Klinische Implikationen moderner Lerntheorien

Klinische Implikationen moderner
Lerntheorien
Noortje Vriends, Tanja Michael & Jürgen Margraf
Die Grundlagen der Verhaltenstherapie wurden größtenteils durch die Erkenntnisse der Lerntheorien begründet. Vor cirka hundert Jahren schuf Pawlov mit
seinen Konditionierungsexperimenten einen fruchtbaren Boden für die Verhaltenstherapie, auf dem auch jetzt noch viele klinische Psychologen ihre Theorien
und Therapien aufbauen. Zwei wichtige Prinzipien der klassischen Konditionierung spielen eine zentrale Rolle in der Verhaltenstherapie: 1) die Akquisition
der konditionierten Reaktion («conditioned response», CR) durch Paarungen
von einem konditionierten Stimulus («conditioned stimulus», CS) mit einem
unkonditionierten Stimulus (<<Unconditioned Stimulus», US) erklärt die Entstehung psychischer Störungen und 2) die Löschung der konditionierten Response durch alleinige Präsentation des konditionierten Stimulus (zum Beispiel
Rosehan & Seligman, 1984) kann als Interventionsmethode bei psychischen
Störungen eingesetzt werden. Bei mehrmaliger Präsentation des CS tritt Habituation auf.
Die ursprüngliche Erklärung der Konditioniernngstheorie basierte auf der
Tradition der Reflexphysiologie und besagte, dass der ursprünglich neutrale
Reiz durch die räumliche und zeitliche Nähe mit dem unkonditionierten Reiz
reaktionsauslösende Qualität erwirbt. Die Kontrolle über die Reaktion geht nach
dieser Interpretation sozusagen von dem US auf den CS über. Und obwohl das
Prinzip der klassischen Konditionierung zur Erklärung und Therapie psychischer Störungen breit und mit viel Erfolg eingesetzt wurde, wurde dieses Prinzip
der Reflexphysiologie auch kritisiert. So kann es u. a. nicht erklären, warum
bestimmte Leute eine Störung nach einem aversiven Erlebnis entwickeln und
andere, die das gleiche Erlebnis hatten, gesund bleiben (z.B . Lautch, 1971;
Aitken et al„ 1981). Die Verhaltenstherapie begab sich deswegen in den Siebziger- und Achtzigerjahren auf die Suche nach anderen Erklärungsansätzen für
klinische Fragenstellungen. Fruchtbare Ergänzungen zu den Lerntheorien kamen
unter anderem aus den kognitiven Theorien (z.B. Clark, 1999). Die kognitiven
Theorien erklären zum Beispiel wie Störungen aufrechterhalten werden. In denselben Jahrzehnten wurden aber in der experimentellen Psychologie auch neue
Befunde zur Konditionierung gemacht. Leider sind diese neuen Ergebnisse, von
denen die klinische Psychologie profitieren könnte, im klinischen Feld noch
nicht ausreichend zur Geltung gekommen. Damit bleiben wertvolle Möglich-
keiten ungenutzt. Die kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interventionen beruhen vielfach noch auf den ursprünglichen Auffassungen der klassischen Konditionierung.
Die modernen Lerntheorien, die sich auf neue Ergebnisse der experimentellen Forschung stützen, vervollkommnen das ursprüngliche Modell der klassischen Konditionierung enorm. Die Entwicklungen, von denen die modernen
Lerntheorien geprägt sind, erklären die internen Prozesse beim Konditionieren.
In diesem Kapitel möchten wir die Fortschritte der experimentellen Arbeit zu
den Lerntheorien in klinisch relevante Implikationen übersetzen. Wir werden
dazu zuerst die Befunde in der Lerntheorie zusammenfassen. Die Geschichte der
modernen Lerntheorien wird dargestellt. Auch werden einige klinische Beispiele
die neuen Erkenntnisse aufzeigen. Schließlich wird das Kapitel mit der Relevanz
der modernsten Lerntheorien für die klinische Praxis abgeschlossen.
1.
Die Geschichte der klassischen Konditionierung
Die Theorien, die die Konditionierung mit der räumlichen und zeitlichen Nähe
des US und CS erklären, richten sich in der radikalen Form nur auf die direkt
messbaren Phänomene und unterlassen die möglichen hypothetischen Konstrukte (Brauch, 1987). Eine Veränderung im beobachtbaren Verhalten zeigt,
dass etwas gelernt wurde. Es erklärt aber noch nicht wie das Verhalten gelernt
wird. Ebenso bleiben wichtige klinische Fragen unbeantwortet. So kritisieren
zum Beispiel die Kliniker erstens, dass viele Patienten sich nicht an ein aversives Ereignis oder Trauma zu Beginn der Symptome erinnern können (Rachman,
1977; Marks, 1969; Emrnelkamp, 1982). Zweitens wird kritisiert, dass nicht alle
Leute mit einem schmerzhaften oder traumatischen Erlebnis eine Störung entwickeln. Es gibt viele Leute, die keine Zahnarztphobie entwickeln, obwohl sie
schmerzhafte Behandlungen beim Zahnarzt erfuhren (Lautch, 1971). Drittens
haben die Patienten noch immer Angst vor einer bestimmten Situation, obwohl
sie auch neue Erfahrungen mit der gefürchteten Situation gemacht haben, in der
sie kein neues aversives Erlebnis hatten (Eysenck, 1979). Die klassische Konditionierungstheorie plädiert dafür, dass die Angst bei wiederholten Erfahrungen
ohne aversiven Reiz abnehmen soll. Dies ist aber bei vielen Patienten nicht der
Fall. Eine Frau entwickelte nach einem traumatischen Erlebnis (UCS) in der
Straßenbahn (CS) eine Straßenbahnphobie (CR), so daß sie nur noch mit extremer Angst Straßenbahn fahren konnte. Obwohl sie nach der aversiven Erfahrung noch einige Male ohne Wiederholung des Traumas mit der Straßenbahn
fuhr, nahm die Angst nicht ab. Viertens erklärt das ursprüngliche Modell der
klassischen Konditionierungstheorie nicht, warum die Konditionierung bei bestimmten Stimuli besser klappt als bei anderen. Ängste, zum Beispiel, entstehen
einfacher vor Wasser, Höhen, Tieren, etc. als vor Messern, Hammern etc. (Se-
ligman, 1971; Kirkpatrick, 1984). Fünftens stellte sich in einigen Experimenten
heraus, dass auch durch Beobachtung gelernt werden kann (Öst & Hugdahl,
1981; Menzies & Clarke, 1993). Schließlich gibt es noch immer sehr wenige
Erklärungen dafür, dass auch nach erfolgreicher Löschung, die Beschwerden
wieder zurückkommen können. Manchmal zeigen Patienten wieder Angstsymptome nachdem die Angst durch in vivo vorgenommene Expositionsübungen
abgenommen hatte (siehe Rachman, 1989 für einen Überblick).
Diese offenen Fragen können mit Theorien über die internen Prozesse der Konditionierung beantwortet werden (Rapee, 1991). Diese internen Prozesse wurden
mittlerweile auf mehreren Ebenen erforscht. Zum einen wurde deutlich, dass
biologisch relevante Stimuli besser konditionierbar sind (Seligman, 1971; Öhman, 1986). Jedoch sind für die Kliniker die zwei Wichtigsten dieser Ebenen die
emotionalen und kognitiven Prozesse, die während der Konditionierung stattfinden. Im Folgenden möchten wir diese beiden internen Prozesse erläutern.
2.
Kognitive Prozesse während der Konditionierung
Tolman legte mit seiner Forschung zu den internen Prozessen der Konditionierung bereits 1920 den Grundstein für die Annahme, dass Stimuli intern verarbeitet werden:
«Tue stimuli which are allowed in are not connected by just simple one-to-one
switches to the outgoing responses. Rather the incoming impulses are usually
~orked over and elaborated in the central control room into a tentative cognitivehke map of the environment. And it is this tentatvie map, indicating routes and
pathes and environmental relationships, which finally determines what reponses,
if any, the animal will finally make» (Tolman, 1948, p. 192).
