Leitlinie Koronare Herzkrankheit A. Vorgehen bei Verdacht auf KHK

Leitlinie Koronare Herzkrankheit
A. Vorgehen bei Verdacht auf KHK
1. Basisdiagnostik
Die Basisdiagnostik (Anamnese, klinische Untersuchung, Labor, Ruhe- und Belastungs-EKG, Echokardiographie)
dient dazu, die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer therapiebedürftigen KHK zu bestimmen. Häufig führt
bereits die Anamnese auf die richtige Spur.
Anamnese
Beschwerden
(Schmerzcharakteristik, Differenzierung der Schmerzen in
Richtung auf typische bzw. atypische Angina pectoris)
Risikofaktoren, auch familiäre Disposition
Körperliche Untersuchung
Körpergröße + Gewicht (BMI)
Blutdruck, Herzfrequenz
Auskultation von Herz, Lunge und Gefäßen, Pulsstatus,
Ödeme?, Halsvenenstauung? etc.
Labordiagnostik
Elektrolyte, Blutzucker, Lipidstatus, Kreatinin, Blutbild
Ruhe-EKG
Belastungs-EKG
Diagnose atypischer Beschwerden
Ausschluß einer Koronarinsuffizienz
Ausmaß der Funktionseinschränkung
2. Ergänzende Basisdiagnostik
Echokardiographie
vor dem Belastungs-EKG
-
bei pathologischem Herzgeräusch
-
bei pathologischem Ruhe-EKG
-
bei Hinweisen für eine Herzinsuffizienz in Ruhe oder bei
Belastung
zum Ausschluß von anderen relevanten Herzerkrankungen
Röntgen-Thorax
bei Hinweisen auf eine Herzinsuffizienz in Ruhe oder bei
Belastung
bei Verdacht auf Vitien oder Kardiomyopathie
zum Ausschluss extrakardialer Ursachen
Duplexsonographie der Karotis
bei thorakalen Beschwerden mit Risikofaktoren
03.2008/ Diener, Ramm, Wetzel
Quellen:
Edition Kardiologische Qualitätsnetze: KHK Ischämie-Diagnostik, 1999
Leitliniengruppe Hessen: Therapie der KHK, 2004
NVL_KHK Version 1.1 Mai 2006
Seite 1 von 6
Leitlinie Koronare Herzkrankheit
3. Erweiterte Diagnostik
Wenn Wahrscheinlichkeit einer KHK gering ist:
-
bei unauffälliger Basisdiagnostik
Wenn die Wahrscheinlichkeit einer KHK
mittelgroß ist:
-
bei Riskofaktoren und nichteindeutigen/suspekten
Ergebnissen der Basisdiagnostik
-
bei atypischer Angina pectoris mit unauffälligem Belastungs-EKG und/oder Risikofaktoren
Suche nach extrakardialen
bzw. psychosomatischen Ursachen
Streßechokardiographie oder
Thallium-Myokardszintigraphie
(zur Festlegung der interventionellen oder operativen Therapie)
Sind funktionell bedeutsame Koronarstenosen nachgewiesen oder nicht auszuschließen, erfolgt eine Koronarangiographie.
Anderenfalls wird die Basisdiagnostik im halbjährlichen
Abstand wiederholt.
Wenn die Wahrscheinlichkeit einer KHK groß ist:
-
bei pathologischem Belastungs-EKG
-
bei typischer Angina pectoris
-
bei instabiler Angina pectoris
-
bei Angina pectoris bei niedriger Belastung
Koronarangiographie
(zur Festlegung der Therapiestrategie)
B. Verlaufskontrolle bei Patienten, die als Koronarkranke bekannt sind
Hierzu gehören Patienten mit bekannter KHK unter medikamentöser Therapie, Patienten nach STENT
/ PTCA oder Bypass-OP und Postinfarktpatienten. Die Patienten haben eine ausreichende linksventrikuläre Pumpfunktion und sind frei von höhergradigen Rhythmusstörungen.
Verlaufskontrollschema
(falls die Symptomatik oder neue Ereignisse keine frühere Untersuchung erfordern)
Basisdiagnostik
4 und 12 Wochen nach Therapiebeginn bzw. nach Intervention, danach
halbjährlich
Ergibt die Basisdiagnostik den Verdacht auf eine Ischämie, so ist die
erweiterte Diagnostik aus Abschnitt A angezeigt.
