Psychiatrische Diagnostik und Therapie bei Menschen
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Christian Schanze 2. Auflage Psychiatrische Diagnostik und Therapie bei Menschen mit Intelligenzminderung Ein Arbeits- und Praxisbuch für Ärzte, Psychologen, Heilerziehungspfleger und -pädagogen Mit Online-Lehrfilmen Inhalt Einführung Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 3 1.4 Menschen mit Intelligenzminderung in Deutschland: Statistik, Lebenswelten, Hilfesysteme und Sozialrecht. . . . . . 6 Differenzierte Lebenswelten, Hilfesysteme und sozialrechtliche Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.5 Medizinische Regelversorgung und zielgruppenspezifische Angebote . . . . . 15 1.6 Sozialpolitische Entwicklungsperspektiven. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.7 Schlussbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . 17 3 Strukturelle und methodologische Besonderheiten in der Diagnostik bei geistig Behinderten . . . . . . . . . . 30 Michael Seidel 1.1 Vorbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.2 Weitere statistische Angaben . . . . . . . . 7 1.3 Historische Entwicklung des Hilfesystems. . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Grundlagen der Diagnostik 2 Intelligenzminderung und psychische Störung – Grundlagen, Epidemiologie, Erklärungsansätze. . 21 Christian Schanze 2.1 Definition und Einteilung von Intelligenzminderung . . . . . . . . . . . . . . 21 2.2 Anamnese und Diagnostik . . . . . . . . . . 24 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.3 2.4 Fremdanamnese mit Hilfe der Eltern . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Fremdanamnese durch professionelle Betreuer . . . . . . 25 Intelligenztest . . . . . . . . . . . . . 25 Körperliche Untersuchung . . . 25 Holger Schmidt, Stefan Meir 3.1 Besondere Merkmale . . . . . . . . . . . . . . 30 3.2 Interpretation der Verhaltensauffälligkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 3.3 Diagnostisch-methodische Probleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 3.4 Abhilfen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 4 Tauglichkeit internationaler Diagnosesysteme. . . . . . . . . . . . . . . . 34 Epidemiologie von psychischen Auffälligkeiten bei intelligenzgeminderten Menschen . . . . . . . . . . . . 26 4.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Prävalenz und Vulnerabilität. . . . . . . . . 27 4.2 ICD-10-Diagnostik bei Intelligenzminderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Holger Schmidt Inhalt 5 Diagnoseinstrumente für Menschen mit Intelligenzminderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 6.4 Darstellung der fünf Phasen und Bereiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 6.4.1 Stefan Meir, Christoph Sabellek 5.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 6.4.2 5.2 Entwicklungsstrategien für Diagnoseinstrumente . . . . . . . . . . . . . . 36 6.4.3 5.3 PAS-ADD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 5.3.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . 37 5.3.2 Beschreibung . . . . . . . . . . . . . 37 5.3.3 Beurteilung . . . . . . . . . . . . . . . 38 6.4.4 5.4 5.5 6.4.5 Dash II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 5.4.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . 39 5.4.2 Beschreibung . . . . . . . . . . . . . 39 5.4.3 Beurteilung . . . . . . . . . . . . . . . 40 MESSIER. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 5.5.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . 41 5.5.2 Beschreibung . . . . . . . . . . . . . 41 5.5.3 Beurteilung . . . . . . . . . . . . . . . 41 5.6 Übersicht der Diagnoseinstrumente . . . 42 6 Emotionaler Entwicklungsstand, Erfassung und Umsetzung im aktiven Milieumanagement . . . . . . . 43 Jürgen Kolb 6.4.6 6.4.7 Phase SEO 1: Adaptation, Symbiose . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Phase SEO 2: Sozialisation, Bindung . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Phase SEO 3: Individuation, Autonomie . . . . . . . . . . . . . . . 47 Phase SEO 4: Identifikation, autoritativ geführte Peergroup . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Phase SEO 5: Realitätsbewusstsein, betreute Selbstständigkeit . . . . . . . . . . . 49 Unebenes Profil der emotionalen Fähigkeiten. . . . . 49 Blockade und Deprivation . . . 50 6.5 Schlussfolgerung . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 7 Testpsychologische Untersuchung bei Erwachsenen mit Intelligenzminderung in der Psychiatrie. . . . . . 52 Hartmut Wernheimer 7.1 Allgemeine Überlegungen . . . . . . . . . . 52 7.2 Informationspsychologische Überlegungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 7.3 Praktisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . 54 6.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 7.4 Beispiele der Anwendung. . . . . . . . . . . 55 6.2 Konzept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 7.5 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . 57 6.3 Entwicklung in der St. Lukas-Klinik. . . . 44 8.2 Organische Psychosen einschließlich Demenz bei Intelligenzminderung (F00–09). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 8.2.1 Demenzen . . . . . . . . . . . . . . . . 64 ICD-Störungsbilder 8 Organische Psychosen (F0x). . . . . . . 61 Tatjana Voß, Christian Schanze 8.1 Allgemeinpsychiatrische Fakten . . . . . . 61 8.1.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . 61 8.1.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . 61 8.1.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . 62 8.1.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 8.1.5 Delir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 8.2.2 8.3 Demenz vom AlzheimerTyp (F00) . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Fallbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Inhalt 9 Epilepsie (F0) und psychische Störungen bei Intelligenzminderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 10 Peter Martin 9.1 Epidemiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 9.2 Assoziierte Erkrankungen. . . . . . . . . . . 