Tolmans Lerntheorie (1922) beleuchtet die Beziehung zwischen den Stimuli
statt die Bindung zwischen dem Stimulus und der Reaktion. Er benutzte als
Erster den Begriff Signallernen, in dem ein neuer Stimulus (das Signal) assoziiert wird mit einem schon signifikanten Stimulus (der Signifikante) durch eine
Serie von Paarungen. Diese Umschaltung von Stimulus-Reaktion zu StimulusStimulus-Erklärungen (S-S-Assoziation) machten die Konditionierungstheorien
viel kognitiver (Davey, 1987; Eelen, 1982; Hillner, 1979; Martin & Levey,
1985). Es geht bei den S-S-Assoziation nicht mehr um die direkte erlernte Verbindung zwischen dem CS und der CR, aber um die Assoziation zwischen dem
CS und US. Die Theorie von Tolman ließ aber die Frage, was genau intern zwischen den beiden Stimuli passiert, noch unbeantwortet. Rescorla und Wagner
machen den darauf nächstfolgenden Schritt, indem sie beschreiben, wie der
konditionierte Stimulus die Erwartung des Auftretens des unkonditionierten
Stimulus auslöst. Rescorla und Wagner (1972) formulieren die klassische Kon-
ditionierung als das Erlernen von Erwartungen, dass nach einem Komplex von
Stimuli bestimmte Ereignisse folgen werden. Die Erwartung des nachfolgenden
Ereignisses wird durch den Komplex der Stimuli initiiert. Die S-S-As~oziation
beschreibt, dass einem Stimulus ein anderer Stimulus bald folgen wird. Das
Individuum lernt aus dem Auftreten von Reizbedingungen die Beziehungen
zwischen Ereignissen in seiner Umwelt. Es baut Erwartungen von dem Zusammenauftreten bestimmter Reize auf. Diese Erwartungen sind veränderbar, in
dem die Reize nicht mehr zusammen auftreten.
Diese Beschreibung der CS-US-Assoziation beeinflusste die Theorien der
modernen klassischen Konditionierung sehr. Heutzutage spricht man deswegen
von Signallernen oder Erwartungslernen; der konditionierte Stimulus (CS) wird
im Lernprozess ein valider Prädiktor (Signal) für das Auftreten d~~ unkonditionierten Stimulus (US) (Davey, 1987; Dawson & Shell, 1986; Ohman 1986;
Hermans et al, 2003). Bei Konfrontation mit dem CS erwartet der Organismus,
dass der US und so natürlich auch die unkonditionierte Response (UR) im
«Hier-und-Jetzt» auftreten wird. Ein Patient, der unter einer Agoraphobie mit
Panikstörung leidet, erwartet bei der Konfrontation mit einem Kaufhaus (CS),
dass er zum Beispiel Herzrasen (US) erleben wird. Diese Erwartung löst die
Angst (CR) aus. Würde dieser Patient, der Ansicht Rescorlas und Wagners
nach, im Zuge einer Expositionstherapie mehrmals in ein Kaufhaus gehen, ohne
mit dem Herzrasen konfrontiert zu werden, würde sich die Assoziation zwischen
CS und US abschwächen und damit kein UR mehr auslösen.
Mit der Verschiebung von S-R-Assoziation zur S-S-Assoziation wurden die Fragen, wie man diese Assoziation abschwächen oder verstärken kann, interessant.
Es gibt mittlerweile viele Experimente, die zeigen, dass einige Faktoren einen
Einfluss auf die S-S-Assoziation haben können. Davey (1997) fasst die Faktoren
in seinem kognitiven Konditionierungsmodell zusammen. Er legt dar, wie nicht
nur das wiederholte Zusammenauftreten der CS und US einen Einfluss auf die
UR hat, sondern auch viele kognitive Elemente (wie zum Beispiel bestehende
Einstellungen zum CS und Informationen zum US) Einfluss auf die UR haben
können. Auch erfasst das Modell die Einwirkungen auf die Bewertung der US,
die eine sehr wichtige Rolle beim Erwartungslernen spielen. Davey's kognitives
Konditionierungsmodell widerlegt viele Kritiken der alten Konditionierungstheorie mit der Vervollständigung mittels zwei bedeutender Elemente. Er fügte
sowohl Einflussfaktoren auf der CS-US-Assoziation als auch kognitive Elemente zur US-Bewertung ein. In unserem obengenannten Beispiel würde also das
Maß, mit dem der agoraphobische Patient mit Panikstörung erwartet, dass es
ihm im Kaufhaus schwindlig wird (Herzklopfen), nach diesem Modell von
mehreren kognitiven Faktoren abhängen. Wie der Patient den Schwindel bewertet hat ebenfalls Einfluss auf das Erlernen und Verlernen der Angst.
'
2.1
Einflussfaktoren auf die CS-US-Kontingenz
Ob jemand bei Konfrontation mit dem CS erwartet, dass der US auftreten wird,
wird häufig mit CS-US-Assoziation oder -Kontingenz bezeichnet. Diese Begriffe beschreiben die Stärke der Assoziation, der zwischen dem konditionierten
und unkonditionierten Reiz besteht.
Die Stärke der Kontingenz wird durch die folgenden kognitiven Faktoren beeinflusst:
malerweise wird jeder mit Informationen über die Erwartung des Auftretens
vom US in einer Situation konfrontiert. Sei es die Kultur, in der man lebt, die
vermittelt, dass in bestimmten Situationen ein Trauma auftreten kann oder seien
es die Erfahrungen aus Geschichten oder Beobachtungen von anderen. In Kulturen mit einer Yin-Yang-Tradition zum Beispiel gibt es Personen mit einer
extremen Furcht vor Kälte (Pa-Leng). Die Ärzte sagen nämlich, dass Yin (Kälte)
und Yang (Wärme) in jeder Person ausbalanciert sein sollten. Patienten mit PaLeng befürchten bei ersten Symptomen von Kälte im Körper, wie zum Beispiel
bei einem trockenen Mund, noch mehr Verlust von Körperwärme, was eine
Lebensbedrohung sein könnte. Die Leute, die an Pa-Leng leiden, tragen auch bei
sehr warmem Wetter mehrere Lagen Kleider übereinander (Tan, 1980).
•
Erfahrung bezüglich der Kontingenz
•
Verbal und kulturell übertragene Information über die Kontingenz
•
Beobachtungslernen
2.3
•
Bestehende Einstellung zur Kontingenz
•
Vorhersehbarkeit des US
Die Kontingenz zwischen einem CS und US kann auch durch Beobachtungen
von anderen in derselben Situation erworben werden. Indem eine Person mehrmals sieht, wie eine andere Person in einer Situation ängstlich reagiert, lernt
diese Person, dass diese Situation offenbar gefährlich ist. Beim Beobachtungslernen (Davey, 1997) erwartet jemand, der beobachtete, wie eine andere Person
in einer bestimmten Situation ein aversives Erlebnis erfuhr, das gleiche aversive
Erlebnis in dieser Situation. Diese Form von Beobachtungslernen kann man sich
gut verdeutlichen am Beispiel von Eltern und Kindern. Nachdem ein Kind erlebt, wie ein Elternteil von einem Hund gebissen wird, entwickelt auch das Kind
eine extreme Angst vor Hunden. Das Beobachtungslernen bewirkt den gleichen
Mechanismus wie bei direkter Konditionierung. Nur ist beim Beobachtungslernen, die ängstliche Reaktion der Modellperson der US, der eine unkonditionierte
Reaktion auslöst (UR). Die Situation, in der die Modellperson sich befindet, ist
der CS. Diese Situation wird nach einigen Paarungen mit der ängstlichen Modellperson auch eine konditionierte Reaktion auslösen (Mineka & Cook, 1993).
