DOZ A4

Blepharitis – Nummer eins
der Augenerkrankungen
Teil 2: Diagnose und Therapie
Lidrandentzündungen (Blepharitis anterior und Blepharitis
posterior) zählen zu den häufigsten Augenerkrankungen.
Die Auffälligkeiten bleiben in der Praxis oft unerkannt oder
werden in möglichen Konsequenzen, gerade auch für den
Kontaktlinsenträger, unterschätzt. Dies hat mehrere Gründe:
Seit jeher wird der Untersuchung der Augenoberfläche mehr
Beachtung geschenkt als den Augenlidern. Im Anfangsstadium
kann eine Blepharitis relativ symptomarm verlaufen und als
chronische Erkrankung gibt es immer wieder beschwerdefreie
Intervalle. Viele Symptome ähneln denen einer Keratokonjunktivitis sicca, weshalb die Auffälligkeit häufig als trockenes
Auge diagnostiziert und symptomatisch mit Tränenersatzmitteln behandelt wird, ohne der eigentlichen Ursache auf
den Grund zu gehen. Eine rechtzeitige Diagnose ermöglicht
in vielen Fällen eine erfolgreiche kausale Therapie.
Diagnose
Die Diagnose der Blepharitis beginnt mit einer sorgfältigen
Anamnese und der gründlichen Inspektion des Lidrandes, wobei
Kontaktlinsenunverträglichkeiten und das tageszeitliche Auftreten der Symptome bereits wichtige Erkenntnisse bringen.
Weiterhin umfasst die Diagnose die quantitative und qualitative
Beurteilung der Meibomschen Drüsen und des abgesonderten
Sekretes, sowie die Beurteilung des Tränenfilms.
Die genaue Beachtung der Anzeichen und Symptome im
Rahmen der Anamnese kann ohne große Hilfsmittel bereits
Abb. 1: Schuppen und Verkrustungen an den Wimpern und Lidrändern
(Foto 1, 5, 6: Dr. Heiko Pult, Optometry & Vision Research, Weinheim).
wichtige Aufschlüsse geben. Die vordere Blepharitis ist gekennzeichnet durch Rötung und Entzündungsreaktionen der Lidkante
sowie strukturellen Veränderungen der Augenwimpern. Eine
Einwärtskehrung der Wimpern (Trichiasis), der Verlust von
Wimpern (Madarosis) oder eine Vernarbungen an der Lidkante
sind deutliche Anzeichen einer Blepharitis. Gerötete oder gereizte Augen, verklebte Wimpern und verschiedenartige Ablagerungen sind weitere okuläre Zeichen, die einfach zu erkennen
sind. Die Symptome einer vorderen Blepharitis sind morgens am
deutlichsten ausgeprägt.
Da eine Blepharitis häufig mit dermatologischen Befunden
wie seborrhoischer Dermatits, Akne, Acne rosazea oder Neurodermitis assoziiert ist, geben Hautveränderungen des Gesichts,
Erytheme, Teleangiektasien, Papeln und Pusteln weitere wichtige Hinweise.
Einige anamnestische Daten erlauben bereits eine Klassifikation der drei Grundformen. Klagt der Betroffene über eine starke
Rötung mit viel Sekretabsonderung, so spricht dies für eine staphylokokkenbedingte Blepharitis, liegen hingegen Schmerzen
mit nur mäßiger Lidrandrötung vor, ergibt sich der Verdacht auf
die seborrhoische Form. Fibrinablagerungen an der Wimpernbasis (Colaretten) sind ebenfalls typisch für diesen Blepharitistyp.
Charakteristisch für die hintere Blepharitis, die synonym mit
Funktionsstörungen der Meibomschen Drüsen (MGD = Meibomian Gland Dysfunction) benutzt wird, ist die Schaumbildung,
die an der unteren Lidkante deutlich sichtbar wird. Bakterielle
Lipasen spalten Triglyceride in Mono- und Diglyceride sowie
freie Fettsäuren. Durch diesen Verseifungsprozess kommt es zur
Schaumbildung.
