Antidepressiva - Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und
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Hubertus Himmerich Claussen-Simon-Stiftungsprofessur für Neurobiologie affektiver Störungen Psychopharmakologie © Universitätsmedizin Leipzig (2010) Himmerich: Psychopharmakologie Grundlagen und Einteilung der Psychopharmaka Graphik aus: Wehner-Zott, Himmerich: Die Seele heilen, GU, 2010 Neurotransmitter • • • • • biochemische Botenstoffe an Synapsen Aktionspotenziale veranlassen die Ausschüttung aus Vesikeln Transmittermoleküle gelangen durch Exozytose in synaptischen Spalt, Diffusion an postsynaptisches Neuron Deaktivierung und/oder Abbau Graphiken aus: Reinbold, Assion: Psychogenicum, PGV, 2006; Wehner-Zott, Himmerich: Die Seele heilen, GU, 2010 Psychopharmaka • • • • • • Antidepressiva Phasenprophylaktika Neuroleptika / Antipsychotika Benzodiazepine Antidementiva Stimulantien Antidepressiva • Trizyklische Antidepressiva (TZA), z. B. Amitriptylin • Tetrazyklische Antidepressiva, z. B. Mirtazapin • Chemisch neuartige Antidepressiva, z. B. Agomelatin, oder Venlafaxin Phasenprophylaktika • Lithium (Hypnorex ®) • Carbamazepin (Tegretal ®) • Valproinsäure (Ergenyl ®, Orfiril ®) • Lamotrigin (Lamictal ®) Antipsychotika / Neuroleptika • • Typika • • Haloperidol (Haldol®) Flupentixol (Fluanxol ®) • • • • Risperidon (Risperdal®) Aripiprazol (Abilify®) Quetiapin (Seroquel®) Clozapin (Leponex®) Atypika Benzodiazepine • • Wirkung: anxiolytisch, sedierend, muskelrelaxierend, antikonvulsiv Bindung am GABA-A-Rezeptor • • • Kurzwirksam, z. B. Triazolam (Halcion®) Mittellang wirksam, z. B. Lorazepam (Tavor®) Langwirksam, z. B. Diazepam (Valium®) Antidementiva • NMDA-Rezeptor-Antagonisten • Memantin (Ebixa®, Axura®) • Acetylcholin-Esterase-Hemmer • Donepezil (Arizept®) • Rivastigmin (Exelon®) Stimulantien • • Methylphenidat (Ritalin®) Modafinil (Vigil®) Pharmakodynamik: Was macht das Medikament mit unserem Körper? X Wirkprofil X Dosis-Wirkungs-Beziehung X Wirkmechanismus X Wechselwirkung mit Rezeptoren X Beeinflussung der Enzymaktivität X Beeinflussung spannungsabhängiger Ionenkanäle X Beeinflussung von Transportsystemen Pharmakokinetik: Was macht unser Körper mit dem Medikament? X Resorption X Plasma-Protein-Bindung X Bioverfügbarkeit X Dosis-Wirkungs-Beziehung X Biotransformation, z. B. in Hinsicht auf eine Auswirkung von Leber- oder Niereninsuffizienz Spezielle Psychopharmakologie Antidepressiva Antidepressiva • Heterogene Gruppe von Pharmaka • Bei depressiven Syndromen: • stimmungsaufhellend • antriebsverbessernd • sedierend • anxiolytisch • Zusätzlich weiteren Störungsbilder wirksam • Begriff »Antidepressiva« stellt nur einen Teilaspekt ihrer therapeutischen Potenz dar • Einteilung nach • chemischer Struktur • primären Angriffspunkt im ZNS Mögliche Indikationen für Antidepressiva • • • • • • • • • • • Depressive Störungen Angststörungen Zwangststörungen PTSD Somatoforme Störungen Schmerzsyndrome Chronic-Fatigue-Syndrom Essstörungen Schlafstörungen Persönlichkeitsstörungen Klimakterische Beschwerden Allgemeine Therapieprinzipien: Antidepressiva • Verordnung von Antidepressiva im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans • Verständliches Krankheits- und Behandlungskonzept vermitteln • Gemeinsamen