Erfahrung bezüglich der Kontingenz
Je höher die Anzahl der Erfahrungen mit dem gemeinsamen Auftreten vom CS
und US ist, desto stärker ist die Assoziation zwischen dem CS und US. Aber
auch die Anzahl Erfahrungen von dem nicht gemeinsamen Auftreten vom CS
und dem US wirken auf die Stärke der Assoziation ein. Wenn eine Person schon
viele Erfahrungen mit einer Situation gesammelt hat, ohne mit einem aversiven
Reiz konfrontiert worden zu sein, wird die Chance, dass diese Person die Assoziation zwischen dem US und dem CS entwickelt, kleiner. Dies bedeutet, dass
sowohl die Anzahl von Zusammenauftreten des CS und des US als auch die
Anzahl von nicht Zusammenauftreten des CS und US die Stärke der Assoziation
bestimmt. Ein gut erforschtes Phänomen ist die «latent inhibition». Je mehr Erfahrungen ohne aversives Erlebnis eine Person in der Situation hat, desto
schwieriger wird es, eine Assoziation zwischen der Situation und dem aversiven
Erlebnis herzustellen (Siddle & Remington, 1987). Ein Fensterputzer, der schon
Jahre Fenster von Hochhäusern putzt, wird weniger schnell Angst entwickeln,
wenn ihm einmal «weich in den Beinen» wird, als jemand, der zum ersten Mal
auf dieser Höhe arbeiten muss und ihm «weich in den Beinen» wird.
2.2
Verbal und kulturell übertragene Information über die
Kontingenz
Auch die verbal oder kulturell übermittelten Informationen über die CS-USKontingenz spielen eine große Rolle in der klassischen Konditionierung. Nor-
2.4
Beobachtungslernen
Bestehende Einstellungen über den CS und seiner
Kontingenz
Eine andere wichtige Gruppe von Kognitionen, die die US-Erwartung beeinflussen, sind die bestehenden Überzeugungen über den CS und seine Kontingenz
mit dem US. Personen, die a priori eine Überzeugung haben, dass bei Stimuli
auch häufiger negative Ereignisse stattfinden, sind gefährdeter, die Assoziation
zwischen dem Stimulus und dem negativen Ereignis zu lernen. In einem Experiment von De Jong (1993a) wurden die Teilnehmer gebeten, sich vorzustellen,
an einem Experiment teilzunehmen, in dem Angst relevante Stimuli (wie Bilder
von Spinnen und Pistolen) und Angst irrelevante Stimuli (wie Blumen) mit ei-
nem aversiven elektrischen Prickeln, einer Sirene oder mit nichts dargestellt
werden sollten. Die Teilnehmer erwarteten, dass der elektrisch Stimulus häufiger bei Angst relevanten Stimuli auftreten würde als bei den Angst irrelevanten
Stimuli. In einem anderen Experiment von De Jong und Merckelbach (1993b)
wurden Angst relevante und irrelevante Stimuli tatsächlich mit einem elektrischen Prickeln, einer Sirene oder mit nichts gepaart. Nach dem Experiment
wurde die Kontingenz des aversiven Stimulus mit den Angst relevanten Stimuli
überschätzt. Je höher die Überschätzung der Kontingenz, desto weniger konnte
auch gelöscht werden. Was dieses Experiment zeigt, ist, dass eine Einstellung
oder eine a priori Erwartung über die Auswirkung eines Ereignisses das Lernen
der CS-US-Assoziation beschleunigen kann bzw. die Löschung dieser Verbindung erschwert.
2.5
Vorhersehbarkeit des US
Die Vorhersehbark;eit des US beeinflusst auch die US-Erwartung. Wenn eine
Person sehr gut vorhersehen kann, in welcher Situation der aversive Reiz auftritt, und in welcher Situation nicht, wird sie besser im Vorhersagen des USAuftretens. Damit wird die US-Erwartung sehr genau und differenziert. Wenn
Personen Sicherheitssignale für das Nichtauftreten des Stimulus wahrnehmen ,
werden sie gut differenzieren können. Diese Sicherheitssignale geben also an,
dass die Situation ungefährlich ist. Nimmt eine Person die Sicherheitssignale
nicht wahr, dann wird sie die US-Erwartung sehr wahrscheinlich auch auf Situationen generalisieren, in denen der US nicht auftreten wird. In einer Studie zu
Konditionierungsunterschieden zwischen Sozial-Phobikern und gesunden Kontrollprobanden wurde erforscht, ob Sozial-Phobiker und gesunde Kontrollprobanden gleich gut differenzieren konnten zwischen einem CS, der mit einem
Schock angeboten wurde, und einem CS, der ohne einen Schock angeboten
wurde. In beiden Gruppen wurden zwei CS gleich häufig mit und ohne Schock
angeboten. Es wurde deutlich, dass die Sozial-Phobiker nicht richtig vorhersagen konnten, wann der US auftreten würde. Sie nahmen also die Sicherheitssign~e (das Nichtauftreten des US) nicht wahr. Dadurch generalisierten sich
ihre Angste. Sie entwickelten Angst vor dem CS mit dem Schock als auch vor
dem CS ohne Schock. Gesunde Kontrollprobanden differenzierten zwischen
dem CS, der mit dem Schock gepaart war und dem CS ohne Schock und entwickelten dadurch nur Angst vor dem CS mit Schock (Hermann et al., 2002).
Das Vermögen, richtig vorherzusehen und differenzieren zu können, macht also
die US-Erwartung realistischer. Die Frage, warum zum Beispiel Personen mit
einer Sozialphobie die Sicherheitssignale nicht wahrnehmen und die US-Erwartung nicht richtig einschätzen, ist aber noch nicht beantwortet.
Wenn man bei einem Patienten die Geschichte der a priori gemachten Erwartungen und Kognitionen über die CS-US-Kontingenz nicht miterfassen würde,
verlöre man wichtige Informationen über das Zustandekommen der Assoziation.
Wenn diese kognitiven Elemente der Erwartung aufgeklärt sind, wird es auch
möglich, diese zu ändern. Durch die Abschwächung der S-S-Assoziation verringert sich beispielsweise auch das Maß der CR. Hiermit wird klar, :Vie wic?tig
die S-S-Assoziation für die CR ist. Wenn beim Auftreten des CS die US mcht
erwartet werden, wird die CR auch nicht auftreten. Eine Veränderung der USErwartung könnte in dem Fall schon eine große therapeutische Wirkung haben.
Barlow zeigte zum Beispiel, dass Männer mit einer Erektionsstörung in einem
Experiment, wo die Erwartung über das Schwellen des Penis durch externe
Informationen («diese Pille wirkt fördernd auf ihre Erektion») auch die tatsächliche Erregung erhöhte (Barlow, 2002). Dies könnte auch die Wirkung vieler
Placebos erklären.
3.
Einflüsse auf die US-Bewertung
Die Konditionierte Reaktion wird neben der Stärke der US-Erwartung auch
durch die Bewertung des US beeinflusst. Je unangenehmer oder gefährlicher der
US wahrgenommen wird, desto stärker ist die (un)konditionierte Reaktion. Einflussfaktoren auf die US-Bewertung sind:
• Erfahrungen mit dem US nach der Konditionierungsphase
• Verbal oder kulturell übermittelte Informationen über den US
•
Grübeln über den US
• Interpretationen von internen Reizen
•
Copingstrategien, die den US neutralisieren
•
Kontrollierbarkeit des US
3.1
Erfahrungen mit dem US nach der
Konditionierungsphase
Die Bewertung des US kann durch Erfahrungen mit dem US modifiziert werden. Wie die US-Bewertung die CR beeinflusst, wurde in folgendem Experiment erforscht. In diesem Experiment wurde die Aversion des US variiert. In
einer Gruppe wurde der US sukzessiv intensiver angeboten. Die andere Gruppe
empfing den US sukzessiv weniger intensiv. Die CR nahm in der Gruppe mit
Zunahme der US-Intensität zu und in der Gruppe mit der US-Abnahme ab
(Hosoba et al„ 2001). Diese Ergebnisse demonstrieren, dass die automatisch
konditionierte Reaktion durch das Maß der Aversion des US beeinflusst werden
kann.
