Vortrag

DBT bei emotional instabilen Patient_innen
im stationären Rehasetting
Quartalsfortbildung Bad Dürkheim 8.10.2014
Peter Deibler
Basis I
Überblick
• Störungsbild BPS und Einordnung der DBT
• Grundhaltungen und grundlegende Strategien
der DBT
• Unterschiede Reha-DBT zum Setting in der
akut-PSM
• Strukturen und DBT-Algorithmen bei uns
• DBT-Skillsgruppe
• Ausblicke
Psychopathologie der
Borderline-Persönlichkeitsstörung
Störung der
Interaktion
Störung der
Gefühlsregulation
Störung der
Identität
Borderline - Persönlichkeitsstörung
- Diagnostische Kriterien nach DSM-IV (1) -
(1) Verzweifeltes Bemühen, reales oder
imaginiertes Alleinsein/Verlassenwerden zu
verhindern.
(2) Ein Muster von instabilen und intensiven
zwischenmenschlichen Beziehungen, das
sich durch einen Wechsel zwischen extremer
Idealisierung und Abwertung auszeichnet.
Borderline - Persönlichkeitsstörung
- Diagnostische Kriterien nach DSM-IV (2) -
(3) Identitätsstörung: eine ausgeprägte und
andauernde Instabilität des Selbstbildes oder
des Gefühles für sich selbst.
(4) Impulsivität in mindestens zwei potentiell
selbstschädigenden Bereichen (z.B. Geld
ausgeben, Sex, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, Essanfälle).
(Anmerkung: suizidales oder selbstschädigendes
Verhalten wird in Kriterium 5 erfasst.)
Borderline - Persönlichkeitsstörung
- Diagnostische Kriterien nach DSM-IV (3) -
(5) Wiederkehrende Suiziddrohungen,
Suizidandeutungen oder -versuche oder
selbstschädigendes Verhalten.
(6) Affektive Instabilität, die durch eine ausgeprägte
Orientierung an der aktuellen Stimmung gekennzeichnet ist: z.B. starke episodische Niedergeschlagenheit, Reizbarkeit oder Angst.
(Üblicherweise wenige Stunden und nur selten länger als
einige Tage andauernd).
Borderline - Persönlichkeitsstörung
- Diagnostische Kriterien nach DSM-IV (4) -
(7) Chronisches Gefühl der Leere ( episodisch „wie wenn
jemand alle Gefühle mit einem Schalter ausgeknipst hätte“).
(8) Unangemessene, starke Wut oder
Schwierigkeiten, Wut oder Ärger zu
kontrollieren (z.B. häufige Wutausbrüche, andauernder Ärger,
wiederholte Prügeleien)
(9) Vorübergehende, stressabhängige paranoide
Vorstellungen oder schwere dissoziative
Symptome.
Borderline - Persönlichkeitsstörung
- Eckdaten -
• Prävalenz: 1.5%
• 50 % Frauen; Männer häufiger inhaftiert
• häufig in psychiatrisch / psychotherapeutischer
Behandlung: ca. 50 - 80%
• Suizidrisiko: ca. 7%
• Suizidversuche: ca. 60 %
• direkte Kosten: ca. 3 Milliarden Euro jährlich (10-15%
der Kosten für Psychische Störungen)
BPS-Pathogenese (nach M. Linehan)
psychophysiologisches Defizit der Emotionsregulation
+
invalidierendes Umfeld
⇓
STÖRUNG DER EMOTIONSREGULATION
( erhöhte Vulnerabilität, Gefühle zu stark, zu wenig Gegenregulation,
mangelnde differenzierte Gefühlserkennung, fehlende Copingstrategien)
⇓
erlerntes dysfunktionales Verhalten zur Spannungsreduktion
⇓
Chronifizierte intrapsychische und interaktionelle
Störungen
Invalidierendes Umfeld
Reaktion relevanter Bezugspersonen auf
geäußerte Emotionen
• Ignoranz, Trivialisierung, Zurückweisung
• direkte Kritik oder Bestrafung
• Bewertung als sozial inakzeptabel (z.B. faul, naiv,...)
