PowerPoint-Präsentation - Evangelische Akademie Tutzing

Herausforderung Demenz:
Zünder an der demographischen
Zeitbombe?
„Leben mit Demenz“
Evangelische Akademie Tutzing, 4.-5. Oktober 2006
H. Bickel
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
der Technischen Universität München
Demographische Eckpunkte I
- Die Bevölkerung schrumpft;
bei Wanderungssaldo von 100.000 pro Jahr von derzeit 82 Mio.
auf 68 Mio. in 2050
- Es kommt zu starken Veränderungen der Altersstruktur:
bis zum Jahr 2050 nehmen die über 60-jährigen um 10 Mio. zu,
die 20-60-jährigen nehmen um 16 Mio. ab
(nicht bundesweit gleichförmig: Bayern dank seiner Wanderungsüberschüsse mit Zuwachs noch bis 2020; in neuen Ländern droht
hingegen Entvölkerung)
Demographische Eckpunkte II
- Hauptursache der Alterung ist nicht die steigende
Lebenserwartung, sondern der Rückgang der Nachwachsenden:
Seit 100 Jahren decken die Geburtsraten den „Bedarf“ nicht mehr, seit
1972 gibt es mehr Sterbefälle als Geburten
- Heute wäre eine Reproduktionsrate von 2,1 pro Frau zum
„Bestandserhalt“ erforderlich:
Rate liegt in Deutschland mit 1,3 bis 1,4 seit 1975 relativ konstant bei
zwei Dritteln des nötigen Wertes;
angehoben durch höhere Rate unter Zuwanderern (1,9),
bei Deutschstämmigen lediglich Rate von 1,0, was einer Halbierung der
Folgegenerationen entspricht
- Ein Drittel bleibt kinderlos
Demographische Eckpunkte III
- Abwärtsspirale der Bevölkerungszahl:
Alterung ist nicht zu stoppen, weil die potenziellen Eltern fehlen;
selbst Anstieg der Reproduktionsrate auf 2,1 kann keine
Trendumkehr bewirken, da eine Lücke von drei Jahrzehnten klafft und
die Elterngeneration bereits dezimiert ist;
durch gesteigerte Zuwanderung ließe sich lediglich die Bevölkerungszahl
erhalten, nicht aber die zunehmende Alterung stoppen
Demographische Eckpunkte IV
- Alterung:
Alterungsprozesse haben schon im 19. Jahrhundert eingesetzt;
Lebenserwartung seit Beginn der Aufzeichnungen bei Gründung des
Deutschen Reiches kontinuierlich um etwa 3 Jahre pro Jahrzehnt
gestiegen;
Anzahl der über 65-jährigen in letzten 100 Jahren verfünffacht,
Anzahl der über 80-jährigen verzwölffacht;
nach gegenwärtiger Sterblichkeit erreichen mehr als 90 % der Frauen
ein Alter von 65 Jahren, zwei Drittel werden älter als 80, ein Viertel über 90
Anteil der über 65-jährigen an der Bevölkerung beträgt 17,5 %
(15 % bei den Männern und bereits 21 % bei den Frauen)
Lebenserwartung in Jahren
Veränderungen der Lebenserwartung in
Deutschland von 1871 bis 2004
90
80
70
Männer
Frauen
60
50
40
30
1871/81 1901/10 1932/34 1960/62 1991/93 2002/04
Jahr
Die Altenbevölkerung Deutschlands vom
Jahr 2000 bis zum Jahr 2050 *
13,7
16,6
18,2
21,6
22,8
22,2
(in Mio.)
Bevölkerung
(Millionen)
25
20
Altersgruppen
85 +
80-84
75-79
70-74
65-69
15
10
5
0
2000
2010
2020
2030
2040
2050
Jahr
* nach der mittleren Variante (5) der 10. koordinierten Bevölkerungsvorausberechnung (2003)
Anzahl 20-64-Jährige
Wieviele 20-64-Jährige kommen in den Jahren
2000 bis 2050 auf einen über 80-Jährigen ?