03.2008/ Diener, Ramm, Wetzel
Quellen:
Edition Kardiologische Qualitätsnetze: KHK Ischämie-Diagnostik, 1999
Leitliniengruppe Hessen: Therapie der KHK, 2004
NVL_KHK Version 1.1 Mai 2006
Seite 2 von 6
Leitlinie Koronare Herzkrankheit
Konservative Therapie der Koronaren Herzkrankheit
A. Wann ist eine konservative Therapie angezeigt?
Die konservative Therapie ist die Ersttherapie. Sie wird durchgeführt,
wenn eine interventionelle Therapie keine besseren Ergebnisse erwarten läßt,
wenn eine interventionelle Therapie nicht möglich ist,
wenn der Patient eine interventionelle Therapie ablehnt,
als Überbrückung, so lange der KHK-Patient auf eine Intervention warten muß,
wenn Ischämien und/oder Angina pectoris durch eine interventionelle Therapie
nicht vollständig beseitigt werden können,
als Begleittherapie aus prognostischen Gründen
B. Allgemeine Maßnahmen
Der Patient ist anzuhalten, vermeidbare Risikofaktoren
(z.B. Rauchen, Übergewicht) abzubauen
Behandelbare Risikofaktoren sollten konsequent diagnostiziert und therapiert werden
Der Patient muß darüber aufgeklärt werden, wie er im Alltag Situationen, die zu Ischämien/Angina
pectoris führen, vermeiden kann.
Teilnahme an einer Herzsportgruppe
C. Symptomatische Basistherapie
Nitrospray
zur Anfallsbehandlung
Nitrate/Molsidomin
zur Vermeidung einer Toleranzentwicklung muß ein nitratfreies
Intervall von 8 – 10 Stunden in der Nacht eingehalten werden
bei nächtlichen pectanginösen Beschwerden oder stummen
Ischämien in den Morgenstunden sollte Molsidomin als nächtliche Gabe dazu gegeben werden.
die erste Nitrateinnahme erfolgt gleich nach dem Aufwachen.
Betablocker
ohne ISA
wenn zugleich andere Krankheiten mitbehandelt werden können, wie z.B. Hypertonie
bei ventrikulären oder behandlungsbedürftigen supraventrikulären Rhythmusstörungen
wenn Frequenzsenkung angestrebt wird
D. Medikamentöse Kombinationstherapie, wenn die Basistherapie nicht ausreicht und eine
interventionelle Therapie nicht angezeigt ist
Nitrate und Betarezeptorenblocker kombiniert
falls nach Ausschöpfung eines der beiden Basistherapeutika
pectanginöse Beschwerden fortbestehen
Nitrate und CalciumAntagonisten kombiniert
falls nach Ausschöpfung der Nitrattherapie pectanginöse Beschwerden fortbestehen und Betarezeptorenblocker kontraindiziert sind
Calcium-Antagonisten vom Typ Verapamil/Diltiazem bevorzugen, keine unretardierten Dihydropyrine einsetzen
Nitrate und Betarezeptorenblocker kombiniert mit Calcium-Antagonisten
die Dreifachkombination erfolgt erst, wenn die vorherigen Therapiewege keine ausreichende Wirkung gezeigt haben.
03.2008/ Diener, Ramm, Wetzel
Quellen:
Edition Kardiologische Qualitätsnetze: KHK Ischämie-Diagnostik, 1999
Leitliniengruppe Hessen: Therapie der KHK, 2004
NVL_KHK Version 1.1 Mai 2006
Seite 3 von 6
Leitlinie Koronare Herzkrankheit
E. Prognostische Therapie
ASS
eine Indikation für ASS besteht bei allen Formen der KHK. Die
Standarddosis ist 100 mg pro Tag.
