wirklichkeit. Durch Versagung ⇒ Ermöglichung bzw. manipulative Herbeiführung einer korrigierenden emotionalen Erfahrung in der Zweier-Beziehung. Therapeutische Allianz für Fortschritte grundlegend. Methode der freien Assoziation Alle psychischen Ereignisse mitteilen ⇒ Hinweise auf grundlegendere Abläufe beim Patienten (die er ohne Hilfe Therapeut nicht begreifen würde). Gleichschwebende Aufmerksamkeit: Sich nicht von eigenen Gedanken, Phantasien und auch nicht von den Äußerungen des Patienten beeindrucken lassen ⇒ doch einer Patientenäußerung folgend. Deuten – PA als Einsichtstherapie Integration psychischer Abläufe, Verknüpfungen, Widersprüche etc. aufzeigen. Einsicht, Klarifikation, Konfrontation. Komplexes interaktionelles, emotionales Geschehen, das nur in Grenzen kontrollierbar und vorhersagbar ist. Erfolg nur im Zusammenhang mit Patienten- und therapeutische Beziehungsvariablen untersuchbar. Interventionsvarianten Mediatorenansatz: Indirekte Behandlung mittels elterlicher Bezugspersonen, CoTherapeuten. Balintgruppen Gruppentherapie: Übertragung auf Gruppenmitglieder und Gruppe. Wirksamkeit und Indikation Wirksam bei Behandlung von Neurosen, bei Kindern mit dissozialen Störungen. (ohne Kontrollgruppe kein großer Aussagewert). Grawe Studie: gegenüber unbehandelten Gruppen belegte Effekte, nur für kürzere Therapien. Kurztherapie für Depressionen, Drögis, PTSD hochwirksam und gleich wirksam wie andere Psychotherapieverfahren. Bei psychosomatischen Krankheiten Wirkung in Frage gestellt. Subjektive Berichte vielversprechend: 2 Jahre nach PA deutliche Verbesserung subjektiven Befindens, weniger Tage krankgeschrieben, Arztbesuche. Indikation v.a. für Neurosen, psychosomatische Störungen, Persönlichkeitsstörungen. Erklärung der Wirksamkeit und Prozessmodelle Wichtige methodenübergreifende Faktoren: emotionale Stabilisierung, Gefühl des Akzeptiertwerdens durch emotionale Zuwendung etc. Spezifische Wirkfaktoren: Erinnerung und Rekonstruktion (Wiedererleben vergangener affektiver Erfahrungen und Konflikte), Deutung, Einsicht und Durcharbeiten und Umstrukturieren. Deutungen mittlerer Tiefe am effektivsten. Je präziser Deutung desto mehr Erfolg. Analyse von Widerständen essentiell. Einsicht, wiederholtes Durcharbeiten ⇒ kognitive Umstrukturierung. Modellernen (ruhiges Angehen von Konflikten). Generalisierung von Beziehungserfahrungen in Therapie auf externe Beziehungen. 22.3. Gesprächspsychotherapie 14 Mittelpunkt der von Rogers begründeten Richtung ist die therapeutische Beziehung, die sich durch bestimmte veränderungsfördernde Eigenschaften wie Wertschätzung, Offenheit und empathisches Verstehen auszeichnet ⇒ Beziehungsangebot. + bearbeitungsorientierte Interventionen. Therapieziel und Störungsmodell Therapieziele: Selbstkonzept. Inkongruenz = Unmöglichkeit der Integration neuer Erfahrungen in das Selbstkonzept ⇒ negative Gefühlszustände ⇒ Blockierung psychologischer Prozesse und Weiterentwicklung. Psychische Störung = negative Erlebensund Verhaltensweisen als Folge verzerrter oder fehlender Symbolisierung, dysfunktionales Selbstkonzept ⇔ Fully functioning person. Oberziel = Verminderung der Inkongruenz durch Restrukturierung des Selbstkonzepts, verbunden mit erhöhter Selbstakzeptierung und