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
2000
2010
2020
2030
2040
2050
Jahr
(Quelle: 10. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung (2003), Variante 5)
Hypothetische Beziehungen
zwischen Alter und Krankheit
Fries (1980): „Compression of morbidity“
Es gibt eine biologische Obergrenze der menschlichen Lebenserwartung;
wenn sie erreicht ist, verlängern medizinische Fortschritte nicht mehr das
Leben, sondern führen zu Aufschub oder völliger Vermeidung von
Krankheit und damit zur Komprimierung von Krankheiten in immer kürzere
Zeitabschnitte vor dem natürlichen Lebensende
Gruenberg (1977): „Failure of success“
Bekämpfung tödlicher Krankheiten erfolgreich; dadurch gelangen immer
mehr in ein Alter, in dem chronische Erkrankungen auftreten;
diese Kranken können dank medizinischer Fortschritte immer länger am
Leben erhalten werden, doch bessert sich nicht ihr Gesundheitszustand,
sondern es verlängert sich lediglich die Dauer ihrer Erkrankung;
dadurch steigt die Zahl von kranken und behinderten Alten beständig an
Kramer (1980) sah in den Demenzen ein Beispiel für die „Expansion der
Morbidität“
Alterungsbezogene
Gesundheitsrisiken
Das Alter von Individuen nimmt mit dem Ablauf der Zeit linear zu,
(der 60jährige wird nach Ablauf eines Jahres 61, der 90jährige 91)
viele Gesundheitsrisiken wie Sterblichkeit, Pflegebedürftigkeit,
chronische Erkrankungen nehmen hingegen exponentiell zu
(die Wahrscheinlichkeit verdoppelt sich nach konstanten Zeitintervallen;
Sterblichkeit ist hingegen mit 68 Jahren doppelt so hoch wie mit 60 und nach weiteren
acht Jahren mit 76 doppelt so hoch wie mit 68).
Diese Gesetzmäßigkeit wurde erstmals beschrieben von Benjamin Gompertz
(1779-1865) „force of mortality“
Sterbewahrscheinlichkeit in %
Sterbewahrscheinlichkeit p.a. für Männer und
Frauen in Deutschland (Sterbetafel 2002/2004)
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Männer
Frauen
55
60
65
70
75
80
Alter
85
90
95 100
Sterbewahrscheinlichkeit in %
Sterbewahrscheinlichkeit p.a. für Männer und
Frauen in Deutschland (Sterbetafel 2002/2004):
Semilogarithmische Darstellung
100
10
Männer
Frauen
1
0,1
55
60
65
70
75
80
Alter
85
90
95 100
Sterbewahrscheinlichkeit und Pflegerisiko in
Deutschland: Männer
Risiko in %
100
10
Männer Mortalität
Männer Pflege
1
0,1
65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+
Alter
Sterbewahrscheinlichkeit und Pflegerisiko in
Deutschland: Frauen
Risiko in %
100
10
Frauen Mortalität
Frauen Pflege
1
0,1
65-69 70-74 75-79 80-84 85-89
Alter
90+
Prävalenz von Demenzen und kognitiven
Defiziten in der Altenbevölkerung (65 +)
Demenz, mittelschwer
oder schwer (5,7 %)
Demenz, leicht
(2,3 %)
Leichte
kognitive
Störung,
keine Demenz
(16,8 %)
Unbeeinträchtigt
(75,2 %)
Quelle: Canadian Study of Health and Aging
Prävalenzrate (%)
Altersspezifische Prävalenz von Demenzen
nach Feldstudien und Meta-Analysen
60
Jorm et al. 1987
50
Hofman et al. 1991
Ritchie & Kildea 1995
40
Bickel 1996
30
Ott et al. 1995
20
MRC 1998
10
Lobo et al. 2000
Riedel-Heller 2001
0
65-69 70-74 75-79 80-84 85-89
Altersgruppe
90 +
Durchschnitt
Demenzprävalenz bei über 100-Jährigen
Ebly et al. (1994)
Kanada
Sobel et al. (1995)
Finnland
Asada et al. (1996)
Japan
Ravaglia et al.
(1999)
Blansjaar et al.
