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Dissoziative Identitätsstörung
Dr. med. Jan Gysi
FMH Psychiatrie & Psychotherapie
Sollievo.net
Interdisziplinäres Zentrum für Psychische Gesundheit
Länggassstrasse 84
3012 Bern
[email protected]
www.jangysi.ch
Dissoziative Identitätsstörung
Im ICD-10: Multiple Persönlichkeitsstörung
Aber: keine Störung der Persönlichkeit

DSM 5: Dissoziative Identitätsstörung
ICD-11 (ab 2017): Dissoziative Identitätsstörung
Dissoziative Identitätsstörung?
Indirekte Zeichen:
•
•
Repetitive Selbstverletzungen (Verhaltensanalysen
ähneln sich stark, keine oder wenig Verbesserung durch
VA)
Schwere Selbstverletzungen
Chronische Suizidalität
•
•
Therapieresistente Depression
Therapieresistente Schizophrenie
•
•
Polypharmazie
Wiederholte Hospitalisationen
•
Schwierige Gegenübertragungen, Konflikte unter
BehandlerInnen
•
Dissoziative Identitätsstörung
Affektive
Störungen
Sucht
Somatoforme
Störungen
Persönlichkeitsstörungen
Borderline
Störung
Schwierige
Diagnose!
Sehr hohe
Komorbidität
Essstörungen
Angststörungen
Schizophrenie
Angst & Scham von Betroffenen:
© Jan Gysi
Überblick dissoziative Symptome
Plussymptomatik
• Dissoziative Krampfanfälle
• Dissoziative Kopfschmerzen
• Dissoziative Schmerzstörungen
• Parästhesien, Hyperästhesien
• Wiedererleben von Traumen auf
körperlicher Ebene
• Globusgefühl
• Dissoziative Synkopen/Stürze
• Dissoziatives Stimmenhören: innere
Dialoge/Streitgespräche, herabsetzende oder bedrohende innere
Stimmen
• Intrusionen, Flash-Backs, Albträume
von Traumen
• (Teil-)dissoziiertes Sprechen, Handeln,
Fühlen, Denken
Somatoforme
Dissoziation
Psychoforme
Dissoziation
• Sensorisch: Anästhesie, Analgesie
• Visuell: Blindheit, Visusveränderungen
• Akustisch: Taubheit, Hörverminderung
• Sprechen: Aphonie oder Dysphonie
• Olfalktorisch: Anosmie oder Hyposmie
• Dissoziative Amnesie
• Dissoziative Fugue
• Depersonalisation
• Dissoziativer Stupor
• Derealisation
Minussymptomatik
Dissoziative Kopfschmerzen:
Gemäss 2. Ausgabe der Internationalen KopfschmerzKlassifikation (ICHD-2) gibt es über 250 verschieden Arten
von Kopfschmerzen
• Primär: Kopfschmerz als Erkrankung
• Sekundär: als Folge einer anderen Erkrankung
(Hirnerschütterung, Hirntumor, Hirnblutungen, etc.)
Zusammenhang Trauma – Kopfschmerzen:
• 50% der Menschen, die jegliche Form von Gewalt erlebt haben,
leiden später an Kopfschmerzen
• Dosis-Wirkungs-Kurve: je mehr Gewalt desto höher Risiko für
Kopfschmerzen
• Gewalt in Vorgeschichte verdreifacht Migräne-Risiko
Hypothese: Kopfschmerzen können ein posttraumatisches
Symptom sein.
Dissoziative Kopfschmerzen:
1. Auf Schmerzmedikamente wenn möglich verzichten,
wegen potentiellen Nebenwirkungen und Gefahr,
dass zusätzlich medikamenteninduzierte
Kopfschmerzen auftreten.
2. In der Regel helfen Massnahmen gegen
Depersonalisation und Derealisation:
• Bewegung
• Skills
• Regelmässiges und ausgewogenes Essen
• Genügend Schlaf
• Allgemeine Massnahmen zur Stressreduktion
(vor allem emotionaler Stress)
• Reduktion von Triggern so weit möglich
• etc.
Dissoziatives Stimmenhören
• «Stimmenhören» wird heute oft als pathognomonisch für
schizophreniforme Erkrankungen erachtet. Dies ist falsch.
