Somatoforme und Dissoziative Störungen

Fragen zu Kapitel 7:
Somatoforme und Dissoziative Störungen
 Was versteht man
a) unter somatoformen und
Es treten Klagen über körperliche Symptome auf, die auf einen körperlichen Defekt
oder eine körperliche Dysfunktion hindeuten, ohne daß sich eine physiologische
Erklärung bzw. Grundlage dafür finden läßt.
Man nimmt an, daß sie mit eindeutigen psychischen Faktoren wie z.B. Angst in
Zusammenhang stehen und daher keine physischen sondern Psychische Ursachen
haben. (Vor dem Erscheinen des DSM III werden diese Störungen unter Neurosen
aufgeführt, da Angst als zugrundeliegendes Merkmal angesehen wurde. Ab der DSM
III wurde jedoch auf Annahmen über die Ätiologie verzichtet/Theoriefreiheit)
b) unter dissoziativen Störungen?
Dissoziative Störungen sind seltene, dramatische und plötzliche Änderungen in
Bewußtsein, Gedächtnis und Identität. (Vollkommene Amnesie)
Beide Störungen treten meist in Folge eines belastenden Ereignisses und der damit
verbundenen Angst auf. (Vergewaltigung)

Wie lauten die Kategorien des DSM IV für Somatoforme und Dissoziative
Störungen?
Somatoforme Störungen:
Dissoziative Störungen:
Annette Lenz, Tanja Ley & Marco Paukert
Konversionsstörungen
Somatisierungsstörungen
Schmerzstörungen
Körperdysmorphe Störungen
Hypochondrie
Dissoziative Amnesie
Dissoziative Fugue
Dissoziative Identitätsstörung (frühe Multiple
PKS)
Depersonalisationsstörung
1
Kurze Erläuterungen zu denjenigen Somatoformen Störungen, über die weniger bekannt
ist und auf die deshalb nachfolgend nicht näher eingegangen wird:
Zu Schmerzstörungen:
Keine körperlichen Ursachen für starke, anhaltende Schmerzen feststellbar. Problem
der Subjektivität von Schmerzerfahrungen: Schmerz ist nicht nur eine sensorische
Erfahrung (Sehen, Hören) sondern ein psychisch beeinflußbares Phänomen.
Somatoforme Schmerzen sind also ggü. normalen schwer abzugrenzen.
Zu Körperdysmorphen Störungen:
Der Betroffene beschäftigt sich intensiv mit einem eingebildeten oder übertriebenen
Mangel in seiner Erscheinung (Falten, schiefe Nase). Fließender Übergang zwischen
Eitelkeit und Störung.
Zu Hypochondrie:
Allzu eingehende Furcht vor einer schweren Krankheit. Schwitzen, Husten,
Bauchschmerzen etc. werden als Beleg gewertet, keine ärztliche Diagnose kann sie vom
Gegenteil überzeugen. Keine deutliche Unterscheidung zu Somatisierungsstörungen
(s.u.) möglich.

Was versteht man unter Konversionsstörungen?
-
Begriff Konversion von Freud geprägt: verdrängte libidinöse Energie soll in
sensumotorische Kanäle gelenkt werden und deren Funktion blockieren. Angst und
seelischer Konflikt „konvertieren“ in körperliche Symptome.
(Konverter = Gerät zum Umformen von Frequenzen; konvertieren = wechseln)
-
MUSKEL- ODER SINNESFUNKTIONEN sind beeinträchtigt, obwohl Organe und
Neuromuskulärer Apparat selbst gesund sind.
-
Stellen sich gewöhnlich in stark belastenden Situationen ein.
Erlauben es dem Patienten, bestimmte Tätigkeiten oder Verantwortungen zu meiden.
Sichert Aufmerksamkeit. (Soldaten an der Front)
Kranke scheinen heiter und nicht erpicht darauf zu sein, ihre Symptome los zu
werden.
Bei Frauen häufiger: 50 Patienten, 44 Frauen
-
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
Nennen sie Beispiele für klassische Konversionssymptome.
Symptome lassen zunächst an eine neurologische Erkrankung denken:
-