Selbstaktualisierung. Voraussetzung: Selbstexploration, Experiencing (offene und bewusste Erfahrung von emotionalen Erlebnisanteilen und Bedeutungen). Grundpostulat der GT: Therapeut-Klient-Beziehung charakterisiert durch bedingungsfreie Akzeptierung und Wertschätzung, Aufrichtigkeit und einfühlsames Verstehen des Erlebens (Empathie). Therapeutische Ziele gelten für alle Störungen. Weiterentwicklung: Störungsspezifische Annahmen. Differentielles Inkongruenzmodell. Inkongruenz durch 1) bestimmte sozialkommunikative Erfahrungen (z.B. lack of care), 2) Bio- oder neuropsychologische Dispositionen, 3) exogene Faktoren, 4) KLE. Inkongruenz kann konflikthaft oder –frei erlebt werden. 5) Individuelle Unterschiede im Grundbedürfnis nach Kongruenz (auch Inkongruenztoleranz). Aufgrund dieser Punkte Unterscheidung: 1. Störungen ohne Inkongruenzerleben: z.B. Verhaltensstörungen, Störung der Impulskontrolle, Umfeld leidet. Auch wenn Wahrnehmung nicht möglich (z.B. Demenz), Intelligenzmängel, fehlende Krankheitseinsicht 2. Störungen mit kompensiertem Inkongruenzerleben: z.B. kompensierte Phobie 3. Störungen mit dekompensiertem Inkongruenzerleben: dysthyme Störungen, Phobien, Angst, Depression, Zwang, Belastungs-/Anpassungsstörung, Dissoziative & Somatoforme Störungen Interventionstechniken Beziehungsorientierte Interventionen, Basisvariablen. Einfühlendes Verstehen, Empathie (Erkennen, Akzeptieren und Mitteilen von Gefühlen od. Erlebensinhalten, Spiegeln). Emotionale Wärme od. Positive Wertschätzung. Echtheit oder Kongruenz (nicht fassadenhaft). ⇒ Erhöhung der Selbstexploration. Weitere Therapeutenvariablen: Aktivität, innere Anteilnahme, Selbstöffnung, Konkretisieren/Spezifizieren/Verallgemeinern, Differenzieren/Integrieren Bearbeitungsorientierte Intervention. Verändertes Therapieverständnis: Therapeut folgt nicht nur Klient, er steuert Prozess auch. Aktive Haltung wenn: wichtiges Ereignis aus Vergangenheit auftaucht, aktuelles Problem verdient tiefere affektive Bearbeitung, interner Konflikt, Widersprüche in den Äußerungen. o Explizieren, Bedeutungsexplikation: Verschiedene Stufen beim Patienten: keine Bearbeitung über Inhalte, bewerten – affektive Bedeutung – Integration. o Konfrontieren: mit Diskrepanzen. Aufmerksamkeitslenkung. Vertiefende, didaktische, ermutigende Funktion. o Focusing: Aktive Lenkung auf inneren Zustand, der sich in diffusen Emotionen oder Körperempfindungen manifestiert. ⇒ Versuch, der Symbolisierung ⇒ Felt Sense. 15 o Fragestellen. Für notwenige Infobasis. Prinzip: Verstehen geht vor Vertiefen. Techniken nur unter bedingten Bedingungen anwendbar, sonst ev. kontraproduktiv. Verschiedene Ebenen: Inhalt (eher Angst und Depression), Verarbeitung (psychosomatische Störungen), Beziehung (Persönlichkeitsstörungen). Ebenen der Intervention und Anwendungsfelder Gesprächspsychotherapie in Gruppen: Encounter-Gruppen. Personenzentriert. Facilitator (Helfer). Verschiedene Ziele, psychische oder somatische Störungen, Selbstentfaltung, Solidarität, Organisation etc. 5-10 Patienten, andere: 10-15, nach oben offen. Globale Wirksamkeit belegt. GT in Systemen und Institutionen: z.B Gefängnis, Selbsthilfegruppen etc., System Paar oder Familie, Erziehung, kindzentrierte Spieltherapie. Wirksamkeit und