Schlafstörungen im Alter
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Review article Schlafstörungen im Alter Ulrich-M. Hemmeter a, b, Andreas Thumc, Julia Hemmeter-Spernala a b c Kantonale Psychiatrische Dienste St. Gallen, Sektor Nord, Center of Education and Research (COEUR), Wil, Schweiz Universitätsklinik Marburg, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Marburg, Deutschland Universitätsklinik Marburg, Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, Marburg, Deutschland Funding/potential conflict of interest: UM Hemmeter: Advisory board member and speaker for Eli Lilly, Bristol-Myers Squibb, Pfizer. Summary Einleitung Sleep disorders in the elderly Sleep disorders are among the commonest complaints in old age. The reasons are the increase in age-specific ailments associated with insomnia, their drug treatment, changes in circadian rhythm and the increase in primary sleep disorders. Age-specific changes in sleep and in systems associated with sleep regulation are themselves not a cause of sleep disorders, but may be a risk factor in their occurrence. Sleep disorders may result in disturbances of cognitive efficiency, daytime wellbeing and metabolic disorders. Already existing physical and mental diseases may thus be intensified by insomnia. Recognition of a sleep disorder and its diagnostic classification may be of major relevance, especially in the elderly. The treatment of sleep disorders depends on their aetiology and intensity. In secondary insomnia treatment of the underlying disease takes first place. Before starting symptomatic drug therapy the possibility of non-pharmacological interventions should be investigated. In the elderly, particular importance attaches to chronobiological procedures for optimisation of day–night contrasting. In the case of pharmacological interventions special features must be observed in older patients (slower metabolisation, frequent comorbidity, higher rates of side effects due to drug interactions). For drug therapy the primary agents for limited-term treatment are the benzodiazepine hypnotics. Where longer-term treatment is necessary, sleepinducing antidepressives and antipsychotics (without anticholinergic components) can be used. Classical benzodiazepines, antihistaminics and drugs with anticholinergic effects should as far as possible be avoided in the elderly due to their spectrum of side effects. Key words: sleep disorders; insomnia in the elderly; hypnotics; non-pharmacological sleep therapies; chronobiology; sleep-inducing psychopharmacological agents Schlafstörungen sind mit negativen Auswirkungen auf die Leistungsfähigkeit am Tage sowie die Lebensqualität verbunden [1]. Die Beeinträchtigungen der Leistungsfähigkeit betreffen die kognitive Leistungsfähigkeit, aber auch die subjektive Befindlichkeit und damit den Bereich der Emotionen. Sowohl Störungen des Schlafs wie auch der kognitiven Leistungsfähigkeit nehmen mit steigendem Alter zu [2–5]. Da gerade zwischen diesen beiden Systemen (Schlaf und Kognition) eine enge wechselseitige Beziehung besteht, kommt im Hinblick auf eine gute Alltagsfunktionalität der Behandlung von Schlafstörungen im Alter ein hoher Stellenwert zu. Die Gründe für die Zunahme der Schlafstörungen im Alter liegen im Wesentlichen in der Zunahme altersspezifischer Erkrankungen, die mit Schlafstörungen assoziiert sind. Hinzu kommen die medikamentöse Behandlung, die häufig in einer Polypharmazie besteht, sowie physiologische Veränderungen, die im Rahmen des normalen Alterungsprozesses selbst auftreten, wie eine Veränderung des zirkadianen Rhythmus und weitere altersspezifische Faktoren [2]. Der Alterungsprozess selbst stellt zwar nicht die Ursache für Schlafstörungen dar, er ist vielmehr als Risiko- oder Vulnerabilitätsfaktor für das Auftreten von Schlafstörungen anzusehen. Es werden daher zunächst kurz die Veränderungen des normalen Alterungsprozesses beschrieben, die im Hinblick auf die Veränderungen des Schlafs wichtig sind. Veränderungen des Schlaf-EEG und der schlafassoziierten Hormonsekretion im Alter Korrespondenz: PD Dr. med. Dr. phil. Ulrich-Michael Hemmeter Kantonale Psychiatrische Dienste St. Gallen Sektor Nord – Stationäre Dienste Center of Education and Research (COEUR) Zürcherstrasse 30 CH-9500 Wil Schweiz [email protected] Mit zunehmendem Alter kommt es zu Veränderungen der Schlafkontinuität und der Schlafarchitektur. Die Schlafkontinuität im Alter ist durch eine verlängerte Einschlafzeit, einen etwas kürzeren Schlaf und durch mehr Wachphasen nach Schlafbeginn geprägt. Die Schlafeffizienz ist im Vergleich zum jungen Menschen reduziert [4]. Die leichten Schlafstadien des Non-REM-Schlafs (Stadien 1 und 2) nehmen zu, und die tiefen Schlafstadien (3 und 4) wie auch der REM-Schlaf, wenngleich geringer ausgeprägt als der Tiefschlaf, nehmen im Alter ab [6, 7]. Der Schlaf-Wach-Regulation sowie der Regulation des Non-REM- und REM-Schlafs unterliegen neurochemische und neuroendokrine Prozesse. Insbesondere die neuroendo- S C H W E I Z E R A R C H I V F Ü R N E U R O L O G I E U N D P S Y C H I A T R I E 2011;162(3):108–18 www.sanp.ch | www.asnp.ch 108 Review article krine Sekretion ist an zirkadiane und homöostatische Prozesse gekoppelt. Von Relevanz diesbezüglich sind das Wachstumshormon (homöostatische Komponente) und das Kortisol (zirkadiane Komponente). Beide Hormone sind zentral über Neuropeptide, das Wachstumshormon-freisetzende Hormon (GHRH) und Somatostatin sowie CRH und Vasopressin gesteuert [8]. Zwischen der Schlafphysiologie und der hormonellen Sekretion von Wachstumshormon (GH) und Kortisol wie auch anderen Schlaf-assoziierten Hormonen besteht eine bidirektionale Interaktion, wobei die beiden Neuropeptide GHRH und CRH als gemeinsame Regulatoren des Schlafs und der hormonellen Sekretion angesehen werden (Abb. 1). Abbildung 1 Das erweiterte Zwei-Prozess-Modell der Schlafregulation. Growth-HormoneReleasing-Hormon (GHRH) und Cortidotropin-Releasing-Hormon (CRH) als Regulatoren von Schlaf und neuroendokriner Sekretion. (Aus [8]: Steiger A. Schlafendokrinologie. Nervenarzt. 