Band 1 Kapitel 23 - Arbeitseinheit Klinische Psychologie

23
23 Kognitionsdiagnostik
Jürgen Hoyer, Samia Chaker
23.1
Einleitung
23.2
Was sind Kognitionen? – 392
23.3
Diagnostische Methoden
23.3.1
23.3.2
23.3.3
23.3.4
Bestätigungsmethoden – 394
Produktionsmethoden – 396
Positive und negative Selbstaussagen – 401
Diagnostik von Imaginationen und ihren Bewertungen
23.4
Diagnostik von dysfunktionalen Kognitionen
und Grundannahmen in der Therapiepraxis – 402
23.4.1
Identifikation symptomatischer Kognitionen
in der Psychotherapiepraxis – 402
Funktionen kognitiver Diagnostik in der Psychotherapiepraxis – 404
Kognitive Diagnostik im Rahmen kontrollierter Praxis – 405
23.4.2
23.4.3
– 392
Zusammenfassung
– 393
– 401
– 406
Literatur – 406
Weiterführende Literatur
– 407
J.Margraf,
J.Margraf,
S.Schneider
S.Schneider
(2009).Lehrbuch
(2009).Lehrbuch
der Verhaltenstherapie
der Verhaltenstherapie
Band Band
1. 3.1.
Auflage.
3. Auflage.
Springer:Heidelberg
Springer:Heidelberg
392
Kapitel 23 · Kognitionsdiagnostik
23.1
23
Einleitung
Für die kognitive Verhaltenstherapie ist die Annahme
konstitutiv, dass Kognitionen für die Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Störungen eine zentrale Rolle
spielen. Demgemäß kommt der Veränderung von Kognitionen in der kognitiven Verhaltenstherapie eine Schlüsselfunktion zu.
Inwieweit Kognitionen tatsächlich eine kausale Rolle
für die Ätiologie psychischer Störungen innehaben, ist angesichts widersprüchlicher empirischer Befunde umstritten (für einen Überblick s. Wells u. Matthews 1994). Ihre
zentrale Bedeutung für die Aufrechterhaltung von psychischen Störungen und ihre Therapie lässt sich allerdings
gut belegen: Kognitionen sind ein wichtiger Bestandteil
der Störungsmodelle nahezu aller psychischen Störungen,
ihre Bedeutung ist dem Patienten relativ leicht zu vermitteln, und sie sind der Veränderung in vielen Fällen leichter
zugänglich als beispielsweise Emotionen (Beck 1995; Wells
1997). Ein Mensch, der von sich denkt »ich bin wertlos«
(unkonditionale Grundüberzeugung), wird mit hoher
Wahrscheinlichkeit auch emotionale, physiologische und
verhaltensbezogene Symptome einer affektiven Störung
aufweisen. Gelingt es, solche dysfunktionalen Kognitionen
zu identifizieren und zu modifizieren, ist in der Folge eine
Veränderung auch der damit verbundenen emotionalen
und verhaltensbezogenen Störungen wahrscheinlich – unabhängig davon, ob die Kognitionen wirklich kausal für die
anderen Störungsaspekte sind oder ob sie besser als modularer Bestandteil eines in komplexer Weise interagierenden
gestörten Systems zu beschreiben sind.
Dementsprechend hoch ist auch die Bedeutung der
Diagnostik von Kognitionen für die Grundlagenforschung
zum Verständnis psychischer Störungen und für die Therapiepraxis im Rahmen der kognitiven Verhaltenstherapie.
Kognitionen sind für die Störungsdiagnostik (kategoriale
Diagnostik), für die Verhaltensdiagnostik (funktionale Bedingungsanalyse) und für die Therapieplanung und
-durchführung eine zentrale Zielgröße. In diesem Kapitel
geben wir einen Überblick über die verschiedenen Ebenen,
auf denen Kognitionen erfasst und analysiert werden, sowie über verschiedene kognitive Diagnosemethoden. Dabei zeigen wir anhand von Anwendungsbeispielen, in wie
vielfältiger Weise kognitive Diagnosemethoden eingesetzt
werden können. Nicht eingehen werden wir hingegen auf
die Diagnostik kognitiver Leistungen, wie sie beispielsweise bei der Diagnostik neuropsychologischer Funktionsfähigkeit nach Hirnverletzungen durch Tumorerkrankungen,
Schlaganfälle oder Schädel-Hirn-Traumata eingesetzt
wird, oder auf die Test- und Leistungsdiagnostik, wie sie
z. B. bei Intelligenztests angewendet wird.
23.2
Was sind Kognitionen?
! In Anlehnung an Wells (1997, S. 1) verstehen wir unter Kognitionen all jene Prozesse und Mechanismen,
die mit dem Denken verbunden sind, einschließlich
der Inhalte oder Produkte dieser Prozesse, insbesondere der Gedanken selbst.
Die Diagnostik von Kognitionen im Rahmen der Verhaltenstherapie ist wesentlich durch die kognitiven Theorien
im Sinne von Ellis (1962) und Beck (1976) geprägt.
Ellis’ Theorie basiert auf dem Prinzip, dass emotionale
und verhaltensbezogene Probleme die Folge von dysfunktionalen »Beliefs« sind, also auf unhinterfragte Überzeugungen über das eigene oder das Verhalten anderer Personen zurückgehen. Die ABC-Technik zur Vermittlung
des Zusammenhangs zwischen Ereignissen, Bewertungen
und Gefühlen gehört auch heute noch zu den am häufigsten angewandten Techniken in der Psychotherapiepraxis.
Mittels des ABC-Schemas wird dem Patienten erklärt, dass
negative Gefühle (C) nicht automatisch aufgrund von Auslösesituationen (A) entstehen oder kausal durch diese bedingt werden, sondern dadurch, wie eine Person die Auslösesituation (A) bewertet (B). Erst die kognitive Bewertung eines Ereignisses als schlimm oder schön führt zu
Angst oder Freude. Wenn ein Patient ein bestimmtes unangenehmes Gefühl nicht mehr so oft erleben möchte,
muss er folglich an seinen Bewertungen arbeiten, um auf
lange Sicht eine Veränderung des Gefühlszustandes zu erreichen. Die Erfassung und Modifikation der von Ellis
(1962) vorgeschlagenen 11 Beliefs, die er als prädisponierend für die Entstehung emotionaler Probleme ansieht,
gehört nach wie vor zur gängigen Praxis in der kognitiven
Verhaltenstherapie.
In der kognitiven Theorie sensu Beck (1976) sind es
verzerrte (dysfunktionale) Gedanken, die psychische Störungen aufrechterhalten. Diese dysfunktionalen Kognitionen zeigen sich als negative automatische Gedanken (Beispiele: »immer ich!« oder »ich kann das nicht!«) im Bewusstsein des Patienten. Verzerrte Informationsverarbeitung
und negative automatische Gedanken wiederum gehen auf
die Aktivierung von zugrunde liegenden, im Gedächtnis
gespeicherten Annahmen und Überzeugungen zurück.
Annahmen und Überzeugungen sind relativ stabile Wissensstrukturen, die die Informationsverarbeitung in schematischer Weise organisieren. Der Terminus »kognitives
Schema« für diese Wissensstrukturen wurde von kognitiven Psychologen schon früh geprägt (Bartlett 1932). Ist
ein Schema einmal aktiviert, beeinflusst es sowohl den
Wahrnehmungsprozess als auch die Informationsverarbeitung und -speicherung (vgl. Bartling et al. 1992) sowie die
Bewertung von Erfahrungen und gewinnt damit auch Einfluss auf das Verhalten im weitesten Sinne.
J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg
393
23.3 · Diagnostische Methoden
Beispiel
Ein Patient mit sozialer Phobie mit der Grundüberzeugung »Ich bin langweilig« wird eine Einladung auf eine
Party ablehnen, auch wenn sie ernst gemeint ist und
auch wenn er gerne Kontakt zu anderen hätte, weil er
aufgrund seines Schemas »Vermeide sozialen Kontakt,
sonst merken die anderen, wie langweilig du bist«, die
Einladung als unangenehm und angstauslösend wahrnimmt. Dies ist genauso logisch wie dysfunktional.
Für die Diagnostik von Kognitionen haben Kendall und
Ingram (1987) folgende Taxonomie vorgeschlagen: Sie unterscheiden
4 kognitive Strukturen,
4 kognitive Propositionen (oder Inhalte),
4 kognitive Operationen (oder Prozesse) und
4 kognitive Produkte.
Strukturen beziehen sich darauf, wie Informationen organisiert sind, z. B. im Kurz- versus im Langzeitgedächtnis.
Propositionen beziehen sich auf die Informationen, die in
diesen Strukturen gespeichert sind (Bedeutungseinheiten,
die zusammengenommen das Wissen von der Welt ergeben). Operationen sind die Prozeduren und Mechanismen,
mit deren Hilfe Informationen enkodiert, gespeichert und
abgerufen werden (vgl. auch Merluzzi u. Glass 2000). Die
drei ersten Komponenten beziehen sich damit wesentlich
auf die Erfassung von Informationsverarbeitungsprozessen
und die entsprechenden Gehirnstrukturen, auf Prozesse
wie visuelles und auditives Wahrnehmen, Zeichenerkennung, Erinnerung, Problemlösen, Schlussfolgern, Entscheiden oder Denken. Diese Themengebiete der kognitiven
Psychologie (als einem Bereich der allgemeinen Psychologie) spielen zwar für die klinische Grundlagenforschung
eine wichtige Rolle, aber eher weniger für die angewandte
klinische Diagnostik.
Wenn wir im Folgenden von Kognitionen und ihrer
Diagnostik sprechen, dann beziehen wir uns also vor allem
auf den vierten Aspekt: kognitive Produkte, und hier insbesondere auf die Funktionalität dieser Beliefs, Annahmen
und Grundüberzeugungen (Schemata) sowie auf die aus
ihnen resultierenden automatischen Gedanken. Wir beschränken uns also auf den für die kognitive Verhaltenstherapie besonders relevanten Ausschnitt von Kognitionen.
Dabei ist zu berücksichtigen, dass sich mehr oder weniger funktionale und dysfunktionale Überzeugungen nicht
nur allgemein auf die Bewertung des Selbst und der Außenwelt beziehen können, sondern auch auf das Wissen über
Kognitionen und Emotionen sowie auf die Strategien, mit
denen kognitive Schemata selbst aktiviert oder deaktiviert
werden. Die Ausgangsüberlegung der metakognitiven Theorie von Wells (Wells 1997; Wells u. Matthews 1994) liegt
darin, dass nicht nur Handlungen, sondern auch Emoti-
23
onen, Kognitionen und Körperprozesse einem dauernden
Beobachtungs- und Prüfprozess unterworfen sind. Dysfunktionale Metakognitionen, also Fehlannahmen darüber,
welche Gedanken »normal« und adaptiv sind und welche
Strategien für den Umgang mit vermeintlich schädlichen
Gedanken (z. B. Sorgen oder Intrusionen) eingesetzt werden können (z. B. Gedankenunterdrückung), sind ein
wichtiger Baustein zum Verständnis der Angststörungen,
der Depressionen und weiterer Störungen wie Schlafstörungen oder Alkoholabhängigkeit (Hoyer et al. 2007; Papageorgiou u. Wells 2003; Wells 2000).