74 9.3 Einteilung nach dem zeitlichen Bezug zum Anfall . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 9.4 Mögliche Ursachen der psychischen Störungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 9.4.1 9.4.2 Anfallsgebundene Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Anfallsunabhängige Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . 76 9.5 Psychogene nicht-epileptische Anfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 9.5.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . 77 9.5.2 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . 77 9.5.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . 77 9.5.4 Genese . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 9.5.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 9.6 Aggressives Verhalten . . . . . . . . . . . . . 80 9.7 Autismus und Epilepsie . . . . . . . . . . . . 81 9.8 Antikonvulsiva-induzierte Enzephalopathie. . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 9.8.1 9.8.2 9.9 Psychische Störungen und Verhaltensstörungen durch Alkohol (F10) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Vitalij Kazin 10.1 Allgemeinpsychiatrische Fakten zu Suchterkrankungen . . . . . . . . . . . . 10.1.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . 10.1.2 ICD-10-Kodierung . . . . . . . . 10.1.3 Abhängigkeitssyndrom . . . . . 90 90 91 91 10.1.4 Störung durch Alkohol (F10) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 10.2 Suchtprobleme bei Menschen mit Intelligenzminderung . . . . . . . . . . 96 10.2.1 Prävalenz und allgemeine Fakten . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 10.2.2 Folgen der Alkoholkrankheit bei Intelligenzminderung . . . 98 10.2.3 Alkoholkrankheit und Beschäftigung in der Werkstatt für Behinderte. . . . 98 10.2.4 Therapie der Suchterkrankung bei Intelligenzminderung . . . . . . . . . . . . . . 98 10.2.5 Besonderheiten bei Menschen mit Intelligenzminderung . . . . . . . . . . . . . . 100 10.2.6 Eigene Erfahrung . . . . . . . . . 101 10.2.7 Prävention. . . . . . . . . . . . . . . 102 10.2.8 Interaktionen zwischen Pharmaka und Alkohol bei Menschen mit Intelligenzminderung . . . . . . 102 Akute ValproatEnzephalopathie . . . . . . . . . . . 83 Chronische ValproatEnzephalopathie . . . . . . . . . . 83 Medikamentöse Therapie und psychische Störungen . . . . . . . . . 84 10.3 Fallbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 9.9.1 11 9.9.2 9.9.3 Enzyminduktion bzw. -inhibition . . . . . . . . . . . . . . . 85 Beeinflussung der Psyche . . . 85 Prokonvulsiver Effekt . . . . . . 86 9.10 Fallbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Schizophrenie (F2) . . . . . . . . . . . . . . 106 Knut Hoffmann 11.1 Allgemeinpsychiatrische Fakten . . . . . 106 11.1.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . 106 11.1.2 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . 106 11.1.3 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . 107 11.1.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . 108 11.1.5 Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 11.1.6 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Inhalt 11.2 Schizophrenie bei Intelligenzminderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 11.2.1 Erweiterte Definition . . . . . . 111 11.2.2 Geschichte und Ätiologie . . . 111 11.2.3 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . 112 11.2.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . 113 11.2.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . 113 11.2.6 Zusammenfassung . . . . . . . . 115 13.2.3 Belastungs- und Anpassungsstörungen . . . . . . 138 13.2.4 Dissoziative und somatoforme Störungen . . . . 141 13.3 Fallbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 14 Lorene Bieber, Christian Schanze, Peter Martin 11.3 Fallbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 12 Affektive Störungen (F3) . . . . . . . . 117 14.1 Essstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Lorene Bieber, Christian Schanze Thomas Meinert, Elisabeth Wilking 12.1 Allgemeinpsychiatrische Fakten . . . . . 117 12.1.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . 117 12.1.2 ICD-10-Kodierung . . . . . . . . 117 12.1.3 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . 119 12.1.4 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . 119 12.2 Affektive Störungen bei Intelligenzminderung . . . . . . . . . . . . . 120 12.2.1 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . 120 12.2.2 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . 123 14.1.1 Allgemeinpsychiatrische Fakten . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 14.1.2 Essstörungen bei Menschen mit Intelligenzminderung . . . 149 14.1.3 Fallbeispiel . . . . . . . . . . . . . . 161 14.2 Schlafstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Peter Martin 14.2.1 Allgemeine Fakten . . . . . . . . 161 14.2.2 Klassifikation der Schlafstörungen . . . . . . . . . . 162 14.2.3 Formen der Schlafstörungen – Besonderheiten bei Menschen mit geistiger Behinderung . . . 163 14.2.4 Den Schlaf beeinflussende Komorbiditäten geistiger Behinderung . . . . . . . . . . . . . 168 14.2.5 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . 175 14.2.6 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . 180 14.2.7 Fallbeispiel . . . . . . . . . . . . . . 187 12.3 Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 13 Angst- und Zwangsstörungen, Belastungs-, dissoziative und somatoforme Störungen (F4). . . . . 129 Samuel Elstner, Eckhart Salzmann 13.1 Allgemeinpsychiatrische Fakten . . . . . 129 13.1.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . 129 13.1.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . 129 13.1.3 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . 130 13.1.4 Diagnose und Differenzialdiagnose . . . . . . . . . . . . . . . . 