Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko bei depressiven Patienten
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M E D I Z I N Michael Deuschle1 Florian Lederbogen1 Martin Borggrefe2 Karl-Heinz Ladwig3 Zusammenfassung Depressive Syndrome und kardiovaskuläre Erkrankungen führen zu erheblicher gesundheitlicher Beeinträchtigung und Verlust an gesundheitlich unbeeinträchtigter Lebenszeit. Daher sind epidemiologische Untersuchungen bedeutsam, die zeigen, dass depressive Syndrome prospektiv mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko vergesellschaftet sind. Als gesicherte Faktoren dieser Wechselbeziehung sind Änderungen des Gesundheitsverhaltens sowie eine Dysbalance des sympathikoadrenalen-vagalen Systems bei depressiven Patienten anzunehmen. Die Häufigkeit depressiver Syndrome bei Patienten mit Myokardinfarkt verdient erhöhte Aufmerksamkeit und damit insbesondere Verbesserungen der Diagnostik und antidepressiven Therapie dieser Patienten. Ob eine antidepressive Therapie zu einer Verbesserung des kardialen Risikos führt, lässt sich derzeit nicht abschließend beurteilen. Schlüsselwörter: Depression, Myokardinfarkt, koronare Herzerkrankung, Epidemiologie, Pathophysiologie Summary Increased Cardiovascular Risks in Depressed Patients Depressive syndromes and cardiovascular diseases lead to considerable impairment of health and loss of healthy lifetime. This emphasizes the significance of epidemiological studies that confirm depressive syndromes to be prospectively associated with an increased cardiovascular risk. Changes of health-related behavior as well as dysbalance of the sympathoadrenergic-vagal system may be considered to be significant factors within this mutual interrelationship. The frequency of depressive syndromes in patients with myocardial infarction deserves increased attention and, especially, improvement of diagnostic and antidepressant therapy. So far, a final conclusion may not be drawn whether antidepressant treatment improves the risk for cardiovascular disease. Key words: depression, myocardial infarction, coronary heart disease, epidemiology, pathophysiology A 3332 Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko bei depressiven Patienten S eit den 70er-Jahren wurden prospektive Studien eingeleitet, die zufällig ausgewählte, herzgesunde Stichproben der Bevölkerung einbezogen und initial psychische Symptome einer negativen Affektivität erfassten und im Verlauf deren Einfluss auf „harte“ kardiale Ereignisse (kardialer Tod, Myokardinfarkt) untersucht haben. Allen diesen Studien ist eigen, dass sie große Kollektive über mehrere Jahre beobachteten und fast durchweg soziodemographische Faktoren und vaskuläre Risikofaktoren (vor allem Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie) kontrollierten. Bemerkenswert ist die Einhelligkeit, mit der fast ausnahmslos (154) alle Studien eine Erhöhung des kardialen Risikos bei Probanden zeigten, die primär depressive Symptome aufwiesen (4, 7, 11, 46, 47, 61, 62, 72, 77, 83, 158). Die Studien schlossen eine hohe Zahl von Probanden ein (alle n > 730), dabei lag die Schätzung des relativen Risikos bei 1,2 bis 5,4. Darüber hinaus wurde in bislang sechs weiteren Studien prospektiv der Einfluss einer zu Studienbeginn vorliegenden, eng definierten depressiven Episode auf das Auftreten späterer kardialer Ereignisse untersucht (12, 34, 49, 112, 123, 127). Die Schätzung des relativen Risikos in diesen Studien lag mit 2,1 bis 4,5 etwas höher als bei den eingangs angeführten Studien, bei denen einzelne depressive Symptome 1 Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie (Direktor: Prof. Dr. med. Dr. sc. hum. Fritz A. Henn), Mannheim 2 Medizinische Klinik I, Universitätsklinikum Mannheim, Fakultät für Klinische Medizin Mannheim (Direktor: Prof. Dr. med. Martin Borggrefe), Ruprecht-Karls-Universität, Heidelberg 3 Institut für Psychosomatische Medizin, Psychotherapie und Medizinische Psychologie der Medizinischen Fakultät (Direktor: Prof. Dr. med. Michael von Rad) der Technischen Universität, München erhoben wurden. Das bedeutet, dass Depressivität prospektiv mit erhöhtem kardialem Risiko verbunden ist. Dies gilt offenbar bereits für Depressivität unter der Schwelle einer klinischen Diagnose, ausgeprägter jedoch für Patienten mit initial vorliegender depressiver Episode. Depressive Syndrome und Prognose des Myokardinfarktes Nach Eintritt eines koronaren Ereignisses ist eine depressive Komorbidität mit einem ungünstigen Verlauf der körperlichen Erkrankung assoziiert. Dieser Zusammenhang ist bedeutsam, da Depression eine überzufällig häufige Komorbidität mit Herzerkrankungen zeigt. Etwa 15 bis 23 Prozent aller Patienten mit akutem Myokardinfarkt erleiden eine Depression (25, 26, 50, 59, 108, 144). Das klinische Bild ist dabei weniger von Suizidalität oder depressiven Kognitionen, etwa negativem Selbstbild oder Schuldgefühlen, als von Erschöpfung und Energieverlust geprägt – einem Zustandsbild, das gelegentlich als „vitale Erschöpfung“ beschrieben wird (5–7). Die psychische Störung ist dabei weitgehend unabhängig vom Schweregrad der kardiologischen Erkrankung und beginnt häufig bereits vor dem kardialen Ereignis (84, 95). Mehrere größere Studien berichten übereinstimmend, dass depressive Patienten nach überstandenem Myokardinfarkt ein erhöhtes Risiko für neuerliche Angina pectoris (odds-ratio, OR: 3,1 [85]) oder kardialen Tod (OR: 6,6 [50]; OR: 2,3 [76]) aufweisen (2, 23, 79, 95 aber: 87). Studien, die unterschiedliche Schweregrade von Depressivität berücksichtigen, weisen auf einen deutlichen Zusammenhang zwischen der Schwere der depressiven Jg. 99 Heft 49 6. Dezember 2002 Deutsches Ärzteblatt M E D I Z I N Symptomatik und dem Mortalitätsrisi- faktoren Wechselwirkung mit depresZum Zusammenhang zwischen arteko hin (20). Analog dazu erhöht De- siven Zuständen. rieller Hypertonie und Depression ist pressivität auch das Risiko anderer Rauchen ist eindeutig mit depres- die Datenlage eher inkonsistent. Belakardiovaskulärer Erkrankungen (1, 12, siven Syndromen assoziiert (16–18, stende Lebensumstände und Stress 13, 38) wie der Herzinsuffizienz (71). 63, 74, 78). Entsprechend gelingt es scheinen zwar einen späteren HyperDaher kann als gesichert angesehen Denjenigen, die früher an Depressio- tonus zu prädizieren (149), jedoch wird werden, dass depressive Syndrome mit nen litten, wesentlich seltener mit eine Assoziation von Depression mit einem deutlich erhöhten kardiovas- dem Rauchen aufzuhören als psychia- Hypertonus in vergleichbar vielen Stukulären Risiko assoziiert sind, wenn- trisch Gesunden (3). Für den Zeit- dien gezeigt wie zurückgewiesen gleich die epidemiologischen Daten raum des Nikotinentzuges ist ein er- (35). Depressive Patienten mit einer natürlich keine zwingende Aussage höhtes Rückfallrisiko für Depressio- Aktivierung des Hypothalamus-Hypozur Kausalität zulassen können. Das Ausmaß, mit dem Grafik depressive Syndrome den Verlauf einer kardialen Erkrankung beeinflussen, ist allerdings erheblich und liegt im Bereich handfester kardiologischer Variablen, beispielsweise dem Auftreten der Linksherzinsuffizienz in der Akutphase des Myokardinfarktes. Es wurde geschätzt, dass in den Vereinigten Staaten etwa 75 000 Todesfälle pro Jahr bei Patienten nach Myokardinfarkt dem ungünstigen Einfluss depressiver Syndrome zugeschrieben werden müssen (29). Affektive Syndrome prädisponieren also nicht nur zu Herzerkrankungen, sondern erhöhen möglicherweise auch Pathophysiologisches Modell zum Zusammenhang zwischen Stress, Depression und kardiovaskulären Erkrankungen die Mortalitätsrate manifester kardialer Störungen. Dabei ist die empirische Evidenz für den nen bekannt (57, 150). Diese enge As- physen-Nebennierenrinden- (HHN-)SyZusammenhang zwischen Depression soziation zwischen Rauchen und De- stems weisen naheliegenderweise erund KHK mittlerweile wesentlich pression ist wichtig, insofern man Pati- höhte Blutdruckwerte auf (124, 129). konsistenter als für