Kognitive Dysfunktion bei Depression - Startseite

KOGNITIVE DYSFUNKTION
BEI DEPRESSION
Prof. Dr. med. Friedel M. Reischies
Friedrich von Bodelschwingh-Klinik für Psychiatrie
und Psychotherapie, Berlin
VNR: 2760602014099730004 | Gültigkeit: 02.10.2014 – 02.04.2015
Einleitung
Depressionen gehören weltweit zu den häufigsten psychischen Erkrankungen und werden nach Einschätzungen der WHO im Jahre 2030 zu den drei führenden volkswirtschaftlichen Krankheitsbelastungen
zählen [1]. Angesichts der Lebenszeitprävalenz von bis zu 15 % und den mit ihr verbundenen erheblichen Einschränkungen stellt die Depression eines der drängendsten öffentlichen Gesundheitsprobleme
unserer Zeit dar [2]. Die Depression ist nach den International Classification of Diseases (ICD-10) durch
Schlüsselsymptome wie gedrückte Stimmung, Interessenverlust, Freudlosigkeit, erhöhte Ermüdbarkeit
und Antriebsmangel gekennzeichnet [3]. Die heutige Antidepressiva-Therapie zielt in erster Linie auf die
Behandlung dieser Hauptsymptome ab, wobei jedoch depressions-assoziierte funktionale Symptome
mindestens zu ebenso starker Beeinträchtigung der Lebensqualität führen können [4]. Kognitive Dysfunktionen beeinträchtigen im besonderen Maße das Arbeits- und Sozialleben. Studien zeigen zudem,
dass kognitive Einschränkungen ein schlechtes Therapieansprechen prognostizieren und zu höheren
Rückfallquoten führen [5, 6]. Die Symptome und Auswirkungen kognitiver Defizite und deren Erkennung
im klinischen Alltag sind Gegenstand dieser Fortbildung.
Epidemiologie und Symptome der
kognitiven Dysfunktion
Kognitive Dysfunktion im Sinne eines verminderten
Denk- oder Konzentrationsvermögens, gehört laut
ICD-10 und dem Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders (DSM­5) zu den operationalen
Kriterien der depressiven Störung [3, 7]. Über die
Prävalenz von kognitiven Dysfunktionen gibt es
unterschiedliche Angaben, so reichen die Zahlen
der Testleistungsdefizite von unter 20 % bis zu 70 %
[8]. Ursächlich für die hohe Variabilität sind die
angewendeten unterschiedlichen neurologischen
Testverfahren, Unsicherheiten bezüglich der Grenzwerte, heterogene Patientenpopulationen mit unterschiedlichen Depressionsformen und/oder psychiatrische Komorbiditäten.
Am stärksten betroffen von den kognitiven Beeinträchtigungen, sind die Domänen Aufmerksamkeit,
Gedächtnis, exekutive Funktion und psychomotorische Geschwindigkeit (Tabelle 1).
Tabelle 1: Kognitive Domänen, die bei einer Depression betroffen
sein können (modifiziert nach 7)
Aufmerksamkeit
Die Fähigkeit, sich auf ein oder mehrere Objekte oder
Gedankengänge zu konzentrieren
Gedächtnis
Visuelles und verbales episodisches Gedächtnis
Exekutive Funktion
Kognitive Inhibitionsprozesse
Geistige Flexibilität
Planen und Problemlösungen
Psychomotorische Geschwindigkeit
Reaktionszeit
Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit
1
Erfolgsabschätzung auch bei mentalen Prozessen
Subjektive Beschwerden
Bis zu 90 % der Patienten mit einer depressiven stattfindet. Während einer Depression kommt die
Episode oder einer bipolaren Depression äußern, Belohnungserwartung zum Erliegen. Der Patient
dass sie unter Störungen des Gedächtnisses oder erwartet nichts Positives von seinen Handlungen,
der Konzentration leiden [9]. Es kommt jedoch auch aber auch nicht von seinen Denkanstrengungen.
vor, dass Personen mit Depression ihre Konzentra- Während ein gesunder Mensch beispielsweise dartionsstörungen verheimlichen. Sie leiden unter der über nachdenkt, was vorzubereiten ist, wenn er am
Angst, für krank gehalten zu werden oder besitzen Abend Gäste empfängt, gibt ein depressiver Patient
ein ausgeprägtes Verpflichtungsgefühl dem Arbeit- diese Denkanstrengung bald auf. Wenn er etwas
geber oder der Familie gegenüber (siehe Typus bedacht hat, wird er am Ende, bei der Bewertung der
Melancholicus nach Tellenbach). Diese Patienten Denkanstrengung konstatieren, dass es eigentlich
hätten ein schlechtes Gewissen, wenn man ihnen doch nichts gebracht hat, darüber nachzudenken
– und er wird weitere Denkanstrengungen verminzu Hilfe käme.
