Vortrag
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DBT bei emotional instabilen Patient_innen im stationären Rehasetting Quartalsfortbildung Bad Dürkheim 8.10.2014 Peter Deibler Basis I Überblick • Störungsbild BPS und Einordnung der DBT • Grundhaltungen und grundlegende Strategien der DBT • Unterschiede Reha-DBT zum Setting in der akut-PSM • Strukturen und DBT-Algorithmen bei uns • DBT-Skillsgruppe • Ausblicke Psychopathologie der Borderline-Persönlichkeitsstörung Störung der Interaktion Störung der Gefühlsregulation Störung der Identität Borderline - Persönlichkeitsstörung - Diagnostische Kriterien nach DSM-IV (1) - (1) Verzweifeltes Bemühen, reales oder imaginiertes Alleinsein/Verlassenwerden zu verhindern. (2) Ein Muster von instabilen und intensiven zwischenmenschlichen Beziehungen, das sich durch einen Wechsel zwischen extremer Idealisierung und Abwertung auszeichnet. Borderline - Persönlichkeitsstörung - Diagnostische Kriterien nach DSM-IV (2) - (3) Identitätsstörung: eine ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder des Gefühles für sich selbst. (4) Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (z.B. Geld ausgeben, Sex, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, Essanfälle). (Anmerkung: suizidales oder selbstschädigendes Verhalten wird in Kriterium 5 erfasst.) Borderline - Persönlichkeitsstörung - Diagnostische Kriterien nach DSM-IV (3) - (5) Wiederkehrende Suiziddrohungen, Suizidandeutungen oder -versuche oder selbstschädigendes Verhalten. (6) Affektive Instabilität, die durch eine ausgeprägte Orientierung an der aktuellen Stimmung gekennzeichnet ist: z.B. starke episodische Niedergeschlagenheit, Reizbarkeit oder Angst. (Üblicherweise wenige Stunden und nur selten länger als einige Tage andauernd). Borderline - Persönlichkeitsstörung - Diagnostische Kriterien nach DSM-IV (4) - (7) Chronisches Gefühl der Leere ( episodisch „wie wenn jemand alle Gefühle mit einem Schalter ausgeknipst hätte“). (8) Unangemessene, starke Wut oder Schwierigkeiten, Wut oder Ärger zu kontrollieren (z.B. häufige Wutausbrüche, andauernder Ärger, wiederholte Prügeleien) (9) Vorübergehende, stressabhängige paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome. Borderline - Persönlichkeitsstörung - Eckdaten - • Prävalenz: 1.5% • 50 % Frauen; Männer häufiger inhaftiert • häufig in psychiatrisch / psychotherapeutischer Behandlung: ca. 50 - 80% • Suizidrisiko: ca. 7% • Suizidversuche: ca. 60 % • direkte Kosten: ca. 3 Milliarden Euro jährlich (10-15% der Kosten für Psychische Störungen) BPS-Pathogenese (nach M. Linehan) psychophysiologisches Defizit der Emotionsregulation + invalidierendes Umfeld ⇓ STÖRUNG DER EMOTIONSREGULATION ( erhöhte Vulnerabilität, Gefühle zu stark, zu wenig Gegenregulation, mangelnde differenzierte Gefühlserkennung, fehlende Copingstrategien) ⇓ erlerntes dysfunktionales Verhalten zur Spannungsreduktion ⇓ Chronifizierte intrapsychische und interaktionelle Störungen Invalidierendes Umfeld Reaktion relevanter Bezugspersonen auf geäußerte Emotionen • Ignoranz, Trivialisierung, Zurückweisung • direkte Kritik oder Bestrafung • Bewertung als sozial inakzeptabel (z.B. faul, naiv,...) • Pathologisierung Invalidierendes Umfeld Relevante Bezugspersonen lehren das Individuum nicht: • Gefühle richtig zu benennen und mitzuteilen • Gefühle zu regulieren • Vertrauen in eigene emotionale, kognitive Erfahrungen und Handlungsimpulse zu entwickeln • Stattdessen: Bezugspersonen reagieren auf geäußerte Emotionen oft unberechenbar Invalidierendes Umfeld: Konsequenzen • eigene Erfahrungen permanent in Frage stellen • soziale Umwelt nach (negativen) Hinweisreizen absuchen, bzw. nach Hinweisen wie man