Indikation Grawe-Studie: Überzeugend nachgewiesene Wirksamkeit, breites Spektrum, relativ kurze Behandlungsdauer. Direkter Wirkungsvergleich: schlechter als VT, gleich wie PA. Kritik: zu kurze Therapiedauer, GT will Struktur- nicht Symptomänderungen. Andere Studie: Effektgrößen nehmen mit der Zeit zu. Direktivere GT etwas besser als klassische GT. Indikation, 3 Probleme Indikation für bestimmte diagnostische Kategorien, aber GT breites Spektrum, noch keine empirisch untermauerte Indikation. Aber: v.a. geeignet für ambulante Behandlung von psychoneurotischen Störungen, interpersonelle Probleme, auch für Alkis, Schizos und als Begleitung zu medikamentösen Behandlungen. Auch prädestiniert für Störungen mit dekompensiertem Inkongruenzerleben. Indikation bezogen auf Klientenmerkmale: hohe Selbstexploration, Fähigkeit zu Experiencing, Motivation ⇒ positive Wirkung. Indikation bezüglich des therapeutischen Prozesses. Process-Tasks. Erklärungen zur Wirksamkeit: Lerntheorietische Modelle o Verbale Bekräftigung. Selekive Verstärkung. Therapist as social reinforcement machine. Wenn Verhalten auf Therapieexterne Situation generalisiert, Selbstkommunikation. o Gegenkonditionierung: Negative Aspekte zur Sprache gebracht, mit anderen Gefühlen gekoppelt. Unsystematische Desensibilisierung. o Diskkriminationslernen: Entkoppelung vermengter Erlebnis- und Bedeutungsgehalte. o Konfliktmodelle: Annäherung durch positive Verstärkung erhöht, Vermeidung durch Löschung vermindert. o Modellernen: Merkmale der Beziehungsgestaltung, emotionale Zuwendung zu anderen Person o Selbstwirksamkeit: Fähigkeit, sich sich selbst zu stellen Kognitive oder Informationsverarbeitungsmodelle: Therapeut als surrogate information procesor. Änderung dysfunktionaler Informationsverarbeitung. Gedankenkonstrukte können verändert werden. 22.4. Verhaltenstherapie 16 Def.: Die VT beinhaltet primär die Anwendung von Prinzipien, die in der Forschung der Experimental- und Sozialpsychologie entwickelt wurden; sie soll menschliches Leiden und die Einschränkung menschlicher Handlungsfähigkeit vermindern. Die VT legt Wert auf eine systematische Evaluation der Effektivität der Anwendung solcher Prinzipien. Die VT beinhaltet Veränderungen der Umwelt und der sozialen Interaktion. Das Ziel ist hauptsächlich die Ausbildung und Förderung von Fähigkeiten (Kompetenzen). Abnormes Verhalten unterliegt gleichen Gesetzmäßigkeiten wie normales Verhalten und kann dementsprechend verändert werden. Funktionale (Bedingungs-)Analyse grundlegend, Problembeschreibung, Bedingungen für Veränderungsmöglichkeiten. Analyse auf Mirko- bis Makroebene (Paar, Familie, Sozialbereich). System-Modell menschlichen Verhaltens: Korrigierendes Feedback Sγ (Biologischer Input) Rα Sα (Externer Input) Selbstregulationssystem β, γ Interaktionen Rβ Cα, β, γ Rγ Sβ (Selbst produzierte Reize) Vergleich mit den Standards S: Situationale Bedingungen. R. Reaktionsmuster der Person. C: Konsequenzen des Verhaltens. α: extern oder Umweltbedingungen. β: Prozesse und Inhalte der Informationsverarbeitung (Kognitionen). γ: biologische, physiologische und genetische Determinanten. Selbstregulationssystem: innere Standards, Erwartungen, physiologische Prozesse etc. Funktionale Bedingungsanalyse für