130 13.1.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . 131 13.2 Ausprägung bei Intelligenzminderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 13.2.1 Angststörungen – Phobien, Panikstörung und generalisierte Angststörung . 131 13.2.2 Zwangsstörungen . . . . . . . . . 135 Essstörungen (F50) und Schlafstörungen. . . . . . . . . . . . . . . . 147 15 Persönlichkeitsstörungen (F6) . . . . 189 Willi Tscheuschner 15.1 Allgemeinpsychiatrische Fakten . . . . . 189 15.1.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . 189 15.1.2 Persönlichkeit und Intelligenzminderung . . . . . . 189 15.1.3 ICD-10-Diagnostik . . . . . . . . 190 15.1.4 DSM-Diagnostik . . . . . . . . . . 190 15.1.5 Spezifische Diagnostik . . . . . 191 15.1.6 Forschungsdefizit . . . . . . . . . 192 Inhalt 15.2 Diagnostik der BorderlinePersönlichkeitsstörung . . . . . . . . . . . . 192 15.2.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . 192 15.2.2 ICD-10-Diagnostik . . . . . . . . 193 15.2.3 DSM-IV-Diagnostik . . . . . . . 193 15.3 Skillstraining im Rahmen der dialektisch-behavioralen Therapie . . . 195 15.3.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . 195 15.3.2 Lernen. . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 15.3.3 Struktur. . . . . . . . . . . . . . . . . 196 15.3.4 Sitzungsaufbau . . . . . . . . . . . 197 15.3.5 Stresstoleranz . . . . . . . . . . . . 198 15.3.6 Zwischenmenschliche Fähigkeiten . . . . . . . . . . . . . . 198 15.3.7 Emotionsregulierung . . . . . . 200 15.3.8 Innere Achtsamkeit . . . . . . . . 200 15.3.9 Selbstwert . . . . . . . . . . . . . . . 201 15.3.10 Traumafolgen . . . . . . . . . . . . 201 15.3.11 Einzeltherapie . . . . . . . . . . . . 203 15.3.12 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 15.4 Krisenintervention bei emotionaler Instabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 15.4.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . 204 15.4.2 Therapievertrag. . . . . . . . . . . 204 15.4.3 Verhaltensanalyse . . . . . . . . . 206 15.4.4 Selbstverletzendes Verhalten 208 15.4.5 Suizidalität . . . . . . . . . . . . . . 209 15.4.6 Dissoziation . . . . . . . . . . . . . 211 15.4.7 Typische Verhaltensmuster . . 213 15.5 Fallbeispiel Krisenintervention . . . . . . 214 16 Intelligenzminderung (F7) . . . . . . . 216 Franziska Gaese 16.1 Allgemeiner Überblick . . . . . . . . . . . . 216 16.1.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . 216 16.1.2 ICD-10-Kodierung . . . . . . . . 217 16.1.3 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . 217 16.1.4 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . 218 16.1.5 Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . 218 16.1.6 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . 218 16.2 Spezielle Aspekte der Intelligenzminderung . . . . . . . . . . . . . 218 16.2.1 Begriffsbildung . . . . . . . . . . . 218 16.2.2 Symptomatik, klinische Beschreibung, Klassifikation . . . . . . . . . . . . 219 16.2.3 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . 223 16.2.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . 225 16.2.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . 229 16.2.6 Prävention. . . . . . . . . . . . . . . 230 16.2.7 Intelligenzminderung und Altern . . . . . . . . . . . . . . 230 16.3 Fallbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 17 Verhaltensauffälligkeiten (F7) . . . . 233 Christian Schanze, Tanja Sappok, Martina Kehrle 17.1 Allgemeinpsychiatrische Fakten . . . . . 233 17.1.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . 233 17.1.2 Ergänzungen zur Definition . . . . . . . . . . . . . . . 233 17.1.3 ICD-10-Kodierung . . . . . . . . 233 17.1.4 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . 233 17.1.5 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . 234 17.1.6 Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . 234 17.1.7 Symptome . . . . . . . . . . . . . . . 234 17.1.8 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . 234 17.2 Symptomatik, Analyse und Therapie. . 235 Christian Schanze 17.2.1 ICD-10 . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 17.2.2 Dokumentation . . . . . . . . . . . 237 17.2.3 Einschätzungsinstrumente für Verhaltensauffälligkeiten. . . . 238 17.2.4 Videoanalyse . . . . . . . . . . . . . 238 17.2.5 Nichtpharmakologische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . 240 17.2.6 Verhaltensauffälligkeiten bei genetischen Syndromen . 242 17.3 Fallbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Inhalt 17.4 Emotionale Entwicklungsstörungen . . 246 18.2.7 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . 274 18.2.8 Verlauf und Prognose . . . . . . 277 Tanja Sappok 17.4.1 Die Kontaktstörung . . . . . . . 247 17.4.2 Die desintegrierte Verhaltensstörung . . . . . . . . . 248 17.4.3 Die desorganisierte Verhaltensstörung . . . . . . . . . 249 17.4.4 Schlussfolgerung . . . . . . . . . . 251 17.5 Sensorisch-integrative Therapie bei Wahrnehmungsverarbeitungsstörungen und Verhaltensauffälligkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 Martina Kehrle 17.5.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . 251 17.5.2 Grundlagen der sensorischen Wahrnehmungsverarbeitung . . . . . . . . . . . . . 252 17.5.3 Entstehung von Wahrnehmungsstörungen. . . 253 17.5.4 Auffälligkeiten bei Menschen mit Intelligenzminderung und psychischen Störungen . . . . . 253 17.5.5 Therapie- und Behandlungsmöglichkeiten . . 255 18 Autismusspektrumstörungen (F8) . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Tanja Sappok 18.1 Allgemeinpsychiatrische Fakten . . . . . 257 18.1.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . 257 18.1.2 ICD-10-Kodierung . . . . . . . . 257 18.1.3 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . 258 18.1.4 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . 258 18.1.5 Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . 258 18.1.6 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . 259 18.2 Ausprägung bei Intelligenzminderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 18.2.1 Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 18.2.2 Symptomatik . . . . . . . . . . . . . 259 18.2.3 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . 264 18.2.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . 268 18.2.5 Differenzialdiagnose . . . . . . . 272 18.2.6 Komorbiditäten . . . . . . . . . . . 273 18.3 Fallbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 19 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (F90–98) . . . . 279 Mike Stawski, Martin Sobanski 19.1 Allgemeinpsychiatrische Fakten . . . . . 279 19.1.1 Hyperkinetische Störungen (ADHS) (F90) . . . . . . . . . . . . 280 19.1.2 Störungen des Sozialverhaltens (F91) . . . . . . . . . . 281 19.1.3 Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen (F92). . . . . . . 281 19.1.4 Emotionale Störungen des Kindesalters (F93) . . . . . . 282 19.1.5 Störungen sozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (F94) . . . . . . . . . 282 19.1.6 Ticstörungen (F95) . . . . . . . . 283 19.1.7 Andere Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (F98) . . . . . . . . . . . . . 284 19.2 Ausprägung bei Intelligenzminderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 19.2.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . 285 19.2.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . 285 19.2.3 Alternative Klassifikationssysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 19.2.4 Familiäre Aspekte . . . . . . . . . 286 19.2.5 Hyperkinetische Störungen (F90) bei Intelligenzminderung . . . . . . . . . . . . . . 287 19.2.6 Störungen des Sozialverhaltens (F91) . . . . . . . . . . 288 19.2.7 Emotionale Störungen des Kindesalters (F93) . . . . . . 290 19.2.8 Ticstörungen (F95) . . . . . . . . 290 19.3 Fallbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 19.4 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . 292 Inhalt Therapieverfahren 20 Psychopharmakotherapie bei Menschen mit Intelligenzminderung und psychischer Störung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 21.4 Beratungsgespräch und Gesprächstherapie . . . . . . . . . . . . . . . 320 Christian Schanze 21.5 Schlussbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . 321 21.4.1 Vorgehensweise bei Menschen mit Intelligenzminderung . . . 321 20.1 Grundregeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 20.2 Psychopharmakotherapie bei Verhaltensstörungen. . . . . . . . . . . 297 20.2.1 Regeln zur Verordnung . . . . . 297 20.2.2 Spezielle pharmakologische Behandlung . . . . . . . . . . . . . . 300 20.2.3 Komorbidität, Persönlichkeitsvarianten, sekundäre Neurotisierung und Syndrombehandlung. . . . . . . 300 20.3 Unerwünschte Arzneimittelwirkungen und typische pharmakologische Interaktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 20.3.1 Unterschiede in der Pharmakodynamik . . . . . . . . 302 20.3.2 Unterschiede in der Pharmakokinetik . . . . . . . . . 309 20.3.3 Antiepileptika . . . . . . . . . . . . 311 20.4 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . 313 21 Gesprächsführung, Beratung und personzentrierte Gesprächstherapie . . . . . . . . . . . . . 314 22 Carla Geisenberger-Samaras 22.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 22.2 Funktionale Problemanalyse (Verhaltensanalyse) . . . . . . . . . . . . . . 326 22.3 Vorgehen bei lern- und leicht geistig behinderten Menschen . . . . . . 329 22.3.1 Therapeutische Besonderheiten bei Depressionen . . . . 330 22.3.2 Therapeutische Besonderheiten bei Ängsten . . . . . . . . 331 22.3.3 Therapeutische Besonderheiten bei Zwängen . . . . . . . . 332 22.4 Verhaltensmodifikation bei mittel und schwer intelligenzgeminderten Menschen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 22.4.1 Operante Verfahren . . . . . . . 334 22.4.2 Bestrafungsverfahren . . . . . . 338 22.4.3 Wesentliche Aspekte der Verhaltensmodifikation . . . . 338 Christian Schanze 21.1 Kommunikation mit Eltern, gesetzlichen Betreuern und Mitarbeitern der Behindertenhilfe . . . 314 21.2 Effektivierung der Kommunikation . . . 316 21.2.1 Wege zur Verbesserung der verbalen Kommunikation . . . 316 21.2.2 Aufwärmphase . . . . . . . . . . . 317 21.2.3 Fallbeispiel . . . . . . . . . . . . . . 318 21.3 Personzentrierter Ansatz. . . . . . . . . . . 319 Verhaltenstherapie bei Menschen mit Lern- und geistiger Behinderung . . . . . . . . . . 323 22.5 Abschließende Bemerkungen . . . . . . . 339 23 Kognitive Verfahren . . . . . . . . . . . . 340 Martina Kehrle 23.1 Grundlagen, Grundsätze und Hypothesen . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 23.2 Neuronale Plastizität . . . . . . . . . . . . . 340 23.3 Befundung und Diagnostik. . . . . . . . . 341 23.4 Affekt und Kognition . . . . . . . . . . . . . 341 23.5 Therapeutische Grundhaltung . . . . . . 342 Inhalt 23.6 Kognitives Training – Möglichkeiten und Vorgehensweise. . . . . . . . . . . . . . 343 23.6.1 Einbezug aller Sinne beim kognitiven Training. . . . . . . . 343 23.6.2 Behandlungsprocedere während der Akutphase . . . . 344 23.6.3 Einzeltherapeutische Situation . . . . . . . . . . . . . . . . 344 23.7 Ziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 23.8 Computergestütztes Training . . . . . . . 346 23.9 Gruppentherapeutische Angebote . . . 347 23.10 Kognitives Training im Alltag . . . . . . . 347 23.11 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 24 Dialektisch-behaviorale Therapie bei Menschen mit Intelligenzminderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 Ewald Rahn 24.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 25 Psychotherapeutisches Reiten als innovative Behandlungsmethode für geistig behinderte Menschen mit psychischer Erkrankung. . . . . . 356 Michaela Scheidhacker, Martin Pröttel, Dörte Rösner 25.1 Theoretische Überlegungen . . . . . . . . 356 25.2 Indikation und Kontraindikation. . . . . 357 25.3 Rahmenbedingungen . . . . . . . . . . . . . 