Herzinsuffizienz - Medicines for Mankind

Herzinsuffizienz
Was ist Herzinsuffizienz?
Herzinsuffizienz ist definiert als die Unfähigkeit des Herzens, eine ausreichende
Menge Blut durch den Körper zu pumpen. Die häufigsten Symptome sind Kurzatmigkeit und Müdigkeit sowie Schwellung von Knöcheln und Beinen aufgrund der Flüssigkeitsstauung. Häufig ist dies eine Folge einer anderen Erkrankung, die das Herz
geschädigt hat, wie eine koronare Herzkrankheit, Bluthochdruck, ein vorausgegangener Herzinfarkt, eine Herzklappen- oder Herzmuskelerkrankung oder eine schwere
Lungenerkrankung. Eine Flüssigkeitsansammlung in Lunge und Körper kann bei Herzinsuffizienz zu weiteren Komplikationen wie etwa einer Nierenschädigung führen.
Wenn das Herz schwächer wird, versucht der Körper zunächst, die reduzierte Förderleistung durch Ausschüttung so genannter ‘Neurohormone’, wie beispielsweise Noradrenalin, Angiotensin-II, Aldosteron, Endothelin, antidiuretisches Hormon (Vasopressin), natriuretische Peptide und Entzündung auslösende Zytokine wie Interleukin 1
(IL-1), IL-6 und Tumornekrosefaktor-alpha, zu kompensieren.
Längerfristig hat diese Reaktion jedoch weitere Schädigungen des Herzens zur Folge,
die wiederum zu strukturellen und funktionellen Veränderungen des Herzmuskels,
dem so genannten Remodeling, und letzten Endes zum Tode führen können. Neuere
Ansätze zur Behandlung der Herzinsuffizienz versuchen, diese neurohormonale Reaktion zu unterbinden, das Fortschreiten der Erkrankung zu stoppen, die Mortalität zu
senken und die Lebensqualität durch Linderung der Symptome zu verbessern.
Wer ist von Herzinsuffizienz betroffen?
Jüngere Reihenuntersuchungen in EU-Mitgliedsländern haben gezeigt, dass bei ca. 3
Prozent der Erwachsenen ab 45 Jahren eine nachgewiesene oder vermutete Herzinsuffizienz vorliegt. Die Häufigkeit der Herzinsuffizienz steigt mit zunehmendem Alter
deutlich an, wobei die Erkrankungswahrscheinlichkeit bei Männern höher ist als bei
Frauen, insbesondere unter 65 Jahren.
Herzinsuffizienz ist eine
Krankheit, bei der das
Herz nicht mehr in der
Lage ist, eine ausreichende
Menge Blut durch den Körper zu pumpen. Jedes Jahr
sterben viele Menschen an
Herzinsuffizienz. Obwohl
es bereits ein ganze
Reihe von Präparaten zur
Behandlung dieser Erkrankung gibt, besteht nach
wie vor Bedarf an weiteren
Medikamenten. Derzeit
werden zahlreiche Therapieansätze untersucht,
und es laufen Studien
mit verschiedenen neuen
Substanzen, die dazu
beitragen könnten, das
Leben von HerzinsuffizienzPatienten zu verlängern
und ihre Lebensqualität zu
verbessern.
Daten aus Erhebungen in verschiedenen
Populationen deuten darauf hin, dass die
Gesamtprävalenz der Herzinsuffizienz in
der Altersgruppe ab 75 Jahren etwa 9-10
Prozent beträgt. Vermutlich ist dieser starke Anstieg in dieser Altersgruppe zum Teil
auf altersbedingte Veränderungen im HerzKreislauf-System zurückzuführen, die die
Herzfunktion beeinträchtigen.
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Wenn die Veränderungen ausgeprägter werden und noch eine atherosklerotische Herzerkrankung, Herzklappenstenose, Bluthochdruck oder andere bei älteren Menschen
weit verbreitete Herzerkrankungen hinzukommen, steigt die Inzidenz der Herzinsuffizienz stark an. Zwischen 50 und 60 Prozent
der Patienten, die wegen Herzinsuffizienz
stationär behandelt werden, sterben innerhalb von 5 Jahren nach Krankenhauseinwei-
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sung. Schätzungen zufolge ist die Herzinsuffizienz in der EU für über 600.000 Krankenhauseinweisungen und 55.000 Todesfälle jährlich verantwortlich.
