Ergebnisse der Clavicula pro humero
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Aus dem Universitätsklinikum Münster Klinik und Poliklinik für Allgemeine Orthopädie - Direktor: Univ.-Prof. Dr. W. Winkelmann - Ergebnisse der Clavicula pro humero-Operation nach Resektion von Knochentumoren am proximalen Humerus INAUGURAL – DISSERTATION zur Erlangung des doctor medicinae dentium der Medizinischen Fakultät der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster vorgelegt von Isabel Bräuer aus Hamm 2004 Dekan: Univ.-Prof. Dr. med. H. Jürgens 1. Berichterstatter: Univ.-Prof. Dr. W. Winkelmann 2. Berichterstatter: Prof. Dr. H. Rieger Tag der mündlichen Prüfung: 17.05.2004 Aus dem Universitätsklinikum Münster Klinik und Poliklinik für Allgemeine Orthopädie – Direktor: Univ.-Prof. Dr. W. Winkelmann – Referent: Univ.-Prof. Dr. W. Winkelmann Koreferent: Prof. Dr. H. Rieger ZUSAMMENFASSUNG Ergebnisse der Clavicula pro humero-Operation nach Resektion von Knochentumoren am proximalen Humerus Bräuer, Isabel In der vorliegenden Studie wurden mit Hilfe von retrospektiven Daten, klinischen Untersuchungen, bildgebenden Verfahren, Kraftmessungen und Fragebögen dreiundzwanzig Patienten nachuntersucht, die mit einer Clavicula pro humero-Operation nach einer Tumorresektion am proximalen Humerus behandelt wurden. Die Lokalrezidivrate dieser Operation lag bei 0%. Die Fünf-Jahres-Überlebensrate zeigte ein Ergebnis von 88,2%. Die Rate der chirurgischen Revisionen lag bei 39%. Durch die Verwendung spezieller Titanplatten und einer guten, postoperativen Immobilisation konnte die Komplikationsrate signifikant reduziert werden (p = 0,030). Bei der postoperativen Funktionsüberprüfung anhand des MSTS-Scores erreichten die Patienten durchschnittlich 25,9 Punkte von maximal 30 Punkten. Die Überprüfung der Kraftentwicklung zeigte gute Ergebnisse für die Griffssttärke (77%), Pronation (72%), Supination (62%), Extension (56%), Flexion (46,9%) im Vergleich zum nicht involvierten Arm. Im Vergleich zur Kontrollgruppe waren die Kräfte vor allem im Bereich der Extension und Flexion auf der nicht-dominanten, operierten Seite vermindert (Extension 30%, Flexion 15%). Die dominante, operierte Seite zeigte eine geringere Änderung der Kraftentwicklung (Extension 55,8%, Flexion 40%). Der Bewegungsumfang im Schultergelenk war zufriedenstellend. Die Werte von 75° für die Abduktionsbewegung, 20° für die Adduktion, 85° für die Anteversion, 30° für die Retroversion lagen im Vergleich zu den in der Literatur angegebenen Werten im Normbereich für eine Rekonstruktion. Die durchschnittliche, postoperative Armverkürzung lag bei 5,3 cm. Die Höchstwerte wurden von Kindern im Wachstum zum Operationszeitpunkt erreicht. Verglichen mit anderen Rekonstruktionsmethoden ist die Clavicula pro humero-Operation aufgrund der guten onkologischen und funktionellen Ergebnisse eine gute Alternative, um Defekte am proximalen Humerus nach Tumorresektionen zu rekonstruieren. Meinem Onkel Heinz -7- Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis ..............................................................................................................7 Abbildungsverzeichnis ....................................................................................................10 Tabellenverzeichnis .........................................................................................................12 Abkürzungsverzeichnis ...................................................................................................13 1 Einleitung....................................................................................................................14 2 Grundlagen..................................................................................................................15 2.1 Tumoren...............................................................................................................15 2.1.1 Klassifikation .............................................................................................16 2.1.2 Knochenspezifische Tumoren ....................................................................17 2.1.2.1 Osteosarkom ...................................................................................17 2.1.2.2 Chondrosarkom ..............................................................................18 2.1.2.3 Ewing-Sarkom................................................................................18 2.1.2.4 Riesenzelltumor..............................................................................19 2.1.3 Aneurysmatische Knochenzyste ................................................................20 2.1.4 Weichteiltumoren .......................................................................................20 2.1.4.1 Das benigne Rhabdomyom.............................................................20 2.1.4.2 Das maligne Weichteilsarkom........................................................21 2.2 Operationsmethoden ............................................................................................21 2.2.1 Amputation.................................................................................................22 2.2.2 Resektion....................................................................................................23 2.3 Rekonstruktionsmethoden ...................................................................................23 2.3.1 Autogene Transplantate..............................................................................24 2.3.2 Allogene Transplantate ..............................................................................25 2.3.3 Kombination von autologen und allogenen Transplantaten.......................26 2.3.4 Xenogene Transplantate.............................................................................26 2.3.5 Tumorprothesen .........................................................................................26 2.3.6 Composite-Allograft...................................................................................27 2.3.7 Transfer der Clavicula................................................................................28 2.4 Auswirkungen der Chemo- und Strahlentherapie................................................29 3 Fragestellung...............................................................................................................30 4 Material und Methoden...............................................................................................31 4.1 Patienten ..............................................................................................................31 4.1.1 Erhebung der Daten....................................................................................31 4.1.2 Kontrollgruppe ...........................................................................................31 4.1.3 Tumorhäufigkeiten und ihre adjuvante Therapie .......................................31 4.2 Behandlungsablauf ..............................................................................................32 4.2.1 Vorbehandlung ...........................................................................................33 4.2.2 Staging der Tumoren ..................................................................................33 4.2.3 Clavicula pro Humero-Operation...............................................................35 4.2.4 Klassifizierung der skelettalen Resektion ..................................................39 4.2.5 Postoperativ gegebene Belastungsstabilität ...............................................42 4.2.6 Untersuchung postoperativ.........................................................................43 4.3 Nachuntersuchung ...............................................................................................43 4.3.1 Subjektives Empfinden ..............................................................................44 -8- 4.3.2 Funktionelle Evaluation anhand des MSTS-Funktionsbogens ..................44 4.3.3 Postoperative Armverkürzung....................................................................45 4.3.4 Körperliche Untersuchung .........................................................................46 4.3.5 Funktionsprüfung .......................................................................................46 4.3.6 Funktionelle Kraftmessungen ....................................................................48 4.3.7 Griffstärke ..................................................................................................50 4.3.8 Pronation und Supination ...........................................................................51 4.3.9 Ellenbogenflexion und -extension..............................................................51 4.4 Radiologische Verfahren und photographische Dokumentation .........................53 5 Ergebnisse...................................................................................................................55 5.1 Alter zum Operationszeitpunkt............................................................................55 5.2 Onkologische Ergebnisse in der Follow-up-Periode ...........................................55 5.3 Resektionen..........................................................................................................56 5.3.1 Skelettale Resektion ...................................................................................56 5.3.2 Nervus axillaris-Resektion .........................................................................57 5.3.3 Resektionslänge..........................................................................................59 5.4 Osteosynthese ......................................................................................................59 5.5 Ausheilungsphase ................................................................................................62 5.5.1 Immobilisation ...........................................................................................62 5.5.2 Erreichte Belastungsstabilität.....................................................................62 5.6 Clavicula pro humero-Operation .........................................................................63 5.7 Postoperative Komplikationen und Nachoperationen .........................................64 5.8 Fragebögen ..........................................................................................................66 5.8.1 Subjektive Empfindungen der Patienten ....................................................66 5.8.2 MSTS-Funktiosanalyse ..............................................................................68 5.8.3 Postoperative Armverkürzung....................................................................69 5.9 Körperliche Untersuchung...................................................................................70 5.9.1 Inspektion und Palpation............................................................................70 5.9.2 Kosmetische Ergebnisse.............................................................................71 5.9.3 Beweglichkeitsmessungen .........................................................................72 5.9.4 Kraftmessungen..........................................................................................73 5.9.4.1 Griffstärke.......................................................................................74 5.9.4.2 Unterarmpronation .........................................................................75 5.9.4.3 Unterarmsupination ........................................................................75 5.9.4.4 Ellenbogenflexion und Ellenbogenextension .................................76 5.9.5 Vergleich zur Kontrollgruppe ....................................................................78 6 Diskussion...................................................................................................................81 6.1 Klinisch onkologische Ergebnisse.......................................................................83 6.1.1 Lokalrezidive..............................................................................................83 6.1.2 Fernmetastasen ...........................................................................................84 6.1.3 Überlebensraten..........................................................................................84 6.1.4 Einfluss der Resektionsränder auf die Rezidivrate ....................................85 6.1.5 Nachoperationen.........................................................................................86 6.2 Klinische Ergebnisse und Erfahrungen bezüglich der Rekonstruktionsmöglichkeiten des proximalen Humerus ...................................86 6.2.1 Vergleich zwischen biologischen Präparaten und Tumorendoprothesen ..86 6.2.2 Vergleich zwischen Allograft und Autograft .............................................88 -9- 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.2.3 Vergleich zwischen genannten Rekonstruktionsmöglichkeiten und der Clavicula pro humero-Operation...................................................89 Klinisch funktionelle Ergebnisse.........................................................................92 6.3.1 Kraftmessung .............................................................................................92 6.3.2 Bewegungsumfang .....................................................................................93 Funktionelle Selbsteinschätzung, berufliche Rehabilitation und Freizeitgestaltung.................................................................................................94 6.4.1 Analyse mittels MSTS-Score .....................................................................94 6.4.2 Analyse mittels Fragebogen der Schultersprechstunde..............................95 Schmerzempfindung nach der Clavicula pro humero-Operation ........................95 Kosmetischer Aspekt ...........................................................................................95 Wichtige Parameter für die Therapiewahl ...........................................................96 7 Zusammenfassung ......................................................................................................98 7.1 Abschlussbeurteilung...........................................................................................99 8 Literaturverzeichnis ..................................................................................................101 9 Anhang.......................................................................................................................... I 10 Lebenslauf....................................................................................................................V 11 Danksagung .............................................................................................................. VII - 10 - Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Abbildung 2: Abbildung 3: Abbildung 4: Abbildung 5: Abbildung 6: Abbildung 7: Abbildung 8: Abbildung 9: Abbildung 10: Abbildung 11: Abbildung 12: Abbildung 13: Abbildung 14: Abbildung 15: Abbildung 16a-c: Abbildung 17: Abbildung 18: Abbildung 19: Abbildung 20: Abbildung 21: Abbildung 22: Abbildung 23: Abbildung 24: Abbildung 25: Abbildung 26: Abbildung 27: Abbildung 28: Abbildung 29: Abbildung 30: Abbildung 31: Abbildung 32: Abbildung 33: Abbildung 34: Abbildung 35: Abbildung 36: Tumoren und ihre Rekonstruktionsmöglichkeiten .........................15 Operationsmöglichkeiten................................................................22 Tumorverteilungsrate des Patientekollektivs .................................32 Lagerung und Schnittführung.........................................................37 Mobilisierte Clavicula nach medialer Claviculaosteotomie. Basisnahe Resektion des Processus coracoideus............................38 Plattenosteosynthese zwischen Clavicula und Humerus. Muskuläre Refixation der tiefen Muskeln. .....................................38 Muskuläre Refixation der oberflächlichen Muskeln ......................39 Klassifkationsschema für Schulterresektionen von der Musculoskeletalen Tumor Society .................................................41 Abstandsmessung vom Boden bis zum mittleren Phalanx.............46 Bewegungen des Schultergelenkes.................................................47 Bewegungen des Ellenbogengelenkes............................................48 Dynamometer I zur Griffstärkenmessung ......................................50 Dynamometer II zur Pronations- und Supinationsmessung ...........51 Extensionsbewegung ......................................................................52 Fixierte Federwaage zur Flexionsmessung ....................................53 a) Osteosynthese postoperativ b) Knochenfusion zwischen Clavicula und Humerus nach Einheilungszeit c) Postoperative Belastungsmöglichkeit (OP-Seite links) .............54 Operationshäufigkeit in verschiedenen Altersgruppen ..................55 Resektionsart und Resektionshäufigkeit.........................................57 Osteosynthesematerialien ...............................................................60 Titanplatte in situ. Clavicula stabil am Humerus fixiert.................61 Spezielle Titanplatte in vitro ..........................................................61 Erreichte Belastungsstabilität in Monaten......................................63 Einteilung der Ergebnisse...............................................................63 Komplikationsarten und ihre Häufigkeiten ....................................66 Hockeyspieler mit operierter Schulterseite links............................67 Abduktionseinschränkung im rechten Schultergelenk beim Sprung....................................................................................68 Funktionelles Ergebnis ...................................................................69 Sichtbare postoperative Armverkürzung links ...............................70 Abflachung der Schulterrundung linke Körperseite.......................72 Griffstärke im Seitenvergleich .......................................................74 Pronation im Seitenvergleich .........................................................75 Supination im Seitenvergleich........................................................76 Extensionsbewegung im Seitenvergleich .......................................77 Flexionsbewegung im Seitenvergleich...........................................77 Griffstärkemessung zwischen dominanter und nicht-dominanter Hand der Patienten und dominanter Hand der Probanden .............78 Pronation und Supination zwischen dominanter und nichtdominanter Hand der Patienten und dominanter Hand der Probanden .......................................................................................79 - 11 - Abbildung 37: Extension und Flexion zwischen dominanter und nicht-dominanter Hand der Patienten und dominanter Hand der Probanden .......................................................................................79 - 12 - Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Tabelle 2: Tabelle 3: Dignität von benignen und malignen Tumoren .......................................16 Enneking Staging System für gutartige Knochentumoren.......................35 Enneking Staging System für maligne Knochenund Weichgewebstumoren.......................................................................35 Tabelle 4: Die Häufigkeitsverteilung dieser Tumoren bezogen auf die 23 untersuchten Patienten .............................................................................35 Tabelle 5: Regionale Resektionsbeispiele für den Schultergürtel [41].....................42 Tabelle 6: Punktescore für subjektive Empfindungen ..............................................44 Tabelle 8: Bewegungsumfang des Schultergelenkes ................................................47 Tabelle 9: Bewegungsumfang des Ellenbogengelenkes ...........................................48 Tabelle 10: Übersicht über Follow-up-Periode und den onkologischen Status..........56 Tabelle 11: Übersicht über Resektionsarten und -längen ...........................................58 Tabelle 12: Punkteverteilung für alltägliche Verrichtungen.......................................68 Tabelle 13: Messung der unterschiedlichen Kraftparameter ......................................73 Tabelle 14: Vergleich zwischen dominanter betroffener Extremität der Patienten und dominanter Seite der Probanden .......................................................80 Tabelle 15: Vergleich zwischen nicht-dominanter betroffener Extremität mit nicht- dominanter Probandenseite............................................................80 Tabelle 16: Relatives Lokalrezidivrisiko: Zusammenhang zwischen Tumoransprechen und Resektionsgrenzen ..............................................84 Tabelle 17: Maximale Messwerte der Patientengruppe (I-VI) und der Kontrollgruppe (1-10)............................................................................... II Tabelle 18a: Allgemeine Patientendaten ......................................................................III Tabelle 18b: Allgemeine Patientendaten ..................................................................... IV - 13 - Abkürzungsverzeichnis Abb. Abd. Add. bzw. ca. CESS COSS d. h. EICESS EVAIA et al. etc. Ext. Flex. Gy Hrsg. ISOLS Kap. KQ MSTS MUTARS N Nm Pro. RZT s. S. Sup. Tab. vgl. WT z. B. Abbildung Abduktion Adduktion beziehungsweise circa Cooperative Ewing’s Sarcoma Study Cooperativ Osteosarcoma Study das heißt European Intergroup Cooperative Ewing’s Sarcoma Study Etoposide, Vincristine, Adriamycin, Ifosfamide, Actinomycin D et alii et cetera Extension Flexion Gray Herausgeber International Symposium on Limb Salvage Kapitel Kraftquotient Musculosceletale Tumor Society Modulares universelle Tumor and Revision System Newton Newtonmeter Pronation Riesenzelltumor siehe Seite Supination Tabelle Vergleiche Weichteiltumor zum Beispiel - 14 - 1 Einleitung Durch maligne Tumoren im proximalen Bereich des Humerus entstehen nach Tumorresektionen Knochendefekte, die mittels Knochentransplantation, Tumorprothesen oder anderen Alternativen rekonstruiert werden können. Aufgrund der verschiedenen Arten und Lokalisationen der Tumoren, die nach dem „Musculosceletal Tumor Staging System“ (MSTS) erfasst werden [43], gibt es diverse Möglichkeiten der Resektion und der Wiederherstellung des betroffenen Gebietes bzw. des Gelenkes (vgl. Abb. 1). Vor wenigen Jahrzehnten wurden bei malignen Tumoren meist Amputationen der Extremitäten als Therapiemaßnahmen durchgeführt, mit denen die Fünf-Jahres-Überlebensrate unter 20% lag [55]. Heutzutage werden aufgrund der Fortschritte in der Medizin durch alternative operative Therapien, sowie adjuvante und neoadjuvante Chemo- und Strahlentherapie bessere Ergebnisse der Überlebensrate erzielt (Osteosarkom 70%, Ewing-Sarkom 50%) [96, 103, 104, 129]. Amputationen sind daher mit 5 bis 20% als primäre Therapie bei Osteosarkomen eher selten geworden [11, 93]. Durch eine primäre Tumorresektion, bei der eine vollständige Entfernung des Tumors angestrebt wird, werden gleich gute Ergebnisse erzielt. Gliedmaßen erhaltende Maßnahmen sind aus diesem Grund in letzter Zeit gegenüber der Amputation bzw. Exartikulation zunehmend favorisiert. In einer Zehnjahresstudie von Delepine et al. [32] konnten beispielsweise 96% von 240 Knochensarkomen durch eine Gliedmaßen erhaltende Chirurgie ohne großes Risiko von Lokalrezidiven reseziert werden. Durch die so erlangte Steigerung der Überlebensrate, besteht jetzt das Verlangen danach, die postoperative Funktionalität und Optik der erhaltenen Extremität zu verbessern. Ihre Funktion sollte variabler sein, als bei einer Prothesenversorgung nach einer Amputation. Um eine Extremität zu erhalten, muss als höchste Priorität gewährleistet sein, dass der Tumor vollständig reseziert wird und dass dann je nach onkologischem Ausmaß eine passende Rekonstruktion des entstandenen Defektes durchgeführt wird. Das Ziel der Rekonstruktionen ist immer die funktionelle Wiederherstellung