• Neuere Forschungsergebnisse:
• Hohe Korrelation zwischen dissoziativer Symptomatik &
Schneiderschen Symptomen ersten Ranges (Vogel 2009)
• Hohe Korrelation zwischen Trauma und Psychose (Schäfer
2008, Vogel 2011, Longden 2012)
• Dosis-Wirkungs-Kurve: Trauma  Stimmenhören (Read 2006)
• Hypothesen:
• Dissoziative Subtypen von Schizophrenie (Ross 2004, 2008)
• Psychotische Subtypen von PTBS (Braakman 2009)
Die Differentialdiagnose nur anhand der Art des
Stimmenhörens ist nicht sicher genug! (Moskowitz 2007)
Dissoziatives Stimmenhören
Psychotisch
Schneidersche
Symptome ersten
Ranges
(Schneider 1967)
Dissoziativ
Nur in psychotischen
Zuständen (Kluft 1987):
Gedankenausbreitung
Gedankenhören
Wahnwahrnehmung
In beiden Zuständen:
Dialogisierende Stimmen
Kommentierende Stimmen
Gemachte Gefühle
Gemachte Impulse
Gemachte Handlungen
Einflüsse auf Körper
Gedankenentzug
Willensbeeinflussung
MODELL ZUM ENTSTEHEN
POSTTRAUMATISCHER &
DISSOZIATIVER STÖRUNGEN
© Jan Gysi
Eltern
Exploration
Bindung
Kind
© Jan Gysi
Eltern =
Täter/
Vernachlässiger
Kampf
Flucht
Bindung
Exploration
Kind
© Jan Gysi
Eltern =
Täter/
Vernachlässiger
Kampf
Flucht
Bindung
Exploration
Kind
© Jan Gysi
Eltern =
Täter/
Vernachlässiger
Kampf
Flucht
Bindung
Exploration
Kind
© Jan Gysi
Eltern =
Täter/
Vernachlässiger
Flucht
Kampf
Bindung
Bindung
suchendes
Kind
Flücht
endes
Kind
Exploration
© Jan Gysi
Bindung
suchendes
Kind
Flücht
endes
Kind
© Jan Gysi
Bindung
suchendes
Kind
Flücht
endes
Kind
© Jan Gysi
Therapeut
Partner
Kinder
Bindung
Bindung
suchendes
Kind
Flücht
endes
Kind
Distanz
© Jan Gysi
Therapeut
Partner
Kinder
Bindung
Opfer
Kämpfer/
Kontrollierender
Distanz
© Jan Gysi
?
Therapeut
Partner
Kinder
ErwachsenenIch
Anscheinen
-de
Normalität
Bindung
Opfer
Kämpfer/
Kontrollierender
Distanz
© Jan Gysi
?
Therapeut
Partner
Kinder
ErwachsenenIch
Anscheinen
-de
Normalität
Bindung
Opfer
Kämpfer/
Kontrollierender
Distanz
© Jan Gysi
Theorien und Therapien mit «Ich-Anteilen»::
• Kognitiv-behaviorale Konzepte von intrusiven Gedanken (Beck, Rush, Shaw &
•
•
•
Emery, 1979)
?
Psychodynamische Konzepte von internalisierten
Erwachsenen- Objekten oder
Ich1974)
Selbstobjekten (Fairbairn 1952, Kohut 1977, Winnicott
Humanistische Konzepte von inneren Widersprüchen des Selbst (Rogers
Anscheinen
1959, Maslow 1968)
Arbeit mit «heissem Stuhl» in
• Gestalttherapie-de
(Perls 1969)
• Prozess- & erlebnisorientierter Therapie (Greenberg, Rice & Elliot 1993)
Normalität
• Benennung der «Ich-Anteile»:
• Introjekte (z.B. Benjamin 1996, Reddemann )
• Subpersönlichkeiten (Rowan 1990)
• Sub-Selbst (Markus & Nurius 1986)
• Ich-Positionen (Hermans 2004)
• Stimmen (Stiles 1997)
KämThera• Ich-Zustände (Ego-States) (Watkins 1986) pfer/
peut
KonDistanz
Bindung
•
Persönlichkeitsanteile
(Theorie
der
strukturellen
Dissoziation
der
trolliePartner
render
Persönlichkeitsanteil
ANP,
Opfer
Kinder Persönlichkeit: Anscheinend normaler
Emotionale Persönlichkeitsanteile EP) (Van der Hart, Nijenhuis, Steele 2007)
