Falk Gastro-Kolleg Leber und Gallenwege
Werbung
Falk Gastro-Kolleg Leber und Gallenwege Abklärung eines Leberrundherds Zusammenfassung Durch den breiten Einsatz bildgebender Verfahren, allen voran der Sonografie, werden in zunehmendem Maße fokale Leberläsionen als asymptomatische Zufallsbefunde entdeckt, bei denen es sich am ehesten um gutartige Tumoren oder tumorähnliche Läsionen handelt. Neben diesen Zufallsbefunden wird nach fokalen Läsionen/Tumoren bei Risiko­ patienten im Rahmen von Überwachungsprogrammen gesucht. Wird eine Leberläsion diagnostiziert, kommt es in erster Linie auf eine Dignitätseinschätzung an und die Frage, ob der Befund einer weiteren Abklärung oder gar einer Intervention bzw. Behandlung bedarf. Für die Detektion und Charakterisierung von Leberläsionen stellt der kontrast­ mittelgestützte Ultraschall (KMUS) heute eine der Multidetektor­Computertomografie (MDCT) und Magnetresonanztomografie (MRT) gleichwertige Bildgebung dar. Für zufällig entdeckte und benigne Leberläsionen sollte der KMUS die Methode der ersten Wahl sein. Ergibt sich bei einem Hochrisikopatienten in einer Bildgebung der Verdacht auf ein hepatozelluläres Karzinom (HCC), ist die arterielle Hypervaskularisation mit raschem Auswaschen des Kontrastmittels und relativer Kontrastumkehr zum umgebenden Leber­ parenchym ein ausreichend sicherer Nachweis eines HCC. Dieses Kontrastverhalten sollte mit einem 3­phasig kontrastverstärkten Schnittbildverfahren nachgewiesen werden. Weil im Hinblick auf die Tumordetektion die genannten Methoden mitunter als kom­ plementär gelten, können die bildgebenden Methoden gegebenenfalls sinnvoll kombiniert werden. Dr. Christoph Hartmann Dr. Wolfgang Vogt Klinik für Allgemeine Innere Medizin, Onkologie/Hämatologie, Gastroenterologie und Infektiologie Klinikum Esslingen GmbH Hirschlandstr. Esslingen Schlüsselwörter Lebertumor | komplementäre Bildgebung | Ultraschall | CT | MRT | Leberzyste | Kontrastmittelsonografie | Hämangiom | FNH | Metastase | HCC Fragebeantwortung unter www.falkfoundation.de Falk Gastro-Kolleg Titelbild: MRT der Leber (T2­Wichtung): Hepatozelluläres Karzinom 1 Abklärung eines Leberrundherds Einleitung Aufgrund der weiten Verbreitung der Abdomensonografie als Screeningmethode, aber auch als bildgebendes Verfahren der ersten Wahl in der Abklärung abdominaler Symptome, ist die Entdeckung eines Leberrundherds ein nicht seltenes Ereignis im kli­ nischen Alltag. In einem nicht-selektionierten asymptomatischen Patientengut ist in einer Häufigkeit von bis zu 20% ein Leberrundherd in der Sonografie nachweisbar [1]. Der Untersucher muss dann die oft nicht einfache Entscheidung treffen, ob eine wei­ tere Diagnostik erforderlich ist und wenn ja, wie die weitere Diagnostik aussieht und ob dann eine weitere Therapie erforderlich ist oder ob zugewartet und beobachtet werden kann. Die weitere Diagnostik ist zum einen unter einem ökonomischen Aspekt zu sehen, zum anderen geht es um die höchstmögliche Sicherheit für den Patienten. Eine Fehldiagnose kann weitreichende Konsequenzen für den Patienten haben. P In einem nicht-selektionierten asymptomatischen Patientengut ist in einer Häufigkeit von bis zu 20% ein Leberrundherd in der Sonografie nachweisbar. Wenn es sich dabei um einen Zufallsbefund handelt, liegt meist ein benigner Prozess vor. Eine Kenntnis der genauen Vorgeschichte des Patienten ist wichtig. Häufigkeiten und Differenzialdiagnosen von Leberraumforderungen In der Differenzialdiagnose von Leberraumforderungen ist zwischen benignen und ma­ lignen Prozessen zu unterscheiden (Tab. 1). Bei den benignen Raumforderungen sind als häufigste Entitäten Zysten, Hämangiome sowie eine fokal noduläre Hyperplasie (FNH) oder ein Adenom zu nennen. Darüber hinaus ist die Abgrenzung gegenüber einer Fett­ verteilungsstörung, insbesondere gegenüber einer fokalen Minderverfettung in einer steatotischen Leber wichtig. Die wichtigsten malignen Prozesse sind neben Metastasen das hepatozelluläre Karzinom (HCC) und das cholangiozelluläre Karzinom (CCC). Differenzialdiagnose von Leberraumforderungen [2] Histologie Benigne Maligne Hepatozellulär Fokal noduläre Hyperplasie (FNH) Hepatozelluläres Adenom Hepatozelluläres Karzinom Fibrolamelläres Karzinom Cholangiozellulär Gallengangsadenom Biliäres Zystadenom Biliäres Hamartom (von-Meyenberg-Komplex) Cholangiozelluläres Karzinom Gallengangszystadenokarzinom Mesenchymal Hämangiom Leiomyom Fibrom Lipom Myelolipom Angiomyolipom Hämangiosarkom Leiomyosarkom Fibrosarkom Undifferenziertes Sarkom Gemischte Tumoren/ Pseudotumoren Nodulär regenerative Hyperplasie Fokale Steatose/Non-Steatose Inflammatorischer Pseudotumor Kaposi-Sarkom Karzinosarkom Tab. 1 Mit welchen Entitäten man rechnen muss (Pretest-Wahrscheinlichkeit), hängt davon ab, aus welchem Grund die Untersuchung durchgeführt wird und welche individuellen Risikofaktoren beim Patienten vorliegen. Handelt es sich um eine Screening-Untersu­ chung bei einem Gesunden oder geht es um die Abklärung von Symptomen (Bauch­ schmerzen, Ikterus, Fieber, Gewichtsverlust, Blutarmut)? Sind eine Leberzirrhose, eine chronische Virushepatitis oder eine Tumorerkrankung bekannt? Liegt ein Inzidentalom vor, so ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass es sich um einen benignen Prozess handelt. In einer Serie von 64 gesunden Personen lag in 50% der Fälle ein Hämangiom vor. 7 dieser 64 Personen hatten eine FNH, nur bei 17% lag ein maligner Tumor vor [3]. 2 Ist eine maligne Grunderkrankung bekannt, steigt die Wahrscheinlichkeit, dass eine nachgewiesene Raumforderung maligne ist. Die Wahrscheinlichkeit steigt mit der Größe und der Anzahl der nachgewiesenen Läsionen. Aber auch in einem Patienten­ kollektiv mit bekannter maligner Grunderkrankung ist das Vorliegen einer benignen eigenständigen Leberraumforderung nicht ganz selten. In einer Serie mit 254 Patien­ ten mit Leberläsionen < 15 mm Größe waren 65% der Herde benigne [4]. Liegt eine Leberzirrhose als Grunderkrankung vor, so ist bei einer neu entdeckten Raumforderung in der Mehrzahl der Fälle von einem HCC auszugehen. In einem Kol­ lektiv von 282 Patienten mit Zirrhose lag bei 76% ein HCC vor (im Vergleich zu 6% bei Patienten ohne Zirrhose). In 4% der Fälle waren es Metastasen, 15% der Herde waren benigne, etwa die Hälfte Regeneratknoten [5]. Hämangiom Hämangiome sind vaskuläre, angeborene Malformationen. Sie sind die häufigsten be­ nignen Lebertumoren mit einer Prävalenz in Autopsieserien von bis zu 20% [1]. Meist handelt es sich um Zufallsbefunde, da sie in der Regel keine Symptome verursachen. Frauen sind 3-mal häufiger betroffen als Männer. Eine Hormonabhängigkeit wird in Be­ tracht gezogen. In der Schwangerschaft kann eine Größenzunahme eintreten. Ob die Einnahme von Kontrazeptiva einen Einfluss hat, wird kontrovers diskutiert. Eine Kon­ traindikation gegen eine hormonelle Kontrazeption bei vorliegendem Hämangiom besteht nicht. P Hämangiome sind die häufigsten benignen Lebertumoren. Fokal noduläre Hyperplasie (FNH) Mit einer Prävalenz von 3–8% ist die FNH die zweithäufigste benigne Leberraumforde­ rung. Die Entstehung beruht auf einer hyperplastischen Reaktion des Leberparen­ chyms auf eine Hyperperfusion infolge einer vaskulären Malformation. Typisch ist eine zentrale sternförmige Narbe mit einer Zentralarterie, von der radiär Äste nach peri­ pher ziehen (Radspeichenphänomen). Histologisch sieht man knotig angeordnete Hepatozyten, Gefäßanomalien und Gallengangsproliferationen. Frauen sind 8-mal häufiger betroffen als Männer. Mehr als die Hälfte der Frauen nimmt zum Zeitpunkt der Diagnosestellung orale Kontrazeptiva ein, sodass eine Hormonabhängigkeit dis­ kutiert, aber nicht klar belegt ist. Ein Absetzen der oralen Kontrazeptiva ist nicht erfor­ derlich, eine Größenverlaufskontrolle sollte aber ebenso wie während der Schwanger­ schaft erfolgen. Eine maligne Entartung ist nicht beschrieben. P Typisch für eine fokal noduläre Hyperplasie (FNH) ist eine zentrale stern­ förmige Narbe mit einer Zentralarterie, von der radiär Äste nach peripher ziehen (Radspeichenphänomen). Eine maligne Entartung ist nicht beschrieben. Leberzelladenom Das Leberzelladenom ist ein seltener benigner, vor allem bei Frauen im gebärfähigen Alter vorkommender Tumor, der meist solitär im rechten Leberlappen auftritt. Seine Inzidenz liegt bei 1:1.000.000. Das Adenom besteht aus Hepatozyten, enthält jedoch keine Portalfelder und keine Gallengänge. Im Gegensatz zur FNH besteht eine Hormon­ abhängigkeit des Tumors. Eine Assoziation besteht zur Dauer der Einnahme östrogen­ haltiger Kontrazeptiva. Molekularpathologisch lassen sich unterschiedliche Mutationen in den Hepatozyten nachweisen [6]. Beim Nachweis einer Mutation im β-Catenin-Gen (bei 14% der Adenome) besteht ein hohes Entartungsrisiko. Bei der Hälfte der Patien­ tinnen treten im Verlauf Symptome auf, typischerweise Schmerzen, bedingt durch eine Einblutung in den Tumor. Bei kapselnaher Lage des Adenoms kann es durch eine Ruptur zu einer lebensbedrohlichen intraabdominalen Blutung kommen. Bei sicherem Nachweis eines Adenoms sollten eine bestehende Hormontherapie be­ endet werden und sonografische Verlaufskontrollen erfolgen. Bei größeren Adeno­ men (> 5 cm) sowie bei Größenprogredienz ist ein operatives Vorgehen angezeigt. Von einer Schwangerschaft ist abzuraten. P Eine Hormonabhängigkeit des Tumors ist bekannt. Eine bestehende Hormontherapie sollte beendet werden. 3 Hepatozelluläres Karzinom (HCC) Das HCC ist weltweit der fünfthäufigste Tumor und die dritthäufigste krebsbedingte Todesursache. Die Inzidenz liegt in Europa bei 2/100.000/Jahr mit steigender Tendenz. Die Inzidenz ist bei Männern bis zu 4-mal höher als bei Frauen. Häufigste Ursache ist neben der alkoholinduzierten Leberzirrhose das Vorliegen einer Virushepatitis B oder C. Das Lebenszeitrisiko ist bei Patienten mit Hepatitis B (ca. 50%) und Hepatitis C (60%) besonders hoch. Ebenso haben Patienten mit einer Hämochromatose ein relativ ho­ hes Risiko (40%) [7]. Demgegenüber ist das Risiko bei Vorliegen eines Morbus Wilson oder einer primär biliären Zirrhose (PBC) gering. P Die häufigste Ursache für ein hepatozelluläres Karzinom (HCC) ist neben der alkoholinduzierten Leberzirrhose das Vorliegen einer chronischen Virushepa­titis B oder C. Bei Vorliegen einer Risikosituation sollte alle 6 Monate ein sonografisches Screening erfolgen. Die Zunahme des HCC ist aber auch auf die Zunahme der Leberzirrhose auf dem Bo­ den einer nicht-alkoholischen Steatohepatitis (NASH) zurückzuführen, wobei neuere Daten darauf hindeuten, dass die NASH allein ohne Zirrhose bereits einen Risikofaktor darstellt. Ein sonografisches Screening alle 6 Monate sollte bei Vorliegen einer Risikosituation erfolgen. Eine Sonderform stellt das fibrolamelläre HCC dar, welches bei jüngeren Männern und Frauen in einer nicht-zirrhotischen Leber vorkommt. Cholangiozelluläres Karzinom (CCC) Das CCC kann extrahepatisch im Bereich des Ductus hepatocholedochus, am Leber­ hilus (Klatskin-Tumor) oder intrahepatisch im Bereich der kleinen Gallenwege auftre­ ten. Sie machen 20% der malignen Lebertumoren aus. Dabei entfallen 60% auf die hilusnahen Klatskin-Tumoren. Nur 15% der CCC sind intrahepatisch lokalisiert. Metastasen Metastasen sind primär die häufigsten malignen Lebertumoren. Abhängig ist die Häufigkeit aber davon, ob eine Leberzirrhose vorliegt oder nicht. Während in einer zirrhotischen Leber das HCC 20-mal häufiger ist als eine Metastase, ist in einer nichtzirrhotischen Leber primär an eine Metastase zu denken. Hier ist die Metastase 6-mal häufiger als ein HCC [5]. Diagnostisches Prozedere Ziel der Diagnostik ist es, möglichst sicher zwischen benigner und maligner Genese zu unterscheiden und wenn möglich, auch eine sichere Artdiagnose zu stellen, um Klarheit zu erlangen, ob eine Therapie, eine Überwachungsstrategie oder keine wei­ teren Maßnahmen erforderlich sind. Die Diagnostik kann folgende Schritte umfassen: –Kontrastmittelsonografie – Computertomografie (CT) mit Kontrastmittel – Magnetresonanztomografie (MRT) mit Kontrastmittel – Nuklearmedizinische Diagnostik –Labordiagnostik –Leberbiopsie – Resektion zur histologischen Sicherung Bei der Abklärung einer Leberraumforderung sind die Kosten und Risiken der einzelnen Diagnostikschritte zu berücksichtigen. Auf eine Biopsie kann in den meisten Fällen verzichtet werden. In 98% der Fälle kann durch die Anamnese und durch die oben genannten bildgebenden Verfahren eine Artdiagnose gestellt werden [8]. In der nativen Abdomensonografie lassen sich die Raumforderungen nach ihrem Echo­ muster in iso-, hyper- und hypoechogene Läsionen einteilen. 4 a b d c Abb. 1 e Patient mit echoheterogener Leberraumforderung: a) im B-Bild echoheterogene Raumforderung – geringes KM-Enhancement peripher in der arteriellen Phase; b) keine KM-Aufnahme in der portalvenösen Phase; c) identische Darstellung in der Spätphase; d) und e) hypodense Läsion mit hyperdensem Randsaum (CT). Bei klinischem Verdacht auf ein septisches Krankheitsbild, erfolgte eine sonografisch gesteuerte Punktion. Histologisch Nachweis einer Metastase eines bekannten Mamma-Karzinoms. Bei einer homogenen, hyperechogenen Raumforderung ist primär an ein Hämangiom zu denken. Über 90% der Hämangiome stellen sich hyperechogen dar [9]. Weitere typische Merkmale sind eine dorsale Schallverstärkung, eine glatte äußere Begrenzung, ein fehlender Halo sowie der Nachweis eines zuführenden Gefäßes in der Duplexsono­ grafie. 