(2000)
Silver et al. (2001)
Andersen-Ranberg
et al. (2001)
Italien
0
Niederlande
USA
Dänemark
20
40
60
80
100
Prävalenz (%)
(Studien an über 95-Jährigen in München und Leipzig ermittelten Prävalenz von 57 %;
Kliegel et al. (2004) fanden bei über 100-Jährigen in Heidelberg in 59 % GDS > 3 )
Geschätzte Zahl von demenzkranken älteren
Menschen in Deutschland 2002 (Angaben in 1.000)
•
Lobo
894
959
MRC CFA
Bickel
•
836
1140
Ott
Ritchie
1227
CSHA
Hofman
Jorm
•
1044
998
931
Berechnungsbasis:
Altersspezifische Prävalenzraten
aus Feldstudien und MetaAnalysen
Alterszusammensetzung der über
65jährigen in Deutschland Ende
des Jahres 2002
Nicht berücksichtigt sind
präsenile Demenzen (Prävalenz
von etwa 0,1 % im Alter
zwischen 45 und 64 Jahren;
Krankenbestand von ca. 20.000
Patienten)
Schweregrad der Demenz: Rot = mittelschwer + Gelb = leicht/mittelschwer + Grün = leicht +
Geschätzte Verteilung der Demenzkranken in Deutschland
zum Ende des Jahres 2002 nach Geschlecht und Alter *
Krankenzahl in 1.000
180
160
Männer
Frauen
140
120
100
80
60
40
20
0
< 65
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
90 +
Altersgruppe
* EURODEM-Daten; Lobo et al. (2000) Neurology 54, Suppl. 5: 4-9
Anzahl von Demenzkranken in Deutschland
vom Jahr 2000 bis zum Jahr 2050 *

934
1.163
1.416
1.689
1.922
2.290
(in 1.000)
Demenzkranke (in
1000)
2500
2000
Altersgruppen
85 +
80-84
75-79
70-74
65-69
1500
1000
500
0
2000
2010
2020
2030
2040
2050
Jahr
* nach der mittleren Variante der 10. koordinierten Bevölkerungsvorausberechnung (2003)
unter Annahme gleich bleibender Erkrankungsraten (Bickel 2002)
Altersspezifische Inzidenz (Neuerkrankungsrate) von
Demenzen nach Feldstudien und Meta-Analysen
Inzidenzrate (%)
20
Bickel 1996
Gao et al. 1998
Jorm 1998 (leicht+)
Jorm (mittel+)
Launer et al. 1999
Fratiglioni 2000
CSHA 2000
Riedel-Heller 2001
DiCarlo 2002
Durchschnitt
16
12
8
4
0
65-69 70-74 75-79 80-84 85-89
Altersgruppe
90 +
Altersspezifische Inzidenz von Demenzen
nach Feldstudien und Meta-Analysen
(semi-logarithmische Darstellung)
Inzidenzrate (%)
100
Bickel 1996
Gao et al. 1998
Jorm 1998 (leicht+)
10
Jorm (mittel+)
Launer et al. 1999
Fratiglioni 2000
1
CSHA 2000
Riedel-Heller 2001
DiCarlo 2002
0,1
65-69 70-74 75-79 80-84 85-89
Altersgruppe
90 +
Geschätzte Zahl der jährlichen Neuerkrankungen
an Demenz in Deutschland (in 1.000)
Riedel-Heller
•
•
•
•
•
•
•
•
Inzidenzstudien:
Riedel-Heller et al. 2001 (Leipzig)
Fratiglioni et al. 2000 (Europa)
CSHA 2000 (Kanada)
Launer et al. 1999 (Europa)
Gao et al. 1998 (Meta-Analyse)
Jorm/Jolley 1999 (Meta-Analyse)
Bickel 1996 (Mannheim)
192
303
CSHA
Launer
189
Gao
Bickel
Berechnungsbasis:
Altenbevölkerung (65 Jahre und
älter) zum Ende des Jahres 2002
261
75 +
Fratiglioni
Jorm
•
213
156
271
Schweregrad der Demenz: Rot = mittelschwer + Grün = leicht +
Geschätzte Verteilung der jährlichen Neuerkrankungen in
Deutschland nach Geschlecht und Alter *
Neuerkrankungen in 1.000
45
40
35
30
Männer
Frauen
25
20
15
10
5
0
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
Altersgruppe
* EURODEM-Daten; Fratiglioni et al. (2000) Neurology 54, Suppl. 5: 10-15
standardisiert auf die Altenbevölkerung Ende 2002
90 +
Wohnform und gesundheitliche Lage im letzten
Lebensjahr: Verteilung in % (Bickel 1996)
Pflegebedürftig
Pflegebedürftig
Nicht
pflegebedürftig
Nicht
pflegebedürftig
Dement
Nicht
dement
Dement
Nicht
dement
Alten- oder
Pflegeheim
20,4
4,7
0,6
7,4
33,1
Privathaushalt
9,9
9,6
1,5
45,9
66,9
30,3
14,3
2,1
53,3
Pflegebedürftigkeit (%)
Pflegebedürftigkeit am Lebensende
(Oberbayern)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Männer
Frauen
65-69
70-74
75-79
80-84
Sterbealter
85-89
90 +
Erkrankungsrisiko (%)
Welcher Anteil der Bevölkerung würde bis zum Alter X
erkranken, wenn es keine vorzeitigen Todesfälle gäbe ?