Grundlage und Zielbestimmung. Hohes Maß an Strukturiertheit und Transparenz, kontrolliertes Vorgehen. Ziele der Veränderung müssen dazu in Beobachtungsbegriffen formuliert werden. Schrittweiser Problemlöseprozess: 1. Eingangsphase: Schaffung günstiger Ausgangsbedingungen 2. Aufbau von Änderungsmotivation und vorläufige Auswahl von Änderungsbereichen 3. Verhaltensanalyse und funktionales Bedingungsmodell 4. Vereinbaren therapeutischer Ziele 5. Planung, Auswahl und Durchführung spezieller Methoden 6. Evaluation therapeutischer Forschritte 7. Endphase: Erfolgsoptimierung und Abschluss der Therapie ⇒ Katamnese Intervention an sich nur eine Teilkomponente. z.B. Manuale. Soziales Umfeld u.v.a.m. muss auch einbezogen werden. Ziele nicht nur aufgrund von Problemzuständen formulierbar, 17 individuelle Wertvorstellungen, persönlich bedeutsame Themen, normative Gesichtspunkte sind zu berücksichtigen. Manuale: Bieten einerseits störungsrelevante Infos, andererseits ist individuelle Anpassung erforderlich. Strategische Planung (z.B. Manualtechnik), taktische Planung (konkrete Ausgestaltung im individuellen Fall). z.B. Vermitteln eines Ätiologiekonzepts wichtig. Erklärung und Transparenz. Verfahren in der VT Techniken der Stimuluskontrolle: Umgang mit problematischen Situationen. z.B. Angst ⇒ konkrete Erfahrung das Angstpatienten, dass die Angst bewältigbar sei ⇒ self-efficacy. Finally muss Selbstkontrolle vom Patienten übernommen werden (ethisch, Kosten-Nutzen). o Systematische Desensibilisierung o Graduierte Löschung o Exposition und Reaktionsverhinderung o Angstbewältigungstrainings o Reiz-Überflutungstraining o Paradoxe Intervention Techniken der Konsequenzkontrolle. Verstärkung als Hauptfaktor, operante Verfahren. Verstärkung erwünschten Verhaltens anstelle des unerwünschten. Bestrafung nur mit allergrößter Vorsicht anzuwenden. Von Fremd- zu Selbstkontrolle. o Reaktionskontingente Verstärkung o Operante Löschung o Kontingenzmanagement o Token-Economics o Bestrafungsverfahren o Time-out: Response-cost Techniken des Modellernens. Aufmerksamkeitsprozesse, Behaltensprozesse, Reproduktionsprozesse, Motivationsprozesse. Für den Erwerb komplexer sozialer Verhaltensweisen. Behandlung von Ängsten im Allgemeinen. Vermittlung sozialer Verhaltensweisen (z.B. bei aggressiven Kinder). o In vivo o verdeckt o Darbietung symbolischer Modelle Techniken der Selbstkontrolle o Selbstbeobachtung o Stimuluskontrolle o Kontingenzkontrolle o Aufstellen von Verträgen Kognitive Verfahren. Selbstregulation (Selbstbeobachtung, -bewertung, -verstärkung). Selbstkontrolle (Unterbrechung automatisierten Verhaltens zum Zweck einer genauern Analyse). o Verdecktes Konditionieren o Kognitive Therapie (Beck): Informationsverarbeitungsfehler: Kognitive Triade. Fehler in Wahrnehmung und Verarbeitung aufzeigen. Konkrete Erfahrung für Änderungen nötig. Für Depressive und Persönlichkeitsstörungen. o Rational Emotive Therapy (Ellis): System von "Beliefs" für Denken und Handeln verantwortlich. Irrationalität der Denkmuster durch rationale Diskussion verändern. Problematischer Rationalitätsbegriff sowie Direktivität. 