Geistige Behinderung und psychische Störung
Werbung
Anforderungen an die Versorgung im Kindes- und Jugendalter (jungen Erwachsenenalter) Frank Häßler Klinik für Psychiatrie, Neurologie, Psychosomatik und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter der Universität Rostock 5. DGPPN-Haupstadtsymposium, Berlin 13.05.2009 Problemfelder • • • • • • Versorgungssituation in Deutschland Klassifikation von geistiger Behinderung Vulnerabilität, Komorbiditäten Adaptierte multiprofessionelle Diagnostik Behandlungsstrategien (Leitlinien, Evidenzbasierung) Soziale Interaktion Intelligenzminderung Kategorie Ausprägung IQ sehr leicht 70 - 84 F 70 (80%) leicht 50 - 69 F 71 (12%) mittelschwer 35 - 49 F 72 (7%) schwer 20 - 34 F 73 (1%) schwerst < 20 Prävalenz alt leichte Debilität 0,4 – 3,7 % Debilität 0,28 – 0,73% leichte Roeleveld et Imbezillität al. 1997 schwere Imbezillität Idiotie Forderung (Häßler 2007) Es geht darum, Kindern und Jugendlichen mit Intelligenzminderungen, die einen Anspruch auf eine angemessene gesundheitliche Versorgung haben, durch spezialisierte gesundheitsbezogene Leistungen im präventiven, kurativen und rehabilitativen Bereich eine weitestgehend selbstständige und selbst bestimmte Teilhabe am gesellschaftlichen Leben zu ermöglichen. Dieses Ziel steht in völligem Einklang mit den Schwerpunktsetzungen des Grünbuches der Kommission der Europäischen Gemeinschaften vom 14.10.2005. Versorgungssituation (n=71, ca. 50%) Regel- und Spezialangebote (Befragung 08/2008, Dr. Buscher) nt am bu la nä r tio te ils ta st a tio nä r* 70 60 50 40 30 20 10 0 * + 2 in Notfällen/Krisenintervention Problemfelder • • • • • Klassifikation Vulnerabilität, Komorbiditäten Adaptierte multiprofessionelle Diagnostik Behandlungsstrategien Soziale Interaktion Prävalenz psychischer Störungen I – Impulskontrollstörung: Prävalenz im Kindes- und Jugendalter allgemein: 4-9% (Scott 98) bei Intelligenz geminderten Kindern: 12 - 36 % 20 % (Campbell und Malone 1991) (Santosh und Baird 1999) aggressives Verhalten: - 8 - 30 % SVV - 62 % (25 % SVV) - 30 - 55 % (10 - 20 % SVV) - 23 % Aggressivität, 24 % SVV (Griffin et al. 1984) (Ballinger et al. 1991) (Baumeister et al. 199 (Deb et al. 2001) Prävalenz psychischer Störungen II Prävalenz von ICD-10 Diagnosen bei Intelligenz geminderten (IM) und normal intelligenten (keine IM) Kindern (Emerson 2003, n=10438)) Psychische Störung Prävalenz in % IM (n=264) keine IM Emotionale Störungen 9,5 4,1 2.4 Angststörungen 8,7 3,6 2.5 Depression 1,5 0,9 1.7 Störung des Sozialverhaltens 25,0 4,2 7.6 Hyperaktivität 8,7 0,9 10.0 Tiefgreifende Entwicklungsstörung 7,6 0,1 74.7 Tic-Störung 0,8 0,0 15.3 Essstörungen 0,4 0,1 3.5 Odds ratio Komorbide somatische Erkrankungen • • • • Epilepsie 14,1 -31% Sehbehinderung (IQ < 50) 15% Hörbehinderung 10% Zerebrale Bewegungsstörungen 20% Problemfelder • • • • • Klassifikation Vulnerabilität, Komorbiditäten Adaptierte multiprofessionelle Diagnostik Behandlungsstrategien Soziale Interaktion Leitlinien (bis dato nur