23.3
Diagnostische Methoden
Die Diagnostik kognitiver Inhalte basiert auf der Annahme,
dass Kognitionen der Selbstwahrnehmung zugänglich und
auch kommunizierbar sind. Wenn Menschen über ihre Gedanken nachdenken und darüber sprechen, so beziehen sie
sich meistens auf die Inhalte ihrer Kognitionen und seltener auf den Prozess, durch welchen eine Kognition zustande kommt, welche bioneuropsychologischen Prozesse
dazu geführt haben, dass sie in einem bestimmten Moment
einen bestimmten Gedanken hatten usw. Eine weitere Kernannahme in der kognitiven Verhaltenstherapie ist, dass
Kognitionen emotionale Reaktionen und Verhaltensreaktionen beeinflussen und vermitteln.
! Kognitionen sind Gedanken und (bildhafte) Vorstellungen und beeinflussen menschliches Erleben und
Verhalten. Die Inhalte der Kognitionen sind der
Selbstreflektion zugänglich und können kommuniziert werden.
Die Diagnostik von Kognitionen zielt in der Therapie auf
eine umfassende Beschreibung von Gedanken, Vorstellungsbildern und Erinnerungen im Kontext des problematischen Verhaltens ab. Dabei ist es hilfreich, erfragte Gedanken zu ordnen und zu kategorisieren. Die Diagnostik von
Kognitionen kann mit zwei verschiedenen Zielstellungen
durchgeführt werden: Einerseits können den Gedanken
zugrunde liegende Bedeutungsstrukturen, Grundannahmen und kognitive Schemata erfragt werden. Dies wird als
Standardverfahren zur Exploration und Modifikation dysfunktionaler Grundannahmen in 7 Kap. I/39 näher erläutert. Andererseits ist es aber für die Therapie ebenfalls bedeutsam, die individuellen Gedanken einer Person in einer
bestimmten Situation möglichst vollständig zu erfassen.
Dies wird am besten über die verschiedenen Möglichkeiten
der Verhaltensanalyse realisiert (7 Kap. I/21 und s. unten).
Eine wichtige Rolle bei der Erhebung von Kognitionen
spielt der Kontext. Ein voll remittierter Patient wird während der Rückfallprophylaxe in der Depressionstherapie
andere Kognitionen als in der Akutphase berichten. Für die
kognitive Verhaltenstherapie ist eine sorgfältige Diagnostik
und Analyse der Kognitionen des Patienten in verschie-
J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg
394
23
Kapitel 23 · Kognitionsdiagnostik
denen Situationen die Arbeitsgrundlage. Erst die Diagnostik von Kognitionen ermöglicht es dem Therapeuten, in die
individuelle Erlebnis- und Erfahrungswelt jedes einzelnen
Patienten vorzudringen und an Hand dessen eine optimale
Therapiegestaltung zu erwägen.
Glass (1993) schlägt folgende vier Dimensionen zur
Einordnung kognitiver Diagnostik vor:
1. Strukturierung (Bestätigungsmethoden versus Produktionsmethoden),
2. Zeit (Bezug auf vergangene, aktuelle oder zukünftige/
antizipierte Ereignisse),
3. Antwortformat (schriftlich versus mündlich),
4. Stimulusart (in der Imagination, im Rollenspiel oder in
vivo).
Wir gehen im Folgenden hauptsächlich auf die Unterscheidung zwischen Bestätigungs- und Produktionsmethoden
ein und stellen abschließend die gemeinsame Verwendung
beider Methoden im Rahmen der Forschung und der psychotherapeutischen Praxis dar.
23.3.1 Bestätigungsmethoden
Übersicht über Bestätigungsmethoden
Bestätigungsmethoden sind dadurch definiert, dass dem
Patienten bestimmte Kognitionen vorgegeben werden,
die mit einer festgelegten Zielstellung bearbeiten werden
sollen. Beispielsweise kann der Patient angeben, ob er
bestimmte Gedanken schon einmal hatte, wie häufig er
bestimmte Gedanken hat oder ob er bestimmten Gedanken zustimmt oder nicht. Die meisten Bestätigungs-
methoden sind strukturierte Selbstbeurteilungsbögen
mit einem bestimmten (klinischen) Schwerpunkt, deren
Bearbeitung mittels Likert-skalierter Antwortvorgaben
erfolgt.
Die Entwicklung von Bestätigungsmethoden war in
den letzten Jahrzehnten der fruchtbarste Bereich in der Entwicklung von Diagnoseinstrumenten (Clark 1997; Glass u.
Arnkoff 1997). Die meisten Fragebögen beziehen sich speziell auf ein bestimmtes Erhebungsanliegen, z. B. auf die
Erfassung von typischen Kognitionen im Zusammenhang
mit bestimmten Störungen wie Depressionen, bei sozialen
Ängsten oder auf die Erfassung von für Veränderungsprozesse zentrale Variablen wie z. B. der Selbstwirksamkeitserwartung. Eine Übersicht über alle gängigen Bestätigungsmethoden würde bei Weitem den Rahmen dieses Kapitels
sprengen. Wir werden deshalb nur einige gebräuchliche Instrumente aus den Bereichen Angststörungen und affektive
Störungen aufführen (. Tab. 23.1) und auf weiterführende
Literatur verweisen.
Eine Zusammenfassung zur Diagnostik im Angstbereich liefern Hoyer und Margraf (2003) und Hoyer et al.
(2005), eine Zusammenfassung im Bereich der depressiven
Störungen Hautzinger und Meyer (2002).
Zur Demonstration der Bedeutung des Einsatzes von
kognitiven Bestätigungsmethoden berichten wir im Folgenden zwei Beispiele, wobei das erste aus der Therapiepraxis, das zweite aus der Forschungspraxis stammt. Das erste
Beispiel verdeutlicht den Einsatz von Bestätigungsmethoden im Rahmen der verhaltenstherapeutischen Praxis zur
Therapieerfolgskontrolle an Hand der Behandlung eines
Patienten mit Panikstörung mit Agoraphobie (Lang u.
Hoyer 2007).
. Tab. 23.1. Darstellung häufig benutzter kognitiver Bestätigungsmethoden aus den Bereichen Depression und Angst
Bereich
Fragebogen
Depression
Skala dysfunktionaler Einstellungen (DAS, Weissman u. Beck 1978; deutsche Version: Hautzinger et al. 2005)
Cognition Checklist (CCL, Beck et al. 1987; deutsche Version: Tönnies 1994)
Panikstörung und
Agoraphobie
Soziale Phobie
Agoraphobic Cognitions Questionnaire (ACQ, Chambless et al. 1984; deutsche Version: Ehlers u. Margraf 2001)
Skala »Angst vor negativer Bewertung« (SANB, Watson u. Friend,1969; deutsche Version: Vormbrock u. Neuser 1983)
Fragebogen zu sozialphobischen Einstellungen (deutsche Version in Stangier et al. 2002)
Fragebogen zu sozialphobischen Kognitionen (deutsche Version in Stangier et al. 2002)
Generalisierte Angststörung
Metakognitionsfragebogen (MKF, Cartwright-Hatton u. Wells 1997; vgl. Hoyer et al. 2005)
Zwangsstörung
Interpretations of Intrusions Inventory (III), Obsessive Beliefs Questionnaire (OBQ, beide OCD Working Group 1997)
Thought Control Questionnaire (TCQ, Wells u. Davies 1994; deutsche Version: Fehm u. Hoyer 2004)
Posttraumatische Belastungsstörung
Fragebogen zu Gedanken nach traumatischen Erlebnissen (PTCI, Foa et al. 1999; deutsche Version: Ehlers u. Boos
2000)
Fragebogen zu dysfunktionalen Kognitionen (FDK, Steil 2003)
Störungsunspezifisch
Fragebogen Irrationaler Einstellungen (FIE, Klages 1990)
White Bear Suppression Inventory (WBSI, Wegner u. Zanakos 1994; deutsche Version: Höping u. de Jong-Meyer 2003)
J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg
395
23.3 · Diagnostische Methoden
23
Fallbeispiel
Herr S. (28 Jahre, BWL-Student) erfüllt die diagnostischen
Kriterien einer Panikstörung mit Agoraphobie. Der Beginn
der Störung liege bereits 5 Jahre zurück. Heute könne er
ohne Begleitung das Haus nicht mehr verlassen, er habe
seine Partnerin verloren und sein Studium aufgeben müssen. Er berichtet, früher ein sehr neugieriger und sportlich
aktiver junger Mann gewesen zu sein. Er wolle in der Therapie nicht nur reden, sondern möglichst schnell viel erreichen. Nach Diagnostik, Psychoedukation, kognitiver Vorbereitung und Verhaltensexperimenten zur Panikinduktion
führte der Therapeut gemeinsam mit Herrn S. an 3 Tagen,
verteilt auf 2 Wochen, massierte Expositionsübungen
durch. In den folgenden 6 Wochen konfrontierte sich Herr
S. selbstständig mit angstauslösenden Situationen.
Für den Therapieerfolg ist es entscheidend, dass der
Patient die für Menschen mit Agoraphobie typischen ka-
Das zweite Beispiel illustriert den Einsatz von Bestätigungsmethoden zur Erfassung metakognitiver Verarbeitungsstrategien im Rahmen der Forschungspraxis am Beispiel
der Behandlung der Alkoholabhängigkeit (Chaker et al.
2006). Metakognitionen bezeichnen dabei die Bewertung
von alkoholbezogenen Gedanken (z. B. »Dieser Gedanke
tastrophisierenden Bewertungen von Körperempfindungen erfolgreich und stabil reduzieren kann. Deshalb
wurde u. a. der »Agoraphobic Cognitions Questionnaire«
(ACQ, Ehlers u. Margraf 2001) eingesetzt (Beispielitems: »Ich
muss einen Hirntumor haben«, »Ich werde verrückt werden«). Der ACQ besteht aus 15 Items, die auf einer LikertSkala von 1 bis 5 bewertet werden können. Zur Auswertung
wird der Mittelwert über alle Items gebildet, der zwischen
1,00 und 5,00 liegen kann. Der Cut-off-Wert für klinische
Stichproben liegt bei 2,02. Herr S. erreichte vor der Therapie
einen Wert von 2,64 und lag damit deutlich über dem klinischen Cut-off-Wert. Unmittelbar nach der Therapie lag
sein Wert bei 1,00 und blieb zur 6-Monats-Katamnese unverändert. Herr S. war somit nach der Therapie frei von spezifisch agoraphobischen dysfunktionalen Kognitionen.
an Alkohol kann dazu führen, dass ich tatsächlich trinke«
als negative Metakognition oder »Dieser Gedanke kann mir
als Hinweis auf einen möglichen Rückfall dienen« als positive Metakognition). Gedankenunterdrückung ist eine metakognitive Verarbeitungsstrategie, die störungsaufrechterhaltende Effekte haben kann (s. unten).