18 o Problemlösetraining: Alternativlösungen finden (allg. Orientierung ⇒ Problembeschreibung ⇒ Erstellen von Alternativen ⇒ Treffen einer Entscheidung ⇒ Evaluation). In VT verschiedenartig verwendet. Speziell auch für interpersonelle Probleme. o Selbstinstruktionstraining: Übernahme von Kontrolle über Handlung. Sprache f (Verhaltenssteuerung). o Stressimpfungstraining. Bewältigung unangenehmer Stresssituationen (ZweiFaktoren-Theorie der Emotionen: physiologische Erregung ⇒ kognitive Bewertung). Unterricht ⇒ Übung ⇒ Anwendung. o Strategien der Umattribution Ebenen der Intervention VT in Gruppen VT in sozialen Systemen. Mediatoren-Modell. Gemeindepsychologische Ansätze. Ebene der Sozietät. Umgang mit Abfall, Recycling, Energie, Benutzung ÖV. Wirksamkeit und Erklärung Grawe-Studie: Die VT schneidet blendend ab und zwar für praktisch alle klinisch relevanten Störungen. 22.5. Paar- und Familientherapie Gemeinsamkeit: Berücksichtigung systemischer Bezüge im therapeutischen Handeln und Fokus auf die soziale Interaktion. Primäres Ziel ist Umgestaltung und Verbesserung der Interaktion und damit des Funktionsniveaus der Familie oder des Paares. Systemtheorie: Störung als Beziehungsphänomen. Holistisches Störungsmodell. Veränderung System ⇒ Individuumzentrierte Therapie nicht mehr nötig. VT-Therapien machen da Unterschiede: Auf empirischen Erkenntnissen aufbauend ⇒ Veränderung von Strukturen, Förderung von Kompetenzen. Störungsspektrum breit, Indikation auch: Essstörungen, Schizo, Drögis, affektive Störungen, Sexualstörungen, Entwicklungsstörungen. Abklärung aber immer nötig, ob Einzeltherapie oder Mehrpersonentherapie. Paartherapeutische Methoden: Verhaltensaustausch und Kontingenzverträge: Austausch-Theorie. Auflisten angenehmer Verhaltensweisen, Ausführung. Good-Faith-Verträge, Quid-pro-Quod. Kommunikationstraining: Erst Regeln beherrschen, dann Probleme lösen. Sprecherund Zuhörer-Fertigkeiten. Sprecher: Ich-Gebrauch, Mitteilung von Gefühlen, Konkrete Situationen, Konkretes Verhalten, Gegenwartsbezogenheit. Vermeidung von Anklagen, Vorwürfen, Defensivität, Pauschalisierungen. Zuhörer: Aktives Zuhören, Wiederholen, Offene Fragen, Positive Rückmeldung, Rückmeldung eigener Gefühle. Problemlösetraining: Problem beschreiben, Lösungsmöglichkeiten suchen, beste Möglichkeit wählen, Umsetzung der Lösung in konkretem Verhalten, Umsetzung im Alltag, Evaluation. Kognitive Umstrukturierung: Beck & Seligman: Bearbeitung dysfunktionaler Kognitionen, Attributionen und negativer Erwartungen. Willi et al.: Konstruktdifferenzierung: objektive Analyse verschiedene Wertsysteme ⇒ gegenseitiger Respekt 19 Akzeptierungsarbeit. Intimität vs. Distanz. Problem als Eindringling, gegenseitige Toleranz erhöhen, Entwicklung von gegenseitiger Unabhängigkeit. Wirksamkeit und Indikation Verhaltensaustausch gute Effekte. Wirksamkeit des Kommunikationstrainings am besten belegt. Kognitive Umstrukturierung auch. Kognitive Intervention ist teilweise fraglich, denn nur 50-60% haben mit Paartherapie gebessert, Netto 40%. Rückfall bei 30%. Am besten bei jüngeren Paaren, emotional weniger losgelöst, flexible Rollen, keine gravierenden Störungen. Erklärung der Wirksamkeit von Paartherapie Durchbrechung negative Interaktionsspirale, Reaktivierung der Beziehungsressourcen, Ausbildung spezifischer Beziehungskompetenzen. Verhaltensaustausch: Veränderter Fokus, positive