dern. Depression führt zu einer „Unter“-Nutzung der
Für eine differenzierte Erfassung der Störung kog- Intelligenz (im Gegensatz zur Manie, bei der eher
nitiver Leistungen bei einer Depression müssen eine „Über“-Nutzung der Intelligenz des Patienten
übertriebene Klagen bei generalisierenden Insuffi- zu beobachten ist). Fazit ist, dass in der schweren
zienzgefühlen identifiziert werden. Diese behindern Depression der Eigenantrieb zum Erliegen kommt,
die Beurteilung der Störungen kognitiver Leistun- da eine selbst initiierte mentale Aktivität – das
gen. Ein Patient mit Insuffizienzgefühlen äußert Denken oder auch die Handlungsplanung – nicht
beispielsweise „Ich kann gar nichts mehr“, obwohl zustande kommt. Dies steht im Gegensatz zum
er im Alltag jedoch wenig Einschränkungen zeigt. Fremdantrieb, wenn dem Kranken eine Leistung
Vom Patienten empfundene Einschränkungen weisen unter genauer Anweisung besser gelingt (s.u.) [12].
oft eine emotionale Komponente auf, die zu einer
Verzerrung der Informationsverarbeitung führen
kann. Es wird heute zunehmend von zwei Arten
Abbildung 1: „Cold“ und „hot cognition“. Die kalte („cold“)
Kognition ist für Denkaufgaben und Intelligenzleistungen vervon Kognition gesprochen: der „cold cognition“
antwortlich und die affektive („hot“) Informationsverarbeitung,
und der „hot cognition“. Die Informationsverarbeiüberprüft alle Situationen auf emotionsrelevanten Sachverhalt
(nur 4 der subkortikalen Zentren für die basalen Emotionen sind
tung, die für Berechnungen und Planungen sowie
eingezeichnet). Es besteht eine Wechselwirkung zwischen den
die üblichen Intelligenzleistungen notwendig ist
beiden Informationsverarbeitungswegen.
(„cold cognition“), wird von einer affektiven – „heißen“ – Informationsverarbeitung („hot cognition“)
Umwelt Input
unterschieden (Abbildung 1) [10] .
Bei der „hot cognition“ handelt es sich vorwiegend
um phylogenetisch alte Informationsverarbeitungswege, die Situationen darauf überprüfen, ob etwas
Emotionsrelevantes vorliegt, beispielsweise etwas
Lebensgefährliches, was Angst auslöst. LeDoux bezeichnete diese Informationsvermittlung als „quick
and dirty“. Als Beispiel führte er eine Situation an, in
der ein Spaziergänger etwas vor ihm im Laub bemerkt, das sich schnell bewegt und raschelt. Diese
Situation löst Angst aus und gehört vermutlich zu
einem alten Reflex, sich vor Schlangen in Sicherheit
zu bringen. Die Warnung erfolgt schnell, allerdings
geschehen auch Fehler in der Situationsbewertung
(„quick and dirty“) [11]. Man geht davon aus, dass
diese Informationsverarbeitung nicht bewusst abläuft. Einer dieser Informationsverarbeitungswege
spielt in der Depression eine große Rolle – er bezieht
sich auf die Vorhersage des Belohnungswertes,
die offenbar in allen Entscheidungs-Situationen
abläuft. Es wird angenommen, dass eine derartige
2
cold
cognition
kognitive Bearbeitung
Angst
Ärger
hot
cognition
Interesse
Freude
1. Patienten berichten über deprimierte Stimmung
Objektives Leistungsvermögen
und verlorengegangen Schwung. Personen, die
Viele depressive Patienten sind nicht mehr in der
mit den Patienten zu tun haben, bemerken jedoch
Lage, die einfachsten Dinge zu erledigen und die
keine Veränderung (insbesondere keine Störung
Störung kognitiver Leistungen hat einen großen
kognitiver Leistungen). Die Depressivität bleibt
Anteil daran.
rein subjektiv.
In manchen Fällen gilt es, eine Unterscheidung
zwischen einer kompensierten und einer dekompensierten Störung kognitiver Leistungen vorzunehmen: 2.In dem Verhalten des Patienten ist die Depression
zu erkennen. Hier kommt es zur Beobachtung von
Einerseits gibt es Personen mit Depression, die
beispielsweise Verlangsamung, Verminderung
sich am Arbeitsplatz Tag für Tag „durchschleppen“
des Antriebs, „Abwesenheit“ bei Grübeleien und
– beispielsweise bei einer großen Angst, den Job
kontinuierlich negativer Affektivität. Vielfach ist
zu verlieren. Den Kollegen und Vorgesetzten fällt
auch ein sozialer Rückzug zu konstatieren. Der
zwar auf, dass der Mitarbeiter nicht mehr so frisch
Patient kann jedoch alle Aktivitäten des Alltags
und fehlerfrei wie früher arbeitet, aber sie führen
noch erledigen.
dies nicht auf eine Depression zurück. Die Familie
kann jedoch berichten, dass die Person – anders als
früher – nach der Arbeit das Bett aufsucht und sich 3.Der Patient ist in den Alltagsaktivitäten deutlich
beeinträchtigt und kann beispielsweise auf einer
nach der Anstrengung des Tages ausruhen muss.