Entscheidungsfindung • Akuttherapie, Erhaltungstherapie, Langzeit- bzw. Rezidivprophylaxe • Möglichst Monotherapie • Möglichst frühzeitige Behandlung • Cave: Suizidalität • Plazebo-Antidepressivum-Unterschied gegenwärtig ca. 20% • Zunehmender Schweregrad: zunehmende Abgrenzbarkeit der Wirkung von Antidepressiva gegenüber Plazebo. Antidepressiva: Einteilung nach chemischer Struktur • Trizyklische Antidepressiva (TZA): abgeleitet von Imipramin; in der chemischen Struktur charakteristische Anordnung von 3 Ringen (»Trizyklus«). • Tetrazyklische Antidepressiva: Maprotilin, Mianserin, strukturchemisch auch Mirtazapin. • Chemisch neuartige Antidepressiva: Sie zeigen untereinander keine strukturchemische Ähnlichkeit mehr, z. B. Agomelatin, Duloxetin, Venlafaxin, Reboxetin, Bupropion oder selektive Serotonin (5-HT)-Wiederaufnahmehemmer (SSRI). Antidepressiva: Einteilung nach Wirkort • • • • • • • • • • Nichtselektive Monoamin-Rückaufnahmehemmer (NSMRI), z. B. Amitriptylin (ein TZA; Saroten®) α2-Adrenozeptor-Antogonisten, z. B. Mirtazapin (ein Tetrazyklikum; Remergil®) Selektive Serotonin-Rückaufnahmehemmer (sSRI), z. B. Citalopram (Cipramil®) Serotonin-Rückaufnahmeverstärker (SRE), z. B. Tianeptin (Stablon®) Selektive Noradrenalin-Rückaufnahmehemmer (SNRI), z. B. Reboxetin (Edronax®) Selektive Serotonin- und Noradrenalin-Rückaufnahmehemmer (SSNR), z. B. Venlafaxin (Trevilor®) Noradrenalin- und Dopain-Rückaufnahmehemmer (NDRI), z. B. Bupropion (Elontril®) Melatoninagonisten, z. B. Agomelatin (Valdoxan®) Monoaminoxidase-Hemmer (MAOI), z. B. Tanylcypromin (Jatrosom®) Phytopharmaka, z. B. Johanniskraut Rezeptorprofile der Antidepressiva Melatonerg Serotonerg Noradrenerg Wiederaufnahmehemmung A− A− + A− A− + Fluoxetin ↓ (schwach) + Paroxetin ↓ + Escitalopram ↓ + Venlafaxin ↓ + + Duloxetin ↓ + + Agomelatin A+ A+ A− A− A+: Agonist A−: Antagonist ↓: Desensibilisierung +: Wiederaufnahmehemmung Modifiziert nach Stahl 2000 A− + A− A− H1 A− ↓ A− M1 A− TZA Mirtazapin Wiederaufnahmehemmung Wiederaufnahmehemmung 5-HT2C 5-HT3 Histaminerg α2 5-HT2A MT2 ACh α1 5HT1A MT1 Dopaminerg A− + A− Graphiken aus: Reinbold, Assion: Psychogenicum, PGV, 2006 Graphik aus: Reinbold, Assion: Psychogenicum, PGV, 2006 Nebenwirkungen der Antidepressiva • • • Serotonerg: Noradrenerg: Anticholinerg: • • Antihistaminerg: Antiadrenerg: Übelkeit, Erbrechen, Sexualstörungen Unruhe, Tremor, Tachykardie Kognitive Störungen, Mundtrockenheit, Verstopfung, Herzrhythmusstörungen, Miktionsstörungen (Harnverhalt), Akkomodationsstörungen Gewichtszunahme, Sedierung Orthostatische Hypotonie (Sturzgefahr) Graphik aus: Reinbold, Assion: Psychogenicum, PGV, 2006 Langzeitnebenwirkungen der Antidepressiva limitieren die Adhärenz Egger CliCum 2/2009 Langzeitnebenwirkungen : Sexuelle Dysfunktion Egger CliCum 2/2009 Kontraindikationen • Bekannte Überempfindlichkeit gegen die entsprechende chemische Substanzklasse oder auch gegen andere Inhaltsstoffe der Präparate. • Akute Alkohol-, Schlafmittel-, Analgetika- und Psychopharmakaintoxikation. • Akute Manien. • Leber- und Nierenerkrankungen • Für Antidepressiva mit anticholinerger Begleitwirkung: • Prostatahypertrophie, Harnverhalt, • Engwinkelglaukom, • Pylorusstenose, paralytischer Ileus, • akute Delirien • Für TZA: kardiale Reizleitungsstörungen, zerebrale