1995;66(1):15–27, mit freundlicher Genehmigung von Springer Science and Business Media, Heidelberg.) Die Aktivität der Sekretion beider Hormone verändert sich mit zunehmendem Alter. Die GH-GHRH-Komponente nimmt in der Aktivität ab, wodurch der Non-REMSchlaf weniger intensiv wird; die basale Aktivität des CRH und Kortisols nimmt hingegen etwas zu. Durch diese in die gleiche Richtung wirkenden Veränderungen beider neuroendokriner Achsen kommt es zu einem leichteren und verkürzten Schlaf mit vermehrten Aufwachphasen [9, 10] (Abb. 1). Diese Veränderungen treten über die Lebenszeit bei Männern eher kontinuierlich ein, während es bei Frauen zu einer deutlichen Veränderung der endokrinen Aktivität und des Schlafs nach der Menopause kommt [11–13]. Zu diesen physiologischen Veränderungen der schlafassoziierten hormonellen Sekretion im Alter kommen externe Faktoren, die die neuroendokrine Aktivität beeinflussen und damit den Schlaf verändern. Dies kann beispielsweise durch einen exogen induzierten oder unterhaltenen veränderten zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmus oder durch exogene Stressoren passieren. Die neuroendokrine Aktivität wird so verändert, dass die schlafassoziierte Sekretion beeinflusst und damit der Nachtschlaf gestört wird. Die Anfälligkeit für Störungen des Schlafs auf der Grundlage der altersbedingten Veränderungen der schlafassoziierten hormonellen Sekretion von Kortisol und Wachstumshormon durch exogene Faktoren scheint somit im Alter erhöht zu sein. Epidemiologische Befunde bei Schlafstörungen im Alter Schlafstörungen im Alter sind mit unterschiedlichen externen Faktoren verbunden. Aus einer Studie in den USA ergibt sich zunächst, dass ältere Erwachsene ein konsistenteres Schlafmuster haben als jüngere Erwachsene. Jüngere Erwachsene schlafen während der Woche kürzer als ältere Menschen (6,7 vs. 7,0 Stunden). Am Wochenende liegt jedoch die Schlafzeit jüngerer Menschen deutlich höher (7,6 vs. 7,1 Stunden) [14]. Dieser Unterschied lässt sich durch Umgebungsfaktoren (z.B. Arbeitstätigkeit jüngerer Menschen) begründen. Die Unterschiede zeigen aber auch, dass jüngere Menschen ihre Schlafzeit adaptieren können, während dies bei älteren Menschen nur eingeschränkt der Fall zu sein scheint. Neben den oben genannten physiologischen Faktoren kann die eingeschränkte Adaptationsfähigkeit des Schlaf-WachRhythmus ein zusätzlicher Risikofaktor für das Auftreten von Schlafstörungen im Alter sein. Daten der amerikanischen EPESE-Longitudinalstudie mit 3-jährigem Follow-up (National Institute on Aging’s established Population of Epidemiologic Studies of the Elderly) zeigen, dass 57% der älteren Menschen das Vorliegen von mindestens einer chronischen Schlafstörung, insbesondere Ein- und Durchschlafstörungen, angaben [15]. Zudem ergab die Analyse dieser Daten einen engen Zusammenhang zwischen der Insomnie (Ein- und Durchschlafstörungen) und dem Auftreten von depressiver Stimmung, Atemstörungen, schlechterer Gesundheit oder körperlicher Behinderung. S C H W E I Z E R A R C H I V F Ü R N E U R O L O G I E U N D P S Y C H I A T R I E 2011;162(3):108–18 www.sanp.ch | www.asnp.ch 109 Review article Die Re-Evaluation der Stichprobe nach drei Jahren ergab, dass bei neu aufgetretenen Insomnien häufig Scheidungen sowie neu aufgetretene Gesundheitsprobleme vorlagen. Zu ähnlichen Ergebnissen kommt eine kürzlich vorgestellte Studie, die an 1002 Personen in der Schweiz durchgeführt wurde [16]. Eine bessere Selbstwahrnehmung der Gesundheit war hingegen auch mit einem geringeren Auftreten von Insomnien verbunden [15]. Folgen des gestörten Schlafs Schlafgestörte Menschen sind in ihrer körperlichen und geistigen Leistung beeinträchtigt. Sie sind ängstlicher und irritierbarer und mehr um ihre Gesundheit, ihre Arbeit und ihre persönlichen Probleme besorgt [17]. Zudem weisen Schlafgestörte ein erhöhtes Risiko für Unfälle [18] und eine höhere Mortalitätsrate auf [19]. Eine spezifische Beziehung besteht zwischen dem Schlaf und definierten kognitiven Leistungen, indem die neuro- Tabelle 1 physiologische Aktivität einzelner Schlafstadien eng mit spezifischen Aspekten kognitiver Funktionen verbunden ist [20, 21]. Experimentelle Daten zeigen zudem, dass Schlafentzug und eine reduzierte nächtliche Schlafzeit mit Anstiegen des Blutdrucks [22] und der C-reaktiven Proteinkonzentrationen [23] assoziiert ist. Beide Parameter sind prädiktiv für die kardiovaskuläre Mortalität. Eine reduzierte Schlafzeit von <6 Stunden geht mit einer Zunahme an Diabetes mellitus und einer verminderten Glukosetoleranz einher [24]. Es ist anzunehmen, dass sich diese Zusammenhänge im Alter aufgrund des häufigeren Auftretens von Stoffwechselstörungen und kognitiven Störungen bei gestörtem Schlaf noch wesentlich stärker auswirken als im jungen Erwachsenenalter. Spezifische Ursachen von Schlafstörungen im Alter Es gibt viele Faktoren, die zu Schlafstörungen bzw. Insomnien bei älteren Menschen beitragen. Ursachen der Insomnie. (Nachdruck aus: Hemmeter U. Altersinsomnie. Somnologie – Schlafforschung und Schlafmedizin. 