Die Erfahrungen mit dem US allein können dessen Repräsentation und somit
auch die Stärke der CR ändern. Meistens tritt bei wiederholter Darstellung des
isolierten US Habituation auf den US auf. Aber ein Individuum kann auch Erfahrungen mit dem US haben, in denen der US unangenehmer wird. Dies würde
die CR bei einer nächsten Begegnung mit dem CS verstärken.
Ein Beispiel dazu ist: j emand, der beim Zahnarzt unter Betäubung eine Behandlung erhielt, die ihm nicht so starke Schmerzen machte, wird nur eine
schwache Kontingenz zwischen Schmerz und Zahnarzt aufbauen. Wenn er aber
nach der Behandlung zu Hause ist und die Schmerzmittel nicht mehr wirken
könnte die Kontingenz zwischen Zahnarzt und Schmerz stärker werden, obwohi
er nicht mehr beim Zahnarzt ist.
3.2
Verbal und kulturell übertragene Information
über den US
Die US-Bewertung wird nicht nur durch eigene Erfahrungen mit dem US bewirkt. Informationen über den US können die Bewertung natürlich auch verändern. Ein Fallbeispiel von Davey und Kollegen (1993) zeigt hervorragend, wie
die Bewertung des US die CR bestimmt. Der 29-jährige Bankangestellte M.F.
wurde während eines Banküberfalles mit einer Pistole bedroht. Trotzdem konnte
er an den folgenden Tagen angstfrei zur Arbeit gehen. Nach zehn Tagen wurde
der Bankangestellte von der Polizei interviewt. Während dieses Interviews
wurde ihm mitgeteilt, dass er Glück gehabt habe, da der Bankräuber ein gefährlicher Mann sei, der schon mehrere Leute getötet habe. Von diesem Moment an,
kehrte M.F. nicht mehr zu seiner Arbeit zurück und entwickelte eine posttraumatische Belastungsstörung.
Dieses letzte Beispiel zeigt, wie einfach neue negative Informationen über
den US die CR verstärken kann. In der Therapie können Therapeuten versuchen, dem Patienten eine positivere Einstellung zum US zu vermitteln. Eine 40jährige Patientin mit einer posttraumatischen Belastungsstörung berichtete von
schweren unerwarteten Angstattacken, die für sie extrem bedrohlich und nicht
erklärbar waren. Sie entwickelte schließlich starke Angst vor diesen Symptomen, d. h. bei ihr ist die ursprüngliche UR (Angst, die durch trauma-assoziierte
Stimuli bedingt war) zum US geworden. Nachdem sie in der Therapie Informationsblätter zu den Symptomen der PTB bekommen und gelesen hat, nahm die
Bedrohlichkeit der Angstsymptome stark ab. Damit stieg das Wohlbefinden der
Patientin enorm an. Sie hatte zwar noch Symptome, aber geriet nicht mehr in
einen Teufelskreis der Angst. Somit hatte also die Normalisierung ihrer Symptome bereits eine große therapeutische Wirkung.
3.3
Interpretation von internen Reizen
Die Gefahreinschätzung des US kann man auch durch Informationen über die
automatische Reaktion (UR) ändern. So kann ein Teufelskreis entstehen. Wenn
man einer Person erzählt, dass die UR sehr intensiv ist, wird der US aversiver
bewertet. In einem Experiment von Davey und Matchett (1996) erhielt eine
Gruppe der Teilnehmer das falsche Feedback, dass sie eine sehr starke Körperreaktion zeigten und einer anderen Gruppe wurde kein falsches Feedback
gegeben. Die erste Gruppe mit den falschen Angaben zur UR bewertete den US
viel negativer. Wahrscheinlich schrieben diese Teilnehmer die starke Reaktion
dem US zu. Je stärker die Reaktion, desto stärker müsste also die Gefahr des US
gewesen sein. Mit dieser Überzeugung wird die CR auch wieder stärker, da der
US als aversiver erlebt wird. Dann ist der Teufelskreis geschlossen. Beck beschrieb dies in der kognitiven Theorie zu psychischen Störungen mit der kognitiven Verzerrung «emotionale Beweisführung» («ich fühle es, also muss es wahr
sein»).
3.4
Grübeln über den US
Davey und Matchett (1994) bestätigten auch die Hypothese, dass das Grübeln
über den US in einer ängstlichen Stimmung die Reaktion (CR) auf den CS verstärken kann. In zwei Experimenten wurde klar, dass das Grübeln über den US
nur bei Personen mit stärkerer Angst (sowohl als Eigenschaft als auch als induzierter Zustand) die konditionierte Reaktion ausprägte. Das Grübeln macht die
Bewertung des US negativer. Bei einer nächsten Begegnung mit dem CS wird
dann der negativer gewordene US repräsentiert, der dann eine stärkere CR auslösen wird. Es muss aber noch erforscht werden, ob nicht nur eine ängstliche
Stimmung bereits die Reaktion verstärken kann.
3.5
Strategien, um den US zu neutralisieren, und
Kontrollierbarkeit des US
Es gibt eine Reihe von Strategien, um unangenehme Erlebnisse weniger aversiv
sein zu lassen. So kann zum Beispiel eine Person ihr Erlebnis im Vergleich mit
anderen, die noch viel schlimmere Sachen erlebt haben, weniger unangenehm
einschätzen (Wills, 1981). Auch Ablenkung (z.B. nicht auf den Schmerz achten) und soziale Unterstützung von anderen können beispielsweise den aversiven Reiz neutralisieren (Davey, 1997). Dass es Strategien gibt, die helfen ein
aversives Erlebnis weniger traumatisch einzustufen, erklärt, warum nicht alle
Leute nach einem aversiven Ereignis eine Störung entwickeln. Vielleicht erklärt
dies aber auch, warum unkontrollierbare und unvorhersehbare US mehr Angst
auslösen (Foa & Rothbaum, 1992). Bei kontrollierbaren und vorhersehbaren US
kann eine Person sich darauf vorbereiten und entsprechende Copingstrategien
aktivieren. Sie kann sich zum Beispiel von dem aversiven Reiz ablenken lassen.
Die kognitiven Einflüsse auf die Konditionierung sind also umfangreich und
implizieren eine sehr ausführliche Analyse, damit die Therapeuten sich nicht nur
auf das Zusammenauftreten des CS und US berufen müssen. Eine andere wichtige Implikation aus diesem «Verkognitivten» Konditionierungsmodell kommt
aus den kognitiven Repräsentationen des US und des CS. Es wurde nämlich
gezeigt, dass auch imaginativ vorgestellte Stimuli konditioniert werden können
(z.B. Griffiths et al., 1989; Holzman & Levis, 1991). In entsprechenden Experimenten wurde der CS nur kognitiv vorgestellt und nicht extern angeboten. Die
Teilnehmer lösten arithmetische Probleme (zum Beispiel (4 x 2) und (7 + 1))
und jedes Mal, wenn die Antwort «8» war, wurde den Teilnehmern ein aversiver
Stimulus angeboten. Bei anderen Lösungen wurde kein US angeboten. Nach 16
Durchgängen, in denen die Antwort «8» mit einem aversiven Stimulus gepaart
wurde, löste die Nummer «8», das Wort «acht», achteckige Figuren und 8
Pünktchen eine konditionierte Response aus. Auch der US kann nur in gedanklicher Form auftreten und muss nicht unbedingt extern angeboten werden
(Griffith & Davies, 1990). Reiss (1989) zeigte in einem Experiment einen Erwerb stabiler konditionierter kardiovaskulärer Reaktionen über die Kopplung
vormals neutraler Reize mit imaginierten aversiven Reizen. Diese Konditionierung, in der der CS oder der US gedanklich vorgestellt werden, bringt wiederum
die Konditionierungs- und Kognitiven Theorien sehr viel näher aneinander. Die
Konditionierung spielt eine Rolle bei Kognitionen, und Kognitionen spielen eine
Rolle bei der Konditionierung. Die Distinktion zwischen kognitiver Therapie
und Verhaltenstherapie ist unter anderem auch deswegen veraltet (für eine Diskussion siehe Rapee, 1991). Bis jetzt wurde noch nicht erforscht, wie diese
Repräsentationen genau im Gehirn gespeichert werden.