357 25.4 Ablauf und Inhalt einer Therapieeinheit. . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 25.5 Beispiele. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 25.5.1 Arbeit am Pferd. . . . . . . . . . . 358 25.5.2 Gruppenarbeit . . . . . . . . . . . 358 25.5.3 Verschiedene Diagnosen . . . . 358 25.6 Ziele und Grenzen . . . . . . . . . . . . . . . 359 26 Der TEACCH-Ansatz . . . . . . . . . . . . . 360 Rositta Symalla 24.2 Besonderheiten der Zielgruppe. . . . . . 350 26.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 24.3 Besonderheiten bei der Therapie von Persönlichkeitsstörungen . . . . . . . 350 26.2 Ziel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 24.4 Anwendung psychotherapeutischer Programme bei Intelligenzminderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 24.5 Dialektisch-behaviorale Therapie . . . . 352 24.5.1 Anpassung an verschiedene Behandlungssettings . . . . . . . 353 24.5.2 Praktische Erfahrung . . . . . . 355 26.3 Grundsätze des TEACCH-Ansatzes . . . 360 26.4 Strukturiertes Lernen . . . . . . . . . . . . . 362 26.4.1 Strukturierung des Raumes. . 363 26.4.2 Strukturierung der Zeit . . . . . 363 26.4.3 Strukturierung von Aktivitäten . . . . . . . . . . . . . . 364 26.5 Förderbereiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 26.6 Anforderungen an die Mitarbeiter . . . 365 Pädagogik, Betreuung und forensische Aspekte 27 Bedeutung pädagogischer Arbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 Norbert Kittmann, Alois Grüter 27.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 27.2 Heilpädagogik als pädagogische Haltung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 27.3 Pädagogische Arbeit und Psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 27.3.1 Pädagogischer Umgang und Verstehen bei psychosozialen Auffälligkeiten . . . . . 372 27.3.2 Verstehensdiagnostik als Voraussetzung . . . . . . . . . 373 Inhalt 27.4 Grundregeln für die pädagogische Arbeit mit geistig behinderten Menschen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374 30 Psychiatrische Versorgung von Menschen mit Intelligenzminderung in Deutschland . . . . . . . 395 Christian Schanze, Ralf Schmitt 28 Psychiatrische Pflege bei Menschen mit Intelligenzminderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376 Julian Brechenmacher, Ralph Amann 28.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376 28.2 Spezielle Pflegeprobleme . . . . . . . . . . 377 28.3 Pflegeplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377 28.4 Pflegerische Beziehungsgestaltung in der Psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . 381 28.5 Multimodale Konzeption einer geschlossenen akutpsychiatrischen Station . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382 28.5.1 ADL-Training . . . . . . . . . . . . 382 28.5.2 Bewegung . . . . . . . . . . . . . . . 383 28.5.3 Entspannung . . . . . . . . . . . . . 383 30.1 Psychiatrie-Enquete . . . . . . . . . . . . . . 395 30.2 Spezialabteilungen für Menschen mit Intelligenzminderung und psychischen Störungen. . . . . . . . . . . . 396 30.2.1 Stationäre Versorgung . . . . . . 396 30.2.2 Ambulante Versorgung . . . . . 398 30.3 Integration des spezialisierten Fachwissens in die Weiterbildungsordnung . . . . . . . . . . . 398 30.4 Alternative Versorgungsstrukturen für Menschen mit Intelligenzminderung und psychischen Störungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 30.4.1 Bremen . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 30.4.2 Saarland . . . . . . . . . . . . . . . . 399 30.5 Zusammenfassende Bewertung . . . . . 401 29 Betreuungsrechtliche Aspekte bei Menschen mit Intelligenzminderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 Michael Seidel 29.1 Vorbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 29.2 Gutachten zur Einrichtung einer gesetzlichen Betreuung . . . . . . . . . . . 385 29.3 Umgang mit gesetzlicher Betreuung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388 29.3.1 Information und Aufklärung, Informed Consent . . . . . . . . . 388 29.3.2 Stellvertretende Einwilligung durch den gesetzlichen Betreuer . . . . . . 389 29.3.3 Information eines einwilligungsunfähigen Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . 391 29.3.4 Aufenthaltsbestimmung und betreuungsrechtliche Unterbringung . . . . . . . . . . . 391 29.3.5 Ärztliche Zwangsmaßnahmen . . . . . . . . . . . . . 392 31 Orientierungshilfen zum besseren Verständnis der Erfahrungswelt von Menschen mit Intelligenzminderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 Christian Schanze 31.1 Erfahrungswelt . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 31.1.1 Zukunftsperspektiven der Behindertenhilfe in Deutschland . . . . . . . . . . . . . 407 31.2 Rechtliche Rahmenbedingung der Finanzierung. . . . . . . . . . . . . . . . . 408 31.2.1 Hilfe nach Maß oder einheitliches Maß an Hilfen? . . . 408 31.3 Wohnbereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 31.3.1 Versorgungsansatz . . . . . . . . 409 31.3.2 Räumliche Ausstattung . . . . . 411 31.3.3 Personelle Ausstattung . . . . . 413 31.3.4 Fachdienste . . . . . . . . . . . . . . 414 31.3.5 Atmosphäre . . . . . . . . . . . . . 414 31.3.6 Prinzip der Durchlässigkeit. . 415 31.4 Tagesstrukturierender Bereich . . . . . . 415 Inhalt 32 Behandlung von intelligenzgeminderten Patienten im Maßregelvollzug . . . . . . . . . . . . . . . 419 Jutta Muysers 33 Deeskalations- und Krisenmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428 Christian Schanze, Stefan Koch, Petra Rauch 32.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 33.1 Aggressives Verhalten bei Menschen mit IM . . . . . . . . . . . . . . . . 428 32.2 Juristische Grundlagen . . . . . . . . . . . . 419 33.2 Eskalationsverlauf . . . . . . . . . . . . . . . 429 32.3 Definition des Störungsbildes. . . . . . . 419 33.3 Deeskalationstechniken . . . . . . . . . . . 429 32.4 Fakten zu den Störungsbildern . . . . . . 