Kurzversion) Gemeinsame Kommission „Seelische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen mit geistigen und schweren Lernbehinderungen“ der Kinder- und Jugendpsychiatrischen Fachverbände Klaus Hennicke, Michael Buscher, Frank Häßler, Gotthard Roosen-Runge Psychische Störungen und Verhaltensauffälligkeiten bei Kindern und Jugendlichen mit Intelligenzminderung und schwerer Lernbehinderung S 1 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie Probleme in der Diagnostik • „feindliche“ Untersuchungssituation • Kommunikationsprobleme • Fremdinformationen mit der Gefahr von • „underreporting“ oder „overshadowing“ Unterscheidung zwischen Merkmal, Auffälligkeit und Störung (situativ vs. pervasiv) Intelligenzminderung – Untersuchungsverfahren I Intelligenz Kaufman-Assessment Battery for Children Hamburg-WechslerIntelligenztest für Kinder Testbatterie für geistig behinderte Kinder Coloured Progressive Matrices Grundintelligenztest Snijders-Oomen Nonverbaler Intelligenztest K-ABC HAWIK-III TBGB CPM CFT1/20 SON-R Entwicklung Entwicklungstest 6 M - 6J Wiener Entwicklungstest ET 6-6 WET Aufmerksamkeit Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung TAP Intelligenzminderung – Untersuchungsverfahren II Soziale Reife/ Anpassung •Vineland Social Maturity Scale •Vineland Adaptive Behaviour Scale •Disability Assessment Schedule •Camberwell Assessment of Need •Demenz - Fragebogen für geistig behinderte Menschen •Verhaltensfragebogen für Kinder mit Entwicklungsverzögerungen •Reiss Screen for Maladaptive Behaviour •Fragebogen zur Lebensform betreuter Menschen •Adaptive Behavior Scale Gedächtnis Auditiv-Verbaler Lerntest Verbaler Lern- und Merkfähigkeitstest Diagnostikum für Zerebralschädigung VSMS VAB DAS /Holmes et al. CAN/Phelan et al. DMR/Evenhuis Steinhausen RSMB/Reiss FLB/Haisch ABC-RC:2/Nihira et al. AVLT VLMT DCS Intelligenzminderung – Untersuchungsverfahren III Sprache Sprachentwicklungstest für Kinder Heidelberger Sprachentwicklungstest SETK HSET Psychomotorik Wiener Reaktionsgerät Wiener Determinationsgerät Zahlenverbindungstest WRG WDG ZVT Aggressivität Modified Overt Aggression Scale Frankfurter Aggressionsfragebogen MOAS FAF DAS Disability Assessment Schedule Visuelle Wahrnehmung Testbatterie zur visuellen Objekt- und Raumwahrnehmung Abzeichentest für Kinder Motorische Funktionen der Tübinger Luria-Christensen Neuropsychologischen Untersuchungsreihe für Kinder VOSP ATK TÜKI Erstdiagnosealter (Krause 2005) Behinderung Erstdiagnose- Geburt bis 3 alter in M. Monate in % 4 bis 12 M. > 13 M. DownSyndrom 1995 (n=41) 0.1 95,1 4,9 gB 1995 (n=206) 14,4 41,5 23,5 34,7 (19,9 im 2. Lj. 8,3 im 3. Lj. 4,4 im 4. Lj. 2,1 später) gB 2003 (n=87) 20,9 39,1 14,9 46,0 (12,6 im 2. Lj. 13,8 im 3. Lj. 8,1 im 4. Lj. 11,5 später) Mehrfachbehinderung 1995 (n=152) 7,2 34,9 51,3 13,8 Problemfelder • • • • • Klassifikation Vulnerabilität, Komorbiditäten Adaptierte multiprofessionelle Diagnostik Behandlungsstrategien – PPT (Indikation, Zulassung, Wirksamkeit, NW, Polypharmazie) Soziale