2007: 11(2);84–98, mit freundlicher Genehmigung von Science und Business Media. Modifiziert nach [1].) Spezifische Schlafstörungen Störungen des zirkadianen Rhythmus Schlafphasenvorverschiebungssyndrom Schlafphasennachverschiebungssyndrom Schlaf-Apnoe Obstruktiv, zentral, gemischt Restless-Legs-Syndrom Periodische Beinbewegungen im Schlaf (PLMS) Körperliche Erkrankungen REM-Schlafverhaltensstörung Idiopathisch sowie bei M. Parkinson, Lewy-Körper-Demenz Schmerzen Arthritis, muskuläre Schmerzen, andere Schmerzkonditionen Kardiovaskuläre Erkrankungen Herzinsuffizienz, nächtliche Angina pectoris Atemwegserkrankungen Chronisch obstruktive Lungenerkrankungen, allergische Rhinitis Gastrointestinale Erkrankungen Refluxösophagitis, peptische Ulzera, Obstipation, Diarrhoe, Pruritus ani Urologische Erkrankungen Nykturie, Harnverhalt, unvollständiges Entleeren der Harnblase, Inkontinenz Zentralnervöse Erkrankungen Schlaganfall, M. Parkinson, M. Alzheimer, Anfallsleiden Psychiatrische Erkrankungen Angst, Depression, Psychosen, Demenz, Delir, Menopause (Hitzewallungen) Verhaltensstörungen Tagesschlaf (Naps), frühes Zubettgehen, Benutzen des Betts für andere Aktivitäten als Schlaf (z.B. lesen, fernsehen), schwere Mahlzeiten, Mangel an Bewegung, unregelmässiger Lebensstil Umgebungseinflüsse Lärm, Licht und andere Störungen, extreme Temperaturen, unbequemes Bett, fehlende Sonnenlichtexposition Medikamente Zentralnervöse Stimulantien Sympathomimetika, Koffein, Nikotin, Amphetamine, Ephedrin, Phenylpropanolamin, Phenytoin Antidepressiva Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer Venlafaxin, Doluxetin, Reboxetin Antidementiva Cholinesterasehemmer, Memantine Anti-Parkinsonmedikamente L-Dopa Bronchodilatoren Theophyllin Kardiovaskulär wirksame Medikamente und Anithypertensiva b-Blocker, Diuretika, Clonidin, Methyldopa Kortikosteroide, Histamine, H2-Blocker (Cimetidin) Anticholinergika Alkohol Phytotherapeutika mit aktivierender Komponente Laxantien S C H W E I Z E R A R C H I V F Ü R N E U R O L O G I E U N D P S Y C H I A T R I E 2011;162(3):108–18 www.sanp.ch | www.asnp.ch 110 Review article Dazu gehören medizinische und psychiatrische Erkrankungen, medikamentöse Therapien, insbesondere Polypharmazie, sowie Veränderungen des zirkadianen Rhythmus und die höhere Prävalenz spezifischer primärer Schlaferkrankungen wie Restless-Legs-Syndrom oder schlafbezogene Atemstörungen (Tab. 1) [1]. Medizinische, neurologische und psychiatrische Erkrankungen Insbesondere Erkrankungen, die mit einer Schmerzsymptomatik verbunden sind, wie z.B Arthritiden, Neuropathien, aber auch Schmerzen bei Patienten mit Neoplasmen gehen mit Schlafstörungen einher [25–27]. Es ist dabei die wechselseitige Verstärkung der Schlafstörung und der Schmerzsymptomatik zu beachten, die ein Aufbrechen eines sich selbst intensivierenden Circulus vitiosus notwendig macht [26, 28]. Weitere internistische Erkrankungen sind oft mit Schlafstörungen assoziiert. Dies betrifft Atemwegserkrankungen, wie Asthma bronchiale, chronisch obstruktive Lungenerkrankung u.a., sowie Erkrankungen des Herz-KreislaufSystems wie Angina pectoris, Herzinsuffizienz u.a., aber auch endokrine Erkrankungen, wobei v.a. an Diabetes mellitus, insbesondere wenn er ungenügend eingestellt ist, gedacht werden muss. Sämtliche dieser Erkrankungen nehmen mit steigendem Alter zu. Somit ist anzunehmen, dass diese Erkrankungen vielfach Ursachen für Schlafstörungen bei älteren Menschen darstellen. Psychiatrische und neurologische Erkrankungen, die zunehmend im höheren Alter auftreten, sind nahezu immer mit Schlafstörungen assoziiert. Dies gilt für Patienten mit M. Parkinson [29] und Patienten nach Schlaganfall, insbesondere aber für Patienten mit Demenz [30], wobei oftmals die Schlafstörung bei dementiellen Erkrankungen weder von den Patienten selbst noch von den Angehörigen in ihrem gesamten Ausmass wahrgenommen wird [31]. Die Analyse des Schlaf-EEG bei Demenz zeigt ein über die normalen physiologischen Altersveränderungen hinausgehendes pathologisches Schlaf-EEG-Profil, das neben der meist vorliegenden Schlafkontinuitätsstörung eine Reduktion des REM-Schlafs aufweist, die im Zusammenhang mit dem cholinergen Defizit dieser Patienten zu sehen ist [31, 32]. Die Depression im Alter unterscheidet sich polysomnographisch (Reduktion der REM-Latenz, Vorrücken des REM-Schlafs in die erste Nachthälfte [33, 34]) von Patienten mit Alzheimer-Demenz, wodurch sich Zusatzinformationen für eine Abgrenzung beider Krankheitsbilder auch im Frühstadium ergeben. Subjektiv werden von depressiven Patienten die Schlafstörungen in über 90% der Fälle meist in intensivierter Form genannt. Pharmakologisch induzierte Insomnie Viele Substanzen mit zentralnervöser Wirkung können die Symptome einer Insomnie induzieren oder – bei Substanzen mit sedierender Komponente – zu einer Hypersomnie führen. Darunter fallen Medikamente, die zur Behandlung einer organischen Grunderkrankung eingesetzt werden, aber auch gängige Suchtmittel wie Alkohol oder weitere Drogen [1]. Im Besonderen ist zu beachten, dass bei Substanzen mit Toleranzentwicklung und Abhängigkeitspotential, wie z.B. bei Benzodiazepinhypnotika, bei langfristiger Gabe ebenfalls eine Insomnie auf der Grundlage der zunehmenden Toleranzentwicklung mit dann folgender Entzugssymptomatik auftreten kann. In Tabelle 1 sind die wichtigsten Substanzklassen genannt, die mit dem Auftreten einer Insomnie in Zusammenhang gebracht werden können. Neben internistischen Medikamenten muss im Alter v.a. an die aktivierende und potentiell schlafstörende Wirkung vieler Antidepressiva, aktivierender Phytotherapeutika und aller Antidementiva gedacht werden. Bei älteren Menschen ist es oft nicht möglich, die internistisch notwendigen Medikamente abzusetzen. In diesem Fall sollte jedoch – wenn möglich – eine Dosisreduktion der potentiell schlafstörenden Medikamente sowie ggf. ein Umsetzen der Hauptgabe von den Abend- in die Morgenstunden versucht werden. Ist trotz Umstellung oder Umsetzen der internistischen Medikation eine medikamentöse Insomniebehandlung notwendig, ist gerade beim alten Menschen auf pharmakologische Interaktionen hinsichtlich des Abbaus über die Zytochrom-P450-Isoenzyme zu achten [35]. Zirkadiane Rhythmusstörungen Ältere Menschen neigen dazu, bereits dann ins Bett zu gehen, wenn sie