andere psycholo- enten mit einer affektiven Störung in Der Zusammenhang von affektiven gische Dimensionen, etwa die so ge- der Vorgeschichte einen besonderen Syndromen und Störungen des Fettnannte Typ-A-Persönlichkeit (Textka- Rückfallschutz während des Nikoti- stoffwechsels ist nicht hinreichend genentzuges anbieten sollten. sten 2) (15). klärt. Jedenfalls zeigen epidemiologiDie Prävalenz depressiver Syndro- sche (119) und klinische Untersuchunme ist bei Diabetes mellitus deutlich gen (118), dass bei depressiven Patienerhöht (54, 99), und depressive Patien- ten eher niedrige Cholesterinwerte Depressive Syndrome und ten zeigen prospektiv ein erhöhtes Ri- vorliegen. Es gibt auch Hinweise dar„klassische“ Risikofaktoren siko an einem Typ-2-Diabetes zu er- auf, dass Omega-3-Fettsäuren bei deDie genannten Studien kontrollierten kranken (43). Bei Patienten mit mani- pressiven Patienten erniedrigt sind zumeist die „klassischen“ Risikofakto- festem Diabetes sind depressive Sym- (68). Da der Einnahme von Omega-3ren, wie arterielle Hypertonie, Hyper- ptome mit einer schlechten metaboli- Fettsäuren günstige Effekte auf das cholesterinämie, Nikotingebrauch und schen Kontrolle (153) und erhöhter kardiovaskuläre Risiko zugeschrieben Diabetes mellitus. Daher wird eine Rate diabetischer Komplikationen as- werden (19), ist es eine attraktive HyHäufung dieser Erkrankungen bei de- soziiert (37, 92). Dies mag teilweise pothese, dass polyungesättigte Fettsäupressiven Patienten den Zusammen- daran liegen, dass depressive diabeti- ren eine gemeinsame Hintergrundvahang zwischen Depression und koro- sche Patienten eine eingeschränkte riable für das Auftreten affektiver und narer Herzerkrankung nicht erklären Compliance in ihrer antidiabetischen kardiovaskulärer Erkrankung darstelkönnen. Dennoch haben diese Risiko- Therapie zeigen (104, 139). len (122). A 3334 Jg. 99 Heft 49 6. Dezember 2002 Deutsches Ärzteblatt M E D I Z I N Thrombozytenfunktion und plasmatische Gerinnung Akuter und chronischer Stress führen bei Probanden zu einer Aktivierung der Gerinnungskaskade sowie zu einer eingeschränkten fibrinolytischen Aktivität (81, 155). In ähnlicher Weise finden sich bei depressiven Patienten subtile Hinweise auf einen thrombophilen Zustand (154). Bereits sehr milder Stress, etwa bei Rechenaufgaben, führt zu einer messbaren Zunahme der Thrombozytenaktivierung (21, 121). Auch in vitro konnten Katecholamine einen solchen Effekt auslösen (8). Depressive Patienten zeigen im Vergleich zu gesunden Kontrollen eine erhöhte Aktivierbarkeit der Thrombozyten durch verschiedene Stimuli (91, 113). Dies lässt sich sowohl in flow-zytometrischen Untersuchungen aktivierungsabhängiger membranständiger Glykoproteine als auch in funktionellen Tests, etwa im Aggregometer, nachweisen (90). Besonders bedeutsam erscheint, dass Blutplättchen von Patienten mit koronarer Herzerkrankung, die zugleich an Depressionen litten, deutlich stärkere Zeichen einer thrombozytären Aktivierung aufweisen als nichtdepressive Vergleichspatienten (86). Herzfrequenzvariabilität und Baroflex-Empfindlichkeit Vagale und sympathikoadrenale Aktivität sind Faktoren, die die kurzfristigen Schwankungen der Herzfrequenz beeinflussen. Die Herzfrequenzvariabilität (HFV) kann daher als wichtige Kenngröße des autonomen Nervensystems verstanden werden (141). Eine Minderung der vagalen Aktivität geht sowohl mit einer geminderten HFV als auch mit einem erhöhten Risiko für gefährliche Arrhythmien einher. Bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung ist eine niedrige HFV mit einem hohen Risiko für plötzlichen Herztod verknüpft (152). Bei depressiven Patienten wurde die HFV wiederholt als reduziert gegenüber gesunden Kontrollen beschrieben. Dies gilt sowohl für depressive Patienten mit als auch ohne Herzerkrankung (24, 28, 82). Insbesondere nach einem Myokardinfarkt scheint Depressivität mit einem Vorliegen autonomer Funktionsstörungen des Herzens assoziiert (30, 125). Daher ist es nicht verwunderlich, dass bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit mit zusätzlich vorliegender Depression oder anderen Stressoren, die Häufigkeit arrhythmischer Ereignisse erhöht ist (26, 48). Eine Minderung der HFV ist vermutlich vor allem bei kardial vorgeschädigten depressiven Patienten von Bedeutung. Nicht nur die HFV, sondern auch das Ausmaß der Baroflex-vermittelten vagalen Kontrolle des Herzens ist mit der Arrhythmieneigung des Herzens verknüpft. Analog zur HFV zeigt sich bei Patienten mit Depressivität aber auch Angst eine deutliche Beeinträchtigung der Regulation des Baroflexbogens (159, 160). Viszerale Adipositas Eine Vermehrung des intraabdominalen Fettanteiles gilt als wichtiger Indikator eines erhöhten kardiovaskulären Risikos. Mehrere Studien konnten nun eine Assoziation von viszeraler Adipositas, gemessen am Hüfte-Taille-Verhältnis, mit depressiver Symptomatik zeigen (88, 133). Untersuchungen an depressiven Patienten bestätigten mittlerweile computertomographisch, dass die Menge viszeralen Fettes bei hypercortisolämischen, depressiven Patienten – ähnlich wie beim Cushing-Syndrom – erhöht ist (64, 148). Damit kann man bei depressiven Patienten mit Hypercortisolämie eine erhöhte Neigung zu einem Cluster metabolischer Risikovariablen annehmen. Dies scheint sich durch den Nachweis einer eingeschränkten Glucosetoleranz bei depressiven Patienten zu bestätigen (161). Stress als Bindeglied zwischen Depression und Herzerkrankung Akuter mentaler Stress führt bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung zu myokardialen Ischämien (69, 93, 137). Dabei ist gut gesichert, dass Patienten bei denen sich durch experimentelle Stressoren im Labor eine Jg. 99 Heft 49 6. Dezember 2002 Deutsches Ärzteblatt myokardiale Ischämie auslösen lässt, auch im Alltag häufiger ischämische Ereignisse erleben (60, 70). Weiterhin prädisponiert akuter Stress zu kardialen Arrhythmien und damit zu plötzlichem Herztod (98). Eine Zunahme kardialer Ereignisse in Belastungssituationen (75, 94, 109) und zu Zeiten erhöhter Aktivität der Stresssysteme (110, 111) ist durch epidemiologische Untersuchungen bestätigt. Depression kann als eine chronische Stresserkrankung konzeptualisiert werden. Möglicherweise könnten Stress-responsive Systeme auch eine pathophysiologische Bedeutung für das erhöhte kardiovaskuläre Risiko depressiver Patienten haben. Die Aktivierung des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden(HHN-)Systems ist die am besten charakterisierte biologische Auffälligkeit depressiver Patienten. Dabei kann man bei depressiven Patienten erhöhte Konzentrationen von Corticotropin-Releasing Hormon (CRH) im Liquor cerebrospinalis (116), NonSuppression im Dexamethason-Hemmtest (33) und im kombinierten Dexamethason/CRH-Test (67) sowie Hypercortisolämie unter Ruhebedingungen nachweisen (39). Hypercortisolämie ist mit einer Vielzahl von kardiovaskulären Risiken wie viszeraler Adipositas (106), Insulinresistenz (117) und arterieller Hypertonie (103) assoziiert. Zudem ist Hypercortisolämie eine Determinante für Parameter wie LDL-Cholesterin oder Blutzucker (134, 157) und kann Zustände erhöhter Gerinnbarkeit auslösen (73, 120). Parallel dazu findet sich bei vielen depressiven Patienten eine Aktivierung des sympathoadrenalen Systems, also des Nebennierenmarkes und des sympathischen Nervensystems. Hinweise darauf geben erhöhte Konzentrationen von Katecholaminen und ihren Metaboliten in Plasma und Urin (135). Auf zusätzliche Belastungen reagiert das sympathoadrenale System depressiver Patienten mit einer überschießenden Antwort. Besonders ausgeprägt findet sich die Aktivierung des sympathoadrenalen Systems bei depressiven Patienten, die zugleich eine erhöhte Aktivität des A 3335 M E D I Z I N HHN-Systems aufweisen (136). Erhöhter Sympathikotonus ist wiederum mit autonomen Funktionsstörungen der Blutdruckregulation sowie erhöhter Neigung zu kardialen Rhythmusstörungen verbunden. Zudem stimulieren Katecholamine die Gerinnung (156). Den