• Pathologisierung
Invalidierendes Umfeld
Relevante Bezugspersonen lehren das Individuum
nicht:
• Gefühle richtig zu benennen und mitzuteilen
• Gefühle zu regulieren
• Vertrauen in eigene emotionale, kognitive Erfahrungen
und Handlungsimpulse zu entwickeln
• Stattdessen: Bezugspersonen reagieren auf
geäußerte Emotionen oft unberechenbar
Invalidierendes Umfeld:
Konsequenzen
• eigene Erfahrungen permanent in Frage stellen
• soziale Umwelt nach (negativen) Hinweisreizen
absuchen, bzw. nach Hinweisen wie man denken, fühlen
und handeln sollte
• verunsicherte, entwertende Haltung gegenüber eigenen
Gefühlen
• Überzeugung: dass die Lösung von Problemen
eigentlich ganz einfach sein muss…
Borderline - Persönlichkeitsstörung
- diagnostisches Leitsymptom -
Einschießende, starke Spannung, die als
äußerst aversiv erlebt wird und keiner
klaren, handlungsweisenden Emotion
zugeordnet werden kann
Was ist DBT?
• Entwickelt als ambulantes Therapiekonzept
(ambulantes Setting hat immer Vorrang!) für
chronisch suizidale BPS-Patienten in den 80ern von
Marsha Linehan
• Seit Mitte der 90er von Martin Bohus in der BRD
(auch stationär) verbreitet worden
• Kognitive VT mit Betonung dialektischer Strategien,
und Entwicklung spezifischer Validierungstechniken.
• Hochstrukturiertes transparentes Programm mit
viel Praxisbezug, Betonung der therapeutischen
Beziehung, Integration von achtsamkeitsbasierten
Techniken
Einordnung der DBT
Nach Behaviorismus und kognitiver Wende ist DBT
eine Vertreterin der neueren emotionsfokussierten
Therapien. Neben den o.g. bewährten Techniken liegt
der Fokus auf:
Emotion
Achtsamkeit
Therapeutische Beziehung
Einordnung der DBT
• Störungsübergreifende Therapien:
Schematherapie (Young, 2003);Emotions-fokussierte
Therapie (Greenberg, 2002,2005); Mindfulness-Based
Stress-Reduction MBSR (Kabat-Zinn, 1990);
Acceptance and Commitment Therapie ACT (Hayes,
1999)
Einordnung der DBT
• Störungsspezifische Therapien:
Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapie CBASP
(Mc Cullough, 2000)
Mindfulness-Based Cognitive Therapie for Depression MBCT
(Segal, Williams & Teasdale, 2002)
Dialektisch-Behaviorale Therapie DBT
(Linehan, 1972, 1993 – heute)
Grundhaltungen stationäre DBT
Vorurteil: „DBT ist streng und regelorientiert“
stattdessen: DBT ist strukturiert und transparent, weil…
• Intransparentes, unberechenbares Verhalten von Bezugspersonen pathogenetisch relevant
• Dx-Kriterien (1+2) Verlassenwerden krampfhaft verhindern
wollen und instabile, intensive Beziehungen mit Idealisierung und
Abwertung spiegeln sich in der Interaktion mit dem Behandlungsteam wider
• Erfahrungsgemäß viele Baustellen (Therapiezielhierarchie)
Grundhaltungen stationäre DBT
- Hierarchie der Behandlungsziele -
Verringern von schwerwiegenden
Problemen auf der Verhaltensebene:
Suizidalität, SVV
Therapie schädigendes Verhalten
hospitalisierungsförderndes Verhalten
Verhalten, das die Lebensqualität
beeinträchtigt
Grundhaltungen stationäre DBT
- Grundannahmen • PatientInnen geben sich wirklich Mühe
• PatientInnen wollen sich verändern
• PatientInnen müssen sich stärker anstrengen
als andere
• Pat. haben ihre Probleme nicht alle selbst
verursacht und sind gleichzeitig für deren
Lösung selbst verantwortlich
Grundhaltungen stationäre DBT
- Grundannahmen • Das Leben suizidaler BPS-Pat. ist kaum zu
ertragen
• Pat. müssen neues Verhalten in fast allen
Lebensbereichen lernen
• Pat. und Behandler können in der Therapie
nicht versagen (aber dürfen Fehler machen)
• Behandler die BPS Pat. behandeln brauchen
Unterstützung
Grundhaltung stationäre DBT
- Umgang mit negativen Verstärkern-
• Selbstverletzungen/dissoziative Symptome
etc. sind eher uninteressant, die
vorausgehenden Bedingungen und
emotionalen Aufschaukelungsprozesse aber
umso mehr….