denken, fühlen und handeln sollte • verunsicherte, entwertende Haltung gegenüber eigenen Gefühlen • Überzeugung: dass die Lösung von Problemen eigentlich ganz einfach sein muss… Borderline - Persönlichkeitsstörung - diagnostisches Leitsymptom - Einschießende, starke Spannung, die als äußerst aversiv erlebt wird und keiner klaren, handlungsweisenden Emotion zugeordnet werden kann Was ist DBT? • Entwickelt als ambulantes Therapiekonzept (ambulantes Setting hat immer Vorrang!) für chronisch suizidale BPS-Patienten in den 80ern von Marsha Linehan • Seit Mitte der 90er von Martin Bohus in der BRD (auch stationär) verbreitet worden • Kognitive VT mit Betonung dialektischer Strategien, und Entwicklung spezifischer Validierungstechniken. • Hochstrukturiertes transparentes Programm mit viel Praxisbezug, Betonung der therapeutischen Beziehung, Integration von achtsamkeitsbasierten Techniken Einordnung der DBT Nach Behaviorismus und kognitiver Wende ist DBT eine Vertreterin der neueren emotionsfokussierten Therapien. Neben den o.g. bewährten Techniken liegt der Fokus auf: Emotion Achtsamkeit Therapeutische Beziehung Einordnung der DBT • Störungsübergreifende Therapien: Schematherapie (Young, 2003);Emotions-fokussierte Therapie (Greenberg, 2002,2005); Mindfulness-Based Stress-Reduction MBSR (Kabat-Zinn, 1990); Acceptance and Commitment Therapie ACT (Hayes, 1999) Einordnung der DBT • Störungsspezifische Therapien: Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapie CBASP (Mc Cullough, 2000) Mindfulness-Based Cognitive Therapie for Depression MBCT (Segal, Williams & Teasdale, 2002) Dialektisch-Behaviorale Therapie DBT (Linehan, 1972, 1993 – heute) Grundhaltungen stationäre DBT Vorurteil: „DBT ist streng und regelorientiert“ stattdessen: DBT ist strukturiert und transparent, weil… • Intransparentes, unberechenbares Verhalten von Bezugspersonen pathogenetisch relevant • Dx-Kriterien (1+2) Verlassenwerden krampfhaft verhindern wollen und instabile, intensive Beziehungen mit Idealisierung und Abwertung spiegeln sich in der Interaktion mit dem Behandlungsteam wider • Erfahrungsgemäß viele Baustellen (Therapiezielhierarchie) Grundhaltungen stationäre DBT - Hierarchie der Behandlungsziele - Verringern von schwerwiegenden Problemen auf der Verhaltensebene: Suizidalität, SVV Therapie schädigendes Verhalten hospitalisierungsförderndes Verhalten Verhalten, das die Lebensqualität beeinträchtigt Grundhaltungen stationäre DBT - Grundannahmen • PatientInnen geben sich wirklich Mühe • PatientInnen wollen sich verändern • PatientInnen müssen sich stärker anstrengen als andere • Pat. haben ihre Probleme nicht alle selbst verursacht und sind gleichzeitig für deren Lösung selbst verantwortlich Grundhaltungen stationäre DBT - Grundannahmen • Das Leben suizidaler BPS-Pat. ist kaum zu ertragen • Pat. müssen neues Verhalten in fast allen Lebensbereichen lernen • Pat. und Behandler können in der Therapie nicht versagen (aber dürfen Fehler machen) • Behandler die BPS Pat. behandeln brauchen Unterstützung Grundhaltung stationäre DBT - Umgang mit negativen Verstärkern- • Selbstverletzungen/dissoziative Symptome etc. sind eher uninteressant, die vorausgehenden Bedingungen und emotionalen Aufschaukelungsprozesse aber umso mehr…. • Verlängerung der Behandlung nur bei Fortschritten DBT-Behandlungsstrategien - Dialektische Beziehungsgestaltung - Dialektische Wippe DBT Behandlungsstrategien - Dialektische Behandlungsstrategien - Akzeptanz Validierung wohlwollendes Sorgen für die Klientin im Moment sein miteinander warme, zugewandte Kommunikation Veränderung Veränderungsstrategien Fordern der Zielhierarchie folgen eigene Grenzen beachten provokative, freche