Bei einer MGD ist das im physiologischen Zustand klare und
flüssige Sekret der Meibomschen Drüsen zahnpastaartig verdickt und weist eine weißlich bis gelbliche Färbung auf. Aufgrund der Obstruktion der Drüsen, kommt es zu deutlich sichtbaren Talgpfropfen an den Ausführgängen der Drüsen. Dieses
„pouting“-Phänomen ist neben der Schaumbildung ein zweites
Indiz für das Vorliegen einer MGD.
Das unterschiedliche Auftreten der Beschwerden erlaubt eine
weitere Differenzierung: entzündliche Beschwerden, wie sie bei
Staphylokokkenbefall nachweisbar sind, führen zu morgendlichen Beschwerden. Patienten mit Meibom-Dysfunktion und
daraus resultierender hyperevaporativer Keratokonjunktivitis
sicca klagen hingegen über Beschwerden, die sich erst später im
Tagesverlauf oder am Abend bemerkbar machen.
Die Gegebenheit, dass bei einer Blepharitis das Sekret der
Meibomschen Drüsen in seiner Zusammensetzung und Kon- u
DOZ 04 | 2011
63
OPTOMETRIE
sistenz verändert ist, macht die Expression des Meibomschen
Sekrets zu einer wichtigen diagnostischen Maßnahme. Dies
geschieht, indem man leichten Druck auf die Lidkante ausübt.
Dadurch entleeren sich kleine Sekretmengen aus den Ausführgängen der Drüsen. Die qualitative Bewertung erlaubt weitere
Rückschlüsse: ein klares dünnflüssiges Sekret ist normal, visköse
trübe Sekrete oder das Fehlen von Sekret sind Hinweise auf
Funktionsstörungen oder vollständigen Funktionsverlust.
Abb. 2: Meibographie einer 28-jährigen Frau mit normalen Drüsen
(Foto 2, 3, 4: Topcon).
Beurteilung der Meibomschen Drüsen
Mittels Meibographie lassen sich die Meibomschen Drüsen
optisch darstellen und der Verlust von aktivem Drüsengewebe
erkennen und quantifizieren. Ursprünglich wurde das Lid dazu
im regredienten Licht durchleuchtet.
Moderne „Non-Contact“ Verfahren benutzen infrarotdurchlässige Filter und IR-CCD Kameras. Arita et al. entwickelten ein
vierstufiges Beurteilungssystem der Drüsen und konnten mit
dieser Technik zeigen, dass Funktionsstörungen der Meibomschen Drüsen sowohl beim Mann als auch bei der Frau mit dem
Alter signifikant zunehmen. Das Tragen von Kontaktlinsen kann
zu Verkürzungen der Drüsen, bis hin zum vollständigen Verlust
führen. [1] In einer anderen Studie wurde durch Meibographie
ein erhöhter Verlust von Drüsen bei Frauen gefunden. Eine
Ausfallrate bis zu 75 Prozent wurde bei Patienten mit Stevens
Johnson Syndrom und schwerer Blepharitis beschrieben. [2]
Kürzlich wurde von der Firma Topcon ein Spaltlampenaufsatz
(BG-4M) zur Non-Contact Meibographie vorgestellt.
Die Meibometrie ist ein einfacher Test zur quantitativen Bestimmung der Lipidmenge auf dem Lidrand. Dabei werden die
Lipide der unteren Lidkante auf ein Plastikband übertragen und
die Menge anhand von Dichtemessungen bestimmt. Mit dieser
Methode konnte gezeigt werden, dass das Volumen des Lidrandreservoirs das ca. 30-fache des Volumens der Lipidschicht des
Tränenfilms beträgt. Durch zahlreiche Verbesserungen wird die
Meibometrie heute als zuverlässige Diagnosemethode zur Klassifizierung und quantitativen Beurteilung der MGD anerkannt.
Patienten mit Funktionsstörungen der Meibomschen Drüsen
haben signifikant weniger Tränenfilmlipide als gesunde Kontrollpersonen. [3]
Diese Störungen sind die Hauptursache für ein hyperevaporatives trockenes Auge. Damit sollte die Bestimmung der Verdunstungsrate des Tränenfilms wichtige Rückschlüsse auf den
Schweregrad zulassen. Die Verdunstung ist abhängig von der
Temperatur und der Luftfeuchtigkeit an der Augenoberfläche.