70% der Hämangiome können so sicher diagnostiziert werden und bedürfen keiner weiteren Bildgebung. Eine iso- oder hypoechogene Darstellung ist in einer ste­ atotischen Leber möglich. Bei teilthrombosierten Hämangiomen kann die Echogenität zudem sehr heterogen sein. Differenzialdiagnostisch muss bei einer hyperechogenen Raumforderung an ein HCC oder an eine Metastase, vor allem eines neuroendokrinen Tumors, gedacht werden. Bei einer isoechogenen Leberläsion ist die Differenzialdiagnose schwieriger, da so­ wohl eine FNH, ein Adenom, aber auch ein HCC oder eine Metastase vorliegen kön­ nen. Daher ist hier ein zweites bildgebendes Verfahren zur weiteren Differenzierung notwendig. Die isoechogene Darstellung mit einer zentralen Narbe ist das typische Bild einer FNH. Die charakteristische zentrale Narbe stellt sich aber nur bei etwas mehr als der Hälfte der Fälle dar (Tab. 2). 5 Befunde in der Sonografie bei Patienten mit fokal nodulärer Hyperplasie (FNH) bzw. hepatozellulärem Adenom [9] Befund FNH (n = 424) Adenom (n = 36) Größe 49 ± 24 mm 34 ± 22 mm – hyperechogen 36 8 – isoechogen 382 20 – hypoechogen 6 8 – zentrale Narbe 241 0 – hypervaskularisiert 369 33 – Radspeichenstruktur 234 3 Tab. 2 Echostruktur Duplexsonografie Bei der hypoechogenen Läsion lässt sich in der Regel eine fokale Minderverfettung allein aufgrund der nativen Sonografie von einem echten Tumor abgrenzen, da sie keine raumfordernde Wirkung zeigt, in der Regel nicht rund, sondern eher trapezoid zur Darstellung kommt und zudem typische Lokalisationen aufweist (neben der Gallen­ blase, am Leberhilus). In allen anderen Fällen ist eine zweite Bildgebung erforderlich. Kontrastmittelsonografie Die Kontrastmittelsonografie hat sich in den letzten Jahren als aussagekräftige weite­ re Bildgebung in der Abklärung von Leberraumforderungen etabliert. Die Vorteile der Methode sind neben den im Vergleich zur CT und MRT niedrigen Kosten die rasche Verfügbarkeit, die fehlende Strahlenbelastung und auch die fehlende Nephrotoxizität. Allergische Reaktionen sind beschrieben, aber extrem selten. Nachteil ist die Abhängig­ keit vom zur Verfügung stehenden Ultraschallequipment und natürlich von der Erfah­ rung des Untersuchers. Zudem unterliegt die Kontrastmittelsonografie einer noch stärkeren Beschränkung als die native Sonografie hinsichtlich der Untersuchungs­ bedingungen. Bei adipösen Patienten oder Patienten mit starkem Meteorismus kann eine adäquate Untersuchung der gesamten Leber unmöglich sein. P Kontrastmittelsonografie bei Raumforderungen der Leber: 1. früh­ arterielle Phase; 2. portalvenöse Phase; 3. leberspezifische Spätphase. Maligne Tumoren weisen keine Sinusoide auf, sodass es zum charakteristischen „Wash-out“-Phänomen kommt. Das in Deutschland verwendete Ultraschallkontrastmittel SonoVue ist ein Echosignal­ verstärker der 2. Generation, bestehend aus Schwefelhexafluorid-Mikrobläschen in einer Phospholipidhülle. Die Kontrastmittelsonografie wird mit einer sehr niedrigen Schallenergie (mechanischer Index [MI] < 0,2) durchgeführt, sodass die Mikrobläs­ chen, die eine hohe Druckstabilität aufweisen, während der Untersuchung kaum zer­ stört werden. Dies ermöglicht eine kontinuierliche Untersuchung („real-time imag­ ing“) mit Beurteilung der verschiedenen Durchblutungsphasen. Nach Bolusinjektion beginnt die früharterielle Phase nach 10–15 Sekunden, in der sich hypervaskularisierte Tumoren sehr gut vom übrigen Lebergewebe abgrenzen lassen. Nach etwa 30 Sekun­ den beginnt die portalvenöse Phase, in der sich Tumoren dem übrigen Lebergewebe wieder angleichen oder bereits eine Minderperfusion aufweisen und somit hypo­ echogen zur Darstellung kommen. Wichtig für die Beurteilung, insbesondere auch für die Differenzierung zwischen benignen und malignen Tumoren, ist die leberspezifi­ sche Spätphase, die nach 2 Minuten beginnt. Hier kommt es zu einem Pooling des Kontrastmittels in den Lebersinusoiden. Maligne Tumoren weisen keine Sinusoide auf, sodass es zum charakteristischen „Wash-out“-Phänomen kommt. Die Spätphase dau­ ert 4–6 Minuten. Danach sind die meisten Bläschen zerfallen. Das Gas wird rasch ab­ geatmet, die Phospholipidhülle wird verstoffwechselt. Die verschiedenen Tumorentitäten weisen charakteristische Kontrastmittelverhalten auf, die in Tabelle 3 aufgeführt sind. 6 Kontrastmittelverhalten der häufigsten Lebertumoren [10, 11] Raumforderung arteriell portalvenös Spätphase Besonderheiten FNH hyper hyper (variabel) iso zentrale Arterie zentrale Narbe Adenom hyper iso/hypo iso Einblutungen Verkalkungen Hämangiom peripher-noduläre Kontrastmittel­aufnahme Irisblendenphänomen iso Fokale Minder­verfettung arterielles Gefäß iso iso typische Lokalisation Abszess echofrei echofrei echofrei hypervaskularisierte Peripherie Regeneratknoten iso iso iso HCC meist hyper hypo (iso) hypo (iso) CCC hyper Randbereich hypo hypo Metastase hypo > iso > hyper hypo hypo Tab. 3 hypervaskularisierte Peripherie Radiologische Verfahren Die CT ist heute ein untersucherunabhängiges Standardverfahren zur Detektion von Leberraumforderungen. Die Charakterisierung von fokalen Leberläsionen erfolgt durch den Einsatz von jodhaltigen Kontrastmitteln durch Scans in der arteriellen und portalvenösen Phase sowie in der Spätphase. Dabei weisen die verschiedenen Leber­ tumoren unterschiedliche Charakteristika auf (Tab. 4). CT-Charakteristika von Lebertumoren [11, 12] Raumforderung CT nativ CT mit Kontrastmittel (KM) FNH meist hypodens rasche zentrifugale Kontrastierung; Radspeichenstruktur; portalvenöses Wash-out Adenom hypodens rasche KM-Aufnahme zentripetal; langsameres Wash-out als FNH Hämangiom meist hypodens Irisblendenphänomen Fokale Minderverfettung hyperdens isodens Abszess hypodens nur peripheres Enhancement Regeneratknoten iso-/hypodens isodens HCC hypodens arterielles Enhancement; Wash-out in der Spätphase CCC dilatierte Gallenwege mäßiges Enhancement in der Spätphase Metastase iso-/hypo-/hyperdens hypodens in der portalvenösen Phase Tab. 4 In der MRT kommen die verschiedenen Leberraumforderungen in der T1- und T2Wichtung unterschiedlich zur Darstellung (Tab. 5). Nach Gabe von Kontrastmittel (Gadolinium) zeigen die Tumoren ein gleiches Kontrastmittelverhalten wie im CT. Zusätzlich stehen leberspezifische Kontrastmittel zur Verfügung. Eisenhaltiges RESspezifisches Kontrastmittel reichert sich in den Kupfferschen Sternzellen an, was zu einem Signalverlust des gesunden Lebergewebes führt, während sich leberfremdes Gewebe in der T2-Wichtung hyperintens darstellt. 