Lähmungen der Arme oder Beine, Koordinationsstörungen, Prickeln Stechen oder
Krabbeln auf der Haut,...
Tunnelblick: eingeschränktes Gesichtsfeld
Erblindung
Anästhesie: Verlust oder Beeinträchtigung von Empfindungen
Aphonie: Stimmverlust oder Flüstersprache
Anosmie: Geruchssinn ist beeinträchtigt oder verloren gegangen
Scheinschwangerschaft
Welche Schwierigkeiten sind mit der Diagnose von Konversationsstörung
verbunden?
1. Problem der Fehldiagnose!
Laut verschiedener Untersuchungen leiden ca. 60% der Patienten mit dieser
Diagnose unter tatsächlichen körperlichen Krankheiten!! (ZNS, Schlaganfall,
Enzephalitis, Gehirntumor)
Abgrenzung von konversionsbedingten Lähmungen oder sensorischen Dysfunktionen
zu einer tatsächlich neurologisch bedingten Störung möglich, wenn die Lähmung
anatomisch keinen Sinn ergibt: Handschuhanästhesie.
Aber Vorsicht: Nerven laufen im Handgelenk durch einen Tunnel, der anschwellen
und die Nerven einschnüren kann.)
2. Abgrenzung zu
Störungen
-

weiteren Kategorien des DSM IV: Simulation und vorgetäuschte
Abgrenzung Simulation: konversionsähnliche Symptome stehen unter willentlicher
Kontrolle, wird bei Konversionsstörungen nicht angenommen.
Abgrenzung Simulation - vorgetäuschte Störungen: Bei vorgetäuschte Störungen ist
im Gegensatz zu Simulation die Motivation unklar.
Wie
lassen
sich
Somatisierungsstörungen
Konversionsstörungen abgrenzen?
definitorisch
von
Konversionsstörungen beziehen sich nur auf Beeinträchtigungen im Bereich von Muskeloder Sinnesfunktionen. Der Begriff Somatisierungsstörungen ist weiter gefaßt und
bezieht sich auf vielgestaltige körperliche Beschwerden, Konversionsstörungen
eingeschlossen.
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Wie wird die Ätiologie Somatoformer
Psychoanalytischen Theorie dargestellt?

Störungen
aus
Sicht
der
Während der Behandlung von Konversationsstörungen entwickelte Freud die
wesentlichen Konzepte der Psychoanalyse.
Konversionssyndrome boten die Gelegenheit, das Konzept des Unbewußten einzuführen.
1. In ihren „Studien über Hysterie“ nahmen Breuer & Freud einen Zusammenhang
zwischen traumatischen Ereignissen und spezifischen Konversionssymptomen an:
Die Ursache liegt demnach in einer Erfahrung, die starke emotionale Erregung
auslöste. Diese Erregung gelangte aber nicht zum Ausdruck –weil sie a) zu belastend
und deshalb vom Bewußtsein nicht zugelassen wurde, oder b) in einem abnormen
psychischen Zustand wie Trance erlebt wurde.
Die Erinnerung an dieses Ereignis wurde vom Bewußtsein ausgeschlossen.
2. In der später formulierten Theorie waren sexuelle Triebregungen vorrangig,
insbesondere ein ungelöster Elektra-Komplex galt als ursächlich für die Entstehung
eines Konversionssyndroms:
Inzestuöse Bindung des Mädchens an den Vater  Verdrängung der frühen
Triebimpulse Sexualität erlangt übermäßige Bedeutung  Vermeidung jeglicher
Gedanken an Sex  Später: jedes sexuelle Ereignis ruft Erinnerungen wach  diese
werden in körperliche Symptome konvertiert
Primärgewinn: Vermeiden früher verdrängter Es-Impulse
Möglicher Sekundärgewinn: entkommen momentan unliebsamer Lebenssituation
Wie lautet die psychodynamische Interpretation nach Sackheim, Nordlie und
Gur?

Zwei Phasen einer defensiven Reaktion:
1. Wahrnehmungsbilder visueller Reize werden vom Bewußtsein ferngehalten. Die
Betroffenen erleben sich als blind.
2. Den Wahrnehmungsbildern wird auch weiterhin Information entnommen. Ob die
Betroffenen sich weiterhin Zugang zu diesen Informationen erlauben, hängt von
Persönlichkeitsfaktoren und Motivation ab.

Was ist die Konversionsreaktion nach Ansicht der Verhaltenstheorie?
1. Die Konversionsreaktion ist der Versuch, sich so zu verhalten, wie sich in der
Vorstellung der Betroffenen jemand mit einer motorisch und sensorisch
beeinträchtigenden Krankheit verhalten würde.
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2. zumindest bei der Somatisierungsstörung geht man davon aus, dass die
verschiedenen Schmerzen, Dysfunktionen und Beeinträchtigungen Symptom einer
unrealistischen Angst sind, die sich in bestimmten Körpersystemen
niederschlägt.

Ist dieses Verhalten möglich?
Ja. Unter Hypnose können Lähmungen, Blindheit und Analgesien induziert werden.