Schätzungen nach Feldstudien
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Bickel
CSHA
Riedel-Heller
65
70
75
80
85
Alter
90
95
100
Krankheitsdauer: Allgemeine Resultate (I)
• Demenzen verkürzen die verbleibende Lebenserwartung;
die Sterberaten sind im Schnitt um das 2-3-fache erhöht.
• Krankheitsdauer kann wenige Monate bis mehr als 20 Jahre
betragen.
• Im Einzelfall ist eine Vorhersage der Dauer nicht möglich;
• spezifische Symptome sind ohne hohe Vorhersagekraft;
• prognostisch bedeutsam sind die selben Faktoren wie in der
Allgemeinbevölkerung (höheres Alter, männliches Geschlecht,
somatische Begleiterkrankungen).
Krankheitsdauer: Allgemeine Resultate (II)
• Die häufig genannte Durchschnittsdauer von 6-9 Jahren trifft
vor allem auf relativ frühe Erkrankungen zu, überschätzt aber
die Dauer der großen Mehrheit von Demenzen
• Faustregel:
Mittlere Überlebenszeit verringert sich mit jedem Jahrzehnt
Unterschied im Erkrankungsalter um etwa 2 Jahre:
10 Jahre bei präsenilem Beginn
8 Jahre mit 65
6 Jahre mit 75
4 Jahre mit 85
2 Jahre mit über 90
Krankheitsfolgen:
Versorgung in Alten- und Pflegeheimen (I)
• Demenzen sind an rund der Hälfte der Fälle von
Autonomieverlust und Pflegebedürftigkeit im Alter beteiligt
• 65 - 85 % aller Kranken mit fortgeschrittener Demenz
verbringen ihre letzte Lebenszeit in einem Heim; nur
durchschnittlich ein Viertel kann bis zum Lebensende im
Privathaushalt versorgt werden
• Sowohl Merkmale des sozialen Umfelds als auch Merkmale
der Erkrankung (Verhaltensstörungen, Aggressivität,
Inkontinenz) wirken sich auf die Wahrscheinlichkeit einer
Heimunterbringung aus
Krankheitsfolgen:
Versorgung in Alten- und Pflegeheimen (II)
• Rund zwei Drittel der Pflegeheimbewohner in Deutschland
leiden an einer Demenz
• In den letzten Jahrzehnten hat dieser Anteil dementer
Heimbewohner kontinuierlich zugenommen
• Die mittlere Aufenthaltsdauer eines Demenzkranken im
Heim beträgt etwa 3 Jahre
• Der Versorgungsbeitrag der Heime steigt mit zunehmendem
Schweregrad der Demenz
Anteil (%) der in Heimen versorgten
Demenzkranken nach dem Schweregrad
Studie
Schweregrad der Demenz
Leicht
Cooper et al.
(1992)
Mannheim
33,3
Reischies et
al. (1997)
Berlin
18,9
Jakob et al.
(2002)
Leipzig
keine
Angabe
Mittelschwer
Schwer
46,7
30,3
71,1
44,0
Kostenschätzungen
Resultate internationaler
Kostenschätzungen zur Demenz
• Spanne der Kostenschätzungen reicht von 6.000 bis 66.000
US-Dollar pro Jahr und Patient
• Mit steigendem Schweregrad der Demenz nehmen die Kosten
steil zu
• Indirekte Kosten machen den größten Teil der Gesamtkosten
aus (Betreuungsaufwand der Angehörigen)
• Der Löwenanteil der direkten Kosten (55-75%) entfällt auf die
institutionelle Langzeitversorgung; Kosten für Diagnostik
und medikamentöse Behandlung belaufen sich auf 2-3 % der
Gesamtkosten
Durchschnittliche Gesamtkosten pro Jahr
für einen Patienten mit Alzheimer-Krankheit
(nach Hallauer et al. 2000)
• Krankenversicherung
• Pflegeversicherung
EUR 1.100,EUR 12.960,-
• Aufwendungen der Familie
•
davon direkte Kosten ca.