Reziprozität, gegebenenfalls operante Verstärkung, Wirksamkeitserwartungen, Diskriminationslernen, Gegenkonditionierung. Kommunikations- und Problemlösetraining: Wechselseitige operante Konditionierung, Modellernen, Shaping, Problemerkennung und Veränderung mit funktionalen Verhalten. Selbstwirksamkeit & Kontrollmöglichkeiten, Stärkung Wir-Gefühl. Kognitive Umstrukturierung: Diskriminationslernen, Überlernen dysfunktionaler Kognitionen, Einsichtslernen. Akzeptierungsarbeit: Externalisierung des Konfliktes. Präventionsorientierte Intervention bei Paaren Hahlweg: Lernprogramm für Paare (EPL). FSPT: individueller und dyadischer Umgang mit Stress. Familientherapie Mindestens 2 Generationen, Problemveränderung im familiären Kontext. Beziehungsveränderungen, Neudefinition des Gesamtsystems. Symptome wegen Beziehungen ergo da ändern. Diagnostik der Beziehungsmuster. Therapeut: neutral bzw. allparteilich, Festlegung von Regel, Atmosphäre aufbauen. Ziele: Verstehen, Veränderung von Transaktionsmustern und Bedeutungen, Veränderung von Rollen, Förderung von Indivduation/Autonomie, Veränderung von Familienstrukturen, Verbesserung der Kommunikations- und Problemlösekompetenzen. Paradoxe Intervention: Symptomverschreibung, provokative Überzeichnung, Symptomsimulierung, Misserfolgsvorhersage, Rückfallverschreibung. Paradoxe Interventionen versuchen versteckte, geheime Interaktionen, welche sich in einem Symptom ausdrücken, zu verdeutlichen und zu verändern. Umbenennen z.B. Agoraphobiker wird Hausarrest verordnet. Symptomverschreibung. Psychoedukative Ansätze: Aufklärung, Schuldgefühle reduzieren, Falsche Kausalattributionen ändern, Kommunikations- und Problemlösetraining. Kommunikationsmuster der Familie ändern (EE = Engaged Encounter). Wirksamkeit und Indikation von Familientherapie Empirisch belegt, Besserung bei 67%. Der Spontanremission überlegen. Bei kindlicher Verhaltensstörungen, familiären Problemen, Angststörungen, Phobien, Schizos. Auch bei autistischen Kindern, jedoch nicht besser als Einzeltherapie. VT gleich gut wie die systemische Therapie, beide besser als andere Ansätze. Indikation: Generationenkonflikte, Störungen im Kindes- und Jugendalter, Kommunikationsstörungen in der Familie, Symptome auf Familienpuff zurückzuführen. Wirkung durch verändertes Erleben der Beziehungsstrukturen, Veränderung der antezendenten verhaltenswirksamen Stimuli und 20 Konsequenzen in der Interaktion ⇒ positive Erfahrungen. Modelllernen. System, kleinste Veränderungen ⇒ Effekt auf Gesamtsystem. Paarzentriert Intervention bei Sexualstörungen Ätiologie: Angst und Leistungsdruck. Tieferliegende Störungen. Sensate Focus: Neue lustvolle Interaktionen, bessere sexuelle Kommunikation. Wirksamkeit: VT 50% Besserung. Partnerschaftsqualität als wichtigste Co-Variable für Therapieerfolg. Wirkung durch systemische Definition des Problems, Einbezug beider Partner, ggs. Verständnis, dyadische Synergien, gegebenenfalls Unterstützung, Kooperation. Überlernen aversiver Erfahrungen. 