Geschlossene Systeme mit konstanter Temperatur und Feuchtigkeit erlauben zuverlässige Messungen. Bereits 1983 wurde
ein signifikanter Unterschied in der Tränenfilmverdunstungs rate bei normalen Augen im Vergleich zu Patienten mit Benetzungsstörungen beschrieben. [4] Evaporationsmessungen bei
Kontaktlinsenträgern haben gezeigt, dass die Verdunstungsrate
des Tränenfilms unabhängig vom Material höher ist als bei
Nicht-Kontaktlinsenträgern.
Tränenfilmbeurteilung
Aufgrund der Störung des Tränenfilms unterstützt die Messung
der Tränenaufreißzeit (Break Up Time = BUT) die Diagnose.
Häufig wird bei normalen Schirmerwerten eine verkürzte BUT
64
DOZ 04 | 2011
Abb. 3: Meibographie eines 78-jährigen Mannes mit zwei Drittel
Drüsenverlust.
Abb. 4: Meibographie einer 31-jährigen Frau mit verkürzten Meibomschen Drüsen. Die Frau hat zwölf Jahre lang Hydrogelkontaktlinsen
getragen.
gemessen. Da mit dem Schirmertest die Tränenmenge bestimmt
wird, spielt er bei der Diagnose der MGD keine bedeutende Rolle.
Einige Methoden zur Beurteilung des Tränenfilms sind aufgrund neuer Technologien wieder in den Mittelpunkt des Interesses gerückt.
Bei einem trockenen Auge als Folge einer MGD ist die Lipidschicht des Tränenfilms gestört. Die qualitative und quantitative
Beurteilung der Lipidphase kann dementsprechend wichtige
Aufschlüsse geben.
Mit dem Tearscope der Firma Keeler kann anhand von Interferenzen, die durch den Lipidfilm entstehen, die Dicke und
Gleichmäßigkeit des Tränenfilms bestimmt und die Wirksamkeit
verschiedener Therapieansätze beurteilt werden.
Jedes trockene Auge, unabhängig von der Ursache, bewirkt
eine Osmolaritätserhöhung des Tränenfilms. War die Osmolaritätsmessung der Tränen früher aufwändig und ungenau, steht
heute mit dem Tearlab eine minimal-invasive Methode zur Verfügung, die nur eine kleine Tränenprobe (50nl) benötigt, um die
Osmolarität zu bestimmen. Da die Tränenfilmosmolarität diurnalen Schwankungen unterliegt und, je nachdem ob die Probe am
Meniskus oder der Augenoberfläche entnommen wird, unterschiedliche Ergebnisse zu erwarten sind, wird die Methode kontrovers diskutiert. Befürworter sehen jedoch in der Osmolaritätsmessung einen wichtigen Indikator für ein trockenes Auge.
Aufgrund der Komplexität des Krankheitsbildes Blepharitis
und trockenes Auge ist wohl auch zukünftig die Kombination
verschiedener Verfahren notwendig um eine Klassifikation und
Beurteilung des Schweregrades vorzunehmen, zumal einige der
beschriebene Methoden aufwändig und teuer sind und damit
eher forschenden Einrichtungen vorbehalten bleiben.
Therapie
Wenn eine Blepharitis nicht rechtzeitig erkannt und behandelt
wird, kommt es zu Benetzungsstörungen der Augenoberfläche,
zu Visusbeeinträchtigungen, Kontaktlinsenintoleranz und damit
letztendlich zu einer Beeinträchtigung der Lebensqualität der
betroffenen Personen. Am schwersten wiegt der irreversible
Verlust der Meibomschen Drüsen. Eine Therapie der Blepharitis
vor augenchirurgischen Maßnahmen kann das Operationsergebnis verbessern und das Infektionsrisiko minimieren.