Aktuelle Therapie
Die vor kurzem veröffentlichten Europäischen Richtlinien zur Behandlung der Herzinsuffizienz empfehlen, die Behandlung mit ACE-Hemmern (Angiotensin Converting
Enzyme), oft gemeinsam mit einem Diuretikum, einzuleiten. Letzteres soll der Wasseransammlung und der unerwünschten neurohormonalen Reaktion entgegenwirken.
Diese Medikamente können später unter fachärztlicher Überwachung mit einem der
adrenergen Betablocker kombiniert werden, die sich zur Verminderung der Sterblichkeit bei Herzinsuffizienz als wirksam erwiesen haben.
Wenn diese Dreifachtherapie nicht ausreicht, kann zusätzlich ein weiteres Diuretikum,
das so genannte Spironolacton, verabreicht werden. Doch trotz ermutigender Ergebnisse mit einer Kombination dieser Wirkstoffe ist die Sterblichkeit nach wie vor hoch
und es besteht weiterhin ein Bedarf an besseren Therapien.
Aufgrund ihrer Fähigkeit zur Hemmung der neurohormonalen Effekte von Angiotensin stellen Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB), die ursprünglich zur Behandlung
der Hypertonie entwickelt wurden, auch bei Herzinsuffizienz eine Alternative dar.
Sie werden bei Patienten mit Herzinsuffizienz eingesetzt, bei denen unter ACE-Hemmern zu starke Nebenwirkungen auftreten. Es hat sich gezeigt, dass durch Kombination der gängigen Medikamente mit einem ARB die Krankenhauseinweisungen aufgrund einer Herzinsuffizienz reduziert und die funktionelle Leistungsfähigkeit und die
Lebensqualität verbessert werden können, auch wenn die Gesamtmortalität dadurch
nicht beeinflusst wird.
Neue Wege in der Entwicklung
Weil die Herzfunktion und das kardiale Remodeling durch eine Vielzahl von
Prozessen beeinflusst werden, umfasst die Forschungspipeline für Herzinsuffizienz viele verschiedene Ansätze. Entzündungsspezifische Zytokine beeinträchtigen beispielsweise direkt die Fähigkeit des Herzmuskels, sich zusammenzuziehen, und verschlechtern dadurch seine Pumpleistung. Zytokine
aktivieren jedoch auch das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS)
und verursachen auf diese Weise eine Verengung der Blutgefäße, sodass
sich der Widerstand, gegen den das Herz anpumpen muss, erhöht.
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Herzmuskelzellen
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Lipidsenkende Medikamente, so genannte Statine, haben entzündungshemmende Eigenschaften und verbessern die Funktion der Zellen, die die
Blutgefäße auskleiden. Dadurch steigern diese Medikamente die Stickstoffmonoxidspiegel, sodass sich die Blutgefäße entspannen, und hemmen die
Thrombozytenaktivierung. All dies sind günstige Wirkungen bei Herzinsuffizienz. Es
laufen zurzeit Studien mit Statinen bei Patienten mit Herzinsuffizienz, um festzustellen, ob sie die Sterblichkeit senken können. Auch eine Studie mit einem Reninhemmer
wird durchgeführt, weil die Substanz den ersten Schritt der RAAS-Aktivierung beeinflusst und auf diese Weise das kardiale Remodeling möglicherweise wirksamer bremst
als ACE-Hemmer oder ARB, die später in die Reaktionskaskade eingreifen.
Auch Vasopeptidase-Inhibitoren werden erforscht. Diese Substanzen blockieren
sowohl das Angiotensin-Umwandlungsenzym ACE als auch die neutrale Endopeptidase, die Bradykinin und natriuretische Peptide abbaut. Dadurch kann die Natriumausscheidung im Harn erhöht und der Gefäßtonus und damit der Blutflusswiderstand
gesenkt werden. Ferner kann die Proliferation von glatten Muskelzellen gehemmt werden, die zum lebensgefährlichen kardialen Remodeling beiträgt.