23.Psychologische Aspekte der Rehabilitation Behinderung: Schaden, funktionelle Einschränkung, soziale Beeinträchtigung Rehabilitation: Verhinderung einer dauerhaften Beeinträchtigung der persönlichen, sozialen und beruflichen Lebensumstände bzw. Minderung. Ziel: soziale Integration. Gesetzliche Grundlagen: Das System der medizinischen, beruflichen und schulischen Rehabilitation Medizinische Reha, meist stationär. Berufliche Reha: Geschützte Arbeitsplätze, psychosoziale Begleitmassnahmen. Schulische Reha: Sonderschulen. Verschiedene Berufsgruppen: Medizinisch-therapeutisch, pflegeberuflich-betreuend, technisch-handwerklich, psychosozial, pädagogisch, beratend. ⇒ Interdisziplinäre Zusammenarbeit. Kritik am System: Starke Institutionalisierung, zu späte Maßnahmen, Fehlen ambulanter Maßnahmen, Unzureichende Interdisziplinarität, fehlende Evaluation. Kritik am gegenwärtigen System Getrenntes System (Vorsorge, Kurativ, Reha) nicht optimal. Reibungsverluste, geringe Flexibilität, fehlende ambulante Angebote. Finanzieller Druck. Neuere Entwicklungen in der med. Reha: Frühreha, Rehadiagnostik, Qualitätssichernde Programme, Forschung, koordinative Instanzen. Ambulante Rehabilitation Ambulante vor stationärer Reha. Wohnortorientierte Reha, bessere Nutzung, von mehr Versorgungsgruppen. Psychosoziale Rehabilitation und Rehabilitationspsychologie. Kein getrenntes Angebot (ist auch gut so). Rehapsycholgie, Aufgabe: Regelung des Verhältnisses zwischen dem Behinderten und Umwelt. Selbstwertgefühl, -sicherheit, verwirklichung. Akutphase: psychodiagnostische Aufgaben, psychotherapeutische Gespräche. Phase Rehabilitationsvorbereitung: Psychodiagnostik, weitere Rehamassnahmen (z.B. Berufswahl), PT. Phase berufliche und schulische Reha: begleitende Diagnostik, Therapie, Stützung. Phase soziale und berufliche Integration: Eingliederungshilfen. Ausgewählte Probleme einzelner Zielgruppen: 21 Angeborene Behinderung Frühförderung: Früherkennung, -behandlung, Erziehung, Integration. Spezielle Zentren, Beratungsstellen, Beachtung von Risikofaktoren (z.B. bei der Geburt), entwicklungspsychologische Diagnostik, Entwicklungsstörungen normalisieren. Aktive Mitarbeit der Eltern. Bereiche der Frühbehandlung: Ärztliche Frühbetreuung, Krankengymnastik, ψ Betreuung, Sozialarbeit, Logopädie, Heilpädagogik, Pädagogik. Psychosoziale Adaptation des behinderten Kindes: Allgemeine Krankheitserfahrung, Spezifische Krankheitsaspekte, Einschränkung gewöhnlicher Lebenserfahrungen, Stand der emotionalen, motivationalen und sozialen Entwicklung, Reaktion von Eltern und Geschwistern, Reaktion der sozialen Umwelt. Schwierigkeiten der Familien mit behinderten Kindern: Verarbeitung der Diagnose, Trauerprozess, Aufwand, Zeit, Finanzen. Auswirkungen auf Partnerschaft. Immer wiederkehrende Krisen, v.a. bei (noch, nicht geleisteten) Entwicklungsschritten. Generelle Pathologisierung von Familien schädlich. Probleme auch bei älteren Schwestern und jüngeren Brüdern ⇒ soziale Belastung, v.a. abhängig von Akzeptiertheit Chronisch körperlich Kranke Herzinfarkt, chronisches Nierenerkrankung, Rheuma. Coping, emotional, kognitiv, handlungsbezogen, abhängig von Attributionen, Kontrolle behaupten die Stresstheorien. Coping situations- und zeitabhängig, breites Spektrum an Bewältigungsformen wichtig. Komplexe Anforderungen an Forschung, mehr Studien nötig. Krebserkrankung: Diagnose ⇒ Schock, Unsicherheit. Therapie mit schweren Beeinträchtigungen verbunden. Depressionen, Angst, Anpassungs- und