Krampfanfälle. • Für Bupropion und Maprotilin: zerebrale Krampfanfälle. • Für Bupropion: derzeitige oder frühere Diagnose einer Bulimie oder Anorexie. Routineuntersuchungen Vorher TZA Blutbilda X Kreatinin X Leberenzyme X Natrium X EKG X EEG X RR, Puls X Andere Antidepressiva Blutbildd X Kreatinin X Natrium X Leberenzyme X EKG Xc RR, Puls X Monate 1 2 XX X X X X (X) X X X Xb X X Xc X XX X X X X 1/4jährlich 3 4 5 6 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X ½-jährlich X X X X X Tabelle aus: Benkert, Hippius: Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie, 8. Auflage, 2011 TDM bei Antidepressiva Indikationen • • • • • • • • • Compliance-Verbesserung Kontrolle unerwünschter Effekte Kontrolle von Interaktionen Kontrolle bei unzureichendem Ansprechen Kontrolle bei Therapieresistenz Optimierung des Therapieerfolgs Kontrolle bei Rückfall Kontrolle bei Patienten mit Begleiterkrankungen Kontrolle bei Alterspatienten (> 65 Jahre) Durchführung des TDM • Im Steady State (Gleichgewicht zwischen Zufuhr und Ausscheidung des Medikaments) Faustregel: nach 5–7 Tagen gleicher Dosierung ist bei fast allen AD Steady State erreicht (Ausnahme Fluoxetin) Blutentnahme zu Zeiten minimaler Wirkspiegel (Talspiegel), in der Regel morgens vor Tabletteneinnahme • • Kontrolle von ausgeprägten unerwünschten Effekten Bei TZA steigt bei Konzentrationen oberhalb von 350 ng/ml das Risiko für delirante Symptome, Krampfanfälle, Überleitungsstörungen des Herzens (AV-Blockierungen) Tabelle aus: Benkert, Hippius: Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie, 8. Auflage, 2011 Behandlung der Depression nach der S3-Leitlinie unipolare Depression DGPPN, BÄK, KBV, AWMF, AkdÄ, BPtK, BApK, DAGSHG, DEGAM, DGPM, DGPs, DGRW (Hrsg) für die Leitliniengruppe Unipolare Depression. S3Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression, 1. Auflage 2009. DGPPN, ÄZQ, AWMF - Berlin, Düsseldorf 2009. Erkrankungsphasen und Behandlungsabschnitte mod. nach DGPPN, BÄK, KBV, AWMF, AkdÄ, BPtK, BApK, DAGSHG, DEGAM, DGPM, DGPs, DGRW (Hrsg) für die Leitliniengruppe Unipolare Depression. S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression, 1. Auflage 2009. DGPPN, ÄZQ, AWMF Berlin, Düsseldorf 2009, S. 75. Evidenzebenen Ia Evidenz aus einer Metaanalyse von mindestens drei randomisierten kontrollierten Studien (randomized controlled trials, RCTs). Ib Evidenz aus mindestens einer randomisiert kontrollierten Studie oder einer Metaanalyse von weniger als drei RTCs. IIa Evidenz aus zumindest einer methodisch gut kontrollierten Studie ohne Randomisierung. IIb Evidenz aus zumindest einer methodisch guten, quasi-experimentellen deskriptiven Studie. III Evidenz aus methodisch guten, nichtexperimentellen Beobachtungsstudien, wie z.B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien und Fallstudien. IV Evidenz aus Berichten von Expertenkomitees oder Expertenmeinung und/oder klinische Erfahrung anerkannter Autoritäten. S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression 2009 Grade der Empfehlung A „Soll“-Empfehlung: Zumindest eine randomisierte kontrollierte Studie (randomized controlled trial, RCT) von insgesamt guter Qualität und Konsistenz, die sich direkt auf die jeweilige Empfehlung bezieht und nicht extrapoliert wurde (Evidenzebene Ia und Ib). B „Sollte“-Empfehlung: Gut durchgeführte klinische Studien, aber keine randomisierten klinischen Studien, mit direktem Bezug zur Empfehlung (Evidenzebenen II oder III) oder Extrapolation von Evidenzebene I, falls der Bezug zur spezifischen Fragestellung fehlt. 