Autoren erscheint daher die Hypothese plausibel, dass eine Aktivierung der Stress-responsiven Systeme bei depressiven Patienten ganz wesentlich zu einer ungünstigen Modulation des kardiovaskulären Risikos beiträgt (Grafik). Depressive Syndrome und Adhärenz zur Behandlung Depression geht mit einer Minderung des Antriebes und der Motivationslage einher, sodass der Patient seinen sozialen Rollen nicht mehr voll gerecht werden kann – auch nicht mehr der Rolle des Kranken. Daher sind Probleme im Bereich von Motivation und Compliance Gesichtspunkte, die Ärzte bei depressiven Patienten beachten müssen. Die zusätzliche Diagnose einer Depression ist assoziiert mit schlechteren Einstellungen des Blutzuckers bei Diabetikern (36) oder niedriger Rate an Sekundärprophylaxe mit Acetylsalicylsäure (14, 27). Besonders offenbar wird dies bei Patienten nach Myokardinfarkt: Hier ist das Vorliegen depressiver Symptomatik mit schlechterer Adhärenz zu Diät, körperlicher Aktivität und Einnahme der verordneten Medikation assoziiert (163). Allerdings mag nicht nur das Einhalten ärztlicher Verordnungen bei depressiven Patienten eingeschränkt sein, sondern wahrscheinlich auch die Neigung von Ärzten psychisch Kranken eine adäquate Behandlung zukommen zu lassen. So gibt es Hinweise, dass Myokardinfarktpatienten mit seelischer Erkrankung seltener in den Genuss revaskularisierender Maßnahmen oder sekundärpräventiver Medikation kommen (41). Ein verbessertes ärztliches Verständnis um die Zusammenhänge zwischen seelischen und kardialen Erkrankungen könnte daher nicht nur auf der Patientenseite, sondern auch auf der A 3336 Textkasten 1 Kriterien für eine depressive Episode (nach ICD-10) Kernsymptome (mindestens 2 erfüllt) > Gedrückte Stimmung > Interessenverlust und Freudlosigkeit > Verminderung von Antrieb und Energie/ erhöhte Ermüdbarkeit Weitere Symptome (mindestens 2 erfüllt) > Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit > Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit > Pessimistische Zukunftsperspektiven > Suizidgedanken oder -handlungen > Schlafstörungen sowie ein eindeutiger Unterschied zu einem früheren Zustand. Die Diagnostik wird bei kardiologischen Patienten natürlich dadurch erschwert, dass verschiedene Körpersymptome teilweise unspezifisch sind und nur schwer von unmittelbaren Manifestationen der Herzerkrankung abgegrenzt werden können. Hilfreich sind die mittlerweile zur Verfügung stehenden zeitökonomischen Screeninginstrumente (Textkasten 2). Auffälligkeiten in diesen Skalen sollten Anlass zu einer psychiatrisch-psychosomatischen Interviewdiagnostik geben, sodass gegebenenfalls rasch eine Behandlung initiiert werden kann. > Verminderter Appetit Reduktion des kardialen Risikos durch antidepressive Therapie Obligate Kriterien > Durchgängigkeit: – gedrückte Stimmung ändert sich wenig von Tag zu Tag > Dauer: – mindestens zwei Wochen > Beeinträchtigung: – normale Berufstätigkeit/soziale Aktivitäten können nur mit Schwierigkeiten fortgesetzt werden oder werden eingestellt. „Versorgerseite“ zu einer Optimierung der Behandlung kardialer Störungen bei dieser Patientengruppe führen (42). Diagnostische Möglichkeiten Depressive Syndrome werden häufig nicht erkannt. Sowohl der niedergelassene Arzt als auch der Krankenhausarzt sollte deshalb routinemäßig das Vorliegen depressiver Syndrome bei herzkranken Patienten prüfen. Für die Diagnose einer depressiven Episode müssen bestimmte Leitsymptome, wie durchgehend niedergedrückte Stimmung oder Verlust an Interesse oder Freude, vorliegen. Zusätzlich müssen einige charakteristische Nebenkriterien erfüllt sein (Textkasten 1). Entscheidend sind durchgängiges Vorliegen der Beschwerden über mindestens zwei Wochen, Einschränkungen im Funktionsniveau durch die Beschwerden Der spontane Verlauf depressiver Syndrome bei Herzpatienten ist von Chronizität gekennzeichnet (66). In doppel-blinden (115) placebokontrollierten Studien (131, 147) und größeren Fallserien (145) erweisen sich sowohl selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) als auch trizyklische Antidepressiva, etwa Nortriptylin, bei depressiven Patienten mit koronarer Herzkrankheit, beispielsweise nach Myokardinfarkt, als wirksam. Fall-Kontroll-Studien geben Hinweise auf einen günstigen Einfluss von SSRI hinsichtlich der Verhinderung des ersten Auftretens eines Myokardinfarktes (140). Antidepressiva beeinflussen eine Vielzahl der aufgeführten Variablen, die mit einem erhöhten kardialen Risiko in Verbindung gebracht werden. So führt antidepressive Therapie mit trizyklischen Antidepressiva oder SSRI in unterschiedlichem Ausmaß zu einer Dämpfung der aktivierten Stresssysteme (40). SSRI reduzieren die Thrombozytenaktivierbarkeit sowohl in vitro (142) als auch bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung (143) und bei depressiven Patienten (105, 114). Für Antidepressiva, die bevorzugt noradrenerg wirken, ist ein entsprechender Effekt bislang nicht bestätigt (126). Möglicherweise ist eine erfolgreiche Behandlung depressiver Episoden mit einer Normalisie- Jg. 99 Heft 49 6. Dezember 2002 Deutsches Ärzteblatt M E D I Z I N rung der HFV verbunden (10), sofern nicht mit anticholinergen, also vagolytischen Substanzen behandelt wird (89). Es gibt Hinweise, dass die Behandlung der PostmyokardinfarktDepression mit SSRI zu einer Verbesserung der HFV führt (107). Die Besserung depressiver Symptome ist mit einer optimierten Einstellung des Blutzuckers diabetischer Patienten verbunden (100, 101). Allgemein sind trizyklische Antidepressiva mit einem höheren Nebenwirkungsrisiko behaftet (55, 56). Gerade bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen kommt es häufiger zur orthostatischen Hypotension (128). Anstieg der Herzfrequenz oder kardiale Überleitungsstörungen – beim Herzgesunden meist harmlos – können den herzkranken Patienten gefährden (130). Ähnlich wie bei anderen Typ-IC- oder -IA-Antiarrhythmika muss man annehmen, dass trizyklische Antidepressiva bei linksventrikulären Funktionseinschränkungen proarrhythmogen wirken können (22). Diese unerwünschten Arzneimittelwirkungen schränken die Anwendung von trizyklischen Antidepressiva bei Komplikationen der koronaren Herzerkrankung, wie etwa instabiler Angina, Überleitungsstörung oder Herzinsuffizienz, ein. SSRI weisen eine bessere kardiale Verträglichkeit auf (131, 132, 145). Allerdings kommt es bei einigen SSRI (Paroxetin, Fluoxetin, Fluvoxamin) zu Wechselwirkungen durch Hemmung von Zytochrom P450 Enzymen, sodass der Metabolismus gleichzeitig verabreichter internistischer Medikation (vor allem βBlocker, Cumarine, Antiarrhythmika, Statine) verändert werden kann. Daher sind bei Patienten mit Polypharmazie interaktionsarme SSRI (beispielsweise Sertralin, Citalopram) vorzuziehen. Zu anderen Antidepressiva, etwa Venlafaxin, Nefazodon oder Mirtazapin, liegen bislang nur unzureichend Daten zur Anwendung bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit vor. Unter Berücksichtigung von Sicherheit und Wirksamkeit ist daher zum jetzigen Zeitpunkt interaktionsarmen SSRI bei der Behandlung depressiver Patienten mit koronarer Herzerkrankung der Vorzug zu geben. Die entscheidende Frage allerdings, ob bei Patienten nach überstandenem Myokardinfarkt eine antidepressive Therapie die kardiale Prognose bessert, ist derzeit Gegenstand mehrerer, teils laufender, Studien; sie kann zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht abschließend beantwortet werden. Die Ergebnisse der SADHART-Studie, bei der placebokontrolliert die Wirkung von Sertralin auf depressive Symptomatik und kardiales Risiko nach Myokardinfarkt untersucht wurde, geben keine eindeutige Antworten. Die antidepressive Therapie mit Sertralin war bei den untersuchten Patienten mit pressive Symptomatik als auch die autonome Steuerung des Herzens günstig beeinflusst (32), während der Einfluss auf harte kardiale Endpunkte unzureichend belegt ist. Konsequenzen für die Praxis Man muss annehmen, dass ein Kardiologe, der auf einer 25-Betten-Station Visite macht, vier Patienten mit einer schweren Depression und fünf weitere mit einem milden depressiven Syndrom sieht (96). Dabei werden depressive Syndrome in Allgemeinkrankenhäusern und Praxen Textkasten 2 Depression – koronare Herzerkrankung: Was spricht für kausalen Zusammenhang ?