EUR 29.940,-
•
indirekte Kosten (Zeitaufwand)
EUR
EUR
1.890,28.050,-
• Gesamtkosten
EUR 44.000,-
• Ausgabenwirksame Gesamtkosten
EUR
15.950,-
Krankheitskostenrechnung des Statistischen
Bundesamtes für das Jahr 2002
6,5 Mrd. EUR an Krankheitskosten entfielen auf Diagnosen F00-F03 und G30-G32
Kostenverteilung:
%
-Arztpraxen
2,2
-Apotheken
3,6
-Krankenhäuser
4,9
-Ambulante Pflege
13,0
-Stationäre, teilstationäre Pflege
62,1
Gesundheitsausgaben für die niederländische
Altenbevölkerung nach Diagnosegruppen
(Meerding et al. (1998) British Medical Journal 317, 111-115)
% der Gesamtkosten
25
20
65-84-Jährige
über 85-Jährige
15
10
5
0
.
.
ll
s
z
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r. Kr.
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a
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h
k
K
n
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nd
ec
us
A
l
N
A
h
M
Sc
Zusammenfassung (I)
• Mehr als 1 Mio. Demenzkranke derzeit in Deutschland
• Jährlich mehr als 200.000 Ersterkrankungen
• Jeder dritte ältere Mensch entwickelt eine Demenz, Tendenz
steigend aufgrund zunehmender Lebenserwartung
• Steil zunehmender Krankenbestand in Folge der
demographischen Entwicklung (Zunahme um > 20.000 Fälle
pro Jahr)
• Teuerste Krankheitsgruppe im höheren Lebensalter
• Wichtigste Ursache von Pflegebedürftigkeit und
Heimeintritt
Zusammenfassung (II)
• 90 % der häuslich Pflegenden sind Kinder oder Ehepartner;
Wegfall von Pflegepersonen droht aufgrund von
Kinderlosigkeit, geringerer Kinderzahl, wachsender
Mobilität der Nachkommen, steigenden Scheidungsraten
• Steigender Bedarf an kostenintensiver stationärer Pflege
• Bisher keine Hinweise auf rückläufiges Erkrankungsrisiko
• Möglicherweise sogar Anstieg der Krankheitsdauer und
dadurch Anstieg der Zahl von zu versorgenden Kranken
Ausblick
• Es bedarf eines Prozesses der Bewußtwerdung; die
schwierigen Jahrzehnte stehen uns noch bevor
• Demenzen spielen eine Schlüsselrolle bei der Bewältigung
der zahlreichen Alterungsprobleme unserer Gesellschaft
• Belastungen werden nicht explosionsartig auftreten,
sondern in der Form einer kontinuierlichen Zunahme
Ausblick
• Fortschritte in Prävention und Behandlung sind dringend
erforderlich
• Weitere Personenkreise müssen an die Pflege und
Betreuung herangeführt werden (soziales Jahr, evtl.
Einbindung älterer Menschen in die Versorgung)
Ausblick
• Bedarf an professioneller Hilfe wird steigen; Ausbildung
von Pflegekräften muss forciert werden; Wachsamkeit
gegenüber einem Absinken der Pflegequalität ist geboten
• In 10 bis 15 Jahren wird wieder ein Schub von
Neuerkrankungen erfolgen; die verbleibende Zeit muss
genutzt werden; Rahmenbedingungen werden eher
ungünstiger werden (können wir z.B. auf Kosten von
Pflegerinnen aus Osteuropa unsere Pflegeprobleme lösen?)
• Staat und Kommunen dürfen sich keinesfalls ihrer
Verantwortung durch Privatisierungen entledigen
Ausblick
• Verteilungsauseinandersetzungen werden schärfer werden
• Konflikte entlang der Bruchlinien:
•
Alt – Jung
•
Kinderlose – Ältere mit Nachkommen
•
Arm – Reich
•
Deutschstämmige - Zuwanderer
Ausblick
• Bewältigung setzt materielle und gedankliche Vorbereitung
auf die kommenden Belastungen voraus
•
• Wir benötigen
• - wirtschaftliche Stabilität
• - medizinischen Fortschritt
• - und die Fähigkeit, das eigene Alter mit seinen
Zumutungen und Gebrechen zu antizipieren, wenn wir die
kommenden Herausforderungen erfolgreich bestehen
wollen