Beurteilung von Verhalten und psychologischen Funktionen

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Versorgungsforschung für demenziell erkrankte Menschen –
Health Services Research for People with Dementia
Symposium – Bonn 11.-12. Dezember 2008 (World Conference Center Bonn)
Symposium S-3: ASSESSMENTS IN DER DEMENZVERSORGUNG
Beurteilung von Verhalten und psychologischen Funktionen
Abstract (aus Abstractheft):
Bei Demenzen kommt es zu einer Beeinträchtigung unterschiedlicher kognitiver und nicht-kognitiver Funktionen
über den Krankheitsverlauf. Psychologische und Verhaltensstörungen sind dabei integraler Bestandteil von der
Symptomatik. Die kognitiven Leistungen nehmen eher kontinuierlich ab, auch wenn das Tempo variieren kann. Die
nichtkogniti en Stör
nichtkognitiven
Störungen
ngen beinhalten v.a.
a Wahn (hä
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Bestehlungsngs und
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Eifersuchtsideen),
chtsideen) Hall
Halluzinationen,
inationen
illusionäre Verkennungen (Fehlidentifikation naher Angehöriger, Capgras-Syndrom, Nichterkennen des eigenen
Spiegelbildes, Verwechslung von Fernsehbildern mit der unmittelbar erlebten Realität), Unruhe, gesteigerte
motorische Aktivität mit Wandern, Weglaufen, Nesteln, Herumschieben von Gegenständen, Aggressivität,
Enthemmungsphänomene (Hyperphagie, Hypersexualität), Schreien. Auf der "Negativ“-Seite beherrschen v.a.
Apathie, Angst und Irritabilität, Depression, Hoffnungslosigkeit, Resignation, Lebensmüdigkeit das klinische Bild.
Zu ihrer systematischen Erfassung existieren verschiedene psychometrische Instrumente, z.B. das neuropsychiatrische Inventar (NPI), die Skala zur Erfassung der Verhaltenspathologie der Alzheimer-Krankheit (BEHAVEAD) sowie verschiedene Skalen zur Erfassung spezieller Symptombereiche (Apathie, Agitation, Depression). Die
Symptome sind im Verlauf sehr variabel: Antriebsstörungen sind eher stabil, paranoide Symptome und Angst,
paranoide Vorstellungen und Aggression sind mäßig persistent, affektive Störungen fluktuieren kurzfristiger (bei
etwa der Hälfte der betroffenen Patienten <12 Monate nachweisbar). Jeder Patient entwickelt mindestens zu einem
Zeitpunkt im Krankheitsverlauf eine therapiebedürftige nichtkognitive Störung. Die Symptome treten häufig schon
Monate vor der Diagnosestellung einer Demenz auf und sind auch im Stadium der leichten kognitiven Störung
häufig und relevant,
relevant nicht erst im Stadium einer mittelschweren – schweren Demenz
Demenz.
Die Störungen lassen sich pathophysiologisch als direkte Konsequenz der degenerativen Hirnerkrankung erfassen
und bedingen eine starke Belastung für Patienten, Pflegepersonen und die Angehörigen. Sie gehen einher mit:
schlechterer Nutzung der verbliebenen Fähigkeiten, schlechterer Prognose, früherer Institutionalisierung. Etwa 30%
der Kosten entfallen auf die Störung von Verhalten und psychologischen Funktionen. Therapeutisch stehen
zunächst nichtpharmakologische Maßnahmen im Vordergrund. Medikamentös stehen Neuroleptika (NL) und
Antidementiva (AChE-I und Memantine) zur Verfügung. NL haben nur eine mäßige Wirksamkeit bei hohem
Nebenwirkungsrisiko. Verhaltensauffälligkeiten bei AD können von AChE-I wie Memantine positiv beeinflusst
werden. Viele der Störungen im Verhalten und psychologischer Funk-tionen sind diesen therapeutischen
Interventionen zugänglich,
g g , die individuelles Leid lindern und Kosten mindern können.