der knöchernden Kontinuität, die dem Patienten eine baldmöglichste und dauerhafte Nutzung seines Stütz-, Halte- und Bewegungsapparates ermöglicht. In der Vergangenheit sind in der Literatur einige alternative Rekonstruktionsverfahren beschrieben worden (vgl. Kapitel 2.3), die bei malignen Tumoren im Bereich des proximalen Humerus nach einer Tumorresektion verwendet worden sind und heute noch verwendet werden. Eine dieser möglichen Knochenrekonstruktionsarten ist die Clavicula pro humero-Operation, von der jedoch nur wenige Angaben zur Erfolgsrate in der Literatur vorliegen [z. B.: 31, 92, 102, 132]. Aus diesem Grund soll in dieser Studie das Patientenkollektiv der Klinik und - 15 - Poliklinik für Allgemeine Orthopädie des Universitätsklinikum Münster analysiert werden. Tumoren am proximalen Humerus Osteosarkom Chondrosarkom Ewing-Sarkom Riesenzelltumor andere Clavicula pro humero Composite Tumorresektion Rekonstruktionsalternativen Amputation Abbildung 1: Transplantate Tumorprothesen Tumoren und ihre Rekonstruktionsmöglichkeiten 2 Grundlagen 2.1 Tumoren Es gibt eine Vielzahl von Tumoren, die in den verschiedenen Geweben des menschlichen Körpers entstehen können. Als Tumor bezeichnet man dabei eine abnorme Gewebsmasse, die durch die Vermehrung von körpereigenen, entarteten Zellen entsteht. Hervorgerufen durch eine Regulationsstörung im Rahmen der Proliferation (Zellteilung) und Apoptose (Zellverlust) kommt es zu unkontrolliertem, autonomem Wachstum und Differenzierungsvorgängen. Autonom, da die Zellen unabhängig von externen Wachstumsstimuli, wie z. B. Mediatoren, wachsen. Dabei bestimmt die Zellteilungsrate, wie schnell ein Tumor wächst [114]. Zusätzlich können die Tumorzellen zu Eigenschaften wie lokal invasivem Wachstum und Streuung (Metastasierung) neigen. Es gibt bestimmte Begriffe und Definitionen in der Tumordiagnostik, die für das Verständnis wichtig sind. Es werden Primärtumoren, die erstmals an einem bestimmten Ort im Körper auftreten, und Zweittumoren unterschieden. Letztere sind zweite Tumoren, deren Auftreten in keinem Zusammenhang mit dem Primärtumor stehen. Diese Primärund Zweittumoren können histologisch unterschiedlich oder gleich sein. Von der zeitlichen Abfolge können sie synchron oder metachron auftreten. Als Tumorpersistenz wird - 16 - das Verbleiben von Tumorresten am Ort der Tumorentstehung trotz tumorspezifischer Therapie verstanden. Unter einem Rezidivtumor versteht man hingegen ein Wiederauftreten des Tumors am gleichen Ort nach Abschluss der tumorspezifischen Behandlung. Metastasen oder Tochtergeschwülste entstehen, wenn sich Zellen eines malignen Tumors in den Organismus absiedeln und an anderer Stelle zu wachsen beginnen. Diese Metastasierung kann lymphogen über das Lymphsystem oder hämatogen über das Blutgefäßsystem geschehen. Das Verhalten eines Tumors (Dignität) lässt sich an dem Zellbild (Morphologie) ableiten. Dabei werden als wichtigste Unterschiede gutartige (benigne) von bösartigen (malignen) Tumoren abgegrenzt, die sich in ihrem Zellbild unterscheiden. Gutartige Tumoren ähneln ihrem Ursprungsgewebe. Sie sind gut differenziert und wachsen eher langsam. Bösartige Tumoren haben mit steigender Malignität eine stärkere Zellentdifferenzierung [125] und wachsen aufgrund der hohen Teilungsrate schnell. Die in Tabelle 1 aufgeführten Charakteristika gutartiger und bösartiger Tumoren können nur als Anhaltspunkte gesehen werden, da es durchaus Ausnahmen der genannten Regeln gibt. Tabelle 1: Dignität von benignen und malignen Tumoren Benigne Tumoren Maligne Tumoren langsames Wachstum meist schnelles Wachstum häufig zumeist aus Bindegewebe bestehende Kapsel keine Kapsel keine Tochtergeschwülste, Metastasen Fähigkeit zu metastasieren Verdrängen umliegendes, nicht zum Tumor gehörendes Gewebe Wachsen infiltrierend und destruierend Die häufigsten Tumoren im Knochen sind Metastasen, nur 1% aller malignen Tumoren entstehen im Knochen. Sie können in allen Bereichen des Skeletts auftreten, jedoch sind sie zumeist in den Bereichen der Wachstumszonen [88]. An dieser Stelle soll ein Überblick über verschiedene Tumoren gegeben werden. 2.1.1 Klassifikation Tumoren werden eingeteilt in Weichteil- und Knochentumoren, die wiederum benigne und maligne sein können. Es gibt auch semimaligne Tumoren, die die Kriterien eines - 17 - Tumors aufweisen, jedoch primär nicht metastasieren. Tumor-like-lesions sind Läsionen, die sich im Skelett befinden und einem Tumor radiologisch ähneln, jedoch kein infiltrierendes, autonomes Wachstum haben und sich spontan zurückbilden können. Tumoren gehen immer aus einem bestimmten Gewebe hervor, nach dem sie jeweils benannt werden. So wird beispielsweise ein gutartiger Knochentumor nach dem Ursprungsgewebe (os) als Osteom, der entsprechende bösartige Tumor als Osteosarkom bezeichnet. Um eine präzise Einschätzung eines Knochentumors zu bekommen, müssen eine histologische Untersuchung und ein Staging durchgeführt werden. Nur aufgrund dieser Maßnahmen ist es möglich, eine Aussage über die Prognose und die Therapieplanung zu machen. Die histologische Untersuchung beschreibt die Art und Dignität des Tumors und das „Staging“ beschreibt das Ausmaß. Das Staging wird anhand des Staging-System nach Enneking (vgl. Kap. 4.2.2) durchgeführt. 2.1.2 Knochenspezifische Tumoren 2.1.2.1 Osteosarkom Sarkome sind Tumoren, die von mesenchymalem Gewebe ausgehen und maligne sind. Sie können frühzeitig hämatogen metastasieren. Das Osteosarkom ist mit einem Gesamtanteil von 40% einer der häufigsten bösartigen Knochentumoren. Es ist hochmaligne, da es ein aggressives Wachstum hat und frühzeitig metastasiert. Seine malignen Zellen produzieren osteoide Substanz, mineralisiertes Knochengewebe und chondroide Grundsubstanz. Es kommt häufig bei Kindern und Jugendlichen vor. Das Verteilungsmaximum liegt im 17. Lebensalter und 80% aller Osteosarkome kommen vor dem 40. Lebensjahr vor [50]. Die Geschlechtsverteilung liegt von weiblich zu männlich im Verhältnis 2 : 3. Ein Osteosarkom kann sich in jedem Knochen entwickeln, jedoch ist es hauptsächlich in den Metaphysen der Röhrenknochen lokalisiert (80%). Prädilektionsstellen sind der distale Femur, die proximale Tibia und der proximale Humerus. Der Humerus ist mit 12% die dritthäufigste Prädilektionsstelle für diesen Knochentumor [27]. Uncharakteristische klinische Symptome sind Schmerz, Schwellung und Bewegungseinschränkung. Röntgenologisch findet eine Knochenzerstörung statt, die sowohl die Spongiosa als auch die Kortikalis angreift [122]. Sie stellt sich als Mottenfraß-ähnliche Verschattung im Röntgenbild dar. Der Tumor greift das Periost an, nachdem er die Kortikalis durchbrochen hat und regt dort die Knochenproduktion an [51]. Die Behandlungsstrategie bei einem hochmalignen Osteosarkom zielt auf die Vernichtung des Primärtumors und der systemischen Metastasierung ab. Der Primärtumor muss mit einer Resektion vollständig entfernt werden, d.h. die Operation - 18 - muss alle Biopsienarben beinhalten. Im Knochen muss ein ausreichender Sicherheitsabstand eingehalten werden und im Weichgewebe sollte der Tumor mit der kompletten Pseudokapsel entfernt werden [133]. Da das Osteosarkom eine geringe Strahlensensibilität aufweist, wird es häufig mit einer Chemotherapie und seltener mit einer Strahlentherapie behandelt [111]. Das Tumoransprechen auf eine präoperative bzw. neoadjuvante Chemotherapie ist mit einer hohen Sicherheit nach zehn bis zwölf Wochen zu erkennen, schon nach sechs Wochen ist ein Erfolg mit Einschränkungen zu sehen [68]. 2.1.2.2 Chondrosarkom Das Chondrosarkom ist ein bösartiger Knorpeltumor. Nach dem Osteosarkom kommt es mit dem Ewing-Sarkom am häufigsten vor [23]. Es kann primär entstehen oder sich sekundär aus einem gutartigen Knorpeltumor (Chondrom) entwickeln. Die Malignität wird dabei durch den Differenzierungsgrad beeinflußt. Es gibt zentrale und periphere Chondrosarkome. Die peripheren Tumoren neigen zu großen Ausmaßen, aber niedrigen Graden. Die zentralen Tumoren sind oft hochgradig mit kleineren Läsionen [79]. Prädilektionsstellen sind der Beckenknochen und der proximale Femur. Chondrosarkome können in jedem Lebensalter auftreten, vorwiegend jedoch im Erwachsenenalter [73]. Dabei beträgt die geschlechtliche Verteilung weiblich zu männlich 1 : 2. Aufgrund ihres langsamen Wachstums und einer späten Metastasierung haben sie eine gute Prognose. Die Überlebensrate liegt bei 50% [31], jedoch können auch noch nach zehn Jahren Rezidive auftreten [111], weshalb lange Nachbeobachtungszeiten von 10 Jahren und mehr für eine definitive Bewertung äußerst wichtig sind. Diese Tumoren sind wenig strahlenund chemosensibel, weshalb eine chirurgische Exzision die beste Therapie ist [73]. Klinische Symptome sind spät auftretende Schmerzen. 2.1.2.3 Ewing-Sarkom Ewing-Sarkome sind mit den Chondrosarkomen die zweithäufigsten malignen Tumoren. Sie machen 10 bis 15% aller primären Knochentumoren aus [64]. Auch sie befallen häufig Kinder und Jugendliche mit einem Häufigkeitsgipfel im Alter von 5 bis 15 Jahren. Nach dem 30. Lebensjahr treten diese Sarkome eher selten auf [67]. Das geschlechtliche Verhältnis beträgt weiblich zu männlich 1 : 2. Der Entstehungsort des Ewing-Sarkoms ist die Markhöhle, von der aus es die Kortikalis erreicht. Es kommt zu ausgeprägten Knochen– und Weichteildestruktionen. Die Lokalisation ist am häufigsten in Röhrenknochen der Extremitäten, jedoch nicht in der Metaphyse, sondern eher in der Diaphyse. Potentiell kann es aber im gesamten Skelett auftreten. Am Humerus kommt das Ewing-Sarkom in 5% der Fälle vor [30]. Im Röntgenbild zeigt es eine zwiebelscha- - 19 - lenartige Periostreaktion. Da das Ewing-Sarkom dazu neigt, früh zu metastasieren und somit Lungen-, Leber- und Knochenmetastasen zu setzen, ist es hochmaligne [23]. Neben den Hauptsymptomen wie Schwellung oder Schmerzen kommt es auch zu Allgemeinsymptomen wie reduziertem Allgemeinzustand, Fieber, Leukozytose und Anämie, was leicht zu einer Verwechslung mit einer Osteomyelitis führen kann. Als Differentialdiagnose für ein Ewing-Sarkom käme somit eine Osteomyelitis in Frage [31]. Die Therapie des Ewing-Sarkoms besteht aus einer systemischen Kombinationschemotherapie und Lokaltherapie. Die Therapie beginnt mit einer neoadjuvanten Chemotherapie zur Verkleinerung des Tumors. Danach folgt die weite chirurgische Resektion des tumorösen Gewebes mit anschließender, postoperativer Chemotherapie, oder auch Bestrahlung, da dieser Tumor strahlensensibel ist [99]. Bei alleiniger chirurgischer Therapie ist die Prognose mit einer Fünf-Jahres-Überlebensrate von 5-8% nahezu aussichtslos. Mit Anwendung der prä- und postoperativen Chemotherapie konnte die Fünf-Jahres-Überlebensrate von Tumoren der Extremitäten auf 60-70% und bei Ewing-Sarkomen des Beckengürtels auf 40% verbessert werden. 2.1.2.4 Riesenzelltumor Der Riesenzelltumor (RZT) am Knochen wird auch Osteoklastom genannt. Es ist ein lokal stark destruierend wachsender, stark vaskularisierter, semimaligner Tumor, der vom Knochenmark ausgeht [33]. Das Verteilungsmaximum liegt ungefähr zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr. In einem Alter unter 10 Jahren und über 50 Jahren kommt er eher selten vor. Frauen sind häufiger betroffen als Männer [84]. Es gibt drei unterschiedliche Malignitätsgrade. Es handelt sich jedoch in jedem Fall um einen lokal aggressiv wachsenden Tumor, der unabhängig von seinem histologischen Malignitätsgrad Metastasen setzen kann. Somit lässt sich keine Korrelation mit dem klinischen Verlauf herstellen. Die Epidemiologie des RZT ist unklar. Bevorzugt werden die Epiphysen langer Röhrenknochen befallen [33] und im Röntgenbild zeigt sich eine „Seifenblasenartige“ Struktur, wobei die Kortikalis durchbrochen sein kann. Ein expansives Wachstum führt zu einer Aufblähung des Knochens. Klinisch verursacht der Tumor ziehende Schmerzen und eventuell eine Schwellung [51], auch Spontanfrakturen und Bewegungseinschränkungen können auftreten. Um eine weitere Entartung zu vermeiden, muss der Tumor schnell durch eine En-bloc-Resektion mit oder ohne Knochenersatz, oder durch eine Kürettage entfernt werden, wobei eine alleinige Kürettage mit einer hohen Rezidivrate verbunden ist. Auf eine Chemotherapie spricht der RZT selten an. Die Bestrahlungstherapie wird unterschiedlich gewertet, allerdings ist festgestellt worden, dass die Bestrahlung eines RZT eine maligne Entartung induziert, bzw. zu radiogen induzierten Knochen- und Weichteilsarkomen führt [56]. Die hohe Rezidivrate ist ab- - 20 - hängig von der Lokalisation und der Ausdehnung [9]. Gutartige Tumoren können nach mehreren Operationen aufgrund von lokalen Rezidiven maligne entarten oder Lungenmetastasen setzen [33]. 15% der Riesenzelltumoren sind primär maligne. 2.1.3 Aneurysmatische Knochenzyste Die aneurysmatische Knochenzyste zählt zu den Tumor-like-lesions, d.h. es handelt sich um eine Läsion, die einem Tumor ähnlich ist. Sie ist primär gutartig, führt aber bei unvollständiger Exstirpation häufig zu Rezidiven. Häufig ist sie in der Metaphyse langer Röhrenknochen, seltener in Wirbelsäule und Becken lokalisiert [36]. Der Zysteninhalt ist blutig. Zwei Drittel der betroffenen Patienten sind unter 20 Jahre alt [26]. Röntgenologisch ist ein mehrkammeriger Defekt mit einer Aufblähung des Knochens sichtbar. Die äußeren Konturen des Knochens sind zumeist verändert [36]. Klinische Symptome sind Schmerzen und Schwellung, die durch das expansive Wachstum hervorgerufen werden. Aufgrund der hohen Rezidivfreudigkeit ist die En-bloc-Resektion die Therapie der Wahl. Ein Ausgleich des Defektes kann durch Spongiosachips oder ähnliches erreicht werden. Eine Radiatio wird aus dem Grund der malignen Transformationsfähigkeit nicht empfohlen [9]. 2.1.4 Weichteiltumoren Weichteiltumoren befinden sich extraskelettal und werden auch anhand ihrer Dignität in benigne und maligne Tumoren unterteilt. Eine maligne Entartung gutartiger Weichteiltumoren ist sehr selten. Prozentual sind die benignen Weichteiltumoren mit 97% häufiger als maligne (3%). 2.1.4.1 Das benigne Rhabdomyom Das Rhabdomyom ist ein gutartiger Weichteiltumor der quergestreiften Muskulatur. Es kommt häufig im Kindes- und Erwachsenenalter auf und metastasiert bevorzugt in der Lunge und in die Lymphknoten. Die Therapie der Wahl besteht aus einer Chirurgie mit einer kombinierten adjuvanten Chemotherapie. So werden auch das Fibrom, ausgehend vom Bindegewebe, das Neurofibrom, ausgehend von Nervenfasern und das Mesenchymom, welches vom Mesenchym ausgeht, zu den gutartigen Weichteiltumoren entsprechend ihrem Ursprungsgewebe gezählt. - 21 - 2.1.4.2 Das maligne Weichteilsarkom Das Weichteilsarkom macht ungefähr 0,8 bis 1% der malignen Tumoren aus. Zu 10 bis 15% befindet es sich an den oberen Extremitäten. Die Ätiologie ist noch weitestgehend ungeklärt [113]. Es neigt zur frühzeitigen Metastasierung, sowohl hämatogen als auch lymphogen. Außerdem hat es eine hohe Rezidivrate. Die Therapie der Wahl ist eine Tumorresektion im Gesunden mit einem Sicherheitsabstand von 2 bis 4 cm [142]. Eine postoperative Strahlentherapie wird häufig nicht empfohlen, wenn eine weite Resektion im Gesunden stattgefunden hat und wenn histologisch tumorfreie Grenzen nachgewiesen wurden [100, 121]. Allerdings muss bei geringen Sicherheitsabständen postoperativ nachbestrahlt werden, um die Lokalrezidivhäufigkeit signifikant zu reduzieren [17]. Ein adjuvante Chemotherapie bringt eine Risikoreduktion für Tumorrezidive, Fernmetastasen sowie das krankheitsfreie Überleben [108]. Bezogen auf die unterschiedlichen Gewebe des Körpers gibt es noch weitere maligne Weichteiltumoren, wie zum Beispiel das Fibrosarkom, Rhabdomyosarkom, etc.. 2.2 Operationsmethoden In der Tumortherapie hat die vollständige Resektion des Tumors die höchste Priorität. Es gibt unterschiedliche Möglichkeiten diese Operation durchzuführen, jedoch ist das Vorgehen immer abhängig von der Art, dem Ausmaß, dem Differenzierungsgrad und der Lage des Tumors. Es können Segmentresektionen durchgeführt werden, bei denen der veränderte Knochen bis zum gesunden, angrenzenden Knochen abgetragen wird, oder eine En-bloc-Resektion, bei der eine Resektion weit im Gesunden stattfindet. Letzteres erfolgt bei aggressiven und bösartigen Tumoren. Eine exakte Klassifikation und exaktes „Grading“, sowie auch röntgenologische und klinische Untersuchungen, sind Grundvoraussetzung für ein chirurgisches Vorgehen. Bei den Operationsmethoden sind zwei Arten gegenüberzustellen: Zum einen die Amputation, bei der die von dem Tumor betroffene Extremität entfernt wird und zum anderen die Resektion, eine Gliedmaßen erhaltende Operation (vgl. Abb. 2). - 22 - Operationsmethode Gliedmaßenerhaltend Amputation Resektionsart - intraläsional - marginal - weit - radikal Rekonstruktionsart Composite Abbildung 2: 2.2.1 Transplantate - autogen - allogen - xenogen - Kombination Endoprothesen Clavicula pro Humero Operationsmöglichkeiten Amputation Die Indikation für eine Amputation ist schwierig zu stellen, da dieses Vorgehen immer einen Verlust einer Extremität beinhaltet. Sowohl die großen funktionellen, als auch die psychologischen Beeinträchtigungen können durch prothetische Versorgungen nicht zufriedenstellend gelöst werden. Trotzdem ist die Amputation indiziert, wenn das Haupt-Gefäß-Nervenbündel bis an den Tumor grenzt oder hindurch zieht. Auch wenn eine infizierte Biopsie vorliegt oder die präoperative Chemotherapie nicht hilft, könnte eine Amputation in Erwägung gezogen werden [93]. Nach Bhagia et al. [14] ist die Amputation eine nutzbare Möglichkeit, gegen hochgradige maligne Tumoren vorzugehen. Die Autoren errechneten eine durchschnittliche Überlebensrate von 20,6 Monaten bei 20 Patienten. Die Patienten, bei denen diese Operation durchgeführt wurde, hatten alle hochgradige maligne Tumoren im Stadium IIB oder III. Levine et al. [77] untersuchten die Amputation in Bezug auf Weichgewebstumoren und beschrieben die Amputation als eine letzte Möglichkeit, wenn keine Alternative anwendbar ist. Auch Wittig et al. [137] teilten diese Meinung, denn sie behandelten Patienten, bei denen keine Strahlen- oder Chemotherapie half, rein palliativ mit dieser Methode, um Schmerzen zu nehmen. Heutzutage ist es jedoch aufgrund der Techniken und adjuvanten Therapien meist möglich, maligne proximale Humerustumoren armerhaltend zu resezieren [132]. - 23 - 2.2.2 Resektion Es gibt verschiedene Möglichkeiten von Tumorresektionen, die von der Ausbreitung des Tumors in das angrenzende Gewebe abhängig sind. Die histologische Untersuchung des Resektats, bei der auch die Schnittränder beurteilt werden, ist notwendig, um eine genauere Charakterisierung hinsichtlich eines intraläsionalen, marginalen, weiten oder radikalen Verlaufes bei der Tumorbehandlung zu bekommen. In Bezug auf Enneking [42, 44] werden die vier Typen der chirurgischen Behandlung folgendermaßen eingeteilt: • Eine intraläsionale Behandlung erfolgt durch Kürettage oder Resektion, bei der der Tumor eröffnet wird und Tumorreste in situ verbleiben (z. B.: Probebiopsie, Kürettage benigner Tumoren oder Riesenzelltumoren im Stadium I). • Eine marginale Behandlung wird nach Enneking et al. [42, 44] dann durchgeführt, wenn eine Exzision des Tumors extrakapsulär, jedoch innerhalb seiner reaktiven Zone erfolgt. Es können hierbei mikroskopisch Tumorreste verbleiben (z. B.: Enbloc-Resektion bei gutartigen Tumoren, Verkleinerung von inoperablen malignen Tumoren). • Eine weite Tumorresektion wird durchgeführt, wenn der Tumor nicht eröffnet wird und eine Schicht gesunden Gewebes um den Tumor belassen wird (z.B.: Entfernung maligner Tumoren mit Sicherheitsabstand). • Eine radikale Resektion wird durchgeführt, wenn der Tumor mit seinem kompletten Kompartiment entfernt wird und dabei nicht eröffnet wird (z. B.: bei Entfernung großer maligner Tumoren auch Resektion des proximalen Gelenkes). Die Intention der En-bloc-Resektion ist das vollständige Entfernen des Tumors, wenn nötig mit seinen benachbarten Strukturen. Dabei sollte die Pseudokapsel nicht verletzt werden, da diese eventuell vitale Tumorzellen enthält, die weiterhin im Operationsgebiet verbleiben könnten. 2.3 Rekonstruktionsmethoden Es gibt verschiedene Möglichkeiten der Defektüberbrückung nach einer Tumorresektion am proximalen Humerus. Diese Rekonstruktionsarten werden in zwei Hauptgruppen unterteilt. Zum einen die biologischen Rekonstruktionen (Transplantate, Clavicula pro humero-Operation) und zum anderen die Tumorprothesen: - 24 - • Autogene Transplantate • Allogene Transplantate • Kombination aus autogenem und allogenem Transplantat • Xenogene Transplantate • Composite Allograft • Clavicula pro humero-Operation • Tumorprothesen 2.3.1 Autogene Transplantate Bei autogenen Transplantaten ist der Spender und Empfänger dieselbe Person. Zu den Rekonstruktionen mit autogenen Knochentransplantaten gehört zum Beispiel die Wiederherstellung des Humerus nach der Resektion durch ein gestieltes Schulterkammtransplantat [1, 15]. Empfohlen wird diese Art der Rekonstruktion von Amin und Ebeid [6] bei Defekten, die geringer als 15 cm sind. Bei größeren Defekten kommt es zu Armverkürzungen der operierten Seite, was zwar keine funktionellen Einbußen mit sich bringt, jedoch kosmetisch nicht ansprechend ist. Es können auch frei vaskularisierte Fibulatransplantate nach Tumorresektionen genutzt werden [57, 58]. Schon 1959 veröffentlichten Clark [25] zurückblickend einen Patientenfall, bei dem ein Teil des Humerus durch ein Fibulatransplantat ersetzt worden war. Hsu et al. [57] beschrieben Fibulatransplantate als die wahrscheinlich am Besten geeigneten Transplantate für große Defekte in langen Knochen, aufgrund ihrer Länge, ihrer geometrischen Form [129] und der mechanischen Stärke [34]. Andere Autoren versuchten, die Funktion des scapulohumeralen Gelenkes zu erhalten, indem frei vaskularisierte Fibulatransplantate als funktionelle Platzhalter eingesetzt wurden [128]. Es wurde hierbei ein Schlingenverfahren angewandt. Acht Patienten wurden beschrieben, wovon fünf Komplikationen durch eine Fraktur oder einen Kollaps des Fibulakopfes hatten. Es kamen keine Infektionen oder Subluxationen vor. Trotz der angegebenen Komplikationen hielten die Autoren diese Methode für vergleichbar oder sogar besser als andere Rekonstruktionsarten. Es können auch konventionelle oder nicht vaskularisierte Fibulatransplantate als passive Platzhalter benutzt werden [4, 109], wobei diese Transplantate bei einer Größe über 12 cm schnell zu Frakturen neigen und vaskularisierte Transplantate dieses Risiko verringern [27]. - 25 - Bei Kindern wurde versucht, durch bestimmte Methoden das Wachstumspotential nach einer Resektion, die bis in die Metaphyse reichte, zu erhalten. Hier wurden vaskularisierte Fibulatransplantate mit der proximalen Physe und einer aktiven Wachstumsscheibe verwendet, um ein durchschnittliches Wachstum von 1 cm pro Jahr zu erreichen [60]. Wenn eine autogene Fibula verwendet wird, um den Gewebedefekt zu überbrücken, und der Patient bei einem hochgradig malignen Tumor eine adjuvante Chemotherapie bekommt, wird das Autograft häufig zweizeitig implantiert. Das heißt, es wird zunächst ein Platzhalter, wie beispielsweise Knochenzement eingesetzt, um nach der Beendigung der Chemotherapie dann endgültig die Fibula einzusetzen. Der Grund dafür ist eine Verzögerung der Knochenheilung während der Chemotherapie. 