Unter welchen Bedingungen ist ein solches Verhalten am wahrscheinlichsten?
1. Die Person muss Ehrfahrungen mit der entsprechenden Rolle haben.
2. Das Rollenverhalten muss belohnt werden.

Welche Theorien wurden im Rahmen der soziokulturellen Theorien zur
Konversionsstörung entwickelt?
Die Konversionsstörung war in Österreich und Frankreich im letzten Jahrhundert sehr
häufig und nahm mit Beginn dieses Jahrhunderts ab. Es besteht die Annahme, dass die
unterdrückende Einstellung zur Sexualität die Auftretenswahrscheinlichkeit der
Konversionsstörung erhöht hat. Belege dafür wurden in den USA gefunden. Eine
Alternativerklärung ist, dass eine zunehmende Kenntnis über eine Krankheit zu einer
geringeren Auftretenswahrscheinlichkeit führt.

Zu welchen Ergebnissen kam die Zwillingsforschung?
Es gibt soweit keine Hinweise, dass genetische Faktoren an der Entstehung der
Konversionsstörung beteiligt sind.

Welche Therapieansätze gibt es im Bereich der somatoformen Störungen?
1. Psychoanalyse: die meisten von Freuds Patientinnen litten darunter.
Die
„Redekur“ sollte die massive Verdrängung der psychischen Energie, die sich in
somatischen Symptomen manifestiert, lösen. Methoden sind die Katharsis, freie
Assoziation und Techniken zur Aufhebung der Verdrängung. Die Effektivität ist
niedrig, die Patienten machen sich höchstens weniger Sorgen.
2. Verhaltenstherapie:
a. das mit der Somatisierungsstörung einhergehende Angstniveau kann durch
Systematische Desensibilisierung oder einer kognitiven Therapie
reduziert werden. Mit der Reduzierung von Angst müssten auch die
körperlichen Symptome verschwinden.
b. Hat sich eine Familie mit dem Symptom schon arrangiert und stützt
eventuell die Störung, so kann eine Familientherapie helfen.
c. Soziales Training kann helfen, den Fokus von der Krankheit auf die
eigenen Fähigkeiten zu lenken.
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
Warum ist über die Wirksamkeit der unterschiedlichen Behandlungsformen
so wenig bekannt?
Aufgrund der Symptomatik gehen Menschen mit somatoformen Störungen zunächst zu
einem normalen Arzt, da sie ihre Probleme somatisch definieren. Psychologische
Erklärungen werden nicht angenommen und eine Weiterbehandlung bei einem
Psychotherapeuten ist eher selten. Da solche Patienten sehr beharrlich sein können,
geben Mediziner häufig dann doch ein Medikament zur Linderung der somatischen
Beschwerden.

Was ist allen Dissoziativen Störungen gemeinsam?
... eine plötzliche, zeitlich begrenzte Änderung der normalen integrativen Funktionen
des Bewusstseins, der Identität oder des motorischen Verhaltens. Wichtige Ereignisse
können nicht erinnert werden, die gewohnte Identität geht zeitweilig verloren oder wird
komplett geändert.

Wie ist die Dissoziative Amnesie definiert?
Plötzlich einsetzende Unfähigkeit, wichtige Daten zu erinnern. Tritt meist nach starken
Belastungen auf. Amnesie betrifft häufig einen begrenzten Zeitraum nach der
Belastung.
1. häufig: alle Ereignisse nach der Belastung werden nicht erinnert
2. selten: selektive Amnesie: nur einige Ereignisse können nicht erinnert
werden
3. sehr selten: vollständige Amnesie: Amnesie erstreckt sich auf das ganze
Leben
Die amnestische Periode kann Stunden bis Jahre dauern. Die Wiederherstellung der
Erinnerungsleistung geschieht genauso plötzlich wie der Verlust statt gefunden hat. Die
vollkommene Wiederherstellung ist fast die Regel.

Worin besteht der Unterschied zur Vergesslichkeit oder zu organisch
bedingten Gedächtnisverlust?
Die Erinnerungslücken sind größer, als dass man sie mit einer normalen Vergesslichkeit
erklären könnte. Bei einer organisch bedingten psychischen Störung lässt die
Gedächtnisleistung langsam nach und ist unabhängig von belastenden Ereignissen.