Beispiel
Bisher ist nicht klar, ob bei alkoholabhängigen Patienten
durch die Cue-Exposure (7 Kap. II/17) lediglich aktuelle
Kognitionen verändert werden oder ob auch Veränderungen in Metakognitionen und der Verarbeitung von alkoholbezogenen Gedanken erreicht werden. Chaker et al.
(2006) zeigten, dass sich negative Metakognitionen und
Gedankenunterdrückung nach einer Cue-Exposure veränderten. Allerdings konnte unmittelbar nach der Exposition nur ein Absinken negativer Metakognitionen gezeigt
werden, eine Reduktion in Bezug auf alkoholbezogene
Gedankenunterdrückung wurde erst eine Woche nach
Inzwischen gibt es für fast alle psychischen Störungen Bestätigungsmethoden zur Erfassung mehr oder weniger dysfunktionaler Kognitionen und metakognitiver Strategien.
Gemeinsam mit Fragebögen zur Erfassung von körperlichen Symptomen oder Verhaltensweisen sind kognitive
Bestätigungsmethoden die Grundlage der ganzheitlichen
Erfassung eines Störungsbildes.
Bestätigungsmethoden in Forschung und Praxis
Zu Beginn seien einige Einschränkungen der Anwendung
von Bestätigungsmethoden genannt, die vor allem in der
klinischen Forschung bedeutsam sind: Schwierigkeiten bereitet die Beurteilung einzelner Instrumente im Hinblick
der Exposition in den Fragebogenwerten sichtbar. Das bedeutet, dass Patienten unmittelbar nach einer Exposition
Gedanken an Alkohol zwar weniger negativ bewerten, aber
dennoch tendenziell unterdrücken. Eine Reduktion der
Strategie der Gedankenunterdrückung erfolgt erst später,
wenn sich die Einsicht, dass Gedanken an Alkohol nicht
schädlich sind und nicht automatisch zum Rückfall führen,
etabliert hat. Dies hat auch Konsequenzen für die Therapie:
Patienten sollten darin bestärkt werden, nach der Exposition auftretende Gedanken an Alkohol auszusprechen.
auf »klassische« Gütekriterien wie Validität und Reliabilität.
Es liegt in der Natur von Kognitionen, dass diese zeit-, situations- und kontextspezifisch sind. Folglich ist die RetestReliabilität nicht immer ein geeignetes Gütekriterium für
Bestätigungsmethoden, weshalb häufig lediglich Angaben
zur inneren Konsistenz gemacht werden (Glass 1993). Höhere Reliabilitätswerte finden sich vor allem für Fragebögen, die zugrunde liegende dysfunktionale Schemata erfassen, weil diese sich in verschiedenen Situationen relativ
konsistent zeigen.
Weitere Einschränkungen ergeben sich im Hinblick auf
die Validität der Instrumente. Merluzzi und Glass (2000)
verweisen auf die Bedeutsamkeit der Kontentvalidität bei
J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg
396
23
Kapitel 23 · Kognitionsdiagnostik
der Konstruktion von Bestätigungsmethoden. Ein ausreichend großer Itempool, aus welchem nach sorgfältig festgelegten Regeln einzelne Items als Testitems für die interessierende Untersuchungspopulation ausgewählt werden, ist
unabdingbare Voraussetzung für Kontentvalidität. Glass
und Arnkoff (1997) berichten, dass die Kriterums- und prädiktive Validität kognitiver Diagnosemethoden durchaus
der von Selbstbeurteilungsbögen anderer psychologischer
Phänomene, wie Affekt, Persönlichkeit, Verhalten oder
Symptomen, gleichkommt. Gleiches gilt für die diskriminante Validität hinsichtlich der Differenzierung zwischen
verschiedenen Störungen. Ein Problem besteht allerdings
für die konvergente Validität, denn die empirisch gefundenen Korrelationen zwischen Daten, die mittels Bestätigungsmethoden bzw. mittels Produktionsmethoden gewonnen wurden, sind oft nur gering (s. unten).
Diesen Schwierigkeiten stehen allerdings auch zahlreiche Vorteile gegenüber. Das Ankreuzen von gestuften
Antwortvorgaben ist eine effiziente und einfache Möglichkeit, Einblicke in Gedanken, Gefühle, bildhafte Vorstellungen und Einstellungen einer Person zu erhalten. Der Einsatz und die Auswertung von strukturierten Messinstrumenten mit geschlossenen Fragen ist wenig kosten- und
zeitintensiv (Glass u. Arnkoff 1997). Sofern für einzelne
Bestätigungsmethoden Informationen zur Normierung
vorliegen, ist eine Einordnung von Individuen in gesunde
und klinische Wertebereiche möglich. Insgesamt kann man
wohl sagen, dass kaum ein klinisches Forschungsprojekt
ohne den Einsatz von Bestätigungsmethoden auskommt.
Für die Anwendung von Bestätigungsmethoden in der
therapeutischen Praxis ergeben sich andere Beurteilungskriterien: Ein Nachteil ist sicherlich die Begrenzung der
vorgegebenen Kognitionen. So empfinden es Patienten
häufig als schwierig, ihre Gedanken in Kategorien auszudrücken und sich für die eine oder andere Antwortalternative entscheiden zu müssen. Ferner wird der Proband dazu
gebracht, das anzukreuzen, was er von allen Items am ehesten als zutreffend empfindet, als das, was er in einer bestimmten Situation wirklich gedacht hat (Glass u. Arnkoff
1997). Zudem unterliegen die meist retrospektiven Angaben bereits (störungsspezifischen) Erinnerungsfehlern.
Eine weitere Schwierigkeit ergibt sich, wenn keine Normen
vorliegen. Die vergleichende Einordnung von individuellen
Patientendaten – eigentlich ein Vorteil von Bestätigungsmethoden – kann dann nicht oder nur mit großer Unsicherheit erfolgen.
> Fazit
Bestätigungsmethoden sind nicht nur zu Beginn einer
Therapie ein effizientes Hilfsmittel. Neben ihrer diagnostischen Funktion können sie dem Patienten helfen, seine
Gedanken auszudrücken und zu ordnen. Weiterhin erleben Patienten es oft als entlastend, zu sehen, dass sie mit
ihrem Problem und ihren Gedanken nicht »alleine dastehen«, sondern dass diese offensichtlich so »normal« sind,
dass es dazu bereits Fragebögen gibt. Besonders geeignet sind Bestätigungsmethoden auch zur Verlaufs- und
Therapieerfolgsmessung. Dabei können die Fragebögen
immer wieder in gewissen zeitlichen Abständen ausgegeben werden, und bei den meisten Verfahren ist ein Vergleich mit Normstichproben möglich. Insgesamt sind
kognitive Bestätigungsmethoden für die Therapiepraxis
gut geeignete und unverzichtbare Hilfsmittel, um Kognitionen zu diagnostizieren und deren Veränderung zu
erfassen.
23.3.2 Produktionsmethoden
Produktionsmethoden sind dadurch definiert, dass der Patient in eigenen Worten Kognitionen ausformulieren soll.
Im Unterschied zu den Bestätigungsmethoden sind die interessierenden Kognitionen also nicht vorgegeben, sondern
werden vom Patienten selbst berichtet. Wir werden im Folgenden die wichtigsten Produktionsmethoden vorstellen.
Strukturierte Tagebücher und
Gedankenprotokolle
Die in der psychologischen Praxis wahrscheinlich am häufigsten benutzte Produktionsmethode ist die Anwendung
(halb-) strukturierter Protokolle. Systematische Protokolle
und Tagebücher werden mit vielfältigen Zielsetzungen zum
Einsatz gebracht (Wilz u. Brähler 1997): Ess-, Schlaf- und
Freizeitverhalten, Schmerz-, Stress-, Angst- und Traumatagebücher, Protokolle über soziale Interaktion, Sexualität
oder Alkoholkonsum usw. Der Einsatz von Tagebüchern
und Selbstbeobachtungsprotokollen dient oft als Einstieg in
die Therapie, als Informationsquelle, als Grundlage zur
Herleitung idiosynkratischer Entstehungsmodelle der Störung und vor allem auch zur Motivierung des Patienten. Im
folgenden Beispiel wird eine besondere Situation dargestellt, in der strukturierte Gedankenprotokolle zur Differenzialdiagnostik in der Therapie eingesetzt wurden.
Fallbeispiel
Eine 37-jährige Patientin, geschieden, arbeitslos, stellte
sich wegen Depressionen vor. Sie berichtete von ausgeprägten Grübeleien, die verschiedene Themen beinhalteten und mehrere Stunden des Tages andauerten. Sie kön6
ne sich nur schlecht von diesen Gedanken ablenken, besonders nachts, und sei tagsüber immer müde und
angespannt zugleich. Thematisch kreisten die Gedanken
häufig um ihre aktuelle Arbeitslosigkeit, um Gesundheit
J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg
397
23.3 · Diagnostische Methoden
und Wohlbefinden ihrer Kinder, die Scheidung und um
ihre eigene Gesundheit. Weiterhin habe sie oft Schuldgefühle ihrem Exmann und den Kindern gegenüber und grübele dann ständig darüber nach, ob die Scheidung wirklich richtig gewesen sei. In der strukturierten Diagnostik
erfüllte die Patientin die Diagnosen einer Major Depression, rezidivierend, aktuell, Schweregrad mittel, Beginn im
Alter von 32, sowie einer generalisierten Angststörung,
Schweregrad schwer, Beginn im Alter von 25. Die Patientin
wunderte sich über die Diagnose der generalisierten
Angststörung, da für sie im Erleben Grübeln und Sich-Sorgen nicht unterscheidbar seien. Da für die behandelnde
Therapeutin nicht ohne Weiteres erkennbar war, welche
Störung als Primärstörung behandelt werden sollte, wurde
die Patientin gebeten, zur diagnostischen Abklärung ein
genaues Tagebuch über ihre Sorgen-/Grübelepisoden zu
führen und ihre Gefühle anzugeben (. Tab. 23.2).
23
An Hand des Tagebuchs wurde die Patientin gefragt, ob
sie ihre Sorgen-/Grübelepisoden nach Ähnlichkeit zusammenfassen könnte. Die Patientin bildete nach anfänglichen
Schwierigkeiten schließlich zwei Gruppen von Episoden:
eine mit ängstlichem Charakter und eine mit eher niedergeschlagenem Charakter. Im Laufe der ersten Therapiewochen differenzierte die Patientin diese anfängliche Unterteilung in Sorgenepisoden mit ängstlichem Affekt und schnell
wechselnden Sorgenketten und Grübelepisoden mit eher
depressivem Affekt und schuldhaften Inhalten immer besser. Aufgrund der Häufigkeit und der stärkeren Belastung
durch die Sorgenepisoden wurde die Diagnose der generalisierten Angststörung als Primärdiagnose, die Diagnose
Major Depression als Sekundärdiagnose vergeben, was
dann für die Patientin nachvollziehbar war.