7 Tab. 5 MRT-Charakteristika von Lebertumoren [11, 12] Raumforderung MRT T1-Wichtung MRT T2-Wichtung MRT mit Kontrastmittel (KM) FNH isointens leicht hyperintens wie KM-CT in T1 Adenom variabel variabel wie KM-CT in T1 Hämangiom hypo-/isointens hyperintens Irisblendenphänomen Fokale Minder­verfettung geringe Abweichung zum übrigen Lebergewebe Erhöhung des Kontrasts durch Fettunterdrückung Abszess hypointens variabel wie KM-CT in T1 Regeneratknoten isointens iso-/hypointens wie KM-CT in T1 HCC meist hypointens meist hyperintens mit Gadolinium wie KM-CT in T1 Resovist: hyperintens in T2 CCC iso-/hypointens hyperintens evtl. peripheres Enhancement Metastase hypointens hyperintens wie KM-CT in T1 Abb. 2 a b c Fokal noduläre Neoplasie (FNH) der Leber mit typischer zentraler Narbe im MRT-Bild: a) früharterielle KM-anreichernde Raumforderung; b) unspezifisches KM reichert in der zentralen Narbe an (Spätphase); c) spezifisches hepatobiliäres KM reichert im Parenchym der FNH an. Nuklearmedizinische Verfahren Die statische Leberszintigrafie sowie die hepatobiliäre Funktionsszintigrafie, die früher zur Differenzierung von FNH und Adenom eingesetzt wurden, spielen heute keine Rolle mehr. Die Positronenemissionstomografie mit Fluordesoxyglucose (FDG-PET) ist ein sensitives Verfahren zum Nachweis von Lebermetastasen und anderen extrahepa­ tischen Tumormanifestationen. In der Primärdiagnostik bzw. in der Differenzierung von Leberraumforderungen kommt es nicht zum Einsatz. Labordiagnostik Die laborchemischen Befunde sind meist unauffällig bzw. unspezifisch. Eine Erhö­ hung der Cholestasewerte oder der Transaminasen kann vorliegen, trägt aber nicht zur Artdiagnose bei. Bei Verdacht auf ein HCC kann die Bestimmung von Alfafetopro­ tein (AFP) hilfreich sein, allerdings ist die Aussagekraft wegen einer zu geringen Sensi­ tivität (39–64%) und einer nur mäßigen Spezifität (76–91%) eingeschränkt [13]. Ein AFPWert von > 200 im Zusammenhang mit einer positiven Bildgebung ist hochverdächtig auf ein HCC. In der aktuellen Leitlinie zum HCC wird das AFP in der Primärdiagnostik aus anfangs genannten Gründen nicht empfohlen. Für das CCC ist in erster Linie der Tumormarker CA 19-9 von Bedeutung. Da er jedoch allein cholestasebedingt deutlich erhöht sein kann, hat er eine zu geringe Spezifität, um in der Primärdiagnostik eine relevante Bedeutung zu haben. 8 Biopsie Die histologische Untersuchung bleibt der Goldstandard in der Diagnostik von Leber­ raumforderungen. Wie oben aufgeführt, kann aber durch die heutige Bildgebung in den meisten Fällen auf eine histologische Sicherung verzichtet werden. Eine Indikati­ on besteht bei Verdacht auf Metastasen, wenn der Primarius in der Vordiagnostik nicht lokalisiert bzw. eine Histologie aus dem Primarius nicht gewonnen werden konnte. Bei bekannter Leberzirrhose und Nachweis eines Tumors von 1–2 cm Größe und un­ einheitlicher Bildgebung sollte gemäß der aktuellen Leitlinie eine histologische Siche­ rung angestrebt werden [14]. Bleibt die Dignität eines Herdes aufgrund der Bildgebung unklar und ist der Patient operabel, sollte primär die Resektion angestrebt werden. P Die histologische Untersuchung bleibt der Goldstandard in der Diagnostik von Leberraumforderungen. Wertigkeit der verschiedenen bildgebenden Methoden Durch den breiten Einsatz bildgebender Verfahren, allen voran der Sonografie, wer­ den in zunehmendem Maße fokale Leberläsionen als asymptomatische Zufallsbefun­ de entdeckt. Neben diesen Zufallsbefunden wird nach fokalen Leberläsionen/Tumo­ ren bei Risikopatienten im Rahmen von Überwachungsprogrammen gesucht. Die Charakterisierung von Leberläsionen mittels radiologischer Verfahren ist somit von zunehmender klinischer Bedeutung. Die weiterführende bildgebende Diagnostik muss zunächst die Frage klären, ob es sich um eine maligne oder benigne Verände­ rung handelt. Durch die modernen bildgebenden Verfahren lassen sich beinahe alle fokalen Leberläsionen nicht-invasiv charakterisieren. Nur in seltenen Fällen muss eine Biopsie zur Diagnosesicherung durchgeführt werden. Grundsätzlich muss bei der Festlegung des weiteren Vorgehens zwischen –Zufallsbefunden und –Befunden, die im Rahmen einer Abklärung von Symptomen (z. B. Gewichtsabnahme, abdominale Schmerzen) oder Befundkonstellationen (z. B. erhöhte Transaminasen oder ein in einem anderen Organsystem diagnostizierter Primärtumor) oder –Läsionen, die im Rahmen von Überwachungsstrategien auffallen, unterschieden werden. Wichtig ist, dass auch bei Patienten mit bekannter maligner Grunderkrankung die häufigsten Leberläsionen benignen Charakters sind [15]. Die Frage nach dem Einsatz von B-Bild- oder Kontrastmittelsonografie, CT oder MRT in der primären Diagnostik von fokalen Leberläsionen wurde in vielen Studien mit der Frage der zuverlässigen Detektion dieser Raumforderungen verbunden [16]. Dabei zeigte die kontrastmittelgestützte Sonografie im Vergleich zur Diagnostik mit konventionellem Ultraschall eine verbesserte Sensitivität um 10–36% und eine gestei­ gerte Spezifität um bis zu 16%. In diversen Studien zeigte sich die KM-Sonografie hin­ sichtlich der Diagnose insbesondere maligner hepatischer Läsionen im Vergleich zur CT und MRT nur gering unterlegen bis gleichwertig [17, 18]. Die Entscheidung darüber, ob ein benigner oder maligner Tumor vorliegt, kann mit­ tels kontrastmittelgestütztem Ultraschall (KMUS) mit hoher Sicherheit getroffen wer­ den. In der Literatur werden die Sensitivität und Spezifität der KMUS mit 92–100% bzw. 89–93% angegeben [19, 20]. Die MRT bzw. CT zeigen hier eine Sensitivität und Spezifität von etwa 86–88% und 75–85% bei einer Genauigkeit von 80–86% [21]. Der Einsatz eines weiteren bildgebenden Verfahrens wird daher nur in Fällen notwendig, in denen mit der KMUS keine sichere Aussage gemacht werden kann oder Zweifel bestehen. P Die Unterscheidung zwischen benigner und maligner Raumforderung kann mittels Ultraschall meist sicher getroffen werden. Der kontrastmittel­ gestützte Ultraschall (KMUS) stellt heute eine der MDCT und MRT gleichwertige Bildgebung dar. Die konventionellen nuklearmedizinischen Untersuchungen spielen bei Leberrund­ herden heute eine ganz untergeordnete Rolle. In einer Studie von Himmer et al. erbrachte die komplementär durchgeführte KMSonografie bei den Patienten in nahezu 50% der Fälle eine ergänzende Aussage. Eine 9 sekundäre CT/MRT nach primärer KM-Sonografie konnte sogar in über 50% der Fälle weitere Aussagen zur Dignität und Entität der befundeten Läsion machen [12]. Bei asymptomatischen Tumoren der Leber kann durch eine Kombination von 2 oder 3 komplementären Bildgebungen in mehr als 70% der Fälle die Läsion als FNH, Häman­ giom oder Adenom identifiziert werden [1]. Betrachtet man Studien zur CT und MRT muss die jeweils verwendete Technik berück­ sichtigt werden. Bei der Detektion maligner Raumforderungen (HCC, Metastasen) ent­ spricht die Aussagekraft der kontrastmittelgestützten Spiral-CT mit 65,9% in etwa der Aussage der nativen MRT (62,2%). Die kontrastmittelverstärkte MRT erzielte mit 70,9% das beste Ergebnis [23]. Die Charakterisierung von Leberläsionen erfolgt bei allen 3 Verfahren (KM-Sonografie, CT, MRT) anhand der Morphologie bzw. deren Vaskularisationsverhalten nach Kont­ rastmittelgabe. Beim kontrastmittelverstärkten Ultraschall ergibt sich des