Einige weitere Ansätze, die sich mit Neurohormonen befassen, sind derzeit Gegenstand von Forschungsarbeiten. Ein Vasopressin-V1A- und V2-Rezeptorantagonist vermindert die Wasserretention. Ein weiterer spezifischer V 2-Rezeptorantagonist wird in
einer Phase-2-Studie geprüft. Ein selektiver Aldosteron-Rezeptorantagonist hat die
Phase 3 erreicht, und ein Endothelinsynthese-Inhibitor ist mittlerweile in Phase 2.
Einige weitere Substanzen, die in andere Prozesse eingreifen, werden bereits in Studien der Phase 2 geprüft. Zu ihnen zählen Inhibitoren des Adenosin-A1-Rezeptors als
neuartige Diuretika – eine Arzneimittelklasse, in der es ansonsten in jüngerer Zeit
nur wenige Neuentwicklungen gegeben hat –, ein Schilddrüsenhormonanalogon,
das die Herz-Kreislauf-Funktion verbessert, der Wirkstoff Glucagon-like-Peptid-1 zur
Steigerung der Belastungsfähigkeit und ein Kalziummodulator zur Verbesserung der
Herzmuskelfunktion.
Wenn der Körper die unerwünschten Veränderungen bei Herzinsuffizienz nicht mehr
kompensieren kann, kann sich eine plötzliche Verschlechterung des Zustands, die so
genannte akute dekompensierte Herzinsuffizienz entwickeln, die eine unverzügliche
stationäre Einweisung erfordert. Zur Behandlung dieses Zustands, der mit hohen Sterberaten verbunden ist, stehen nur wenige Medikamente zur Verfügung.
Neue Wirkstoffe haben jedoch bereits die Phase 3 der klinischen Prüfung erreicht,
darunter ein intravenös verabreichter Kalziumsensibilisator, der die Fähigkeit des
Herzmuskels, sich zusammenzuziehen, verbessert und die Blutgefäße erweitert.
Ein weiterer Wirkstoff ist ein Peptid, das nachweislich die Atemnot bei Herzinsuffizienz verringern kann. Dahinter folgen einige Substanzen in Phase 2, die dazu beitragen sollen, die Flüssigkeitsansammlung in der Lunge zu reduzieren.
Langzeitperspektiven
Da es Belege dafür gibt, dass Entzündungsmediatoren zur Entwicklung und zum
Fortschreiten der Herzinsuffizienz beitragen, werden unspezifische Immunmodulationstherapien bei Patienten mit dieser Erkrankung erprobt. Erste Ergebnisse deuten
darauf hin, dass eine Genotypisierung der Patienten möglicherweise von entscheidendem Nutzen sein könnte, weil die unspezifische Immunmodulation bei einer großen
Gruppe der Patienten mit Herzinsuffizienz zu besseren Therapieergebnissen führte.
Falls sich dies als richtig erweist, wird die nächste Aufgabe der Forschung darin bestehen, die besten Arzneimittelkombinationen zu finden, da es klar ist, dass eine Monotherapie nicht in Frage kommt.
Denkbar wäre auch, dass nichtmedikamentöse Therapien in Zukunft bei der Behandlung der Herzinsuffizienz eine Rolle spielen könnten. Wie aus einem neueren Bericht
hervorgeht, wird an einer Zelltherapie gearbeitet, bei der Vorläufer von Muskelzellen aus anderen Körperregionen eingesetzt werden, um das geschädigte Herz aktiv
zu reparieren. Mit Hilfe der Gentherapie ist versucht worden, einen Inhibitor für das
Enzym beta-adrenerge Kinase in Herzzellen einzuschleusen, um sie zu befähigen,
sich wieder stärker zusammenzuziehen. Solche Ansätze stehen jedoch noch ganz am
Anfang des Versuchsstadiums.
HAFTUNGSABLEHNUNGSERKLÄRUNG
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Bilder: ABPI, Allergan, AstraZeneca, EFPIA/Lander Loeckx, Damian Foundation, Galderma,
Hilaire Pletinckx, Roche, sanofi-aventis; Design und Produktion: Megaluna
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Redaktion: Dr. Robert Geursen (Herausgeber), Peter Heer, Bill Kirkness, Philippe Loewenstein,
Steve Mees, Dr. Jean-Marie Muschart, Marie-Claire Pickaert (Koordinator).
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Fassung vom: Juni 2008
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