• Verlängerung der Behandlung
nur bei Fortschritten
DBT-Behandlungsstrategien
- Dialektische Beziehungsgestaltung -
Dialektische Wippe
DBT Behandlungsstrategien
- Dialektische Behandlungsstrategien -
Akzeptanz
Validierung
wohlwollendes Sorgen für die Klientin
im Moment sein
miteinander
warme,
zugewandte
Kommunikation
Veränderung
Veränderungsstrategien
Fordern
der Zielhierarchie
folgen
eigene Grenzen
beachten
provokative, freche
Kommunikation
DBT Behandlungsstrategien
- Dialektische Behandlungsstrategien • Dialektische Betrachtungsweise auch bei der
Besprechung von Patientinnen im Team
• Dialektik im sprachlichen Ausdruck: das „aber“ oder
„trotzdem“ eher weglassen und durch ein „und“ oder
„gleichzeitig“ ersetzen
„Es tut mir leid, dass ich Sie mit der Übung
überfordert habe, gleichzeitig haben Sie hier schon
einer Menge anderer Expos gut hinbekommen…“
DBT- Behandlungsstrategien
- Validierung Definition:
Dem Gegenüber vermitteln, dass seine
subjektive Sicht der Dinge für ihn stimmig
und daher nachvollziehbar ist.
Validierung vermittelt nicht:
- dass es sich um die einzig mögliche Sicht handelt
- dass diese Sicht nicht veränderbar ist
DBT Behandlungsstrategien
Validierung warum so wichtig?
DBT Behandlungsstrategien
Validierung warum so wichtig?
Memo Störungsmodell:
• Invalidierung durch Bezugspersonen/ Peers als
wichtiger pathogenetischer Faktor
• Fehlende Rollenmodelle für hilfreichen Umgang mit
Emotionen
• Jede Validierung bedeutet Emotionsfokussierung und
ggf. Exposition mit aversiven Emotionen
Validierungsfallen:
-
Präzisieren/Korrigieren/Verbessern
Trösten/Beschwichtigen
Bagatellisieren oder Dramatisieren
Neugieriges Nachfragen
Rationalisieren/Kritisieren
Loben
- (zu schnell!!) Lösungsvorschläge
machen
DBT Behandlungsstrategien
- Validierung -
•
V1 – Zuhören und Beobachten:
•
•
•
•
Interessiert und ungeteilt aufmerksam sein
Erinnern von früher Gesagtem
Nachfragen (um zu verstehen)
Nicht werten
Therapeutische Haltung:
•
•
T ist teilnehmender Beobachter
P ist die Anstrengung wert, sie/ihn zu verstehen
DBT Behandlungsstrategien
- Validierung -
•
V2 – Genaue Reflektion:
•
Vermitteln, dass das Gesagte gehört und
verstanden wurde
(“Ich habe dies und das verstanden, stimmt das?“)
Therapeutische Haltung:
•
•
Nicht-beurteilende Reflektion
Die Perspektive von P ist nicht die einzig
mögliche, aber der “Ist-Stand”
DBT Behandlungsstrategien
- Validierung -
•
V3 – Verbalisieren:
•
Aussprechen von Emotionen, Gedanken oder
Verhaltensmustern, die die Patientin erlebt, aber
nicht ausspricht.