Weiteren die Möglichkeit der Real-time-Untersuchung. In vielen Studien konnte gezeigt werden, dass mithilfe einer komplementär durchge­ führten Bildgebung durch die Analyse des Vaskularisationsverhaltens ergänzende In­ formationen über die Leberraumforderung gewonnen werden können [24, 25]. In 2 Multicenterstudien lag die korrekte Charakterisierung fokaler Leberläsionen durch die KM-Sonografie bei etwa 90%, wobei sich eine höhere Treffsicherheit bei malignen im Vergleich zu benignen Läsionen ergab [26, 27]. Der Vergleich der diagnostischen Wertigkeit von KM-Sonografie, CT und MRT war ebenfalls Gegenstand mehrerer Studien. In einer chinesischen Metaanalyse zur dia­ gnostischen Wertigkeit dieser Bildgebungsmodalitäten bei Patienten mit fokalen Le­ berläsionen ergab sich retrospektiv eine Sensitivität von 87–89% für die KM-Sonogra­ fie [28]. Eine DEGUM-Multicenterstudie zum diagnostischen Stellenwert der KMUS bei neu festgestellten fokalen Leberläsionen im klinischen Routinebetrieb kam zu ähn­ lichen Ergebnissen [29]. Bei der kontrastmittelverstärkten CT lagen die Werte bei 86% und 82%, und für die KM-MRT ergaben sich aus der Studie eine Sensitivität von 85% sowie eine Spezifität von 87% [28]. Tumorcharakterisierung Häufigste benigne Raumforderungen Dysontogenetische Leberzyste Es handelt sich häufig um Zufallsbefunde. Sie werden in 2,5% aller sonografischen Untersuchungen gefunden. Kleine Zysten sind in der Regel sonografisch besser diffe­ renzierbar als in der CT. Blande Zysten sind sonografisch sicher beurteilbar. Sie neh­ men weder in der CT noch in der MRT Kontrastmittel auf. Differenzialdiagnostisch muss an echofreie Metastasen, parasitäre Zystenbildung und an einen Leberabszess gedacht werden. Hämangiome Die Diagnostik typischer Hämangiome ist unproblematisch. Die Suchmethode der 1. Wahl ist die Sonografie. Im Sonogramm stellt sich das typische (Low-flow) Häman­ giom gut abgrenzbar und homogen echoreich ohne Halo dar. High-flow-Hämangiome sind häufiger echoarm und erfordern eher eine Befundabsi­ cherung durch KM-Gabe (schnelles zentripetales Enhancement). Je größer der Tumor wird, desto inhomogener kann sein Ultraschallbild sein. Die primäre Charakterisierung sollte heute mittels KMUS erfolgen. Die Sensitivität der KMUS zur Charakterisierung 10 der Hämangiome wird je nach Phase und Kontrastmittel mit 72–76,5%, die Spezifität mit 100% angegeben [30]. Typische und diagnostisch wegweisende Befunde in der KMUS wie bei der Multi­ detektor-Computertomografie (MDCT) und der MRT sind das diskontinuierliche nodu­ läre Enhancement in der Tumorperipherie in der arteriellen Phase und die zentripe­tale KM-Aufnahme in den folgenden Phasen (Irisblendenphänomen). Etwa 10% der Hä­m­ angiome weisen ein atypisches Erscheinungsbild auf und können in allen Untersu­ chungsmodalitäten differenzialdiagnostische Schwierigkeiten bereiten. Meist handelt es sich hierbei um Riesenhämangiome mit thrombotischen und fibrotischen Anteilen mit komplexem Echo-, Signal- oder Kontrastverhalten. In diesen Fällen ist die MRT am verlässlichsten durch den Nachweis der stark signalreichen Anteile im T2-gewichteten Bild [30]. Sensitivität und Spezifität der MRT in der Detektion und Charakterisierung von Hämangiomen liegen bei 98% bzw. 99% [21, 22]. P Das Irisblendenphänomen bei der KMUS ist typisch für das Hämangiom. Fokal noduläre Hyperplasie (FNH) Diese lebereigenen Tumoren machen als zweithäufigsten soliden Tumor der Leber insgesamt 8% der gutartigen Lebertumoren aus [31]. Kennzeichnend ist die Radspeichenstruktur der Gefäßarchitektur. Im B-Bild ist dieser gutartige Tumor aufgrund des lebergleichen morphologischen Aufbaus im normalen Leberparenchym schwer abgrenzbar. In der KM-Sonografie können die zentrale Arte­ rie, das arterielle Radspeichenmuster, das rasche früharterielle Anfluten des Kontrast­ mittels im Tumorzentrum und das homogene Angleichen an das Leberparenchym in der Spätphase in der Mehrzahl der Fälle sicher dargestellt werden. Lassen sich diese Charakteristika nachweisen, besitzt die KMUS eine Sensitivität von 83,1–89% und eine Spezifität von 100% [26, 30]. Eine sichere Charakterisierung der meisten FNH ist mit KMUS möglich. Alternativ ist die nicht-invasive Diagnostik der FNH mithilfe hepatobi­ liärer Kontrastmittel mit hoher Zuverlässigkeit in der MRT möglich. In einer Multicen­ terstudie konnte eine Differenzierung typischer wie atypischer FNH von Leberadeno­ men mit einer Sensitivität und Spezifität von 97% und 100% erreicht werden [32]. Für die Charakterisierung der atypischen FNH ist die MRT durch die späte Akkumulation des Kontrastmittels besonders geeignet. Allerdings kann die Differenzierung gegenüber hochdifferenzierten HCC in jeder Bildgebung schwierig sein, sodass in zweideutigen Fällen eine Feinnadelbiopsie unverzichtbar ist. Ist die bioptische Klärung nicht mög­ lich, können 3-monatliche Verlaufskontrollen mittels KMUS erfolgen. P Eine sichere Charakterisierung der meisten FNH ist mit KMUS möglich. Bei der MRT beobachtet man eine späte Kontrastmittelakkumulation. Adenome In der KMUS zeigen Adenome wie auch FNH einen früharteriellen Flush (< 22 Sekunden) und ein Angleichen an das Leberparenchym in der Spätphase. Dies gilt für die KMUS ebenso wie für die MRT und CT. Im Gegensatz zur FNH wird bei Adenomen im KMUS jedoch kein portales Enhancement beobachtet. In der MRT zeigen singuläre Adenome ebenso wie die Adenomatose im Gegensatz zur FNH in der Regel keine späte KMSpeicherung nach 3–4 Stunden. Leberzelladenome sind in allen bildgebenden Verfah­ ren nicht sicher von hochdifferenzierten HCC abgrenzbar. Im Gegensatz zum HCC tritt aber das Leberzelladenom in einer Leberzirrhose extrem selten auf. Letztlich erfolgt die Sicherung der Diagnose aber nicht durch die Bildgebung, sondern histologisch. P Ein Adenom zeigt in der KMUS einen früharteriellen Flush. 