Kapitel 7: Somatoforme und dissoziative Störungen
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Somatoforme und dissoziative Störungen Zusammenhang zw. somatoformen, dissoziativen Störungen & Angsstörungen o alle galten früher als Neurosen o Angst als vorherrschendes Merkmal o bei somatoformen & dissoziativen Störungen aber Angst nicht direkt beobachtbar Beginn: belastendes Ereignis Somatoforme Störungen - soma = Körper psychische Probleme kommen durch körperliche Symptome zum Ausdruck, für die es keine physiologische Erklärung gibt & die nicht willentlich kontrollierbar sind o psychische Ursachen, insbesondere Zusammenhang mit Angst - ICD-10: Somatoforme Störungen (F45) o Somatisierungsstörung o undifferenzierte Somatisierungsstörung o hypochondrische Störung (inkl. Dysmorphophobie) o somatoforme autonome Funktionsstörung o anhaltende somatoforme Schmerzstörung o sonstige somatoforme Störungen o nicht näher bezeichnete somatoforme Störungen - DSM-IV: Somatoforme Störungen o Somatisierungsstörung wiederkehrende, vielgestaltige körperliche Beschwerden, die aber offensichtlich nicht körperlich bedingt sind o Konversionsstörung sensorische & oder motorische Symptome ohne physiologische Ursache o Hypochondrie übermäßige Angst, an einer ernsthaften Erkrankung zu leiden o somatoforme Schmerzstörung bei Einsetzen & Fortdauer des Schmerzes spielen psychologische Faktoren eine große Rolle o körperdysmorphe Störung intensive Beschäftigung mit einem eingebildeten oder übertriebenen Mangel der eigenen Erscheinung 1 Körperdysmorphe Störung (Dysmorphophobie) = Intensive Beschäftigung mit einem eingebildeten oder übertriebenen Mangel der eigenen Erscheinung o Falten, starker Haarwuchs im Gesicht, Form/ Größe der Nase o Frauen: Haut, Hüften, Brüste, Beine o Männer: geringe Körper-/ Penisgröße äußert sich durch o stundenlanges Betrachten im Spiegel o Ergreifen von Maßnahmen, um Leid zu mindern (Bsp. OPs, Spiegel abhängen) OPs helfen den Pat. kaum v.a. bei Frauen Beginn: Ende der Pubertät Komorbidität: Depression, soziale Phobie in einigen Fällen könnte übertriebene Beschäftigung mit Aussehen & häufiges Kontrollieren des Äußeren als Zwangsstörung diagnostiziert werden in anderen Fällen ist die mit Makel zusammenhängende Überzeugung so realitätsfremd, dass auf wahnhafte Störung geschlossen werden könnte Sorge um vermeintliche Mängel des Aussehens nicht Störung an sich, sondern Symptom von mehreren Störungen? Hypochondrie = Übermäßige Angst, an einer ernsthaften Krankheit zu leiden, trotz gegenteiliger Beteuerungen durch den Arzt Annahme: o auf normale körperliche Empfindungen wird überreagiert o geringfügige Abweichungen (Bsp. Husten, erhöhter Herzschlag) werden als Bestätigung der Befürchtung angesehen o Symptome werden als verhängnisvoll interpretiert (Bsp. Roter Fleck auf der Haut Hautkrebs) Beginn: frühes Erwachsenenalter; Verlauf meist chronisch Komorbidität: Angststörung, affektive Störungen Abgrenzung zur Somatisierungsstörung ist nicht ganz klar 2 Konversionsstörung (früher: Hysterie) DSM-IV: Konversionsstörung A.) Symptome oder Ausfälle willkürlicher motorischer oder sensorischer Funktionen B.) stehe in Zusammenhang mit psychischen Faktoren C.) keine absichtliche Erzeugung oder Vortäuschung Bestimme den Typus - mit motorischen Symptomen oder Ausfällen - mit sensorischen Symptomen oder Ausfällen - mit Anfällen oder Krämpfen - mit gemischtem Erscheinungsbild