. Tab. 23.2. Auszug aus dem Tagebuch der Sorgen-/Grübelepisoden
Datum Uhrzeit
Gedanken
Gefühle
Symptome
05.30 Uhr
Weshalb bin ich aufgewacht, war irgendwas, geht es allen
gut? Tanja wollte ja in die Disko gehen, hoffentlich ist ihr
nichts passiert!
Angespannt,
müde, erschöpft
Kopfweh, Anspannung
09.50 Uhr
War einkaufen; hab wieder gesehen, wie teuer alles ist; ich
habe ja keine Arbeit, wie soll ich nur meine Familie ernähren. Ich finde ja auch keine Arbeit, das ist ja alles so
schwierig in der heutigen Zeit!
Angespannt,
Angst, Schultern
schmerzen
Unruhig, muss
ständig meine
Arbeit unterbrechen
16.15 Uhr
Streit mit Tanja, jetzt fühle ich mich schlecht. Tanja ist
weggefahren. Ich bin eine schlechte Mutter. Immer wieder: ich bin eine schlechte Mutter.
Niedergeschlagen,
traurig
Druck im
Bauch
Nachts
Konnte nur schlecht schlafen, gedacht, ob Tanja bald wiederkommt, ob es ihr gut geht. Nachgesehen, ob sie da ist.
Herzstechen, hoffentlich passiert mir nichts, ich halte das
nicht aus. Es ist alles zu viel, ich schaffe das nicht.
Angespannt, nervös
Unruhig,
musste oft
aufstehen,
Herzstechen
10.00 Uhr
Tanja ist wieder da, meidet mich, ich fühle mich noch
mehr schuldig, dass ich keinen Kontakt zu ihr aufbauen
kann, ich bin eine Rabenmutter.
Traurig, wütend
Druck im
Bauch
Kommentar
25.03.
Nebenbei den
Haushalt gemacht
26.03.
Vorlagen für strukturierte Tagebücher und Protokolle sind
in den meisten Therapiemanualen enthalten. Es kann jedoch auch hilfreich sein, eigene Strukturen zu entwickeln,
die individuell auf den jeweiligen Fall zugeschnitten sind.
Besonders wichtig ist dabei, den Patienten gut in die Handhabung des Tagebuchs einzuführen und sowohl die Inhalte
als auch die Modalitäten des Ausfüllens genau abzusprechen. Dabei ist ein zeitnahes Ausfüllen besonders wichtig,
da retrospektive Erinnerungen bereits störungsspezifischen
Verzerrungen unterliegen können.
War nachts
wach und bin
dann wieder
eingeschlafen
Methode des lauten Denkens
Eine besonders interessante Produktionsmethode stellt die
Methode des lauten Denkens (»think aloud technique«)
dar. Dabei soll der Patient während einer vorgestellten (in
sensu) oder während einer aktuell erlebten Situation (in
vivo) angeben, welche Gedanken ihm durch den Kopf gehen. Mittels der Methode des lauten Denkens können nicht
nur die Inhalte der Gedanken erfasst, sondern auch der kognitive Prozess, im Sinne von Reihenfolge, gemeinsamem
Auftreten etc., untersucht werden (Davison et al. 1997). Bevor wir näher auf die Methode eingehen, soll zuerst ein Beispiel aus der Therapie der Alkoholabhängigkeit die Methode des lauten Denkens demonstrieren.
J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg
398
Kapitel 23 · Kognitionsdiagnostik
Fallbeispiel
23
Ein alkoholabhängiger Patient (43 Jahre, geschieden)
führt im Rahmen seiner Entwöhnungstherapie eine
Cue-Exposure durch (7 Kap. II/17). Dabei wurde er zu
Beginn der Übung, nach dem ersten Riechen am Alkohol, sowie am Ende der Übung, nach einer stabilen Habituation, gebeten, für jeweils einige Minuten laut auszusprechen, was ihm durch den Kopf geht. Im Folgenden berichten wir (unveränderte) Auszüge aus
diesen Aufnahmen.
Zu Beginn der Sitzung nach dem ersten Riechen
am Bier: »Im Moment fühle ich mich gar nicht gut. Ich
bin total durchgeschwitzt, habe tierisches Verlangen
und wenn ich nicht wüsste, ich dürfte nicht, dann wäre
die Flasche schon alle. Ich weiß nicht, was ich sagen
soll, das hier ist doch albern. Ich schwitze Blut und Wasser hier. Puh, mein Verlangen ist jetzt schon bei 100%,
und ich sitze vielleicht gerade 10 Minuten, wenn überhaupt… Mein Mund ist wässrig, mein Bierzähler geht
rauf und runter. Na, hier garantier ich mal für nichts.«
Am Ende der Sitzung, 105 Minuten später nach stabiler Habituation: »Der große Druck ist weg, kein Verlangen nach Alkohol mehr da. Muss dazu sagen, am
Anfang war es ganz schlimm, so schlimm, dass ich sogar Kopfschmerzen hatte. Die haben sich jetzt aber gelegt, die Körpertemperaturen sind auch wieder normal,
keine Schweißhände mehr. Es war eine sehr nützliche
Erfahrung, die man hier gesammelt hat. Noch ein
Schlusswort: ich bin sehr zufrieden mit meinem Ergebnis, was ich eigentlich nicht gedacht hätte, dass ich diesem Druck widerstehen könnte. Aber ich habe es geschafft, Nein zu sagen, nicht zu trinken. Darauf bin ich
auch ein wenig stolz.«
An diesem Beispiel kann man gut erkennen, welch reichhaltige Informationen durch die Methode des lauten Denkens generiert werden können. Hätte man nur standardmäßig nach Verlangen und dessen Verlauf gefragt, so wären
wichtige Informationen verloren gegangen. Auch die Neubewertung der Cue-Exposure und der erlebte Stolz sind
wichtige Informationen für den weiteren Therapieverlauf
und weitere geplante Expositionsübungen.
Ein besonderes Vorgehen im Rahmen der Methoden
des lauten Denkens stellt das »Articulated Thoughts in
Simulated Situations Paradigma« (ATSS, Davison et al.
1983) dar. Dabei werden dem Probanden meist über Audioaufnahmen Sequenzen einer beliebigen Situation vorgespielt. Der Proband soll sich vorstellen, er wäre ein Teil
dieser Szene. Diese Sequenzen werden in regelmäßigen
Abständen unterbrochen, und der Proband hat 30 Sekunden Zeit, die Gedanken, die ihm während der Sequenz
durch den Kopf gingen, auszusprechen (Davison et al.
1983). Ein großer Vorteil dieses Vorgehens ist, dass belie-
big viele, thematisch variable Situationen eingespielt werden können, in deren Rahmen sowohl eine »aktive« Bedingung als auch eine neutrale Kontrollbedingung geschaffen
werden kann, um kritische Kognitionen von Patienten zu
erkennen.
Schwierigkeiten bei der Durchführung ergeben sich
dann, wenn Patienten durch das laute Denken irritiert
sind, möglicherweise Angst haben, etwas »Falsches«
zu sagen oder sich etwas ausdenken, um die Zeit zu
füllen. Hier können Probedurchgänge helfen, sich an das
laute Aussprechen von Gedanken zu gewöhnen. Einschränkungen ergeben sich auch daraus, dass Menschen
oft mehrere Gedanken parallel verarbeiten und dass
das Aussprechen der Gedanken viel langsamer erfolgt als
das Denken an sich. Die ausgesprochenen Gedanken sind
also nur eine Teilmenge aller Gedanken. Groth-Marnat
(2003) berichtet in diesem Zusammenhang, dass sich die
Themen interner Dialoge ungefähr alle 5 bis 6 Sekunden
ändern, dass man bei Transkripten von Gedankenprotokollen allerdings lediglich alle 30 Sekunden einen Themenwechsel findet.
Generell ist die Methode des lauten Denkens für eine
individuelle kognitive Analyse eine hervorragende Möglichkeit, Gedanken und Gefühle und deren Veränderung
in bestimmten Situationen zu explorieren. Viele Patienten
empfinden es als hilfreich, eigene Gedanken äußern zu
können, anstatt sich auf vorgegebene Skalen beschränken
zu müssen. Die Aufzeichnung der Gedanken mittels
Ton- oder Videotechnik stellt heute für die meisten Psychotherapiepraxen kein Problem dar. Durch die Auswahl
der Situation, entweder in vivo oder als Audiotape, ist
therapeutische Kontrolle über die Situation und zugleich ausreichende Spezifität der situativen Gedanken
gewährleistet. Lautes Denken kann auch zur Veränderungsmessung von Kognitionen über den Therapieverlauf
eingesetzt werden und ist dafür auch sensitiv (Davison et
al. 1997).
Methode der Gedankenauflistung
Bei der Methode der Gedankenauflistung (»thought listing«) schreibt der Patient seine prägnantesten Gedanken
in Bezug auf ein bestimmtes Thema auf. Diese Gedanken
können sich dabei auf einen bestimmten Stimulus, ein bestimmtes Problem oder eine bestimmte Situation beziehen.
Dabei können die Gedanken und ihre Reihenfolge Aufschluss darüber geben, wie eine Person die Welt sieht, über
welche Strategien sie verfügt um auf Herausforderungen
und Bedrohungen der Umwelt zu reagieren und aus welchen Motiven diese Strategien resultieren (Cacioppo et al.
1997). Die Gedankenauflistung kann dabei vor, während
oder direkt nach einer bestimmten Situation erfolgen und
gibt Auskunft über die nicht sichtbar ablaufenden »inneren
Handlungen«, die eine Person vollzieht.
J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg
399
23.3 · Diagnostische Methoden
Gedanke
Bewertung
Ich muss mich mal wieder impfen
lassen, das schützt mich vor Krankheiten.
Hilfreich
Ich sehe vor mir, wie die Nadel im
Arm steckt.
Macht Angst, aber
eher neutral
Ich höre das Geräusch, wenn die
Nadel die Haut durchdringt.
Nicht hilfreich, unrealistisch
Ich stelle mir genau vor, wie die Nadel in die Haut gestochen wird und
die Haut dabei zerreißt.
Macht Angst, weniger hilfreich
auch die Identifikation von negativen automatischen Gedanken und dysfunktionalen Beliefs im Vordergrund stehen, die dann über kognitive Methoden verändert werden
sollen. Weiterhin kann kognitives Sicherheitsverhalten exploriert werden. In diesem Fall ist eine sorgfältige Analyse
der Gedanken, die Sicherheitsverhalten darstellen, unerlässlich für nachfolgend geplante Expositionsübungen, da diese
ansonsten nicht wirksam sein können. Da kognitive Vermeidung aber nicht direkt beobachtbar ist, muss sie über das
Auflisten von Gedanken in der Situation erfasst werden.