----------------Lutz Frölich, Prof. Dr., Abteilung für Gerontopsychiatrie, Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, 68159 Mannheim
E-mail: [email protected]
Beurteilung von Verhalten und
psychologischen Funktionen
Lutz Frölich
Abteilung für Gerontopsychiatrie,
Zentralinstitut für Seelische Gesundheit
Mannheim
Demenzen - Beeinträchtigung
g g einzelner
Funktionen über den Krankheitsverlauf
Kognition
Stimmungsveränderung
Verhaltensstörungen
Motorik
Apathie
Irritabilität / Depression
leichte Demenz
Agitierheit
Wahn
Halluzinationen
Aggressivität
mittelgradige Demenz
Angst
Unruhe
Stereotypien
Tag--Nacht Umkehr
Tag
schwere Demenz
Schweregrad der Demenz
Devanand et al 1997, Holtzer et al. 2003
Verlauf kognitiver und nichtnicht-kognitiver
(=neuropsychiatrischer) Störungen bei
Demenzen
• Die kognitiven Leistungen nehmen eher kontinuierlich ab
(auch wenn das Tempo variieren kann)
• Die nichtkognitiven Störungen sind im Verlauf sehr variabel:
Antriebsstörungen sind eher stabil
stabil, Paranoide Symptome und
Angst sind mäßig persistent (< 6 Mo), affektive Störungen
fluktuieren kurzfristiger
• Jeder Patient entwickelt mindestens zu einem Zeitpunkt im
Krankheitsverlauf eine therapiebedürftige nichtkognitive
Störung
„positive
positive“ Symptome
• W
Wahn
h ((v.a. B
Bestehlungst hl
undd Eifersuchtsideen)
Eif
ht id )
• Halluzinationen
• Illusionäre Verkennungen (Fehlidentifikation naher
Angehöriger, Capgras-Syndrom, Nichterkennen des eigenen
Spiegelbildes, Verwechslung von Fernsehbildern mit der
unmittelbar erlebten Realität)
• Unruhe, gesteigerte motorische Aktivität mit Wandern,
Weglaufen Nesteln,
Weglaufen,
Nesteln Herumschieben von Gegenständen
• Aggressivität
• Enthemmung (Anzüglichkeiten,
(Anzüglichkeiten Hyperphagie,
Hyperphagie Hypersexualität)
• Schreien
„Negative“ Symptome
• Apathie
• Angst
• Depression
– Hoffnungslosigkeit, Resignation
– Lebensmüdigkeit
• Irritabilität
• Euphorie
Entwicklung von neuropsychiatrischen
Störungen bei Demenzen
80
U h
Unruhe
Gestörter Schlaf-/
Wachrhythmus
Patienteen in %
60
Depression
Unsicherheit
Umherwandern
40
Sozialer
S
i l
Rückzug
Erregung,
Feindseligkeit
20
-40
-30
Stimmungsschwankungen
g
-20
-10
0
Halluzination
Soziale Unverträglichkeit
Wahn
Beschuldigung
Selbstmordgedanken
0
Angst
Aggression
10
20
30
Monate vor / nach Diagnosestellung
Jost BC, Grossberg GT. JAGS 1996;44:1078
1996;44:1078–
–81
Häufigkeit von neuropsychiatrischen Störungen
b i Mild Cognitive
bei
C
iti IImpairment
i
t (MCI) und
d Demenzen
D
80
Punktprävalenz [%]
70
60
Allgemeinbevölkerung
MCI
Demenzen
50
Lyketsos et al.
JAMA 288:
1475--1483
1475
(2008)
40
30
20
10
0
o
pt
m
Sy
1
d.