Depressionsstation nicht an der Ergotherapie
teilnehmen. Angehörige bemerken, dass die
In der Dekompensation, die in vielen Fällen schweAktivitäten des täglichen Lebens, die sonst mürer Depression auftritt, kann sich der Patient nicht
helos durchgeführt wurden, nicht mehr gelingen.
mehr anstrengen. Es gelingt ihm nicht mehr, das
So kann ein Patient z.B. nicht mehr einkaufen,
Leistungsdefizit durch vermehrte Anstrengungen
kochen oder sein Bett machen.
auszugleichen, so wie das bis dahin noch möglich
war. Er gibt auf. Eine Entwicklung hin zur Dekompensation lässt sich vielfach anamnestisch und aus 4.Der Patient leidet unter einem depressiven Stupor.
Er spricht kaum noch oder gar nicht mehr.
den Berichten der Familie erfragen. Hiervon zu
unterscheiden ist eine Regression, die zu einem
primären Aufgeben führt, und in der Regel andere Bei der Beobachtung des Patienten fällt zunächst
vor allem eine Verlangsamung auf. Ein Patient mit
Ursachen hat.
einer schweren kognitiven Störung im Rahmen einer
Entscheidend für die Sicherstellung der Diagnose Depression ist nicht mehr in der Lage, komplexere
ist eine Fremdanamnese. Auf einer Depressions- Handlungen auszuführen.
station sind die Pflegekräfte trainiert, das Alltagsverhalten eines depressiven Patienten zu beurteilen.
Die Beobachtung der Störung der Leistungen des Kognitive Störungen in den
täglichen Lebens gelingt den Angehörigen. Sie erKrankheitsphasen der Depression
leben den Patienten bei Aktivitäten wie Hobbys, im
Haushalt, beim Kochen etc. Es ist zu klären, welche Ziel einer Depressionsbehandlung ist vor allem, die
Alltagsaktivitäten der Patient noch erledigen kann. depressiven Symptome zu verringern bzw. letztendBei guter Beobachtung kann auch gezeigt werden, lich vollständig zu beseitigen. Eine Remission wird
dass ein Patient auf Grund von Störungen kognitiver jedoch nur bei etwa einem Drittel der Patienten
Leistungen im Alltag versagt – beispielsweise wirkt mit dem ersten Behandlungsversuch erreicht [13].
er unkonzentriert, verlangsamt, kann komplexere Vor allem die kognitiven Beeinträchtigungen werHandlungssequenz nicht mehr erledigen etc. Viel- den von Patienten als häufige Residualsymptome
fach wirken mehrere Faktoren zusammen.
beschrieben. So waren in einer Longitudinalstudie
über 3 Jahre, 44 % der Patienten auch zwischen den
Aus der klinischen Erfahrung können pragmatisch vier depressiven Episoden von kognitiven EinschränkunSchweregrade der Depression unterteilt werden; rein gen betroffen [9]. Daten der STAR*D-Studie zeigten,
subjektive Depression, erhaltene Leistungsfähigkeit, dass 70 % der Patienten, die auf eine antidepressive
gestörte Alltagsleistung und Stupor. Diese klinische Therapie zwar ansprachen (definiert als 50 %ige BesSchweregradeinteilung beruht in vielerlei Hinsicht serung des Baselinewertes), aber keine Remission
auf der Störung kognitiver Leistungen – wenn auch erreichen konnten, weiter anhaltende kognitive
in einer Interaktion mit nicht-kognitiven Faktoren.
Beeinträchtigungen aufwiesen [14].
3
Kognitive Dysfunktionen können jedoch auch nach
einer Remission der depressiven Stimmungslage
fortbestehen. So konnten Reppermund et al. [15]
in einer Studie mit depressiven Patienten nach stationärer Therapie kognitive Beeinträchtigungen bei
15–40 % der remittierten Patienten pro getesteter
Domäne feststellen. Weitere Studien nach antidepressiver Behandlung kamen ebenfalls zu dem Ergebnis, dass trotz Besserung der Psychopathologie
(v. a. der Stimmung) nur marginale Besserungen der
kognitiven Funktionen erreicht werden konnten [5,
16, 17]. Meta-Analysen zu euthymen Phasen in der
Remission zeigten, dass kognitive Beeinträchtigungen unabhängig von der Psychopathologie, über
die Remission hinaus persistieren können [18, 19].
mit einer deprimierten Stimmung und einem Verlust des Selbstwertgefühls einhergehen, wodurch
letztendlich ein Rückfall ausgelöst werden kann
(Abbildung 2).
Abbildung 2: Rückfall in eine Depression durch persistierende
kognitive Störung.
Wiederaufnahme des
Arbeitsalltags
Therapie
Erschöpfung und
Konzentrationsschwäche
Aufgrund der Regelhaftigkeit von kognitiven Beeinträchtigungen, stellt sich die Frage, welche
möglichen klinischen Variablen der Depression
Misserfolg und
mit ihnen assoziiert sind. Ein hohes Lebensalter
Depressive Episode
Selbstkritik
scheint ein Risikofaktor für kognitive Dysfunktionen
darzustellen [20]. So zeigen Patienten bei einem
späten Beginn der Symptomatik in der Remission
stärkere Beeinträchtigungen, als Patienten mit eiDeprimierte Stimmung,
nem frühen Erkrankungsbeginn [19]. Als mögliche
Verlust des
Selbstwertgefühls
weitere Variablen kommen zudem Symptomschwere
[21], Anzahl und Länge früherer Episoden der Depression [22], psychiatrische Komorbiditäten [23]
und unterschiedliche Depressionsformen [24] in Um dieser häufigen Behandlungskomplikation zu
Frage. Derzeit gibt es keine Anzeichen, dass das entkommen, ist es wichtig, Zeichen der kognitiGeschlecht eine Rolle bei der Entwicklung von ven Dysfunktion frühzeitig zu erkennen, diese im
kognitiven Dysfunktionen spielt [18].