Zuerst muss dem Betroffenen der chronische Charakter des
Krankheitsbildes vermittelt werden. Auch in Zeiten relativer
Beschwerdefreiheit sollten die therapeutischen Maßnahmen
mit aller Konsequenz eingehalten werden. Je früher diese Maßnahmen eingeleitet werden, umso größer sind die Erfolgsaussichten. Die Therapie der Blepharitis umfasst im wesentlichen
physikalische Maßnahmen und die Gabe von Medikamenten.
Lidhygiene
Basistherapie jeder Blepharitisform ist die Lidhygiene. Eine vollständige Lidhygiene beinhaltet die Anwendung von Wärme um
das verfestigte Sekret zu verflüssigen und die Talgpfropfen zu
schmelzen, die Lidmassage um die Ausführgänge von der
Obstruktion zu befreien und im letzten Schritt die Lidreinigung
um die Sekrete, Schuppen und Ablagerungen zu entfernen.
Zur Verflüssigung der Sekrete eignen sich feuchtwarme Kompressen. Dazu werden die in warmes Wasser getränkten Kompressen oder Tücher morgens und abends ca. zehn Minuten auf
die geschlossenen Lider aufgelegt. Während dieser Zeit werden
Verkrustungen aufgeweicht und Sekretrückstände verflüssigt
um später leichter entfernt zu werden. Da das verdickte
Meibom-Sekret bei ca. 35 °C zu schmelzen beginnt sind Temperaturen von annähernd 40 °C erforderlich. Feuchte Kompressen
kühlen relativ schnell ab. Warme Kirschkernkissen auf den
Kompressen helfen die Temperatur über den gesamten Anwendungszeitraum auf dem erforderlichen Niveau zu halten. Eine
alternative Therapie bei besonders schweren Verlaufsformen
einer Blepharitis stellen Wärmebrillen dar. Sie erzeugen ein
feuchtwarmes Mikroklima um den Sekretstau zu lösen und die
Augenoberfläche zu befeuchten.
Nach der Wärmeanwendung empfiehlt sich eine sanfte Lidmassage um Talgpfropfen zu lösen und den Sekretfluss zu
gewährleisten. Neben der diagnostischen handelt es sich hierbei um eine therapeutische Drüsenexpression.
Zum Schluss sollten die Lidränder gründlich gereinigt werden. Bei diesem Schritt werden Sekrete, Schuppen, Verkrustungen, Ablagerungen, aber auch Keime von der Lidkante entfernt.
Die Lidreinigung kann im einfachsten Fall mit Wattestäbchen
erfolgen. Daneben sind verschiedene Lösungen erhältlich, die
auf fusselfreie Wattepads aufgetragen werden können. Bequem
für unterwegs sind gebrauchsfertige Reinigungskompressen.
Abb. 5: Warme Kompresse zur Verflüssigung des verdickten
Meibomschen Sekrets.
Die Reinigung der Lidränder ist die wichtigste therapeutische
Maßnahme, die auch dann konsequent angewandt werden sollte,
wenn für die Wärmebehandlung und die Massage im Alltag keine
Zeit geblieben ist.
Die Lösungen, die mit der Lidkante in Kontakt kommen, sollten keine Duft- oder Farbstoffe enthalten und konservierungsstofffrei sein, um dadurch ein möglichst geringes allergisches
Potenzial zu haben. Die Mehrzahl dieser Reinigungslösungen ist
auch für Kontaktlinsenträger geeignet.
In der Literatur wird häufig Babyshampoo zur Reinigung der
Lidränder empfohlen. Davon ist abzuraten, da auch diese
„milden“ Shampoos Tenside enthalten, die die eh schon geschädigte Lipidschicht weiter destabilisieren und zu Irritationen
führen können.
Gegen die Haarbalgmilben Demodex folliculorum und Demodex brevis, die an den Wimpern und der Lidhaut von Blepharitispatienten angesiedelt sind, soll Teebaumöl wirksam sein. [5]
Viele Studien haben gezeigt, dass die Maßnahmen der Lidhygiene, einzeln oder in Kombination, zu einer Stabilisierung
der Lipidschicht, zu einer reduzierten Verdunstungsrate und
damit zu einer deutlichen Verbesserung der Symptomatik des
trockenen Auges beitragen. [6] Die Lidhygiene ist eine Maßnahme, die aufgrund der Pathologie der Blepharitis und MGD als
kausale Therapie des hyperevaporativen trockenen Auges angesehen werden kann.