2.3.2 Allogene Transplantate Allogene Transplantate sind von einem differenten Individuum der selben Spezies. In der Literatur werden osteoartikuläre allogene Transplantate erwähnt, die zum Beispiel von einer Knochenspenderbank aus dem Massachusetts General Hospital zur Verfügung gestellt werden [47]. Jedoch wurden in dieser Studie unter anderem eine hohe Anzahl von Komplikationen der osteoartikulären Transplantate beschrieben. Getty und Peabody [48] führten auch Untersuchungen mit nicht bestrahlten, gefrorenen osteoartikulären Transplantaten durchgeführt. Es wurden Funktionseinschränkungen wegen der Beeinträchtigung der Schulterelevation und Komplikationen bei dieser Rekonstruktionsalternative beschrieben [20]. Die Instabilität im Gelenk, die Frakturen und die Infektionen des Transplantats gaben den Autoren den Anlass, diese Rekonstruktion nicht mehr routinemäßig durchzuführen. Seit 1971 arbeiten Mankin et al. [81] mit gefrorenen Leichentransplantaten, die bei Patienten mit aggressiven, malignen Tumoren nach Resektionen eingesetzt werden. Es wurden in der Studie 314 Patienten untersucht, die zwar Komplikationen aufwiesen, aber der wesentliche Erfolg lag für die Autoren in der Gelenkerhaltung und Funktionswiederherstellung. Die gefrorenen Transplantate wurden auch in Bezug auf adjuvante Chemotherapien geprüft. Die Autoren kamen zu dem Ergebnis, dass diese Transplantate auch bei Patienten mit einem hochgradigen Osteosarkom, das mit einer aggressiven adjuvanten Chemotherapie behandelt wurde, zur Rekonstruktion verwendet werden könnten. Sie sahen sogar den Vorteil der Langlebigkeit gegenüber zu metallischen Implantaten und erwähnten aus diesem Grund die gut mögliche Gegenüberstellung zu anderen Methoden [46]. Die chirurgische Rekonstruktion mit einem autogenen oder allogenen Transplantat kann in zwei Typen unterschieden werden. Zum einen gibt es intercalary-Grafts und zum anderen die osteochondralen Grafts. Der Unterschied besteht darin, dass sich bei den erstgenannten der Tumor in der Di- - 26 - aphyse der Röhrenknochen befindet und das Gelenk erhalten werden kann. Bei osteochondrale Grafts bricht der Tumor in des benachbarte Gelenk ein, so dass dieses durch eine Arthrodese mit Transplantaten rekonstruiert werden muss. 2.3.3 Kombination von autologen und allogenen Transplantaten Neben den einzelnen, verwendeten Transplantaten, die zuvor erwähnt wurden, gibt es auch Kombinationen. Ceruso et al. [22] berichten von einer Kombination einer vaskularisierten Fibula und einem zusätzlichen allogenen Transplantat, welches eine gute Möglichkeit der Rekonstruktion darstellt, weil dadurch das Wachstumspotential des Segments beibehalten wird. Es wird hierbei die autologe Fibula mit einem allogenen, wachstumsfähigen Epiphysenanteil transplantiert. Dadurch wird eine schnelle Knochenfusion aufgrund der biologischen Eigenschaften induziert. Es besteht die Tendenz zur Hypertrophie und Osteointegration. Die Autoren beschreiben diese Methode als vielseitig. In einer umfangreichen Studie von O`Connor et al. [89] wird eine Vielfalt von Rekonstruktionsmethoden nach Tumorresektionen vorgestellt. Die Wahl der Resektionsart wurde abhängig von dem Resektionstyp und dem Bedürfnis der 57 Patienten ausgewählt. Die Autoren bevorzugten zur Arthrodese eine Kombination aus interkalarem Transplantat und vaskularisierter Fibula, die in gleicher Weise wie bei Richards und Kostuik [98] transplantiert wurden. Dabei lag das Transplantat an der Stelle des proximalen Humerus und reichte bis ins Gelenk. Zur Fixierung wurden zwei Platten und Schrauben verwendet. Auch bei Kindern wurden allogene Transplantate eingesetzt. Sie hatten allerdings eine höhere Komplikationsrate als Erwachsene [5]. In dieser Studie wurde jedoch nur ein Humerus mit einem allogenen Transplantat versorgt. 2.3.4 Xenogene Transplantate Xenogene Transplantate sind von Individuen einer anderen Spezies, d. h. einem artfremden Organismus. Aufgrund der hohen Immuninkompatibiltät verschiedener Spezies kommt es häufig zu ausgeprägten Abstoßungsreaktionen. Aus diesem Grund sind diese Transplantate heutzutage als weitgehend obsolet anzusehen [80]. 2.3.5 Tumorprothesen Seit 1940 wurden Endoprothesen für Rekonstruktionen entwickelt. 1988 wurde ein Modular replacement system (MRS) entwickelt, welches seither verschiedenen Änderun- - 27 - gen im Design und Verbesserungen unterlag. Es wird in Verbindung mit intra- und extraartikulären Resektionen benutzt und hat erfolgreiche Ergebnisse erzielt. Frakturen, Revisionen, Tumorrezidive und die Immobilisationszeit sind geringer als bei Transplantaten, gemischten Konstruktionen oder Arthrodesen [107]. Jedoch wird als Nachteil die limitierte Schulterbeweglichkeit erwähnt. Die Beständigkeit dieser MRSProthesen für den proximalen Humerus hat zu 95% bis 100% eine Dauer von 10 Jahren [54]. Aufgrund des geringeren Rekonstruktionsaufwandes und der guten Frühergebnisse gegenüber autogenen und allogenen Transplantaten besteht ein Vorteil in der Verwendung von Prothesen [49]. Eine Studie aus 1987 von Ross et al. [105] beschreibt Patienten, denen nach einer Tumorresektion von 1950 bis 1982 anstatt einer alternativen Amputation des Armes Tumorprothesen eingesetzt wurden. Tiefe Infektionen kamen nicht vor, jedoch war die erheblich limitierte Schulterbewegung ein großer Nachteil, wobei die Ellenbogen- und Handbewegungen erhalten waren. Aufgrund der hohen Revisionsrate bei Keramik- oder auch Metalltumorprothesen sind diese Rekonstruktionsarten in ihrer Möglichkeit, den rekonstruierten Humerus zu fixieren, begrenzt. Es kommt oft zu Subluxationen und Dislokationen [16]. Auch andere Autoren beschrieben die Verwendung von Tumorprothesen [7, 89], wobei auch O`Connor et al. als Komplikationen Subluxationen, tiefe Infektionen und Frakturen angaben. Sie sahen den Vorteil der Prothesen in der schnellen distalen Fixierung und der Möglichkeit der postoperativen Bestrahlung. Das potentielle Infektionsrisiko war geringer als bei Transplantaten. Bei chirurgischen Rekonstruktionen mit Prothesen können modulare Prothesen beispielsweise von MUTARS® in individuell unterschiedlichen Resektionslängen verwendet werden. Die nötige Prothesenlänge wird anhand des Resektats, welches nach der Entnahme vermessen worden ist, intraoperativ montiert. 2.3.6 Composite-Allograft Bei diesen Transplantaten handelt es sich um interkalaren, sterilisierten, autologen Knochenersatz kombiniert mit Prothesen, oder interkalare, allogene Transplantate mit Prothesen, oder Prothesen mit Methylmethacrylaten (Kunststoff). Das allogene oder autogene Transplantat befindet sich um die Prothesen herum. Bei Prothesen mit Methylmethacrylaten befindet sich der Kunststoff nur am proximalen Ende. Aufgrund der geringen Anzahl von Subluxationen und Dislokationen und nur oberflächlichen Infektionen, die keine Revision benötigten, stellt diese Methode eine weitere gute Möglichkeit dar, Rekonstruktionen durchzuführen [62]. Den eigenen Knochen von Patienten zu sterilisieren und für die Rekonstruktion zu verwenden wurde das erste Mal 1956 von Thompson und Steggal [123] am Femur mit guten Ergebnissen durchgeführt. Der Nutzen von sterilisiertem Knochen in lasttragenden Gelenken wurde auch in verschiedenen - 28 - Tierstudien beschrieben [69 – 71, 74]. Auch andere Autoren führten die Methode, eine vaskularisierte Fibula mit einer kombinierten Prothese einzusetzen, sowohl bei Kindern [59] als auch bei Erwachsenen durch [101]. 2.3.7 Transfer der Clavicula Die biologische Rekonstruktion, eine Clavicula zu transferieren, wurde erstmals von Sulmaa [119] bei Kindern mit einer Phokomelie durchgeführt. Diese Extremitätenentwicklungsstörung, die durch exogene Noxen in der Schwangerschaft entstehen kann, ist eine Fehlbildung, bei der die Hände unmittelbar an den Schultern ansetzen. Der Autor gibt als erfolgreiches Ergebnis an, dass die Patienten, bei denen die Operation bilateral durchgeführt worden war, die Hände postoperativ vor dem Körper zusammenbringen konnten. Winkelmann [132] beschrieb 1992 eine Modifizierung der von Sulmaa durchgeführten Operation und er legte dieser Methode die Intention einer Rekonstruktion nach Tumorresektionen zugrunde. Da der proximale Humerus reseziert wird, kann die Clavicula nach distal rotiert werden und am distalen Humerus durch Platten oder andere Osteosynthesematerialien fixiert werden. Die Clavicula pro humero-Operation stellt eine gute Alternative zu anderen Rekonstruktionen dar. Sie ist einfacher durchzuführen als eine Fibulatransplantation und die funktionellen Ergebnisse sind besser als bei üblichen Verfahren [51]. Auch andere Autoren verwendeten diese Methode mit Erfolg, um den proximalen Humerus zu rekonstruieren [31, 92]. Wozniak et al. [138] transferierten die Clavicula bei Kindern, die maligne Tumoren im Bereich des Humerus hatten. Es wurden zuvor Fragmente von 12-14 cm befallenem Knochen entfernt. Durch die neue Gelenkkonstruktion war die Schultergelenkbeweglichkeit eingeschränkt, keinesfalls aber das Ellenbogengelenk. Alle Kinder waren rezidivfrei. Die Autoren empfahlen diese Methode bei Defekten, die nicht größer als 10-14 cm sind. In einer Vergleichsstudie zwischen osteoartikulären Transplantaten, Tumorprothesen und der Clavicula pro Humero-Operation wurde gezeigt, dass Prothesen die geringsten Komplikationen hatten [102]. Das funktionelle Ergebnis aller drei Methoden war gemäß des MSTS-Punktesystems mit 79% gleich. Allerdings muss bei der Clavicula pro humero-Operation keine Mikrochirurgie durchgeführt werden, was die Operation um einiges vereinfacht. Diese Rekonstruktionsmethode hatte die höchste Rate an Revisionen, zeigte demgegenüber aber eine sehr gute Stabilität im Gelenk. Die Autoren kamen zu dem Entschluss, dass der Einsatz von Tumorprothesen das sicherste Verfahren für Rekonstruktionen nach malignen Tumorresektionen ist. Der Transfer der Clavicula ist dagegen eine sehr gute Alternative, wenn Prothesen nicht genutzt werden können, die Pa- - 29 - tienten zu alt sind oder für Länder, in denen Tumorprothesen aus Kostengründen nicht verfügbar sind. Das operative Vorgehen und die chirurgische Rekonstruktion der Calvicula pro humeroOperation wird in Kapitel 4.2.3 genauer beschrieben. 2.4 Auswirkungen der Chemo- und Strahlentherapie Die Chemotherapie ist eine Therapie mit Chemotherapeutika, die in der Natur vorkommen oder synthetisch hergestellt werden können, zur spezifischen Hemmung von Tumorzellen im Organismus. Unterschieden werden die adjuvante Chemotherapie, die im Anschluss an eine Operation oder Bestrahlung zur Behandlung von Mikrometastasen oder Tumorresten eingesetzt wird, und die neoadjuvante Chemotherapie, die zur Bekämpfung des Tumors bzw. Reduzierung der Tumormasse vor einer geplanten Operation oder Bestrahlung dient. Um eine Chemotherapie einsetzen zu können, müssen die zu behandelnden Tumoren chemotherapiesensibel sein. Die Chemotherapie bringt Nebenwirkungen mit sich. Bei einer systemischen Behandlung wirken sie sowohl auf die Tumorzellen wie auch auf das gesunde Gewebe. Häufig kommt es zu einer Leukozytendepression und Übelkeit. Diese Nebenwirkungen können einen Therapieabbruch bewirken. Die Strahlentherapie wird auch zur Behandlung von malignen Tumoren verwendet und sie besteht aus elektromagnetischen Strahlen. Die Strahlen können perkutan eingestrahlt werden, oder es kann radioaktives Material in die Tumorregion implantiert werden. Die Therapie kann prä- oder postoperativ oder auch in Kombination durchgeführt werden. Die hauptsächlichen Nebenwirkungen der Strahlentherapie sind akute oder chronische Strahlenschäden. Es kann nach Jahren zur Entstehung eines Strahlensarkoms am zuvor bestrahlten Gebiet kommen. Es können auch Kombinationstherapien mit Chemotherapeutika und Bestrahlungen vorgenommen werden. Der Malignitätsgrad eines Tumors ist entscheidend für seine Therapie. Niedrigmaligne Tumoren im Stadium IA sollten mit einer radikalen Resektion kurativ behandelt werden. Wenn der Nerv infiltriert ist (IB), oder nur eine marginale Resektion durchgeführt wurde, sollte eine postoperative Nachbestrahlung stattfinden. Eine präoperative Bestrahlung kann bei IIB-Tumoren angewendet werden [76]. Hochgradig maligne Tumoren (IIA und IIB) werden postoperativ bestrahlt und adjuvant mit einer Chemotherapie versorgt. Bei Osteosarkomen hat sich eine präoperative Chemotherapie als gut erwiesen [37]. - 30 - 3 Fragestellung In Münster wurde die Operation von Sulmaa [119], bei der die Clavicula im Falle einer Phokomelieerkrankung transferiert wurden, von Winkelmann modifiziert [132]. Seit 1989 wurde diese Clavicula pro humero-Operation verwendet, um Rekonstruktionen am proximalen Humerus nach Tumorresektionen durchzuführen. Von 1989 bis 2002 wurden dreiundzwanzig Patienten in der Klinik- und Poliklinik für Allgemeine Orthopädie des Universitätsklinikums Münster mit dieser Methode versorgt. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, retrospektiv die Prognose einer transferierten, rotierten Clavicula als biologische Rekonstruktion nach Tumorresektionen am Humerus zu überprüfen und anderen Rekonstruktionsmethoden bzw. der Amputation gegenüberzustellen. Trotz der Komplikationen und chirurgischen Revisionen, die bei der Clavivula pro humero-Operation entstehen können, soll verdeutlicht werden, dass diese Gliedmaßen erhaltende Operation Vorzüge gegenüber der ablativen Methode und anderen Rekonstruktionsverfahren bietet. Die Untersuchungen beinhalten die Falluntersuchung anhand von Röntgenbildern und die Auswertung der Patientenakten. Außerdem wurden Kraftmessungen bei den Patienten, die bei den Nachuntersuchungen waren, mit einem Dynamometer durchgeführt, um objektive Aussagen über die Funktion und den Bewegungsumfang des rekonstruierten Gelenkes zu machen [28, 29]. Diese apparativen Tests umfassten Kraftmessungen der Griffstärke, der Unterarmpronation und –supination, Ellenbogenflexion und -extension. Die aktive Schulter- und Ellenbogenbeweglichkeit wurden in orthopädischer Neutral-Null-Methode untersucht [87]. Weiter wurde die postoperative Armverkürzung zwischen dem involvierten Arm und dem gesunden Arm durch Längenmessungen untersucht, um eine Aussage über die durchschnittliche Armverkürzung nach der Operation zu machen. - 31 - 4 Material und Methoden 4.1 Patienten 4.1.1 Erhebung der Daten In einer retrospektiven Studie wurden Patienten analysiert, die in den Jahren 1989 bis 2002 aufgrund eines malignen Tumors am proximalen Humerus in der Klinik und Poliklinik für Allgemeine Orthopädie des Universitätsklinikums Münster mit einer Clavicula pro humero-Operation versorgt wurden. Das Patientenkollektiv bestand aus dreiundzwanzig Personen, von denen dreizehn männlich und zehn weiblich waren. Zwei Patienten verstarben aufgrund von Metastasen nach der Operation. Die Daten der Patienten wurden aus den jeweiligen Akten, Operationsberichten und Röntgenbildern entnommen und mit Hilfe eines vorbereiteten Erfassungsbogen dokumentiert. Sechs von einundzwanzig Patienten wurden neben der Routineuntersuchung (Neutralnullmethode, Befragung zur Empfindung des Patienten, Röntgen, Photodokumentation) zusätzlich mit speziellen Kraftmessgeräten untersucht. Es konnten nicht alle Patienten mit diesen Geräten erfasst werden, da diese nur kurzzeitig zur Verfügung standen. 4.1.2 Kontrollgruppe Die Kraftmessungen der operierten und nicht operierten Körperseite der Patienten am Dynamometer wurden zum Vergleich auch bei einer Kontrollgruppe durchgeführt, die in der Auswertung beachtet wurde. Die Kontrollgruppe bestand aus sechs männlichen und vier weiblichen gesunden Probanden mit einem durchschnittlichen Alter von vierundzwanzig Jahren (24-30 Jahre). Verglichen wurden die Ergebnisse der Patienten, die an der dominanten Extremität operiert wurden mit denen der dominanten Extremität der Kontrollgruppe, und die Ergebnisse der nicht-dominanten operierten Extremität der Patienten mit denen der nicht–dominanten Extremität der Kontrollgruppe. 4.1.3 Tumorhäufigkeiten und ihre adjuvante Therapie Bei den erfassten Patienten lagen unterschiedliche Tumoren vor, die dementsprechend mit alternativen, neoadjuvanten Therapien behandelt wurden. Teilweise waren keine neoadjuvante Therapien nötig. - 32 - Bei achtzehn Patienten wurde eine neoadjuvante Therapie durchgeführt. Vierzehn Patienten hatten ein Osteosarkom und bekamen eine neoadjuvante Chemotherapie entsprechend dem COSS-Protokoll. Drei Patienten erkrankten an Ewing-Sarkomen, welche mit einer neoadjuvanten Therapie entsprechend dem CESS/EICESS-Protokoll behandelt wurden. Einer dieser Patienten wurde präoperativ, lokal mit 45 Gray bestrahlt. Der Patient mit dem hochgradig mesenchymalen Sarkom wurde gemäß dem EVAIAProtokoll neoadjuvant behandelt. Chondrosarkome lagen in vier Fällen vor, wurden aber nicht neoadjuvant versorgt. Auch der Patient mit dem Riesenzelltumor bekam nicht solch eine Therapie. 4% 4% 17% Osteosarkom Ewing-Sarkom Chondrosarkom Riesenzelltumor 13% 62% Abbildung 3: Tumorverteilungsrate des Patientekollektivs 4.2 mesenchymales Sarkom Behandlungsablauf Der Behandlungsablauf der Tumorpatienten ist in eine Vorbehandlung, die Clavicula pro Humero-Operation und die Nachbehandlung unterteilt. Die Vorbehandlung ist unerlässlich, um die Ausbreitung des Tumors richtig einschätzen und eine entsprechende Therapie einleiten zu können. Bei der Clavicula pro humero-Operation wird der Tumor reseziert und der entstandene Defekt wiederhergestellt. Zu der Nachbehandlung gehören Chemo- oder Strahlentherapien, die bezüglich der Tumorart ausgewählt werden oder auch Kontrolltermine, um Rezidive auszuschließen oder Funktionen der Extremitäten zu überprüfen. - 33 - 4.2.1 Vorbehandlung Die Vorbehandlung eines Patienten beinhaltete die Durchführung von klinischen, röntgenologischen und histologischen Untersuchungen, um die sichere Diagnose eines Tumors zu stellen. Das Staging des Tumors erfolgte in Anlehnung an Enneking. Nachdem das Ausmaß und die Art des Tumors bekannt waren, konnten weitere Schritte (z. B.: adjuvante Therapie, Operationsmethode, Nachbehandlung) der Therapie eingeleitet werden. 4.2.2 Staging der Tumoren Die Stadieneinteilung der Tumoren erfolgte nach der Klassifikation von Enneking [44]. Dazu müssen zunächst histologische, radiologische und klinische Kriterien des Tumors erfasst werden: 1. das biologische Verhalten des Tumors (grade), 2. der anatomische Ort, an dem der Tumor sich befindet (site), 3. die Metastasen, die gegebenenfalls vorhanden sind (metastasis). An dieser Stelle wird das Staging-System genau erläutert. Zu 1.) Der „Grade“ unterteilt sich in drei Stufen, wobei (G0) ein benignes, (G1) ein niedrig malignes und (G2) ein hoch malignes Verhalten des Tumors beschreibt. Ein G0-Befund liegt vor, wenn die Cytologie des Tumors gutartig ist, wenn er radiologisch scharf begrenzt ist, irregulär begrenzt oder ein permeatives Verhalten mit unvollständigem Versuch eines Aufbaus Tumor eindämmender Reaktionsgewebe besitzt. Klinisch zeigt sich der Tumor ohne Satelliten- und andere Metastasen mit variablen Wachstumsverhalten. Ein G1-Befund zeigt sich, wenn eine niedrig maligne Cytologie, röntgenologisch ein schwach bösartiges Verhalten, gegebenenfalls mit Durchbruch in benachbarte Strukturen aber starker Bildung von Reaktionsgewebe, und klinisch eine geringe Wachstumstendenz, jedoch mit Bildung von extrakapsulären Satelltitenmetastasen, vorliegt. Ein G2-Befund liegt vor, wenn die Cytologie hochmaligne ist, röntgenologisch und klinisch ein destruierendes Wachstum vorhanden ist, das meist schnell verläuft. - 34 - Zu 2.) Auch bei dem „Site“ werden drei Stufen beschrieben, die mit T0, T1 und T2 bezeichnet werden. Ein T0-Befund ist vorhanden sich, wenn sich der gutartige Tumor innerhalb seines Reaktionsgewebes und seiner Kapsel befindet. Ein T1-Befund liegt vor, wenn sich der aggressiv, gutartige oder maligne Tumor extrakapsulär ausbreitet, jedoch in seinem „Kompartiment“ verbleibt. Ein Beispiel wäre hierfür ein Knochentumor, der im Knochen lokalisiert ist, jedoch nicht die Kortikalis durchbricht (intrakompartimental). Ein T2-Befund ist vorhanden, wenn sich der Tumor extrakapsulär ausgebreitet hat und sich zudem außerhalb seines Kompartiments befindet. Als Beispiel wäre hier ein Knochentumor zu nennen, der die Kortikalis durchbrochen hat und das angrenzende Weichgewebe infiltriert hat (extrakompartimental). Zu 3.) Die Metastasen werden in M0 und M1 unterteilt. Ein M0-Befund liegt vor, wenn keine regionalen und/oder fernen Metastasen vorhanden sind. Ein M1-Befund zeigt sich, wenn regionale und/oder ferne Metastasen vorliegen. Diese verschiedenen Parameter müssen erfasst werden, um das Staging eines Tumors nach Enneking [44] durchzuführen. Das Enneking Staging System unterteilt gutartige in latente, aktive und aggressive Tumoren. Latente Tumoren sind meist unsymptomatisch und werden häufig zufällig entdeckt. Sie haben ein langsames Wachstum, das nach einer gewissen Zeit beendet ist. Dagegen können aktive Tumoren geringe Symptome machen und sie werden häufig durch pathologische Frakturen oder mechanische Dysfunktionen entdeckt. Sie weisen häufig ein gleichmäßiges Wachstum auf. Aggressive, gutartige Tumoren sind symptomatisch und wachsen schnell. Sie reagieren empfindlich auf eine Palpation. - 35 - Tabelle 2: Enneking Staging System für gutartige Knochentumoren Stage 1 2 3 Description Latent Activ Aggressive Grade G0 G0 G0 Side T0 T0 T1 / T2 Metastasis M0 M0 M0-1 Bösartige Tumoren werden in den Stadien I-III klassifiziert, die sich weiter in A und B unterteilen lassen. G1- und G2-Tumoren entsprechen Stadium I und II. Die Bezeichnung A oder B beschreibt, ob der Tumor intrakompartimental oder extrakompartimental (T2) lokalisiert ist. Tabelle 3: Enneking Staging System für maligne Knochen- und Weichgewebstumoren Stage IA IB IIA IIB III Tabelle 4: Grade G1 G1 G2 G2 G1 oder G2 Site T1 T2 T1 T2 T1 oderT2 Metastasis M0 M0 M0 M0 M1 Die Häufigkeitsverteilung dieser Tumoren bezogen auf die 23 untersuchten Patienten Stadium 3 IA IIA IIB Anzahl 1 2 2 18 Prozent (%) 4,3 8,7 8,7 78,3 Diese prozentuale Verteilung zeigt, dass 95,7% der Patienten an einem malignen Tumor erkrankt waren. Davon hatten 78,3% einen Tumor im Stadium IIB (G2, T2, M0). Ein Patient hatte einen gutartigen, aggressiven Tumor im Stadium 3 (G0, T1/T2, M0). 