Zusammenhang mit den affektiven Symptomen
der Depression zu behandeln und sie auch in den
weiteren Phasen der Depression zu beobachten,
um dem Patienten auf lange Sicht hin einen guten
Rückfall in die Depression durch
Neustart in Alltag und Beruf zu ermöglichen.
persistierende kognitive Störungen
Patienten mit einer Depression erleben oft erhebliche Beeinträchtigungen im sozialen Bereich, bei
Klinische Diagnostik
der Arbeit und im Haushalt [3]. Eine wichtige Rolle
spielen dabei Konzentrationsstörungen, Probleme Wie kann die Störung kognitiver Leistungen bei eimit dem Kurzzeitgedächtnis und Schwierigkeiten nem depressiven Patienten festgestellt werden? Die
bei der Planung und Entscheidungsfindung. Diese Frage scheint zunächst einfach beantwortbar zu sein,
vom Patienten wahrgenommenen, aber nicht immer es müssen jedoch einige nicht-kognitive Aspekte der
unmittelbar mit der Depression in Verbindung Depression berücksichtigt werden, die mit der Koggebrachten Beeinträchtigungen, führen meist zu nition interagieren. Zunächst muss darauf hingewieschlechten Leistungen am Arbeitsplatz [25]. Da sen werden, dass die Störung kognitiver Leistungen
diese Symptome unabhängig von der Krankheits- praktisch nie rein isoliert nachweisbar ist. Selbst bei
phase der Depression fortbestehen können, sind einem exakten psychometrischen Test spielt u.a. die
sie ein wichtiger Faktor und Prädiktor für ein Rezidiv Motivation eine wichtige Rolle und dies kann bei der
der Depression. Die Wiederaufnahme der Arbeit Testung von Patienten mit Depression zu verfälschten
nach Remission, kann bei fortbestehender kogni- Ergebnissen führen. Ein anschauliches Beispiel der
tiver Dysfunktion zu Misserfolgen im Arbeitsalltag vielfachen Wechselwirkungen ist in Abbildung 3 geführen. Die daraus resultierende Selbstkritik kann geben – zwei Funktionskreise sind herausgehoben.
4
Abbildung 3: Zwei Teufelskreise bei der Störung kognitiver
Leistungen in der Depression. Angst und Hemmung bewirken
Fehler im Alltag und diese wiederum verstärken die Angst vor
dem weiteren Versagen. Dazu kommt das Grübeln über Fehler
und über das Erleben der „Leere“ im Kopf, beispielsweise beim
Versuch etwas zu erinnern.
Grübelkreise:
Störung
kognitiver Leistung
Fehler
Affektiv:
Bedrückt,
Angst vor der
Zukunft
Katastrophisieren:
Ich schaffe das alles nicht mehr
Erleben:
Mein Kopf ist leer
Ich funktioniere
nicht richtig
Mir fällt nichts ein
Tabelle 2: Mögliche Verfahren zur neuropsychologischen Untersuchung von Patienten mit Depression.
Aufmerksamkeit
Alertness
Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP)
Selektive
Aufmerksamkeit
Go-Nogo
D2
Trail Making Test (TMT)
Zahlenverbindungstest (ZVT)
Aufmerksamkeitsteilung
Geteilte Aufmerksamkeit
Digital Symbol Substitution Test (DSST)
Daueraufmerksamkeit und
Vigilanz
Vigilanz
Konzentrationsverlaufstest
Exekutivfunkionen
Konzentration vermindert,
abgelenkt
Ich kann mir nicht
mehr selber helfen
Zum einen bewirken Affekte wie Angst eine Fokussierung der Aufmerksamkeit auf Angstobjekte, die
meist eine Ablenkung von der konkreten Aufgabe
mit sich bringen. Es kommt zu Fehlern; einerseits
zu falschen Aktionen aber auch dem Auslassen notwendiger Handlungen. Das Auslassen kann durch
die psychomotorische und kognitive Hemmung
bewirkt werden. Fehler wiederum verstärken die
Angst vor den bevorstehenden Aufgaben. Zum
anderen führt u.a. das Erleben von Fehlern zum
Grübeln. Zum Grübeln führt auch das Erleben subjektiver kognitiver Störungen, beispielsweise dass
der Abruf aus dem Gedächtnis nicht mehr so rasch
funktioniert wie früher. Weiterhin drängen sich
auch negative „automatische Gedanken“ auf und
verursachen Grübelkreise.
Testdiagnostik
Seit vielen Jahrzehnten sind neuropsychologische
Testuntersuchungen von Patienten mit Depression
veröffentlicht worden (Tabelle 2).