in
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H
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ah
W
)
m
Häufigkeit
g
neuropsychiatrischer
py
Störungen
g bei
Demenz – eigene Daten
N=99 Ambulante Patienten aus der Memory Clinic
Depressivität
52 %
Angst
45 %
Schlafstörung
28 %
Agitiertheit
22 %
Agressivität
39 %
Sinnlose Tätigkeiten
g
Umherwandern
Halluzinationen
30 %
19 %
21 %
Wahn
43 %
Begleitstörungen insgesamt
0%
88 %
20 %
40 %
60 %
80 %
100 %
Störungen von Verhalten und psychologischen Funktionen
bei Demenzen – Implikationen und Bedeutung
•
Pathophysiologie der Störungen (direkte Konsequenz der
Hirnschädigung)
Wahn:
Assoziation mit parietaler Hypoperfusion (Starkstein
Starkstein et al.1994)
al.1994
Depression: Assoziation mit Schädigung noradrenerger und serotonerger
Kerngebiete (Zubenko
Zubenko et al. 2000, 2001, Förstl et al. 1992)
1992
Aggression:
gg
Assoziation mit Schädigung
g g serotonerger
g Kerngebiete
g
bei
relativem Erhalt dopaminerger Gebiete (Procter
Procter et al. 1992,
Victoroff et al. 1996)
1996
•
Behandlung von betroffenen Patienten (starke Belastung für
Patienten + Pflegepersonen/Angehörige)
-
die Störungen müssen auch bei leichter Ausprägung erkannt werden
nicht pharmakologische Interventionen sind die erste Wahl
bei medikamentösen Interventionen sind die NW besonders zu beachten
Störungen von Verhalten und psychologischen Funktionen
bei Demenzen – Konsequenzen
• Psychologische und Verhaltensstörungen sind integraler
Bestandteil von Demenz-Syndromen (Finkel et al. 1998)
• Sie gehen einher mit: schlechterer Nutzung der verbliebenen
Fähigkeiten, schlechterer Prognose, früherer Institutionalisierung
(Brodaty et al. 2003)
• Etwa 30% der Kosten entfallen auf BPSD (Beeri et al. 2002)
• Sie bedeuten für den Patienten und seine Umgebung eine
erhebliche Belastung (Finkel et al. 1998)
• Viele
Vi l di
dieser Stö
Störungen sind
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I t
ti
zugänglich, die individuelles Leid lindern und Kosten mindern
können (Finkel et al.
al 1998)
Störungen von Verhalten und psychologischen Funktionen
bei Demenzen – Assessment
Assessment--Instrumente
•
Neuropsychiatrisches Inventar (NPI)
– 10 (12) neuropsychiatrische Symptom-Domainen: Wahn, Halluzinationen,
Agitation, Dysphorie, Angst, Apathie, Irritabilität, Euphorie,
Enthemmung, störendes motorisches Verhalten, (nächtliche
Verhaltensstörungen,
g , Appetit
pp
und Eßstörungen).
g ) Bewertung
g von
Schweregrad und Häufigkeit. Fremdbeurteilung durch Angehörige oder
Pflegepersonal (NPI-NH) über ein strukturiertes Interview, Summenscore
0-120 Punkte, Ergänzung durch eine Distress-Skala (NPI-D)
•
Behavioral Pathology in Alzheimer's Disease Scale (BEHAVE-AD)
– 7 Kategorien mit 25 einzelnen Symptomen, heterogenes Spektrum von
Symptomen, Fremdbeurteilung durch geschulten Beurteiler,
Summenscore 0-100 Punkte
•
Spezielle Instrumente
– Apathie-Inventare (z.B. Apathy-Evaluation Scale + Apathy Scale,
Dementia Apathy Interview and Rating,
Rating Apathy Inventory)
– Depressions-Skalen (z.B. Geriatrische Depressions-Skala (GDS),
Montgomery-Asberg Depressions Rating Skala (MADRS), Cornell Scale
for Depression
p
in Dementia ((CSDD),
) Dementia Mood Assessment Scale
(DMAS) )
– Skalen zur Erfassung von Agitation (z.B. CMAI)
Zusammenfassung (1)
• Neuropsychiatrische Störungen sind ein integraler
Teil der Demenzsymptomatik, auch schon im
Stadium der leichten kognitiven Störung.
• Bei primären Verhaltensauffälligkeiten bei älteren
Patienten an die mögliche Grunderkrankung
Demenz denken
• Die Störungen umfassen ein heterogenes
Spektrum von Symptomen, die in der Diagnostik
bisher nicht ausreichend beachtet werden, obwohl
sie sehr belastend sind.
Zusammenfassung II
• Therapeutisch
p
stehen zunächst nichtpharmakologische Maßnahmen im Vordergrund.
• Medikamentös stehen Neuroleptika (NL) und
Antidementiva ((AChE-I und Memantine)) zur
Verfügung.
• NL haben nur eine mäßige Wirksamkeit bei hohen
NW-Risiko. Verhaltensauffälligkeiten
g
bei AD
können von AChE-I wie Memantine positiv
beeinflußt werden.
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