ICD-10: Dissoziative Störung der Bewegung & der Sinnesempfindung Verlust oder Veränderung von Bewegungsfunktionen oder Sinnesempfindungen 1.) Körperliche Krankheit als Ursache ist auszuschließen 2.) Psychische Verursachung (psychologischer & sozialer Hintergrund & Beziehungen sollten bekannt sein, um das Auftreten der Krankheit erklären zu können - dissoziative Bewegungsstörungen - dissoziative Krampfanfälle - dissoziaitve Sensibilitäts- & Empfindungsstörungen - dissoziaitive Störungen (Konversionsstörungen) gemischt Symptome - sensorische & oder motorische Symptome (bspw. plötzlicher Verlust des Sehvermögens oder Lähmung), obwohl Körperorgane & neuromuskulärer Apparat gesund - teilweisen/vollständigen Lähmung, Anfälle & Koordinationsstörungen, Anästhesie (Schmerzunempfindlichkeit), Gesichtsfeldausfall, Aphonie (Stimmverlust), Anosmie (Verlust des Geruchsinns) - stellen sich meist in Belastungssituationen ein o Umgehen best. Tätigkeiten oder Verantwortung o Aufmerksamkeit anderer bekommen Pat. „leiden“ nicht so sehr unter den physiologischen Symptomen, sind zufrieden, wollen es nicht loswerden (sehen keinen Zusammenhang zw. Symptomen & belastender Lebenssituation) Epidemiologie Lebenszeitprävalenz: <1% Beginn: Jugend – frühes Erwachsenenalter; Verlauf: kann abrupt enden, aber Rückfall ist wahrscheinlich Auslöser: belastendes Lebenssituation bei Frauen häufiger Komorbidität: Depression, Drogenmissbrauch, Boderline- PS, histrionische PS Differentialdiagnose: Ausschluss neurologischer Erkrankungen 3 Somatisierungsstörung DSM-IV: Somatisierungsstörung A.) Vorgeschichte mit vielen körperlichen Beschwerden mit Beginn vor 30.LJ. B.) Erfüllung folgender (8) Kriterien 1.) 4 Schmerzsymptome 2.) 2 gastrointestinale Symptome 3.) 1 sexuelles Symptom 4.) 1 pseudoneurologisches Symptom D.) keine absichtliche Erzeugung oder Vortäuschung ICD-10: Somatisierungsstörung 1.) mind. 2 Jahre lang mehrere verschiedene körperliche Symptome ohne ausreichende somatische Erklärung 2.) Betroffener weigert sich anzunehmen, dass es keine körperliche Erklärung gibt 3.) Beeinträchtigung sozialer Funktionen durch die Symptome & das Krankheitsverhalten Symptome - wiederkehrende, vielseitige körperliche Beschwerden, die aber offensichtlich nicht körperlich bedingt sind Symptome sind intensiver als bei Hypochondrie & führen zu starken Beeinträchtigungen, v.a. am Arbeitsplatz kulturabhängig (häufig in Kulturen, in denen Emotionen nicht offen gezeigt werden) Somatisierungsstörung & Konversionsstörung haben viele Symptome gemeinsam & oft können beide Diagnosen bei 1 Pat. zutreffen Pat. suchen häufig Ärzte auf starker Medikamentenkonsum häufig Störungen des Menstruationszyklus & sexuelle Indifferenz Epidemologie Lebenszeitprävalenz: < 0,5% (südamerikanischen Ländern höher) Beginn: frühes Erwachsenenalter bei Frauen häufiger (v. a. afrikanischer oder hispanischer Herkunft); häufiger bei medikamentös behandelten Pat. familiäre Häufung Komorbidität: Depression, Angst, Drogenmissbrauch, verschiedene PS Prognose: nicht immer dauerhaft Differentialdiagnose: schwer abzugrenzen von der Konversionsstörung 4 Ätiologie der somatoformen Störungen Risikofaktoren Genetische Faktoren: familiäre Belastung epidemiologische Faktoren: weibliches Geschlecht, geringer sozialer Status entwicklungspsychologische Faktoren: sexuelles Übergriffe, entsprechende familiäre Krankheitsmodelle auslösende Faktoren: kritische Lebensereignisse, organische Erkrankung,… aufrechterhaltenden Bedingungen: inadäquater Copingstil, Verstärkung durch nahestehende Personen Ätiologie der Somatisierungsstörung Schmerzen, Funktionsstörungen sind Ausdruck einer unrealistischen Angst (Rief et al., 1998) o Somatisierungspatienten haben eine erhöhte Sensibilität für körperliche Empfindungen o hoher Kortisolspiegel durch den Stress in der angstauslösenden Situation o starke Beachtung körperliche Empfindungen / Interpretation der Empfindungen als verhängnisvoll o Bsp. Anspannung in der Magengegend Übelkeit o Verstärkung durch Beachtung oder Meidung der auslösenden Situation Psychodynamische Theorie der Konversionsstörung 1) traumatisches Erleben emotionale Erregung kann nicht ausgedrückt werden & die Erinnerung an das Ereignis wird verdrängt (Freud) 2) Meidung des ungelösten Elektrakomplexes1 & verdrängter ES Impulses (Freud): o sexuelle Bindung zum Vater wird missbilligt o verstärkter Sexualtrieb, wird aber gemieden o Erinnerung oder sexuelle Erregung lösen Angst aus o Ausweg: Konversion o d.h. verdrängte Triebenergie wird in sensomotorische Kanäle umgelenkt??? 3) Dissoziation von Wahrnehmung & Bewusstsein bei hysterischer Blindheit (Sackheim et al., 1979) o Verarbeitung von visuellen Reizen, obwohl bewusste Wahrnehmung geleugnet wird o Bsp. Reizen im blinden Gesichtsfeld unterzufällig häufig nicht erkannt (30%) schneiden schlechter ab als Blinde unbewusste Bemühung, Blindheit zu bewahren ? Motivation beeinflusst die Leistung Elektrakomplex: Theoretische Basis: Freuds Annahme eines „Penisneids“. Freud ging von einer ursprünglichen Bindung zw. Mutter & Tochter aus. Der Penisneid markiert dabei eine Bruchstelle in dieser Beziehung, weil die Tochter der Mutter vorwirft, sie mit einem Mangel geboren zu haben. 1 5 Verhaltenstheoretische Erklärung der Konversionsstörung Symptomsimulation zur Zielerreichung (Ullman und Krasner) o Fähigkeit zur Simulation o Wissen über Symptome aus Erfahrung mit anderen o Belohnung durch Meidung oder Aufmerksamkeit Soziale & kulturelle Faktoren bei der Konversionsstörung sexuelle Repression: mittlerweile Wandel des Umgangs mit Sex & steigende Akzeptanz von Angst im Vgl. zu Dysfunktionen ohne physiologische Grundlage geringes medizinisches & psychologisches Wissen: Belege möglicherweise mehrdeutig Biologisch Faktoren der somatoformen Störungen keine genetische Komponente in Zwillingsstudien nachgewiesen Hirnasymmetrie: Konversionsstörungen meisten links rechte, „emotionale“ Hemisphäre als Auslöser ??? Annahme: kognitive Verarbeitung sensorischer Information findet bei Pat. mit Konversionssymptomen nicht statt (Exp. Simulierender Pat. & Konversions – Pat. Simulierender zeigt mehr Aktivität eher kognitive als sensorische Reaktion?) 6 Therapie somatoformer Störungen Psychoanalyse früher: Katharsis2 durch Konfrontation mit den infantilen Ursprüngen der Verdrängung heute: Aufhebung der Verdrängung (Technik: freie Assoziation, usw) wenig effektiv Verhaltenstherapeutisch Ursprung Angst Behandlung der Angst bspw. mit Desensibilisierung Verstärkung von Verhaltensweisen, die Symptome zum verschwinden bringen FAZIT: Reduktion der Angst führt zur Reduktion somatoforme Beschwerden. VORSICHT: schwaches, abhängiges Verhaltensmuster der Pat. muss auch behandelt werden Therapie von Angst & Depression Pat. mit Angst & Depression machen sich häufig auch Sorgen um ihren