420 33.3.1 Low-arousal-Ansatz, annehmende Haltung und Prävention. . . . . . . . . . . . . . . 430 33.3.2 Verbale Deeskalation . . . . . . 431 33.3.3 Leichte Sprache . . . . . . . . . . . 433 33.3.4 Körperliche Deeskalationstechniken . . . . . . . . . . . . . . . 433 33.3.5 Behinderungsform, emotionale Reife und Deeskalation . . . . . 436 32.5 Ablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 32.5.1 Grundsätzliches zur Maßregelvollzugsbehandlung von intelligenzgeminderten Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . 420 32.5.2 Aufnahme und Diagnostik . . 421 32.5.3 Behandlung . . . . . . . . . . . . . . 421 32.5.4 Rehabilitation und ambulante Nachbehandlung . . . . . . . . . . 424 32.5.5 Ambulante Behandlung . . . . 424 32.6 Fallbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425 33.4 Krisenmanagement . . . . . . . . . . . . . . 437 33.4.1 Individuelle Krisenpläne . . . . 438 33.5 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . 439 Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441 1 Menschen mit Intelligenzminderung in Deutschland: Statistik, Lebenswelten, Hilfesysteme und Sozialrecht Michael Seidel 1.1 Vorbemerkung Ärzte in psychiatrisch-psychotherapeutischer Weiterbildung wissen im Allgemeinen zu wenig über Menschen mit Intelligenzminderung, über deren Lebensbedingungen und -welten, über die verfügbaren Hilfesysteme und die sozialrechtlichen Rahmenbedingungen der Unterstützung in Deutschland sowie die aktuellen Entwicklungstendenzen. Grundkenntnisse zu diesen Aspekten sind jedoch unverzichtbar, um diesen Menschen, ihren Angehörigen und ihren professionellen Begleitern im Bedarfsfall angemessene psychiatrische und psychotherapeutische Hilfen anzubieten. Eine erste Orientierung zu geben ist deshalb Zweck dieses Kapitels. Der Begriff „Intelligenzminderung“, der in der ICD-10 der Weltgesundheitsorganisation (WHO) (Dilling et al. 1991) geprägt wurde, ist weitestgehend gleichbedeutend mit dem Begriff „geistige Behinderung“, der in der deutschsprachigen Fachwelt und in der deutschen Sozialgesetzgebung überwiegend verwendet wird. Die Begriffsbestimmung der Intelligenzminderung der ICD-10 (Dilling et al. 2005), Definitionen von Intelligenzminderung und geistiger Behinderung (engl.: mental retardation, intellectual disability; im angelsächsischen Bereich auch learning disabilities – nicht zu verwechseln mit dem deutschen Begriff „Lernbehinderung“) des DSM-IV (American Psychiatric Association 1994) stimmen weitestgehend überein. Prävalenz Die Literaturangaben zur Häufigkeit von Intelligenzminderung klaffen weit auseinander. Diese unterschiedlichen Angaben hängen im Wesentlichen von den verwendeten Kriterien und Falldefinitionen ab. Folgt man der Auffassung der WHO (World Health Organization 2001), liegt die Prävalenz von Intelligenzminderung in der Durchschnittsbevölkerung zwischen 1 und 3 %. Diese Annahme wurde auch dem europäischen Pomona-Projekt (Pomona Project 2004) zugrunde gelegt (allerdings wurden dabei Menschen einbezogen, die mit einem Intelligenzquotienten über 70 als lernbehindert gelten). Jüngere Schätzungen geben eine Häufigkeit von 1 % an (Wittchen et al. 2010). Basierend darauf ergibt sich für Deutschland ausgehend von einer Prävalenzrate von 1 % und einer aktuellen Bevölkerung von ca. 82 Millionen Menschen eine Anzahl von insgesamt 820 000 Menschen mit Intelligenzminderung. Anknüpfend an die Schätzung der WHO (World Health Organization 2001), dass 0,3 % der Bevölkerung eine mittelgradige, schwere und schwerste Intelligenzminderung aufweisen, leben in Deutschland immerhin derart 246 000 Betroffene. 1.2 Weitere statistische Angaben 1.2 Weitere statistische Angaben „Etwa 140 000 behinderte Menschen leben in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen. Die Pflegeversicherung beteiligt sich bei ca. 60 000 pflegebedürftigen Bewohnern und Bewohnerinnen an den Heimkosten pauschal in Höhe von 10 Prozent des Heimentgelts, höchstens jedoch mit 256 Euro monatlich (vgl. § 43a SGB XI). Diese Kostenbeteiligung der Pflegeversicherung berücksichtigt, dass die Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen nur eine untergeordnete Bedeutung hat. Im Vordergrund des Zwecks diese Einrichtungen steht die Eingliederung behinderter Menschen“ (Deutscher Bundestag 2004, S. 145). Die Fachverbände für Menschen mit Behinderungen (früher: Fachverbände der Behindertenhilfe) gehen davon aus, dass zirka 15 % der Menschen mit geistiger Behinderung in stationären Einrichtungen der Behindertenhilfe leben (nach Schädler et al. 2003). Im Jahre 1997 verteilten sich die Wohnheimplätze zu 48,9 % auf Träger der Diakonie, 20,3 % auf Träger der Caritas, 16,5 % auf Träger, die dem Deutschen Paritätischen Wohlfahrtsverband (DPWV) (einschließlich Le- benshilfe und anthroposophischer Verband) angehören, der Rest auf andere Träger (z. B. Arbeiterwohlfahrt, Deutsches Rotes Kreuz) (Schädler et al. 2003). Der in der Tabelle 1-1 ausschnittsweise für die Jahre 2005 und 2007 dargestellte Anstieg des Leistungsumfangs der Eingliederungshilfe über die letzten Jahrzehnte hat viele Gründe. Er ließ sich schon in früheren Statistiken aufzeigen: „Der Ausgabenanstieg im Bereich der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen dürfte primär durch die seit mehreren Jahren steigenden Empfängerzahlen bedingt sein... Gemessen an den gesamten Sozialhilfeausgaben ist die Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderung die umfangreichste Position unter den Hilfearten der Sozialhilfe. Diese Entwicklung dürfte im Wesentlichen darauf zurückzuführen sein, dass der Anteil behinderter Menschen im fortgeschrittenen Alter, die Eingliederungshilfe in Einrichtungen in Anspruch nehmen müssen, von Jahr zu Jahr größer wird, weil die inzwischen betagten und hochbetagten Eltern nicht mehr in der Lage sind, ihre behinderten Kinder weiterhin zu Hause adäquat zu versorgen und zu betreuen. Darüber hinaus führen kontinuierliche Förderung