11 Abb. 3 a b c d Patientin mit in auswärtigem CT nachgewiesener nicht-klassifizierbarer Leberraumforderung – sonografisch echoarme Raumforderung in steatotischer Leber (bei adipöser Patientin KM-Sonografie nicht aussagekräftig): a) echoarme Raumforderung in steatotischer Leber; b) T1 ax früharteriell; c) T1 ax portalvenös; d) T1 ax Spätphase; klar abgrenzbare Raumforderung mit typischem KM-Verhalten für ein Leberzelladenom (MRT). Häufigste maligne solide Läsionen Metastasen Metastasen sind mit 45% die häufigsten malignen Lebertumoren. Die Adenokarzinome des Gastrointestinaltrakts stehen hierbei mit 66% an erster Stelle [33]. Die primäre Tumor­ suche erfolgt in der Regel mit der Sonografie. Wie diverse Studien nachweisen konnten, zeigte sich die KM-Sonografie hinsichtlich der Diagnose insbesondere maligner hepati­ scher Läsionen im Vergleich zur CT und MRT nur gering unterlegen bis gleichwertig [16]. P Häufigster Primärtumor bei Lebermetastasen ist ein Adenokarzinom des Gastrointestinaltrakts. Bei schwierigen Fragestellungen ist die Kombination der Untersuchungsverfahren sinnvoll. Bei der Charakterisierung von Metastasen weist die KMUS eine Sensitivität von 83,8–91,4% und eine Spezifität von 84,4% auf [25, 26, 27]. Die MRT gilt nach der radiologischen Li­ teratur derzeit als die beste Methode, hepatische Metastasen nachzuweisen und zu charakterisieren. Für die Detektion von Metastasen erreicht die MRT mit Kontrastmit­ tel eine Sensitivität von 96–97% und eine Spezifität von 89% [34]. Hepatozelluläres Karzinom (HCC) Die Herausforderung in der Diagnostik des HCC in einer zirrhotischen Leber stellt die Unterscheidung zwischen Regeneratknoten, dysplastischen Knoten und einem frühen HCC dar. Die nicht-invasive Differenzierung der verschiedenen Knoten, einschließlich 12 Detektion, Charakterisierung, Staging und Therapie-Monitoring sind die Hauptaufgaben der modernen Bildgebung [35]. Nach der grundsätzlichen Herddetektion bei Patien­ ten mit einer Leberzirrhose jedweder Ätiologie, bei Patienten mit chronischer Hepati­ tis B oder Fettleberhepatitis auch ohne Zirrhose beruht die Charakterisierung eines HCC in der Bildgebung auf dem Nachweis eines typischen Perfusionsverhaltens [14]. Eine frühe starke KM-Anreicherung mit nachfolgender rascher KM-Auswaschung gilt beinahe schon als pathognomonisch [36, 37]. Dies kann mit dynamisch kontrastmittelverstärktem Ultraschall (KMUS), CT oder MRT erbracht werden. Die pathophysiologische Grundlage hierfür ist die mit der Tumor­ größe und Entdifferenzierung zunehmende Arterialisation, die ab Tumordurchmes­ sern von ca. 1 cm bildgebend sicher nachweisbar wird [14]. Die arterielle Hypervaskularisation mit raschem Auswaschen des Kontrastmittels und relativer Kontrastumkehr zum umgebenden Leberparenchym ist bei Patienten mit Hochrisiko ein ausreichend sicherer Nachweis eines HCC [14]. Dieses Kontrastverhalten soll laut aktueller Leitlinie mit einem 3-phasig kontrastmit­ telverstärkten Schnittbildverfahren nachgewiesen werden (evidenzbasierte Empfeh­ lung) [14]. P Die arterielle Hypervaskularisation mit raschem Auswaschen des Kontrastmittels (Wash-out) ist bei Patienten mit Hochrisiko ein ausreichend sicherer Nachweis eines HCC. Zur Charakterisierung eines spezifischen Leberherds ist der KMUS im Nachweis der arteriellen Hypervaskularisation und des späten Wash-outs der MRT und CT gleich­ wertig und damit für die Charakterisierung ausreichend [36]. In einer multizentrischen prospektiven DEGUM-Studie zum Ultraschall der Leber konnte eine diagnostische Treffsicherheit von 84,9% bei 269 histologisch gesicherten HCC er­ zielt werden, wobei sich in Subgruppenanalysen kein signifikanter Unterschied zwi­ schen KMUS, KM-CT und KM-MRT bezüglich der Läsionscharakterisierung beruhend auf dem Perfusionsverhalten ergab [26]. Beim KMUS gelten jedoch weiterhin einschränkend die untersucherabhängige Repro­ duzierbarkeit sowie physiologische Limitationen, wie z. B. eine ungünstige anatomi­ sche Lage, was zu deutlichen Ergebniseinschränkungen führt [38]. Lassen sich mittels dynamisch kontrastmittelverstärkter MDCT die typischen Vaskula­ risationseigenschaften eines suspekten Knotens nachweisen, ist die CT in der Lage, das HCC mit hoher Treffsicherheit als solches zu detektieren und zu charakterisieren. Der Nachweis des typischen Kontrastverhaltens eines Tumorknotens > 3 cm mit arte­ rieller Hypervaskularisation und anschließendem Wash-out-Phänomen gilt dabei als beweisend für ein HCC [14]. Vorteile der CT sind die hohe Verfügbarkeit und Standar­ disierbarkeit der Untersuchung. Dysplastische Knoten (< 2 cm) können häufig auch mit der Mehrphasen-CT nicht sicher von einem kleinen HCC-Knoten unterschieden werden. Mehrere Studien zeigten dabei lediglich Sensitivitäten zwischen 40% und 50% und eine Spezifität zwischen 80% und 100% [39, 40]. Typisches natives Kontrastverhalten, früharterielle Hypervaskularisation und Washout-Phänomen in den späteren Phasen gilt auch in der MRT als beweisend für ein HCC, sodass beim Nachweis dieses Kontrastverhaltens bei Knoten > 1 cm Durchmes­ ser mit einer Treffsicherheit von etwa 90% und besser auszugehen ist. Yu et al. konn­ ten in ihrer Studie mit 638 Patienten eine Sensitivität von 72% und eine Spezifität von 87% zur Detektion des HCC in der kontrastmittelverstärkten MRT nachweisen [40]. 13 Unklarer Leberherd im US Unklarer Leberherd im CT Abdomen Typische Zyste oder Hämangiom Sichere Artdiagnose Ja Stop Ja Stop Nein KMUS Ja Stop Nein Sichere Artdiagnose MRT mit Diffusion und ggf. leberspezifischem KM Stop Sichere Artdiagnose Ja Nein Verlaufskontrolle oder ggf. histologische Sicherung Diagnostischer Algorithmus zur Abklärung unklarer Leberläsionen bei asymptomatischen Patienten (mod. nach [36]) US bei Risikopatienten alle 6 Monate RF im US in zirrhotischer Leber oder bei chronischer HBV < 1 cm > 1 cm KM­MRT/KM­CT oder KMUS US alle 3 Monate Charakteristisches KM­Verhalten Größenkonstanz Größenzunahme/ wechselnder Charakter Positiv Negativ 2. Alternative Bildgebung KM­MRT/KM­CT oder KMUS Biopsie Größenkonstanz für 18–24 Monate Charakteristisches KM­Verhalten Positiv Rückkehr zur Standardüberwachung KM­MRT/KM­CT oder KMUS Negativ HCC Diagnostischer Algorithmus zur Abklärung bei malignitätsverdächtigen Leberrundherden (mod. nach [14, 36, 44]) 14 Fazit Die benignen Lebertumoren fokal noduläre Hyperplasie (FNH), Leberhämangiome und Leberadenome sind häufige Befunde bei lebergesunden, jungen und meist asymp­ tomatischen Patienten. Aufgrund der unterschiedlichen klinischen Verläufe und der unterschiedlichen Pathogenese erscheint es wichtig, eine klare Diagnosestellung her­ beizuführen. Diese beruht insbesondere auf den kontrastmittelverstärkten bildgeben­ den Verfahren und sollte mittels komplementärer Verwendung der verschiedenen Bildgebungsmodalitäten (KMUS, KM-MRT, KM-CT) zu erreichen versucht werden. Bei Unklarheiten sollte die Diagnose durch eine bioptische Sicherung bestätigt werden. Sind bei Hämangiomen und der FNH in der Regel sonografische Kontrolluntersuchun­ gen ausreichend, muss bei Adenomen neben dem Verzicht auf eine orale Kontrazep­ tion auch je nach Lokalisation, Größe und Anzahl der Läsionen eine operative Resektion erwogen werden. Patienten mit einer überwachungspflichtigen Lebererkrankung, insbesondere einer Leberzirrhose, haben ein hohes Risiko an einem HCC zu erkranken. Malignitätsver­ dächtige Leberrundherde können in dieser Population in der kontrastmittelverstärk­ ten Schnittbildgebung nicht-invasiv mit ausreichender Sicherheit als HCC identifiziert werden [14]. Während die Spezifität der Bildgebung jedoch mit modernen Verfahren, unabhängig vom Tumordurchmesser, bis zu 100% erreicht, sinkt die Sensitivität mit abnehmendem Durchmesser von 100% bei HCC > 2 cm über 30–50% bei Tumorgrö­ ßen zwischen 1–2 cm auf unter 30% bei Läsionen < 1 cm [36, 39, 40, 41, 42]. Eine zweite alternative kontrastverstärkte Bildgebung ist daher bei weiterbestehendem Malignitätsverdacht, insbesondere bei Tumoren > 2 cm, diagnostisch Erfolg versprechend. Bei Tumoren zwischen 1–2 cm Größe erreicht die histologische Sicherung eine Sensitivi­ tät und Spezifität von über 90% und sollte – falls technisch durchführbar und von thera­ peutischer Konsequenz – der komplementären Bildgebung vorgezogen werden [43]. Bei Tumoren < 1 cm sollte der Leberrundherd nach 3 Monaten mittels des bestgeeig­ neten kontrastmittelverstärkten Verfahrens kontrolliert werden [14]. 