4.
Affektive Prozesse während der Konditionierung
In der letzten Zeit wurde deutlich, dass das kognitive Konzept der Konditionierung zusätzlich mit Erkenntnissen aus dem emotionalen Konditionieren komplettiert werden müsste. Zuerst werden wir die Erkenntnisse dieser emotionalen
Konditionierung zusammenfassen. Danach erklären wir, warum diese Befunde
auch für Kliniker interessant sein können.
4.1
Definition evaluativer Konditionierung
In 1975 beschrieben Levey und Martin eine Form des klassischen Lernens, die
seitdem als «evaluative Konditionierung» bezeichnet wird. Evaluative Konditio-
nierung («evaluative conditioning», EC) beschreibt eine Übertragung der Valenz
von einem Stimulus auf einen anderen (siehe Übersichtsartikel Baeyens, 1998
und Bayens & De Houwer, 1995). Alle Stimuli werden immer auf einem automatischen Niveau als angenehm/unangenehm, gut/schlecht, gefährlich/sicher,
etc. bewertet. Organismen brauchen diesen Prozess, um entscheiden zu können,
ob ein Stimulus nützlich oder schädlich ist (u. a. Martin & Levey, 1978). Es
wird angenommen, dass die EC verantwortlich für Veränderungen in den Bewertungen und Evaluationen eines Stimulus ist. Durch eine wiederholte Paarung
von einem neutralen Stimulus (CS) mit einem negativ/positiv bewerteten Stimulus (US) verändert sich die Bewertung des neutralen Stimulus in der Richtung der Valenz des gepaarten Stimulus. Obwohl EC auch eine Form von
klassischer Konditionierung ist, gibt es einige wichtige Unterschiede zum Signallernen (SL).
Bei evaluativer Konditionierung rufen die positiv oder negativ bewerteten
(US) Stimuli keine starken physiologischen Reaktionen aus, was beim Signallernen ausdrücklich der Fall ist. Die abhängige Variable ist beim EC deswegen
auch keine autonome konditionierte Reaktion (CR), aber eine evaluative CR: die
neutralen Stimuli, die mehrfach mit einem negativ evaluierten Stimulus gepaart
werden, werden schlussendlich auch negativer beurteilt. Und neutrale Stimuli,
die wiederholt gepaart werden mit einem positiv bewerteten Stimulus werden in
der Folge positiver bewertet (siehe zum Beispiel Baeyens et al„ 1988b; Fazio &
Hilden, 2001; Olson & Fazio, 2002). In der evaluativen Konditionierung spricht
man insofern von einem «hedonic shift>>: der CS erhält selber die affektive Qualität des US und wird intrinsisch negativ oder positiv (Merckelbach et al., 1994).
Ein zweiter Unterschied zwischen evaluativer Konditionierung und Signallernen betrifft die kognitiven Prozesse. So wie erwähnt, erscheint die CR auf
einen neutralen Stimulus (CS) nur dann, wenn die Person den CS als Prädiktor
einer US wahrnimmt. Bei dem Beispiel des Panikpatienten wird das Kaufhaus
ein Prädiktor für Herzrasen: er erwartet, dass das Herzrasen im nächsten Moment eintritt. Der Körper bereitet sich bei Konfrontation mit dem CS schon auf
den US vor. Im Gegensatz dazu gibt es bei evaluativer Konditionierung keine
unmittelbare US Erwartung. EC ist ein Beispiel von «referential Leaming>>
(Baeyens et al., 1992), dass aus der bewussten oder unbewussten Registrierung
des gemeinsamen Auftretens von neutralen und bewerteten Ereignissen entsteht.
Die kognitive Repräsentation basiert auch hier auf der CS-US-Assoziation, in
dem die Aktivierung des CS die Repräsentation des US auslöst, ohne dass die
Erwartung, dass der US eintreten wird, ausgelöst wird. Diese Art von Lernen
beeinflusst das Verhalten derart, dass sich positiv bewerteten Stimuli angenähert
wird und negativ bewerteten Stimuli vermieden werden (Baeyens & De
Houwer, 1995). Unser Beispiels-Panikpatient vermeidet somit Kaufhäuser auch
deshalb, weil Kaufhäuser selber als negativ oder unangenehm wahrgenommen
werd~~· ~
Abbildung 1 werden die Hauptunterschiede zwischen evaluativer
Kond1tJ.omerung und Signallernen deutlich.
CS-US-Paarung
Einflüsse der Konditionierung auf den CS
Signallernen
US
{Ulnn)
Abbildung 1:
~a~s
• Angst vor drohendem
Llrm
• Dr• ng die Ratte und
da.nur den Lmn z u
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Evaluative Konditionierung
• Rattr hat eme negative
Valenz und wrrd als
gefährltch emgestuft
• Bedurfrus ~n Kontakt
nur der Ratte zu
venne1den
Die CS-U?-Paarung. kann den CS auf zwei Arten beeinflussen :
D.er CS w1_rd zum Signal für den US und/oder der CS bekommt
eine negative Valenz.
evaluati:e Konditionierung auch unbewusst stattfinden kann, wurde in
e1~1gen Exp~nrnenten (e.g. Olson & Fazio, 2002; Michael & Vriends, in prepara~1on) deutlich. Olson und Fazio teilten in ihrem Experiment den Teilnehmern
ffilt, dass es sich um einen Reaktionstest handelt. Den Teilnehmern wurden dann
Durchgän~e mit Bildern auf dem Bildschirm gezeigt. Sie sollten dabei so
sc~nell wie. mög!ich reagieren, wenn sie bestimmte Zeichentrickfiguren sahen.
Wahrend die Teilnehmer die Bilder am Bildschirm aufmerksam wahrnahmen
u~ so schnell wie möglich reagieren zu können, wurden bestimmte ander~
Bilder von. Zeichen~~kf~guren (CS) mit negativen und positiven Stimuli (US)
gepa~. Dte. unkond1uoruerten Stimuli waren Bilder (zum Beispiel ein weinend~~ ~egskind oder e~ne Mutter mit einem Baby) und Wörter (zum Beispiel
«~odhch» oder «beruhigend»). Obwohl die Teilnehmer sich der Akquisition
mcht bewusst waren, unterschied sich der CS, der mit dem negativen Stimuli
gepaart wurden, hinsichtlich der Valenz von dem, der mit positiven Stimuli
~epaart w~~de: Michael und Vriends (in Vorbereitung) haben bei diesem Expenment zusatzhch untersucht, ob auch Angst vor den Bildern mit negativen US
e.rworben wurde. Dabei wur~e deutlich, dass die Bilder sich nach der Akquisition auch auf dem Angst-Niveau unterschieden. Das Bild, das mit negativen
Stimuli gepaart wurde, empfanden die Teilnehmer beängstigender, als das Bild,
das mit positiven Stimuli gepaart wurde.