Tränenfilmsubstitution
Da sowohl bei Funktionsstörungen der Meibomschen Drüsen,
als auch bei anderen Blepharitisformen Benetzungsstörungen
vorliegen, ist neben der Lidreinigung die symptomatische Applikation von Tränenersatzmitteln sinnvoll. Zumeist werden allerdings Tränenersatzmittel empfohlen, die die Pathologie der Blepharitis nur unzureichend widerspiegeln.
Nur wenige der verfügbaren Präparate setzten direkt an der
Lipidschicht des Tränenfilms an. Liposomale Augensprays enthalten als Wirkstoff Phospholipide, die auch in der Lipidschicht
des Tränenfilms zu finden sind. Die Sprays werden auf die geschlossenen Augenlider gesprüht. Ein Teil der Phospholipide
gelangt über die Lidkante auf den Tränenfilm, wo die Lipidschicht stabilisiert wird und dadurch die Verdunstung der wässrigmuzinösen Schicht gehemmt werden soll. Als Vorteil wird
postuliert, dass der vorhandene natürliche Tränenfilm weniger
gestört wird. Es gibt Untersuchungen, die eine deutliche Ver- u
DOZ 04 | 2011
65
OPTOMETRIE
Abb. 6: Reinigung des Lidrands mit einer speziellen Reinigungskompresse.
besserung der Symptomatik bei der Verwendung liposomaler
Sprays nach Lasik und Epi-Lasik gezeigt haben, auch im Vergleich mit klassischen Tränenersatzlösungen. [7] Ob die alleinige Gabe von lipid-stabilisierenden Präparaten ausreicht, oder
ob eine kombinierte Therapie das Beschwerdebild zusätzlich
verbessert, ist fraglich.
Eine Vielzahl künstlicher Tränenersatzflüssigkeiten mit unterschiedlichen Wirkstoffen und zusätzlichen Inhaltsstoffen,
meist benetzenden Substanzen sind verfügbar. Sie unterscheiden sich hinsichtlich der Verweildauer am Auge und in Bezug
auf die Wechselwirkungen mit den Strukturen der Augenoberfläche und können deshalb entsprechend dem Schweregrad der
Benetzungsstörung ausgewählt werden.
Als Goldstandard unter den Wirkstoffen ist nach wie vor Hyaluronsäure anzusehen. Das Molekül kommt natürlicherweise am
Auge vor und ist deshalb gut verträglich. Das extrem hohe Wasserbindungsvermögen, die lange Verweildauer, die mit der Bindung
an bestimmte Rezeptoren des Hornhautepithels zusammenhängt, die Förderung der Wundheilung und Epithelausbreitung
sowie die thixotrophen Eigenschaften prädestinieren diese Verbindung geradezu für den Einsatz bei Benetzungsstörungen der
Augenoberfläche. Von diesen positiven Eigenschaften kann ein
Kontaktlinsenträger in besonderem Maße profitieren
Wann immer möglich, sollten unkonservierte Präparate bei
der Tränenfilmsubstitution verwendet werden um toxische oder
allergische Reaktionen, wie sie für viele Konservierungsstoffe
beschrieben wurden, zu vermeiden. Der ph-Wert und die Osmolarität sollten ungefähr den Werten des natürlichen Tränenfilms
entsprechen. Ob hypoosmolare Lösungen bei einem gestörten
hyperosmolaren Tränenfilm von Vorteil sind scheint fragwürdig.
Tränenersatzmittel können das Beschwerdebild des trockenen Auges und den Tragekomfort von Kontaktlinsen wesentlich
verbessern, stellen allerdings immer eine symptomatische Behandlungsmethode dar.
Medikamentöse Behandlung
der Blepharitis
Bei schweren Verlaufsformen ist eine lokale Steroidtherapie notwendig, die wegen der möglichen Nebenwirkungen (Glaukom,
Katarakt) möglichst kurz sein sollte.