Starke Wirkung, da sich P häufig intensiv
beobachtet, ihrer/seiner Wahrnehmung jedoch
misstraut.
Deutlich machen, dass die Reaktionen von P
objektiv nachvollziehbar sind.
“Vorhersagen”, welche Konsequenzen eine
therapeutische Intervention haben wird.
V3 – Verbalisieren:
Pat. ballt die Fäuste (Verhaltensmodus), darauf
der T:
“ich spüre, dass Sie das wütend und verzweifelt
(Gefühlsmodus) macht, möglicherweise denken Sie
jetzt es hat alles keinen Sinn und fühlen sich
ungerecht behandelt (Gedankenmodus)“
Reaktion vorwegnehmen:
„…wenn ich Sie jetzt dafür lobe, kommen Sie
wahrscheinlich unter Druck und denken, dass Sie
mich das nächste mal bestimmt enttäuschen
werden“
DBT Behandlungsstrategien
- Validierung •
V4 – Validierung in Bezug auf vergangene
Lernerfahrungen oder biol. Dysfunktion:
•
•
•
•
Grundannahme: jedes Verhalten hat seine
Ursache und ist nachvollziehbar
Vor dem Hintergrund der biologischen
Dysfunktion bzw. der Lernerfahrung: „normale“
Reaktion
Dem „Ich sollte“, „Ich müsste“ entgegenwirken.
Wichtig: Unterscheidung zwischen dem
Verstehen, wie und warum eine Reaktion
zustande kommt und dem Gutheißen der
Reaktion
V4 – auf Erfahrungshintergrund/(biol.)
Störung bezogen
„...bei Ihren Vorerfahrungen mit Männern, kann ich mir
gut vorstellen, dass Sie nicht so begeistert von einem
männlichen Therapeuten sind.“
„... aufgrund Ihrer schlechten Erfahrungen beim letzten
Aufenthalt kann ich es gut verstehen, dass es Ihnen
schwer fällt sich auf einen erneuten längeren Klinikaufenthalt einzustellen“
„…viele Traumapatientinnen haben Angst vor dem
Zahnarzt.“
„…die meisten Patienten mit ADHS haben Probleme ihre
Impulse zu kontrollieren“
DBT Behandlungsstrategien
- Validierung •
V5 – bezogen auf gegenwärtiger Umstände:
•
•
T. sucht den gegenwärtigen Stimulus für das
Verhalten und zeigt, dass es aufgrund dieses
Stimulus (v.a. der aktuell aktivierten Grundannahme) nachvollziehbar ist.
Das „Ich sollte“, „Ich müsste“ validieren.
Therapeutische Haltung:
• Respektieren unterschiedlicher Wertmaßstäbe
• Fokus auf der subjektiven Sicht der Patientin
V5 - bezogen auf gegenwärtige Umstände
„...es ist klar, dass Ihnen der notwendige
Klinikaufenthalt gerade völlig ungelegen kommt, wo
Sie doch noch in der Probezeit sind“
„... jetzt, wo Sie gerade verlassen wurden ist das
nahende Therapieende natürlich noch schwieriger für
Sie“
„…wenn Sie Angst haben die Probezeit zu bestehen
ist es bestimmt besonders schwer die anstrengenden
Expos bei der Arbeit geplant durchzuführen.“
DBT Behandlungsstrategien
- Validierung •
V6 – Entpathologisieren, Generalisieren Radikale Echtheit:
Das Verhalten/Erleben wird an einer Norm
gemessen:
• „In der Situation hätte jeder/hätten viele so
reagiert.“
• Aber, wenn das nicht stimmt weglassen;
häufig weicht das Verhalten ab, das dahinterstehende Gefühl ist jedoch „normal“
Erfahrungen des T einbringen „SelfDisclosure“
DBT Behandlungsstrategien
- Validierung • V6 Validierungen
Therapeutische Haltung:
P wird respektvoll als Person mit auf
Augenhöhe behandelt (P auch nicht in Watte
packen!!).