15 Zu empfehlende Literatur Literatur 1 Chiche L, Adam JP. Diagnosis and management of benign liver tumors. Semin Liver Dis. 2013;33(3):236–47. 2 Layer G, Delorme S. Radiologische Diagnostik von Lebertumoren. Teil II: Nachweis und Differenzialdiagnose. Radiologe. 2007;47(10):919–31. 3 Little JM, Richardson A, Tait N. Hepatic dystychoma: a five year experience. HPB Surg. 1991;4(4):291–7. 4 Jones EC, Chezmar JL, Nelson RC, Bernardino ME. The frequency and significance of small (less than or equal to 15 mm) hepatic lesions detected by CT. AJR Am J Roentgenol. 1992;158(3):535–9. 5 Seitz K, Greis C, Schuler A, Bernatik T, Blank W, Dietrich CF, et al. Frequency of tumor entities among liver tumors of unclear etiology initially detected by sonography in the noncirrhotic or cirrhotic livers of 1349 patients. Results of the DEGUM multicenter study. Ultraschall Med. 2011;32(6):598–603. 6 Zucman-Rossi J, Jeannot E, Nhieu JT, Scoazec JY, Guettier C, Rebouissou S, et al. Genotype-phenotype correlation in hepatocellular adenoma: new classification and relationship with HCC. Hepatology. 2006;43(3):515–24. 7 Spangenberg H, Thimme R, Blum H. Der Leberrundherd. Dtsch Arztebl 2007;104:A2279–88. 8 Torzilli G, Minagawa M, Takayama T, Inoue K, Hui AM, Kubota K, et al. Accurate preoperative evaluation of liver mass lesions without fine-needle biopsy. Hepatology. 1999;30(4):889–93. 9 Dietrich CF, Mertens JC, Braden B, Schuessler G, Ott M, Ignee A. Contrast-enhanced ultrasound of histologically proven liver hemangiomas. Hepatology. 2007;45(5):1139–45. 10 Schuessler G, Ignee A, Hirche T, Dietrich CF. Signalverstärkte Lebersonographie – Charakteristika einzelner Lebertumoren und Detektionsmöglichkeiten - eine Übersichtsarbeit Z Gastroenterol. 2003;41(12):1167–76. 11 Fergusson J. Investigation and management of hepatic incidentalomas. J Gastroenterol Hepatol. 2012;27(12):1772–82. 12 Himmer S. Abklärung von Leberraumforderungen: Klinische Wertigkeit des Einsatzes mehrerer komplementärer Bildgebungen (kontrastmittelverstärkte Bildgebungen versus Computertomographie/Kernspintomographie). Inaugural-Dissertation, Universität Regensburg 2013. 13 Colli A, Fraquelli M, Casazza G, Massironi S, Colucci A, Conte D, Duca P. Accuracy of ultrasonography, spiral CT, magnetic resonance, and alpha-fetoprotein in diagnosing hepatocellular carcinoma: a systematic review. Am J Gastroenterol. 2006;101:513–23. 16 14 Greten TF, Malek NP, Schmidt S, Arends J, Bartenstein P, Bechstein W, et al. S3 Leitlinie Diagnostik und Therapie des hepatozellulären Karzinoms. Version 1.0 – Mai 2013, AWMF-Registernummer: 032/053OL. http://www.dgvs.de/leitlinien/hepatozellulaeres-karzinom/ Literatur 15 Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind C; International Union against Cancer. TNM classification of malignant tumours 7th ed. 2009. Chichester, West Sussex, UK; Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell, 2010. 16 Jung EM, Schreyer AG, Schacherer D, Menzel C, Farkas S, Loss M, et al. New real-time image fusion technique for characterization of tumor vascularisation and tumor perfusion of liver tumors with contrast-enhanced ultrasound, spiral CT or MRI: first results. Clin Hemorheol Microcirc. 2009;43(1–2):57–69. 17 Burns PN, Wilson SR. Focal liver masses: enhancement patterns on contrast-enhanced imagesconcordance of US scans with CT scans and MR Images. Radiology. 2007;242(1):162–74. 18 Giorgio A, Ferraioli G, Tarantino L, de Stefano G, Scala V, Scarano F, et al. Contrast-enhanced sonographic appearance of hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis: comparison with contrast-enhanced helical CT appearance. AJR Am J Roentgenol. 2004;183(5):1319–26. 19 Nicolau C, Vilana R, Catalá V, Bianchi L, Gilabert R, García A, et al. Importance of evaluating all vascular phases on contrast-enhanced sonography in the differentiation of benign from malignant focal liver lesions. AJR Am J Roentgenol. 2006;186(1):158–67. 20 Wilson SR, Burns PN. An algorithm for the diagnosis of focal liver masses using microbubble contrast-enhanced pulse-inversion sonography. AJR Am J Roentgenol. 2006;186(5):1401–12. 21 Halavaara J, Breuer J, Ayuso C, Balzer T, Bellin MF, Blomqvist L, et al. Liver tumor characterization: comparison between liver-specific gadoxetic acid disodium-enhanced MRI and biphasic CT – a multicenter trial. J Comput Assist Tomogr. 2006;30(3):345–54. 22 Bluemke DA, Sahani D, Amendola M, Balzer T, Breuer J, Brown JJ, et al. Efficacy and safety of MR imaging with liver-specific contrast agent: U.S. multicenter phase III study. Radiology. 2005;237(1):89–98. 23 Morin SH, Lim AK, Cobbold JF, Taylor-Robinson SD. Use of second generation contrast-enhanced ultrasound in the assessment of focal liver lesions. World J Gastroenterol. 2007;13(45):5963–70. 24 Konopke R, Kersting S, Bergert H, Bloomenthal A, Gastmeier J, Saeger HD, et al. Contrast-enhanced ultrasonography to detect liver metastases: a prospective trial to compare transcutaneous unenhanced and contrast-enhanced ultrasonography in patients undergoing laparotomy. Int J Colorectal Dis. 2007;22(2):201–7. 25 Strobel D, Seitz K, Blank W, Schuler A, Dietrich C, von Herbay A, et al. Contrast-enhanced ultrasound for the characterization of focal liver lesions – diagnostic accuracy in clinical practice (DEGUM multicenter trial). Ultraschall Med. 2008;29(5):499–505. 17 26 Leen E, Ceccotti P, Kalogeropoulou C, Angerson WJ, Moug SJ, Horgan PG. Prospective multicenter trial evaluating a novel method of characterizing focal liver lesions using contrast-enhanced sonography. AJR Am J Roentgenol. 2006;186(6):1551–9. Literatur 27 Xie L, Guang Y, Ding H, Cai A, Huang Y. Diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound, computed tomography and magnetic resonance imaging for focal liver lesions: a meta-analysis. Ultrasound Med Biol. 2011;37(6):854–61. 28 Seitz K, Bernatik T, Strobel D, Blank W, Friedrich-Rust M, Strunk H, et al. Contrast-enhanced ultrasound (CEUS) for the characterization of focal liver lesions in clinical practice (DEGUM Multicenter Trial): CEUS vs. MRI – a prospective comparison in 269 patients. Ultraschall Med. 2010;31(5):492–9. 