In einem zweiten Experiment von Michael und Vriends (in Vorbereitung) wurde
untersucht, ob sich auch abstrakte Stimuli affektiv konditionieren ließen. Diese
abstrakten konditionierten Stimuli bestanden aus Tintenklecks-Bildern. Die US
waren die selben wie in dem oben beschriebenen Experiment. Nach der Akquisition hat sich auch hier die Valenz der CS in die entsprechende Richtung
(Richtung der US-Valenz) bewegt. Dies bedeutet, dass auch abstrakte Stimuli
auf impliziter Ebene affektive Gefühle aneignen und aktivieren können. Das
könnte wiederum erklären, warum Leute in bestimmten Situation ein unbestimmtes unangenehmes Gefühl haben und diese Situation lieber verlassen oder
sogar vermeiden, obwohl sie meistens nicht genau wissen, woher das unangenehme Gefühl kam. Da selbst abstrakte Stimuli (wie Licht oder Farben) unbewusst konditioniert werden können, können solche also auch verantwortlich sein
für anscheinend spontan auftretende unangenehme Gefühle.
Auch mit Bezug auf die Löschung unterscheidet sich das evaluative Lernen
vom Signallernen. Beim Signallernen wird die CR schnell verschwinden, wenn
die Person mehrmals erlebt, dass dem CS kein US mehr folgt. Evaluative Konditionierung dahingegen ist löschungsresistent. Wenn ein Stimulus negativ
konditioniert wurde, dann bleibt diese negative Bewertung vorhanden, obwohl
der CS mehrmals in Abwesendheit der US dargeboten wird (siehe zum Beispiel,
Baeyens et al, 1988b). Man kann sich also vorstellen, dass der Panikpatient mit
Agoraphobie das Beispiel Kaufhaus weiterhin unangenehm findet, auch wenn
Kaufhäuser keine Signale mehr für Panikattacken darstellen.
5.
Klinische Relevanz der evaluativen
Konditionierung
Das evaluative Konditionieren ist aus mehreren Gründen klinisch außerordentlich relevant. Eine erworbene negative Valenz des CS kann das Erwartungslernen vereinfachen. Negative Emotionen, die durch den CS ausgelöst werden,
erhöhen die Erwartung, dass diesem CS ein US folgt (Diamond et al., 1995;
Davey & Dixon, 1996). Die negativen Emotionen zum CS haben eine positive
Auswirkung auf die US-Erwartung und vereinfachen somit das Erlernen der CSUS-Assoziation. Falls Eltern zum Beispiel ihre Kinder immer mit negativen
Geschichten (US) über den Zahnarzt (CS) « evaluativ konditionieren», werden
diese Kinder vereinfacht Angst beim Zahnarzt entwickeln, da die Kinder höchstwahrscheinlich schon vor dem Zahnarztbesuch negative Gefühle gegenüber dem
Zahnarzt haben. Durch diese Angst beim Zahnarzt könnte dann eine Zahnarztphobie entstehen.
Ebenfalls kann EC parallel zum Signallernen stattfinden. In einer eleganten
Studie von Herrnans und Kollegen (2002a) wurden Gesichter (CS) mit einem
Elektroschock (US) gepaart. Die Gesichter erwarben während der Akquisition
sowohl einen vorhersagenden Charakter (US-Erwartung) als auch eine negative
Valenz. Wenn man das auf die klinische Erwerbung von zum Beispiel Angststörungen überträgt, würde das bedeuten, dass bei einem aversiven Erlebnis (direkt
oder indirekt) in einer Situation sowohl eine konditionierte automatische Reaktion als auch eine negative Valenz gelernt werden kann. Die Person könnte bei
der nächsten Begegnung der Situation Angst und ein unangenehmes Gefühl
erleben.
Auch erklärt EC warum nach einer erfolgreichen Therapie im Sinne einer
Expositionsübung zur Löschung der konditionierten Reaktion noch immer eine
Neigung zur Vermeidung besteht. So geben Patienten mit einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTB) häufig an, dass sie die Orte, die mit dem
Trauma assoziiert werden, nicht mögen und versuchen, sie zu vermeiden, obwohl sie nicht denken, dass dort noch einmal etwas Schlimmes passieren würde,
oder dass sie dort Intrusionen haben würden (Michael et al., submitted). Zum
Beispiel gab eine Person an, dass sie in ihrem Garten überfallen wurde. Sie
möchte jetzt keine Zeit mehr in ihrem Garten verbringen. Man könnte annehmen, dass in diesen Fällen EC einen Beitrag zum Vermeiden und dem nicht
mehr Mögen geliefert hat. Das Vermeidungsverhalten erklärt teilweise, warum
die meisten PTB-Patienten berichten, dass es für sie unmöglich ist, das Leben
wie vorher zu leben. Hermans und Kollegen (2002b) belegte die Löschungsresistenz des EC im Vergleich zu SL. Durch eine klassischen Konditionierungsprozedur (SL-Prozedere) wurde der CS zum Prädiktor des US und erhielt
gleichzeitig auch eine negative Valenz. Nach der Löschung verlor der CS seinen
Signalcharakter (US-Erwartung), aber die erworbene negative Valenz blieb
bestehen. Für Therapie würde das bedeuten, dass eine Konfrontationsübung die
erlernte US-Erwartung löschen kann, aber die erworbene negative Valenz nicht
zu ändern vermag. Die negative Valenz der Situation kann wiederum ein Auslöser für eine neue aversive Konditionierung sein. Die Stärke der erworbenen
negativen Valenz bestimmte in einem Experiment von Hermans auch die Stärke
der Angstreaktion nach Extinktion bzw. Gegenkonditionierung (Hermans,
2001). Auch Michael bestätigte in einem Experiment, dass die erworbene negative Valenz einen Einfluss auf den Wiedererwerb von Angst hat. Die Teilnehmer dieses Experimentes wurden in zwei Gruppen aufgeteilt. Die eine Gruppe
durchlief nach einer Angst-Akquisitionsphase eine klassische Löschungsprozedur. Die andere Gruppe erhielt zusätzlich zur Löschung noch eine kognitive
Umstrukturierungsaufgabe, mit der auch die negative Valenz des CS modifiziert
werden konnte. In einer Re-Akquisitionsphase unterschieden die Gruppen sich
darin, dass die Gruppe, in der die Valenz auch modifiziert wurde, weniger Angst
und unangenehme Gefühle neu erlernte (Michael et al., submitted).
Die Ergebnisse aus diesen zwei Experimenten implizieren, dass die erworbene
negative Valenz mit Gegenkonditionierung und kognitiver Umstrukturierung
modifiziert werden kann. Auch ist es sehr wahrscheinlich, dass EC bei vielen
anderen psychischen Störungen als Angststörungen eine große Rolle spielt. Es
wird angenommen, dass Essvorlieben sich durch EC entwickeln (Davidson &
Benoit, 1996). Neues Essen kann zum Beispiel für Kinder attraktiver gemacht
werden, indem es mit Freunden oder einer angenehmen Situation assoziiert
wird. Auch Selbstwertgefühle, definiert als implizite Einstellung zu sich selbst,
können durch EC beeinflusst werden. Dijksterhuis (in press) paarte in einem
Experiment das Wort «ich» mit positiven Wörter, wie «lieb» und «Warm». Nach
der Akquisition hatten die mit impliziten Messmethoden gemessenen
Selbstwertgefühle zugenommen. So können negative Selbstwertgefühle bei
depressiven Patienten vielleicht in Zukunft auch zum Teil durch EC gegenkonditioniert werden.
Bei Schlafproblemen bekommt das Bett von langen unangenehmen Wachperioden eine negative Valenz. Therapeuten müssten diese durch entsprechende
Gegenmaßnahmen verändern.
Zusammengefasst gibt es bei den Lernprozessen auf zwei Ebenen wichtige interne Prozesse, die wir in der Therapie nicht ignorieren sollten. Als Therapeuten
ist es wichtig, die Kognitionen über die US-Erwartung und US-Bewertung und
die affektiven Werte des US und CS zu kennen.
6.
Wie kann man diese Theorien auf die klinische
Praxis übertragen?
Im nächsten Teil gehen wir auf die klinischen Implikationen der modernen Lerntheorien ein.