Schwierigkeiten ergeben sich vor allem bei der retrospektiven Auflistung von Gedanken, da diese möglicherweise verzerrt erinnert werden. Ein großer Vorteil der Gedankenauflistung ist die Zieloffenheit der Methode, das
bedeutet, dass die Liste der Gedanken in Hinblick auf sehr
unterschiedliche Ziele angefertigt und ausgewertet werden
kann. Neben den bereits oben erwähnten Einsatzmöglichkeiten direkt in der Therapie eignen sich Gedankenauflistungen auch zur Evaluation und Überprüfung therapeutischer Fortschritte, als Werkzeug zur Entwicklung therapeutischer Strategien sowie zur Entwicklung eines Itempools
zur Generierung von Bestätigungsmethoden.
Jede Spritze ist eine Verletzung.
Neutral
Methode der Ereignissammlung
Wenn ich mein Blutbild nicht mal
kontrollieren lasse, merke ich vielleicht nicht, ob ich eine Krankheit
habe.
Eher hilfreich, macht
aber auch Angst
Wenn ich nie zum Arzt gehe, kann
es sein, dass ich dann mal eine große Operation durchstehen muss,
weil ich nicht genügend vorgebeugt habe.
Eher hilfreich, macht
aber auch Angst
Die Spritze ist so riesig und tut unheimlich weh. Ich kann das förmlich spüren.
Wenig hilfreich
Damals wurde mir die Spritze gegen meinen Willen gegeben, ich
war den Ärzten hilflos ausgeliefert.
Schreckliche Erinnerung, macht mir
Angst, aber nur einmalige Erfahrung,
daher wenig hilfreich
Fallbeispiel
Eine 19-jährige Patientin mit Blut-Spritzen-VerletzungsPhobie wurde gebeten, eine Liste von Gedanken anzufertigen, die sie in Zusammenhang mit Spritzen habe
(. Tab. 23.3). Diese Liste wurde in der nächsten Therapiesitzung durchgesprochen, und die Patientin bewertete ihre Gedanken als hilfreich, weniger hilfreich oder
neutral.
. Tab. 23.3. Auszüge aus der Gedankenauflistung der Patientin mit anschließender Bewertung
In der anschließenden Bewertung der aufgelisteten Kognitionen konnte die Patientin erkennen, dass sie einige
wenig hilfreiche Gedanken hatte, die sie zum Teil aber
bereits während des Auflistens umbewertete (z. B. den
letzten Gedanken), dass sie einige neutrale und auch einige hilfreiche Gedanken hatte. Insgesamt zog sie aufgrund dieser Liste ein positives Fazit und meinte, diese
Liste helfe ihr, sich eine Expositionstherapie zuzutrauen.
Mit der Methode der Gedankenauflistung können diagnostisch unterschiedliche Ziele verfolgt werden: Zum einen
können Gedanken klassifiziert werden, z. B. nach mehr und
weniger hilfreichen Gedanken. Zum anderen kann aber
23
Hurlburt (1997) unterscheidet zwei Methoden der Ereignissammlung: »Thought Sampling«, als Methode der reinen
Gedankensammlung und »Experience Sampling« (ESM) als
Methode der »Erlebnissammlung«. Beide Methoden zeichnen sich durch hohe ökologische Validität aus, da die Probanden in ihrem realen Lebensalltag zu bestimmten vorher
festgelegten Zeitpunkten (Zeitstichproben) untersucht werden. Beim Thought Sampling geht es ausschließlich um die
Erfassung von Kognitionen. Mittels eines Alarmsignals wird
der Proband mehrmals am Tag dazu aufgefordert, alles aufzuschreiben, was ihm im Moment des Klingelns durch den
Kopf geht. Oft sollen dabei bestimmte Aspekte auf LikertSkalen eingeschätzt werden. Das Experience Sampling geht
insofern darüber hinaus, als dass (neben Kognitionen) auch
Stimmungen und Umgebungsvariablen erfragt werden. Der
Proband soll berichten, wo er gerade ist, wer bei ihm ist,
welcher Tätigkeit er gerade nachgeht usw.
Technisch einfache Möglichkeiten der Realisierung ergeben sich durch die Benutzung von Weckern oder Uhren,
die zu festgelegten Zeiten klingeln, wobei der Patient nach
jedem Klingeln per Hand ein Protokoll ausfüllt (»paper based«; ESMp). Der technische Fortschritt ermöglicht inzwischen auch den Einsatz kleiner tragbarer ESM-Computer,
in welche die entsprechenden Kognitionen sofort eingegeben werden können (»computerised«; ESMc). Ein großer
Vorteil von ESM ist die Erfassung von Merkmalen mit hoher ökologischer Validität. Untersuchungen finden nicht in
einem Labor oder in künstlicher Umgebung statt, sondern
im Alltag des Probanden (Perrez et al. 2001). Die Untersuchungszielstellung kann in beliebiger Weise festgelegt werden. Klinische Studien beschäftigen sich beispielsweise mit
J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg
400
Kapitel 23 · Kognitionsdiagnostik
dem Zusammenhang von negativem Affekt, erlebtem Stress
und Rückfall bei Nikotinabhängigkeit (Shiffman u. Waters
2004); einen Überblick zur Anwendung bei psychotischen
Störungen geben Myin-Germeys und Kollegen (2003).
Produktionsmethoden in Forschung und Praxis
23
Zu Beginn seien einige Schwierigkeiten genannt, die vor
allem im Bereich der klinischen Forschung eine zentrale
Rolle spielen: Einen prägnanten Nachteil für den Einsatz
von Produktionsmethoden in der Forschung stellt deren
weitgehend ungeklärter psychometrischer Status dar (Clark
1997). Es wird im Allgemeinen angenommen, dass Patienten tatsächlich berichten, was ihnen gerade durch den
Kopf geht. Diese Annahme darf jedoch nicht zu einem Verzicht der Überprüfung der tatsächlichen Güte verleiten. Für
Produktionsmethoden ist es besonders schwierig, geeignete
Maße der Reliabilitätsprüfung zu finden, denn Kognitionen
fluktuieren zeit- und situationsabhängig sehr schnell. Für
alle Produktionsmethoden, die in der schriftlichen Auflistung von Gedanken bestehen oder bei denen ein Transkript
der Gedanken angefertigt werden kann, bietet sich eine Betrachtung der Reliabilität über die Beurteilerübereinstimmung (Interrater-Reliabilität) an. Allerdings sind weder
Retest-Reliabilität noch innere Konsistenz geeignete Maße
für Produktionsmethoden (Clark 1997). Deshalb wird die
differenzierte Betrachtung der Validität der Messungen
umso wichtiger. Konvergente, diskriminante, prädiktive
und Kriteriumsvalidität sind besonders wichtig für die Güte
von Produktionsmethoden, allerdings sind Angaben hierzu
rar (s. unten). Insgesamt gilt auch, dass zur Beantwortung
nomothetischer Fragestellungen im Rahmen der klinischen
Forschung der Einsatz und die Auswertung der Daten extrem aufwendig sind. Für einen Vergleich der Kognitionen
mehrerer Personen muss eine inhaltliche Analyse mit Zusammenfassung und Einordnung in ein Kategorienschema
erfolgen (Mayring 2003).
Für die Forschung wichtig ist die Gottschalk-GleserSprachinhaltsanalyse, für die englischsprachige und inzwischen auch deutschsprachige computerisierte Auswertungsprogramme vorliegen (Berth et al. 2005).
> Fazit
Für die Beschreibung, Identifikation und Bearbeitung von
Kognitionen in der psychotherapeutischen Praxis allerdings sind Produktionsmethoden unerlässliche Hilfsmittel, die individuell eingesetzt und ohne großen Aufwand
meist während der Therapiesitzung gemeinsam mit dem
Patienten ausgewertet werden können. Hier geht es auch
nicht darum, einen Vergleich mit einer Normstichprobe zu
erzielen oder Ähnliches, sondern um eine individuelle, patientenbezogene Betrachtung von Kognitionen. Produktionsmethoden gehen allerdings bei Weitem über ein einfaches Gedankenzählen hinaus. Sie beleuchten vielmehr
die individuelle Wahrnehmung, Interpretation und Be6
wertung von Patienten in Bezug auch sich selbst und auf
ihre Umwelt und sind damit für den Therapeuten der direkteste Weg, den Patienten in seiner Komplexität erfassen und begreifen zu können.
Gemeinsamer Einsatz von Bestätigungsund Produktionsmethoden
An dieser Stelle möchten wir ausdrücklich betonen, dass
der Verwendung von Bestätigungs- und Produktionsmethoden kein Entweder-oder, sondern vielmehr ein Sowohlals-auch zugrunde liegen. In der klinischen Forschung werden Produktionsmethoden oft für die Entwicklung von
Bestätigungsmethoden zur Schaffung eines Itempools benutzt. Dabei werden Experten oder Betroffene gebeten, alle
Gedanken aufzulisten, die sie in Bezug auf ein bestimmtes
Thema haben. Aus diesem Itempool werden dann diejenigen Items ausgewählt, welche aufgrund inhaltlicher oder
statistischer Überlegungen das zu erfassende Merkmal am
besten abbilden. Ein Beispiel für eine solche Fragebogenkonstruktion bietet die »Cognition Checklist« (CCL, Beck
et al. 1987; deutsche Version: Tönnies 1994).
Das Dilemma der mangelnden konvergenten Validität
zwischen Bestätigungs- und Produktionsmethoden wurde
oft beschrieben und vielfach diskutiert (Clark 1988, 1997;
Glass u. Arnkoff 1997). Um die konvergente Validität zwischen verschiedenen diagnostischen Methoden zu überprüfen, eignet sich der Multi-Trait-Multi-Method-Ansatz
(Campbell u. Fiske 1959). Dieser Ansatz beinhaltet, dass
verschiedene Merkmale (»multi trait«) mittels verschiedener Methoden (»multi method«) erfasst werden. Deren
Korrelationen werden anschließend in der sog. Multi-TraitMulti-Method-Matrix zusammengefasst. Aus der Matrix
können Koeffizienten für konvergente und diskriminante
Validität sowie Reliabilität entnommen werden (Näheres
zum Multi-Trait-Multi-Method-Ansatz s. Fisseni 2004).
Eine Anwendung dieses Ansatzes im Bereich der kognitiven Diagnostik bei sozialen Phobien liefern Heinrichs
und Hofmann (2005). Sie setzten Bestätigungs- und Produktionsmethoden für eine soziale Interaktionsaufgabe
(Aufnahme eines Gespräches mit einer gegengeschlechtlichen Person) und eine soziale Leistungsaufgabe (öffentliches Sprechen vor zwei Personen) ein. Als Bestätigungsmethoden dienten dabei zwei Selbstbeurteilungsinstrumente, die sensitiv für öffentliches Sprechen bzw. soziale
Interaktionen waren, als Produktionsmethode wurde Gedankenauflistung gewählt. Interessanterweise unterschieden sich die eingesetzten kognitiven Diagnoseinstrumente
nicht in Bezug auf die Methoden, sondern in Bezug auf die
Aufgabe: Die Methoden zur Erfassung der sozialen Interaktionsangst zeigten eine höhere konvergente Validität als die
Methoden zur Erfassung der Angst vor dem öffentlichen
Sprechen. Die Therapieeffekte allerdings konnten durch die
Methoden zur Erfassung der Angst vor dem öffentlichen
Sprechen besser widergespiegelt werden. Heinrichs und
Hoffmann (2005) zeigten also nicht nur erneut die Schwie-
J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg
401
23.3 · Diagnostische Methoden
rigkeiten in der konvergenten Validität zwischen Bestätigungs- und Produktionsmethoden auf, sondern dass diese
Kenngröße, genauso wie die Sensitivität für Therapieerfolg,
auch von der Art der sozialen Situation, für die die Gedanken beobachtet werden sollen, abhängt.