Wie verhält sich jemand während einer Dissoziativen Fugue?
Der Patient erleidet eine vollständige Amnesie, ändert vollständig die Identität und
verlässt Heim und Arbeitsplatz. Der Betroffene kann sogar ein neues Zuhause, einen
neuen Namen und neue Persönlichkeitszüge annehmen, ohne jede Erinnerung an das
vorige Leben.
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Die Wiederherstellung ist vollständig und an das vorige Leben besteht keine Erinnerung.
Dissoziative Identitätsstörung
 Welche andere Bezeichung gibt es noch für die Dissoziative Identitätsstörung? Multiple
Persönlichkeit
 Welche Symptome/Hauptmerkmale nennt der DSM4? Existenz zweier oder mehr
verschiedener Persönlichkeiten innerhalb eines Individuums. Jede dieser Persönlichkeiten
hat ihre eigene Lebensform, Gefühle und Verhaltensmuster, die unabhängig voneinander
und zu verschiedenen Zeiten dominant sind. Erinnerungslücken sind üblich, weil die eine
Persönlichkeit keinerlei Zugang zur anderen hat. Die Existenz der verschiedenen
Persönlichkeiten muß chronisch und gravierend sein und darf nicht auf Drogeneinnahme
zurückgeführt werden. Die Persönlichkeiten sind gewöhnlich sehr verschieden (Brille
tragend, Allergien). Ursprüngliche Persönlichkeit und Subpersönlichkeiten sind sich der
zeitlichen Lücken bewußt, und die Stimmen der einen können ins Bewußtsein der anderen
dringen, ohnde daß diese wissen, wem diese Stimmen gehören
 Wann bricht die Störung aus bzw. wann wird sie üblicherweise diagnostiziert? Sie bricht in
der frühen Kindheit aus, wird aber meist erst in der Adoleszenz diagnostiziert.
 Wie sieht der Verlauf der Erkrankung aus? Die Störung weist einen chronischer Verlauf
auf und wirkt sich gravierender als die Dissoziative Amnesie und die Dissoziative Fugue
auf die Person aus. Die Wiederherstellung ist meist weniger vollständig.
 Wer wird betroffen? Frauen sind häufiger betroffen als Männer.
 Welche weiteren Störungen liegen oftmals gleichzeitig vor (Komorbidität)? Depression,
Borderline-Persönlichkeitsstörung, Somatisierungsstörung; begleitet wird die Störung
oftmals von Kopfschmerzen, Substanzmißbrauch, Phobien, Suizidgedanken und/oder
selbstzerstörerischem Verhalten.
 Warum wurde die Dissoziative Identitätsstörung beispielsweise im Zeitraum von18921920 oder in den 70-iger Jahren häufiger diagnostiziert als zu anderen Zeiten? Das kann
auf Änderungen in der diagnostischen Praxis z.B. Veränderungen der diagnostischen
Kriterien DSM 3 und DSM 4 (nach DSM 3 R ist die Amnesie der Persönlichkeiten
füreinander nicht notwendig) zurückgeführt werden. Des weiteren spielt das öffentliche
Interesse eine bedeutende Rolle, da bei erhöhter Popularität dieses Konzepts auch mehr
publiziert und diskutiert wird. Weiter Einflußgröße ist allerdings auch die fehlende
Abgrenzung und Unterscheidung zur Schizophrenie.
 Wie sieht die Abgrenzung der Dissoziativen Identätsstörung zur Schizophrenie aus?
Schizophrenie: Spaltung von Kognition und Affekt  bizarres Verhalten, Dissoziative
Identitätsstörung: Spaltung innerhalb der Person, mehrere Persönlichkeiten innerhalb eines
Körpers
 Zusätzlich! Kennt ihr Falllstudien? Chris Sizemore „drei Gesichter der Eve“
aufgeschrieben von dem Psychiater R. F. Jeans (1976), Publikation von Sybil über einer
Person mit 16 Persönlichkeiten, Eve White
Depersonalisationsstörung
(Wahrnehmung der eigenen Person ist verändert)
 Welche Symptome/Hauptmerkmale werden im DSM4 genannt? befremdende und abrupte
Änderung von Selbstwahrnehmung und Selbsterleben, fehlende Gedächtnisstörung
(obwohl Bedingung für Dissoziative Störung nach dem DSM4), Betroffene verlieren ganz
plötzlich das Gefühl für sich selbst, ihre Glieder scheinen sich auszudehnen oder zu
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schrumpfen oder sich haben das Gefühl sich außerhalb ihres Körpers zu befinden und sich
selbst aus der Entfernung zu betrachten, manchmal kommen sie sich ganz mechanisch vor,
haben das Gefühl sie und andere seien Roboter. Oder sie bewegen sich wie im Traum, in
einer Welt, die unwirklich geworden ist; Gefühl „als ob“ (differentialdiagnostisch zur
Schizophrenie)
Ätiologie Dissoziativer Störungen
 Was erklärt der psychoanalytische Ansatz die Störung? Bei der Dissoziativen Störung
spaltet sich ein Teil des Bewußtseins vom anderen ab, die verschiedenen Formen sind
ätiologisch verwandt und gehen auf eine massive Verdrängung unannehmbarer, unfantiler
sexueller Wünsche während der ödipalen Phase zurück (also Ereignisse und Aspekte des
eigenen Selbst); im Erwachsenenalter nimmt dieses ödipale Verlangen an Stärke zu, bis es
sich schließlich, häufig in einem impulsiven sexuellen Akt, entlädt; die normale Form der
Verdrängung reicht nicht mehr aus, das Ereignis muß völlig aus dem Bewußtsein gelöscht
werden; die Betroffenen spalten einen ganzen Teil ihrer Persönlichkeit vom Bewußtsein ab
oder geben diesem abgespalteten Teil ihrer selbst eine neue Identität
 Welche Ursachen gibt der lerntheoretische Ansatz an? Vermeidungsreaktionen (motiviert
durch Angst) auf sehr belastende Ereignisse
 Welche Erklärung hat der Ansatz von Bliss (1980) für die Ätiologie der Dissoziativen
Störungen? Die D.I. entsteht in der Kindheit durch Selbsthypnose. Für diese Hypothese
gibt es zwei Belege: Personen mit D.I. sind leicht zu hypnotisieren, Personen wurden in
Kindheit stark traumatisiert
 Vor welchem Hintergrund ist die Ätiologie immer zu beurteilen ( beispielsweise Freud´s
Verführungstheorie)? Und welche Rolle spielen kulturelle Randbedingungen bei der
Untersuchung von Störungen? Freud´s Verführungstheorie besagt, daß Kinder,
insbesondere Mädchen, dem Mißbrauch von Eltern, aber auch anderen Personen ausgesetzt
seien. Diese Theorie hat er wieder fallengelassen, weil diese Theorie zur damaligen Zeit zu
provokant gewesen ist. Heutzutage sprechen die gesammelten Daten zu Kindesmißbrauch
für diese Theorie. Kulturellen Randbedingungen stellen also wichtige Faktoren bei der
Untersuchung von Störungen dar, insofern als das sie determinieren, welche Perspektive
eingenommen werden kann.