abends erstmals Müdigkeit spüren (häufig schon zwischen 19 und 21 Uhr), die an die endogene zirkadiane Schwankung der Körperkerntemperatur gekoppelt ist [36]. Bei einer ausreichenden Schlafzeit von ca. 6 bis 7 Stunden für die höhere Altersgruppe wachen sie dann nachts zwischen 2 und 4 Uhr auf und finden keinen Schlaf mehr. Die Folge ist, dass sich bei diesen Menschen während des Tages zunehmend Müdigkeit einstellt und ein Nachmittagsschlaf gemacht wird, damit sie bis zum Abend wach bleiben können. Aufgrund eines bereits nach vorn verschobenen zirkadianen Rhythmus wachen die Patienten dann trotzdem wieder gegen 4 Uhr auf. Auf dieser Grundlage entwickelt sich ein Kreislauf, der die Aufrechterhaltung der nach vorn verschobenen Schlafphase bei gleichzeitiger Tagesmüdigkeit unterhält. In einem solchen Fall handelt es sich um ein zirkadian gestörtes Schlafmuster, wobei der Schlaf an sich ausreichend und nicht gestört ist. Die Reduktion der Tagesbefindlichkeit ist auf der Grundlage des nach vorn verschobenen SchlafWach-Rhythmus zu sehen. Ein anderer, bei älteren Menschen häufig auftretender Mechanismus ist, dass es ihnen nicht mehr möglich ist, abends z.B. vor dem TV wach zu bleiben und sie wiederholt einnicken (napping). Gehen sie nach diesen Nickerchen zu Bett, können sie nur schwer einschlafen und wachen aufgrund des (homöostatisch) reduzierten Schlafdrucks sehr früh auf [37, 38]. Zudem wurde beobachtet, dass ältere Menschen auch während des Tages mehr kurze Schlafepisoden aufweisen S C H W E I Z E R A R C H I V F Ü R N E U R O L O G I E U N D P S Y C H I A T R I E 2011;162(3):108–18 www.sanp.ch | www.asnp.ch 111 Review article als jüngere Erwachsene und sich der Schlaf im Alter damit wieder dem polyphasischen Schlafmuster bei Kleinkindern annähert. Eine Schlafstörung, die durch die beschriebenen Mechanismen auftritt, kann als isolierte Schlafstörung bestehen; die Schlafstörung kann sich bei älteren Menschen aber auch auf der Grundlage einer anderen Alterserkrankung entwickeln (s.o.) und durch diese Mechanismen weiter intensiviert und aufrechterhalten werden. Beide Formen der Schlafstörungen sind damit Folge eines nach vorn verschobenen zirkadianen Rhythmus (phase advance) im Alter, der mit einer – die homöostatische Komponente der Schlafregulation beeinflussenden – schlechten Schlafhygiene kombiniert ist. Neben der Vorverlagerung des Schlafs aufgrund eines «phase advance» der zirkadianen Komponente der Schlafregulation wird auf der Grundlage experimenteller Daten auch von einer Abschwächung und einer Neigung zur Desynchronisation der zirkadianen Komponente der Schlafregulation ausgegangen [36, 39]. Diese Erkenntnisse erfordern, dass neben schlafhygienischen Massnahmen auch Erkenntnisse der Chronobiologie unter besonderer Berücksichtigung des zirkadianen Rhythmus zur Behandlung der Schlafstörung bei älteren Menschen eingesetzt werden sollten. Primäre Schlafstörungen Restless-Legs-Syndrom und periodische Beinbewegungen im Schlaf sind spezifische Schlafstörungen, die mit steigendem Alter zunehmen. In einer Studie an zufällig ausgewählten älteren Menschen über 65 Jahren ergab sich, dass 45% der untersuchten Personen periodische Beinbewegungen im Schlaf zeigten [40]. Die Prävalenz von RLS liegt bei älteren Erwachsenen bei 20% [41, 42]. Auch schlafbezogene Atemstörungen, v.a. die SchlafApnoe, treten im Alter häufiger auf [43]. Diese können auch mit weiteren altersassoziierten Erkrankungen kombiniert sein. Bei Patienten mit vaskulärer und Alzheimer-Demenz wurden erhöhte Prävalenzen für Schlaf-Apnoe gefunden [30]. Patienten mit frontotemporaler Demenz scheinen davon hingegen nicht oder nur in geringem Ausmass betroffen zu sein [31]. Die Behandlung von Schlafstörungen bei älteren Menschen Internationale epidemiologische Studien zeigen, dass ca. 20% der älteren Erwachsenen eine medikamentöse Einschlafhilfe zumindest für einige Tage in der Woche nehmen. 11% dieser Einschlafhilfen waren verschreibungspflichtig, 6% waren frei verkäufliche Schlafmittel und 6% nahmen Alkohol als Einschlafhilfe zu sich («National Sleep Foundation», USA [14]). Noch höhere Zahlen zeigt die NISAS-Studie (Nationwide Insomnia Screening Study) [44]. In einer repräsentativen Umfrage in 539 deutschen Hausarztpraxen gaben 26,5% der Patienten das Vorliegen einer Insomnie als Grund ihres Arztbesuchs an. Bei ca. 50% dieser Patienten bestand die hausärztliche Intervention in einer medikamentösen Therapie (Phytotherapeutika, benzodiazepinhaltige Hypnotika, Sedativa). Mit steigendem Alter stieg die Verschreibungswahrscheinlichkeit von Medikamenten deutlich an, wobei dies auch die Benzodiazepinhypnotika betrifft [5, 44]. Diese Zahlen belegen, dass die medikamentöse Behandlung trotz der damit verbundenen Probleme (s.u.) als die häufigste Therapieform bei Schlafstörungen angesehen werden kann. Auf der Grundlage dieser Zahlen ist an erster Stelle zu betonen, dass vor der Behandlung der Schlafstörung eine intensive Diagnostik hinsichtlich der Ätiologie und Phänomenologie der Schlafstörung vorgenommen werden muss. Zunächst ist abzuklären, ob der jeweilige Patient wirklich an einer Schlafstörung leidet. Es ist dabei insbesondere auf die Phänomenologie der Schlafstörung (Qualität, Dauer, Häufigkeit und Zeitpunkt) zu achten. Dies kann am besten mit einem Schlaftagebuch, das über ein bis zwei Wochen ausgefüllt wird, erfolgen [1, 45]. Durch umfangreiche Diagnostik ist weiter abzuklären, ob es sich um eine Schlafstörung als Folge einer bestehenden Grunderkrankung (z.B. Schmerz, Herzkreislauferkrankung, Demenz, Depression) handelt. In diesem Fall steht wie bei den häufigen primären spezifischen Schlafstörungen (RLS, Schlaf-Apnoe) zunächst die Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund. In vielen Fällen ist jedoch eine ausreichende und zufriedenstellende Behandlung der