Kommunikation DBT Behandlungsstrategien - Dialektische Behandlungsstrategien • Dialektische Betrachtungsweise auch bei der Besprechung von Patientinnen im Team • Dialektik im sprachlichen Ausdruck: das „aber“ oder „trotzdem“ eher weglassen und durch ein „und“ oder „gleichzeitig“ ersetzen „Es tut mir leid, dass ich Sie mit der Übung überfordert habe, gleichzeitig haben Sie hier schon einer Menge anderer Expos gut hinbekommen…“ DBT- Behandlungsstrategien - Validierung Definition: Dem Gegenüber vermitteln, dass seine subjektive Sicht der Dinge für ihn stimmig und daher nachvollziehbar ist. Validierung vermittelt nicht: - dass es sich um die einzig mögliche Sicht handelt - dass diese Sicht nicht veränderbar ist DBT Behandlungsstrategien Validierung warum so wichtig? DBT Behandlungsstrategien Validierung warum so wichtig? Memo Störungsmodell: • Invalidierung durch Bezugspersonen/ Peers als wichtiger pathogenetischer Faktor • Fehlende Rollenmodelle für hilfreichen Umgang mit Emotionen • Jede Validierung bedeutet Emotionsfokussierung und ggf. Exposition mit aversiven Emotionen Validierungsfallen: - Präzisieren/Korrigieren/Verbessern Trösten/Beschwichtigen Bagatellisieren oder Dramatisieren Neugieriges Nachfragen Rationalisieren/Kritisieren Loben - (zu schnell!!) Lösungsvorschläge machen DBT Behandlungsstrategien - Validierung - • V1 – Zuhören und Beobachten: • • • • Interessiert und ungeteilt aufmerksam sein Erinnern von früher Gesagtem Nachfragen (um zu verstehen) Nicht werten Therapeutische Haltung: • • T ist teilnehmender Beobachter P ist die Anstrengung wert, sie/ihn zu verstehen DBT Behandlungsstrategien - Validierung - • V2 – Genaue Reflektion: • Vermitteln, dass das Gesagte gehört und verstanden wurde (“Ich habe dies und das verstanden, stimmt das?“) Therapeutische Haltung: • • Nicht-beurteilende Reflektion Die Perspektive von P ist nicht die einzig mögliche, aber der “Ist-Stand” DBT Behandlungsstrategien - Validierung - • V3 – Verbalisieren: • Aussprechen von Emotionen, Gedanken oder Verhaltensmustern, die die Patientin erlebt, aber nicht ausspricht. Starke Wirkung, da sich P häufig intensiv beobachtet, ihrer/seiner Wahrnehmung jedoch misstraut. Deutlich machen, dass die Reaktionen von P objektiv nachvollziehbar sind. “Vorhersagen”, welche Konsequenzen eine therapeutische Intervention haben wird. V3 – Verbalisieren: Pat. ballt die Fäuste (Verhaltensmodus), darauf der T: “ich spüre, dass Sie das wütend und verzweifelt (Gefühlsmodus) macht, möglicherweise denken Sie jetzt es hat alles keinen Sinn und fühlen sich ungerecht behandelt (Gedankenmodus)“ Reaktion vorwegnehmen: „…wenn ich Sie jetzt dafür lobe, kommen Sie wahrscheinlich unter Druck und denken, dass Sie mich das nächste mal bestimmt enttäuschen werden“ DBT Behandlungsstrategien - Validierung • V4 – Validierung in Bezug auf vergangene Lernerfahrungen oder biol. Dysfunktion: • • • • Grundannahme: jedes Verhalten hat seine Ursache und ist nachvollziehbar Vor dem Hintergrund der biologischen Dysfunktion bzw. der Lernerfahrung: „normale“ Reaktion Dem „Ich sollte“, „Ich müsste“ entgegenwirken. Wichtig: Unterscheidung zwischen dem Verstehen, wie und warum eine Reaktion zustande kommt und dem Gutheißen der Reaktion V4 – auf Erfahrungshintergrund/(biol.) Störung bezogen „...bei Ihren Vorerfahrungen mit Männern, kann ich mir gut vorstellen, dass Sie nicht so begeistert von einem männlichen Therapeuten sind.“ „... aufgrund Ihrer schlechten Erfahrungen beim letzten Aufenthalt kann ich es gut verstehen, dass es Ihnen schwer fällt sich auf einen erneuten längeren Klinikaufenthalt einzustellen“ „…viele Traumapatientinnen haben Angst vor dem Zahnarzt.