4.2.3 Clavicula pro Humero-Operation In dem untersuchten Patientenkollektiv wurde ausschließlich die Clavicula pro humeroOperation als Rekonstruktion nach der Tumorresektion verwendet. Sie ist eine mögliche biologische Rekonstruktion, bei der eine Defektüberbrückung mit der gleichseitigen Clavicula durchgeführt wird. - 36 - Operatives Vorgehen Zunächst wird ein Hautschnitt entlang der Clavicula durchgeführt, der dann in Richtung Sternum verlängert wird. Nach distal biegt er in Höhe des Acromioclaviculargelenkes um bis auf den vorderen Anteil des Oberarms und schließt dort die Narbe der Probebiopsie ein (vgl. Abb. 4). Für den Fall, dass ein Tumor mit einem großen extra-ossären Anteil oder großer intra-articulären Infiltration vorliegt, sollte die Clavicula zuerst sezerniert werden, um eine bessere Übersicht für die Präparation des Plexus brachialis und der Hauptvenen und -arterien zu haben. Die Operation beginnt mit der supraperiostalen Präparation der Pars clavicularis des Musculus pectoralis major und des gesamten Ursprungs des Musculus deltoideus bis zur Spina scapulae, die dorsal liegt. Cranial wird das Platysma und der Teil des Musculus sternocleidomastoideus durchtrennt, der an der Clavicula ansetzt. Auch der claviculäre Anteil des Musculus trapezius wird durchtrennt. Bei diesem Vorgehen muss auf die venöse Versorgung auf der Clavicularückseite geachtet werden. Der M. subclavius bleibt komplett erhalten. Das Ligamentum costoclaviculare und die Gelenkkapsel des Sternoclaviculargelenkes, welches medial liegt, werden durchtrennt und der sternumnahe Anteil der Clavicula wird subperiostal dargestellt. Der Musculus subclavius wird direkt von der ersten Rippe abgelöst. Daraufhin kann das Ligamentum coracoclaviculare dargestellt und durchtrennt werden. Danach erfolgt eine gelenknahe Claviculaosteotomie unmittelbar neben der Facies articularis sternalis. Da jetzt die Clavicula nach cranial abgehoben werden kann, hat man, nachdem der Musculus pectoralis durchtrennt worden ist, eine gute Übersicht über den Plexus brachialis und die Arteria und Vena axillaris. Die Gefäße, die zum Humerus und zum Tumor ziehen, können so dargestellt, unterbunden und durchtrennt werden. Andere Gefäße, wie die Äste der Arteria und Vena thoracoacromialis müssen unbedingt geschont werden, da sie die Clavicula und das Acromion versorgen. Nun kann der Tumor weit reseziert werden, mit entsprechender Entfernung des Humerus je nach Klassifikation der Musculoskeletalen Tumor Society (vgl. Kap. 4.2.4). Das Ziel ist es, die Clavicula im Acromioclaviculargelenk um 90° nach distal zu drehen, um den Defekt am Humerus zu überbrücken. Wichtig ist hierbei, das ein großer Anteil der lateralen Weichgewebe erhalten bleibt, um eine gute Versorgung der Clavicula durch die Gefäße zu gewährleisten. Häufig wird diese Rotation durch den Processus coracoideus behindert, so dass man ihn nach subperiostaler Freilegung basisnah entfernen sollte (vgl. Abb. 5). Teilweise ist dieser aber auch bei der Tumorresektion mit entfernt worden. Die Clavicula kann nun um 90° rotiert werden und mit einer Plattenosteosynthese am Humerus befestigt werden. Dafür können unter anderem Kirschnerdrähte oder Schrauben verwendet werden. Eine andere Möglichkeit sind Titanplatten, die in verschiedenen Größen und Längen eingesetzt werden können. Die Schulter- und Ober- - 37 - armmuskeln können danach an den Weichteilen, die die Clavicula umgeben, refixiert werden (vgl. Abb. 6). Der durch die entnommene Clavicula entstandene Defekt kann mit einer Naht der oberflächlichen Muskeln (M. pectoralis major, M. trapezius, M. sternocleidomastoideus) gedeckt werden (vgl. Abb. 7). Anschließend wird ein Hautverschluß durchgeführt. Postoperativ wird der Arm entweder mit einem Thorax-Abduktionsgips oder einem Gilchrist-Verband immobilisiert. Durch die Immobilisation werden die betroffenen Skelettabschnitte ruhiggestellt und dadurch abnorme Bewegungen des Gelenkes verhindert [136]. Daraus folgt eine Schmerzlinderung oder Schmerzbeseitigung. Ein Gilchrist–Verband ist ein Schulter-Arm-Verband, der zur Ruhigstellung von Humerusfrakturen dient oder bei Verletzungen im Bereich des Schultergürtels verwendet wird. Er wird nach übungsstabiler Osteosynthese benutzt [132]. Übungsstabil heißt, das nach dieser Osteosyntheseform Bewegungen ohne volle funktionelle Belastung möglich sind. Die Immobilisationsdauer ist unterschiedlich lang, da eine knöcherne Durchbauung abgewartet werden muss, bis aktive Übungen oder Belastungen erfolgen können. Abbildung 4: Lagerung und Schnittführung - 38 - 1 12 2 17 3 15 4 14 16 5 6 13 8 7 11 10 Abbildung 5: 1) Clavicula 2) M. sternocleidomastoideus 3) mediale Claviculaosteotomie 4) M. pectoralis major, pars clavicularis 5) V. axillaris 6) V. brachialis 7) M.subclavius 8) M. subscapularis 9) M. teres major 10) M. trizeps brachii, caput longum 11) M. teres minor 12) M. deltoideus 13) M. infraspinatus 14) M. supraspinatus 15) Acromion 16) Cavitas glenoidalis 17) Processus coracoideus (osteotomiert) 9 Mobilisierte Clavicula nach medialer Claviculaosteotomie. Basisnahe Resektion des Processus coracoideus 1 2 3 4 9 8 5 7 Abbildung 6: 1) M. sternocleidomastoieus 2) M. pectoralis major, pars clavicularis 3) M. biceps brachii, caput breve 4) M. biceps brachii, caput longum 5) M. teres major 6) M. subscapularis 7) M. deltoideus 8) M. subclavius 9) M. trapezius 6 Plattenosteosynthese zwischen Clavicula und Humerus. Muskuläre Refixierung der tiefen Muskeln. - 39 - 1 2 3 7 4 6 5 1) M. sternocleidomastoideus 2) M. pectoralis major, Pars clavicularis 3) M. Gefäß-Nerven-Bündel 4) M. biceps brachii, caput breve 4) M. coracobrachialis 5) M. biceps brachii, caput longum 6) M. deltoideus 7) M. trapezius Abbildung 7: 4.2.4 Muskuläre Refixierung der oberflächlichen Muskeln Klassifizierung der skelettalen Resektion Die Tumorresektate, die dem untersuchten Kollektiv entnommen wurden, wurden in Anlehnung an Enneking klassifiziert. Die Klassifikation der Tumorresektionen ist eine Standardisierung für Läsionen und entsprechende Resektionen am Skelett. Solch eine Klassifikation ist nötig, um verschiedene Alternativen von Rekonstruktionen nach Tumorresektionen zu vergleichen. Die Klassifikation für skelettale Resektionen entspricht einem Schema der „Musculosceletalen Tumor Society“ (MSTS) [41]. Dieses Schema wurde 1985 von dem Internationalen Symposium on Limb Salvage (ISOLS) zum Gebrauch zugelassen. Sie beschreibt die Resektionen unterschiedlicher Skelettanteile. Das gesamte Skelett ist in acht Regionen aufgeteilt. Dazu gehören der Schultergürtel (S), der Ellenbogen (E), die Hand mit - 40 - dem Handgelenk (W), die Wirbelsäule (T), das Becken (P), die Hüfte (H), das Knie (K) und der Fuß mit dem Knöchel (A). Diese Regionen sind in Komponenten unterteilt, die mit Zahlen gekennzeichnet sind (vgl. Abb. 8 für den Bereich der Schulter). Es gibt zehn Regeln, die bei der Klassifikation für skelettale Resektionen beachtet werden müssen, nach Enneking et al. [41]: 1. Die skelettale Region wird mit einem Buchstaben bezeichnet (siehe oben). 2. Die Subregionen werden hinter dem Buchstaben genannt. 3. Diese werden durch arabische Zahlen beschrieben. Um eine Zweideutigkeit zu vermeiden, werden die nummerierten Areale und Komponenten durch einen Gedankenstrich getrennt, falls nötig. 4. Die Komponenten werden mit angemessenen arabischen Nummern gekennzeichnet. 5. Wenn mehrere Komponenten reseziert werden, werden sie in aufsteigender Reihenfolge genannt. 6. Der funktionelle Status von der dominanten Muskelgruppe der betroffenen Region ist gekennzeichnet durch A (intakt) oder B (zerstört). Intakt würde heißen, dass der Weichgewebsmechanismus für die Rekonstruktion verwendet werden kann. 7. Falls Resektionen der Komponenten von mehreren Regionen durchgeführt werden, müssen die Regionen, die Komponenten, der funktionelle Status von proximal nach distal (cranial nach caudal) aufgelistet werden (z. B.: S 12 A E 123 A). 8. Wenn die Resektion beiderseits durchgeführt wird, müssen beide Seiten nacheinander genannt werden (z. B.: S 12 A S 12 A). 9. Wenn eine Epiphysenresektion klassifiziert wird, muss die Gelenkfläche entfernt worden sein, ansonsten, falls diese noch vorhanden ist, müsste die Resektion als metaphyseal klassifiziert werden. 10. Eine Komponente wird nur gekennzeichnet, wenn mehr als die Hälfte reseziert wurde. Da für diese Studie die Klassifikation der Schulter von Bedeutung ist, wird sie hier mit ihren Komponenten genauer erwähnt. Eine Schulterresektion wird mit dem Kürzel „S“ bezeichnet (vgl. Abb. 8). Es gibt verschiedene Anteile im Bereich der Schulter und des Humerus, die reseziert werden können. Die Schulter ist in diesem Schema in zwei Teile - 41 - aufgeteilt. Es liegt ein medialer Anteil vor, der das gesamte Schulterblatt beinhaltet (S1) und es gibt den lateralen Part, der den Processus coracoideus und die Cavitas glenoidalis trägt (S2). Der proximale Humerus wird in drei Teile aufgeteilt. Der Humeruskopf (S3), der die Verbindung zum Schulterblatt hat, dann die Metaphyse des Humerus, die mit „S4“ gekennzeichnet ist, und die Diaphyse (S5), die distal der Metaphyse liegt. Die Regionen werden so entsprechend ihres anatomischen Resektionsbereiches mit den dazugehörigen Nummern klassifiziert. Zusätzlich gibt es eine Modifizierung, die durch A und B definiert wird. Sie beschreibt, ob der Musculus deltoideus intakt (A) bleibt für eine Rekonstruktion, oder ob er reseziert werden muss (B). Der Muskel setzt im Bereich S4 an und ist für Abduktionsbewegung des Oberarms zuständig. Clavicula Epiphyse Schulterblatt Metaphyse Diaphyse Abbildung 8: Klassifkationsschema für Schulterresektionen von der Musculoskeletalen Tumor Society - 42 - Tabelle 5: Regionale Resektionsbeispiele für den Schultergürtel [41] Schulterkomponenten: S1_ S 12 _ S 123 _ Schulterblatt intraartikuläre Scapulaektomie extraartikuläre Scapulaektomie S2_ S 23 _ S 234 _ intraartikuläres Glenoid extraartikuläre Schulter extraartikulärer proximaler 1/3 Humerus S3_ S 34 _ S 345 _ intraartikulärer Humeruskopf intraartikulärer proximaler 1/3 Humerus intraartikulärer proximaler 1/3 Humerus S4_ S 45 _ proximale Humerusmetaphyse proximale Metaphyse/Diaphyse des Humerus S5_ Diaphyse des Humerus S 1234 _ extraartikuläre Scapulaektomie proximal 2/3 Humerus extraartikuläre Scapulaektomie proximal 2/3 Humerus (Tikhoff- Linberg) S 12345 _ _ = A oder B 4.2.5 Postoperativ gegebene Belastungsstabilität Die Zeitspanne nach der Operation bis zum Erreichen einer Belastungsstabilität des Gelenkes ist ein Kennzeichen dafür, wie schnell und wie gut die Clavicula eingeheilt ist. Für jeden Patienten, der mit einer Clavicula pro humero-Operation behandelt worden ist, wird die benötigte Zeit für eine erreichte Belastungsstabilität angegeben. So kann der Durchschnittswert für die Regenerationszeit der wiederhergestellten Extremität errechnet werden. - 43 - In diese Berechnung wurden nur Patienten einbezogen, die keine oder nur geringgradige postoperative Komplikationen hatten, die den Einheilungsvorgang der Clavicula nicht oder kaum beeinflussten. Aus diesem Grund wurden Operationen, bei denen folgende Umstände vorlagen, nicht in diese Berechnungen einbezogen: • Fälle, bei denen es postoperativ zu Frakturen der Clavicula kam. • Insuffiziente interne Fixierung, wie zum Beispiel die Lockerung oder Fraktur von Osteosynthesematerialien. Verläufe, in denen es zu postoperativen Infekten oder Pseudoarthrosen kam. • Jegliche Gründe, weshalb die Clavicula entnommen werden musste und eine alternative, chirurgische Versorgung gewählt werden musste. Durch diese Umstände, die nach der Clavicula pro humero-Operation auftraten, konnten einige der Patienten zur Berechnung der Belastungsstabilität nicht herangezogen werden. Von dreiundzwanzig Patienten gab es zwölf Patienten, die bei der Berechnung berücksichtigt wurden, da sie keine Komplikationen hatten. 4.2.6 Untersuchung postoperativ In die postoperative Untersuchungsbewertung wurden verschiedenste Parameter einbezogen, wie z. Bsp. die onkologischen Ergebnisse, klinische Untersuchungen, Komplikationen, die Funktion der rekonstruierten Extremität, die Zufriedenheit des Patienten und die Messungen der Muskelkraft. Es wurden alle Patienten im Rahmen der Nachsorge mindestens einmal untersucht, wobei alle orthopädischen und onkologischen Gesichtspunkte beachtet wurden. Im ersten Jahr nach der Tumoroperation fand die Nachsorge nach drei Monaten statt und in den folgenden Jahren im Rhythmus von sechs Monaten. Im September 2001 wurden einige Patienten zusätzlich unter dem Schwerpunkt der Funktionsfähigkeit der operierten Extremität und der Lebensqualität untersucht. Diese Patienten wurden am gleichen Tag der Nachsorge untersucht. 4.3 Nachuntersuchung Die Nachuntersuchungen gehören zur Nachbehandlung eines Tumorpatienten. Um einen Überblick über die Heilung und Funktion der operierten Extremität zu bekommen, wurden Fragebögen (vgl. Kap. 4.3.1, 4.3.2, 4.3.3) und klinische Untersuchungen (vgl.Kap. 4.3.4-4.3.9) verwendet. - 44 - 4.3.1 Subjektives Empfinden Im Rahmen der zusätzlichen Untersuchung wurde ein Fragebogen für die Schultersprechstunde der Klinik und Poliklinik für Allgemeine Orthopädie vom Untersuchenden nach entsprechender Befragung des Patienten ausgefüllt. Die Auswertung sollte anhand eines Punktescores Aufschluss über das subjektive Empfinden des Patienten nach der Clavicula pro humero-Operation geben. Die Fragen bezogen sich darauf, ob der Patient sich in seiner Berufsausübung oder im Sport eingeschränkt fühlte, ob er Schmerzen oder eine Instabilität im Gelenk bemerkte und ob er mit der Operation zufrieden war. Der Punktescore beinhaltete eine Punktescala von 1-10, wobei eins eine starke Einschränkung des Berufes bzw. Sportes und zehn keine Einschränkung beschrieb. Gleichermaßen verhielt sich die Punkteverteilung bei Schmerzen, Instabilität und OP-Ergebnis für die betroffene Schulter. Auch die alltäglichen notwendigen Bewegungen wurden ausgewertet, allerdings mit einem anderen Punkteverhältnis (vgl. Tab. 6). Tabelle 6: Punktescore für subjektive Empfindungen Fragen • Schmerzen der operierten Schulter • Instabilität der Schulter • Einschränkung der Berufausübung • Einschränkung der Sportfähigkeit • Zufriedenheit mit dem OP-Ergebnis • Verrichtungen im alltäglichen Leben 4.3.2 Punktescore 01 Punkte = sehr stark 10 Punkte = keine 01 Punkte = gar nicht zufrieden 10 Punkte = sehr zufrieden 0 = unmöglich 1 = sehr schwer 2 = leichte Schwierigkeiten 3 = ohne Probleme Funktionelle Evaluation anhand des MSTS-Funktionsbogens Der MSTS-Funktionsbogen ist ein standardisiertes System, mit dem eine funktionelle Evaluation von Rekonstruktionen nach Tumorresektionen durchgeführt werden kann. Er ist von der MSTS und dem ISOLS nach vielseitigen Untersuchungen definiert worden [43]. Es wird damit versucht, eine Standardisierung für funktionelle Ergebnisse nach verschiedensten Rekonstruktionstechniken einzuführen. Dadurch besteht die Möglichkeit verschiedene Operationstechniken zu vergleichen und auszuwerten. Es ist ein Beobachter-Fragebogen, der während einer Untersuchung vom Untersuchenden ausgefüllt wurde. - 45 - Das System beschäftigt sich mit den Extremitäten, wobei hier Bezug auf die obere Extremität genommen wurde. Es besteht aus sechs Kategorien. Die erste bis dritte Kategorie betreffen die Schmerzempfindung, die subjektive Zufriedenheit und Beschäftigungsfähigkeit des Patienten und die vierte bis sechste Kategorie beziehen sich auf die Funktionen der Extremität (für die obere Extremität: 1. Angst, 2. Funktion, 3. emotionale Akzeptanz, 4. Handpositionierung, 5. Geschicklichkeit, 6. die Fähigkeit, etwas hoch zu heben), denen Punkte von 1 bis 5 gegeben werden können. Es gibt spezifische Punkte (0, 1, 3, 5), die eine bestimmte Leistung beschreiben und auch Zwischenwerte (2, 4) die auf dem Urteil des Probanden basieren, falls sich die Leistung zwischen den spezifischen Punkten befindet. Die Tabelle zeigt die sechs Kategorien mit der entsprechenden Punkteverteilung. Zur Auswertung wird ein Summen-Punktestand der sechs Kategorien (0 bis 30) errechnet. 30 Punkte können maximal erreicht werden, was eine uneingeschränkte Funktion beschreiben würde. Tabelle 7: Punktesystem des MSTS-Funktionsbogen Punkte Schmerz Beschäftigungs- Subjektive Handpositiofähigkeit Zufriedenheit nierung 5 4 3 keine keine Einschränkung Schwärmend unlimitiert Geschicklichkeit Fähigkeit des Hochhebens normal normal Beschei- Wiederherstell- zufrieden den bare Einschränkung nicht über eingeschränkte Schulter Feinmotorik keine Pro/keine Sup limitiert 2 1 mäßig nur mit Hilfe 0 stark nicht über Taille kneifen nicht möglich flattern greifen nicht möglich 4.3.3 partielle Unfähigkeit totale Unfähigkeit akzeptiert Unzufrieden nicht möglich Postoperative Armverkürzung Da das Humerusresektat bei der Clavicula pro humero-Operation häufig eine größere Länge aufweist als die rotierte Clavicula, kommt es postoperativ zu einer Armverkürzung. Um eine durchschnittliche Armverkürzung anzugeben, wurde die Armlänge des operierten Armes gegenüber der des nicht operierten Armes durch eine Vergleichsmessung dargestellt. Im Rahmen eines Informationsschreibens bekamen die Patienten eine Anleitung, ihre Armlängen zu messen. Sie wurden gebeten, die Längen in Zentimetern anzugeben und den Erfassungsbogen an die Klinik zurückzusenden. Für die Messung sollten die Patienten aufrecht stehen und die oberen Extremitäten entspannt herabhängen lassen. Dann wurde der Abstand vom Boden bis zum mittleren Phalanx (Mittelfinger) in Zentimetern gemessen. Dies wurde auf beiden Körperseiten - 46 - durchgeführt. So konnte anschließend eine Differenz zwischen den beiden Armlängen errechnet werden (vgl. Abb. 7). Die Auswertung wurde einerseits mittels Vergleichen zwischen den Patienten und andererseits zwischen den untersuchten Körperseiten durchgeführt. Abbildung 9: 4.3.4 Abstandsmessung vom Boden bis zum mittleren Phalanx Körperliche Untersuchung Bei der klinischen, körperlichen Untersuchung wurden die oberen Extremitäten seitengleich betrachtet. Sie wurden auf Schwellungen, Rötungen, Asymmetrien, Verhärtungen und Strahlenschäden untersucht. Der Patient wurde über Sensibilitätsstörungen befragt und es wurde eine Spitz-Stumpf-Diskriminierung zur Sensibilitätsprüfung durchgeführt. 4.3.5 Funktionsprüfung Zur klinischen Befunddokumentation wurde die Neutralnullmethode gewählt. Sie wurde auf der gesunden und erkrankten Patientenseite angewendet, um die Ergebnisse zu vergleichen. Der aufrecht stehende Patient nimmt mit herabhängenden Armen die Nullgrad-Ausgangsstellung ein. Jede Abweichung aus den verschiedenen Bewegungsebenen (Sagittalebene, Frontalebene, Transversalebene) wird in Winkelgraden gemessen. Untersucht wurde der Bewegungsumfang des Schultergelenks und des Ellenbogengelenks. Für das Schultergelenk sind acht verschiedene Bewegungen von Bedeutung (vgl. Tab. 8, Abb. 10). - 47 - Tabelle 8: Bewegungsumfang des Schultergelenkes Bewegung 1. Schulterelevation seitwärts Schulteradduktion körperwärts 2. Schulterelevation vorwärts Schulteradduktion rückwärts 3. Tiefrotation auswärts Tiefrotation einwärts 4. Hochrotation auswärts Hochrotation einwärts Normwert 180° 20- 40° 150-170° 0° 40-60° 95° 70° 70° 1. 2. 3. 4. Abbildung 10: Bewegungen des Schultergelenkes Für das Ellenbogengelenk, was als Scharniergelenk eigentlich nur Bewegungen in der Sagittalebene zulässt, sind auch Unterarmdrehbewegungen von Bedeutung, da diese - 48 - durch das humorale-radiale und radio-ulnare Gelenk möglich sind. Es gibt vier bedeutungsvolle Bewegungen, um den Bewegungsumfang zu messen (vgl. Tab. 9, Abb. 11). Tabelle 9: Bewegungsumfang des Ellenbogengelenkes Bewegung Normwert 1. Extension Flexion 2. Innenrotation Außenrotation 0-10° 150° 80-90° 80-90° 2. 1. Abbildung 11: Bewegungen des Ellenbogengelenkes 4.3.6 Funktionelle Kraftmessungen Zusätzlich zu der Neutralnullmethode wurden bei sechs Patienten apparative Tests durchgeführt. Hierbei wurden die seitenverschiedenen Kräfte (operierte und nicht operierte Seite) des Patienten bei unterschiedlichen Bewegungen in Newton/Newtonmeter gemessen. Es wurden von den zuvor entwickelten Geräten Kräfte für fünf verschiedene Bewegungen dokumentiert. Für jede Patientenseite wurden drei Messungen gemacht, aus denen anschließend ein Mittelwert und die Standardabweichung gebildet wurde. Zum Vergleich wurde eine Kontrollgruppe von zehn Probanden untersucht. Es wurden die maximal erreichbaren Kräfte beider untersuchter Gruppen gemessen und verglichen. - 49 - Die erfassten Kräfte für die Patienten und Probanden waren: • Unterarmpronationskraft • Unterarmsupinationskraft • Ellenbogenflexionskraft • Ellenbogenextensionskraft • Griffstärke Die Kraftmessgeräte, mit denen die Unterarmkräfte gemessen wurden, wurden von dem Funktionsbereich Bewegungsanalytik (Ganglabor) in Münster zur Verfügung gestellt. Diese vom Institut teils selbst entwickelten Geräte waren nur kurzzeitig vorhanden, weshalb nur die Patienten untersucht werden konnten, die gerade während der Followup-Periode anwesend waren. Es wurden drei Kraftmeßgeräte benutzt . 1. Dynamometer I Griffstärkenmessung (Grip) 2. Dynamometer II Unterarmpronations- und Supinationskraftmessung 3. Kraftmesser Ellenbogenflexions- und Extensionskraftmessung Die Dynamometer I und II waren selbst entwickelt und die isometrische Kraftmessung wurde durch eine Kraftmessdose registriert, verstärkt und auf einer digitalen Anzeige in Newton wiedergegeben. Das Dynamometer I zeigte eine Kraft bis 1000 N an und das Dynamometer II eine Kraft bis 500 N. Bei dem Dynamometer II wurde für die Supinations- und Pronationskraftmessung ein Drehmoment gemessen, was durch eine anschließende Berechnung des Produktes aus Kraft und Kraftarm in Newtonmeter bestimmt wurde. Vor der Messung mit den Dynamometern mussten die Patienten eine gleiche Haltung einnehmen. Um für jeden Patienten eine möglichst gleiche Ausgangsposition zu haben, sollten sie auf einem verstellbaren Stuhl Platz nehmen und den Arm für die Messung in eine Schaumstoffschale legen. Hierbei wurde darauf geachtet, dass im Ellenbogengelenk ein 90° Winkel vorlag und der Oberarm nah zum Körper adduziert wurde. Das Handgelenk war in Neutralstellung. Damit der Unterarm bei der Kraftmessung durch die Bewegung nicht aus der Schaumstoffschale gehebelt wurde, wurde er zuvor mit Klettverschlüssen ruhiggestellt. Die Dynamometer waren mit Schraubzwingen auf dem Tisch bewegungsfrei installiert. Die Position der Gliedmaßen und der Messgeräte waren - 50 - für die Griffstärken-, Pronations- und Supinationsmessung gleich. Veränderungen dieser Ausgangsposition sollten vermieden werden, da die Auswirkungen zu einer Verfälschung des Ergebnisses hätten führen können [53]. 4.3.7 Griffstärke Das Dynamometer I, mit dem die Griffstärke erfasst wurde, bestand aus einer Stahlplatte, auf der zwei 10 cm hohe Stahlstäbe senkrecht, hintereinander fixiert waren. Sie hatten einen Durchmesser von ca. 2 cm und der patientennahe Stab war mit einem Gummigriff überzogen, der von den Langfingern umfasst wurde. Einer der Stäbe konnte durch verschiedene Lochvorbohrungen in seinem Abstand zum anderen verändert werden. So konnten individuell auf den Patienten bezogene Abstände eingestellt werden und dadurch für unterschiedlich große Hände eine ähnliche Ausgangsposition geschaffen werden. Die Hand des Patienten, deren Kraft gemessen werden sollte, musste in Oppositionsstellung beide Stäbe umgreifen und versuchen, diese zusammenzudrücken (vgl. Abb. 12). Durch die Messdose (Dehnungsmessaufnehmer), die mit einem Stab verbunden war, konnte die Kraftmessung registriert und anschließend digital angezeigt werden. Es wurden für jede Körperseite jeweils drei Messungen durchgeführt. digitale Anzeige Kraftmessdose Armfixierung mobiler Metallstab fixierter Stab Abbildung 12: Dynamometer I zur Griffstärkenmessung - 51 - 4.3.8 Pronation und Supination Um die Kraftentwicklung für die Pronations- und Supinationsbewegung zu messen, wurde das Dynamometer II verwendet. Auch hierbei musste die Oppositionsstellung der Hand und die korrekte Ausgangsposition des Patienten beibehalten werden. Der Griff des Gerätes sollte von allen Patienten zwischen Mittelfinger und Ringfinger platziert werden (vgl. Abb. 13). Anschließend sollten die Patienten versuchen, den Griff mit maximaler Kraft jeweils dreimal nach links und rechts zu drehen. Zwischen den einzelnen Versuchen wurden kurze Pausen von zwanzig Sekunden eingehalten, um einer vorzeitigen Ermüdung entgegenzuwirken. Kraftmessdose Hebel Drehstab Abbildung 13: Dynamometer II zur Pronations- und Supinationsmessung 4.3.9 Ellenbogenflexion und -extension Für die Ellenbogenflexions- und Extensionsmessung wurde eine Federwaage genutzt, die in Kilogramm geeicht war. Diese war in einem 2 x 1 m großen Stahlrahmen über verstellbare Ketten befestigt. Der Rahmen stand auf zwei Füßen, um einen stabilen Stand zu gewährleisten. Die Patienten mussten sich vor den Rahmen auf einen bestimmten Punkt stellen und mit der Hand den Griff an der Federwaage ergreifen. Die Waage wurde individuell durch die Ketten in ihrer Höhe bzw. Position verstellt, so dass - 52 - der Patient den Unterarm im rechten Winkel zum Oberarm halten konnte und diesen wiederum adduziert am Körper. Nach der korrekten Positionierung des Patienten und des Meßgerätes konnte nun entweder die Flexions- oder nach einem entsprechenden Umbau des Gerätes eine Extensionsbewegung durchgeführt werden. An der Waage konnte der Messwert direkt abgelesen werden. Durch die Konstruktion des Messgerätes in dem Stahlrahmen mit den Ketten war es möglich, für jeden Patienten eine ähnliche Position zu schaffen, bezogen auf seine Körperstatue (vgl. Abb. 14, 15). Da auch die Verkürzung des operierten Armes individuell unterschiedlich ist und eventuell Einfluss auf die Messungen gehabt hätte, konnte somit ein Ausgleich geschaffen werden. Stahlrahmen Kettenfixierung Federwaage Abbildung 14: Extensionsbewegung - 53 - Stahlrahmen Federwaage Abbildung 15: Fixfe Federwaage zur Flexionsmessung Insgesamt wurden bei jedem Patienten oder Probanden drei Messungen für beide Extremitäten durchgeführt und in einem Erfassungsbogen aufgenommen. Der Patient sollte für vier Sekunden die maximale Kraft aufbauen. Nach jeder Messung wurden Pausen von 20 Sekunden eingelegt. 4.4 Radiologische Verfahren und photographische Dokumentation Von jedem Patienten lagen Röntgenbilder in verschiedenen Untersuchungsstadien vor (vgl. Abb. 16a-16c). Zur Diagnostik wurden aktuelle Bilder von den Extremitäten und auch vom Thorax erstellt. Diese wurden auf Rezidive, Metastasen, Frakturen, Infektionen und andere Komplikationen untersucht. Von einigen Patienten wurden Fotos im universitären Fotolabor in aktivem und passivem Bewegungszustand gemacht, andere brachten Fotos zu den Nachuntersuchungen mit. So konnten kosmetische Ergebnisse berücksichtigt und diskutiert werden. - 54 - a Abbildung 16a-c: b a) Osteosynthese postoperativ b) Knochenfusion zwischen Clavicula und Humerus nach Einheilungszeit c) Postoperative Belastungsmöglichkeit (OP-Seite links) - 55 - 5 Ergebnisse 5.1 Alter zum Operationszeitpunkt Das durchschnittliche Alter der Patienten während der Operation betrug 16,7 Jahre. Der jüngste Patient war drei Jahre und drei Monate und der Älteste war fünfundvierzig Jahre und vier Monate. 