© Jan Gysi
DIAGNOSTIK
POSTTRAUMATISCHER &
DISSOZIATIVER STÖRUNGEN
© Jan Gysi
„Normal“
© Jan Gysi
Komplexe PTBS
1. Starke Ambivalenz!
Je schwerer das Ausmass an Gewalt und/oder
Vernachlässigung, desto stärker ist
tendenziell die innere Aufteilung
 stärkere Ambivalenz.
Nähe
Distanz
© Jan Gysi
Komplexe PTBS
1. Starke Ambivalenz!
Je schwerer das Ausmass an Gewalt und/oder
Vernachlässigung, desto stärker ist
tendenziell die innere Aufteilung
 stärkere Ambivalenz.
Erinnern
Vergessen
© Jan Gysi
Komplexe PTBS
1. Starke Ambivalenz!
Wut auf
Selbst
Wut
Je schwerer das Ausmass an Gewalt und/oder
Vernachlässigung, desto stärker ist
tendenziell die innere Aufteilung
 stärkere Ambivalenz.
Angst
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Komplexe PTBS
1. Starke Ambivalenz!
2. Störung der Regulation von Affekten und
Impulsen (Wut, autodestruktives Verhalten, Suizidalität, Risikoverhalten).
3. Störungen der Wahrnehmung oder des
Bewusstseins (Depersonalisation,
Derealisation).
4. Störungen der Selbstwahrnehmung (Gefühle
von: Schuld, Scham, Isolation, Ohnmacht,
Hilflosigkeit, Insuffizienz).
5. Somatisierung (dissoziative Krampfanfälle,
Hypästhesie, Schmerzen, u.a.).
6. Veränderung der Lebenseinstellungen
(Verzweiflung, Hoffnungslosigkeit, Verlust
stützender Grundüberzeugungen).
© Jan Gysi
© Jan Gysi
DDNOS (Dossociative Disorder not otherwise specified)
Teilweise abgespaltene Selbstzustände!
© Jan Gysi
DDNOS (Dossociative Disorder not otherwise specified)
Anzeichen für die Manifestation teilweise
abgespaltener Selbstzustände (mindestens 6
von 11)
• Hören von Kinderstimmen (Lokalisation im Kopf)
• Innere Dialoge oder Streitgespräche
• Herabsetzende oder bedrohende innere
Stimmen
• Teilweise dissoziiertes (zeitweise als nicht zu
sich gehörig erlebtes) Sprechen
• Teildissoziierte Emotionen: Gefühle werde als
aufgedrängt oder eingegeben erlebt
• Teilweise dissoziiertes Verhalten: Handlungen
werden als nicht unter der eigenen
Kontrolle erlebt
• Zeitweise nicht zu sich gehörig erlebte
Fertigkeiten oder Fähigkeiten: Plötzlicher
Wechsel des Funktionsniveau:
„Vergessen“, wie man Auto fährt,
Computer bedient, etc.
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DDNOS (Dossociative Disorder not otherwise specified)
Anzeichen für die Manifestation teilweise
abgespaltener Selbstzustände (mindestens 6
von 11)
• Irritierende Erfahrungen von verändertem
Identitätserleben: sich wie eine ganz anderer
Person fühlen oder verhalten.
• Unsicherheit über die eigene Identität (aufgrund
wiederholter ich-fremder Gedanken,
Einstellungen, Verhaltensweisen, Emotionen,
Fertigkeiten, etc.)
• Vorhandensein teildissoziierter Selbstzustände:
in der Untersuchungssituation tritt ein
teildissoziierter Selbstzustand direkt auf, der
angibt, nicht die zu untersuchende Primärperson
zu sein, anschliessend jedoch keine Amnesie der
Primärperson.