Grunderkrankung nicht oder nur nach längerer Behandlung möglich, so dass eine zusätzliche Therapie der Insomnie erfolgen muss, zumal, wie bereits oben erwähnt, weitere Mechanismen (Veränderungen der zirkadianen und homöostatischen Komponente der Schlafregulation im Alter verbunden mit schlechter Schlafhygiene) die durch die jeweilige Grunderkrankungen ausgelöste Insomnie verstärken und unterhalten können. Sind organische oder psychiatrische Erkrankungen als Ursache der Insomnie ausgeschlossen, ist von einer primären Insomnie im Alter auszugehen. Grundsätzlich gilt für alle Insomnien (primär und sekundär) der diagnostische Algorithmus der Leitlinie «Nicht erholsamer Schlaf» der DGSM [45] und die auf den einzelnen Stufen der Diagnostik verbundenen therapeutischen Interventionen (Abb. 2). Die einzelnen Therapieschritte beinhalten zuerst die Information über einen normalen und gesunden Schlaf kombiniert mit schlafhygienischen Massnahmen, dann chronotherapeutische und verhaltenstherapeutische Interventionen und erst danach medikamentöse Behandlungen. Die Anwendung dieser therapeutischen Möglichkeiten ist abhängig von der Art, Intensität und Dauer der Schlafstörung sowie von den bereits vorangegangenen Behandlungsversuchen und deren Therapieerfolg. Eine wichtige Unterscheidung, die am Anfang jeder Therapie stehen sollte, ist die Feststellung, ob es sich um eine seit kurzem, erstmalig aufgetretene Schlafstörung handelt oder ob die Schlafstörung, wie in den meisten Fällen, bereits seit längerer Zeit als chronische Schlafstörung besteht. Im ersten Fall lässt sich häufig ein akuter Auslöser identifizieren, dessen Beseitigung – wenn möglich – an erster Stelle der Therapie steht. In manchen Fällen ist dies jedoch S C H W E I Z E R A R C H I V F Ü R N E U R O L O G I E U N D P S Y C H I A T R I E 2011;162(3):108–18 www.sanp.ch | www.asnp.ch 112 Review article Abbildung 2 Leitlinie: nicht erholsamer Schlaf. Diagnostischer Algorithmus. 0 Patient mit nicht erholsamem Schlaf ja 4 1 Erhebliche Leistungsminderung durch nicht erholsamen Schlaf bei Ein- und/oder Durchschlafstörungen und/oder Tagesschläfrigkeit? 5 3 Adäquater Umgang mit Schlaf? ja 2 ja Angepasst an zirkadianen Rhythmus? Einnahme von schlafstörenden Substanzen? ja ja Umsetzung, Abstinenz, Entwöhnung nein nein nein nein Information, Prävention, Verhaltensberatung und Behandlung 9 6 Symptome einer psychiatrischen und/ oder organischen Erkrankung? ja Diagnose und Behandlung der Grunderkrankung 7 nein Schlafmedizinisches Zentrum: Kardiorespiratorische Polysomnographie nicht unmittelbar möglich, so dass eine spezifische Intervention zur Behandlung der Insomnie und zur Vorbeugung einer Chronifizierung notwendig ist. In diesen Fällen gelten ebenfalls die im Algorithmus der DGSM festgelegten Interventionsschritte der nichtpharmakologischen Therapie. Ist eine medikamentöse Behandlung aufgrund der Intensität der Schlafstörung oder wegen des nicht ausreichenden Erfolges der nichtpharmakologischen Massnahmen notwendig, können vorübergehend auch bei älteren Menschen Hypnotika (Benzodiazepinhypnotika, Benzodiazepin-Analoga, Antihistaminika und Chloralhydrat) für eine begrenzte Zeit (<4 Wochen) eingesetzt werden. Auch ein Behandlungsversuch mit phytotherapeutisch wirksamen Substanzen, vorwiegend mit Baldrianextrakten, kann bei leichterer Form der Insomnie vorgenommen werden. Bei bereits länger bestehender, chronisch vorliegender Insomnie sind die im Folgenden beschriebenen Schritte durchzuführen. Nichtpharmakologische Behandlungen Bevor eine medikamentöse Behandlung der Insomnie initiiert wird, sollten eingehend die Möglichkeiten einer nichtpharmakologischen Behandlung geprüft werden und diese vor einer medikamentösen Behandlung oder in Kombination mit dieser vorgenommen werden. An erster Stelle steht hier die Information und Aufklärung über das physiologische Schlafverhalten im Alter kombiniert mit der Information zu schlafhygienischen Massnahmen. Zudem sollten verhaltensorientierte Verfahren, wie Entspannungsverfahren, Schlafrestriktion, Stimuluskontrolle und kognitive Therapie geprüft und versucht werden. Einen besonde- 8 ren Stellenwert bei der Behandlung von Schlafstörungen im Alter nehmen die chronotherapeutischen Interventionen ein, da die Schlafstörungen älterer Menschen durch die Veränderungen der inneren Uhr und der damit assoziierten gestörten hormonellen Rhythmen mitbedingt sind. Es sind daher alle Massnahmen, die zur Akzentuierung des Tag-Nacht-Rhythmus führen, indiziert. Dies betrifft die Tagesstrukturierung, körperliche Aktivität am Tage, Vermeidung eines ausgedehnten Tagschlafs, Vermeidung von zu frühem Zubettgehen. Dazu sollten ältere Menschen möglichst lange abends das natürliche Sonnenlicht nutzen [46]. Die Effizienz der Helio-(Licht-)Therapie wird auch durch Studien unterstützt, in denen die Applikation von hellem Licht abends zwischen 19 und 21 Uhr sich günstig auf den Nachtschlaf, insbesondere auf das Durchschlafen und das morgendliche Früherwachen, wie es im Alter häufig auftritt, auswirkt [47, 48]. Pharmakologische Interventionen bei Insomnie im Alter Zur Therapie der Insomnie steht eine Vielzahl von Substanzen verschiedener Stoffklassen zur Verfügung. Einige dieser Medikamente (Benzodiazepine, Benzodiazepin-Analoga, Antihistaminika, Chloralhydrat), die als Hypnotika wirksam und zugelassen sind, sind jedoch für eine Langzeitgabe bei chronischen Insomnien nicht oder allenfalls zu Beginn der Behandlung geeignet. Aufgrund ihrer Eigenschaften im Hinblick auf Toleranzund Abhängigkeitsentwicklung sollten sie nur über einen definierten Zeitraum (<4 Wochen) gegeben und nur für die kurzzeitige, vorübergehende medikamentöse Behandlung der Insomnie eingesetzt werden. S C H W E I Z E R A R C H I V F Ü R N E U R O L O G I E U N D P S Y C H I A T R I E 2011;162(3):108–18 