Therapie Dissoziativer Störungen
Welche Ansätze dominieren in der Behandlung der Dissoziativen Störungen und warum?
Die D.I. ist ein Beleg für die Plausibilität des Freudschen Verdrängungskonzepts, so daß
die psychoanalytische Behandlungsweise „Aufhebung der Verdrängung“ bei dieser
klinischen Störung weit verbreitet ist.
 Wie wird die Dissoziative Identitätsstörung therapiert? Verlorengegangene Erinnerungen
lassen sich wiederfinden, wenn PatientInnen ihre Lebensgeschichte erzählen oder mit einer
modifizierten Technik der freien Assoziation arbeiten. Des weiteren sind Abstand von
seiner belastenden Umgebung, Ruhe, ein unterstützendes Umfeld und Ermutigung nötig.
Hypnose wird verwandt, um Zugang zu verborgenen Teilen des Bewußtseins zu finden
(Identitäten, Ereignissen, Trauma). Manchmal werden Medikamente verwendet
(Natriumamytal, Amobarbital), um Wahrheitserinnerungen zu fördern. Die Wirksamkeit
dieser Vorgehensweise ist aber nicht empirisch belegt. Auch das Training von besseren
Bewältigungsmöglichkeiten wird eingesetzt.
 Welche Übereinstimmungen der verschiedenen theoretischen Richtungen bestehen
hinsichtlich der Behandlung D.I. (globales Ziel)? Es wird sich auf die mit den verlorenen
Erinnerungen verbundene Angst konzentriert. Betroffene sollen davon überzeugt werden,
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daß das Vergessen oder die Spaltung in verschiedene Persönlichkeiten nicht mehr nötig
ist.
Gemeinsamkeiten der theoretischen Richtungen:
1. Integration der verschiedenen Persönlichkeiten
2. Jeder Persönlichkeit muß geholfen werden zu verstehen, daß sie Teil der Persönlichkeit ist
3. Namen der verschiedenen Persönlichkeiten sollten nur zur Kennzeichnung genutzt werden,
nicht zur Bestätigung und Festigung autonom existierender Persönlichkeiten
4. alle Persönlichkeiten sollten unvoreingenommen und mit Empathie behandelt werden
5. TherapeutIn soll die Empathie und die Zusammenarbeit zwischen den Persönlichkeiten
unterstützen
6. Unterstützung und Freundlichkeit sind gefordert, wenn es um das traumatische
Kindheitserlebnis geht, das möglicherweise die Spaltung auslöste
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