Es hat sich dabei immer wieder herausgestellt,
dass Patienten mit einer depressiven Episode signifikant schlechter abschneiden als gesunde Kontrollpersonen, vor allem bei Gedächtnisleistungen,
Konzentration und Wortflüssigkeit sowie in Tests zu
exekutiven Funktionen, welche Handlungsplanung
und Handlungsflexibilität messen [26]. Zwei etablierte Tests sind der DSST (Digital Symbol Substitution
Test) und der RAVLT (Rey Auditory Verbal Learning
Test). Der DSST untersucht exekutive Funktionen,
Aufmerksamkeit und psychomotorische Geschwindigkeit, während der RAVLT verbales Lernen und
Kurzzeitund
Arbeitsgedächtnis
Zahlennachsprechen (HAWIE-R, WMS-R)
Räumlicher Suppressions-Arbeitsgedächtnis-Test
(RSAT)
Verbaler Suppressions-Arbeitsgedächtnis-Test (VSAT)
Wortflüssigkeit
und Flexibilität
Leistungsprüfsystem, Subtest 6 (LPS-6)
Regensburger Wortflüssigkeitstest
Fünf-Punkte-Test
Reaktionswechsel
TMT-B
Reaktionsinhibition
Go-Nogo
Stroop-Test
Planung,
Problemlösung,
schlussfolgerndes
Denken,
Konzeptbildung
Turm von Hanoi
LPS-3
LPS-4
Bilderordnen (HAWIE-R)
Analogien (IST 70)
Zahlenreihen (IST 70)
Modifizierter Wisconsin Card Sorting Test (mWCST)
Gemeinsamkeiten Finden (HAWIE-R)
Gemeinsamkeiten (IST 70)
Behavioural Assessment of the Dysexecutive
Syndrome (BADS)
Gedächtnis
Neugedächtnis
Califormia Verbal Learning Test (CVLT)
Rey Visual Design Learning Test (RVDLT)
Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT)
Diagnosticum für Cerebralschäden (DCS)
Wechsler Memory Scale Revised (WMS-R)
Altgedächtnis
Autobiografisches Gedächtnis Interview (AGI)
Kieler Gedächtnistest
Visuo-räumliche Funktionen
Visuo-räumliche
Funktionen
Mosaiktest (HAWIE-R)
Uhrentest
Complex-Figure-Test
5
Gedächtnisleistungen untersucht. Für eine Beschreibung der beiden Tests siehe Kasten.
DSST: Zahlen von 1-9 sind je einem Symbol zugeordnet. Diese Zuordnung
wird von dem Patienten gelernt. Unter dem Zuordnungsschlüssel befindet
sich eine Reihe von Feldern, die die Zahlen 1-9 in zufälliger Reihenfolge
darstellen. Unter diese Zahlen muss der Patient nun in einer vorgegebenen
Zeit (z.B. 90 oder 120 Sekunden) das jeweils zugehörige Symbol eintragen.
Die Bewertung erfolgt nach der Genauigkeit und der Geschwindigkeit der
Zuordnung.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
=
X
%
+
#
>
*
^
@
7
9
6
7
8
8
9
5
4
2
* @ ^ ^ @ # >
RAVLT: Dem Probanden wird eine aus 15 Wörtern bestehende Liste
vorgelesen, die anschließend reproduziert werden muss. Dieser Vorgang
wird bis zu fünfmal wiederholt. Anschließend wird dem Patienten eine
zweite Liste mit 15 weiteren Wörtern präsentiert und er wird gebeten so
viele Wörter wie möglich zu wiederholen. Es findet nur ein Durchgang
statt. Unverzüglich nach diesem Durchgang wird der Patient gebeten die
Wörter der ersten Liste wiederzugeben. Der Wiedererkennungs-Score ist die
Gesamtzahl der korrekt erinnerten Substantive. Nach einem festgelegten
Zeitintervall (in dem üblicherweise andere kognitive Tests durchgeführt
werden) werden noch einmal die Wörter der ersten Liste abgefragt. Dieser
Score der verzögerten Wiedergabe gibt die Zahl der nach einem gewissen
Zeitraum noch erinnerten Substantive wieder.
Die Auswahl des geeignetsten Testverfahrens ist individuell auf die Situation des Patienten abzustimmen.
Sie hängt u.a. vom Beschwerdebild des Patienten
ab. So ist ein Patient mit einem Stupor z.B. nicht
testfähig. Aber auch bei Patienten mit ausgeprägter
Hemmung ist die Frage der Testfähigkeit vielfach
nicht einfach zu beantworten. Dazu kommt weiterhin,
dass mitunter auch Aggravation beobachtet wird,
was in den häufiger werdenden Begutachtungen
wegen der Frage einer Frühverrentung, eine nicht zu
unterschätzend Komplikation darstellt. Neben dem
Beschwerdebild richtet sich die Testauswahl zudem
nach der Verfügbarkeit von Normwerten sowie vor
allem einer guten praktischen Durchführbarkeit.
Die durch neuropsychologische Tests objektiv messbaren Einschränkungen korrelieren, wie bereits
erwähnt, meist nicht direkt mit den subjektiven
Klagen von den Patienten über Konzentrationsschwierigkeiten und Vergesslichkeit. So sind Personen mit leichter kognitiver Störung im Vorfeld
einer Demenz ohne Depression in aller Regel weit
weniger im Alltag gestört, als Patienten mit einer
mittelschweren Depression – wenngleich beide
Patienten ein vergleichbares Testergebnis aufweisen.