“ „…die meisten Patienten mit ADHS haben Probleme ihre Impulse zu kontrollieren“ DBT Behandlungsstrategien - Validierung • V5 – bezogen auf gegenwärtiger Umstände: • • T. sucht den gegenwärtigen Stimulus für das Verhalten und zeigt, dass es aufgrund dieses Stimulus (v.a. der aktuell aktivierten Grundannahme) nachvollziehbar ist. Das „Ich sollte“, „Ich müsste“ validieren. Therapeutische Haltung: • Respektieren unterschiedlicher Wertmaßstäbe • Fokus auf der subjektiven Sicht der Patientin V5 - bezogen auf gegenwärtige Umstände „...es ist klar, dass Ihnen der notwendige Klinikaufenthalt gerade völlig ungelegen kommt, wo Sie doch noch in der Probezeit sind“ „... jetzt, wo Sie gerade verlassen wurden ist das nahende Therapieende natürlich noch schwieriger für Sie“ „…wenn Sie Angst haben die Probezeit zu bestehen ist es bestimmt besonders schwer die anstrengenden Expos bei der Arbeit geplant durchzuführen.“ DBT Behandlungsstrategien - Validierung • V6 – Entpathologisieren, Generalisieren Radikale Echtheit: Das Verhalten/Erleben wird an einer Norm gemessen: • „In der Situation hätte jeder/hätten viele so reagiert.“ • Aber, wenn das nicht stimmt weglassen; häufig weicht das Verhalten ab, das dahinterstehende Gefühl ist jedoch „normal“ Erfahrungen des T einbringen „SelfDisclosure“ DBT Behandlungsstrategien - Validierung • V6 Validierungen Therapeutische Haltung: P wird respektvoll als Person mit auf Augenhöhe behandelt (P auch nicht in Watte packen!!). T glaubt an P und ihre/seine Fähigkeiten zur Veränderung in Richtung ihrer/seiner Therapieziele. V6 – echt, normalisierend, entpathologisierend „…es ist absolut nachvollziehbar und normal, dass Sie das jetzt ganz schön aus der Bahn wirft.“ „…ich weiß aus eigener Erfahrung wie schwer es fällt sich auf so eine neue Situation einzulassen“ „…es ist natürlich leicht gesagt mit dem Rauchen aufzuhören, aber es gehört zu den wirklich schwierigen Dingen. Deshalb gehört Ihr Rückfall praktisch zum Entwöhnen dazu.“ V4 Ich mache Dir den Zusammenhang zwischen Deinem Verhalten/Erleben und Deiner Erfahrung/Störung verständlich V1 Ich lasse Dich spüren, dass mich Dein Verhalten/ Erleben interessiert Verhalten/Äußerung der Patientin V5 Ich mache Dir die Deinem Verhalten zugrundeliegende (problematische) aktuelle Grundannahme oder den nachvollziehbaren situativen Stimulus deutlich V6 Ich vermittle Dir, dass Dein Erleben/Verhalten auch normal ist und dass ich Dich als gleichwertigen Partner betrachte V2 Ich reflektiere, was bei mir von Deinem Verhalten/ Erleben angekommen ist V3 Ich lasse Dich spüren, dass Dein Verhalten/Erleben objektiv nachvollziehbar ist bzw. dessen Konsequenzen vorhersehbar sind Strukturen und DBT-Abläufe Stat. PSM-Reha vs. Stat. Akut-PSM • • • • t i e k g i h ä f +werbs er Kürzere Er ein • BreitereseBehandlungsg g i n Behandlungsdauer t angebot für komorbide f ndu n ü e k Störungen Schlechterer u w z Ab e i Personalschlüssel r d• Individuelleres e e d Weniger Ressourcen n, di ielTherapieprogramm Z e g zur Krisenintervention m • Mehr sozialmedizinische, : n e g u d ra stör it e Kompetenz und t Kein homogenes f m nt u its A n r sre Unterstützung bei der störungsspezifisches r e e e h d ng s s l i n d (Re)integration Patientenkollektiv U sun n m eru e (therapeutische e h G ro mind d rbs Gemeinschaft) e b e w Er Vor der stat. Aufnahme • Identifikation von BPS-Pat. anhand der „OKAkte“ • Pat. erhalten Behandlungskonzept für Menschen mit emotionaler Instabilität. Enthält u.a. Bsp-Verhaltensanalyse und Aufforderung eine VA zum letzten Problemverhalten zu schreiben z.B. – zum letzten SV – zum letzten Therapieabbruch Vor der stat. Aufnahme • Häufig Vorgespräch und Vereinbarungen klarer Vorbedingungen z.B.: – Kein SV im