*1 > > > > > > > Stärke des Zusammenhangs: hoher Risikofaktor Risiko abhängig vom Schweregrad/„Dosis-Risiko“-Beziehung Stimmige zeitliche Reihenfolge des Auftretens Befunde sind – unabhängig von Methoden und Populationen konsistent Der Zusammenhang ist biologisch plausibel Das Modell steht nicht im Widerspruch zu anderen Konzepten Therapie der kausalen Bedingung mindert das Risiko? ! ! ! ! ! ! ? *1 Modifiziert nach Nawacki I, Sparow P, Vokonas Ps, Weiss ST: Symptoms of anxiety and risk of coronary heart disease. The Normative Aging Study. Circulation 1994; 90: 2225–2229. akutem Myokardinfarkt und instabiler Angina pectoris sicher und effektiv. Hinsichtlich den Endpunkten Tod, Myokardinfarkt und Herzinsuffizienz während der 24-wöchigen Behandlung waren die Vorteile zugunsten Sertralin allerdings nicht statistisch signifikant (58). Jedoch ist zu bedenken, dass die begrenzte Fallzahl (n=369) nur eine geringere statistische Aussagekraft zuließ als vergleichbare Interventionsstudien mit kardiologischer Pharmakotherapie oder Cholesterinsenkern. Es ist zu erwarten, dass die MIND-IT-Studie (Myocardial Infarction and Depression Intervention Trial, 151), bei der 320 depressive Patienten mit Myokardinfarkt auf Mirtazapin und übliche Behandlung randomisiert werden, an ähnliche Grenzen stößt. Gleiches gilt für die Wirkung psychotherapeutischer Interventionen, die spezifisch auf depressive Symptomatik abzielen (44, 45). Erste Ergebnisse deuten darauf hin, dass kognitive Verhaltenstherapie sowohl de- Jg. 99 Heft 49 6. Dezember 2002 Deutsches Ärzteblatt häufig diagnostisch nicht ausreichend erkannt und nicht adäquat behandelt (52). Es wird oft angenommen, dass depressive Stimmung und Erschöpfung ein normales Erleben bei schweren kardiovaskulären Erkrankungen darstellt. Diese Annahmen berücksichtigen nicht ausreichend die prognostische Bedeutung der affektiven Störung für die Herzerkrankung. Um dem gesamten Risikoprofil des Patienten gerecht zu werden, ist daher ein systematisches Screening auf depressive Syndrome bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit von ähnlicher Bedeutung wie Kontrollen von Blutdruck, Blutzucker oder Cholesterin (65). Geeignet sind hierfür Selbstfragebögen, die in wenigen Minuten ausgefüllt und ausgewertet sind. Bewährt hat sich dabei die hospital anxiety and depression scale, die speziell für internistische Patienten konzipiert wurde (Textkasten 2). Die standardisierte Auswertung von vierzehn Fragen erlaubt – auch ohne psychiatrische Vorkenntnisse A 3337 M E D I Z I N – ein zuverlässiges Screening auf Depression und Angst. Bei positivem Screeningbefund sollte eine psychiatrisch-psychosomatische Untersuchung zur Diagnostik erfolgen und gegebenenfalls eine Therapie eingeleitet werden. Zudem ist die vermehrte Ausbildung und Schulung von Internisten und Fachpflegepersonal genauso wichtig wie die Stärkung konsiliarpsychiatrischer Dienste. Vor allem sind Depressionen auch eine eigenständige Erkrankung, die gerade bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung zu erheblichem Leiden und schwerwiegenden Funktionseinschränkungen führen (146). Daher benötigen depressive Syndrome – völlig unabhängig von der Frage einer Verbesserung des kardialen Risikos – eine konsequente Behandlung. Es gibt mittlerweile gute Hinweise darauf, dass eine geeignete antidepressive Therapie von Patienten mit koronarer Herzerkrankung nebenwirkungsarm vertragen wird. Folgende Punkte sind zu beachten, wenn ein depressives Syndrom bei kardiologischen Patienten behandelt wird: > Depression ist eine chronische Erkrankung und erfordert ein langfristig angelegtes Behandlungskonzept. > Therapie mit Antidepressiva bedarf fachkundiger