Daher stellt sich die Frage wie die in den Tests erhobene kognitive Leistung der Patienten am besten
eingeschätzt werden kann.
Fragebögen: Es gibt inzwischen eine Reihe von
Fragebögen, welche den Patienten auffordern, Angaben zur kognitiven Leistung zu machen. Diese
Fragebögen haben den Nachteil, dass Patienten die
an generalisierenden Insuffizienzgefühlen leiden,
falsch beurteilt werden.
Tabelle 3: Beispielfragen die in einem psychopathologischen Interview zu den verschiedenen Bereichen der kognitiven Leistungen
gestellt werden können.
Kognitive Domäne
Aufmerksamkeit
Gedächtnis
Exekutive Funktion
Psychomotorische
Geschwindigkeit
6
Fragen
?
Schweifen Ihre Gedanken häufiger ab?
?
Wie gelingt das Lesen? Müssen Sie eine Seite mehrfach lesen?
?
Können Sie Gesprächen nicht mehr folgen?
?
Haben Sie manchmal das Gefühl, der Kopf ist leer, wenn Sie sich an etwas erinnern wollen?
?
Sind Ihnen im Gespräch wichtige Einzelheiten oder Namen nicht eingefallen?
?
Sind Sie häufiger in einen anderen Raum gegangen und wussten nicht mehr, was Sie dort wollten?
?
Haben Sie in letzter Zeit häufiger Schwierigkeiten, Ihre Arbeit zu organisieren, bzw. etwas „auf die Reihe zu bekommen“?
?
Haben Sie das Gefühl, Ihre Alltagsaufgaben nicht mehr zu schaffen?
?
Waren Sie länger unentschlossen und haben eine Entscheidung immer wieder aufgeschoben?
?
Haben Sie oder Ihre Mitmenschen bemerkt, dass Sie langsamer als früher sind?
?
War es häufiger so, dass alles langsam und mühsam ablief, was Ihnen früher leicht von der Hand ging?
?
Ist Ihr Denken langsamer, fällt Ihnen ein Gedanke nicht mehr so schnell ein, wie früher?
Fremdanamnese und die Beobachtung durch Pflegekräfte in der Klinik bzw. Praxispersonal sind wertvoll.
Die differenzierte Beschreibung der Verhaltensbeobachtung der Patienten ist eine wichtige Informationsquelle für einen konsistenten Befund der Störung
kognitiver Leistungen in der Depression (s.o.).
Psychopathologisches Interview: Das psychopathologische Interview sollte spezielle Fragen zur
Testleistung beinhalten. Eine sensible Befragung des
Patienten zu den verschiedenen neuropsychologische Dimensionen kognitiver Leistungen ist vermutlich die beste Quelle für die Befundung der Störung
kognitiver Leistungen in einer Depression. Dies
gilt besonders, wenn nach Anamnese und Fremdanamnese die Entwicklung und Lebenssituation
des Patienten bekannt sind. Es kann immer kritisch
nachgefragt werden, und auch die Plausibilität der
Angaben im klinischen Kontext geprüft werden. In
Tabelle 3 sind Fragen vorgestellt, die zu den verschiedenen Bereichen der kognitiven Leistungen
gestellt werden können.
Literatur
[1]Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of
disease from 2002 to 2030. PLoS Med 2006;3(11):e442
[2]Moussavi S, Chatterji S, Verdes E, et al. Depression, chronic diseases,
and decrements in health: results from the World Health Surveys. Lancet
2007;370(9590):851-858
[3]WHO. ICD-10 Classification of mental and behavioural disorders. Churchill
Livingstone 1991
[4]Greer TL, Kurian BT, Trivedi MH. Defining and measuring functional recovery
from depression. CNS Drugs 2010;24(4):267-284
[5]Majer M, Ising M, Künzel, H, et al. Impaired divided attention predicts
delayed response and risk to relapse in subjects with depressive disorders.
Psychol Med 2004;34(08):1453-1463
[6]Gorlyn M, Keilp JG, Grunebaum MF, et al. Neuropsychological characteristics as predictors of SSRI treatment response in depressed subjects. J
Neural Transm 2008;115(8):1213-1219
[7]American Psychatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, 5th edition (DSM-5). American Psychological Association,
Washington, DC, 2013
[8]Beblo T, Herrmann M. Neuropsychologische Defizite bei depressiven
Störungen. Fortschr Neurol Psychiatr 2000;68(1):1-11
[9]Conradi HJ, Ormel J, de Jonge P. Presence of individual (residual) symptoms during depressive episodes and periods of remission: a 3-year
prospective study. Psychol Med 2011;41(6):1165-1174
[10]Roiser JP, Sahakian BJ. Hot and cold cognition in depression. CNS Spectr
2013;18(3):139-149
[11]LeDoux JE. Emotion and the limbic system concept. Concepts Neurosci
1991;2:169-199
[12]Reischies FM. Psychopathologie - Merkmale psychischer Krankheitsbilder
und klinische Neurowissenschaft. Springer, 2007
[13]Trivedi MH, Fava M, Wisniewski SR, et al. Medication augmentation after
the failure of SSRIs for depression. N Engl J Med 2006;354(12):1243-1252
Fazit
Störungen der kognitiven Leistungsfähigkeit spielen
bei der Depression eine wichtige Rolle. So klagt die
Mehrheit der Patienten während einer depressiven
Episode über diese Symptome. Aber auch nach der
Remission der depressiven Stimmungslage bestehen
kognitive Dysfunktionen häufig fort. Die klinische
Bedeutung zeigt sich darin, dass Patienten oft erhebliche Beeinträchtigungen im sozialen Bereich,
bei der Arbeit und im Haushalt erfahren und nicht
selten Rückfälle in depressive Episoden erleiden.