www.sanp.ch | www.asnp.ch 113 Review article Benzodiazepine Benzodiazepine sind wirksame Medikamente zur Behandlung der Insomnie. Alle Benzodiazepine wirken über den GABA-Benzodiazepin-Rezeptorkomplex. Sie verkürzen die Einschlaflatenz und verbessern die Schlafkontinuität. Die Wirkung auf die Schlafarchitektur ist durch eine Reduktion der tiefen Non-REM-Stadien, der Slow-wave-Aktivität und eine in Abhängigkeit des verwendeten Benzodiazepins mehr oder weniger stark ausgeprägten REM-Schlafsuppression gekennzeichnet [49, 50]. Die Anwendung von Benzodiazepinhypnotika ist bei älteren Menschen aufgrund einiger Besonderheiten limitiert [46, 51]. – Langsameres initiales Einschleichen der Dosis, niedrigere Zieldosis (etwa die Hälfte der bei jüngeren Erwachsenen üblichen Dosis) aufgrund veränderter pharmakokinetischer und metabolischer Parameter im Alter. – Stärkere Beachtung der Nebenwirkungen aufgrund der häufigeren Komorbidität im Alter. – Stärkere Berücksichtigung der möglichen Interaktionen angesichts der häufigen Behandlung älterer Menschen mit verschiedenen Medikamenten. Die Unterschiede zwischen den einzelnen Benzodiazepinen liegen vor allem in der Pharmakokinetik. Indiziert sind bei älteren Menschen vorwiegend Substanzen mit mittellanger HWZ, da bei Substanzen mit langer HWZ die Gefahr der Kumulation und Überhangseffekten besteht. Benzodiazepine mit kurzer HWZ (z.B. Triazolam [Halcion® 0,125– 0,25 mg]) verbessern zwar die Einschlaf-, nicht aber die meist dominierende Durchschlafstörung. Spezielle Risiken bei der Anwendung von Benzodiazepinen bei älteren Menschen sind das bekannte Abhängigkeitspotential mit Rebound-Insomnie bei abruptem Absetzen, die muskelrelaxierende Wirkung (Sturz- und Frakturgefahr), die atemdepressive Wirkung (Verstärkung von eventuell vorliegenden, nicht entdeckten Schlaf-Apnoen), die kognitive Verlangsamung und Verschlechterung sowie das Risiko für paradoxe Reaktionen mit Antriebssteigerung und Erregungszuständen, v.a. bei Patienten mit Demenz. Benzodiazepin-Analoga (Zaleplon, Zolpidem, Zopiclon) Die neueren Benzodiazepin-Rezeptor-Analoga stellen gerade bei einer sich in einem kurzen Zeitintervall entwickelnden, ggf. durch andere Ursachen getriggerten Schlafstörung die Mittel erster Wahl dar. Sie sind chemisch nicht mit den Benzodiazepinen verwandt und haben eine spezifische Wirkung über die Omega-1-Untereinheit des Benzodiazepin-Rezeptors. Im Gegensatz zu Zaleplon und Zolpidem wirkt Zopiclon zusätzlich auf die Omega-2-Untereinheit des BenzodiazepinRezeptors [49, 52]. Diese Substanzen sind wirksam bei Ein- und Durchschlafstörungen. Die Nebenwirkungen, die den Einsatz der klassischen Benzodiazepine limitieren (z.B. Muskelrelaxation, Atemdepression), wie auch die Rebound-Insomnie treten hier in geringerem Masse auf [46]. Für Einschlafstörungen kommen aufgrund der Pharmakokinetik primär Zaleplon und Zolpidem zum Einsatz, für Durchschlafstörungen ist aufgrund der längeren HWZ Zopiclon sowie die Retardform von Zolpidem mit verzögerter Freisetzung (Ambien CR) einzusetzen. Zaleplon ist aufgrund seiner kurzen HWZ (eine Stunde) ein reines Einschlafmittel und kann auch als Wiedereinschlafhilfe bei nächtlichem Erwachen gegeben werden [53]. Für alle drei Substanzen gilt – aufgrund der Studienlage – die zeitliche Limitierung auf maximal 4 Wochen (im Regelfall). In den USA ist seit kurzem Eszopiclon, eine Weiterentwicklung des Zopiclons, auch für die Langzeitbehandlung der Insomnie zugelassen [54]. Antihistaminika Für die Behandlung von Schlafstörungen stehen als Antihistaminika Diphenhydramin und Doxylamin zur Verfügung. Beide Substanzen sind freiverkäuflich und auch Bestandteil von Kombinationspräparaten (z.T. mit Phytopharmaka). Sie haben eine langsame Anflutungsgeschwindigkeit und mittellange HWZ. Wegen der rasch nachlassenden Wirkung bei regelmässiger Anwendung (Toleranz) sollten diese Substanzen nur zeitlich limitiert eingenommen werden [55]. Wegen der zusätzlich ausgeprägten anticholinergen Komponente ist der Einsatz bei älteren Menschen nicht zu empfehlen. Chloralhydrat Diese Substanz wird seit langem zur Behandlung der Insomnie eingesetzt. Aufgrund des raschen Wirkverlusts und der geringen therapeutischen Breite kann Chloralhydrat im Alter nur sehr eingeschränkt empfohlen werden [56]. Die oben genannten hypnotisch wirksamen Substanzen können zu Beginn der Behandlung der Insomnie eingesetzt werden. Sie sollten aber in einem Zeitintervall von 4 Wochen wieder ausschleichend abgesetzt werden. Zur langfristigen Behandlung bei chronisch vorliegender Insomnie (primär oder sekundär) können hypnotisch wirksame Antidepressiva und Antipsychotika gegeben werden, die jedoch nicht speziell für die Indikation der Insomniebehandlung zugelassen sind. Hypnotisch wirkende Antidepressiva Sedierende oder hypnotisch wirkende Antidepressiva sind primär bei sekundären Schlafstörungen im Rahmen einer zugrundeliegenden Depression indiziert. Die schlaffördernde Wirkung tritt im Gegensatz zum antidepressiven Effekt bereits in den ersten Behandlungsnächten ein. Bei Insomnie ohne depressive Symptomatik ist die Gabe von hypnotisch wirksamen Antidepressiva v.a. dann indiziert, wenn eine längerfristige, mehrmonatige Behandlung der Insomnie notwendig ist oder – bei kürzerer Gabe – wenn Kontraindikationen für Benzodiazepine oder Benzodiazepin-Analoga (z.B. Substanzabhängigkeit) vorliegen. Die hypnotische Wirkung der schlafanstossenden Antidepressiva beruht auf einem Antagonismus an H1- und 5-HT-2-Rezeptoren, deren Wirksamkeit auch bei Patienten mit primärer Insomnie belegt ist [57–59]. Von sedierenden und schlafanstossenden Antidepressiva haben Trimipramin, Amitritylin und Doxepin starke anticholinerge Nebenwirkungen (Miktionsstörungen bis Harnverhalt, Obstipation, Akkomodationsstörungen, delirante Syndrome, Störungen der kardialen