T glaubt an P und ihre/seine Fähigkeiten zur
Veränderung in Richtung ihrer/seiner
Therapieziele.
V6 – echt, normalisierend, entpathologisierend
„…es ist absolut nachvollziehbar und normal, dass
Sie das jetzt ganz schön aus der Bahn wirft.“
„…ich weiß aus eigener Erfahrung wie schwer es fällt
sich auf so eine neue Situation einzulassen“
„…es ist natürlich leicht gesagt mit dem Rauchen
aufzuhören, aber es gehört zu den wirklich
schwierigen Dingen. Deshalb gehört Ihr Rückfall
praktisch zum Entwöhnen dazu.“
V4 Ich mache Dir den
Zusammenhang zwischen Deinem
Verhalten/Erleben und Deiner
Erfahrung/Störung verständlich
V1 Ich lasse Dich spüren,
dass mich Dein Verhalten/
Erleben interessiert
Verhalten/Äußerung
der Patientin
V5 Ich mache Dir die Deinem Verhalten zugrundeliegende (problematische)
aktuelle Grundannahme oder den
nachvollziehbaren situativen
Stimulus deutlich
V6 Ich vermittle Dir, dass
Dein Erleben/Verhalten auch
normal ist und dass ich Dich als
gleichwertigen Partner betrachte
V2 Ich reflektiere,
was bei mir von
Deinem Verhalten/
Erleben angekommen
ist
V3 Ich lasse Dich spüren,
dass Dein Verhalten/Erleben
objektiv nachvollziehbar ist
bzw. dessen Konsequenzen
vorhersehbar sind
Strukturen
und
DBT-Abläufe
Stat. PSM-Reha vs. Stat. Akut-PSM
•
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Patientenkollektiv
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Vor der stat. Aufnahme
• Identifikation von BPS-Pat. anhand der „OKAkte“
• Pat. erhalten Behandlungskonzept für
Menschen mit emotionaler Instabilität. Enthält
u.a. Bsp-Verhaltensanalyse und Aufforderung
eine VA zum letzten Problemverhalten zu
schreiben z.B.
– zum letzten SV
– zum letzten Therapieabbruch
Vor der stat. Aufnahme
• Häufig Vorgespräch und Vereinbarungen
klarer Vorbedingungen z.B.:
– Kein SV im Vorfeld der Aufnahme
– Keine direkte Übernahme aus anderer stat.
Behandlung
– Ausschleichen von Benzos
– Einhalten einer Substanzabstinenz
– Erreichen/Halten eines vereinbarten
Körpergewichtes
Die stationäre Aufnahme
• Zuweisung zu erfahrenen TherapeutInnen und
einem Schwerpunktteam (Jugend-ADHS/ JugendPTBS/ Essstörungen und Persönlichkeitsstörungen)
• Ergänzende Therapieverträge bei Bedarf z.B.
– Anti-Suizidvertrag
– Abstinenzvertrag (beinhaltet immer auch die
regelmäßige Testung per Alkomat oder UK)
DBT-Instrumente und Algorithmen
- Grundlagen Klare Algorithmen bedeuten Transparenz für
PatientInnen und Team. Sie machen den Umgang
mit „Ausnahmesituationen“ einfacher
→ Ressourceneinsparung
Voraussetzungen für funktionierende Algorithmen:
– Verankerung von „DBT-Denke“ in allen Teams und
Funktionsbereichen (regelmäßige Schulung und
Supervison!!)