Vorfeld der Aufnahme – Keine direkte Übernahme aus anderer stat. Behandlung – Ausschleichen von Benzos – Einhalten einer Substanzabstinenz – Erreichen/Halten eines vereinbarten Körpergewichtes Die stationäre Aufnahme • Zuweisung zu erfahrenen TherapeutInnen und einem Schwerpunktteam (Jugend-ADHS/ JugendPTBS/ Essstörungen und Persönlichkeitsstörungen) • Ergänzende Therapieverträge bei Bedarf z.B. – Anti-Suizidvertrag – Abstinenzvertrag (beinhaltet immer auch die regelmäßige Testung per Alkomat oder UK) DBT-Instrumente und Algorithmen - Grundlagen Klare Algorithmen bedeuten Transparenz für PatientInnen und Team. Sie machen den Umgang mit „Ausnahmesituationen“ einfacher → Ressourceneinsparung Voraussetzungen für funktionierende Algorithmen: – Verankerung von „DBT-Denke“ in allen Teams und Funktionsbereichen (regelmäßige Schulung und Supervison!!) – Guter Informationsfluss, Austausch aller Behandler Voraussetzungen für funktionierende Algorithmen • DBT Arbeitsblätter/Unterlagen in jedem Team – – – – – DBT-Konzept Tagebuchkarten Spannungskurven VA mit BSP-VA „VEIN-AHA“-Gefühlsprotokolle • Skillskoffer in jedem Team Skillskoffer - Skillscoaching durch Cotherapeuten im Team- Voraussetzungen für funktionierende Algorithmen • DC-Besprechung als fester Bestandteil der wöchentl. Supervision • „Gebrauchsanleitungen“ für Abläufe sind als verständliche Dateien leicht für alle verfügbar • Feste AnsprechpartnerInnen für Fragen in Zusammenhang mit DBT (Frau Kaiser für die Bezugspflege; Herr Deibler) Die Tagebuchkarte Algorithmus nach Problemverhalten • Patient meldet sich selbst beim Team • „Timeout“ für 2h auf dem Zimmer, schreibt Verhaltensanalyse, geht nicht in die Therapien – auch wenn vorher fertig! - nachts: Therapiepause ab dem nächsten Morgen - WE: „Timeout“ = 2h keine Aktivität mit Mitpatienten/Angehörigen Algorithmus nach Problemverhalten - Besprechung der Verhaltensanalyse am selben Tag (Bezugs-Cotherapeuten oder Dienst-Cotherapeuten, dann Info an: BZT, Team, Ltd.) - Die Verhaltensanalyse wird im nächsten Einzelgespräch mit dem Bezugstherapeuten vom Pat. vorgestellt DBT- Skillsgruppe -Struktur• 6x 1,5 Stunden 2x wöchentlich • 10 Teilnehmer • halboffen (Stunde 1+4 Einstieg) • mindestens 45 Minuten HA-Besprechung DBT-Skillsgruppe -Inhalte• Psychoedukation (Störungsmodell, Emotionen) • Comittment/Motivationsarbeit z.B. „Entscheidung für einen neuen Weg“ „innere Bereitschaft“ • Achtsamkeit (niedrigschwellig) • Akzeptanzstrategien und –skills (z.B. Emotions- oder Urgesurfing) DBT-Skillsgruppe -InhalteStresstoleranzskills Antidissoziative Skills Impulskontrollskills Teilnehmerstruktur der Skillsgruppe - 1/13 - 7/14; n=262 - TN der Skillsgruppe Alle Klinikpatienten Geschlecht ♂ 26% ♀74% ♂ 37% ♀ 63% Alter 33 Jahre 45 Jahre AU bei Aufnahme 56% 52% Arbeitslos bei Aufnahme 26% 18% Anzahl der FDiagnosen 3,2 2,2 DBT-Skillsgruppe -wer wird behandelt?• BPS/komb. PKS/komb. Störung von Sozialverhalten und Emotionen im Kindes- und Jugendalter 49,6% der Teilnehmer Andere häufige Diagnosen: • PTBS • Bulimie/BED • ADHS • Impulskontrollstörungen 19,1% 16,0% 16,4% 6,1% Ergebnisse Patientenbefragung Ergebnisse Patientenbefragung Ergebnisse Patientenbefragung Stationäre DBT - poststationäre Schnittstelle- • Vernetzung mit häuslichem Umfeld (häusliche Belastungserprobungen, Übernachtungen in Jugendherberge etc.) • Rechtzeitige! Planung der Weiterbehandlung bzw. Kontaktaufnahme mit den Vorbehandlern. • Grundsätzlich sinnvoll: Aufbau eines Behandlernetzwerkes… Bohus / Wolf-Arehult; interaktives Skillstraining für Borderline-Patienten; Schattauer-Verlag 12/2012; -Das Therapeutenmanual- Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! [email protected]