© Jan Gysi
Dissoziative Identitätsstörung
© Jan Gysi
Dissoziative Identitätsstörung
Vollständig abgespaltene Selbstzustände
© Jan Gysi
Dissoziative Identitätsstörung
Anzeichen für objektive und subjektive
Manifestationen vollständig abgespaltener
Selbstzustände (mindestens 2)
• Wiederholte Amnesien für das eigene
Verhalten: lückenhaftes Zeiterleben
(Zeit verlieren, „zu sich kommen“,
Fugue-Episoden)
© Jan Gysi
Dissoziative Identitätsstörung
Anzeichen für objektive und subjektive
Manifestationen vollständig abgespaltener
Selbstzustände (mindestens 2)
• Nicht erinnerbares Verhalten:
- Rückmeldungen von Anderen über eigenes Verhalten, an das man sich nicht erinnern
kann.
- Dinge in seinem eigenen Besitz finden, an deren
Erwerb man sich nicht erinnern kann.
- Notizen oder Zeichnungen von sich finden, an
deren Anfertigung man sich nicht erinnern
kann.
- Hinweise für kürzlich ausgeführte Handlungen,
an die man sich nicht erinnern kann.
- Entdecken von Selbstverletzungen oder
Suizidversuchen, an die man sich nicht
erinnern kann.
© Jan Gysi
Dissoziative Identitätsstörung
Anzeichen für objektive und subjektive
Manifestationen vollständig abgespaltener
Selbstzustände (mindestens 2)
• Vorhandensein volldissoziierter
Selbstzustände:
In der Untersuchungssituation tritt ein
volldissoziierter Selbstzustand direkt auf, der
angibt, nicht die zu untersuchende
Primärperson zu sein, anschliessend Amnesie der
Primärperson.
© Jan Gysi
Dissoziative Identitätsstörung
Anzeichen für objektive und subjektive
Manifestationen vollständig abgespaltener
Selbstzustände (mindestens 2)
• Vorhandensein volldissoziierter
Selbstzustände:
In der Untersuchungssituation tritt ein
volldissoziierter Selbstzustand direkt auf, der
angibt, nicht die zu untersuchende
Primärperson zu sein, anschliessend Amnesie der
Primärperson.
© Jan Gysi
Fragebögen
•
Interview für Komplexe PTBS (IkPTBS)
•
•
DES (Dissociative Experience Scale)
FDS: Fragebögen dissoziative Störungen
Screening-Instrument wenn Selbstbeurteilung.
Viele Falsch-Negative und Falsch-Positive
Cut-Off bei Durchschnitt über 18!
•
•
SIIDS (Strukturiertes Interview zur Diagnose dissoziativer Störungen)
SKID-D (Strukturiertes klinisches Interview für dissoziative Störungen)
Goldstandart für Diagnostik dissoziativer Störungen
•
Therapieeinschätzungs-Checkliste (TEC)
© Jan Gysi
Indirekte Hinweise auf schwere Dissoziation
•
(Teil) Amnesien bei:
• Selbstverletzungen
• Konsum von Suchtmitteln (cave: substanzinduziert)
• Fremdgefährdung
•
Imperative Stimmen durch dissoziatives Stimmenhören
• Essstörungen (v.a. schwere Anorexie)
• Selbstverletzungen
• Suidizalität
• Fremdgefährdung
•
Chronische Depersonalisation
• Therapieresistente Kopfschmerzen
• Therapieresistente, rezidivierende Depressionen
© Jan Gysi
Erkennen imitierter DIS
Hinweise auf imitierte DIS:
•Fehlende Zeichen von Scham und Angst beim Sprechen über Innenanteile,
Identitätswechsel und dissoziative Amnesie.
• Offenes Berichten von Namen, Interaktionen unter anscheinenden
Persönlichkeitsanteilen, sogenannte Amnesien und Zeichen von
Identitätswechseln.
• Berichte über Amnesien und Identitätswechsel mit logischen Fehlern.
• Fehlende Angstzeichen bei Aufforderung zu innerer Kommunikation.
• Fehlende Depersonalisation und Derealisation im Alltag.
• Fehlendes Misstrauen gegenüber Therapeuten.
• Schwache Gegenübertragungsreaktion beim Therapeuten.
Imitierte DIS bei Patienten mit schweren histrionischen Störungen.