0 „Kann“-Empfehlung: Berichte von Expertenkreisen oder Expertenmeinung und/oder klinische Erfahrung anerkannter Autoritäten (Evidenzkategorie IV) oder Extrapolation von Evidenzebene IIa, Iib oder III. Diese Einstufung zeigt an, dass direkt anwendbare klinische Studien von guter Qualität nicht vorhanden oder nicht verfügbar waren. KKP „Klinischer Konsenspunkt“: Empfohlen als gute klinische Praxis im Konsens und aufgrund der klinischen Erfahrung der Mitglieder der Leitliniengruppe als ein Standard in der Behandlung, bei dem keine experimentelle wissenschaftliche Erforschung möglich oder angestrebt ist. S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression 2009 Differenzialdiagnostik der Depression Leichte Depression Mittelgradige Depression Ja Ja Aufklärung/ Psychoedukation Aufklärung/ Psychoedukation Partizipative Entscheidung Partizipative Entscheidung Schwere Depression Ja Aufklärung/ Psychoedukation Partizipative Entscheidung S3-Leitlinie/ NationaleVersorgungsLeitlinie Unipolare Depression 2009 Partizipative Entscheidung Partizipative Entscheidung Partizipative Entscheidung Ja Aktiv abwartende Begleitung (14 Tage) Ja Ja Anhaltende/ verschlechterte Symptomatik Psychotherapie oder Pharmakotherapie Psychotherapie oder Pharmakotherapie Psychotherapie und Pharmakotherapie S3-Leitlinie/ NationaleVersorgungsLeitlinie Unipolare Depression 2009 Beobachten/Monitoring (1 x pro Woche) Klinische Wirkprüfung nach 3 - 4 Wochen Besserung > 50 % Ja Fortsetzen der Therapie Monitoring alle 2 - 4 Wochen ab dem 3. Monat > 4 Wochen Besserung < 50 % Ja Therapieanpassung/ Ergänzung (Augmentation) Monitoring alle 1 - 2 Wochen S3-Leitlinie/ NationaleVersorgungsLeitlinie Unipolare Depression 2009 Therapieregime bei unzureichender Response A Dosis erhöhen B Wechsel des Antidepressivums C Kombination von Antidepressiva D Augmentation S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression 2009 Therapieregime bei unzureichender Response Dosiserhöhung Ist eine Dosiserhöhung bei unzureichendem Therapieeffekt von Antidepressiva sinnvoll? Tri/Tetrazyklische Antidepressiva SSRI MAO-Hemmer Andere DosisWirkungsBeziehung Komentare Evidenz zur Dosis- Hochdosisbehand- Ultrahochdosis- Vor allem für Wirkungs- lung führt bei SSRIs behandlung wirkt Venlafaxin wird eine Beziehung im nur zu mehr sympatomimetisch positive Dosis- Hochdosisbereich Nebenwirkungen und gleicht Wirkungs- hauptsächlich aus ohne Verbesserung sympatolytische Beziehung von TDM-Studien. der Effektivität Wirkungen im komparativen Niedrigdosisbereich Dosis-Wirkungs- aus. Studien beschrieben. mod. nach Adli, M. et al. 2005, Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 255: 387-400. Therapieregime bei unzureichender Response Wechsel des Antidepressivums 3-30 Der Wechsel des Antidepressivums ist bei Nichtansprechen nicht die Behandlungsalternative erster Wahl. Jeder Wechsel sollte daher sorgfältig geprüft werden. B S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression 2009 Therapieregime bei