Für die psychotherapeutische Praxis, und das sei hier
ausdrücklich betont, sind allerdings sowohl Konkordanzen
als auch Diskrepanzen zwischen verschiedenen Datenebenen wichtige Informationsquellen. Besonders aus Diskrepanzen können für die klinische Hypothesenbildung außerordentlich wichtige Informationen gewonnen werden.
23.3.3 Positive und negative Selbstaussagen
Eine häufige Frage bezieht sich auf die Auswertung der erfassten Kognitionen. Bei der Konstruktion von diagnostischen Methoden wurde bisher ausschließlich auf die evaluative Dimension von Gedanken geachtet, also auf die Valenz (positiv versus negativ) von Kognitionen. Positive und
negative Kognitionen bilden nicht die Pole eines Kontinuums, sondern vielmehr getrennte Einheiten. Die bisherige
Forschung legt nahe, dass das Vorhandensein positiver Gedanken weniger wichtig für eine adaptives störungsfreies
Funktionieren ist als die Abwesenheit negativer Kognitionen (Glass u. Arnkoff 1997).
Es kann davon ausgegangen werden, dass positive und
negative Gedanken miteinander interagieren und von Individuen nicht als getrennte Einheiten wahrgenommen werden. Schwartz (1986) entwickelte mit dem »States-of-MindModell« (SOM) ein Konzept, in welchem er nicht die reine
Häufigkeit positiver und negativer Kognitionen betrachtete, sondern ihr Verhältnis zueinander. Die Valenz der »Gemütsverfassung« wird folgendermaßen berechnet:
Grad kognitiver Anpassung =
Anzahl positiver Kognitionen
Summe positiver
und negativer Kognitionen
Folglich ist nicht die absolute Anzahl von positiven oder
negativen Selbstaussagen entscheidend, sondern das Verhältnis von und die Balance zwischen positiven und negativen Gedanken. Zahlreiche empirische Befunde konnten
zeigen, dass dieser Quotient mit psychischer Gesundheit
und Wohlbefinden assoziiert ist (für einen Überblick
s. Schwartz u. Garamoni 1989).
In einer Revision des »balancierten States-of-MindModells« (BSOM) schlägt Schwartz (1997) folgende sieben distinkte, empirisch gestützte States of Mind vor
(. Tab. 23.4).
Der Mehrwert des States-of-Mind-Modells gegenüber
einer isolierten Betrachtung positiver oder negativer Gedanken konnte für zahlreiche Störungen in verschiedenen
Studien gezeigt werden (Überblick s. Schwartz u. Garamoni
1989; Heinrichs u. Hofmann 2005). Weiterhin konnten
23
. Tab. 23.4. Das balancierte States-of-Mind-Modell mit quantitativem Range und qualitativen Eigenschaften
Bezeichnung der
States of Mind
Range der
Quotienten
Assoziierte Eigenschaften
Positiver Monolog
0,91–1,00
Unrealistischer Optimismus,
Manie, Verleugnung
Positiver Dialog
0,67–0,90
Gut ausgeglichen, adaptiv, flexibel, optimistisch, frohgemut
Superoptimal
0,85–0,90
Optimal
0,78–0,84
Normal
0,67–0,77
Erfolgreicher Bewältigungsdialog
0,59–0,66
Gestresst, negative Situationen, erhält Positivismus aufrecht, erfolgreiches Bemühen
Konflikthafter
Dialog
0,42–0,58
Zweifel, Unentschlossenheit,
Ambivalenz, milde Depression
oder Angst
Verfehlter Bewältigungsdialog
0,34–0,41
Pessimismus, Schuld, Sorge,
beeinträchtiger Selbstwert,
milde Depression oder Angst
Negativer Dialog
0,10–0,33
Hoffnungslosigkeit, Grübeln,
Agitiertheit, niedriger Selbstwert, schwere Depression oder
Angst
Hoch
0,23–0,33
Mittel
0,16–0,22
Niedrig
0,10–0,15
Negativer
Monolog
0,00–0,09
Verzweiflung, Panik, Entzug,
Selbsthass, schwere Depression oder Angst
Schwartz und König (1996) zeigen, dass das reformulierte
States-of-Mind-Modell auch änderungssensitiv für Veränderungen durch therapeutische Prozesse ist. Glass (1993)
warnt allerdings vor einer Einschränkung der Auswertung
von Kognitionen auf die Dimension positiv versus negativ.
23.3.4 Diagnostik von Imaginationen
und ihren Bewertungen
Bisher wurde die klinische Diagnostik von bildhaften Vorstellungen als einem speziellen Aspekt von Kognitionen
vernachlässigt. Lequerica und Kollegen (2002) berichten,
dass subjektive Erhebungsmethoden folgende drei Dimensionen von bildhaften Repräsentationen meist vermischt
erfassen:
4 Bildkontrolle: Fähigkeit, mentale Repräsentationen in
der Vorstellung zu manipulieren;
4 Bilderzeugung: Fähigkeit, ohne Präsenz eines externen
visuellen Stimulus mentale Repräsentationen zu erzeugen;
4 Lebhaftigkeit der Bilder: Intensität, Klarheit und Deutlichkeit der mentalen Repräsentationen.
J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg
402
23
Kapitel 23 · Kognitionsdiagnostik
Es gibt einige Fragebögen, die sich mit der Erfassung bildhafter Repräsentationen befassen, z. B. den »Vividness of
Movement Imagery Questionnaire« (VMIQ, Isaac et al.
1986) oder den »Movement Imagery Questionnaire« (MIQ,
Hall et al. 1985). Allerdings werden die meisten Fragebögen
zur Erhebung von mentalen Repräsentationen wegen mangelnder Gütekriterien sowie mangelnder Übereinstimmung
mit objektiven Erhebungsmethoden stark kritisiert (Williams et al. 1995). Es ist bisher unklar, was Erhebungsmethoden zur Imagination wirklich erfassen, zumal angenommen wird, dass mentale Bilder aufgabenspezifisch und
multidimensionaler Natur sind (Lequerica et al. 2002). Eine
weitere Schwierigkeit bei der Interpretation von mentalen
Bildern bereitet der Befund von Olivetti Belardinelli und
Kollegen (2004), die erste Hinweise dafür liefern, dass der
Bilderzeugung zugrunde liegende Prozesse durch verbale
Hinweisreize beeinflusst werden.
Der therapeutische Nutzen in der Arbeit mit bildhaften
Vorstellungen wurde bisher meist in den Bereichen neuropsychologischer Rehabilitation, in der Sportpsychologie
und bei Lernprozessen gezeigt. Es gibt nur wenige Studien,
die sich mit dem Zusammenhang zwischen mentalen Bildern und psychischen Störungen und dem Nutzen mentaler Bilder für die Therapie befassen (Laor et al. 1999 zur
posttraumatischen Belastungsstörung, einen Überblick
bietet Lequerica et al. 2002).
Für die Erfassung von (wiederkehrenden) bildhaften
Vorstellungen im therapeutischen Kontext bietet sich auch
aufgrund der hohen interindividuellen Variabilität mentaler Repräsentationen eine Erfassung durch Produktionsmethoden an. Der Patient kann während einer Episode
lauten Denkens explizit gebeten werden, auch »Bilder« zu
beschreiben. Diese Bildbeschreibungen sind z. B. in der
Therapie der posttraumatischen Belastungsstörung
(7 Kap. II/6) essenziell. Bei der Konfrontation in sensu
(»imaginal exposure«, Foa u. Rothbaum 1998) im Rahmen
der therapeutischen Rekonstruktion der Traumatisierung
werden die Patienten gebeten, die intrusiven Erinnerungen
so lebendig wie möglich, unter Einschluss möglichst vieler
sensorischer Einzelheiten, der erlebten Gefühle, Gedanken
und körperlichen Reaktionen zu berichten. Des Weiteren
werden die intrusiven Erinnerungen und deren Bedeutung
im Rahmen der Traumatherapie aktiv verändert, um die
emotionale Belastung durch die meist bildhaften Intrusionen zu reduzieren (Ehlers 1999). Auch in der Therapie
der sozialen Phobie rückt der Einfluss von bildhaften Vorstellungen immer mehr in den Blickpunkt der Behandlung, so wird z. B. die Übertragung von gefühlten Körperzuständen, inneren Bildern und dem Selbst als sozialem
Objekt auf die vermeintlich tatsächliche Außenwirkung als
ein spezifischer störungsaufrechterhaltender Faktor gesehen (Clark u. Wells 1995). Neueste Behandlungsansätze
arbeiten entsprechend vermehrt mit den bildhaften Vorstellungen, die Patienten in kritischen Situationen vor ihrem geistigen Auge sehen (Hirsch et al. 2004). Auch bei der
generalisierten Angststörung spielt die Vermeidung lebhafter bildlicher Vorstellungen häufig eine Rolle, so dass
hier der Exposition in sensu eine besondere therapeutische
Bedeutung zugemessen wird (Becker u. Hoyer 2005; Hoyer u. Beesdo 2006).
23.4
Diagnostik von dysfunktionalen
Kognitionen und Grundannahmen
in der Therapiepraxis
23.4.1 Identifikation symptomatischer
Kognitionen in der Psychotherapiepraxis
Prinzipiell können alle bisher beschriebenen Bestätigungsund Produktionsmethoden ohne Einschränkung auch in
der psychotherapeutischen Praxis eingesetzt werden. Im
folgenden Abschnitt geht es hauptsächlich um die Diagnostik von dysfunktionalen Kognitionen und Grundannahmen während der Therapiesitzung, deren korrektes Identifizieren als Voraussetzung für Veränderung in kognitiv
orientierten Therapieansätzen gilt. Eine Übersicht über
Techniken und Strategien zur Identifikation und Bewusstmachung von symptomatischen Kognitionen liefert Wells
(1997). Er schlägt folgende zehn Strategien vor:
4 Worst-case-Szenario: »Was wäre das Schlimmste, das
passieren könnte, wenn…«; mit dieser Frage wird der
Patient zu den oft unbewussten negativen Grundannahmen geleitet. Wichtig ist, dass der Therapeut sich
versichert, dass er durch sein Nachfragen wirklich eine
relevante Grundannahme erfasst hat.