45,00% 39,13% 40,00% 35,00% 30,43% 30,00% 25,00% 20,00% 17,39% 15,00% 8,69% 10,00% 5,00% 4,35% 0,00% 0 bis 5 5 bis 10 10 bis 17 18 - 30 30 bis 50 Abbildung 17: Operationshäufigkeit in verschiedenen Altersgruppen 5.2 Onkologische Ergebnisse in der Follow-up-Periode Zwei von dreiundzwanzig Patienten (9%) verstarben an metastatischer Ausbreitung ihrer Grunderkrankung. Der Todeszeitpunkt eines Patienten ist nicht genau bekannt, jedoch hatte die letzte Nachsorgeuntersuchung dreieinhalb Jahre nach seiner Operation im Jahr 2000 stattgefunden. Ein weiterer Patient verstarb anderthalb Jahre nach seiner Operation. Ein anderer Patient hatte zwei Jahre nach seiner chirurgischen Resektion ein pulmonales Rezidiv, welches operativ entfernt wurde. Er ist seit fünf Jahren rezidivfrei. Alle drei Patienten hatten ein Osteosarkom im Stadium IIb als Grunderkrankung. Lokale Rezidive traten insgesamt nicht auf (vgl. Tab. 10). Die Follow-up-Periode wurde in Jahren berechnet. Mit einem Maximalwert von dreizehn Jahren und einem Minimalwert von anderthalb Jahren lag die durchschnittliche - 56 - Follow-up-Zeit bei sieben Jahren. Es erschienen alle dreiundzwanzig Patienten zu den Nachsorgeuntersuchungen. Die Zeitspanne des Follow-ups berechnet sich aus der Zeit vom Operationszeitpunkt bis zum letzten Untersuchungsdatum in der Klinik und Poliklinik für Allgemeine Orthopädie des Universitätsklinikums Münster (vgl. Tab. 10). Bei 74% der Patienten liegt die Follow-up-Zeit unter zehn Jahren. 26% kommen seit über zehn Jahren zur Nachsorgeuntersuchung. Tabelle 10: Übersicht über die Follow-up-Periode und den onkologischen Status Fall Follow-up (Jahre) Onkologischer Status 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 13 12 12 12 11 11 9 8 7 7 7 6 4 6 6 6 1,5 4 4 3 3 3 1,5 KBR KBR KBR KBR KBR KBR KBR KBR KBR* KBR KBR KBR VAM**** KBR KBR KBR VAM KBR KBR KBR KBR KBR KBR KBR = Kein Beweis für Rezidiv KBR* = 2 Jahre nach Rekonstruktion pulmonales Rezidiv VAM = Verstorben an Metastasen VAM**** = Verstorben während der Follow-up-Periode 5.3 Resektionen 5.3.1 Skelettale Resektion Die Resektionsarten der Patienten wurden nach der Klassifikation für skelettale Resektionen von der Musculoskeletalen Tumor Society [41] definiert. Von den dreiundzwanzig untersuchten Patienten bekam einer eine extraartikuläre proximale 1/3 Humerus - 57 - Resektion, bei der der Muskel nicht reseziert wurde (S 234 A). Sechs Patienten wurden mit der selben Operation versorgt, allerdings wurde dabei der Abduktor reseziert (S 234 B). Drei Patienten bekamen eine S 2345 B-Resektion. Eine intraartikuläre proximale Humeruskopfentfernung wurde bei sechs Patienten durchgeführt, wobei bei drei Patienten der Muskel entfernt wurde, bei den anderen drei Personen nicht (S 34 A, S 34 B). Bei sieben Patienten wurde 2/3 des Humerus intraartikulär entfernt. Bei zwei Operationen konnte der M. deltoideus zur Rekonstruktion verwendet werden, bei fünf Operationen nicht (S 345 A, S 345 B). Dieses zeigt, dass die Resektionen S 234 B und S 345 B am häufigsten durchgeführt wurden. Bei diesen Patienten war zumeist das Osteosarkom im Stadium IIB der onkologische Befund. Nur ein Patient hatte ein Ewing-Sarkom. Insgesamt wurden vierzehn intraartikuläre und neun extraartikuläre Operationen durchgeführt. Am medialen Anteil des Schulterblatts (S1) wurde keine Operation durchgeführt. Auch der alleinige Eingriff an der Diaphyse (S5) und der proximalen Metaphyse (S4) wurden nicht gemacht, da diese nicht mit der Clavicula pro humero-Operation versorgt werden könnten. 7 6 Anzahl 5 4 3 2 1 0 S 234 A S 234 B S2345 B S 34 A S 34 B S345 A S 345 B Resektionart Abbildung 18: Resektionsart und Resektionshäufigkeit 5.3.2 Nervus axillaris-Resektion Der Nervus axillaris innerviert Muskeln der Schulter, wie z. Bsp. den M. deltoideus und den M. teres minor. Die Muskeln werden motorisch innerviert und sind an Bewegungen der Schulter beteiligt. Da die Tumoren im Bereich des Schultergürtels häufig das Gewebe um den Nerven infiltrieren, oder der Nerv eventuell im Sicherheitsabstand, mit - 58 - dem der Tumor beseitigt werden muss, liegt, kann eine Resektion des Nervs notwendig werden. Durch diese Resektion ist die Abduktionsfähigkeit im Schultergelenk eingeschränkt. Bei den durchgeführten Clavicula pro humero-Operationen, bei denen auch der M. deltoideus reseziert wurde, wurde gleichzeitig auch der Nerv entfernt. Nach der Klassifikation für skelettale Resektionen sind das die Gruppen, die mit einem „B“ gekennzeichnet wurden (vgl. Tab. 11). Hingegen wurde bei den mit „A“ beschriebenen Gruppen keine M. deltoideus-Resektion durchgeführt und dementsprechend der N. axillaris auch nicht entfernt. Die Resektionslänge des Humerus allein zeigt keinen Einfluss auf die Notwendigkeit der Nervresektion. Sowohl bei kurzen, wie auch langen Resektaten kommt es zu einer Resektion des Nervs. Tabelle 11: Patient 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Übersicht über Resektionsarten und -längen Axill.N. Resektion (J) Ja / (N) Nein J N J N J J J J J J J N J J J N J J J J N N J skelletale Resektion (Klassifikation MSTS) S 34 B S 34 A S 2345 B S 34 A S 2345 B S 234 B S 345 B S 234 B S 234 B S 234 B S 345 B S 234 A S 234 B S 345 B S 345 B S 34 A S 2345 B S 34 B S 345 B S 34 B S 345 B S 345 A S 345 B Resektionslänge (cm) 8 9 17 8 15 10 18 9 13 13 11 13 12 12 14 12 16 12 14 12 20 16 15 Die Auswertung ergibt, dass bei siebzehn Patienten (68%) der Nerv mitentfernt wurde und bei sechs Personen der Nerv erhalten werden konnte. - 59 - 5.3.3 Resektionslänge Die Resektionslänge des Humerus wurde in Zentimetern gemessen. Sie beschreibt die Länge des Oberarmknochens, die mit dem Tumor entfernt werde musste, um ein histologisch tumorfreies Operationsgebiet zu bekommen. Häufig ist das Humerusresektat länger als die Clavicula, wodurch es postoperativ zu leichten Verkürzungen des involvierten Oberarms kommen kann. Die geringste, resezierte Länge betrug 8 cm. Der Maximalwert lag bei 20 cm. Der durchschnittliche Wert für die Resektionslänge des Humerus waren 13 cm. Bei zwei Patienten wurden Resektate von 8 cm entfernt und nach der Klassifikation für skelettale Resektionen wurden diese als S 34 eingestuft. Ein anderer Patient hatte in diesem Bereich ein 9 cm langes Resektat, drei Patienten eines von 12 cm. Im Bereich S 234 fanden sechs Resektionen statt, bei denen Humeruslängen von 9, 10, 12 und dreimal 13 cm entfernt wurden. In den Bereichen, in denen die Diaphyse des Humerus mitbetroffen war, schwanken die Werte der resezierten Längen und erreichen aufgrund der anatomischen Struktur des langen Humerusschaftes den Höchstwert von 20 cm. Die skelettale Resektion wurde in diesem Fall als S 345 eingestuft, wobei auch andere Längen im Bereich S 345 von 11 und 13 cm, zweimal von 14, 15, 16, 18 cm vorhanden waren. Die Resektionen von S 2345 betrugen 15, 16 und 17 cm (vgl. Tab. 11). 5.4 Osteosynthese Bezogen auf die dreiundzwanzig untersuchten Patienten wurden die Osteosynthesematerialien unterschiedlich häufig verwendet. Neben den Kirschnerdrähten und den Schrauben werden die Titanplatten nochmals unterteilt in : • Kleine, kurze Titanplatte • Kleine, lange Titanplatte • Große, kurze Titanplatte • Speziell lange Titanplatte Insgesamt wurden in 83% der Fälle Titanplatten verwendet (vgl. Abb. 20, 21), davon zu 9% kleine, kurze Titanplatten, zu 39% kleine, lange Titanplatten, zu 13% große, kurze - 60 - Titanplatten und zu 22% eine spezielle Länge der Titanplatte. Die Kirschnerdrähte wurden in 13% der Fälle gebraucht und mit Schrauben wurde nur ein Fall versorgt (4%). Kirschnerdrähte 22% 13% 4% 9% 13% 39% Schrauben Kleine, kurze Titanplatte kleine, lange Titanplatte große, kurze Titanplatte Speziell, lange Titanplatte Abbildung 19: Osteosynthesematerialien Ein Patient hatte vor der Versorgung mit einer kleinen, kurzen Titanplatte eine Osteosynthese mit Kirschnerdrähten, welche jedoch ausgetauscht wurden. Von den drei Patienten, die mit Kirschnerdrähten versorgt wurden, hatten zwei Komplikationen. Der Patient mit der Schraubenosteosynthese konnte nicht in die Ergebnisse einbezogen werden, da die Clavicula aufgrund einer Fraktur gegen eine Tumorprothese ausgetauscht wurde. Die zwei Patienten, denen eine kleine, kurze Titanplatte zur Fixierung eingesetzt wurde, hatten beide Komplikationen. Bei den kleinen, langen Titanplatten, die neunmal verwendet wurden, traten bei zwei Platten Komplikationen auf. Eine Platte frakturierte und wurde durch eine andere Platte ersetzt. Die zweite Platte wurde nach einer Infektion gegen ein Fibulainterponat ausgetauscht. Eine Osteosynthese mit einer großen, kurzen Titanplatte wurde viermal durchgeführt. Davon wurde eine Platte wegen der Fraktur der Clavicula gegen eine Tumorprothese ausgetauscht und eine weitere machte Komplikationen. Die speziell, lange Titanplatte wurde bisher auch fünfmal verwendet und davon wurden drei Komplikationen beschrieben, jedoch kamen zwei durch traumatische Frakturen zustande. Zusammengefasst wurden zwanzig Patienten mit Titanplatten versorgt. Drei von den Platten mussten entfernt werden und mit anderen Rekonstruktionsmethoden versorgt werden. Sechs Patienten hatten kleinere Komplikationen, zwei von diesen wurden durch ein Trauma verursacht. - 61 - Durch den Einsatz von Titanplatten, die die komplette Clavicula unterstützen und sie gut in Bezug auf die spätere Belastung am Humerus fixieren, sank die Anzahl der Komplikationsrate signifikant (p = 0,030). Wenn die Patienten mit der posttraumatischen Fraktur nicht einberechnet werden, ist eine Signifikanz von p = 0,005 zu erkennen. Durch die eher schlechten Fixierungsmöglichkeiten durch Kirschnerdrähte und Schrauben wurden nach diesen Erfahrungen nur Titanplatten verwendet, da diese eine stabile interne Fixierung gewährleisten und sich der anatomischen Form der Clavicula anpassen. Durch sie besteht die Möglichkeit, vier cortikale Schrauben im distalen Humerus zu platzieren und auch kleine Schrauben in der Clavicula zu verankern. Zusätzlich sollte zwischen Humerus und Clavicula eine autologe Knochenaugmentation stattfinden. Zu berücksichtigen ist, dass die Patienten mit Kirschnerdrähten oder Schrauben die ersten waren, die mit der Clavicula pro Humero-Operation im Universitätsklinikum Münster versorgt wurden. Diese Osteosynthesematerialien wurden hauptsächlich für Defekte von 8-9 cm verwendet und längere Resektate (über 10 cm) wurden mit Titanplatten versorgt. Abbildung 20: Titanplatte in situ. Clavicula stabil am Humerus fixiert. Abbildung 21: Spezielle Titanplatte in vitro - 62 - 5.5 Ausheilungsphase 5.5.1 Immobilisation Die Immobilisation wurde auf zwei verschiedene Arten durchgeführt. Elf Patienten wurden mit einem Thorax-Abduktionsgips versorgt und zwölf mit einem GilchristVerband. Die durchschnittliche Dauer der Immobilisation betrug drei Monate. Die kürzeste Zeit waren zwei Monate und die längste sechs Monate. Die meisten Patienten hatten eine Immobilisation für zwei oder drei Monate. Nur zwei Patienten hatten eine längere Phase der Ruhigstellung, nämlich einmal von fünf und einmal von sechs Monaten. Diese Patienten, beide im Alter von sechs Jahren, waren zuvor mit Kirschnerdrähten versorgt worden, was eventuell die Ursache für die verlängerte Einheilungszeit gewesen sein könnte. Bezogen auf die Komplikationen zeigt sich, dass die Patienten mit einem Thorax-Abduktions-Verband signifikant weniger Komplikationen hatten (p = 0,05), als die, die mit einem Gilchrist-Verband behandelt wurden. 5.5.2 Erreichte Belastungsstabilität Von dreiundzwanzig Patienten wurden vier nicht in die Berechnung der Belastungsstabilität einbezogen, da diese entweder nach Frakturen und Infektionen mit alternativen Methoden behandelt wurden oder sie nicht als belastungsstabil einzuordnen sind. Die Belastungsstabilität wurde für neunzehn Patienten in Monaten errechnet. Es trat ein Minimalwert von drei Monaten und ein Maximalwert von zweiundzwanzig Monaten auf. Abbildung 22 beschreibt die Patientenanzahl bezogen auf die erreichte Belastungsstabilität. Es zeigt sich, das der Hauptanteil der Patienten (= 13 Patienten) eine Stabilität zwischen sechs und elf Monaten erreichte. Vereinzelte erreichten sie nach 3, 4, 5, 14, 18, 22 Monaten. Insgesamt betrug die durchschnittliche Einheilungszeit neun Monate. - 63 - 4 Anzahl d. Patienten 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Belastungsstabilität in Monaten Abbildung 22: Erreichte Belastungsstabilität in Monaten 5.6 Clavicula pro humero-Operation Bei dreiundzwanzig Patienten wurde die Clavicula pro humero-Operation durchgeführt und es wurde in 53% der Fälle ein sehr gutes postoperatives Ergebnis erzielt. In 30% der Fälle wurde eine chirurgische Revision, zum Beispiel nach Infektionen oder Frakturen, durchgeführt. Auch die zwei posttraumatischen Frakturen wurden in diese Berechnung einbezogen. Dies wurde mit einem zufriedenstellenden Ergebnis bewertet. In 17% der Fälle wurde ein schlechtes Ergebnis erzielt. Zu dieser Gruppe zählten alle Fälle, bei denen die Clavicula gegen eine andere Rekonstruktionsmethode ausgetauscht wurde. 17% sehr gut zufriedenstellend schlecht 30% Abbildung 23: Einteilung der Ergebnisse 53% - 64 - 5.7 Postoperative Komplikationen und Nachoperationen Zu den postoperativen Komplikationen zählen posttraumatische Claviculafrakturen, atraumatische Claviculafrakturen oder Plattenbrüche, Pseudoarthrosen, tiefe Infektionen, Wundheilungsstörungen und Knochenresorptionen. 53% der Patienten hatten keine Komplikationen und zeigten ein gute Einheilung der Clavicula nach durchschnittlich sieben Monaten postoperativ. Das Minimum der Einheilungszeit lag bei drei und das Maximum bei zehn Monaten. Die Patienten entwickelten eine gute Knochenfusion zwischen Clavicula und Humerus. Die Patienten, die im Laufe der Nachsorge verstarben, hatten bis zum Todeszeitpunkt keine Komplikationen. Sie wurden in der Auswertung berücksichtigt. Elf Patienten hatten postoperative Komplikationen. Da die posttraumatischen Frakturen nicht einberechnet wurden, hatten neun Personen, 39% des kompletten Patientenkollektivs, Komplikationen, die eine anschließende chirurgische Revision erforderten. Zwei Personen erlitten eine Fraktur der Clavicula durch ein Trauma. Die Frakturen lagen außerhalb des Osteosynthesebereiches und konnten mit Hilfe eines Gilchrist- Verbandes binnen vier Wochen ausheilen. Drei dieser Patienten (13%) hatten eine Fraktur der Clavicula ohne ein entsprechendes Trauma. Diese wurde auf unterschiedliche Weise behandelt. Ein Patient konnte durch autologe Knochentransplantate und eine interne Fixierung mit einer kleinen, langen Titanplatte erfolgreich versorgt werden. Es wurden zwei Revisionen durchgeführt. Bei den anderen beiden Personen mussten in einer chirurgischen Behandlung anstelle der Clavicula Tumorprothesen eingesetzt werden. Zwei Patienten (9%) hatten Frakturen der Osteosyntheseplatten. Bei einem Patienten wurde nach der Plattenfraktur eine Auffrischung des Knochens und eine Reosteosynthese mit kleinen, langen Titanplatten durchgeführt. Nachdem sich daraufhin eine tiefe Infektion ausgebildet hatte, wurde eine zweizeitige Revision notwendig. Zunächst erfolgte eine Metallentfernung und das Einsetzen eines Spacers und einen Monat später wurde autologer Beckenkammknochen verwendet, der mit zwei kurzen, langen Titanplatten befestigt wurde. Bei einem zweiten Patienten zeigte sich auch im Rahmen der Nachsorge eine Fraktur der Platte. Es fand eine Reosteosynthese mit zwei kleinen, langen Titanplatten statt. Es entstand eine große Defektpseudoarthrose. Aufgrund einer Ablehnung des Patienten, den Defekt zu beheben bzw. mit einer alternativen Rekonstruktion zu versorgen, wurde die Platte entfernt und der Patient lebt aus diesem Grund mit einem entsprechenden funktionellen Ergebnis. - 65 - Ein Patient bekam aufgrund von einer starken, rezidivierenden Infektion vier Revisionen, bei denen die Wunde sorgfältig gereinigt wurde und eine begleitende, systemische, antibiotische Behandlung durchgeführt wurde. Die Clavicula wurde entfernt und gegen einen Spacer ausgetauscht. Wegen des Fortschreitens der Infektion wurde anstatt des Spacers eine gefäßgestieltes, autologes Fibulatransplantat eingesetzt. Bei einem weiteren Patienten lag eine starke Knochenresorption der Clavicula vor. Es wurde eine chirurgische Revision durchgeführt, die Schrauben entfernt und ein autologes Knochentransplantat eingesetzt. Zwei Patienten (9%) zeigten keine Knochenheilung. Bei einem Patienten kam es zu einem Bruch der Kirschnerdrähte und im Folgenden zu einer Revision der Osteosynthese mit einer kleinen, kurzen Titanplatte. Bei einer weiteren chirurgischen Revision wurde eine Metallentfernung mit anschließendem autologem Knochenaufbau durchgeführt. Ein weiterer Patient, der auch zuvor Kirschnerdähte hatte, wurde nach der Metallentfernung mit einer kleinen, kurzen Titanplatte versorgt. Außerdem bekam er auch ein autologes Spongiosainterponat. Die Komplikationen der neun relevanten Patienten lassen sich anhand der unterschiedlichen Ausmaße in mäßige und ausgeprägte Komplikationen unterteilen. Zu den ausgeprägten Komplikationen gehören alle, bei denen die Clavicula gegen ein Rekonstruktionsmaterial (Tumorprothese, Spacer, Fibula) ausgetauscht wurde und zusätzlich der Patient mit der entstandenen Defektpseudoarthrose. Diese Anzahl entspricht 17% aller Patienten. Aufgrund dieser Komplikationen konnten sie in manchen Auswertungen nicht einbezogen werden. Zu den mäßigen Komplikationen gehören die anderen fünf oben erwähnten Patienten, bei denen sonstige chirurgische Revisionen durchgeführt worden sind. Sie machen 22% der Gesamtanzahl von Patienten aus und werden in die Auswertungen einbezogen. - 66 - 9% 13% Plattenfraktur Fraktur der Clavicula Posttraumatische Claviculafraktur 52% 9% Wundheilungsstörung Infektion 9% 4% Abbildung 24: 4% Knochenresorptionen Ohne Komplikationen Komplikationsarten und ihre Häufigkeiten 5.8 Fragebögen 5.8.1 Subjektive Empfindungen der Patienten Die Patienten, die an den Kraftmessgeräten untersucht wurden, wurden zusätzlich explizit mit dem Patientenfragebogen der Schultersprechstunde der orthopädischen Uniklinik befragt (vgl. Kap. 4.3.1). Jedoch wurden hierbei die beiden Patienten, bei denen die Clavicula ausgetauscht wurde, nicht berücksichtigt, da verdeutlicht werden soll, wie die Patienten ihr alltägliches Leben speziell nach der Clavicula pro humero-Operation samt den Einschränkungen einschätzen. Die höchste Punktzahl, die erreicht werden konnte, betrug vierundachtzig Punkte, jedoch ist das Erreichen dieser Punkte im Fall der operierten Patienten nicht möglich, da die Bewegungseinschränkungen nach der Operation automatisch Punkteinbußen mit sich bringen. Für die Schmerzempfindung in der Schulter wurden 1 bis 10 Punkte vergeben, wobei 10 Punkte die Schmerzlosigkeit beschreiben. Zwei Patienten gaben 10 Punkte an, einer 8 und einer 7 Punkte. Der Grad der Instabilität nach der Operation wurde von den Patienten als sehr gering eingestuft. Nur ein Patient gab 8 Punkte, die restlichen gaben die volle Punktzahl an, die aussagt, dass keine Instabilität besteht. Zwei Patienten fühlten sich in ihrer Berufsausübung gar nicht eingeschränkt, ein anderer nur sehr gering (= 9 Punkte) und einer fühlte sich mit 6 Punkten mäßig eingeschränkt. Der zuletzt genannte Patient wollte einen Beruf ausüben, für den die Schulterbewegung und -flexibilität notwendig ist. Die Einschränkung der Sportfähigkeit wurde sehr unterschiedlich bewertet. - 67 - Zwei Patienten gaben die volle Punktzahl an und fühlten sich keineswegs eingeschränkt. Diese spielten auch nach ihrer Operation weiterhin Tennis, Hockey und fuhren sehr gerne Ski (vgl. Abb. 25, 26). Ein Patient beschreibt eine geringe Einschränkung (= 8 Punkte) und zwei Patienten zeigen eher ein mäßiges bis größeres Einschränkungsgefühl (= 4 und 5 Punkte). Die größten Punkteeinbußen waren im Bereich von alltäglichen Verrichtungen zu verzeichnen (vgl. Tab. 12). Sie wurden mit Punkten von 0-3 beschrieben (0 = unmöglich, 1 = sehr schwer, 2 = leichte Schwierigkeiten, 3 = ohne Probleme). Die schlechtesten Ergebnisse erzielten die Bewegungen, die über dem Schulterniveau zu verrichten waren, wie zum Beispiel einen Ball zu werfen, ein Gewicht von 2,5 kg über Schulterniveau zu heben, Haare zu kämmen oder etwas aus einem hohen Regal zu entnehmen. Zu den Bewegungen, die besser durchzuführen waren, gehörten, sich das Gesäß oder den Rücken zu waschen, auf der operierten Seite zu schlafen oder einen Mantel anzuziehen (vgl. Tab. 12). Als Gesamtbegutachtung, wie die Patienten mit dem Operationsergebnis zufrieden sind und ihr alltägliches Leben mit den Einschränkungen bewerkstelligen können, gaben alle Patienten hohe Punktzahlen an (= zweimal 10, einmal 9 und 8 Punkte), was eine große Zufriedenheit beschreibt. Abbildung 25: Hockeyspieler mit operierter Schulterseite links - 68 - Abbildung 26: Abduktionseinschränkung im rechten Schultergelenk beim Sprung Tabelle 12: Punkteverteilung für alltägliche Verrichtungen Aktion Punkte der Patienten Jacke anziehen auf operierter Seite schlafen Rücken waschen Gesäß waschen Kämmen 2,5 kg über Schulterniveau heben aus hohem Regal entnehmen Ball über Kopf werfen 5.8.2 SH 3 3 3 3 2 0 0 0 JE 3 3 3 3 2 1 2 2 VSch 0 0 2 2 1 1 2 1 MC 2 1 2 2 0 0 0 0 MSTS-Funktiosanalyse Um die funktionellen Ergebnisse zu eruieren, wurde der standardisierte MSTS-Score der Musculoskeletalen Tumor Society verwendet. Die Patienten, die starke Komplikationen hatten, wurden nicht in die Berechnung einbezogen. Ein Patient konnte nicht berücksichtigt werden, da er während der Follow-up-Periode verstarb. So wurde der MSTS-Score bei achtzehn Patienten angewendet. Auch bei dem Patienten, der vier Jahre nach der Operation verstarb, wurde die bis dahin ermittelte Funktionsanalyse be- - 69 - rücksichtigt. Die Spannweite der Ergebnisse lag zwischen 24 bis 27 Punkten. Durchschnittlich wurden 26 Punkte von 30 erreicht. 