Reizleitung, Ver- S C H W E I Z E R A R C H I V F Ü R N E U R O L O G I E U N D P S Y C H I A T R I E 2011;162(3):108–18 www.sanp.ch | www.asnp.ch 114 Review article schlechterung der kognitiven Leistungsfähigkeit). Aus diesem Grund sind sie bei älteren Menschen zur Korrektur der Schlafstörung eher ungeeignet. Geringere anticholinerge Nebenwirkungen finden sich bei Mianserin, Trazodon und Mirtazapin. Amitriptylin und Doxepin weisen zudem eine starke REM-Schlafsuppression auf [60], die bei Mianserin und Trazodon deutlich geringer ausgeprägt ist [61] und bei Trimipramin und Mirtazapin nicht vorliegt [62–64]. Unter der Behandlung mit den letztgenannten Substanzen ist somit ein physiologisches Schlaf-EEG-Muster mit der natürlichen Abfolge von Non-REM/REM-Phasen zu erreichen. Bei Insomnie ohne Vorliegen einer Depression können diese Substanzen bereits in niedrigen Dosierungen wirksam sein. Eine neue Therapieoption ergibt sich durch die Zulassung von Agomelatin, einem Antidepressivum mit 5-HT2-Rezeptorantagonismus und gleichzeitiger Melatoninagonistischer Wirkung, das in präklinischen Studien eine gute schlafanstossende und -regulierende Wirkung gezeigt hat [65]. Es ist zu beachten, dass im Vergleich zu den Benzodiazepin-Rezeptoragonisten für alle der genannten sedierenden Antidepressiva ein grösseres Nebenwirkungs- und Wechselwirkungsspektrum besteht, so dass bei allen aufgeführten Substanzen regelmässige Kontrollen von Blutbild, Leber- und Nierenwerten sowie Puls und Blutdruck erforderlich sind [46]. Hypnotisch wirksame Antipsychotika Zur längerfristigen Behandlung der Insommie können bei älteren Menschen auch Antipsychotika mit sedierender bis hypnotisch wirksamer Komponente eingesetzt werden. Für die in der klinischen Praxis oft angewendeten Butyrophenonderivate, Pipamperon und Melperon liegen keine kontrollierten klinischen Studien vor. Auch trizyklische Hypnotika wie Thioridazin und Promethazin besitzen eine hypnotische Wirkung, sollten aber aufgrund der ausgeprägten anticholinergen Wirksamkeit, die v.a. für Thioridazin ein hohes kardiotoxisches Risiko (QT-Zeitverlängerung) aufweist, bei älteren Menschen nicht gegeben werden [46]. Gute klinische Erfahrungen werden mit atypischen Neuroleptika (Risperdal, Olanzapin, Quetiapin) mit hypnotischer Wirkung gemacht. Klinische Studien zur Behandlung der Insomnie wurden für die atypischen Neuroleptika mit Ausnahme von Quetiapin bisher nicht durchgeführt. Die Ergebnisse kleinerer polysomnographischer Studien deuten für alle drei Substanzen neben der Verbesserung der Schlafkontinuität auf eine Intensivierung des Non-REM-Schlafs ohne wesentliche REM-Schlafsuppression hin [66–68]. Es ist daher anzunehmen, dass sie die normale Abfolge der Non-REM/REM-Phasen fördern. Erste Ergebnisse der einzigen offenen Studie, in der 25 mg Quetiapin bei Patienten mit primärer Insomnie eingesetzt wird, bestätigen diese Effekte auf die subjektiven und objektiven Schlafparameter [14]. Es sind jedoch auch bei diesen Substanzen Nebenwirkungen zu beachten (möglich sind z.B. Akathisie, Dyskinesien, metabolische Störungen und Gewichtszunahme, Blutdruckveränderungen), die eine regelmässige Kontrolle der Therapie erfordern und die Gabe im Alter limitieren können [69]. Phytotherapeutika Bei leichteren Formen der Insomnie können auch bei älteren Menschen Phytopharmaka eingesetzt werden. Für die Indikation «Schlafstörung» liegen nur wenige, wissenschaftlichen Kriterien standhaltende Untersuchungen für pflanzliche Präparate vor, welche aber nicht die Zulassungsregeln von synthetisch-chemischen Substanzen erfüllen würden [70]. Von den sich im Handel befindenden Substanzen Melisse, Hopfen, Passionsblume und Baldrian sind Baldrianwurzelextrakte am besten untersucht. Die existierende Datenbasis lässt den Schluss zu, dass Baldrian die subjektive Schlafeinschätzung im Vergleich mit Plazebo auch bei klinisch relevanten Schlafstörungen positiv beeinflusst und eine Wirksamkeit bei längerfristiger Gabe hinsichtlich der Behandlung von Durchschlafstörungen nahe legt [14]. Die bisher vorliegenden Schlaf-EEG-Studien unterstützen diese Einschätzung (Übersicht siehe [44]). Die Stärke des hypnotischen Effekts ist jedoch geringer ausgeprägt als der anderer Substanzen. Der Vorteil dieser Phytopharmaka ist die geringe Toxizität und das sehr geringe Auftreten von Nebenwirkungen (in Ausnahmefällen gastrointestinale Effekte und Hautreaktionen). Werden andere Hypnotika von den Patienten abgelehnt oder liegen aufgrund des Nebenwirkungsprofils Kontraindikationen vor, können Phytotherapeutika bei leichten Einund Durchschlafstörungen angewendet werden [46]. Melatonin und Melatonin-Agonisten Seit Jahren wird die hypnotische Wirksamkeit von Melatonin kontrovers diskutiert [71]. Die bisher vorhandene Datenlage weist auf vorwiegende Einsatzgebiete bei chronobiologischen Schlafstörungen (Schichtarbeit, Jetlag, Schlafstörung bei Blinden) hin [72]. Zudem liegen auch Daten vor, dass die Gabe von Melatonin sich positiv auf den Tag-NachtRhythmus und den Nachtschlaf bei Patienten mit Demenz auswirkt [73]. Die alleinige Gabe von Melatonin als Hypnotikum kann zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht empfohlen werden. Im Gegensatz dazu zeigen Melatonin-agonistisch wirksame Substanzen wie der in den USA zugelassene hochselektive Melatonin-Agonist Ramelteon gute hypnotische Effekte, ohne dass Absetzphänomene beobachtet wurden [74]. Zudem liegt für die Indikation Altersinsomnie (>55 Jahre) das retardierte Melatonin-Präparat (Circadin) vor [75]. Es ist jedoch auch bei diesen Substanzen auf Nebenwirkungen zu achten. Neue Entwicklungen und Einsatzgebiete von GABA-Aagonistisch wirksamen Substanzen GABA-A-agonistisch wirksame Antikonvulsiva wie Gabapentin [77, 78] und Pregabalin [76] weisen schlaffördernde Effekte auf. Die vorwiegende Wirkung liegt in