4 Wiedergabe spezifischer Episoden: Auswahl eines aktuellen, konkreten und spezifischen Ereignisses, welches
im Detail exploriert wird. Dabei fragt der Therapeut
zugehörige Gefühle, Symptome und Kognitionen im
Detail ab »wie ein Film, der alle 2–3 Sekunden angehalten wird«. Auch hier ist die Rückversicherung, ob die
erarbeitete Grundannahme korrekt ist, unerlässlich.
4 Affektveränderung: Erlebt der Patient während der Sitzung aktuell Symptome oder Stimmungen, die mit seinem Problem korrespondieren, dann kann er direkt
nach aktuellen Gedanken gefragt werden.
4 Protokoll dysfunktionaler Gedanken: klassisches Gedankentagebuch, 7 Abschn. 23.3.2, in welchem Situation, Emotion, automatische Gedanken, alternative Gedanken und Ergebnis berichtet werden.
4 Expositionsaufgaben: Erfragen der Gedanken in echten/realen Furchtsituationen, da möglicherweise unter
Angst andere Kognitionen aktiviert sind als in der geschützten Umgebung des Therapieraumes; weiterhin
bietet sich diese Übung zugleich zur Exploration von
Sicherheitsverhalten an.
4 Rollenspiele: Hintergrund und Vorgehen gestalten sich
ähnlich wie bei Expositionsaufgaben. Darüber hinaus
ist besonders vorteilhaft, dass die Situationen beliebig
J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg
403
23.4 · Diagnostik von dysfunktionalen Kognitionen und Grundannahmen in der Therapiepraxis
4
4
4
4
verändert, wiederholt und ausgestaltet werden können,
um noch spezifischere Gedanken zu aktivieren.
Audio-Video-Feedback: Das Video einer Therapiesitzung wird angesehen; an der Stelle, an welcher beim
Patienten eine Affektveränderung sichtbar wird, soll
sich der Patient erinnern/zurückversetzen, was für Kognitionen er in dieser Situation hatte. Diese Technik ist
besonders dann hilfreich, wenn der Patient sehr starke
Emotionen erlebt oder in sozialen Interaktionen ist.
Das Betrachten des Videos schafft Distanz zur ursprünglich hochemotionalen Situation.
Veränderung des Sicherheitsverhaltens: Sicherheitsverhalten wird im Rollenspiel reduziert oder übertrieben
eingesetzt, dabei werden Gedanken und Emotionen
abgefragt.
Symptominduktion: Einzelne Symptome werden durch
Verhaltensexperimente induziert, dabei auftretende
Gedanken werden erfragt.
Exploration bildhafter Vorstellungen: Nachfragen, ob
Patienten ein bestimmtes Bild von sich oder von der
Situation vor ihrem inneren Auge sehen.
Diese zehn Wege zur Erfassung symptomatischer Kognitionen, negativer automatischer Gedanken und Grundannahmen dienen der Diagnostik von Kognitionen während
der Therapiesitzungen. Für die Erfassung von Kognitionen
gilt, dass die Diagnostikphase nicht nur eine Phase zu Therapiebeginn ist. Die Diagnostik von Kognitionen findet
während der gesamten Therapiezeit statt.
Stavemann (2005) beschreibt, wie die Kognitionen innerhalb der Bewertungsebene des ABC-Modells weiter zu
differenzieren sind: nämlich in B1) die persönliche Sichtweise von A, B2) die darauf aufbauenden Schlussfolgerungen und Konsequenzen und B3) die eigentliche Bewer-
23
tung (im engeren Sinne) (s. oben und 7 Kap. I/39). Die
Unterteilung der Bewertungsebene ermöglicht eine situationsspezifische Mikroanalyse der kognitiven Prozesse. Die
Bewusstmachung und Modifikation der Bewertungsebene
ist in der Therapie eine wichtige Voraussetzung zur Veränderung von Gefühlszuständen und emotionalen Problemen. Die einzelnen Bestandteile der ABC-Analyse, die
wichtigsten Fragen zur Erfassung und ein Beispiel können
. Tab. 23.5 entnommen werden (Stavemann 2005).
Wells (1997) verweist allerdings auch darauf, dass es
nicht ausreicht, lediglich dysfunktionale Kognitionen (im
Sinne von Inhalten, die der Realitätsprüfung nicht standhalten) zu erkennen und zu verändern. Er betont in seinem
metakognitiven Modell auch die Bedeutung dysfunktionaler metakognitiver Strategien. So trägt die Bewertung
von Gedanken als »schlimm« oder »bedrohlich« dazu bei,
diese tendenziell eher unterdrücken zu wollen. Wie Wegner
und Zanakos (1994) zeigen konnten, führt Gedankenunterdrückung allerdings in paradoxer Weise dazu, dass der zu
unterdrückende Gedanke häufiger und intrusiver erlebt
wird. Gedankenunterdrückung von »unerwünschten« Gedanken führt also eher zu einem häufigeren Erleben dieser
Gedanken, was wiederum in verstärkten Unterdrückungsversuchen mündet. Erlebt nun ein Patient viele seiner Kognitionen als unerwünscht und negativ und neigt er dazu,
Gedankenunterdrückung als hilfreiche Strategie zu empfinden, so können sich rasch dysfunktionale Verarbeitungsstile etablieren, die sich nach einer gewissen Zeit in psychopathologischem Empfinden und Erleben äußern. In diesem
Falle reicht es nicht, nur an den negativen Gedanken zu
arbeiten, sondern es muss eine Identifikation und Veränderung der metakognitiven Strategie Gedankenunterdrückung erfolgen, damit der Patient nicht in den nächsten
Situationen, in denen er negative Gedanken erlebt, wieder
. Tab. 23.5. ABC-Schema nach Stavemann (2005)
Was steht hier?
Hilfsfragen
Beispiele
A
Ausgangssituation
Die objektive
Beschreibung
der Situation
Was geschieht gerade zum Zeitpunkt, als ich diesen Gedanken oder dieses Gefühl habe? Was könnte hier jeder
Mensch ohne Vorwissen wahrnehmen und beschreiben?
Mein Nachbar hat
mich heute Morgen
nicht gegrüßt.
Mein Nachbar hat mich
heute Morgen nicht gegrüßt.
B
Bewertungssystem
Alle bewussten
und verdeckten
Gedanken zum
Zeitpunkt A
1. Meine persönliche Sichtweise von A: Was sehe ich mit
meinem Vorwissen und meinen persönlichen Normen in
der Situation A?
B1: Sonst grüßen wir
uns immer. Irgendwas ist anders.
B1: Sonst grüßen wir
uns immer. Irgendwas
ist anders.
2. Schlussfolgerungen und vermutete Konsequenzen: Wie
interpretiere ich das? Welche Schlussfolgerungen ziehe
ich aus meiner persönlichen Sichtweise von A? Welche
Konsequenzen vermute ich?
B2: Vielleicht habe
ich gestern zu laut
Musik gehört und er
konnte deshalb
nicht schlafen.
B2: Wie kann er mich
einfach ignorieren, bloß
weil er heute schlechte
Laune hat?
3. Bewertung: Wie finde bzw. fände ich das?
B3: Das ist mir jetzt
total peinlich.
B3: So ein launischer
Mensch!
1. Gefühlskonsequenz: Welches Gefühl habe ich nach B?
Gibt es körperliche Begleitsymptome?
C1: Scham
C1: Ärger (Anspannung)
2. Verhaltenskonsequenz: Was genau tue ich daraufhin?
Wie verhalte ich mich?
C2: Ich vermeide
Blickkontakt und
gehe schnell weg.
C2: Ich frage ihn wütend: »Können Sie nicht
grüßen, oder was?«.
C
Konsequenzen
Gefühls- und
Verhaltenskonsequenzen aus
der Bewertung
J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg
404
23
Kapitel 23 · Kognitionsdiagnostik
in sein altes Verarbeitungsmuster zurückfällt. Wells (1997)
berichtet als symptomatische Strategien neben Gedankenunterdrückung weiterhin Grübeln und Sich-Sorgen zur
Vermeidung bildlicher Vorstellungen und eines aktiven
Auseinandersetzens mit Befürchtungen und negativen Gefühlen. Ebenso können ein stark erhöhter Aufmerksamkeitsfokus und strikte Selbstüberwachung ungünstige metakognitive Strategien darstellen. Viele Patienten können
relativ gut berichten, wie sie mit negativen und unerwünschten Gedanken verfahren. Metakognitive Verarbeitungsstrategien können mittels der zehn von Wells (1997)
vorgeschlagenen Strategien exploriert oder mit einem Bestätigungsverfahren wie dem »Thought Control Questionnaire« (Wells u. Davies 1994; Fehm u. Hoyer 2004) erfragt werden.
23.4.2 Funktionen kognitiver Diagnostik
in der Psychotherapiepraxis
Im Folgenden sollen die verschiedenen Funktionen der Kognitionsdiagnostik in der Therapiepraxis noch einmal verdeutlicht werden.
Die Anwendungsbereiche kognitiver Diagnostik erstrecken sich über alle Phasen der verhaltenstherapeutischen Behandlung. Die Diagnostik von Kognitionen
ist relevant für
4 die klassifikatorische und dimensionale Diagnostik
und somit für die Beschreibung und Auswahl von
Patienten,
4 für die Problem- und Bedingungsanalyse,
4 für die Therapieplanung,
4 für die Messung des Therapieverlaufs und ggf. die
Anpassung therapeutischer Maßnahmen, sowie
4 für die Messung des Therapieerfolgs.
4 Darüber hinaus erfüllt die systematische Erfassung
von Gedanken in vielen Fällen nicht nur eine diagnostische, sondern zugleich auch eine therapeutische Funktion.
Im Rahmen der kategorialen Diagnostik gemäß den gängigen Klassifikationssystemen (DSM, ICD) steht die systematische Beschreibung und Bewertung von psychopathologischen Symptomen im Vordergrund. Diese Symptome
umfassen alle Aspekte des Erlebens und Verhaltens, somit
auch Kognitionen. Dysfunktionale Kognitionen sind nur
bei einigen Störungen für die diagnostische Entscheidung
maßgeblich. Beispiele sind die generalisierte Angststörung,
bei der die im Vordergrund stehenden Sorgen von Betroffenen als unkontrollierbar bewertet werden müssen, die
Zwangsstörung, bei der Zwangsgedanken als aufdringlich
und unangemessen empfunden und bewertet werden müs-
sen; die posttraumatische Belastungsstörung, bei der Intrusionen und Flashbacks vorliegen, die unwillentlich immer
wieder erlebt werden; die Hypochondrie, bei der trotz vielfacher Rückversicherung durch Ärzte körperliche Symptome als Anzeichen einer ernsthaften Krankheit fehlinterpretiert werden oder auch die depressiven Störungen, die
oft mit übermäßigen oder unangemessenen Schuldgefühlen einhergehen. Auch die diagnostische Bewertung eine
Reihe weiterer Syndrome (z. B. Suizidalität) setzt die genaue
Exploration von Gedanken voraus.