24 Punkte erreichte nur ein Patient. Es besteht kein Zusammenhang zwischen dem funktionellen Ergebnis und dem Alter der Patienten. Zudem gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen dem funktionellen Ergebnis bei Patienten mit oder ohne Komplikationen. Patienten, die keine postoperativen Komplikationen hatten, erreichten durchschnittlich 25,9 Punkte. Patienten mit postoperativen Komplikationen bekamen im Durchschnitt 26 Punkte. Abbildung 27: Funktionelles Ergebnis 5.8.3 Postoperative Armverkürzung Die durchschnittliche postoperative Armverkürzung wurde in Zentimetern berechnet und betrug im Mittel 5,3 cm. Dabei kam es zu Maximalwerten von 11 cm und Minimalwerten von 1 cm. Auffällig ist, dass die Höchstwerte von Kindern erreicht wurden, die sich zum Operationszeitpunkt mit sechs Jahren im Wachstum befanden (vgl. Abb. 28). Die kleinsten Differenzen in den Armlängen hatten Patienten, die im Alter von 22 und 45 Jahren operiert wurden. - 70 - Abbildung 28: Sichtbare postoperative Armverkürzung links 5.9 Körperliche Untersuchung 5.9.1 Inspektion und Palpation Bei der Inspektion und Palpation zeigten alle untersuchten Patienten eine gute Stabilität im Schultergelenk. Die Narbenverhältnisse waren unauffällig. Kein Patient hatte Schmerzen im Bereich der Claviculaentnahmestelle. Die Formveränderung der rekonstruierten Schulter waren bei allen Patienten zu erkennen. - 71 - 5.9.2 Kosmetische Ergebnisse Die Clavicula pro humero-Operation ist eine Operation an der Schulter, wodurch es postoperativ zu optischen Veränderungen in diesem Bereich kommt. Wenn die Schulter im Seitenvergleich betrachtet wird, können deutliche kosmetische Unterschiede festgestellt werden. Durch die Rotation der Clavicula kommt es in Neutralstellung des Schultergelenkes zu einer neuen Position der Schulterrundung. Sie scheint von frontal betrachtet postoperativ nicht mehr so stark ausgeprägt zu sein, sondern eher abgeflacht. Verdeutlicht wird dieses anhand der eingezeichneten Winkel (vgl. Abb. 29). Zu den optischen Einbußen gehört auch die postoperative Armverkürzung, die anfangs beschrieben wurde (vgl. Kap 5.8.3). Diese fällt bei den Patienten unterschiedlich aus. Sie ist erstens von der Länge des Resektats abhängig, was in der Operation entnommen wird und zweitens beseht eine Abhängigkeit zwischen der Armverkürzung und dem Alter des Patienten zum Operationszeitpunkt. Patienten im Wachstum haben durch den postoperativen Wachstumsschub eine ausgeprägte Verkürzung des operierten, rekonstruierten Arms, da dieser in der Wachstumsphase nicht proportional wächst. Zu den kosmetischen Einbußen gehören auch die Narbenverhältnisse. Die Narbe ist durch die enorme Länge auffällig, jedoch wird dies durch die neue Schulterform eher als zweitrangig betrachtet. Im Alltag ist die Andersartigkeit der Schulterbewegung dieser Patienten auffällig, was durch die eingeschränkte Abduktionsfähigkeit, Anteversion und Retroversion verursacht wird. Dieser Punkt wird an dieser Stelle erwähnt, da die Bewegungen eines Menschen zu der Gestik und Ästhetik gehören. Wäre die postoperative Schulterbewegung überdurchschnittlich auffällig, könnten bei der sozialen, postoperativen Eingliederung der Patienten in ihre Umwelt eventuell Komplikationen auftreten. Keiner der Patienten sah diese kosmetischen Einbußen wie auch die postoperative Schulterbewegung als erheblichen Nachteil an, da durch entsprechende Kleidung die Deformität der Schulter problemlos kaschiert werden konnte. Soziale Nachteile aufgrund der kosmetischen Veränderungen fielen keinem der Patienten auf. - 72 - Abbildung 29: Abflachung der Schulterrundung linke Körperseite 5.9.3 Beweglichkeitsmessungen Die klinische Untersuchung mit der Neutralnullmethode zeigte, dass keine Einschränkungen im Ellenbogengelenk zu beobachten waren. Alle Patienten hatten auf der gesunden wie auf der kranken Seite einen normalen Bewegungsumfang (Beugung: 150°, Streckung: 0°-10°, Unterarmdrehung auswärts und einwärts: 80°-90°). Im Schultergelenk blieb die Abduktion bei allen Patienten unter 75° (Normwert = 180°). Auch die Adduktion blieb mit durchschnittlich 20° unter dem Normwert (= 20°40°). Bei der Anteversion erreichten die Patienten einen Winkel unter 85° (Normwert = 150°-170°). Die Retroversion hatte durchschnittlich einen Bewegungsumfang von 30°. Bei der Tiefrotation wurden sehr unterschiedliche Werte erzielt. Bei einigen Patienten war diese Bewegung nicht möglich, bei anderen war eine durchschnittliche Bewegung von 50° möglich. Die Patienten, die diese Bewegung nicht durchführen konnten, konnten auch die Hochrotation nicht durchführen. Die Hochrotation konnte von den meisten Patienten nicht ausgeführt werden. Das erklärt auch die deutliche Punkteeinbuße für die - 73 - Bewertung der Einschränkung im alltäglichen Leben, wenn Aktionen über dem Schulterniveau durchgeführt werden sollen. 5.9.4 Kraftmessungen Für alle gemessenen Parameter (Griffstärke, Pronation, Supination, Extension, Flexion) konnten deutliche Unterschiede der Kraftverhältnisse zwischen der operierten und gesunden Körperseite der Patienten festgestellt werden (vgl. Tab. 13). Tabelle 13: Messung der unterschiedlichen Kraftparameter OP 255,4 ± 95,3* (187,0 - 320,0 )** Gesund 328,9 ± 112,0 (191,3-493,0) Differenz in % 77 Pronation (Nm) 5,2 ± 2,7 (2,4 - 10,5) 7,2 ± 2,5 (3,7 - 11,5) 72 Supination (Nm) 4,9 ± 2,5 (3,2 - 8,2) 7,8 ±- 3,0 (4,3 - 12,1) 62 Extension (N) 75,5 ±- 36,2 (49,0 – 127,5) 131,4 ±- 31,2 (88,2 – 166,7) 57 Flexion (N) 62,7 ±- 30,4 (39,2 – 122,6) 136,3 ±- 42,1 (88,2 - 206,0 ) 46 Griffstärke (N) * Standardabweichung, **Minimum und Maximum Der geringste Einfluss konnte bei der Griffstärkenmessung beobachtet werden. Die Griffstärke erreichte einen Mittelwert von 255,4 N für die operierte Seite und 328,9 N für die gesunde Seite, somit konnten 77% der Kraft wiederhergestellt werden. Die Pronationskraft lag im Mittel bei 5,2 Nm auf der betroffenen Seite und bei 7,2 Nm auf der gesunden Seite. Das zeigt eine Kraftwiederherstellung von 72% verglichen zur gesunden Seite. Die Supinationskraft erreichte einen Mittelwert von 4,9 Nm auf der involvierten Seite und 7,8 Nm auf der nicht involvierten Seite, was eine Kraftentwicklung von 62% beschreibt. Die Kraftentwicklung bei der Ellenbogenextension lag im Mittel bei 75,5 N auf der operierten Körperseite und bei 131,4 N auf der gesunden Körperseite, somit stellte sich nur eine Kraft von 57% wieder her. Die größten Krafteinbußen nach der Operation waren bei der Flexionsbewegung zu erkennen. Es gab Unterschiede von 62,7 N auf der operierten und 136,3N auf der gesunden Seite. Bei dieser Bewegung lag die durchschnitt- - 74 - liche Kraftübernahme der betroffenen Extremität bei nur 46% gegenüber der gesunden Extremität. Die Kraftmessungen, die bei sechs Patienten durchgeführt wurden, werden zur Ansicht in Diagrammen dargestellt. Dabei wird der Kraftparameter in Newton, bzw. Newtonmeter auf der y- Achse und die Patienteninitialien auf der x- Achse angegeben. Verglichen werden jeweils die kranke zur gesunden Seite für die unterschiedlichen Bewegungen. Das Patientenkollektiv besteht aus zwei weiblichen Patientinnen (VCH, VSch) beide im Alter von neunzehn Jahren zum Untersuchungszeitpunkt und vier männlichen Patienten (StH, JE, MC, NG), die im Alter von 20, 23, 27 und 45 Jahren waren. Drei Patienten wurden auf der rechten Körperseite operiert (NG, CH, MC) und drei (SH, JE, VSch) auf der linken. Zwei Patienten hatten zum Untersuchungszeitpunkt alternative Rekonstruktionen. Eine Patientin (CH) hatte aufgrund von Komplikationen nicht mehr die Clavicula pro humero-Rekonstruktion, sondern ein Fibulatransplantat und ein Patient (NG) hat aus dem selben Grund eine Tumorprothese. Sie wurden trotzdem in den Messungen berücksichtigt. 5.9.4.1 Griffstärke 500,0 450,0 400,0 350,0 300,0 Kraft 250,0 (N) GR gesund 200,0 GR operiert 150,0 100,0 50,0 0,0 NG StH JE CH VSch MC Abbildung 30: Griffstärke im Seitenvergleich Die erste Analyse befasst sich mit der Griffstärke. Es ist zu sehen, dass bei den Patientinnen deutlich geringere Kraftwerte gemessen wurde. Jedoch ist auffällig, dass der äl- - 75 - teste Patient (NG), der jetzt mit einer Tumorprothese versorgt ist, auch sehr kleine Werte im Vergleich zu den anderen männlichen Patienten hatte. Zwei Patienten hatten auf der operierten Körperseite stärkere Kraftwerte als auf der gesunden. 5.9.4.2 Unterarmpronation Bei der Unterarmpronation bewegten sich die Werte bis 45 Nm. Hierbei hatte ein Patient (MC) mit der operierten Seite mehr Kraft, wobei die operierte Seite seine dominante Seite war. Er erreichte mit dieser Seite 40,7 Nm und mit der gesunden Seite 37,9 Nm. Dieser Patient hatte auch bei der Griffstärkenmessung auf der operierten Körperseite einen höheren Wert. Die anderen Personen hatten bei der Pronation eine stärkere gesunde Körperseite. 45,0 40,0 35,0 30,0 Kraft 25,0 (Nm) 20,0 UP gesund UP operiert 15,0 10,0 5,0 0,0 NG StH JE CH VSch MC Abbildung 31: Pronation im Seitenvergleich 5.9.4.3 Unterarmsupination Die Werte für die Unterarmsupination bewegten sich in einem anderen Kraftbereich als bei der Griffstärke. Dieses kam durch die unterschiedliche Bewegung und ihrem dementsprechenden Kraftaufwand. Bei der Kraftmessung wurden Werte bis 45 Nm erreicht. Bei der Unterarmsupination zeigte sich, dass ein Patient (NG) auf der kranken wie auch auf der gesunden Seite ähnliche Werte erzielte. Zwei Patienten (StH, JE) hatten einen großen Kraftunterschied zwischen den beiden Körperseiten. Hier betrug der Quotient - 76 - einmal 30,9% und das andere Mal 30,7%. Diese Patienten hatten einen deutlich höheren Wert für die Supination der gesunden Seite, als die anderen Patienten. Die Patientinnen produzierten auf der gesunden Körperseite eine durchschnittliche Kraft von 16,9 N, während die männlichen Patienten im Durchschnitt 38,1 N erreichten. 45,0 40,0 35,0 30,0 Kraft 25,0 (Nm) 20,0 US gesund US operiert 15,0 10,0 5,0 0,0 NG StH JE CH VSch MC Abbildung 32: Supination im Seitenvergleich 5.9.4.4 Ellenbogenflexion und Ellenbogenextension Die Messungen für die Ellenbogenflexion und -extension wurden mittels einer in einem Stahlrahmen fixierten Federwaage gemessen (vgl. Kap. 4.3.6.). Auch hierbei wurden von jedem Patienten für jede Körperseite jeweils drei Messungen durchgeführt und der Mittelwert berechnet. Auch ein Kraftquotient wurde erstellt. Bei Ellenbogenextensionskraftmessung hatten alle Patienten auf der gesunden Seite einen höheren Wert. Der höchste Wert lag bei 163,8 N, der niedrigste bei 46,1 N. Die mittlere Extensionskraft lag bei 131,4 N auf der gesunden Seite und 75,7 N auf der erkrankten Seite. Die durchschnittliche Kraftdifferenz betrug 56,7% (vgl. Abb. 33). Auffällig ist, dass bei dieser Messung eine der Patientinnen die zweithöchsten Werte mit 15,5% auf der gesunden Seite und 12,0% auf der kranken Seite erreichte. Diese Patientin hat das Fibulatransplantat. - 77 - 180,0 160,0 140,0 120,0 100,0 Kraft (N) 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 UE Gesund UE Operiert NG StH JE CH VSch MC Abbildung 33: Extensionsbewegung im Seitenvergleich Für die Unterarmflexion stellten sich deutliche Unterschiede zwischen beiden Körperseiten dar. Kein Patient hatte einen größeren Wert auf der operierten Seite. Im Mittel lag die Flexionskraft bei 136,3 N auf der gesunden Seite und 62,7 N auf der operierten Seite. Das Maximum, das erreicht wurde, war 206,0 N. Das Minimum war 39,2 N. Der Kraftquotient lag bei 46,9%. Damit ist der Kraftunterschied bei der Flexion am größten. 250,0 200,0 150,0 UF Gesund UF Operiert Kraft (N) 100,0 50,0 0,0 NG StH JE CH VSch MC Abbildung 34: Flexionsbewegung im Seitenvergleich Es wird deutlich, dass die auffälligen Kraftunterschiede im Bereich der Flexions- und Extensionsbewegung liegen. Die Operation hat den geringsten Einfuß in Bezug auf die Griffstärke. - 78 - 5.9.5 Vergleich zur Kontrollgruppe Zusätzlich zu dem Vergleich der operierten und gesunden Körperseite der Patienten wurde die Muskelkraft einer Kontrollgruppe am Dynamometer untersucht. Es wurden einmal die Ergebnisse der Patienten, die an der dominanten Extremität behandelt wurden (n = 4) mit denen der dominanten Extremität der Probanden verglichen (vgl. Tab. 14) und zum anderen die Ergebnisse der nicht-dominanten operierten Extremität (n =2) der Patienten mit denen der nicht-dominanten Extremität der Kontrollgruppe (vgl. Tab. 15). Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 27,8 Jahre mit einem Maximum von 54 Jahren und einem Minimum von 20 Jahren. Die Probanden waren durchschnittlich in dem Alter von 27,3 Jahren, wovon der jüngste Proband 25 und der Älteste 30 Jahre alt war. Es ist zu erkennen, dass ein Unterschied zwischen dem operierten Arm des Patienten und den Probanden besteht. 500 450 400 350 300 Kraft 250 (N) 200 nicht dominant P dominant P Kontrolle 150 100 50 0 Griffstärke op Griffstärke ges Abbildung 35: Griffstärkemessung zwischen dominanter und nicht-dominanter Hand der Patienten und dominanter Hand der Probanden Die Pronations- und Supinationskraftmessungen zeigen unterschiedliche Ergebnisse. Zumeist hat die operierte Körperseite die Kraft der gesunden Körperseite weitestgehend wiederhergestellt. In Abbildung 36 ist zu erkennen, dass auch die nicht-dominante Seite große Kräfte bei diesen Bewegungen aufweisen kann und die Kontrollgruppe nicht in ihrer Kraft überwiegt. - 79 - 9 8 7 6 Rotations- 5 kraft 4 (Nm) 3 nicht dominant P dominant P Kontrolle 2 1 0 Pronation op Pronation ges Supination op Supination ges Abbildung 36: Pronation und Supination zwischen dominanter und nicht-dominanter Hand der Patienten und dominanter Hand der Probanden 180 160 Kraft (N) 140 120 Nicht Dominant P 100 Dominant P 80 Kontrolle 60 40 20 0 Extension Extension Flexion op op ges Flexion ges Abbildung 37: Extension und Flexion zwischen dominanter und nicht-dominanter Hand der Patienten und dominanter Hand der Probanden Der größte Kraftunterschied auf der dominanten Körperseite liegt im Bereich der Extension (55,8%) und Flexion (40,0%). Auch bei der nicht-dominanten, operierten Extremität sind die größten Krafteinbußen bei der Extension (30,1%) und Flexion (15,2%) gegenüber der nicht-dominanten Seite der Probanden zu erkennen (vgl. Abb. 37). Es ist zu erwähnen, dass aufgrund der kleinen Fallzahlen der Patienten keine Signifikanz berechnet wurde und die Aussage somit nicht verallgemeinert werden kann. Jedoch ist die Tendenz der Krafteinschränkung bei der Flexion und Extension nach der Clavivula pro humero-Operation verdeutlicht worden. - 80 - Tabelle 14: Vergleich zwischen dominanter betroffener Extremität der Patienten und dominanter Seite der Probanden Patienten (n = 4) Probanden (n = 10) Differenz in % Griffstärke (N) 258,4 ± 97,0* (187,0 - 482,0)** 445,7 ± 165,1 (276,4 - 676,0) 57,9 Pronation (Nm) 5,4 ± 2,8 (2,4 - 10,5) 5,5 ± 1,9 (2,3 - 8,6) 98,1 Supination (Nm) 5,8±2,3 (3,6 - 8,2) 6,6 ± 2,5 (3,6 - 11,5) 87,8 Extension (N) 89,2 ± 33,3 (49,0 – 127,5) 159,9 ± 50,0 (89,2 – 22,17) 55,8 Flexion (N) 67,6 ± 31,3 (39,2 - 122,6) 166,7 ± 52,9 (71,6 - 238,3) 40,0 * Mittelwert und Standardabweichung, **Minimum und Maximum Tabelle 15: Vergleich zwischen nicht-dominanter betroffener Extremität mit nicht- dominanter Probandenseite Patienten (n = 2) Probanden (n = 10) Differenz in % 264,0 ± 47,0∗ 419,1 ± 169,3 62,9 (311,0 - 217,0)∗∗ (189,1 - 654,3) Pronation (Nm) 4,4 ± 1,2 (3,3 - 5,6) 5,8 ± 1,1 (3,3 - 7,5) 75,8 Supination (Nm) 3,2 ± 0,4 (2,8 - 3,5) 5,6 ± 2,9 (1,3 - 10,4) 57,1 Extension (N) 48,0 ± 2,9 (46,1 – 51,0) 159,9 ± 46,1 (80,4 – 215,8) 30,1 Flexion (N) 24,5 ± 12,7 (39,2 – 63,7) 160,8 ± 54,9 (81,4 – 218,7) 15,2 Griffstärke (N) * Mittelwert und Standardabweichung, **Minimum und Maximum - 81 - 6 Diskussion Der Früherkennung von Tumoren kommt eine überragende Bedeutung zu. Sie ist für die Prognose der Behandlung von Knochengeschwülsten ausschlaggebend. Nur durch die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Pathologen, Onkologen und orthopädischen Chirurgen kann nach einer frühzeitigen Diagnose eine erfolgversprechende Therapie durchgeführt werden. Aufgrund der fortschrittlichen Therapien heutzutage ist die FünfJahres-Überlebensrate nach primären malignen Knochentumoren trotz frühzeitiger Diagnose und Amputation von unter 20% vor wenigen Jahren auf 50% bei Patienten mit Osteo- und Ewing–Sarkomen angestiegen [55]. Für diesen Erfolg sind adjuvante Chemo- und Radiotherapien von besonderer Bedeutung [45]. Jedoch ist auch zu erwähnen, dass die onkologische Sicherheit bei operativen Eingriffen für die Therapie entscheidend ist [65]. Lokalrezidive treten auch heute noch häufig auf und haben fast regelmäßig fatale Folgen [134]. Sie sollten daher unbedingt vermieden werden. Aus diesem Grund muss für jeden Patienten individuell durch eine entsprechende qualifizierte Vorbehandlung die bestmögliche Therapie ausgewählt werden. Für die Wahl des Operationsverfahren ist vor allem die topographische Ausdehnung des Tumors (hinsichtlich der erzielbaren Radikalität und der möglichen Rekonstruktion), das Ansprechen des Tumors auf eine Chemotherapie und das Alter des Patienten (d.h. insbesondere die Wachstumsprognose bei Kindern) zu berücksichtigen. Außerdem sollte die Rekonstruktion zu den Lebensumständen des Patienten passen und auf lange Dauer eine gute funktionelle Wiederherstellung der Extremität gewährleisten. Die Erfahrungen, die mit Extremitäten erhaltenden Operationen nach einer Tumorresektion gemacht wurden, sind in verschiedensten Studien in der Literatur beschrieben [54, 78, 80, 91, 98]. Obwohl die ablativen Operationen durch die Rekonstruktionsalternativen weitestgehend in den Hintergrund gerückt wurden, besteht trotzdem ein weiterer Forschungsbedarf und das Verlangen, auftretende Probleme nach der Extremitätenerhaltung zu optimieren. Denn nicht nur das onkologische Ergebnis der Operation, sondern auch die Funktionsfähigkeit der Extremität ist von großer Bedeutung für den Patienten. Sie ist ein wichtiger Parameter für die Zufriedenheit des Patienten. Allerdings ist die Bewertung der Funktionsfähigkeit aufgrund der geringen Fallzahl und unterschiedlicher Methoden häufig nicht zu vergleichen. In verschiedenen Studien [28, 29] wurde die Funktionsfähigkeit nach Rekonstruktionen gemessen. Die Ellenbogenextension und -flexion, wie auch die Supination und Pronation sind postoperativ deutlich eingeschränkt. Demgegenüber ist die Griffstärke ein Parameter, der nur sehr gering durch solch eine Operation beeinflusst wird [29], was auch - 82 - in dieser Studie belegt wurde (vgl. Kap. 5.9.4.1.). Begründet ist dies in der geringen Veränderung der Muskulatur bei der Operation, die für die Griffstärke wichtig ist. Diese funktionellen Ergebnisse und auch die Zufriedenheit des Patienten nach Rekonstruktionen sind bisher wenig überprüft worden, da das onkologische Ergebnis zumeist im Vordergrund stand. Um Ergebnisse aller Art besser einschätzen zu können und allgemeine Therapievorschläge machen zu können, müssen standardisierte Untersuchungsmethoden entwickelt werden [43]. In dieser Studie wurde die Clavicula pro humero-Operation als ein gutes, geeignetes, biologisches Rekonstruktionsverfahren untersucht. Neben der Auswertung der retrospektiven Daten, der klinischen Daten, Fragebögen und bildgebenden Verfahren wurden für eine begrenzte Anzahl von Patienten funktionelle Kraftmessungen vorgenommen. Aufgrund der geringen Fallzahl ist eine statistische Auswertung problematisch und die Ergebnisse sind nicht zu verallgemeinern. Jedoch wird verdeutlicht, dass die Clavicula pro humero-Operation eine gute Alternative in der Extremitäten erhaltenden Chirurgie ist und Vorteile zu ablativen Operationen bietet, da ihr Hauptziel die Erhaltung der Extremität ist und der Patient dadurch nicht entstellt wirkt. Es zeigten sich keine Nachteile in der Überlebensrate der Patienten. Die onkologischen Ergebnisse bei Extremitätenerhalt waren im Gegenteil sehr gut. Da bei allen Patienten eine En-bloc-Resektion mit mindestens weiten Resektionsrändern durchgeführt wurde, traten keine Lokalrezidive auf. Die postoperative Komplikationsrate nach der Clavicula pro humero-Operation ist relativ hoch, jedoch sind viele Komplikationen meist einfach und nur wenige davon schwerwiegend. Die Komplikationen, die durch die anfänglich benutzten Kirschnerdrähte und Schrauben zur Osteosynthese auftraten, konnten durch die Verwendung von Titanplatten reduziert werden. Die klinische, körperliche Untersuchung zeigte, dass die Patienten gute Funktionen des rekonstruierten Armes hatten. Es gab keinen signifikanten Unterschied der Funktion zwischen den Patienten mit oder ohne postoperativen Komplikationen. Alle Patienten können die betroffene Extremität im alltäglichen Leben einsetzen und sie beschrieben eine große Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis. Die Bewegungseinschränkung im Schultergelenk über die Abduktionshorizontale hinaus wurde zwar von den Patienten als Hindernis angesehen, jedoch keineswegs als Belastung dargestellt. Bei den Kraftmessungen konnte festgestellt werden, dass im Bezug auf die Kontrollgruppe ein deutlicher Kraftunterschied bestand. Trotzdem konnte gezeigt werden, dass sich die postope- - 83 - rative, maximale Kraftentwicklung der operierten Patienten sehr gut wiederhergestellt hatte (vgl. Kap. 5.9.4). Die kosmetischen Ergebnisse wurden von keinem Patienten nach einer längeren postoperativen Zeitspanne als störend beschrieben. Es wurde jedoch die anfängliche Gewöhnungsbedürftigkeit erwähnt. Trotzdem bedarf der kosmetische Aspekt sicherlich einer Aufklärung vor der Operation, um den Patienten auf die postoperative Veränderung vorzubereiten (vgl. Kap. 5.9.2). In dieser Studie wurde ein Zusammenhang zwischen einem guten Gesundheitszustand und ausgeprägten Bewegungsausmaß im Schultergelenk und einer Beschäftigungsfähigkeit der Patienten dargestellt. Um die Funktionsfähigkeit nach einer Clavicula pro humero-Operation auf die Allgemeinheit zu übertragen, müssten Studien mit größeren Fallzahlen durchgeführt werden. 6.1 Klinisch onkologische Ergebnisse Obwohl Seeber et al. [73] erwähnen, dass die Gliedmaßen erhaltende Resektionen im Vergleich zu ablativen Methoden mit einem 3-5 fachen Lokalrezidivrisiko verbunden sind, ist die Überlebensrate bei diesen Operationen nicht negativ beeinflusst. Allerdings setzt dieses Ergebnis voraus, dass der Patient mit einer Chemotherapie und einer mindestens weiten Resektion behandelt wurde [7, 106]. 6.1.1 Lokalrezidive Das relative Lokalrezidivrisiko in Abhängigkeit von dem Tumoransprechen und den Resektionsgrenzen wird in einer Studie von Picci et al. [95] dargestellt. Es wird deutlich, dass die Resektionsgrenzen einen großen Einfluss auf das Rezidivrisiko haben (vgl. Tab. 16). In der COSS-Studie von 1996 [66] wurde das Lokalrezidivrisiko in Abhängigkeit vom Tumoransprechen und der Operationsart untersucht. Bei dem Vergleich zwischen ablativen und Extremitäten erhaltenden Methoden zeigte sich ein drei bis fünfmal höheres Risiko auf Seiten der Gliedmaßen erhaltenden Operationen. Die Lokalrezidivrate nach Extremitätenerhalt lag in der Studie bei 14,3%. Nach ablativen Methoden hatten 0,9% der Patienten Rezidive. In der Literatur wird die Lokalrezidivrate für Gliedmaßen erhaltende Therapien weitestgehend höher beschrieben, als in der vorliegenden Studie herausgefunden wurde. Es gab in der vorliegenden Studie keinen Patienten mit Lokalrezidiven. Von verschiedensten Autoren [7, 19, 52, 78] wurden bei malignen Tumoren unterschiedliche Rezidivraten - 84 - von 0-12% beschrieben. Diese Ergebnisse könnten durch das unterschiedliche biologische Verhalten der Tumoren oder durch die Resektionsart zustande gekommen sein. Zudem untersuchten nicht alle Autoren die gleichen Tumoren. Remedios et al. [97] beschrieben eine Rezidivrate von 30,8% bei Riesenzelltumoren, da sie eher zu Lokalrezidiven neigen als Osteo- oder Ewing-Sarkome, welche eher Fernmetastasen verursachen. Nach ablativen Therapien werden in der Literatur Rezidivraten von 4-16% angegeben, allerdings handelt es sich hierbei um Osteosarkome an unterschiedlichen Körperstellen, besonders an der unteren Extremität. Ob das Ergebnis für die oberen Extremitäten ein anderes wäre, ist nicht zu sagen, da die Prognoseabhängigkeit vom primären Entstehungsort kontrovers diskutiert wird. Während Dahlin [26] einen Zusammenhang zwischen Prognose und Entstehungsort sieht, vertreten Springfield et al. [118] die kontroverse Meinung. Tabelle 16: Relatives Lokalrezidivrisiko: Zusammenhang zwischen Tumoransprechen und Resektionsgrenzen Ansprechen Resektionsgrenzen Weit Nicht weit 1 4,6 Mäßig 3,7 17 schlecht 10 46 Gut 6.1.2 Fernmetastasen In der vorliegenden Studie lag die Rate der Fernmetastasen bei 13%. In allen Fällen lagen Osteosarkome im Stadium IIB vor. Trotz radikaler Operationen und chemotherapeutischer Methoden verstarben 8,6% der Patienten. Einem Patienten wurde eine Lungenmetastase entfernt und seither gibt es keinen Hinweis auf ein Rezidiv. Eventuell lagen schon nicht sichtbare Mikrometastasen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung vor, die der Chemotherapie stand hielten. Auch in anderen Studien verstarben Patienten durch Fernmetastasen. Hier lagen Raten von 13% [47] von 21% [62] vor. 6.1.3 Überlebensraten Die allgemeine Überlebensrate der in dieser Studie vorliegenden Patienten mit Gliedmaßen erhaltender Operation liegt bei 91,3%. Die Fünf-Jahres-Überlebensrate beträgt 88,2% und ist somit im Vergleich zu anderen in der Literatur angegebenen Daten angemessen (89,1% Rougaff et al.[112], 75% Guo and Ding [52], 78% Dick et al. [35], - 85 - 78,6% Kumta et al. [75]), obwohl in diesen Studien nicht nur Operationen am proximalen Humerus betrachtet wurden. Zusätzlich ist zu erwähnen, dass 30% der Operationen dieser Studie noch nicht länger als fünf Jahre zurückliegen. Amputationen wurden in dieser Studie zwar nicht untersucht, aber die Literatur gibt verschiedene Überlebensraten nach solch einem Eingriff an. Nach Campanacci und Laus et al. [20] überlebten 95,6% der Patienten nach einer Amputation, demgegenüber bei Blader et al. [15] nur 23%. In der letzteren Studie wurden speziell Oberarmamputationen untersucht. Auch gibt es Autoren, die keinen Unterschied in der Überlebensrate zwischen ablativen und erhaltenden Methoden feststellen konnten [5, 118, 131]. 