– Guter Informationsfluss, Austausch aller Behandler
Voraussetzungen für funktionierende
Algorithmen
• DBT Arbeitsblätter/Unterlagen in jedem Team
–
–
–
–
–
DBT-Konzept
Tagebuchkarten
Spannungskurven
VA mit BSP-VA
„VEIN-AHA“-Gefühlsprotokolle
• Skillskoffer in jedem Team
Skillskoffer
- Skillscoaching durch Cotherapeuten im Team-
Voraussetzungen für funktionierende
Algorithmen
• DC-Besprechung als fester Bestandteil der
wöchentl. Supervision
• „Gebrauchsanleitungen“ für Abläufe sind als
verständliche Dateien leicht für alle verfügbar
• Feste AnsprechpartnerInnen für Fragen in
Zusammenhang mit DBT (Frau Kaiser für die
Bezugspflege; Herr Deibler)
Die Tagebuchkarte
Algorithmus nach Problemverhalten
• Patient meldet sich selbst beim Team
• „Timeout“ für 2h auf dem Zimmer, schreibt
Verhaltensanalyse, geht nicht in die Therapien –
auch wenn vorher fertig!
- nachts: Therapiepause ab dem nächsten
Morgen
- WE: „Timeout“ = 2h keine Aktivität mit
Mitpatienten/Angehörigen
Algorithmus nach Problemverhalten
- Besprechung der Verhaltensanalyse am
selben Tag (Bezugs-Cotherapeuten oder
Dienst-Cotherapeuten, dann Info an: BZT,
Team, Ltd.)
- Die Verhaltensanalyse wird im nächsten
Einzelgespräch mit dem Bezugstherapeuten vom Pat. vorgestellt
DBT- Skillsgruppe
-Struktur• 6x 1,5 Stunden 2x wöchentlich
• 10 Teilnehmer
• halboffen (Stunde 1+4 Einstieg)
• mindestens 45 Minuten HA-Besprechung
DBT-Skillsgruppe
-Inhalte• Psychoedukation (Störungsmodell,
Emotionen)
• Comittment/Motivationsarbeit z.B.
„Entscheidung für einen neuen Weg“ „innere
Bereitschaft“
• Achtsamkeit (niedrigschwellig)
• Akzeptanzstrategien und –skills (z.B.
Emotions- oder Urgesurfing)
DBT-Skillsgruppe
-InhalteStresstoleranzskills
Antidissoziative Skills
Impulskontrollskills
Teilnehmerstruktur der Skillsgruppe
- 1/13 - 7/14; n=262 -
TN der Skillsgruppe
Alle Klinikpatienten
Geschlecht
♂ 26% ♀74%
♂ 37% ♀ 63%
Alter
33 Jahre
45 Jahre
AU bei Aufnahme
56%
52%
Arbeitslos bei
Aufnahme
26%
18%
Anzahl der FDiagnosen
3,2
2,2
DBT-Skillsgruppe
-wer wird behandelt?• BPS/komb. PKS/komb. Störung von Sozialverhalten
und Emotionen im Kindes- und Jugendalter
49,6% der Teilnehmer
Andere häufige Diagnosen:
• PTBS
• Bulimie/BED
• ADHS
• Impulskontrollstörungen
19,1%
16,0%
16,4%
6,1%
Ergebnisse Patientenbefragung
Ergebnisse Patientenbefragung
Ergebnisse Patientenbefragung
Stationäre DBT
- poststationäre Schnittstelle-
• Vernetzung mit häuslichem Umfeld
(häusliche Belastungserprobungen, Übernachtungen in
Jugendherberge etc.)
• Rechtzeitige! Planung der Weiterbehandlung bzw.
Kontaktaufnahme mit den Vorbehandlern.
• Grundsätzlich sinnvoll: Aufbau eines
Behandlernetzwerkes…
Bohus / Wolf-Arehult; interaktives Skillstraining für
Borderline-Patienten; Schattauer-Verlag 12/2012;
-Das Therapeutenmanual-
Vielen Dank für die
Aufmerksamkeit!
[email protected]