Diab Nephropathie
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G. Gabriëls diabetische Nephropathie Die diabetische Nephropathie PD Dr. med. Gert Gabriëls, Medizinische Klinik und Polikllinik D, UKM, Münster Pathogenese der diabetischen Nephropathie Hyperglykämie Hyperfiltration Genetische Prädisposition Risikofaktoren Hypertonie AGEs, Oxidativer Stress, Proteinkinase C α,β ↑ TGFβ , PDGF-B, IGF, VEGF, IL-8 Angiotensin II, Endothelin-1 Zellzyklusarrest, Zellhypertrophie, Akkumulation von extrazellulärer Matrix Mesangiale Expansion - Podozytenschaden – GBM-Verbreiterung - Glomerulosklerose Albuminurie Proteinurie Nierenfunktionsverlust Risikofaktoren für die Entstehung der Diabetische Nephropathie genetische Prädisposition erhöhte glomeruläre Filrationsrate Hypertonus oder hoch-normaler Blutdruck schlechte Blutzuckerkontrolle, Diabetes-Dauer erhöhte Lipidspiegel Nikotin Diabetische Nephropathie Verlauf ohne Therapie Frühphase GFR (ml/min) 1 stumme Phase 2 Nierenklinisch manifeste Nephropathie insuffizienz 3 5 4 5000 150 GFR 1000 100 50 200 Albuminurie 0 0 0 funktionell 5 GFR ↑ (25-50%) 10 Mikroalbuminurie, Hypertonus 15 20 25 Jahre Proteinurie, nephrotisches Syndrom, GFR ↓, Hypertonus 1 Albuminurie (mg/24h) G. Gabriëls diabetische Nephropathie Ohne Intervention entwickeln 25-45% der Diabetiker eine manifeste Nephropathie und weitere 20-30% eine subklinische Albuminurie. Die Diagnose „diabetische Nephropathie“ kann gestellt werden bei: 10 bis 20 Jahren Diabetes melitus Proteinurie / Nephrotischem Syndrom progredienterm GFR-Verlust Vorliegen einer diabetischen Retinopathie allerdings: Retinopathie kann bei 30% der Typ 2-Diabetiker mit Nephropathie fehlen. Albuminurie-Screening bei V.a. Diabetische Nephropathie Wenn Protein-Ausscheidung in 24h-Urin normal: Mikroalbuminurie möglich: > 30 mg/d (ELISA/RIA) semiquantitativer Teststreifen (z.B. Micral) Urin-Stix positiv > 300 - 500 mg/d quantitative Messung (nephrot.) > 3,5 g/d im 24 h-Urin Eiweißausscheidung bei diabetischer Nephropathie: Definitionen 24-Stunden-Urin 24-Stunden-Urin Spoturin (Albumin / Kreatinin) normale Albuminausscheidung < 30 mg/24h < 20 mg/l < 30 mg/g Krea Mikroalbuminurie 30-300 mg/24h 20-200 mg/l 30-300 mg/g Krea Makroalbuminurie >300 mg/24h > 200 mg/l > 300 mg/g Krea (detektierbar mit Teststreifen) Gründe für eine vorübergehende Erhöhung der Albuminausscheidung: kurzdauernde Hyperglykämie Harnwegsinfektionen Herzinsuffizienz körperliche Aktivität ausgeprägte arterielle Hypertonie akute febrile Erkrankungen Deshalb sollten 2 von 3 Proben innerhalb von 3 - 6 Monaten positiv sein. 2 G. Gabriëls diabetische Nephropathie Indikation zur Nierenbiopsie bei Albuminurie und Diabetes mellitus Nephritisches Sediment (dysmorphe Erythrozyten, Akanthozyten, Erythrozytenzylinder) nicht-diabetische Nierenerkrankung in der Anamnese schnelle Zunahme der Proteinurie (in Wochen) Proteinurie > 5 g/24h Albuminurie ohne Retinopathie Nierenfunktionsverlust ohne Proteinurie schneller Nierenfunktionsverlust ohne klare Ursache Medikamentöse Therapie des Diabetes mell. II bei Niereninsuffizienz (NI) Insulin: bei NI: Dosis ↓. Besser kurz wirksame Insuline einsetzen. Insulinierung bei schwerer Infektion oder OP. Sulfonylharnstoffe (oder Metabolite) bei NI: Dosis ↓. Ausnahmen: Gliquidon (Glurenorm®) und Glimepirid (Amaryl®) Metformin (Diabetase®, Glucophage®): bei NI: nicht verordnen. Vor OPs und KM-Gabe: pausieren. Glinide (Rapaglinide: NovoNorm®): bei NI: Dosis ↓ Glitazone (Actos ®, Avandia®) akkumulieren nicht bei Niereninsuffizienz. Sicherheit und Effizienz bei Niereninsuffizienz: unklar. Ziel der Blutdruckesenkung: 130/80 mmHg; ideal: 120/80 mmHg Pro Verminderung des