6.1.4 Einfluss der Resektionsränder auf die Rezidivrate Wie in Kapitel 2.2.2 beschrieben, gibt es verschiedene Resektionsränder, die bei einer Tumorentfernung verwendet werden können. In der Literatur werden bestimmte Indikationen für die jeweiligen Resektionsränder vorgeschlagen. Die Indikationsstellung ist ausschlaggebend für die postoperative Rezidivrate [18, 39, 42, 61, 131]. Die intraläsionale Kürettage ist bei gutartigen Läsionen Mittel der Wahl, um den Knochen in seiner Beschaffenheit zu erhalten. Die Defekte können nach der Kürettage durch Beckenspongiosa oder andere Hilfsmaterialien aufgebaut werden. Es ist kein aufwendiges Verfahren, mit dem der Knochen rekonstruiert werden kann. Die Komplikationsrate ist eher gering, allerdings beschrieb Remedios et al. [97] eine hohe Rezidivgefahr bei semimalignen Tumoren, weshalb diese mit einer weiten Resektion versorgt werden sollten. Da in der vorliegenden Studie nur ein aggressiv wachsender, gutartiger Tumor auftrat, wurde das Verfahren der Kürettage nicht angewendet. Die marginale Resektion ist eine mögliche Therapie, um gutartige Tumoren En-bloc zu entfernen oder um inoperable Tumoren zu verkleinern. Häufig wird sie auch bei primären RZT durchgeführt. Allerdings werden aggressiv wachsende RZT aufgrund einer hohen Rezidivrate eher mit einer weiten Resektion behandelt [10, 23]. Um maligne Tumoren zu entfernen, wird entweder eine weite oder eine radikale Resektion durchgeführt. Der Tumor wird dabei großzügig reseziert, um Rezidive zu vermeiden. Die entstandenen Defekte können durch Autografts oder andere Rekonstruktionsmittel (vgl. Kap. 2.3) wieder hergestellt werden. Wie zuvor erwähnt, traten in dieser Studie keine Lokalrezidive auf, was für die Präzision der Tumorentfernung spricht. In Bezug auf die Resektionsränder ist ein Vergleich schwierig, da in dieser Studie nicht alle Arten verwendet wurden. Es kann jedoch ge- - 86 - zeigt werden, dass bei malignen Tumoren mindestens eine weite oder auch eine radikale Resektion angestrebt werden muss, um die Rezidivrate niedrig zu halten. 6.1.5 Nachoperationen Bei 39% des kompletten Patientenkollektivs der vorliegenden Studie waren chirurgische Revisionen infolge von Komplikationen notwendig (vgl. Kap. 5.7). Obwohl diese Rate insgesamt zwar relativ hoch erscheint, ist sie im Verhältnis nicht prägnanter als in anderen Studien. Andere Autoren beschrieben Nachoperationsraten von 81% [58] oder 33% [63] bei Extremitäten erhaltenden Operationen. Demgegenüber stehen Amputationen, nach denen auch teilweise im geringen Ausmaß Nachoperationen indiziert sind. Zwar wurde die Nachoperationsrate bei Amputationen in der vorliegenden Studie nicht ausgearbeitet, dennoch gibt es Hinweise in der Literatur, dass eine Notwendigkeit der Revision bestehen kann [58]. 6.2 Klinische Ergebnisse und Erfahrungen bezüglich der Rekonstruktionsmöglichkeiten des proximalen Humerus Es sind verschiedene Informationen nötig, um nach einer Tumorresektion am proximalen Humerus eine bestimmte Rekonstruktionsmöglichkeit auszuwählen. Sicherlich ist das onkologische Ausmaß des Tumors, wie auch das Ansprechen auf eine Chemo- oder Strahlentherapie von besonderer Bedeutung. Daneben ist aber auch das Alter des Patienten, seine Lebenssituation und seine Erwartungen wichtig. Zusammen mit den zur Verfügung stehenden Rekonstruktionsmaterialien und der Erfahrung des Operateurs kann die richtige Therapie ausgewählt und durchgeführt werden. Da sich diese Studie ausschließlich auf die Clavicula pro humero-Operation konzentriert, können nur diese Ergebnisse präsentiert und mit anderen Rekonstruktionsmöglichkeiten aus der Literatur verglichen werden. 6.2.1 Vergleich zwischen biologischen Präparaten und Tumorendoprothesen Biologische Transplantate werden als Allografts und Autografts verwendet (vgl. Kap. 2.3.1, 2.3.2, 2.3.3). Sie haben im Vergleich zu Tumorendoprothesen Vor- und Nachteile. Die Vorteile liegen sicherlich in der Weichteilanheftung an das Transplantat und die gute knöcherne Einheilung. Außerdem kann die anatomische Struktur weitestgehend rekonstruiert werden, um eine ähnliche Funktion wie das Resektat herzustellen. - 87 - Die Nachteile liegen aber in einer hohen Komplikationsrate durch Frakturen, Pseudoarthrosen oder Infektionen. Besonders bei Allografts kann es zu einer Übertragung von Krankheitserregern kommen [2]. Bei Tumorendoprothesen ist ein Materialverschleiß ein großer Nachteil. Ihre Verfügbarkeit auch für größere Gelenke ist seit der Entwicklung modularer Baukastenimplantate in verschiedenen Größen gewährleistet. Wenn es bei biologischen Materialien zu einer Transplantatintegration gekommen ist, kommt es selten zu Lockerungen. Prothesen können hingegen häufig aus dem Knochen herausbrechen, wenn sich der Knochen um die Prothese herum aufgrund von Dauerbelastungen ausgedünnt hat. Häufige Revisionsgründe sind Subluxationen und Dislokationen [8], wie auch Ermüdungsbrüche, Protheseninfektionen oder Lockerungen der Knochen-Metall-Verbindungen. Früher führte die Arthroplastik zu einer erheblichen Schulterbewegungslimitation [57], jedoch ist dieser Nachteil weitestgehend behoben worden und es werden mittlerweile gute Ergebnisse erzielt. Trotzdem treten häufig mechanische Komplikationen auf. Das Problem, metallische Implantate bei Kindern im Wachstum anzuwenden, ist heute vor allem im unteren Extremitätenbereich, aufgrund einer starken Gliedmaßenverkürzung, fragwürdig. Vorhersehbar sind dann eventuell Prothesenverlängerungs- und Prothesenwechseleingriffe bei sogenannten wachsenden Endoprothesen für Kinder und Jugendliche [110]. Die Vorteile der Tumorendoprothesen liegen eher in der geringeren Rekonstruktionsaufwendigkeit und einer möglichen postoperativen Bestrahlung [50]. Da heute durch die Fortschritte in der Medizin bessere Überlebensraten nach Tumorerkrankungen erreicht werden, wird von den Rekonstruktionsmaterialien eine Langlebigkeit gefordert. Dadurch ist die biologische Rekonstruktion der metallischen Implantatversorgung im Vorteil [133]. Osteochondrale Allografts haben bessere Ergebnisse als Prothesen im Bereich des proximalen Humerus erreicht, wobei das Ergebnis von der Rekonstruktion der Weichgewebe und dem Transplantat abhängig ist [2]. Es gibt aber auch Autoren, die Tumorendoprothesen den Allografts vorziehen [77, 117]. In der Studie von Temple et al. [120], die bevorzugt Prothesenrekonstruktionen am Femur und Humerus beschreiben, zeigte sich, dass zu 27% Komplikationen auftraten und 9% der Patienten nach der Rekonstruktion eine sekundäre, ablative Therapie benötigten. Asavamongkolkul et al. [4] berichteten von einer 27% Komplikationsrate nach metallischer Implantation. Auch von diesen Patienten wurden einige mit sekundären Amputationen versorgt. Wirganowicz et al. [135] hatten neben der Revisionsrate von 23%, und sekundären Amputationen (6%) eine hohe Anzahl von Lokalrezidiven (89%) in ihrem endoprothetisch versorgten Patientenstamm. Shin et al. [117] gaben Revisionsraten von 25% an, davon 21% mit anschließender, sekundärer Amputation. Aufgrund der eventu- - 88 - ell folgenden ablativen Maßnahme nach solch einer endoprothetischen Versorgung an einer Extremität, ist die Indikationsstellung sicherlich genau abzuwägen. Eine weitere biologische Rekonstruktion ist die Schulterarthrodese, die zum Beispiel bei den Tumorstadien IB und IIB verwendet wird. Es besteht eine gute postoperative scapulathorakale Beweglichkeit, jedoch liegt die Abduktion mit 45°, die Flexion mit 55°, die Extension mit 31°, die Innenrotation mit 30° und die Außenrotation mit 15° weit unter den postoperativen Werten der Clavicula pro humero-Operation (Abduktion: 75°, Flexion: 10°, Extension: 100°, Innen- und Außenrotation: 90°). Auch die Griffstärke, die Ellenbogenextensions- und Flexionskraft ist geringer als bei anderen osteoarticulären Allograftrekonstruktionen [28]. Zudem sind auch bei dieser Operationsmethode Frakturen, Infektionen und Non-Unions beobachtet worden. Von den Patienten in der vorliegenden Studie wurden zwei Patienten nach einer Fraktur der Clavicula mit einer Tumorprothese als Alternativmethode versorgt. Beide kommen mit dieser Rekonstruktion seit zehn Jahren gut zurecht, obwohl ein Patient die Bewegungseinschränkung stark bemängelt. 6.2.2 Vergleich zwischen Allograft und Autograft Aufgrund der recht hohen Infektionsrate bei Allografts werden diese nur noch selten in der Klinik und Poliklinik für Allgemeine Orthopädie des Universitätsklinikums Münster verwendet. Mehrere Autoren sind der Meinung, dass nach Allograftgebrauch eine erhöhte Infektionsrate vorliegt [65]. Usui et al. [126] berichteten über eine Infektiosrate von 14,3%, Mankin et al. [80] über eine Rate von 12,4% und Gross et al. hatten eine Infektionsrate von 7,7% in ihren Untersuchungen. Es gibt aber auch andere Autoren [17, 29], die Allografts den Autografts wegen ihrer besseren Handhabung vorziehen. Eine weitere Gruppe von Autoren verwendet zwar Allografts als Implantate, jedoch favorisieren sie andere Methoden und sehen den Allograftgebrauch aufgrund der Infektionsrate oder der Komplikationen nicht als Routineoperation an [26, 31]. Auch scheint die Einheilung von Allografts etwas langsamer zu sein [12]. Sicherlich ist es bei der Nutzung von Allografts auch nachteilig, dass sie aus einer gut organisierten Knochenbank bezogen werden müssen. Obwohl es verschiedene Knochenbanken gibt [30], steht das Autograft stets schneller zur Verfügung und es gibt keine Probleme in der Aufbewahrung. In der Literatur werden bei der Nutzung von Autografts verschiedene Transplantate beschrieben. Es gibt zum Beispiel Schulterkammtransplantate [1, 3, 22], die verwendet werden, oder Fibulatransplantate, die sowohl vaskularisiert als auch non-vaskularisiert sein kön- - 89 - nen [1, 37-39, 77]. Die Letzteren werden am häufigsten benutzt. Da nach der Resektion des Humerus ein eher langer Defekt entsteht, ist es wichtig, eine passende Rekonstruktion zu finden. Außerdem muss das Transplantat die Schrauben, die zu Osteosynthese im Knochen befestigt werden, aufnehmen können. Da die Fibula eine dicke Kortikalis besitzt, kann sie der Fixierung genügend Halt bieten. Auch ihre Form und ihre Länge bieten Vorteile, um den Humerus zu rekonstruieren [85]. Da die Fibularekonstruktion trotz ihrer guten Ergebnisse mit einem großen, operativen Aufwand mit ausgeprägten Operationswunden einhergeht [96], steht sie der weniger aufwendigen Clavicula pro humero-Operation als Rekonstruktionsalternative gegenüber. Es können zudem Komplikationen wie zum Beispiel Infektionen oder Wundheilungsstörungen am Entnahmeort der Fibula entstehen [12, 21, 80]. Diese Komplikationen traten bei der Patientin, die nach der Clavicula pro humero-Operation eine vaskularisierte Fibula als sekundäre Versorgung bekam, nicht auf. Die Komplikationen der Entnahmestelle, die in der Literatur beschrieben werden, stellen für viele Autoren keinen ausreichenden Grund dar, die autologe Fibula als Rekonstruktionsmöglichkeit für Knochendefekte nicht zu verwenden [24, 96, 126], da die guten funktionellen Ergebnisse im Vordergrund stehen. 6.2.3 Vergleich zwischen genannten Rekonstruktionsmöglichkeiten und der Clavicula pro humero-Operation Da die verschiedenen Vor- und Nachteile der Rekonstruktionsmöglichkeiten mit Autografts, Allografts und Tumorendoprothesen diskutiert wurden, soll nun die Clavicula pro humero-Operation ausgewertet und verglichen werden. Sie zählt zu den biologischen Rekonstruktionen und kann als eigenständige Gliedmaßen erhaltende Operation den anderen Alternativen gegenübergestellt werden. Da kein Transplantat verwendet werden muss, bleiben Probleme wie Komplikationen an der Entnahmestelle oder große Operationswunden aus [96]. Bei dem Gebrauch von vaskularisierten Fibulatransplantaten kommt es häufig zu schmerzhaften Erkrankungen der Entnahmestelle. Bei der Clavicula por humero-Operation berichtete kein Patient über derartige Probleme [57, 58]. Da die gleichseitige Clavicula, die zur Rekonstruktion verwendet wird, stets zur Verfügung steht, muss sie nicht von einer Knochenspenderbank bezogen werden. Zwar fehlt postoperativ das Schlüsselbein an seinem von Geburt aus angelegten Ort, jedoch ist dies keineswegs schmerzhaft oder therapiebedürftig. Es liegt dann die gleiche Ausgangssituation wie bei einer angeborenen Schlüsselbeinaplasie vor, die auch keiner Therapie bedarf. - 90 - Die Clavicula ist durch ihre eigenen Gefäße gut versorgt und dadurch gegen Infektionen besser geschützt als zum Beispiel Allografts, die eingesetzt werden würden [80, 126, 139]. Zusätzlich ist bei der Verwendung von Allografts oder Autografts zu bedenken, dass der Knochen in ein schlechtes Transplantatlager gesetzt wird und die Knocheneinheilung verlängert ist, vor allem wenn postoperativ eine Polychemotherapie verordnet wird [88]. Die Knocheneinheilung bei vaskulär gestielten Transplantaten wird in der Literatur unterschiedlich beschrieben. Es gibt Autoren, die eine frühe Einheilung feststellten [36, 85] und andere, die das Gegenteil bestätigten [1, 33]. Die Einheilung ist ein wichtiger Parameter für die postoperative Belastbarkeit. Wenn vaskulär gestielte und nicht gestielte Transplantate verglichen werden, gibt es unterschiedliche Meinungen. Einige Autoren beschrieben eine größere Hypertrophie und somit Belastbarkeit der vaskulär gestielten Transplantate [12, 36, 85, 86, 115], andere berichteten von einer vermehrten Hypertrophie nur in den ersten Monaten postoperativ [19, 33]. Dell et al. [33] berichteten, dass nach einem Jahr kein Unterschied zwischen den beiden Transplantatarten in Form und Stärke zu sehen war. In der vorliegenden Studie betrug die durchschnittliche Einheilungszeit neun Monate. Durch die schlechte Knochenheilung bei chemotherapierten Patienten, wurde bei der internen Fixierung später routinemäßig autologes Knochenmaterial vom Glenoid der Schulter entnommen und so eine Augmentation durchgeführt. Dieses Vorgehen verbesserte die postoperative Knochenheilung. Die postoperative Immobilisation wurde für mindestens drei Monate mit einem Abduktionsgips oder Gilchrist-Verband durchgeführt, wobei sich herausstellte, dass Patienten mit einem postoperativen Abduktionsgips eine signifikant, geringere Komplikationsrate (p = 0,05) hatten. Verglichen zu anderen Rekonstruktionsmöglichkeiten hat die Clavicula nicht die gleiche Stabilität wie der proximale Humerus. Um den Erfolg der Rekonstruktion zu unterstützen, sollte sie in dem ersten postoperativen Jahr geschont werden und mit einer folgenden, langsamen Belastung aufgebaut werden [30, 83]. Der Transfer einer vaskularisierten Clavicula, der eindeutig leichter durchzuführen ist als eine Schulterarthrodese mit einer vaskularisierten Fibula oder einem Allograft, verkürzt deutlich die Operationszeit [88], da keine Anastomosierung der Gefäße notwendig ist. Dieser Vorteil ist wichtig für die Patienten, da sie durch vorhergehende Therapien wie die Chemotherapie geschwächt sind. Große Operationen und damit verbundene Blutverluste können das Immunsystem weiter schwächen, was nachteilig für die Heilung wäre. Allein die Resektion des Tumors beansprucht eine lange Operationszeit. Der Einsatz von vaskularisierten Transplantaten wird in der Literatur häufig als gut bis sehr gut beschrieben [94, 130], da die Komplikationsrate im Vergleich zu avaskulären - 91 - Transplantaten niedriger ist [91]. Olerud et al. [90] bevorzugten die vaskulären Transplantate aufgrund einer höheren Erfolgsrate und einer größeren Freiheit in der Operationsplanung. Jedoch werden auch Komplikationen der vaskularisierten Transplantate aufgeführt. Usui et al. [126] berichteten von einer Frakturrate von 16,7% und Jupiter et al. [63] führten eine Pseudoarthrose auf, aber keine Frakturen. Yajima et al. [140] beschrieben die verzögerte Einheilung des Autografts, konnten aber auch keine Frakturen beschreiben. Kumta et al. [75] berichteten auch von Pseudoarthrosen in 8% der Fälle. Bei avaskulären Grafts muss es postoperativ zu einer Gefäßneubildung kommen. Dieser Vorgang ist bei schlecht durchbluteten Gebieten von langer Dauer. Die Konsequenzen können Knochenresorptionen bis hin zu Frakturen sein. Durch diese lange Einheilungszeit muss der rekonstruierte Arm lange vor starker Beanspruchung geschützt werden. Die Komplikationsrate bei avaskulären Transplantaten wurde von mehreren Autoren beschrieben und gefürchtet [94, 126]. Vor allem, wenn lange Defektüberbrückungen durchgeführt wurden, stellten diese Transplantate ein hohes Risiko für Frakturen und Pseudoarthrosebildung dar [40, 91]. Andere Autoren erzielten zufriedenstellende Ergebnisse mit avaskulären Transplantaten [3, 19, 112]. Der Vorteil der avaskulären Transplantate ist in der nicht benötigten Gefäßchirurgie zu sehen. Die Dauer der Operationszeit ist somit verkürzt. In Anbetracht der Komplikationen waren in der vorliegenden Studie neun Patienten nach der Clavicula pro humero-Operation davon betroffen. Die Komplikationen, die anfänglich mit der Operation verbunden waren, mussten evaluiert werden, um die Inzidenz zu verringern. Die Kombination aus schlechter Blutzufuhr für das Transplantat, insuffizienter, interner Fixierung und inadäquater, postoperativer Belastung war der Grund für eine gesteigerte Komplikationsrate im Bereich von Non-Unions und Ermüdungsbrüchen bei den ersten Patienten. In 13% der Fälle kam es zu Frakturen, zweimal zu Brüchen von Osteosyntheseplatten und einmal zu einer Claviculafraktur. Vielleicht lässt sich das geringe Ausmaß an Frakturen durch eine Aussage von Brown [19] bestätigen, der den vaskularisierten Transplantaten ein adaptives Dickenwachstum zuspricht, was den Heilungsprozess einer Frakturheilung fördern kann. Die Frakturen, die in der vorliegenden Studie entstanden, wurden teilweise auf die unterschiedlichen anatomischen Strukturen von Humerus und Clavicula zurückgeführt. Die Osteosynthese mit den gebräuchlichen Platten förderte Frakturen. Aus diesem Grund wurden in den letzten Operationen speziell angefertigte Osteosyntheseplatten verwendet, die aus einem schmaleren Teil für die Clavicula und einem stärkeren Teil für den Humerus bestanden. Durch eine solche Titanplatte konnte die Rate der postoperativen Frakturen und NonUnions signifikant reduziert werden (p = 0,030), andere Komplikationen waren Infektionen (8,6%), eine Defektpseudoarthrose (4,3%) und eine Osteolyse der Clavicula. - 92 - Da es in der Literatur nicht viele Angaben über die Langzeitergebnisse der Clavicula pro humero-Operation gibt, ist es schwer einen Vergleich zu ziehen. In einer Studie von Rödl et al. [102] wurde ein Vergleich zwischen Allografts, Tumorendoprothesen und der Clavicula pro humero-Operation vorgenommen. Die Clavicula pro humero-Operation benötigte signifikant die meisten chirurgischen Revisionen, wobei das Hauptproblem die Stabilität der Clavicula und die Verbindung zwischen dem Humerus und dem Schlüsselbein war. Dieses Problem entstand aufgrund der Osteosyntheseversorgung [71]. Frakturen und Non-Unions sind allgemeine Komplikationen im Bereich der Rekonstruktionen. Sie treten, wie zuvor erwähnt, auch bei Arthrodesen mit vaskularisierten Fibulae oder bei anderen Rekonstruktionsverfahren auf [63, 88]. Es wurde sogar von einer Misserfolgsrate von 10-40% bei Fibularekonstruktionen im oberen Extremitätenbereich berichtet [42, 82]. Auch bei der Rekonstruktion mit einem gestielten Schulterblattanteil kam es zu einer Komplikationsrate von über 40% [3]. 6.3 Klinisch funktionelle Ergebnisse 6.3.1 Kraftmessung Es ist schwierig, einen Sollwert für die normale Kraftentwicklung einer Person zu bestimmen, da sie schnell von Änderungen der Technik oder der Haltung der Patienten oder anderen subjektiven Faktoren wie Motivation und Kooperation des Patienten beeinflusst wird. Es würden große Gruppen an Probanden benötigt, um Schwankungen der Messungen auszugleichen. Die ermittelten Werte werden trotz der Standardisierung der Messungen und größtmöglicher Sorgfalt der Technikdurchführung beeinflusst [9]. Um in dieser Studie die Ungenauigkeiten der Messungen auszugleichen, wurden die operierte und nicht operierte Körperseite berücksichtigt und mit einer Kontrollgruppe verglichen. Es zeigten sich vor allem bei dem Vergleich zwischen der dominanten und nicht-dominanten Hand der Patienten und Probanden deutliche Unterschiede in der Kraft. Die deutlichsten Differenzen in den verschiedenen Bewegungen gab es im Bereich der Flexion und Extension. Bei dem Vergleich zwischen gesunder und operierter Patientenseite wurde festgestellt, dass bei der Flexion 46,9% der Kraft von der involvierten Seite wiederhergestellt wurde und bei der Extension 56,7%. Die Griffstärke der involvierten Seite war am geringsten von der Clavicula pro humero-Operation beeinflusst. Sie lag bei 77%. Auch Chiang et al. [23] berichteten nach autolologer Fibularekonstuktion von einer durchschnittlichen Griffstärke von 77% im Vergleich zur kontra- - 93 - lateralen Seite. Andere Autoren beobachteten nach Fibularekonstruktionen am Unterarm ähnliche Werte für die Griffstärke (Jupiter et al. 70% [63], Ono et al. 51% [91]). Bei dem Vergleich zur Kontrollgruppe zeigte die involvierte Körperseite der Patienten in ihrer Gesamtheit eine verminderte Kraft. Auch hier waren die Werte der Flexion und Extension auffällig. Die Kraft der dominanten Gruppe lag bei 40,0% für die Flexion und 55,8% für die Extension. Zudem wurden Werte von 57,9% für die Griffstärke, 98,1% für die Pronation und 87,8% für die Supination erreicht. Für die nicht-dominante Gruppe betrug die Kraftentwicklung für die Flexion 15,2%, für die Extension 30,1%, für die Griffstärke 62,9%, für die Pronation 75,8% und für die Supination 57,1%. Diese Werte zeigten, dass Krafteinschränkungen nach der Clavicula pro humero-Operation zwischen operierter und nicht-operierter Körperseite und den Probanden vorhanden sind. Trotzdem ist die klinische Bedeutung schwer einzuschätzen, da die Patienten zufriedenstellende Bewegungen im Alltag ausführen können und keine notwendigen Kraftangaben für bestimmte Bewegungen in der Literatur bekannt sind, mit denen die Ergebnisse verglichen werden könnten. Außerdem war das Patientenkollektiv zu klein, um signifikante Aussagen zu machen. Trotzdem bleibt der funktionelle Aspekt nach einer Rekonstruktionsoperation sicherlich ein Gebiet, was weiterer Forschung bedarf, um ein standardisiertes Bewertungssystem für die Funktion zu entwickeln. 6.3.2 Bewegungsumfang Für alltägliche manuelle Tätigkeiten ist für das Ellenbogengelenk ein Bogen von 100° (von 15°/30° Flexion bis 130°) und für die Unterarmrotation von 100° (von 50° Pronation bis 50° Supination) funktionell ausreichend [29]. Da die Patienten der vorliegenden Studie keine Einschränkungen im Ellenbogengelenk hatten, konnten alltäglichen Bewegungen ausgeübt werden. Der Bewegungsumfang für das Schultergelenk war jedoch limitiert. Im Hinblick auf die Funktion kommt es unter muskulärer Anspannung zu einer Steifigkeit im AcromionClavicular-Gelenk. Dies ist mit einer Arthrodese vergleichbar, obwohl durch die Schulterblattbewegung eine Abduktion des Armes möglich ist [132]. Ozaki et al. [92] sahen dasselbe Problem, jedoch beschrieben sie die Abduktionsbewegungsmöglichkeit und Schulterbeweglichkeit als gut und wenn nicht sogar besser, als bei anderen Rekonstruktionsmethoden. Die Abduktion betrug 85°. Andere Autoren stellten nach einer Allograftrekonstruktion bei wenigen Patienten eine Abduktionsmöglichkeit von 90° und bei der Mehrzahl der Patienten eine Abduktionsmöglichkeit von 45° fest [28, 89]. Demgegenüber zeigte die Studie von Rödl et al. [102] eine Abduktion von 30° bei Patienten - 94 - mit Prothesen, Allografts und einer Clavicula pro humero-Operation. Jensen et al. [62] berichteten von einer Aduktion von 70°-90° nach Prothesenversorgungen. In der vorliegenden Studie lag die Abduktionsbewegung der operierten Patienten bei 75°, was im Vergleich zu den in der Literatur angegebenen Daten sehr zufriedenstellend ist. Die Elevation ist deutlich eingeschränkt, wie es nach Rekonstruktionen am Schultergürtel immer der Fall ist. 6.4 Funktionelle Selbsteinschätzung, berufliche Rehabilitation und Freizeitgestaltung 6.4.1 Analyse mittels MSTS-Score Nach dem Evaluationssystem der Musculoskeletalen Tumor Society erreichten die untersuchten Patienten eine durchschnittliche Gesamtpunktzahl von 25,95 Punkten. Maximal konnten 30 Punkte erreicht werden. Beide Patientengruppen, sowohl mit als auch ohne Komplikationen kamen auf diese Gesamtpunktzahl und zeigten keinen signifikanten Unterschied in ihrer Funktion. Das entspricht einem Prozentsatz von 86,5%, der ein zufriedenstellendes Ergebnis zeigt. Demgegenüber berichteten Asavamongkolkul et al. [7] von einem Prozentsatz von 77% nach der Rekonstruktion mittels Prothese am distalen Humerus. In einer Studie von O’Connor et al. [89], in der verschiedene Rekonstruktionsalternativen untersucht wurden, wurden die funktionellen Ergebnisse entsprechend der Resektion und der Rekonstruktionsmethode untersucht. Dabei erreichten Patienten mit einer S 34 A Resektion und osteoartikulären Allograftversorgung 60-80% der Punkte. Entsprechende Tumorprothesenversorgungen erreichten 53-73%. Patienten mit S 34 B, S 345 B Resektionen und prothetischer Versorgung lagen bei 40 und 60%. Resektionen mit S 234 B, S 2345 B erreichten eine Punktequote von 37-67%, Arthrodesen 57-87%. Auch Lindner et al. [78] berichteten von verschiedenen Ergebnissen der Funktion laut MSTS zwischen Extremitätenerhalt und Amputationen. Etwa 15% der Tumoren befanden sich an der oberen Extremität. 