29 von Herbay A, Vogt C, Willers R, Häussinger D. Real-time imaging with the sonographic contrast agent SonoVue: differentiation between benign and malignant hepatic lesions. J Ultrasound Med. 2004;23(12):1557–68. 30 Vilgrain V, Boulos L, Vullierme MP, Denys A, Terris B, Menu Y. Imaging of atypical hemangiomas of the liver with pathologic correlation. Radiographics. 2000;20(2):379–97. 31 Grazioli L, Morana G, Kirchin MA, Schneider G. Accurate differentiation of focal nodular hyperplasia from hepatic adenoma at gadobenate dimeglumine-enhanced MR imaging: prospective study. Radiology. 2005;236(1):166–77. 32 Kasper HU, Drebber U, Dries V, Dienes HP. Lebermetastasen: Inzidenz und histogenetische Einordnung. Z Gastroenterol. 2005;43(10):1149–57. 33 Kim YK, Ko SW, Hwang SB, Kim CS, Yu HC. Detection and characterization of liver metastases: 16-slice multidetector computed tomography versus superparamagnetic iron oxide-enhanced magnetic resonance imaging. Eur Radiol. 2006;16(6):1337–45. 34 Moritz T, Prosch H, Schuster H, Ba-Ssalamah A. Maligne fokale Leberläsionen. Radiologe. 2011;51(8):697–703. 35 Forner A, Vilana R, Ayuso C, Bianchi L, Solé M, Ayuso JR, et al. Diagnosis of hepatic nodules 20 mm or smaller in cirrhosis: Prospective validation of the noninvasive diagnostic criteria for hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2008;47(1):97–104. 36 Bruix J, Sherman M; American Association for the Study of Liver Diseases. Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepatology. 2011;53(3):1020–2. 37 Mandai M, Koda M, Matono T, Nagahara T, Sugihara T, Ueki M, et al. Assessment of hepatocellular carcinoma by contrast-enhanced ultrasound with perfluorobutane microbubbles: comparison with dynamic CT. Br J Radiol. 2011;84(1002):499–507. 38 Sangiovanni A, Manini MA, Iavarone M, Romeo R, Forzenigo LV, Fraquelli M, et al. The diagnostic and economic impact of contrast imaging techniques in the diagnosis of small hepatocellular carcinoma in cirrhosis. Gut. 2010;59(5):638–44. 18 39 Yu NC, Chaudhari V, Raman SS, Lassman C, Tong MJ, Busuttil RW, et al. CT and MRI improve detection of hepatocellular carcinoma, compared with ultrasound alone, in patients with cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9(2):161–7. Literatur 40 Kim JE, Kim SH, Lee SJ, Rhim H. Hypervascular hepatocellular carcinoma 1 cm or smaller in patients with chronic liver disease: characterization with gadoxetic acid-enhanced MRI that includes diffusion-weighted imaging. AJR Am J Roentgenol. 2011;196(6):W758–65. 41 Baek CK, Choi JY, Kim KA, Park MS, Lim JS, Chung YE, et al. Hepatocellular carcinoma in patients with chronic liver disease: a comparison of gadoxetic acid-enhanced MRI and multiphasic MDCT. Clin Radiol. 2012;67(2):148–56. 42 Sersté T, Barrau V, Ozenne V, Vullierme MP, Bedossa P, Farges O, et al. Accuracy and disagreement of computed tomography and magnetic resonance imaging for the diagnosis of small hepatocellular carcinoma and dysplastic nodules: role of biopsy. Hepatology. 2012;55(3):800–6. 43 Zech J. Zufallsbefund in der Leber. MMW Fortschr Med. 2011;153(36):41–5. 44 de Lope CR, Tremosini S, Forner A, Reig M, Bruix J. Management of HCC. J Hepatol. 2012;56 Suppl 1:S75–87. 19 Fragen zur Abklärung eines Leberrundherds Frage 1: Welches ist die häufigste benigne solide Raumforderung in der Leber? EE EE EE EE EE Die FNH hat ein hohes Entartungsrisiko Die FNH tritt häufiger bei Männern auf Wegen der Hormonabhängigkeit ist eine orale Kontrazeption zu beenden Typisches Merkmal in der Bildgebung ist eine zentrale Narbe Die FNH enthält keine Gallengänge Frage 3: Welche Aussage zum hepatozellulären Adenom trifft nicht zu? EE EE EE EE EE Leber und Gallenwege Adenom Hämangiom Fokal noduläre Hyperplasie (FNH) Abszess Hepatozelluläres Karzinom (HCC) Frage 2: Welche Antwort zur FNH ist korrekt? EE EE EE EE EE Falk Gastro-Kolleg Adenome treten häufiger bei Frauen auf Adenome sind häufiger als die FNH Adenome können entarten Adenome wachsen hormonabhängig Typische Komplikation ist die Einblutung Bitte beachten Sie: Bei der Beantwortung der Fragen ist immer nur 1 Antwort möglich. Die Beantwortung der Fragen und Erlangung des Fortbildungszertifikats ist nur online möglich. Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage www.falkfoundation.de. Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg können Sie sich anmelden und die Fragen beantworten. Bitte diesen Fragebogen nicht per Post oder Fax schicken! Frage 4: Welche Diagnostik spielt in der Abklärung benigner Leberraumforderungen keine Rolle? EE EE EE EE EE Konrastmittelsonografie Computertomografie mit Kontrastmittel (KM) Magnetresonanztomografie mit KM PET­CT Biopsie Frage 5: Welche Aussage zum HCC trifft zu? EE EE EE EE EE Arterielle Hypervaskularisation ist typisch Auftreten nur in der zirrhotischen Leber Die primär biliäre Zirrhose hat ein besonders hohes HCC­Risiko Screening erfolgt nur mittels AFP­Bestimmung 10% aller Patienten mit einer Hepatitis­C­Zirrhose entwickeln ein HCC Wichtig: Fragebeantwortung unter www.falkfoundation.de Falk Gastro-Kolleg 20 Frage 6: Welches Kontrastmittelverhalten in der KM-Sonografie ist nicht typisch für eine FNH? EE EE EE EE EE Früharterielles Enhancement Radspeichenstruktur Iso- bis hyperdense Darstellung der portalvenösen Phase Wash-out in der Spätphase Isodense Darstellung in der Spätphase Falk Gastro-Kolleg Leber und Gallenwege Frage 7: Welche Antwort zur Diagnostik einer Raumforderung in einer zirrhotischen Leber ist richtig? EE EE EE EE EE Eine einzige Bildgebung zur Diagnose eines HCC ist ausreichend Bei einer Raumforderung < 1 cm sollte eine sonografische Verlaufskontrolle erfolgen Bei Verdacht auf ein HCC ist immer eine histologische Sicherung notwendig Die MRT ist die Methode der Wahl beim HCC- Screening Bei HCC-Verdacht ist immer ein CT durchzuführen Frage 8: Welche Raumforderung zeigt in der KM-Sonografie nur peripher eine KM-Aufnahme? EE EE EE EE EE Adenom FNH Abszess Hämangiom Fokale Minderverfettung Frage 9: Was ist das typische Charakteristikum eines Hämangioms im KMUS, CT und MRT? EE EE EE EE EE Das Fill-out-Phänomen Arterielles noduläres Enhancement und Irisblendenphänomen Rasche portale Entspeicherung Arterielle Hypervaskularisation Keine der oben genannten Charakteristika Frage 10: Welche Aussage zu Leberzysten trifft nicht zu? EE Leberzysten sind häufige Zufallsbefunde im Rahmen der Leberbildgebung EE Der Nachweis von Leberzysten erfordert regelmäßig keine weitere Bildgebung über den Ultraschall hinaus EE Zysten nehmen weder in der CT noch in der MRT Kontrastmittel auf EE Kleine Zysten sind sonographisch besser differenzierbar als in der CT EE Der Verdacht auf Leberzysten sollte immer durch kontrastverstärkte MRT mit leberspezifischen Kontrastmitteln verifiziert werden 21