Bei der systemischen Antibiotikatherapie werden die Tetra zyklinderivate Doxyzyklin und Minozyklin eingesetzt. Neben der
antibiotischen Wirkung stehen die antiinflammatorischen Akti-
66
DOZ 04 | 2011
vitäten dieser Antibiotikagruppe im Vordergrund. Sie beruhen
auf der Hemmung bestimmter Metallomatrixproteinasen und
der Hemmung der Aktivierung der Phospholipase A2. Darüber
hinaus modulieren Tetrazykline das Sekret der Meibomschen
Drüsen indem die Aktivität der bakteriellen Lipasen gehemmt
wird. Tetrazykline werden auch erfolgreich bei der Acne rosazea
eingesetzt. Bei Kindern, bei denen Tetrazykline aufgrund des
Nebenwirkungsprofils nicht indiziert sind, kommt Erythromycin
zum Einsatz.
Derzeit laufen in den USA Zulassungsstudien mit Azithromycin. Azithromycin ist ein Makrolidantibiotikum mit einem
breiten Keimspektrum. Unabhängig von der antibakteriellen
Wirksamkeit hat Azythromycin auch antiinflammatorische
Eigenschaften, und zwar in Konzentrationen, die unter den antimikrobiell wirksamen Werten liegen. Azithromycin reguliert den
nukleären Faktor – κB (NF-κB), es reduziert verschiedene proinflammatorische Entzündungsmediatoren (IL-6 und IL-10) und
den Tumornekrosefaktor – a (TNF-a)
Durch die Hemmung der Lipaseaktivität von Staphylokokken
verbessert es die Qualität des Meibom-Sekrets. [8]
Bei Patienten mit einer hinteren Blepharitis hat eine einprozentige Azithromycin-Formulierung (topisch) in Verbindung mit
warmen Kompressen die Symptome im Vergleich zu warmen
Kompressen alleine signifikant verbessert. [8] Azithromycin
könnte zukünftig bei der Therapie aller Blepharitisformen eine
wichtige Stellung einnehmen. n
Dr. Sandor Blümle
Literaturverzeichnis
[1] Arita R, Itoh K, Inoue K, Kuchiba A et al. Contact Lens Wear is
Associated with Decrease of Meibomian Glands. Ophthalmology 2009
(116) 379-384.
[2] Alsuhaibani AH, Keith DC, Abramoff MD, Nerad JA. Utility of
Meibography in the evaluation of meibomian glands morphology in
normal and diseased eyelids. Saudi J. Ophthalmol 2011 (25) 61-66.
[3] Versura P, Prefazio V, Campos EC. A critical look at meibometry as
a means to monitor Meibomian gland function. Acta Ophthalmologica
2010 (88) 246.
[4] Rolando M, Refolo MF. Tear evaporimeter for measuring water
evaporation rate from the tear film under controlled conditions in
humans. Exp Eye Res. 1983 (36) 25-33.
[5] American Academy of Ophthalmology Cornea /External Disease
Panel. PreferredPractice pattern Guidelines. Blepharitis. 2008.
[6] Olson MC, Korb DR, Greiner JV. Increase in tear film lipid layer
thickness following treatment with warm compresses in patients with
meibomian gland dysfunction. Eye Contact Lens. 2003 (2) 96-99.
[7] Lohmann C, Lindenschmid A, Maier M, Specht H. New Topical
Medication to Prevent Dry Eye Symptoms after Epi-Lasik. Cat & Ref
Surgery Today. Jan/Feb. 2008.
[8] Luchs J. Efficacy of Topical Azithromycin Ophthalmic Solution 1%
in the treatment of Posterior Blepharitis. Adv Ther. 2008 (9) 858-870.
Die DOZ veröffentlicht unter der Rubrik Optometrie Beiträge,
die vom Wissenschaftlichen Beirat der DOZ begutachtet, auf
ihre fachwissenschaftliche Tragfähigkeit überprüft und freigegeben wurden. Nähere Auskünfte erteilt Dr. Andreas Berke
([email protected]) oder die Chefredaktion unter
[email protected]