unzureichender Response AntidepressivaKombinationen 3-32 Bei einem Patienten, der auf eine Antidepressivamonotherapie nicht respondiert hat, kann als einzige Antidepressivakombination die Kombination von Mianserin (unter Berücksichtigung des Agranulozytoserisikos) oder Mirtazapin einerseits mit einem SSRI oder einem TZA andererseits empfohlen werden. Nur für diese Kombination wurde in mehreren randomisierten und doppelblinden Studien gezeigt, dass sie wirksamer ist, als die Monotherapie mit nur einem der Wirkstoffe. Statement S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression 2009 Therapieregime bei unzureichender Response Augmentation 3-25 Ein Versuch zur Wirkungsverstärkung (Augmentation) mit Lithium sollte vom erfahrenen Arzt bei Patienten erwogen werden, deren Depression auf Antidepressiva nicht angesprochen hat. 3-26 Wenn bei einem Patienten 2-4 Wochen nach Erreichen wirksamer Lithiumspiegel keine Wirkung festzustellen ist, sollte Lithium wieder abgesetzt werden. 3-27 Patienten, die gut auf ein Antidepressivum mit Lithium-Augmentation ansprachen, sollten unter diesem Regime für mindestens 6 Monate bleiben. B KKP B S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression 2009 Therapieregime bei unzureichender Response Kombination mit Antipsychotika 3-37 Bei Patienten mit psychotischer Depression sollte die Kombination des Antidepressivums mit Antipsychotika erwogen werden, wobei die optimale Dosierung und Anwendungsdauer dieser Medikamente unbekannt sind. B 3-92 Bei suizidgefährdeten Patienten mit einer depressiven Episode mit psychotischen Merkmalen sollte die antidepressive Medikation mit einem Antipsychotikum ergänzt werden. B H 3.3.9 Einsatz anderer Substanzen H 3.3.9.1 Antipsychotika Antipsychotika sind wegen des Nebenwirkungsprofils (Gefahr von Spätdyskinesien, Gewichtszunahme, Diabetes mellitus usw.) und ungenügendem Wirkungsnachweis nur bei wahnhaften Depressionen indiziert [590]. Dies gilt auch für konventionelle Depotantipsychotika (z.B. Fluspirilen, Haloperidol-Decanoat), die insbesondere die Gefahr von Spätdyskinesien bergen [591-594]. S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression 2009 Hausinterner Therapiealgorithmus Woche Stufe 0 0 Aufdosieren oder Beenden der Vormedikation 1 1 Antidepressive Monotherapie mit Escitalopram [10-20 mg/d] oder Mirtazapin [15-60 mg/d] nach klinischer Entscheidung Psychotherapie: - Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) - Klientenzentrierte Psychotherapie - Kognitive Verhaltenstherapie als Einzel- oder Gruppentherapie 2 Lithiumaugmentation Augmentation von Escitalopram [10-20 mg/d] oder Mirtazapin [15-60 mg/d] mit Lithium nach Plasmakonzentration [0,6–0,9 mmol/l] Biologische Theapien - Schlafentzug - Lichttherapie 2 Psychopharmakologische Behandlung und Elektrokrampfbehandlung (EKT) Optionale zusätzliche Therapieformen 3 4 5 6 7 Ergotherpie Physiotherapie Diätberatung 8 9 3 Antidepressive Kombinationsbehandlung Escitalopram [10-20 mg/d] + Mirtazapin [15-60 mg/d] 5 Therapiepause vor der Gabe von Tranylcypromin EKT Medikation kann weitergeführt werden. MAO-Hemmer Tranylcypromin [20-60 mg/d] Therapiepause vor der Gabe von Tranylcypromin 10 11 12 13 14 15 16 17 6 MAO-Hemmer Tranylcypromin [20-60 mg/d] 18 19 20 EKT Medikation mit MAO-Hemmer