Interaktion Probleme bei PPT • • • • • • • • • • fehlende Zulassung für das Kindes- und Jugendalter kaum wissenschaftliche Erfahrungen veränderte Wirksamkeit, veränderte Dosierungen erschwerte Wirkungsbeurteilung bei diagnostischer Unsicherheit häufiger rein symptomorientierte Behandlung erhöhte Gefahr von UAW‘s Wechselwirkungen durch Polypharmazie Verabreichungsprobleme unreflektierte Weiterverordnung Wechsel von Ansprechpartnern und Bezugspersonen Psychopharmakotherapie – Zulassungsstatus von Atypika und SSRI‘s Substanz Produktname Zulassung Erhaltungsdosis Indikation Risperdal > 5 Jahre 0,5 - 3 (4) mg/Tag Verhaltensstörungen, Impulskontrollstörung, auto- und fremdaggressives Verhalten bei Intelligenzminderung oder IQ im unteren Normbereich Fluoxetin Fluctin > 8 Jahre, nur Hartkapseln 20mg, nach 4-6 S. PT 5 – 60 mg/Tag Depression Fluvoxamin Fevarin > 8 Jahre 25–50 mg/Tag max. 200 mg/Tag Zwangsstörungen Risperidon HCFA Guidelines für die Psychopharmakotherapie • medizinische und institutionelle Ursachen müssen ausgeschlossen sein • detaillierte Symptombeschreibung nebst DD ist erforderlich • dokumentierte Verhaltensauffälligkeiten (zeitliches Kontinuum) • Ausschöpfung aller nichtmedikamentösen Therapiemöglichkeiten • Wahl der schonensten und effektivsten Methode PPT als Teil eines störungsspezifischen individuellen Gesamttherapiekonzeptes keine Beeinträchtigung von Funktionen und Fertigkeiten geringste effektive Dosis suchen Dosis- bzw. Medikamentenanpassung im Verlauf Nebenwirkungsmonitoring Therapieevaluierung - Lebensqualität HCFA- Health Care Financing Administration 1999 Indikationen für PPT bei Kindern und Jugendlichen mit geistiger Behinderung • • • • • • • • • • • • Motorische Unruhe Fremdaggressionen Psychotische Störungen Emotionale Störungen Autoaggressionen Affektive Störungen SSV Erregungszustände Hirnorganische Störungen Autistische Störungen Stereotypien, Tics Persönlichkeitsstörungen 96,5% (n=57 Kliniken) 94,7 61,4 56,1 49,1 49,1 29,8 28,1 14,0 14,0 8,8 8,8 Hennicke 2005 Positive Psychopharmakaerfahrungen (Hennicke 2005) Lernbehinderte Leicht geistig Schwer geistig Behinderte N=55 Behinderte N=48 N=54 Kliniken Hochpotente klass. N. Niederpotente klass. N. Hochpotente Atypika Niederpotente Atypika 22,2 % Rang 8 53,7 3 77,8 1 35,2 5 23,6% Rang 8 69,1 2 81,8 1 40,0 4 29,2% 77,1 70,8 39,6 Benzos/Anxiolytika 20,4 9 27,3 7 25,0 5 TCA SSRIs 29,6 38,9 6 4 21,8 29,1 9 6 18,8 20,8 8 7 Stimulantien 72,2 2 47,3 3 12,5 9 Phasenprophylaktika 29,6 6 34,5 5 22,9 6 6,3 11 2,1 12 Antitestosteron 0 Antidementiva 3,7 0 11 1,8 11 Rang 4 1 2 3 Psychopharmakaprävalenz bei Menschen mit geistiger Behinderung I Neuroleptika AD davon davon SSRI’s Atypika Anxiolytika Sedativa Antiepileptika 27,8 2,9 3,2 3,6 k.A. Baumeister 31,8 et al. 1993 2,9 8,5 6,0 31,6 Spreat et al. 1997 21,6 0,1 5,5 1,2 9,1 3,4 4,8 (nur psychiatrische Indikation) Branford 1994 23,0 4,0 2,0 k.A. 29,0 Häßler 1998 33,8 25,0 2,4 k.A. 8,4 27,2 Stolker et al. 2002 41,2 15,3 21,5 k.A. 21,5 Spreat et