mit Beginn der frühesten Kindheit, besse- Tab. 1-1 Leistungen der Eingliederungshilfe: Anzahl der Empfängerinnen und Empfänger von Eingliederungshilfe sowie Bruttoausgaben (ohne Bremen) (Quelle: Statistisches Bundesamt, zitiert nach Bundesministerium für Arbeit und Soziales: Behindertenbericht 2009) Hilfearten Anzahl der Empfänger Bruttoausgaben in 1 000 Euro 2005 2007 außerhalb von Einrichtungen 121 536 152 759 1 037 215 1 339 851 in Einrichtungen 366 024 409 283 10 250 929 10 573 947 insgesamt 473 786 541 287 11 288 144 11 913 798 darunter: Beschäftigung in anerkannten Werkstätten für Behinderte 199 051 220 227 3 298 153 3 185 817 167 917 226 507 3 613 867 5 517 289 Hilfen zu selbstbestimmtem Leben in betreuten Wohnmöglichkeiten 2005 2007 1 Menschen mit Intelligenzminderung in Deutschland re medizinische Versorgung und bessere allgemeine Lebensbedingungen ebenso dazu, dass behinderte Menschen immer älter werden und damit länger Eingliederungshilfe in Anspruch nehmen. Im übrigen steigt der Bedarf an spezifischen ambulanten und stationären Betreuungsangeboten aufgrund des früheren Verlassens des Elternhauses, mit dem weit mehr jüngere behinderte Menschen als früher ihr Recht auf ein eigenständiges und selbstbestimmtes Leben wahrnehmen, stetig an, ohne dass dem nennenswerte Abgänge aus stationären Wohneinrichtungen gegenüberstehen“ (Deutscher Bundestag 2004, S. 147). Dahinter verbirgt sich auch, dass sich in Deutschland nach der Ermordung behinderter Menschen in der NS-Zeit erst seit Mitte der 1940er-Jahre schrittweise wieder eine altersverteilungsgerechte Population behinderter Menschen, darunter auch solche mit Intelligenzminderung, aufbaut. Dabei schließen sich Menschen mit Intelligenzminderung dem Trend zur steigenden Lebenserwartung an. Die steigende Lebenserwartung von Menschen mit Intelligenzminderung wurde wie die der Allgemeinbevölkerung durch den erhöhten allgemeinen Lebensstandard, die Verbesserung der allgemeinen Lebensbedingungen und den medizinischen Fortschritt bewirkt. 1.3 Historische Entwicklung des Hilfesystems In Deutschland begannen die systematische Versorgung von Menschen mit Behinderungen und die Ausformung einer pädagogischheilpädagogischen Professionalität in der ersten Hälfte des 19. Jahrhunderts (Fandrey 1990; Möckel 1988). Eine geordnete staatliche Fürsorge und Fürsorgeverantwortung gab es zu jener Zeit noch nicht. Sie entwickelte sich erst in Wechselwirkung mit der Ausformung der Sozialgesetzgebung und des Sozialstaa- tes mit der ihm obliegenden Pflicht zur weitreichenden Daseinsfürsorge für alle Bürger. So entstanden aus den ersten Anfängen einer von christlich motivierter Wohltätigkeitsgesinnung geprägten Arbeit in anfangs kleinen Einrichtungen (u. a. Rettungshäuser) – damals „Anstalten“ genannt – schrittweise die für die deutsche Versorgungslandschaft des ausgehenden 19. und des 20. Jahrhunderts prägende „Freie Wohlfahrtspflege“, die vor allem von konfessionellen Einrichtungsträgern („kirchliche“ Einrichtungen) geprägt wurde (Klevinghaus 1972; Schädler et al. 2003). Darin spiegelt sich die Ausprägung des sozialethischen Prinzips der Subsidiarität. Dieses Prinzip der Sudsidiarität gibt privaten und freigemeinnützigen Leistungsanbietern bei der unmittelbaren Ausführung solcher Aufgaben im staatlichen Auftrag – und gegebenenfalls auf Kosten des Staates – den Vorrang vor dem Staat. Ergänzt wurden die Angebote in Trägerschaft von evangelischer Diakonie und katholischer Caritas sowie anderer freigemeinnütziger Anbieter, später, durch private und öffentliche Trägerschaften. Unter den letztgenannten spielten bis in die 1970er- und 1980er-Jahre hinein die psychiatrischen Landeskrankenhäuser eine gewisse Rolle. Auch dort wurden Menschen mit Intelligenzminderung versorgt, vor allem solche mit schweren, schwersten und komplexen Behinderungen sowie erheblichen Verhaltensproblemen. Zum Zeitpunkt der Psychiatrie-Enquete (Deutscher Bundestag 1975a; Deutscher Bundestag 1975b) wurden rund 17 000 Menschen mit geistiger Behinderung in psychiatrischen Krankenhäusern gezählt. Die Psychiatriereform im Anschluss an die Psychiatrie-Enquete bewirkte, dass endlich die dringend erforderliche Enthospitalisierung eingeleitet wurde. Zum einen wurden diese geistig behinderten Menschen, die in Krankenhäusern lebten, aus den Krankenhäusern entlassen und in bestehende Einrichtungen der Behin- 1.3 Historische Entwicklung des Hilfesystems dertenhilfe aufgenommen, zum anderen wurden neue Einrichtungen geschaffen. Dabei verlief die Entwicklung in den alten Bundesländern in Form, Qualität und Tempo recht unterschiedlich. Die Zeit der nationalsozialistischen Herrschaft in Deutschland hatte für Menschen mit Behinderungen zwei verhängnisvolle Entwicklungen gebracht: Kurz nach der Machtergreifung erließen die Nationalsozialisten das Gesetz zur Verhütung erbkranken Nachwuchses, das die Zwangssterilisierung bestimmter Gruppen festlegte. Bei diesem Gesetz konnten sich die Nationalsozialisten auf Zustimmung weiter Bevölkerungskreise und einen breiten Konsens stützen. Dieser Konsens sah in eugenischen Maßnahmen die Lösung der Probleme chronisch kranker und behinderter Menschen. Kritik gegen das Gesetz erhob sich allenfalls wegen des Zwangscharakters der Sterilisierung. Unmittelbar mit Beginn des Zweiten Weltkrieges befahl Hitler die Ermordung psychisch kranker und behinderter Menschen im Rahmen der T4-Aktion, auch als „Euthanasie“-Aktion bekannt. Nachdem die T4-Aktion beendet worden war, wurden die Tötungen jedoch in dezentraler Form bis zum Kriegsende 1945 und an einigen Orten sogar darüber hinaus fortgesetzt. Diesen mörderischen Aktionen, gegen die sich vor allem in den Kirchen Widerstand formierte, fielen viele Tausende Menschen mit Behinderungen, psychischen und anderen Erkrankungen in Deutschland und in den von der Wehrmacht besetzten Ländern zum Opfer (Rotzoll et al. 2010). Für die sechs in Deutschland und Österreich errichteten Tötungsanstalten