PSYCHOTHERAPIE
© Jan Gysi
© Jan Gysi
© Jan Gysi
© Jan Gysi
Therapie von DIS
1. Ziel: Äussere Stabilisierung!
• Reduktion von Selbstverletzungen
• Reduktion von Suizidalität
• Sistieren von Suchtmitteln
• Körperliche Stabilisierung (speziell bei Essstörungen)
• Behandlung komorbider Störungen
• Minimale Sicherheit bez. Wohnen, Finanzen, Tagesstruktur
• Möglichst kein Täterkontakt (wobei viele Pat. mit DIS am Anfang der
Therapie davon ausgehen, dass kein Täterkontakt mehr
stattfindet aufgrund dissoziativer Amnesie).
• Stabile nicht-grenzüberschreitende Partnerschaft
• Keine regelmässien Retraumatisierungen
• Kompetente/r TherapeutIn
• Minimale Sicherheit in der therapeutischen Beziehung
(Misstrauen von Betroffenen ist oft begründet aufgrund
belasteter Vorerfahrungen!)
Therapie von DIS
2. Ziel: Innere Stabilisierung!
Elemente aus verschiedenen Therapierichtungen:
• DBT
• Gesprächspsychotherapie
• Hypnosetherapie
• Imaginationsarbeit
• Systemische Therapie mit Innenanteilen
• etc.
Hauptelemente:
• Präsentifikation: Realisieren des Hier und Jetzt
• Personifikation: Identitätsentwicklung, Ich-stärkend
• Innere Kommunikation zwischen Innenanteilen
• Psychoedukation (speziell zu Beginn bis zu 50% der
Behandlungszeit)
Basis: Anerkennen von verschiedenen Ich-Teilen
Therapie von DIS
Gefahr Nr. 1:
Innere
Überflutung durch
zu frühes
Sprechen über
“Innenwelt” (z.B.
Vermehrt
Intrusionen,
Dissoziation,
Angst, Panik,
Sucht, etc.)
Gefahr Nr. 2:
Mangelnder
Therapieerfolg durch
Vermeiden von
„heissen
Themen“
Kämpfer
Opfer
(belastende Gefühle,
Gedanken, Impulse,
etc.)
Häufiger Cocktail
von Pat. mit
dissoziativen
Symptomen
1.
2.
3.
4.
Antidepressivum
Mood Stabilizer
Neuroleptikum
Benzodiazepin
© Jan Gysi
Pharmakotherapie:
1. Behandlung von Krisen: Benzodiazepine, Neuroleptika
2. Behandlung von komorbiden Störungen
3. Behandlung von Schmerzen: Lyrica, Neurontin, verschiedene
Schmerzmittel
4. Behandlung von schweren Intrusionen
5. Behandlung von Schlafstörungen
© Jan Gysi
Schwere Intrusionen:
1. Benzodiazepine: Oft sehr hilfreich. Aber: Abhängigkeit.
• Lorazepam (Temesta®) 4x 1-2.5mg/d
• Diazepam (Valium®) 5 - 20mg/d
Achtung: manchmal mehr Selbstverletzungen und stärkere
Suizidalität unter Benzos
2. Antidepressiva: Fluoxetin (Fluctine®) 20 – 80mg/d, andere AD
3. Neuroleptika:
• Niederigpotente: Levomepromazin (Nozinan®): bis
4x100mg/d
• Hochpotente Neuroleptika: Quetiapin (Seroquel®) 50800mg/d. Z.B.: “Seroquel-Teppich”: 4x 25mg/d.
4. Schwere Intrusionen (oft mit Scham):
• Diazepam (Valium®) 10 – 20mg iv., i.m.
• Levomepromazin (Nozinan®): 100mg i.m.
© Jan Gysi
Schlafstörungen:
1. Sedierende Antidepressiva:
• Mirtazapin (Remeron®) 15-30 mg/d (Gewicht!)
• Trazodon (Trittico®) 100 – 300 mg/d
2. Sedierende Neuroleptika:
• Quetiapin (Seroquel®): Dosierung sehr unterschiedlich,
25mg – 800mg/d
• Andere: Risperidon, Olanzapin, etc.
3. Benzodiazepine, Non-Benzo Hypnotika (f.e. Zolpidem)
• Achtung: Riskio vermehrte Amnesien. In einigen Fällen mehr
Selbstverletzungen!
Bajor 2011
© Jan Gysi