kann weitergeführt werden. Antipsychotika Klinisches Wirkprofil der Antipsychotika • • • Positivsymptomatik: Wahn, Halluzinationen, inkohärentes Denken, bizarres Verhalten, maniforme Symptome Negativsymptomatik: Affektverflachung, sprachliche Verarmung, Antriebsstörung, sozialer Rückzug, kognitive Störungen, depressive Symptomatik, Anhedonie Katatone Symptome: Stupor, Mutismus, psychomotorische Erregung oder Hemmung, Haltungsstereotypien, Negativismus, Rigidität und Flexibilitas cerea, Echophänomene, Befehlsautomatismen, verbale Perseverationen Mögliche Indikationen für Antipsychotika • • • • • • • • • • • • • Schizophrenen Störungen Schizoaffektive Störungen andere organische Psychosen (z. B. Alkoholpsychosen) Bipolare Störungen Tief greifende Entwicklungsstörungen Bestimmte neuropsychiatrische Erkrankungen (z. B. Tic-Störungen, LDopa-induzierten Psychosen) Demenzassozierte Verhaltensstörungen Depressionen mit psychotischen Symptomen Zwangsstörungen Syndromorientierte Therapie bei Persönlichkeitsstörungen Schmerzsyndrome Schlafstörungen Unruhe und Erregungszustände, auch im Rahmen von Notfallsituationen Tabelle aus: Benkert, Hippius: Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie, 8. Auflage, 2011 Dopaminerge Neuronensysteme Graphik aus: Reinbold, Assion: Psychogenicum, PGV, 2006 Dopaminerge Neuronensysteme Tabelle aus: Reinbold, Assion: Psychogenicum, PGV, 2006 Bildung von cAMP • D1: Stimulation • D2: Hemmung D4-Rezeptoren Autorezeptoren • K-Kanalöffnung • Hyperpolarisation • Reduzierte Erregbarkeit • Bei viel Dopamin in Synapse: Reduktion der Dopaminausschüttung Graphik aus: Reinbold, Assion: Psychogenicum, PGV, 2006 Blockade des Antipsychotikums an Dopaminrezeptoren Graphik aus: Reinbold, Assion: Psychogenicum, PGV, 2006 Antipsychotika / Neuroleptika • • Typika • • Haloperidol (Haldol®) Flupentixol (Fluanxol ®) • • • • Risperidon (Risperdal®) Aripiprazol (Abilify®) Quetiapin (Seroquel®) Clozapin (Leponex®) Atypika Tabelle aus: Reinbold, Assion: Psychogenicum, PGV, 2006 Atypische AP • D2-Blockade • 5-HT2A-Blockade Graphik aus: Reinbold, Assion: Psychogenicum, PGV, 2006 Dosisabhängige antipsychotische Wirksamkeit und EPS-Risiko. Konventionelle Antipsychotika Benperidol Haloperidol Fluphenazin Flupentixol Perphenazin Chlorpromazin (CPZ)b Perazin Chlorprothixen Levomepromazin Antipsychotische Äquivalenzdosis [mg]a 1 2 2 2 10 100 EPS-Risiko Atypische Antipsychotika +++ +++ +++ ++ ++ + Risperidon Paliperidonc Olanzapin Sertindol Aripiprazol Ziprasidon Antipsychotische Äquivalenzdosis [mg]a 1–2 2–2,5 2–3 2–3 3–5 5–10 EPS-Risiko + + (+) (+) 0/(+) (+) Clozapin 50 0b Zotepin < 100 + Quetiapin 50–100 0/(+) Amisulprid 50–100 + c Asenapin 2 + a CPZ = 100; b Vergleichssubstanz (zur Schizophrenietherapie heute entbehrlich); c Noch fehlende Äquivalenzstudien, berechnet aus empfohlener Dosierung 0 (Plazeboniveau), (+), +, ++, +++: Grad des EPS-Risikos (dosisabhängig). Akathisien können unter allen Antipsychotika auftreten. Die Empfehlungen für die Dosierung in der Akuttherapie schizophrener Psychosen mit 300–1000 CPZEinheiten und für die Erhaltungstherapie mit 300–600 CPZ-Einheiten differieren zwischen verschiedenen Autoren z. T. erheblich und sind lediglich Orientierungshilfen (s. Dosierung → 3.13, Präparate). 