sind ca. 70 000 Opfer bis zum Ende der T4-Aktion 1941 dokumentiert. Diese Mordaktionen vollzogen sich teilweise mit dem stillschweigenden Einvernehmen und teilweise mit Unterstützung der Bevölkerung und sogar der Familien (Aly 2013). Vor diesem Hintergrund musste die Versorgung behinderter Menschen nach dem Zweiten Weltkrieg wieder aufgenommen und fortgesetzt werden. Schnell etablierten sich nach der Teilung Deutschlands erhebliche Unterschiede der Entwicklungen in der Bundesrepublik Deutschland und der damaligen Deutschen Demokratischen Republik. In der BRD konnte die Entfaltung des Sozialstaates unter den Bedingungen wirtschaftlicher Prosperität und demokratischer Kultur fortgesetzt werden. Hingegen setzte die Entwicklung in der sich von einem kommunistischen Selbstverständnis her legitimierenden DDR andere Akzente. In der Bundesrepublik spielten Elternund später Betroffeneninitiativen (Selbsthilfebewegung) bald eine einflussreiche Rolle. Die Bundesvereinigung Lebenshilfe für Menschen mit geistiger Behinderung – Angehörige, Freunde behinderter Menschen und Fachleute umfassend – entstand 1958. Sie legte den Schwerpunkt auf kleine, wohnortnahe Wohnstätten und wohnortnahe Versorgungsformen. Die sich schrittweise entwickelnden Angebote der Lebenshilfe traten nun neben die Angebote der traditionellen Träger. Die Trägervielfalt blieb konstitutiv für das Versorgungssystem der BRD. In der DDR dominierte der umfassende Bildungsanspruch des Staates. Menschen mit Intelligenzminderung wurden, sofern sie als bildungsfähig eingeschätzt wurden, in staatlichen Schulen und Bildungseinrichtungen geschult oder gefördert oder in staatlichen Heimen betreut. Den Einrichtungen mit kirchlicher Trägerschaft wurden Menschen mit schweren und schwersten Behinderungen, denen die Bildungsfähigkeit abgesprochen wurde, überlassen. Der Staat bezahlte für die Arbeit dieser kirchlichen Träger – wenn auch unzulänglich. Zusätzlich flossen erhebliche Mittel aus westlichen Kirchen und kirchlichen Werken zu den kirchlichen Behinderteneinrichtungen in der damaligen DDR. In den psychiatrischen Krankenhäusern der DDR waren viele schwer und komplex beein- 1 Menschen mit Intelligenzminderung in Deutschland trächtigte Menschen mit Intelligenzminderung untergebracht. Insgesamt war die Arbeit für Menschen mit Intelligenzminderung in der DDR von Mangel und Improvisation gekennzeichnet, wobei die kirchlichen Einrichtungen oft wesentlich bessere Bedingungen aufwiesen als die staatlichen (vgl. Neubert 1998). Angehörigen- und Betroffeneninitiativen konnten sich in der DDR nur in sehr begrenztem Umfang und stets unter dem Argwohn des Staates etablieren. Zumeist geschah dies unter dem Dach der Kirchen. Nach der Wiedervereinigung im Jahre 1990 erlebte die Arbeit für Menschen mit Behinderungen in den neuen Bundesländern einen Aufschwung im Hinblick auf bauliche Bedingungen, Ausstattung und Professionalität, obwohl die wirtschaftliche Situation nach wie vor angespannt ist. Allerdings sind mittlerweile bundesweit praktisch alle Leistungsanbieter der Behindertenhilfe mit der Tatsache konfrontiert, dass die Vergütung der Arbeit nicht in dem Maße gewachsen ist wie die Personalkosten und die Sachkosten. Im Ergebnis dieser divergenten Entwicklung von Kosten und Erlösen ist über die letzten Jahre – vor allem seit Ende der 1990er Jahre – ein teilweise massiver Personalabbau eingetreten, der sich trotz aller Reorganisation und Rationalisierung als Qualitätseinbuße auswirkt. Ein Weg zur Kostenreduzierung wird in der Forcierung des Ausbaus ambulanter Angebote gesehen. Dabei hat sich auch auf der Seite der Träger der Behindertenhilfe die fachliche Einsicht durchgesetzt, dass in Umsetzung von Wahl- und Wunschrecht der Betroffenen die ambulanten und dezentralen stationären Angebote mit ihrem nachdrücklichen Sozialraumbezug – weg von den traditionellen Komplexeinrichtungen – sinnvolle Alternativen darstellen. Leider fehlt es oft an einer ausreichenden Ressourcenausstattung dieser Angebote. Hier besteht dringender Handlungsbedarf. Dieser Handlungsbedarf resul- tiert auch aus den Forderungen des auch von der Bundesrepublik Deutschland mit dem Beitritt zur Konvention im Jahre 2008 als geltendes nationales Recht übernommenen Übereinkommens über die Rechte der Menschen mit Behinderungen (UN-Behindertenrechtskonvention, UN-BRK). Die UN-BRK konkretisiert und präzisiert die allgemeinen Menschenrechte ausdrücklich für Menschen mit Behinderungen. Als Menschenrechtskonvention der Vereinten Nationen richtet sich die Behindertenkonvention in erster Linie an die Staaten als die Garanten definierter Rechte. Sie legt ihnen vielfältige Pflichten auf. In Artikel 25 fordert die UN-BRK den gleichberechtigten Zugang von Menschen mit Behinderungen zu den für andere Menschen selbstverständlichen Gesundheitsleistungen und verlangt darüber hinaus die Bereitstellung solcher Gesundheitsleistungen, die sie speziell wegen ihrer Behinderung benötigen. In Artikel 26 stellt sie als das Ziel der Habilitations- und Rehabilitationsaktivitäten dar, ihnen ein Höchstmaß an Unabhängigkeit und selbstbestimmter Teilhabe zu ermöglichen. Gleichwohl hat die als zivilgesellschaftliches Bündnis entstandene UN-BRK Allianz in ihrem Parallelbericht („Schattenbericht“) (Allianz der deutschen Nichtregierungsorganisationen zur UN-Behindertenrechtskonvention 2013) für die Bundesrepublik Deutschland eine Vielzahl von Defiziten in der Umsetzung der UN-BRK festgestellt. Mehr als 90 % der freigemeinnützigen Träger von Angeboten der Behindertenhilfe gehören heute den fünf Fachverbänden für Menschen mit Behinderungen an: Bundesverband evangelische Behindertenhilfe e. V., Bundesverband Lebenshilfe für Menschen mit geistiger Behinderung e. V., Caritas Behindertenhilfe und Psychiatrie e. V., Bundesverband für Körper- und Mehrfachbehinderte e. V., Verband für anthroposophische Heilpädagogik, Sozialtherapie und Soziale Arbeit e. V. Diese Fachverbände haben sich zur so