38% der Patienten mit Gliedmaßen erhaltender Chirurgie hatten eine Punktzahl von 75%. Patienten mit Amputationen erreichten niedrigere Werte. Die Clavicula pro humero-Operation wurde in diesen Studien nicht berücksichtigt, jedoch zeigt eine Studie von Rödl et al. [102] einen gleichen Prozentsatz von 79% zwischen osteoartikulären Allografts, Tumorprothesen und der Clavicula pro humero-Operation. Es gibt nicht viele Studien, die funktionelle Ergebnisse nach Rekonstruktionen am proximalen Humerus mittels MSTS-Evaluationssystem auswerten. - 95 - 6.4.2 Analyse mittels Fragebogen der Schultersprechstunde Die Gesamtbegutachtung der subjektiven Empfindungen der operierten Patienten war als sehr gut zu betrachten. Obwohl die Patienten die Bewegungseinschränkungen im alltäglichen Leben beschreiben, sind alle sportlich aktiv und einige sind überdurchschnittlich sportlich (vgl. Kap. 5.8.1). Insgesamt wurde eine gute Stabilität im Gelenk beschrieben und auch die Berufsausübung stellte sich für die meisten Patienten nicht als Problem dar. Trotz dieser guten Ergebnisse darf nicht übersehen werden, dass nur 26% der Patienten befragt werden konnten und dadurch die Aussagekraft minimiert wird. Durch größere Studien sollte dieses noch einmal überprüft werden. Die Beweglichkeit im Schultergelenk ist sicherlich wichtig für die alltäglichen Aufgaben der Patienten und spielt bei der Einschätzung ihrer Leistungsfähigkeit eine wichtige Rolle. Insofern gibt es auf jeden Fall einen Zusammenhang zwischen der Funktion und dem subjektiven Empfinden der Patienten. Jedoch konnten diese Zusammenhänge nicht signifikant belegt werden, hervorgerufen durch den kleinen Patientenstamm und evtl. die Auswahl der Fragebögen. 6.5 Schmerzempfindung nach der Clavicula pro humero-Operation Die untersuchten Patienten gaben zum größten Teil an, keine Schmerzen zu haben. Nur zwei Patienten klagten über ein sehr geringes Schmerzempfinden. Es fühlte sich dadurch jedoch nur ein Patient in seinen Bewegung eingeschränkt. Schmerzmittel wurden bei keinem Patienten verabreicht. Andere Autoren beschrieben in 76% der Fälle schmerzfreie Resultate nach Extremitäten erhaltender Operation [38]. Jupiter et al. [63] berichteten von keinerlei mit Schmerz einhergehenden Ergebnissen nach Fibularekonstruktionen. Wenn diese Resultate mit denen nach einer Amputation verglichen werden, fällt auf, dass nach der ablativen Methode häufig postoperative Phantomschmerzen auftreten. 6.6 Kosmetischer Aspekt Generell waren die kosmetischen Ergebnisse zufriedenstellend, wobei die Einschätzung auf die Aussagen der Patienten und des Untersuchers zurückzuführen sind. Es war kein Patient mit seiner äußeren Erscheinung unzufrieden. Die anfängliche Akzeptanz war jedoch teils eingeschränkt und die neuen Lebensumstände gewöhnungsbedürftig. Alle - 96 - Patienten sind jedoch der Meinung, dass kaschierende Kleidung die Auffälligkeiten der Schulter im Alltag ausreichend minimieren. An diesem Punkt ist zu erwähnen, dass die Armverkürzung des betroffenen Armes bei einigen Patienten deutlich zu erkennen war. Alle Patienten hatten eine erkennbare Verkürzung des Armes zwischen 1 bis 11cm abhängig vom Alter des Patienten zum Operationszeitpunkt. Die Höchstwerte der Gliedlängendiskrepanz wurden von Kindern im Wachstum zum Operationszeitpunkt erreicht, was zuvor schon von anderen Autoren berichtet wurde [82]. Diesem Ergebnis kann eventuell ein Fibulainterponat mit einer Wachstumsplatte entgegenwirken [60]. Ozaki et el. [92] berichteten von einer Clavicula pro humero-Operation mit einem kombinierten Fibulatransplantat, um damit den Längenunterschied des operierten Armes auszugleichen. Diese Methode ist sicherlich eine gute Alternative um der Gliedmaßenverkürzung nach der Clavicula pro humero-Operation entgegenzuwirken, jedoch ist solch eine Therapie wieder sehr aufwendig und nur für einen ausgewählten Patientenstamm möglich. Zwar kann auch ein Längenwachstum nach der Operationsmethode von Sulmaa an der Clavicula stattfinden [122, 146], jedoch ist hierfür die Hypertrophie eine Vorraussetzung. Dafür muss das Periost der Clavicula unbeschädigt bleiben, denn nur so kann der Erfolg des Längenwachstums postoperativ erreicht werden [65]. Bezüglich zu einer Amputation ist anzumerken, das dieser Eingriff größere Defizite im Aussehen des Patienten darstellt, als eine Deformität der Schulter durch eine Rekonstruktion. Vor allem junge Patienten legen großen Wert auf ihr äußeres Erscheinungsbild und wären durch eine Amputation in ihrem Selbstbewusstsein geschwächt bzw. in ihrem körperlichen und seelischen Zustand erheblich beeinträchtigt. 6.7 Wichtige Parameter für die Therapiewahl In Kapitel 1 und 4.2 wurden schon einige Kriterien genannt, die für die Therapiewahl wichtig sind. Die Art und Ausdehnung des Tumors und auch das Ansprechen auf eine Chemotherapie oder Bestrahlung sind mit die wichtigsten Faktoren bei der Therapieauswahl. Wenn trotz dieser Einschränkungen unterschiedliche Therapieformen zur Verfügung stehen, sollten auch andere Parameter berücksichtigt werden. Zum Beispiel spielt die Lebenssituation, das soziale Umfeld und der Beruf des Patienten eine große Rolle. Die Beruftätigkeit kann nach der Operation eingeschränkt sein, da durch eine Armrekonstruktion die Schulterbeweglichkeit begrenzt ist. Verschiedene Berufssparten können dadurch nicht mehr ausgeübt werden. Auch kommt dem Alter des Patienten eine große Bedeutung zu, da ältere Patienten sicherlich anders versorgt werden als jüngere. Bei älteren Patienten kann eine lange Im- - 97 - mobilisationszeit zu einer Versteifung führen und zusätzlich ist für sie die Krankengymnastik häufig schwerer zu bewältigen als für junge Patienten. Darum ist bei der älteren Patientengruppe eher eine Tumorprothese vorzuziehen, da diese gute Frühergebnisse zeigt, wohingegen die Spätkomplikationen eher ungünstig sind (vgl. Kap. 6.2.1.). Hinzu kommen bei älteren Patienten häufig Begleiterkrankungen, die für lange Operationen und den postoperativen Krankenhausaufenthalt unvorteilhaft sind. Bei einem jungen Patienten können eher langdauernde, armerhaltende, biologische Rekonstruktionen durchgeführt werden, da die funktionellen und kosmetischen Ergebnisse vielversprechender sind und auch bessere Langzeitergebnisse erzielt werden als bei der Prothesenversorgung (vgl. Kap. 6.2.1.). Junge Patienten können sich problemlos intensiver Krankengymnastik aussetzen, durch die die postoperative Funktion positiv beeinflusst wird. Der Therapieentscheid für eine Amputation ist heute aufgrund ihrer Endgültigkeit eher in den Hintergrund zu stellen. Guo et al. [52] beschrieben die Folgen der Amputation und führten die permanente psychische Behinderung und das mentale Trauma als Konsequenzen auf. Allerdings ist bei der oberen Extremität die Längendifferenz und Stabilität nicht von so großer Bedeutung wie bei der unteren Extremität, welche das komplette Körpergewicht tragen muss [13], trotzdem ist die Veränderung der Extremität zu erkennen. Die postoperative Akzeptanz der Kosmetik und Funktion im Bereich des rekonstruierten Armes ist grundsätzlich sehr hoch, bedingt dadurch, dass dieser Defekt besser durch die Kleidung zu überspielen ist, als bei einer unteren Extremität. Außerdem sind Folgeschäden nach Amputationen bekannt. Durch die Haltungsänderung der operierten Patienten kann es häufig zu Rückenbeschwerden kommen. Da oft Kinder an Knochentumoren erkranken, und demnach lange Zeit der ungleichmäßigen Belastung ausgesetzt wären, ist eine Amputation schon aus diesem Grund genau zu überdenken. Der extremitätenerhaltende Eingriff ist trotz seiner chirurgischen Revisionen, der Immobilisationszeit und stetig ansteigender Belastungsübung gegenüber der Amputation, eine gute Therapie der Wahl. Vor allem ist die postoperative, psychisch, labile Komponente der Patienten deutlich vermindert. - 98 - 7 Zusammenfassung In der vorliegenden Studie wurden mit Hilfe von retrospektiven Daten, klinischen Untersuchungen, bildgebenden Verfahren, Kraftmessungen und Fragebögen dreiundzwanzig Patienten, die mit einer Clavicula pro humero-Operation behandelt wurden, nachuntersucht. Das durchschnittliche Alter der Patienten zum Operationszeitpunkt lag bei 16,7 Jahren, wobei der jüngste Patient 3,3 Jahre und der älteste Patient 45,4 Jahre alt waren. Alle Patienten erkrankten an einem Tumor am proximalen Humerus, der daraufhin reseziert wurde und anschließend Arm erhaltend rekonstruiert wurde. Die Lokalrezidivrate lag bei dieser Operation bei 0%. Die Fünf-Jahres-Überlebensrate zeigte ein Ergebnis von 88,2%, da zwei Patienten aufgrund von Fernmetastasen verstarben. Die Rate der chirurgischen Revisionen lag bei 39%, was relativ hoch erscheint, jedoch im Vergleich zu Angaben in der Literatur nicht höher ist, als bei alternativen Rekonstruktionsmethoden. Die Komplikationen beinhalten Pseudoarthrosen, Infektionen, Frakturen von Osteosynthesematerialien und der Clavicula. Durch die Verwendung spezieller Titanplatten und einer guten, postoperativen Immobilisation konnte die Komplikationsrate signifikant reduziert werden (p = 0,030). Die postoperative Funktionsüberprüfung wurde anhand des MSTS-Scores durchgeführt. Von den achtzehn untersuchten Patienten wurden durchschnittlich 25,9 Punkte von maximal 30 Punkten erreicht, was als ein gutes Ergebnis zu werten ist. Die Überprüfung der Kraftentwicklung zeigte gute Ergebnisse für die Griffssttärke (77%), Pronation (72%), Supination (62%), Extension (56%), Flexion (46,9%) im Vergleich zum nicht involvierten Arm. Im Vergleich zur Kontrollgruppe waren die Kräfte vor allem im Bereich der Extension und Flexion auf der nicht-dominanten Seite vermindert (Extension 30%, Flexion 15%). Die dominante, operierte Seite zeigte eine geringere Änderung der Kraftentwicklung (Extension 55,8%, Flexion 40%). Der Bewegungsumfang im Schultergelenk war zufriedenstellend. Die Werte von 75° für die Abduktionsbewegung, 20° für die Adduktion, 85° für die Anteversion, 30° für die Retroversion lagen im Vergleich zu den in der Literatur angegebenen Werten im Normbereich nach einer Rekonstruktion. Insgesamt hatten die Patienten eine gute Funktion und nur durch die behinderte Elevationsfähigkeit Einschränkungen im alltäglichen Leben. Nach einer Befragung der operierten Patienten über ihre Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis beurteilten alle es als positives Ergebnis. - 99 - Die durchschnittliche, postoperative Armverkürzung lag bei 5,3 cm. Die Höchstwerte wurden von Kindern im Wachstum zum Operationszeitpunkt erreicht. Ausgewachsene Patienten ereichten deutlich geringere Gliedlängenverkürzungen. Verglichen mit anderen Rekonstruktionsmethoden ist die Clavicula pro humero-Operation eine gute Alternative, um Defekte am proximalen Humerus nach Tumorresektionen zu rekonstruieren. 7.1 Abschlussbeurteilung Die vorliegende Studie soll darlegen, dass die Clavicula pro humero-Operation eine gute Alternative zu Extremitäten erhaltenden Methoden ist. Durch sie ist eine geeignete Rekonstruktion des proximalen Humerus möglich, der aufgrund eines bösartigen Tumors reseziert wurde. Der Großteil der Patienten kommt sehr gut mit der neuen Schultergürtelkonstruktion zurecht, obwohl eine operationsbedingte Bewegungseinschränkung vorliegt. Wichtige funktionelle Möglichkeiten bleiben erhalten, die im Alltagsleben notwendig sind. Auch die Kraftentwicklung des operierten Armes scheint gut zu sein, abhängig von der Körperseite, die operiert wurde, der Krankengymnastik postoperativ und dem Nutzen des Armes im Alltag. Technisch ist die Clavicula pro humero-Operation weniger aufwendig, als zum Beispiel Schulterarthrodesen oder ein gefäßgestieltes Fibulatransplantat, da kein Fremdkörper interponiert werden muss, sondern die Clavicula nach einer Mobilisation direkt geschwenkt und fixiert werden kann. Zudem ist keine zeitaufwendige chirurgische Gefäßoperation erforderlich. Natürlich sollte diese Operation nur geplant werden, wenn die notwendigen Resektionsränder eingehalten werden können, um ein gutes onkologisches Ergebnis zu erzielen. Professionelles, präoperatives Staging und ein exaktes Operieren ist wichtig, um immer noch vorkommende Rezidive zu vermeiden. Wenn die Clavicula pro humero-Operation den ablativen Maßnahmen gegenüber gestellt wird, sind die Vorteile durch die positiven Ergebnisse in Funktion und Kosmetik eindeutig. Ob diese Gliedmaßen erhaltende Operation oder eine andere bei dem einzelnen Patienten angewendet wird, muss aufgrund vieler Faktoren seitens des Behandlers und des Patienten entschieden werden. Jedoch sollten verschiedene Rekonstruktionsmöglichkeiten mit ihren Vor- und Nachteilen bedacht werden. Diese Studie soll auch zeigen, dass weiterführende Studien über die Clavicula pro humero-Operation mit größerem Patientenkollektiv und längerer Nachbeobachtungszeit durchgeführt werden sollten, da bislang nur wenige Erfahrungen in der Literatur vorlie- - 100 - gen [z.B.: 92, 102, 132]. Daher sollten die funktionellen Ergebnisse Arm erhaltender Therapien genauer untersucht, verglichen und ablativen Methoden gegenübergestellt werden. Obwohl die Ergebnisse dieser Studie einen Eindruck vermitteln, wie gut die Patienten mit der Rekonstruktion zurecht kommen, könnten weitere Untersuchungen hilfreich sein. Zudem sind die Ergebnisse für den Behandler und den Patienten hilfreich, um die Clavicula pro humero-Operation als Rekonstruktionsmethode nach Tumorresektionen am proximalen Humerus mit ihren Vor- und Nachteilen einzuschätzen zu können. - 101 - 8 Literaturverzeichnis 1. Adelaar RS, Soucacos PN and Urbaniak JR. Autologous cortical bone grafts with microsurgical anastomosis of periosteal vessels. Surg Forum 25: 487-489, 1974. 2. Aho AJ, Ekfors T, Dean PB, Aro HT, Ahonen A and Nikkanen V. Incorporation and clinical results of large allografts of the extremities and pelvis. Clin Orthop 200-213, 1994. 3. Al Zahrani S, Harding MG, Kremli M, Khan FA, Ikram A and Takroni T. 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Sem Onkol 16: 289-296, 1989. -I- 9 Anhang Erfassungsbogen 1. Vorname, Name des Patienten 2. Geburstdatum 3. Gewicht,Größe, Geschlecht des Patienten 4. Diagnosedatum 5. Tumorlokalisation mit Angabe der genauen Tumorgrenzen innerhalb bzw. außerhalb des Knochens 6. Malignitätsgrad des Tumors nach der Stadieneinteilung nach Enneking: o benigne Tumoren nach Enneking Stadium 1 und 2 o aggressiv wachsende Tumoren nach Enneking Stadium 3 o maligne Tumoren, intra- bzw. extrakompartimental, unterschiedliche Dysplasiegrade, nach Enneking Stadien IA/IB, IIA/IIB, IIIA/IIIB 7. Resektion des Nervus Axillaris 8. Länge des Resktats 9. Skelletale Resektiongröße nach der Klassifikation von skelletalen Resektionen von der „Musculoskeletalen Tumor Society“ 10. Verwendete Osteosynthesematerialien einschließlich der angewandten Immobilisation mittels Gipsverbänden 11. Zeitspanne der Immobilisation 12. Eine prä- und/oder postoperativ begleitende adjuvante Chemotherapie/Radiotherapie 13. Zeitpunkt, zu dem die Extremität als belastbar gilt 14. Postoperative Komplikationen 15. Alter des Patienten zum Operationszeitpunkt 16. Zeitspanne der Follow-up-Periode rechts-/ linkshändig rechts rechts links rechts rechts rechts rechts rechts rechts rechts rechts rechts rechts rechts rechts rechts I II III IV V VI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 rechts links rechts links links rechts OP-Seite 8,5 6,6 6,2 9,8 7,5 10,3 4,1 6,5 4,2 6,5 8,2 4,3 4,2 11,6 12,1 7,1 re 6,4 6,3 7,9 8,5 6,1 9,3 1,4 3,9 3,2 3,45 8,6 3,2 5,5 3,6 4,1 8,4 li Supination max 11,8 6,3 6,2 11,0 5,5 5,6 3,4 5,0 3,6 5,3 10,5 3,7 2,4 7,5 7,8 7,1 re 10,7 6,5 5,75 9,25 6,0 7,2 5,5 5,4 3,7 6,9 9,75 3,6 6,1 4,5 6,2 11,5 li Pronation max 132,4 147,1 39,1 88,2 121,6 137,3 107,9 122,6 117,7 245,2 225,6 215,8 206,0 215,8 49,0 49,0 156,9 53,9 166,7 166,7 107,9 83,3 127,5 206,0 181,4 225,6 206,0 161,8 219,7 127,5 88,2 191,2 176,5 225,6 230,5 166,7 235,4 98,1 88,2 117,7 147,1 127,5 156,9 11,7 186,3 68,6 147,1 68,6 re 206,0 171,6 235,4 201,1 147,1 255,0 207,9 88,2 103,0 142,2 206,0 68,6 127,5 58,8 39,2 176,5 li Flexion max li re Extension max Maximale Messwerte der Patientengruppe (I-VI) und der Kontrollgruppe (1-10) Patient Tabelle 17: 586,3 577,0 540,0 704,0 483,0 688,0 301,9 320,0 309,8 339,3 482,0 191,3 254,0 458,1 493,0 187,0 re 557,5 543,0 566,0 597,0 18,5 679,0 311,8 291,8 329,2 290,5 437,0 190,3 301,0 265,0 320,0 266,0 li Grip max - II - - III - Tabelle 18a: Allgemeine Patientendaten Fall Initialien/ OP- Tumor/ adjuvante Geschlecht Alter Stadium Therapie ° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 + S.M./F S.G./M S.O./M G.N./M M.B./F F.Y./F E.J./M F.M./M Y.H/M G. M./F D. J./F C.M./M Dr. J./M P.D./M R.F./F T.T./M S.M./M H.C./F S.V./F M.S./M H.S./M B.T./F R.S./M 6 6 22 41 29 11 14 10 13 13 9 21 8 9 8 45 17 15 15 28 17 12 3 OS/IIB ES/IIB GCT/3 CS/IA OS/IIB OS/IIB OS/IIB OS/IIB OS/IIB OS/IIB ES/IIB CS/IA OS/IIB CS/IIA OS/IIB CS/IIA OS/IIB OS/IIB OS/IIB OS/IIB ES/IIB MS/IIB OS/IIB (I ) Intra(E) ExtraArticulare Resektion COSS I CESS I E I COSS E COSS E COSS I COSS E COSS E COSS E CESS; ++ I E COSS E I COSS I I COSS E COSS I COSS I COSS I EICESS I EVAIA I COSS I Axill. N. Resektion (J) Ja (N) Nein J N J N J J J J J J J N J J J N J J J J N N J Resek- skelletale Osteotions- Resektion synthese länge + ° (cm) 8 S 34 B 1 9 S 34 A 1 17 S 2345 B 5 8 S 34 A 2 15 S 2345 B 5 10 S 234 B 4 18 S 345 B 3 9 S 234 B 1,3 13 S 234 B 4 13 S 234 B 5 11 S 345 B 4 13 S234 A 4 12 S 234 B 6 12 S 345 B 4 14 S 345 B 4 12 S 34 A 5 16 S 2345 B 6 12 S 34 B 4 14 S 345 B 6 12 S 34 B 6 20 S 345 B 6 16 S 345 A 4 15 S 345 B 4 Osteosynthese: 1 K-Drähte, 2 Schrauben, 3 kurze, kleine Titanpl., 4 lange, kleine Titanpl., 5. kurze, große Titanpl., 6. spezielle, lange Titanpl. ° adjuvante Bhandl.: COSS, CESS, EVAIA; EICESS (vgl. Abkürzungsverz.) °° Klassifikation für skelettale Resektionen von der Musculoskeletalen Tumor Society ++ präoperative Radiotherapie, 45 Gray OS Osteosarkom ES Ewing-Sarkom CS Chondrosarkom RZT Riesenzelltumor MS mesenchymales Sarkom - IV - Tabelle 18b: Allgemeine Patientendaten Fall Immobili- Follow- Onkolosationsup gischer zeit (Jahre) Status (Monate) 1 AB/5 13 2 3 AB/6 B/3 12 12 4 B/2 12 5 6 B/3 B/2 11 11 7 B/2 9 8 9 10 11 B/2 AB/2 B/2 AB/3 8 7 7 7 12 13 14 15 B/2 AB/2 AB/3 AB/3 6 4 6 6 16 17 B/3 AB/2 6 1,5 18 B/3 4 19 B/2 4 20 AB/2 3 21 22 23 B/3 AB/2 AB/3 3 3 1,5 MSTS- volle Komplikationen Score Belastbarkeit nach erster OP (Monate) KBR*** 27 10 Keine Non-Union; 2 Revisionen: Titanplatte (3); Plattenentfernung und autologe KBR 26 18 Augmentation KBR 25 4 Keine Claviculafraktur/ anschließend KBR -25 12 Tumorprothese Claviculafraktur/ anschließend Tumorprothese KBR 26 7 KBR 26 5 keine Claviculafraktur; 2 Revisionen: Titanplatte (4), 2 mal autologe Augmentation KBR 26 22 Non-Union; 1 Revision: Titanplatte (3), KBR 24 11 autologe Augmentation KBR* 25 7 keine KBR 25 6 keine KBR 26 6 keine Plattenfraktur, Reosteosynthese, 2 Platten (4); tiefe Infektion: 2 Stadien Revision, PMMA-Ketten, 2 Platten KBR 27 11 VAM**** 26** 10 keine KBR 27 3 keine KBR 26 6 keine Plattenfraktur; Reosteosynthese, 2 Platten (4); Plattenentfernung, Defektpseudoarthrose KBR 23 24 TDR 7 keine Tiefe Infektion; 4 Revisionen, Fibulagraft KBR 26 32 posttraumatische Claviculafraktur/ KBR 25 6 4 Wochen posttraumatische Claviculafraktur/ KBR 27 11 4 Wochen Knochenresorption, Schraubenentfernung, autologe Augmentation KBR 27 10 KBR 26 7 keine KBR 26 14 keine * 2 Jahre nach chirurgischer Resektion von Lungenmetastasen ** funktioneller Status bis zum Tod, vier Jahre nach Chirurgie *** KBR kein Beweis für Rezidiv **** VAM verstorben an Metastasen während der Follow-up-Periode # Immobilisation: AB Abduktions-Verband, B Gilchrist-Verband -V- 10 Lebenslauf PERSÖNLICHE DATEN Name: Isabel Bräuer Adresse: Hiltenspergerstraße 79, 80796 München Geburtsdatum: 20. Februar 1977 in Hamm Staatangehörigkeit: Deutsch Familienstand: Ledig Eltern: Bodo Bräuer, Zahntechnikermeister Hildegard Bräuer, geb. Kleiböhmer, Bürokauffrau Geschwister: Jascha Bräuer, Dipl.-Betriebswirt SCHULAUSBILDUNG 08/1984 - 07/1988 Don-Bosco-Grundschule, Ahlen Westfalen 08/1988 - 07/1993 Städt. Gymnasium, Ahlen Westfalen 08/1993 - 05/1996 Annette-von-Droste-Hülshoff-Gymnasium, Münster 05/1996 Abschluss: Abitur FREIWILLIGES SOZIALES JAHR 11/1996 - 04/1997 Altenheim Nordwalde STUDIUM 04/1997 - 12/2002 Studium der Zahnmedizin, WWU Münster 08/1998 Naturwissenschaftliche Vorprüfung 03/2000 Zahnärztliche Vorprüfung 07/2002 - 12/2002 Zahnärztliche Prüfung, Approbation als Zahnärztin 01/2003 - 06/2003 Promotionssemester - VI - PRAKTIKA 09/1998 Praktikum, Sherwood Dental in Toronto/Canada 08/2001- 09/2001 Famulatur in der Universität für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie bei Herrn Prof. Dr. Münzenmeyer, Concepcion/ Chile TÄTIGKEITEN NEBEN DEM STUDIUM 02/1999 - 06/2001 Studentische Hilfskraft in der Anästhesiologie der WWU Münster bei Herrn Prof. Dr. med. H. Van Aken 09/1996 - 01/2003 Ski-, Übungs- und Teamleiterin, WWU-Hochschulsport Münster BERUFSTÄTIGKEIT ab 07/2003 München, im Mai 2004 Assistenzzahnärztin in allgemeinzahnärztlicher Praxis Dr. Lenz , München Isabel Bräuer - VII - 11 Danksagung Zahlreiche Personen haben zum Gelingen dieser Arbeit beigetragen, und an dieser Stelle möchte ich einige davon hervorheben. Mein besonderer Dank gilt Herrn Prof. Dr. W. Winkelmann für die Überlassung des Dissertationsthemas und die Bereitstellung aller notwendigen Unterlagen und Räumlichkeiten, vor allem für die Geduld und den hilfreichen Rat bei der Betreuung der vorliegenden Arbeit. Für die unentbehrlichen Ratschläge, die etlichen Anregungen, Ideen, die Bereitstellung der Untersuchungsgeräte und die kritische Korrektur der Arbeit bedanke ich mich bei Herrn Priv.-Doz. Dr. D. Rosenbaum. Ferner danke ich Herrn Dipl.-Wirt.Inform. Patrick Delfmann für die Anregungen und Hilfestellungen in redaktionellen Angelegenheiten und dass er den unzähligen Fragen standgehalten und jeden Absturz des Computers meisterhaft gelöst hat. Auch gilt allen Probanden, die sich zur Teilnahme an der vorliegenden Studie bereit erklärten, ein besonderer Dank. In angenehmer Erinnerung werde ich Frau Fiege und Frau Gödde behalten, die es fast immer schafften, mich für eine Besprechung mit Herrn Prof. Dr. W. Winkelmann „dazwischen“ zu schieben. Meinem Freund Jörg Böcker danke ich für die kritische Korrektur dieser Arbeit, die Motivation und Zuwendung. Schließlich bedanke ich mich von ganzem Herzen bei meinen Eltern und meinem Bruder, die es mir ermöglicht haben, solch einen Lebensweg einzuschlagen und mir jederzeit mit Hilfe, Unterstützung und Geduld zur Seite standen. Zuletzt gilt meiner Mutter der größte Dank, die mir den größten Halt und die Kraft gibt, um jeden Berg zu besteigen.