Die Erarbeitung eines für den Patienten verständlichen
und nachvollziehbaren individuellen Modells der Störung
bildet die Grundlage einer einvernehmlichen und transparenten Planung der Veränderung in der Verhaltenstherapie.
Die Identifikation relevanter Kognitionen und die Beschreibung ihrer Funktionen im Rahmen der funktionalen Bedingungsanalyse spielt hierbei eine zentrale Rolle. In Störungsmodellen, wie sie in der kognitiven Verhaltenstherapie gemeinsam mit dem Patienten abgeleitet werden, sind
es regelmäßig dysfunktionale Bewertungen, Überzeugungen und Interpretationen, die im Sinne einer gelernten,
aber prinzipiell veränderbaren organismischen Variable
(O) die problematische Reaktion (R) erklären können.
Diese sind zum einen unmittelbar für die Therapieplanung
relevant, da ihre Veränderung (und weitere systematische
Exploration) im Zentrum der kognitiven Therapie steht.
Dass Patienten lernen, dass ihre Gedanken für ihre problematischen Reaktionen mitverantwortlich sind, ist zugleich
ein Kernstück der psychoedukativen Phase. Die Überzeugung, dass dysfunktionale Gedanken systematisch veränderbar sind, bildet eine der Grundlagen für die gemeinsame
therapeutische Arbeit.
Für die Therapieplanung in der kognitiven Therapie
macht es einen Unterschied, welche Art von Kognitionen in
welchen Störungsbereichen in dysfunktionaler Weise ausgeprägt ist. Dysfunktionale (unkonditionale) Grundüberzeugungen sind schwerer zu verändern und setzen komplexere kognitive Therapiestrategien voraus als konditionale Überzeugungen oder automatische Gedanken (Beck
1995). Auf diesem Sachverhalt aufbauende Indikationsentscheidungen bleiben auch in Therapien unverzichtbar, die
auf der Basis bewährter Therapiemanuale durchgeführt
werden. Dies lässt sich am Beispiel der kognitiven Therapie
der sozialen Phobie illustrieren. Die soziale Phobie kann
sehr effektiv auf der Grundlage des kognitiven Modells von
Clark und Wells (1995) behandelt werden (Clark et al.
2006), wobei die dysfunktionale Bewertung von sozialen
Situationen und deren Veränderung zentraler Bestandteil
der Therapie ist (vgl. Stangier et al. 2006). Die kognitive
Diagnostik sollte aber unbedingt über die Erfassung typischer sozialphobischer Befürchtungen und Kognitionen
hinausgehen und auch den Selbstwertbereich einschließen.
Viele Menschen mit sozialer Phobie haben Selbstwertprobleme und subklinische oder klinische Manifestationen von
Depression entwickelt. Für die Therapieplanung hat es un-
J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg
405
23.4 · Diagnostik von dysfunktionalen Kognitionen und Grundannahmen in der Therapiepraxis
mittelbare Konsequenzen, wenn neben situationstypischen
Überzeugungen (»die anderen werden meinen Beitrag
peinlich finden«) auch unhinterfragte negative Überzeugungen über den eigenen Wert bestehen (»ich bin wertlos«,
ich bin langweilig«, »ich bin uninteressant«).
Da die Veränderung problematischer Kognitionen zu
den ausdrücklichen Zielsetzungen in der kognitiven Verhaltenstherapie gehört, kann und sollte der Veränderungsstatus
des Patienten anhand von Fragebögen (oder auch Produktionsmethoden) überprüft werden. Zwischenmessungen dienen nicht nur allgemein der Therapieverlaufskontrolle, sondern sind aus unserer Sicht auch eine wichtige zusätzliche
Informationsquelle für die Supervision, wobei insbesondere
Diskrepanzen zwischen dem globalen Eindruck, den der
Therapeut haben mag, und den Daten in relevanten Fragebogenmaßen aufschlussreich sein können.
Die Therapieerfolgsmessung schließlich ist nicht nur
ein unverzichtbarer Bestandteil einer qualitätsgesicherten
Therapie, sie ist auch für die Entscheidung über das Therapieende sowie für den Zuschnitt rückfallprophylaktischer
Interventionen ausschlaggebend. Die Therapieerfolgsmessung sollte jedoch nicht nur symptombezogene Maße umfassen, sondern unbedingt auch die Frage klären, ob potenziell dysfunktionale Kognitionen noch fortbestehen oder
nicht. Wenn dysfunktionale Kognitionen abhängig von bestimmten Umfeldkonstellationen nicht aktuell getriggert
werden, und nur Symptomdaten herangezogen werden,
kann es leicht so aussehen, als wäre der Patient voll remittiert. Wenn dysfunktionale Kognitionen hingegen adäquat
identifiziert werden, können sie entweder im weiteren Therapieverlauf noch aufgegriffen oder zumindest zum Fokus
rückfallpräventiver Maßnahmen werden.
23.4.3 Kognitive Diagnostik im Rahmen
kontrollierter Praxis
Petermann (2005) hat darauf hingewiesen, dass die üblichen Zielvorstellungen und Vorgaben der klinischen Forschung mit den Rahmenbedingungen des therapeutischen
Handelns nicht selten kollidieren. Das von ihm vorgeschlagene Konzept der »kontrollierten Praxis« dient der »Strukturierung und Systematisierung des therapeutischen
Handelns« (S. 164), orientiert sich aber weniger an den Kriterien klinischer Forschung, sondern an den Rahmenbedingungen der Praxis und geht von einer einzelfallbezogenen Betrachtung aus. Bei der kontrollierten Praxis stehen
nicht theoretische Interessen im Vordergrund, sondern
Nützlichkeitserwägungen, die letztlich einer optimierten
Veränderungsplanung dienen. Die Datensammlung ist am
Patienten orientiert, und die Datenauswertung muss nicht
notwendigerweise auf der Grundlage statistischer Methoden erfolgen, sondern kann auch grafisch oder deskriptiv
angelegt sein. Ein interindividueller Vergleich wird nur bedingt angestrebt, der intraindividuelle Vergleich spielt dem-
23
gegenüber, z. B. bei der Therapieverlaufskontrolle und Erfolgsmessung, die wichtigere Rolle. Das Konzept der kontrollierten Praxis liefert somit eine rationale Grundlage, um
trotz der zahlreichen individuellen und somit nur mit
ideographischen Methoden abzubildenden Besonderheiten
jeder einzelnen Behandlung therapeutische Annahmen
über Symptome und die indizierten therapeutischen
Schritte prüfbar und evaluierbar zu machen.
Ein Beispiel aus der Behandlung von Zwangsstörungen
soll den klinischen Nutzen der kontrollierten Praxis verdeutlichen. Im deutschen Sprachraum wird allgemein lediglich von Zwangsgedanken gesprochen, ohne zu unterscheiden, welche Funktion einzelne Gedanken haben. Hedlund (2005) unterscheidet gemäß der Funktionalität in
zwangsauslösende, zwangsbegleitende und spannungsreduzierende Gedanken. Gerade bei der Ermittlung von
Zwangsgedanken gibt es nur wenige geeignete Bestätigungsmethoden, weshalb es unerlässlich ist, die idiosynkratische Bedeutungsstruktur, die der Zwang für den Patienten
hat, durch das Ausfüllen von Protokollen oder andere Produktionsmethoden, wie lautes Denken oder Gedankenauflistung zu erfassen.
Beispiel
So können hinter dem vordergründigen Zwang, Dinge
zu zählen, zwanghafte Intrusionen verborgen sein. Eine
sorgfältige Analyse und Kategorisierung der Zwangsgedanken nach Hedlund (2005) könnte folgende Funktionalität ermitteln: Zwangsauslösender Gedanke (Intrusion): »ich könnte einer schwangeren Frau ein Messer in den Bauch stechen«, zwangsbegleitend: »ich
werde verrückt«; spannungsreduzierend (Neutralisation): »ich muss jetzt von hundert an rückwärts zählen,
bis kein aggressiver Gedanke mehr kommt«. Für Therapieplanung und -verlauf ist es entscheidend, diese Gedanken zu trennen und getrennt zu bewerten. So muss
während einer Expositionssitzung mit Reaktionsmanagement das Zählen in seiner Funktion als Neutralisierung des Zwangsgedankens unterlassen werden, und
Ziel der Exposition ist die Auseinandersetzung mit dem
Zwangsgedanken »Ich könnte einer Schwangeren ein
Messer in den Bauch stechen«. Wird keine genaue Differenzierung zwischen den verschiedenen Kognitionen
des Zwanges vorgenommen, könnte man auf die irrige
Idee kommen, mit dem Zählzwang zu konfrontieren!
Nur wenn eine ausreichende Differenzierung der
Kognitionen und deren Funktionalität vorgenommen
wurde, kann am Ende der Therapie festgestellt werden,
welcher Typ von Zwangsgedanken sich reduziert hat,
welcher andere Typ eine Neubewertung erfahren hat,
und welcher Typ unverändert geblieben ist. Diese Information kann durch einfache Verhaltensstichproben
mittels Gedankenprotokollen erfasst werden.
J.Margraf, S.Schneider (2009).Lehrbuch der Verhaltenstherapie Band 1. 3. Auflage. Springer:Heidelberg
406
23
Kapitel 23 · Kognitionsdiagnostik
Mit der kontrollierten Praxis wird also eine Qualitätssicherung auf Fallebene möglich (Petermann 2005). Voraussetzung für die Gewährleistung von Qualität ist eine gewissenhafte und umfassende Diagnostik, die über die kategoriale
Störungsdiagnostik und den Einsatz von fertigen Fragebögen und Bestätigungsmethoden hinaus reichen sollte. Gerade wenn es um die Erfassung von individuellen Kognitionen geht, sollte der Psychotherapeut sich nicht scheuen,
auch kreative Produktionsmethoden zu benutzen. Dies
trägt zum Verständnis des Patienten und seines Störungsbildes, zur Steigerung der Qualität der Therapie und damit
auch zur Erhöhung eines positiven Therapieoutcomes bei.
Zusammenfassung
Angesichts der bedeutsamen Rolle, die den Kognitionen bei
der Entstehung, der Aufrechterhaltung und der therapeutischen Veränderung psychischer Störungen zugemessen
wird, ist die Kenntnis der wichtigsten Methoden zur diagnostischen Erfassung dieser Gedanken für die wissenschaftlich fundierte Anwendung der kognitiven Verhaltenstherapie grundlegend. Im vorliegenden Kapitel wurden
diagnostische Instrumente vorgestellt, mit denen die Gedanken entweder passiv aus Listen identifiziert (Bestätigungsmethoden, in der Regel Fragebögen) oder aktiv hervorgebracht werden (Produktionsmethoden). Ferner wurden Strategien und Techniken dargestellt, wie problematische
Gedanken in der Therapiepraxis exploriert werden können.
Dabei wurde auf die theoretischen und methodischen Hintergründe und die Auswertungsmöglichkeiten der Instrumente eingegangen. Einsatz- und Dokumentationsmöglichkeiten wurden anhand kurzer Fallbeispiele aus der Therapie- und Forschungspraxis illustriert.
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