einer Intensivierung des Non-REM-Schlafs. Da beide Substanzen zudem eine analgetische Wirksamkeit aufweisen, können sie bei älteren Menschen mit Schlafstörungen und gleichzeitig S C H W E I Z E R A R C H I V F Ü R N E U R O L O G I E U N D P S Y C H I A T R I E 2011;162(3):108–18 www.sanp.ch | www.asnp.ch 115 Review article vorliegender chronischer Schmerzsymptomatik eingesetzt werden. In der klinischen Erprobung zur Behandlung der Insomnie befinden sich derzeit zwei GABA-A-Rezeptor-Agonisten, Indiplon und Gaboxadol, die beide eine Verbesserung der Schlafkontinuität sowie eine Intensivierung des NonREM-Schlafs ohne Auftreten von relevanten Nebenwirkungen zeigten [79, 80]. Diese sich zurzeit noch im präklinischen Stadium befindenden Substanzen könnten in Zukunft einen Fortschritt in der Behandlung von Schlafstörungen, insbesondere bei älteren Menschen, darstellen, da bisher keine Hinweise auf eine Abhängigkeitsentwicklung auftraten und ein Einfluss auf die homöostatische Komponente der physiologischen Schlafregulation anzunehmen ist. Bedauerlicherweise wurde die Weiterentwicklung von Gaboxadol aufgrund von Nebenwirkungen durch den Hersteller gestoppt. Zusammenfassung und Schlussfolgerung Aufgrund der Häufigkeit von Schlafstörungen in der älteren Bevölkerung und der guten Behandlungsoptionen müssen ältere Menschen auf die Qualität ihres Schlafs angesprochen werden. Tabelle 2 Falls eine Schlafstörung vorliegt, ist eine umfangreiche Diagnostik erforderlich, die eine ausführliche Anamnese der Schlafstörung, der weiteren Krankheitsgeschichte und der medikamentösen Behandlungen umfasst. Zum Ausschluss oder zur Erfassung sekundärer Insomnien muss eine grundlegende medizinische und psychiatrische Untersuchung erfolgen, die durch Blutuntersuchungen und ggf. weitere Zusatzdiagnostik ergänzt wird. Der Ausschluss spezifischer primärer Schlafstörungen (PLMS, Schlaf-Apnoe, primärer Insomnie) erfolgt durch weiterführende Diagnostik in einer Spezialeinheit für Schlafmedizin, ggf. mit einer Schlaflaboruntersuchung. Bei sekundären Insomnien ist primär die Grunderkrankung zu behandeln. Oftmals ist aber eine gleichzeitige Behandlung der symptomatischen Insomnie notwendig. Die adäquate Behandlung der primären und sekundären Insomnien erfordert zunächst eine Aufklärung und Information über einen natürlichen Schlaf, die Anwendung der Schlafhygiene sowie insbesondere im Alter die Anwendung chronobiologischer Massnahmen mit einer deutlichen Kontrastierung des Tag-Nacht-Rhythmus. Ziel dieser Intervention ist eine Regulierung der zirkadian veränderten, mit dem Schlaf verbundenen physiologischen Rhythmen (Temperatur, hormonelle Sekretion). Verhaltenstherapeutische Interventionen, wie Entspannungsverfahren, Stimuluskon- Evaluation und Behandlung von Schlafstörungen im Alter. (Nachdruck aus: Hemmeter U. Altersinsomnie. Somnologie – Schlafforschung und Schlafmedizin. 2007:11(2);84–98, mit freundlicher Genehmigung von Science und Business Media. Modifiziert nach [1].) Diagnose/Sicherstellung der Schlafstörung Beschreibung der Schlafstörung Beginn, Dauer, Muster, Schweregrad Evaluation des 24-Stunden-Schlaf-Wach-Rhythmus Schlaftagebuch für 1 bis 2 Wochen Fremdanamnese (Bettpartner) Familienanamnese hinsichtlich Schlafstörungen Körperliche Untersuchung Entsprechende Laboruntersuchungen Identifizierung der Ursache Primäre Schlafstörungen Sekundäre Schlafstörungen aufgrund von Medizinischen, psychiatrischen Erkrankungen Verhaltensstörungen Umgebungseinflüssen Medikation Evaluation der persönlichen und sozialen Auswirkung der Schlafstörung Behandlungsmassnahmen Evaluation der Erwartungen des Patienten Bei sekundären Insomnien – zuerst Behandlung der Grunderkrankung Behandlung des Zielsymptoms Insomnie (bei primären und sekundären Insomnien) Schlafhygiene Chronobiologische Therapie (Massnahmen zur Aktzentuierung des Tag-Nacht-Rhythmus, abendliche Lichtexposition) Verhaltensorientierte Massnahmen (Stimuluskontrolle, Schlafrestriktion, kognitive Therapie) Pharmakotherapie v.a. Benzodiazepin-Analoga (Zaleplon, Zolpidem, Zopiclon) <4 Wochen Hypnotisch wirksame Antidepressiva Hypnotisch wirksame Antipsychotika Non-REM-Schlaf-intensivierende Antikonvulsiva (Pregabalin, Gabapentin) bei zusätzlicher Schmerzsymptomatik Phytotherapeutika S C H W E I Z E R A R C H I V F Ü R N E U R O L O G I E U N D P S Y C H I A T R I E 2011;162(3):108–18 www.sanp.ch | www.asnp.ch 116 Review article trolle, Schlafrestriktion und kognitive Therapien, sind zusätzliche Optionen. Oftmals müssen aufgrund der Chronifizierung und der Intensität der Schlafstörung medikamentöse Interventionen vorgenommen werden. Bei älteren Menschen kommen hier an erster Stelle die Benzodiazepin-Analoga (Zaleplon, Zolpidem und Zopiclon) für eine limitierte Zeitdauer (meist 4 Wochen) in Betracht. Bei einer längerfristig notwendigen Behandlung können auch bei nichtdepressiven Patienten hypnotisch wirksame Antidepressiva und auch Antipsychotika eingesetzt werden, wobei bei älteren Menschen jedoch auf das Nebenwirkungsprofil zu achten ist, insbesondere die anticholinergen Effekte, die den Einsatz limitieren. Bei älteren Patienten mit chronischer Schmerzsymptomatik können Antikonvulsiva, wie Pregabalin oder Gabapentin, sehr hilfreich sein (Tab. 2). Neue Optionen sind Melatonin-agonistisch wirksame Substanzen. Die hier genannten Informationen können jedoch lediglich als Empfehlungen angesehen werden, da bisher nicht ausreichend Daten vorliegen, die die differentielle Indikation der zur Verfügung stehenden hypnotisch wirksamen Substanzen belegen sowie Hinweise für deren Sicherheit und Wirksamkeit bei älteren Menschen geben. Literatur 1 Kamel NS, Gammack JK. Insomnia in the elderly: cause, approach, and treatment. Am J Med. 2006;119(6):463–9. 2 Ancoli-Israel S. 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