Betreuung zur Sicherung der Compliance. > Zumindest bei schwierigen Konstellationen muss ein Psychiater zu Rate gezogen werden. > Zur Vermeidung von Nebenwirkungen ist mit niedrigen Dosen von Antidepressiva zu beginnen; jedoch sollen Antidepressiva im Weiteren nicht unterdosiert bleiben. > Gleichzeitige Änderungen internistischer und antidepressiver Therapie sind zu vermeiden. > Antidepressiva mit anticholinergen Nebenwirkungen (Trizyklika) und mit pharmakokinetischen Wechselwirkungen über das Zytochrom-P450-System sind erst nach Abwägung des NutzenRisiko-Profils einzusetzen. > Nikotinentzug sollte unter Umständen erst nach Einsetzen der antidepressiven Wirkung begonnen werden. > Psychotherapie ist bei milden Syndromen eine gleichwertige Alternative zu Antidepressiva. Die besten Ergebnisse werden häufig durch eine Kombination beider Verfahren erzielt. A 3338 Zusammenfassung Der epidemiologische Zusammenhang zwischen Depression und KHK ist gut belegt. Zum jetzigen Zeitpunkt ist die Datenlage hinsichtlich der pathophysiologischen Bindeglieder allerdings noch unbefriedigend. Es ist allerdings gut belegt, dass kardiovaskuläre Erkrankungen durch sympathoadrenale und hyperkatabole Aktivität ungünstig, durch vagale Aktivität hingegen günstig beeinflusst werden. Daher scheint den Autoren die Modellvorstellung aktivierter Stresssysteme geeignet, den Zusammenhang zwischen seelischen und körperlichen Zuständen besser zu verstehen. Die Einbeziehung psychiatrischer Screeninguntersuchungen in das Procedere kardiologischer Diagnostik scheint unabdingbar. Das psychiatrisch-diagnostische Interview und gegebenenfalls die Einleitung therapeutischer Maßnahmen obliegt idea- Referiert lerweise einem psychiatrisch-psychosomatischen Konsiliardienst. Auf lange Sicht scheint es sinnvoll, die Kluft zwischen dem psychiatrisch-psychosomatischen und dem kardiologischen Fachgebiet besser zu überbrücken, damit Patienten, die an den beiden häufigen Erkrankungen Depression und koronare Herzkrankheit leiden, besser behandelt werden können. ❚ Zitierweise dieses Beitrags: Dtsch Arztebl 2002; 99: A 3332–3338 [Heft 49] Manuskript eingereicht am: 8. 3. 2002 revidierte Fassung angenommen: 19. 9. 2002 Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit4902 abrufbar ist. Anschrift für die Verfasser: Priv.-Doz. Dr. med. Michael Deuschle Zentralinstitut für Seelische Gesundheit J5 68159 Mannheim E-Mail: [email protected] Rauchen entscheidend für chronisch entzündliche Darmerkrankungen Etwa zehn Prozent aller chronisch entzündlichen Darmerkrankungen treten familiär gehäuft auf, wobei das NOD-2Gen für einen Morbus Crohn prädisponiert. Die Autoren führten eine umfangreiche Analyse über die Rauchgewohnheiten bei Nachkommen von 242 Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen durch. In der Studie wurden 658 Patienten erfasst. Dabei zeigte sich, dass Rauchen zur Entwicklung eines Morbus Crohn (odds ratio: 3,55) führt, wohingegen Raucher vor einer Colitis ulcerosa geschützt waren (odds ratio 0,28). Bei Geschwisterpaaren, die sich hinsichtlich Rauchgewohnheiten und Art der chronisch entzündlichen Darmerkrankung unterschieden, wiesen die Raucher fast immer einen Morbus Crohn und die Nichtraucher eine Colitis ulcerosa auf. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass der Tabakkonsum bei genetischer Prädisposition dazu führt, dass sich der Phänotyp von einer Colitis ulcerosa in Richtung Morbus Crohn ändert, wie umgekehrt das Rauchen einen protektiven Effekt bei sporadischer Cow litis ulcerosa ausübt. Bridger S, Lee JCW, Bjarnoson I, Lennard Jones JE,Macpherson AJ: In siblings with similar genetic susceptibility for inflammatory bowel disease, smokers tend to develop Crohn’s disease and non-smokers develop ulcerative colitis. Gut 2002; 51: 21–25. Dr. A. J. Macpherson, Institut für experimentelle Immunologie, Universitätshospital Zürich, Schmelzbergstraße 12, CH-8091 Zürich. E-Mail: [email protected] Jg. 99 Heft 49 6. Dezember 2002 Deutsches Ärzteblatt