Belastungsstörungen. Kommunikations- und Sexualprobleme in der Partnerschaft, familiäre Interaktionsstrukturen betroffen. Verarbeitung: +aktives Zupacken, Zuwenden, emotionale Entlastung. - fatalistisches Akzeptieren, passive Kooperation, Resignation, Selbstbeschuldigung. Aber mehr Forschung notwendig. GT, VT, systemische Familientherapie, Hypnosetherapie ⇒ starke Beeinflussung. Supportive Psychotherapie. WB des medizinischen Personals. Berufliche Integration von psychischen Kranken Ausgangslage: Abhängig von Arbeitslosigkeit. Arbeitgeber haben eher ein negatives Bild. Nicht mit instrumentellen Anforderungen proportional, aber mit soziemotionalen. Frühberentung wird oft vorgezogen (an 2. Stelle psychisch Kranke nach Herzinfarkt). Institutionen: Berufsbildungswerke, Förderungswerke, Werkstätten für Behinderte. Psychiatrische Arbeitstherapie. Werkstatt für psychisch Behinderte. Firmen für psychisch Kranke. Ambulante arbeitsbegleitende Dienste. Berufliche Integration zwischen Anspruch und Wirklichkeit. Erforschung des Erfolgs abhängig von: Psychopathologisches Zustandsbild, prämorbide soziale und berufliche Integration bzw. Desintegration. Immer Rücksicht auf Grad der psychischen Erkrankung bezüglich der Eingliederung. (Chronisch psychisch Kranke, psychisch Kranke jüngeren Alters, psychisch Kranke Erwachsene mit wenig stationären Aufenthalten und guter Vorgeschichte). Gesellschaftliche Integration von Körper und Sinnesbehinderten. Wechselseitige Anpassung wichtig. Realität der Integration: behindertengerechte Baumassnahmen fehlen weitgehend. Verpflichtung der Betriebe, Behinderte anzustellen, wird finanziell umgangen. Persönliche Einstellungen und 22 Verhaltensweisen als größte Barriere zur Integration. ⇒ Normativer Konflikt ⇒ Kontakte vermeiden. Verbesserung der mangelnden gesellschaftlichen Integration: Nur Aufklärung bringt nichts. Positive Darstellung Behinderter in der Öffentlichkeit. Gesellschaftliche Normen- und Wertestruktur angehen. Evaluationsforschung in der Reha Formative Evaluation: während der Entwicklung und Anwendung. Summativ: nach Abschluss. Intern und Externe Evaluation. Untersuchung: materieller, zeitlicher, organisatorischer Aufwand / Leistung des Programms und Qualität der Durchführung / Angemessenheit des Programms bzgl. Bedürfnisse / Leistungsfähigkeit / Analyse der spezifischen Prozesse, der den Eingangsaufwand in das Ergebnis umwandelt. Modelle der Evaluation: Ergebnisevaluation, Zielmodell, Kostenanalytisches Modell, Systemanalytisches Modell. Evaluationsmissbrauch: Eye-Wash (nur positive Aspekte berücksichtigen), White-Wash (Misserfolge kaschieren), Submarine (Betonung negativer Effekte ⇒ Projekt zu Fall bringen), Postponement (Notweniges Handeln aufschieben mit Mehr-Forschungs-Begründung), Posture (Nur Alibiübung). Evaluation ⇒ Effektivitätsüberprüfung, Effizienz, Reha weiterentwickeln und wissenschaftlich begründen, Inhaltlich: Inanspruchnahme, Fragen des Bedarfs, differentielle Indikation (stationär, teilstationär, ambulant). ⇒ Multiple Erfolgskriterien nötig. Zusammenfassung korrigiert von Nicole Keller, [email protected] Buch Perrez und Baumann (1998) Klinische Psychologie – Psychotherapie.(2. Aufl.). Bern: Hans Huber Verlag. Seiten 309 – 506 zusammengefasst. 23