Deshalb scheint es wichtig, die oben vorgestellten
orientierenden, klinisch ausgerichteten Fragen
regelmäßig in das ärztliche Gespräch einzubauen,
um Hinweise auf (fort)bestehende kognitive Defizite nicht zu übersehen. Zur Messung kognitiver
Störungen stehen darüber hinaus verschiedene
Tests zur Verfügung. Die Auswahl richtet sich nach
dem individuellen Beschwerdebild sowie der praktischen Durchführbarkeit in der Praxis. Es muss
jedoch darauf geachtet werden, dass die objektiv
gemessenen Einschränkungen nicht immer mit den
subjektiven Klagen der Patienten übereinstimmen.
Ein vollständiges psychopathologisches Interview
sollte zusammen mit den Testverfahren erfolgen,
um die Testbefunde abzusichern.
[14]McClintock SM, Husain MM, Wisniewski SR, et al. Residual symptoms in
depressed outpatients who respond by 50 % but do not remit to antidepressant medication. J Clin Psychopharmacol 2011;31(2):180-186
[15]Reppermund S, Ising M, Lucae S, et al. Cognitive impairment in unipolar
depression is persistent and non-specific: further evidence for the final
common pathway disorder hypothesis. Psychol Med 2009;39(4):603-614
[16]Reppermund S, Zihl J, Lucae S, et al. Persistent cognitive impairment in
depression: the role of psychopathology and altered hypothalamic-pituitary-adrenocortical (HPA) system regulation. Biol Psychiatry 2007;62(5):400406
[17]Reischies FM, Neu P. Comorbidity of mild cognitive disorder and depression – a neuropsychological analysis. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci
2000;250(4):186-193
[18]Hasselbalch BJ, Knorr U, Kessing LV. Cognitive impairment in the remitted
state of unipolar depressive disorder: a systematic review. J Affect Disord
2011;134(1-3):20-31
[19]Bora E, Harrison BJ, Yucel M, et al. Cognitive impairment in euthymic major
depressive disorder: a meta-analysis. Psychol Med 2013;43(10):2017-2026
[20]Thomas AJ, Gallagher P, Robinson LJ, et al. A comparison of neurocognitive
impairment in younger and older adults with major depression. Psychol
Med 2009;39(5):725-733
[21]McDermott LM, Ebmeier KP. A meta-analysis of depression severity and
cognitive function. J Affect Disord 2009;119(1-3):1-8
[22]Gorwood P, Corruble E, Falissard B, et al. Toxic effects of depression on
brain function: impairment of delayed recall and the cumulative length
of depressive disorder in a large sample of depressed outpatients. Am J
Psychiatry 2008;165(6):731-739
[23]Baune BT, McAfoose J, Leach G, et al. Impact of psychiatric and medical
comorbidity on cognitive function in depression. Psychiatry Clin Neurosci
2009;63(3):392-400
[24]Snyder HR. Major depressive disorder is associated with broad impairments
on neuropsychological measures of executive function: a meta-analysis
and review. Psychol Bull 2013;139(1):81-132
[25]McIntyre RS, Cha DS, Soczynska JK, et al. Cognitive deficits and functional
outcomes in major depressive disorder: determinants, substrates, and
treatment interventions. Depress Anxiety 2013;30(6):515-527
[26]Trivedi MH, Greer TL. Cognitive dysfunction in unipolar depression: implications for treatment. J Affect Disord 2014;152-154:19-27
7
Lernkontrollfragen
1. Welche Aussage zur Depression ist richtig?
a)Nach Einschätzung der WHO wird sich die Anzahl von Depression in den nächsten Jahren stark reduzieren.
b) Die Lebenszeitprävalenz für eine Depression beträgt 30 %.
c) Ein Schlüsselsymptom der Depression ist erhöhte Vigilanz.
d) Die Antidepressiva-Therapie zielt in erster Linie auf die Behandlung kognitiver Symptome ab.
e)Depressionsassoziierte funktionelle Symptome führen zu einer ebenso starken Beeinträchtigung der
Lebensqualität wie die Schlüsselsymptome (gedrückte Stimmung, Interessenverlust, Freudlosigkeit etc.).
2. Welche Aussage zu kognitiven Dysfunktionen im Rahmen der Depression ist falsch?
a) Kognitive Dysfunktionen beeinträchtigen im besonderen Maße das Arbeits- und Sozialleben.
b) Kognitive Dysfunktionen haben keine Auswirkung auf das Therapieansprechen.
c) Kognitive Dysfunktionen führen zu höheren Rückfallquoten.
d) Kognitive Dysfunktionen gehören zu den operationalen Kriterien der depressiven Störung.
e)Am stärksten betroffen von den kognitiven Beeinträchtigungen sind die Domänen Aufmerksamkeit,
Gedächtnis, exekutive Funktion und psychomotorische Geschwindigkeit.