al. 2004 20,8 7,7 15,0 11,1 11,7 2,2 7,6 (nur psychiatrische Indikation) Autoren Meins et al. 1993 Psychopharmakaprävalenz bei Kindern mit geistiger Behinderung II Neuroleptika Clonidin Stimulanzien gesamt Autoren Singh et al. 1997 Bildt et al. 2006 (n=862) 11 % 3,9%/0,34% 2,9%/0,31 2,3%/0,74% 8,5 % Polypharmazie • Lott et al. 2004 (n=2344): 62% zwei und 36% mehr als • • • • • zwei Psychopharmaka Atypikum + konventionelles Neuroleptikum Olanzapin + andere (King 2002) , Risperidon + Zuclopenthixol (Häßler et al. 2004) Atypikum + MPH (Cosgrove 1996, Tiedtke te al. 2002, Aman et al. 2004, Filho et al. 2005) Atypikum + Antidementiva (Hertzman 2003, Häßler u. Buchmann 2004) Neuroleptika + SSRIs (Davanzo et al. 1998, Verhoeven et al. 2001) Neuroleptika + AED (Advocat et al. 2000) Häßler et al. 2005 Problemfelder • • • • • • Klassifikation Vulnerabilität, Komorbiditäten Adaptierte multiprofessionelle Diagnostik Behandlungsstrategien – PPT (Indikation, Zulassung, Wirksamkeit, NW, Polypharmazie) Soziale Interaktion Vernetzung Spezifische Probleme • Familie – elterliche Schuld, Kummer über Verlust einer • • • erhofften Zukunft, einer normalen Kindheit, Entlastung durch Schuldzuweisung an Dritte (das Gesundheitswesen), Verunsicherung in der Beziehungsgestaltung, zu nachsichtige Erziehung, Überforderung, Überförderung, Überfürsorgesymbiotische Beziehung Schule – Mangel an individueller Förderung, Überforderung, Durchreichen an Schulen mit geringerem Anforderungsniveau, Gewaltproblematiken, Ganztagsbetreuung Sexualität – Diskrepanz zwischen biologischer und sozialer Reife, Impulskontrollstörung, Opfer sexueller Übergriffe, elterliche Ängste bzgl. Schwangerschaften Forensik Sexualisierte Gewalt Studie: je 130 Männer und Frauen im Alter von 18-78 Jahren 27% der Frauen waren zwangssterilisiert, 3% der Männer 64% der Frauen gaben sexuelle Gewalterfahrungen an, 50% der Männer – im Vergleich zur Normalbevölkerung doppelt so viele. 26,2% der Frauen und 7% der Männer waren vergewaltigt worden. In 13% der Fälle erfolgten die Übergriffe durch das Pflegepersonal! Zemp 2002 Anzahl aller Patienten (< 21 y.) im JMRV und Anteil Derjenigen mit Intelligenzminderung 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 48% 50% 41% 2004 31,2% 2005 2006 2007 Problemfelder • • • • • • Klassifikation Vulnerabilität, Komorbiditäten Adaptierte multiprofessionelle Diagnostik Behandlungsstrategien – PPT (Indikation, Zulassung, Wirksamkeit, NW, Polypharmazie) Soziale Interaktion Vernetzung Eltern Jugendhilfe KJPP ambulant, SGB VIII teilstationär, stationär SGB V Pädiatrie Schule SGB V Geburt Psychiatrie SGB V, Selbsthilfegruppen, Schwangerenberatung etc. Einschulung Rehabilitation und Teilhabe (medizinische, psychologische u. pädagogische Hilfen) SGB IX Sozialhilfe SGB XII Grundsicherung für Arbeitssuchende SGB II Arbeitsförderung SGB III 14 J. 15 J. Psychiatrie (Forensik), Psychosomatik, Neurologie, Allgemeinmedizin Justiz JGG §§ 3, 105, §§ 20/21; 63/64 StGB 18 J. Psychotherapie 21 J. 25 J. 27 J.