100 150–300 150–300 + (+) (+) Tabelle aus: Benkert, Hippius: Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie, 8. Auflage, 2011 Antipsychotikum, Klasse und Affinität Antipsychotikum Chemische Klasse Klinische Einteilung D1 D2 D3 5HT2 M1 α1 H1 Amisulprid Benzamid AAP 0 ++ ++ 0 0 0 0 Aripiprazol Phenylpiperazinyl-chinolin AAP 0 +++ +++ ++ 0 + + Benperidol Butyrophenon KAP, HP 0 +++ ++ ++ 0 + 0 Chlorpromazin Phenothiazin KAP, NP/MP + ++ +++ +++ ++ +++ ++ Chlorprothixen Thioxanthen KAP, NP ++ + + ++ + + +++ Clozapin Dibenzodiazepin AAP ++ + ++ +++ +++ + +++ Flupentixol Thioxanthen KAP HP ++ +++ +++ ++ 0 + + Fluspirilen Diphenylbutylpiperidin KAP HP + +++ ++ + 0 0 0 Haloperidol Butyrophenon KAP HP + +++ + 0 0 ++ 0 Melperon Butyrophenon KAP NP (A) 0 + + ++ 0 + + Olanzapin Thienobenzazepin AAP ++ +++ + +++ +++ + +++ Perazin Phenothiazin KAP MP 0 ++ ++ ++ + ++ +++ Quetiapin Dibenzothiazepin AAP + + + + 0 + ++ Risperidon Benzisoxazol AAP 0 +++ + +++ 0 ++ + Sulpirid Benzamid KAP MP (A) 0 + +++ 0 0 0 0 Ziprasidon Benzisothiazin AAP + ++ ++ +++ 0 + ++ Die Daten sind aus In-vitro-Rezeptoraffinitäten der Antipsychotika zusammengestellt und spiegeln daher nicht direkt die klinischen Wirkungen (in vivo) wider. AP wirken primär als Antagonisten, d. h. blockierend an Neurotransmitterrezeptoren. Daneben werden durch höhere Konzentrationen Enzyme und Ionenkanäle gehemmt. KAP. Konventionelle Antipsychotika, HP hochpotent, MP mittelpotent, NP niederpotent, (A) konventionelles AP mit ausgeprägt atypischen Eigenschaften Rezeptorblockade durch Antipsychotika Beeinflusster Rezeptortyp Induzierte erwünschte oder unerwünschte Wirkung H1-Rezeptorblockade Sedierung, Schläfrigkeit, Potenzierung zentral dämpfender Wirkung, Gewichtszunahme mACh-Rezeptorblockade (M1–M5) Akkommodationsstörungen, Erhöhung des Augeninnendrucks, Mundtrockenheit, Sinustachykardie, Obstipation, Harnverhalt, Merkfähigkeitsstörungen, Delir α1-Rezeptorblockade Orthostatische Hypotension, Benommenheit, Schwindel, Reflextachykardie, Ejakulationsstörungen, verstopfte Nase α2-Rezeptorblockade Indirekt sympathomimetische Wirkungen (Steigerung von Blutdruck und Herzfrequenz), Verbesserung der Erektion, Ängstlichkeit, Unruhe, Verstärkung der antipsychotischen Wirkung (?) D2-Rezeptorblockade -mesolimbisch-mesokortikal -nigrostriatal -tuberoinfundibulär -hypothalamisch -Area postrema Antipsychotischer Effekt, Libidostörungen, Anhedonie (?), EPS, Prolaktinanstieg, Zyklus- und sexuelle Funktionsstörungen, Störungen der Thermoregulation (in der Regel Hypothermie), antiemetische Wirkung 5-HT2A-Rezeptorblockade Leichte Sedierung, Zunahme der Tiefschlafphasen, Verbesserung von Negativsymptomatik (?), Hemmung der Thrombozytenaggregation (?) 5-HT2C-Rezeptorblockade Appetit- und Gewichtszunahme, Abnahme des durch D2-Blockade verursachten Prolaktinanstiegs partieller Agonismus an 5-HT1A-Rezeptoren Anxiolyse, auch Kopfschmerzen, Übelkeit, Verstärkung der antipsychotischen Wirkung (?) Weitere Wirkungen und Nebenwirkungen sind durch andere Rezeptorsysteme vermittelt (z. T. noch nicht vollständig aufgeklärt) oder allergisch (v. a. Hautreaktionen, Photosensibilisierung) bzw. toxisch (z. B. Störungen der Hämatopoese, Leberenzymerhöhung) bedingt. Nebenwirkungen der Neuroleptika Tabelle aus: Reinbold, Assion: Psychogenicum, PGV, 2006 Benzodiazepine Benzodiazepine • • Wirkung: anxiolytisch, sedierend, muskelrelaxierend, antikonvulsiv Bindung am GABA-A-Rezeptor • • • Kurzwirksam, z. B. Triazolam (Halcion®) Mittellang wirksam, z. B. Lorazepam (Tavor®) Langwirksam, z. B. Diazepam (Valium®) Graphik aus: Reinbold, Assion: Psychogenicum, PGV, 2006 Gewichtszunahme durch Psychopharmaka Gewichtszunahme unter psychopharmakologischer Therapie • • • • • Gegenstand der Forschung seit den 1950ern Gewichtszunahme unter Psychopharmaka unterschiedlicher chemischer Struktur Die Mehrheit der Psychopharmaka führt zu Gewichtszunahme, mache bis zu 20 kg Gewichtszunahme über mehrere Monate. Therapieabbruch: Risiko für einen Rückfall, unzureichende Besserung Erhöhtes Risiko für Diabetes, KHK und andere mit der Adipositas assoziierte Erkrankungen Wahrscheinlichkeit klinisch bedeutsamer Gewichtszunahme Antidepressiva Phasenprophylaktika Hoch Amitriptylin Lithium Doxepin Valproat Maprotilin Mirtazapin Trimipramin Mässig Clomipramin Carbamazepin Imipramin Nortriptylin Gering Citalopram Lamotrigin Fluoxetin Gabapentin Fluvoxamin Topiramat Moclobemid Sertralin Tranylcypromin Reboxetin Venlafaxin Himmerich et al. Dt. Ärzteblatt 2005 Gewichtszunahme unter verschiedenen Antipsychotika über 10 Wochen Veselinović und Himmerich, Nervenarzt 2010 Durchschnittliche Gewichtsveränderung bei psychiatrischen Patienten unter Neuroleptika-Therapie Casey DE, Am J Med 2005 Gewichtszunahme und H1-Rezeptor-Affinität Veselinović und Himmerich, Nervenarzt 2010 Individueller Verlauf der Gewichtszunahme unter antidepressiver Behandlung Himmerich et al. J Psychiatr Res 2004 Diabetesinzidenz in 1000 Patientenjahren Diabetesinzidenz unter verschiedenen Antipsychotika Haloperidol Olanzapin Risperidon Clozapin Quetiapin Allgemeinbevölkerung Datenquelle: Erfassung der Rezepte für Antidiabetika bei gleichzeitiger Verordnung von Antipsychotika Buse JB et al. J Clin Epidemiology 2003 Adjusted Reporting Ratios für Diabetes mellitus unter atypischer Medikation Datenquelle: Adverse Events Database der FDA Baker et al. Psychopharmacol Bull 2009; 42: 11-31 Einfluss atypischer Antipsychotika auf das Risiko für metabolische Störungen Medikament Gewichtszunahme Diabetes mellitus Fettstoffwechselstörung Clozapin +++ + + Olanzapin Risperidon Quetiapin Aripiprazol Ziprasidon +++ ++ ++ +/+/- + D D - + D D - +++ = starker Effekt, ++ = mittelmäßiger Effekt, + = leichter Effekt, - = kein Effekt, D = diskrepante Untersuchungsergebnisse. Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes. Diabetes Care 2004 Raten pro 100.000 Patientenjahren in der Population der krankenversicherten US-Bürger Kardiale Ereignisse in der Allgemeinbevölkerung und bei Schizophrenie modifiziert nach Curkendall SM et al. J Clin Psychiatry 2004 Empfehlungen zur Überwachung von Patienten während der Therapie mit atypischen Antipsychotika Baseline 4 Wochen 8 Wochen 12 Wochen ¼-jährlich jährlich Eigen-/Familienanamnese X X Gewicht (BMI) X Bauchumfang X Blutdruck X X X Nüchternblutzucker X X X Lipidstatus (nüchtern) X X alle 5 Jahre X X X X X Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes. Diabetes Care 2004 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit © Universitätsmedizin Leipzig (2010) Himmerich: Psychopharmakologie