systolischen Blutdrucks um 10 mmHg werden die DiabetesKomplikationen um 12 % reduziert. ACE-Inhibitoren 1. wirken antiproteinurisch 2. verlangsamen die Progression eines Nierenfunktionsverlustes 3. reduzieren auch bei normotensiven TypI/II Diabetikern im Frühstadium die Mikroalbuminurie, wirken dem Nierenfunktionsverlust entgegen 4. wirksam als Primärprävention (verhindern eines Auftreten einer Mikroalbuminurie) Risiken der Therapie mit ACE-Inhibitoren Entwicklung einer Hyperkaliämie inadäquater Kreatininanstieg bei renovaskulären Stenosen Hypoglykämie durch Verbesserung der Insulinsensitivität Kontraindikationen: Hyperkaliämie Nierenarterienstenose bds. Schwangerschaft 3 G. Gabriëls diabetische Nephropathie ß-Blocker sind wesentlicher Bestandteil der antihypertensiven Therapie und sollten auch bei Diabetikern eingesetzt werden. Über eine mögliche Verschleierung der Hypoglykämie-Symptome und eine reduzierte Gegenregulationsmöglichkeit bei Unterzuckerungen sollte aufgeklärt werden. Calcium-Antagonisten vom Verapamil-Typ tragen zur Progressionshemmung bei, während solche vom Nifedipin-Typ (wie Amlodipin) möglicherweise die Progression fördern. Thiaziddiuretica können die Glukosetoleranz erhöhen, da sie jedoch wesentlich zur Blutdruckreduktion beitragentragen können, sollte ihr Potenzial genutzt werden. Cholesterin-Konsum senken: Der LDL-Chololesterin-Spiegel sollte auf < 100 mg/dl eingestellt werden. Stadiengerechte Therapie der diabetischen Nephropathie Frühphase GFR (ml/min) 1 stumme Phase 2 Nierenklinisch manifeste Nephropathie insuffizienz 3 4 Albuminurie (mg/24h) 5 5000 150 GFR 1000 100 50 200 Albuminurie 0 0 0 5 10 15 20 25 Jahre funktionell GFR ↑ (25-50%) Mikroalbuminurie, Hypertonus Proteinurie, nephrotisches Syndrom, GFR ↓, Hypertonus strukturell glomeruläre Hypertrophie mesangiale Proliferation, Basalmembranverdickung, Hyalinose der Arteriolen noduläre und diffuse Glomerulosklerose, tubulointerstitielle Fibrose Therapie Intensivierte DiabetesTherapie (HbA1c < 7%) ACE-I, ARB, Diltiazem, Verapamil, Thiazide, Zielblutdruck 125/80 mmHg, Therapie kardiovaskulärer Risikofaktoren Vorbereitung Dialyse / NTX Kardiovaskuläres Risiko 4 G. Gabriëls diabetische Nephropathie Diabetes mellitus multidisziplinäre Betreuung Allgemeinarzt, Endokrinologe, Nephrologe, Augenarzt Gewicht ↓, körperliche Aktivität ↑, Salzkonsum ↓ ICT + Pumpentherapie (HbA1c ~7 %) jährlich Kreatininclearance Albuminurie bestimmen Fundus ansehen < 30 mg/die > 30 mg/die jährliche Wiederholung Wiederholung 2 x in 3 Monaten 2 x < 30 mg/die NSAR, KM und Nephrotoxizität vermeiden ACE-I / ARB (Kontrolle Kreatinin, K+) NDCCB u/o. Diuretikum Ziel RR < 125/70 mmHG RR-Kontrolle Ideal: 120/80 mmHg Ziel: 130/80 mmHg > 30 mg/die Mikroalbuminurie BZ ↓ Proteinurie begrenzen Eiweiß-Konsum normalisieren Cholesterin ↓ LDL Chol. < 100 mg/dl Rauchen einstellen Literatur Adler, A.I. et al.: BMJ 321: 412, 2000 Barnett A et al., NEJM 351: 1952, 2004 Brenner, B.M. et al.: NEJM 345: 861, 2001 DCCT Research Group: NEJM 329: 977-986, 1993 Hovind et al., Kidney Int, 2001 Lewis, E.J. et al.: NEJM 329: 1456, 1993 Lewis, E.J. et al.: NEJM 345: 851, 2001 Mitch W, NEJM 351: 1934, 2004 Mühlhauser, I. et al., Diabetologia 29: 500, 1982 Ruggenenti P et al., NEJM 351: 1941, 2004 Tonolo, G. et al.: Diabetes Care 20: 1891, 1997 Zeller, M. et al.: NEJM 324: 78, 1991 Adresse des Autors: Priv.-Doz. Dr. med. Gert Gabriëls Medizinische Klinik und Poliklinik D, UKM Albert-Schweitzer-Str. 33, 48149 Münster Tel: 0251-83-47676 Fax: 0251-83-47545 E-mail: [email protected] Die genannten Empfehlungen sind ohne Gewähr, die Verantwortung liegt bei der behandelnden Ärztin bzw. dem behandelnden Arzt. 5