Die entscheidende Aufgabe für Therapeuten ist es, die Schwierigkeiten des
Patienten in einer solchen Form darzustellen, dass er handlungsfähig wird, d. h.
dass Indikationsentscheidungen möglich werden (Schulte, 1996). Wenn es einem Therapeuten gelingt, die Bedingungen für die Probleme des Patienten
herauszufinden, werden die Lösungen für die Probleme sichtbar. Die Aufgabe
für die Therapie wird damit definiert.
Auch therapeutische Standardverfahren (wie z.B. Exposition) erfordern eine
spezifische Anpassungen der Vorgaben an den Patienten (Schulte, 1992). Im
oben Beschriebenen wurde deutlich, dass die einer Störung zugrundeliegende
Lerngeschichte von vielen Bedingungen abhängig ist. Dabei spielen neben der
Kontingenz zwischen CS und US viele kognitive und affektive Elemente eine
wichtige Rolle.
2.11
Um eine Therapie mit auf den einzelnen Patienten zugeschnittenen Aufgaben
planen zu können, müssen Therapeuten also einen möglichst umfassenden Einblick in die spezifische Lerngeschichte des Patienten haben, in der wahrscheinliche kognitive und affektive Elemente eine wichtige Rolle spielen.
2.2
Wie wird der US
bewertet?
2.2a
2.2b
In Tabelle 1 werden die wichtigsten Fragen, die ein Therapeut über die Lerngeschichte des Patienten stellen könnte, zusammengefasst. Mittels diesen Fragen
erhält der Therapeut genaue Information, die er schließlich für die Planung von
Konfrontationsübungen, kognitiver Umstrukturierung und/oder Gegenkonditionierung benutzen kann.
2.2c
2.2d
2.2e
Tabelle 1:
Fragen zu Bedingungen der Lernerfahrung
Efngangsfrage
Welche Lern- 1.1
prozesse
unterliegen
der Störung?
E:xplorat1onsh age
Was sind die
konditionierten Stimuli
(CS) und die
unkonditionierten Stimuli
US?
1.1a
1.3
2 Hat der CS
Signalcharakter?
Was wird in
der Situation
erwartet?
Wie werden die CS und
US repräsentiert? War
der ursprüngliche CS
oder US imaginativ oder
extern?
Welches wird in der
Situation (CS) erwartet?
2.2f
3 Welche
Gefühle
werden vom
1.1 b
1.2
Detaillierte Frage
Welcher CS gehört zum SL?
Welcher US gehört dazu?
1.2a
1.3a
1.4
Was gehört zur
konditionierten Reaktion?
1.4a
2.1
Wie wurde die CS-US
Kontingenz beeinflusst?
2.1 a
2.1b
2.1c
2.1d
2.1e
Welcher CS gehört zum EC?
Welcher US gehört dazu?
Sind die CS und/oder US visuell ,
auditiv etc. gespeichert oder sind
sie eher als Kognitionen
gespeichert? Ist der US eine
dysfunktionale Kognition?
Wie groß ist die Uberzeugung,
dass der US in der Situation (CS)
auftreten wird?
Welche Kognitionen,
physiologische Reaktionen,
Emotionen und Verhaltensweisen
werden vom CS ausgelöst?
Wie häufig erfuhr der Patient den
CS mit dem US gepaart und wie
häufig kam der CS alleine vor?
Hat der Patient auch Erfahrungen
mit dem CS ohne aversives
Erlebnis gemacht?
Könnte an der CS-US-Kontingenz
auch Beobachtungslernen
beteiligt sein?
Welche Informationen wurden
über CS-US-Kontingenz
vermittelt (verbal oder kulturell)?
Welche Uberzeugungen über die
US-Erwartung waren vorher
schon aktiv?
Wie genau kann der Patient den
US vorhersehen? W ie realistisch
wird die CS-US-Kontingenz
eingeschätzt?
3.1
Hat die US-Erwartung sich auf
mehrere Stimuli eneralisiert?
Gibt es vorherige oder
nachherige Erfahrungen mit dem
allein auftretenden US? Wie hat
der Patient diese bewertet?
Welche Informationen wurden
über den US vermittelt (verbal
oder kulturell ?
Wie aversiv wird die CR bewertet
und hat diese Bewertung eine
Rückwirkung auf die US - Bewertung?
„
?
Wurde über den US gegrubelt.
was ging dem Patient dabei
durch den Ko f?
Welche Copingstrategien wurden
zur Neutralisierung des US
eingesetzt? Welche
.
Copingstrategien hat der Patient
versucht? Mit welchem Erfol ?
W ie gut ist der US kontrollierbar?
Welche Valenz hatte der
es bevor das affektive
Lernen stattfand?
es
ausgelöst?
Hat die Valenz des CS
sich verändert? Wann
wurde implizit oder
explizit affektiv gelernt?
3.3 Beim expliziten Lernen:
Was war der US?
Welche Gefühle löst(e)
der US aus?
3.4 Fand EC parallel zum SL
statt?
3.5 Wurde der Erwartungscharakter des CS schon
gelöst? Veränderte sich
damit auch die Valenz
oder blieb diese stabil?
3.2
Erstens soll man als Therapeut explorieren, inwieweit Lernen für die fStöm;g
. D' findet man heraus indem man versucht, den An ang er
bedeutsam ist. ies
'
hr
Störung präzise zu erfassen: Wann haben Sie die ersten S_Ympto~en ~a geommen? Wo waren Sie genau? Treten die Symptome unmer m emer be~timmte~ Situation oder unter bestimmten Bedingungen auf? Solche ~rag~
werden deutlich machen, ob eine relevante Lernerfah~ng vorgelegen at.
d'
Fall kann der Therapeut zusammen mit dem Patienten den es und US
~e~::umschreiben. Es ist extrem wichtig, die ~erkm~le des ~S, US und der
~R im Detail zu erfassen. Allerdings ist dies leider mch~ so ~~n~ach. Der es
könnte zum Beispiel ein Komplex von Stimuli sein. Es ist moghch, dass der
(z.B. samstags). Diese Bedingungen gehören dann alle zum CS und es hat wenig Sinn, an einem Tag, an dem das Kaufhaus relativ leer ist, eine Konfrontationsübung zu planen. Auch ist es wichtig, die verschiedenen US zu erörtern.
Das ist manchmal schwierig, da auch durch Beobachtungslernen gelernt werden
kann oder der Patient sich nicht mehr an den US erinnert. In dem Fall sind die
Repräsentationen des US und des CS relevant. Eine Patientin hat nach einem
Überfall irruner Angst erlebt, wenn sie mit Männern mit schwarzen Haaren konfrontiert wurd~. Die Haarfarbe Schwarz war für die Patientin schon die Repräsentation des Uberfalles.
Wenn alle Merkmale der Stimuli und Response deutlich geworden sind, ist
es zudem wichtig, das Signallernen vom emotionalen Lernen zu trennen, so dass
man auch die Therapie auf beiden Konstrukte aufbauen kann.
Wenn der CS zum Signal für den US geworden ist, liegt Signallernen vor.
Wie aus der Theorie deutlich geworden ist, hängt die CS-US-Assoziation von
vielen Bedingungen ab. Es hilft sowohl dem Therapeuten als auch dem Patienten diese Einflussfaktoren mitzuerfassen. Die Fragen dazu befinden sich auch in
Tabelle 1.
Bei vielen Störungen kann affektive Konditionierung stattgefunden haben·
bei Objekten oder Stimuli, die bei den Patienten positive oder negative Emotio~
nen auslösen, lohnt es sich zu schauen, ob dieser Wert durch affektive Konditionierung erworben wurde. Wurden dieses Objekt oder diese Stimuli immer in
einem affektiv beladenen Kontext gezeigt oder immer mit bestimmten Personen
die schon einen affektiven Wert hatten, gepaart? Affektive Konditionierun~
~ann (muss aber nicht) parallel zu Signallernen stattfinden. So ist es auch möglich, dass der CS ein Signal für einen US war, aber diesen Signalcharakter durch
Löschung verloren hat. Der Wert des CS kann aber auch nach einer Konfrontationsübung noch immer negativ sein. Dies ist wichtig mitzuerfassen.