3. Wieviel Prozent der Patienten mit einer depressiven Episode oder einer bipolaren Depression klagen über
Gedächtnis- oder Konzentrationsstörungen?
a) Ca. 10 %
b) Ca. 20 %
c) Ca. 50 %
d) Bis zu 70 %
e) Bis zu 90 %
4. Welche Aussage zur Kognition ist falsch?
a) Es werden heutzutage zwei Arten der Kognition unterschieden.
b) Die kalte Kognition ist für Denkaufgaben und Intelligenzleistungen verantwortlich.
c) Als heiße Kognition werden die emotionalen, motivationalen Aspekte des Denkens bezeichnet.
d) Kalte und heiße Kognition sind streng voneinander getrennt und es bestehen keine Wechselwirkungen.
e) Bei der heißen Kognition handelt sich vorwiegend um phylogenetisch alte Informationsverarbeitungswege.
5. Bei ca. wie vielen Patienten wird mit dem ersten Behandlungsversuch eine Remission der Depression erreicht?
a) 10 %
b) 33 %
c) 45 %
d) 60 %
e) 87 %
8
6. Wie viel Prozent von Patienten leiden laut einer Longitudinalstudie auch zwischen den depressiven Episoden unter kognitiven Störungen?
a) 10 %
b) 23 %
c) 44 %
d) 60 %
e) 87 %
7. Welche Variable ist vermutlich kein Risikofaktor für kognitive Dysfunktionen im Rahmen der Depression?
a)Alter
b)Geschlecht
c)Symptomschwere
d) Länge früherer Episoden der Depression
e) Psychiatrische Komorbiditäten
8. Was ist kein neuropsychologisches Testverfahren zur Untersuchung von Patienten mit Depression?
a) Trail Making Test (TMT)
b) 6-Minute Walk Test (6MWT)
c) Turm von Hanoi
d) Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT)
e)Mosaiktest
9. Was untersucht der Digital Symbol Substitution Test (DSST)?
a) Verbales Lernen und Gedächtnisleistung
b) Exekutive Funktionen, Aufmerksamkeit und psychomotorische Geschwindigkeit
c)Wortflüssigkeit
d)Sprachkompetenz
e) Kognitive Flexibilität und Gedächtnisleistung
10. Welche Aussage zu neuropsychologischen Tests ist falsch?
a)Patienten mit einer depressiven Episode schneiden signifikant schlechter ab als gesunde Kontrollpersonen.
b) DSST und RAVLT sind etablierte Test zur Erhebung kognitiver Dysfunktionen.
c) Der RAVLT untersucht kognitive Flexibilität.
d)Die objektiv gemessenen Einschränkungen kognitiver Leistungen korrelieren oft nicht mit den subjektiven
Klagen der Patienten.
e) Patienten mit einem Stupor sind nicht testfähig.
9
Impressum
Autoren:
Prof. Dr. med. Friedel M. Reischies,
Friedrich von Bodelschwingh Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Berlin
Veranstalter:
CMEDICUS, Hessen
Mit freundlicher Unterstützung der Lundbeck GmbH, Hamburg.
Der Sponsor nimmt keinen Einfluss auf die zertifizierte Fortbildung.
10
Auswertung der Lernerfolgskontrolle
Kognitive Dysfunktion bei Depression
VNR: 2760602014099730004
Gültigkeitsdauer: 02.10.14 – 02.04.15
Vergabe eines Teilnahme-Zertifikates der Landesärztekammer Hessen:
Bei 7 bis 9 richtig beantworteten Fragen erhalten Sie 1 Fortbildungspunkt,
bei 10 richtig beantworteten Fragen erhalten Sie 2 Fortbildungspunkte.
Fax-Nr. 069 – 12 01 84 20
Außendienst-Stempel
Bitte die Angaben zur Person leserlich ausfüllen:
EFN bzw. Barcode Aufkleber
EFN-Nummer eintragen oder Aufkleber aufkleben
Frau:
a
b
c
d
e
1
2
3
Herr:
4
Titel, Vorname, Name
5
Straße, Hausnummer
6
7
PLZ, Ort
Erklärung:
Ich versichere, dass ich die Beantwortung der Fragen selbstständig und ohne
fremde Hilfe durchgeführt habe. Der Zustellung der Teilnahmebescheinigung
durch den Sponsor stimme ich zu.
8
9
10
Ort / Datum
Unterschrift
Zusätzliche Daten (Angabe ist freiwillig):
niedergelassener Arzt
angestellt - Klinik
angestellt - sonstiger Arbeitgeber
Fachgebiet:
Arztstempel
Datenschutz:
Ihre Daten werden ausschließlich für die Auswertung der Antworten verwendet. Es erfolgt keine Speicherung der Ergebnisse
über die für die Bearbeitung der Fortbildungseinheit notwendige Zeit hinaus. Namens- und Adressangaben dienen nur dem
Versand der Teilnahmebescheinigungen.
CMEDICUS, Tel: 069 - 12 01 84 17 / E-Mail: [email protected]
12
904253 09/2014