Betarezeptorenblocker
nach Herzinfarkt, mindestens für die Dauer von zwei Jahren
ACE-Hemmer
Zur Prophylaxe einer Herzinsuffizienz bzw. zur Progressionshemmung:
wenn sich die Auswurfleistung des Herzens verschlechtert hat
(EF 40%)
wenn die linke Herzkammer vergrößert ist
wenn gleichzeitig Hypertonie oder eine diabetische Nephropathie besteht
In diesen Fällen erfolgt die Dosierung einschleichend. Angestrebt
wird die volle Dosierung von 150 mg/Tag bzw. 20 mg/Tag Enalapril
CSE-Hemmer
vergleiche Qualitätsstandard Fettstoffwechselstörung
F. Zusätzliche Therapien bei Komplikationen
Marcumar
vergleiche Qualitätsstandard Antikoagulation bei Herzkrankheiten mit Cumarinen
Antiarrhythmika
vergleiche Qualitätsstandard Tachykarde ventrikuläre Arrhythmien
03.2008/ Diener, Ramm, Wetzel
Quellen:
Edition Kardiologische Qualitätsnetze: KHK Ischämie-Diagnostik, 1999
Leitliniengruppe Hessen: Therapie der KHK, 2004
NVL_KHK Version 1.1 Mai 2006
Seite 4 von 6
Leitlinie Koronare Herzkrankheit
Medikamentöse Therapie der KHK (Schema)
03.2008/ Diener, Ramm, Wetzel
Quellen:
Edition Kardiologische Qualitätsnetze: KHK Ischämie-Diagnostik, 1999
Leitliniengruppe Hessen: Therapie der KHK, 2004
NVL_KHK Version 1.1 Mai 2006
Seite 5 von 6
Leitlinie Koronare Herzkrankheit
G. Therapiekontrolle und Überwachung
Bei Patienten ohne Herzinfarkt erfolgen vierteljährlich Befindlichkeitskontrolle, körperliche Untersuchung und Laborkontrolle und im jährlichen Abstand Belastungs-EKG, falls die Symptomatik
oder neue Ereignisse keine frühere Untersuchung erfordern.
Bei Patienten im Zustand nach Herzinfarkt erfolgen die Kontrollen gemäß dem Qualitätsstandard
Überwachung von Infarktpatienten nach dem Krankenhaus.
Schnittstellen in der hausärztlichen Betreuung
Kooperationen
Die koronare Herzkrankheit ist in allen ihren Ausprägungen eine Erkrankung, die ganz
besonders eine Kooperation unter den beteiligten Fachgruppen benötigt.
Die Risikostratifizierung bei Patienten mit stabiler Angina pectoris und asymptomatischer KHK sollte durch den Hausarzt erfolgen.
Der Patient sollte bei Erstdiagnosestellung, bei Verschlechterung der Symptomatik und
zur jährlichen Verlaufskontrolle – wenn diese nicht beim Hausarzt durchgeführt werden
kann – dem Kardiologen vorgestellt werden.
Bei Verschlechterung der Symptomatik sollte kurzfristig eine angemessene Abklärung
erfolgen.
Der Patient mit instabiler Angina pectoris sollte im Notarztwagen in ein Krankenhaus
(mit der Möglichkeit invasiver Diagnostik) gebracht werden. In Absprache mit dem
Hausarzt und unter Berücksichtigung der Risikokonstellation sollen die weitere Therapie
und die Zeitintervalle für die fachärztlichen Kontrolluntersuchungen vom Facharzt vorgeschlagen werden.
Notfallplan für Angina pectoris-Anfall
Der Hausarzt sollte dem Patienten und seinen Angehörigen einen Notfallplan (Infozept) für den
Angina pectoris-Anfall an die Hand geben.
Notfallbehandlung durch den Hausarzt
Nitrospray verabreichen (nur wenn RR syst. > 90 mmHg)
falls keine Besserung: Notarzt bestellen und i.v.- Zugang (Braunüle) legen
evtl. Schmerztherapie einleiten (z. B. 5 mg Morphinum hydrochloricum i.v.), evtl. kombiniert mit
Antiemetikum (z. B. 1 Amp. Metoclopramid, i.v.) und einem Sedativum (z. B. 5 mg Diazepam i.v.)
evtl. ASS i.v. (z. B 1/2 Amp. Aspisol®) nach Absprache mit dem Notfallkrankenhaus. Für die Gabe dieses Medikamentes besteht kein Zeitfenster
03.2008/ Diener, Ramm, Wetzel
Quellen:
Edition Kardiologische Qualitätsnetze: KHK Ischämie-Diagnostik, 1999
Leitliniengruppe Hessen: Therapie der KHK, 2004
NVL_KHK Version 1.1 Mai 2006
Seite 6 von 6