Die in Tabelle 1 aufgelisteten Fragen dienen zur Anregung, um sich mit den
~edingungen der Lernerfahrungen auseinander zu setzen. Diese Fragen sind
msbesondere von Bedeutung, um eine Analyse der Kognitionen, physiologischen und emotionalen Reaktionen bei Lernprozessen zu gestatten. Selbstverständlich können diese Fragen mit weiteren Fragen ergänzt werden.
Tabelle 1 ist in drei Spalten aufgeteilt. In der linken Spalte stehen die Einstiegsfragen. Diese Fragen dienen der Erfassung der unterschiedlichen Lernprozesse. Die zweite Spalte, vertieft die Fragen der linken Spalte. Eine sehr
detaillierte Erfassung der Lernprozesse erreichen Sie mit den Fragen in der
rechten Spalte. Sie arbeiten also von links nach rechts und erfassen somit immer
die relevanten Lernprozesse und ihre Bedingungen.
Therapieplanung durchgeführt werden kann. Dazu folgen zwei Beispiele.
Wenn zum Beispiel nach der Konfrontationsübung der CS noch immer eine
negative Valenz hat, sollte man als Therapeut versuchen, diese auch zu modifizieren. Nach mehreren Konfrontationsübungen mit dem agoraphobischen
Patienten aus dem Beispiel bekam er kein Herzrasen mehr und erwartete keine
Panikattacken mehr. Er konnte wieder in ein Kaufhaus gehen. Allerdings betrat
er Kaufhäuser nur, wenn es unbedingt notwendig war, da es noch immer negative Gefühle auslöste. Wie in den oben beschriebenen Theorien aufgezeigt
wurde, hat das Kaufhaus wahrscheinlich durch EC eine negative Valenz erworben und eine Gegenkonditionierung könnte hilfreich sein. Als Therapeut könnte
man mit dem Patienten noch einige weitere angenehme Sachen im Kaufhaus
machen. Zum Beispiel könnte man mit dem Patienten im Kaufbaus Kaffee trinken, bummeln gehen oder seinen Lieblingssnack kaufen. Für den Patienten ist es
wichtig, das Kaufhaus mit Dingen zu verknüpfen, die einen starken positiven
Affekt auslösen.
In einem anderen Fall könnte bei der genauen Exploration der internen Prozesse, die während der Konditionierung eine Rolle spiel(t)en, deutlich werden,
dass der Patient viel über den US grübelte (siehe Frage 2.2d). Beim Grübeln
über den US braucht es über die normalen Expositionsübungen hinaus Interventionen, die das Grübeln stoppen. Der Therapeut sollte dann zum Beispiel mit
dem Patienten besprechen, wie das Grübeln gestoppt werden kann und an dessen Stelle ein positiver innerer Dialog bezüglich des US stehen sollte («der
Schwindel ist zwar unangenehm, aber ich werde damit fertig. Ich werde nicht
daran sterben.» statt «der Schwindel wird nie mehr aufhören, ich könnte umfallen etc.»).
Therapeuten sollten in der Therapie die internen Prozesse der Konditionierung (wie Kognitionen und Affekt) beleuchten. Damit würde die Therapie deutlich mehr auf die spezifischen Lernprozesse der Störung ausgerichtet und die
Chancen auf einen Therapieerfolg wären wahrscheinlich erhöht.
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Individuelle versus Standardisierte
Therapie
Erkenntnisse und Neue Fragestellungen
Georg H. Eifert
1.
Einführung
Es war ein zunächst unhinterfragtes Mantra in den Gründerjahren der Verhaltenstherapie, dass Therapieplanung im Einzelfall auf einer individualisierten
Problemanalyse und einem daraus abgeleiteten Bedingungsmodell beruhen
sollte (Kanfer & Saslow, 1969; Schulte, 1973; Wolpe, 1977). Die Ergebnisse
lapgjähriger und sehr gründlicher Forschung der Bochumer Arbeitsgruppe unter
der Leitung von Dietrnar Schulte haben deutlich gemacht, dass die ursprünglich
von der Verhaltenstherapie fast beschworene Notwendigkeit einer individuellen
Verhaltensanalyse und davon abgeleiteten individualisierten Therapieplanung
nicht aufrechtzuerhalten ist. In vielen Fällen reicht eine Diagnosestellung zur
Planung und Durchführung von Therapie aus. Dies ist insbesondere dann der
Fall, wenn die Diagnose relativ eng definiert ist und empirisch gut abgesicherte
Modelle für die Störung vorhanden sind. Ein gutes Beispiel dafür sind Angststörungen.
Die Bochumer Forschungsergebnisse haben weiterhin gezeigt, dass die Frage
individualisierte versus standardisierte Therapieplanung falsch gestellt ist und
eher lauten sollte: Wann ist es vorteilhafter, einem standardisierten empirisch
validierten Manual zu folgen und unter welchen Bedingungen sollte ein Therapeut vom Manual abweichen und auf bestimmte individuelle Gegebenheiten des
Patienten eingehen? Eine Serie von ernüchternden und gleichzeitig faszinierenden Ergebnissen aus Bochum zeigen, dass Therapeuteneinschätzungen weitaus
häufiger fehlerhaft sind, als es viele Therapeuten zugeben möchten. Die Folge
ist, dass Entscheidungen von Therapeuten, vom Manual abzuweichen und Therapiemethoden zu verändern, zu schlechteren Ergebnissen führen, als wenn
keine Abweichungen oder Anpassungen vorgenommen werden (Schulte, 1991;
Schulte & Eifert, 2002; Schulte & Meyer, 2002).
Diese Ergebnisse sollten jedoch nicht dahingehend fehl gedeutet werden,
dass es immer richtig ist, wenn Therapeuten sich beständig ans Manual halten.
Schulte und Mitarbeiter haben sehr klar die patienten-spezifischen Bedingungen
herausgearbeitet, die eine Abweichung vom Manual notwendig machen und die
Joachim Kosfe lder • Johannes Micha lak
Silja Vocks • Ulrike Wi ll utzki (H rsg.)
Fortschritte
der Psychotherapieforschung
Dr. Joachim Kosfelder, geb. 1964. 1986-1993 Studium der Psychologie in Bochum. 1999 Promotion. Seit 1994 Wissenschaftlicher Mitarbeiter in der Arbeitseinheit Klinische Psychologie
und Psychotherapie an der Ruhr-Universität Bochum. 2001 -2002 Vertretungsprofessur für Psychologie an der Universität Essen.
Dr. Johannes Micha/ak, geb. 1967. 1988-1994 Studium der Psychologie in Bochum. 1999 Promotion. Seit 1995 Wissenschaftlicher Mitarbeiter bzw. Assistent an der Arbeitseinheit für Klinische Psychologie und Psychotherapie an der Ruhr-Universität Bochum.
Dr. Silja Vocks, geb. 1972. 1992-1997 Studium der Psychologie in Trier. 2000 Promotion. Seit
2001 Wissenschaftliche Mitarbeiterin bzw. Assistentin am Lehrstuhl für Klinische Psychologie
und Psychotherapie der Ruhr-Universität Bochum.
PD Dr. Ulrike Willutzki, geb. 1957. 1978-1 985 Studium der Psychologie in Bochum und Berlin.
1989 Promotion. 2000 Habilitation. Seit 1986 Wissenschaftliche Mitarbeiterin bzw. (Ober-)
Assistentin am Lehrstuhl für Klinische Psychologie und Psychotherapie der Ruhr-Universität
Bochum.
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Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen
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Auf säurefreiem Papier gedruckt
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