Körper Behandlung reduziert auch somatoforme Beschwerden Familientherapie & Selbstsicherheitstraining Autonomie bestärken Pat. soll Fertigkeiten im Umgang mit anderen & eigenen Bedürfnissen erwerben (bspw. Augenkontakt aufnehmen, Kritik annehmen, Forderungen stellen) Ziel: Bedürfnisbefriedigung OHNE die Krankheit Therapie von Schmerz Differentialdiagnostische Abklärung der Schmerzursache Entspannungstraining Belohnung von nicht schmerzentsprechendem Verhalten mehr Aktivität mehr Kontrolle Biologischer Ansatz Antidepressiva Operante Ansätze operante Verstärkung durch Belohnung hilfreich (gemiedene Verhaltensweisen werden bei Ausführung belohnt) WICHTIG: Bloßstellen des Pat. durch Überzeugung, dass seine Symptome psychisch sind, vermeiden 2 Die Katharsis ( „die Reinigung“) = Hypothese, dass das Ausleben von inneren Konflikten & verdrängten Emotionen zu einer Reduktion der Konflikte & Gefühle führt. Vornehmlich wird von Katharsis gesprochen, wenn durch das Ausleben von Aggressionen z. B. das Schlagen auf einen Sandsack eine Reduktion der Aggressionsbereitschaft (Reduktion von Ärger, Wut ...) erzielt werden soll. 7 Dissoziative Störungen Bewusstseinszusammenhang von Wahrnehmung, Gedächtnis & Identität wird plötzlich aufgehoben wichtige persönliche Ereignisse können nicht erinnert werden eigene Identität geht zeitweilig verloren neue Identität wird angenommen & gewohnte Umgebung wird verlassen ICD-10: Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) (F44) o dissoziative Amnesie o dissoziative Fugue o dissoziativer Stupor o Trance & Besessenheitszustände o dissoziative Bewegungsstörungen o dissoziative Krampfanfälle o dissoziative Sensibilitäts- & Empfindungsstörungen o dissoziative Störungen (Konversionsstörungen), gemischt o sonstige dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) Ganser- Syndrom Multiple Persönlichkeitsstörung transitorische dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) des Kindes& Jugendalters sonstige näher bezeichnete dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) nicht näher bezeichnete dissoziative Störung (Konversionsstörung) DSM-IV: Dissoziative Störungen o dissoziative Amnesie Gedächtnisverlust nach einer belastenden Erfahrung o dissoziative Fugue Gedächtnisverlust, bei dem die Betroffenen ihre gewohnte Umgebung verlassen & eine neue Identität annehmen o dissoziative Identitätsstörung (multiple Persönlichkeit) Existenz von 2 oder mehr verschiedenen, unabhängig voneinander handelnden Persönlichkeiten innerhalb eines Individuums o Depersonalisationsstörung Abrupte Veränderung der Selbstwahrnehmung & des Selbsterlebens Problem: Abgrenzung von der PTBS: o Störungen sind sich ähnlich, gehen auf stark traumatisierendes Ereignis zurück o ABER Definition PTBS beinhaltet, dass man Flash Backs hat gerade die Erinnerung an das Ereignis fehlt! o dissoziative Störung als Spezialform 8 Dissoziative Amnesie Symptome plötzlich einsetzende Unfähigkeit, sich an wichtige Ereignisse zu erinnern ABER Erinnerungen sind nicht verloren, sondern während der amnestischen Episode nicht abrufbar Gedächtnisverlust betrifft meist Zeitabschnitt nach Trauma selektive Amnesie: Ereignisse innerhalb einer bestimmten Episode können nicht erinnert werden vollständig Amnesie erstreckt sich auf gesamtes Leben & ist am seltensten während der amnestischen Episode ist Verhalten unauffällig in Folge des Gedächtnisverlusts Desorientiertheit & zielloses Umherlaufen möglich Epidemiologie Lebenszeitprävalenz: 7% Beginn und Ende: plötzlich; vollständige Heilung, Rezidive sind selten Dauer: mehrere Stunden oder Jahre Auslöser: Trauma Differentialdiagnose: o bei degenerativen Störungen lässt Gedächtnis allmählich & unabhängig von belastenden Ereignissen nach & geht mit anderen kognitiven Defiziten einher o bei Hirnverletzung, die durch Trauma oder Substanzmissbrauch verursacht wird, kann der Gedächtnisverlust leicht auf Trauma oder konsumierte Subtanz zurückgeführt werden o normaler Vergesslichkeit: amnestische Episode ist viel größer Dissoziative Fugue Symptome Gedächtnisverlust ist umfangreicher als bei der dissoziativen Amnesie vollständige Amnesie plötzliches Verlassen von Heim & Arbeitsplatz & Annehmen einer völlig neuen Identität manchmal nehmen Betroffene sogar neue Persönlichkeitszüge an kürzere Dauer Beschränkung der sozialen Kontakte auf ein Minimum oder vollständiges Fehlen davon Epidemiologie Lebenszeitprävalenz: 0,2 % Auslöser: schwere Belastung (bspw. Ehestreit, Naturkatastrophe) Verlauf: vollständige Heilung ABER keine Erinnerung an „Flucht“ 9 Depersonalisationsstörung Symptome Abrupte Veränderung der Selbstwahrnehmung & des Selbsterlebens Verlust des Gefühls für sich selbst Bsp. Glieder schwellen an oder schrumpfen; Stimme klingt anders in eigenen Ohren; fühlen sich außerhalb ihres Körpers; Gefühl, sich selbst wie aus Entfernung zu betrachten KEINE Gedächtnisstörung oft liegt ein Trauma in der Kindheit vor manchmal bewegen sie sich wie im Traum, weil die Welt ihnen unwirklich geworden ist ähnliche Erfahrungen glgtl. auch bei Schizophrenie, Panikattacken, Zwangsstörungen, PTBS, Borderline- PS Epidemiologie Lebenszeitprävalenz: 2,4 % Beginn: Jugend, Verlauf chronisch Auslöser: starke Belastung Komorbidität: Persönlichkeitsstörungen, Angststörungen, Depression Dissoziative Identitätsstörung DSM-IV: Dissoziative Identitätsstörung A.) 2 oder mehr unterscheidbare Identitäten oder Persönlichkeiten in 1 Person B.) Mind. 2 davon übernehmen wdh. die Kontrolle C.) Unfähigkeit, sich an wichtige persönliche Infos zu erinnern ICD-10: Multiple PS Vorhandensein von 2 oder mehr Persönlichkeiten bei einem Menschen, wobei immer nur 1 auf einmal sichtbar ist Symptome Existenz von 2 oder mehr verschiedenen, unabhängig voneinander handelnden Persönlichkeiten innerhalb eines Individuums. jede Persönlichkeit hat ihre eigene Lebensform, Gefühle und Verhaltensmustern (bspw. andere Gangart, unterschiedlich empathisch) die zu unterschiedlichen Zeitpunkten dominieren, allerdings gibt es eine Hauptpersönlichkeit Erinnerungslücken: mindestens eine Persönlichkeit weiß nichts über die anderen. zum Zeitpunkt der Diagnose sind in der Regel 2-4 Persönlichkeiten beteiligt, im Laufe der Behandlung können aber noch weitere dazukommen Existenz verschiedener Persönlichkeiten muss chronisch (lang andauernd) sein & das eigene Leben stark beeinträchtigen meist sind die einzelnen Persönlichkeiten sehr verschieden ursprüngliche Persönlichkeit & Subpersönlichkeiten sind sich der zeitlichen Lücken bewusst & Stimmen der einen können ins Bewusstsein der anderen dringen, ohne dass diese wissen, wem die Stimmen gehören 10 weitere Symptome o Kopfschmerzen o Substanzmissbrauch o Phobie o Halluzination o Suizidversuch o sexuelle Dysfunktion o selbstzerstörerisches Verhalten o andere dissoziative Symptome: Amnesie, Depersonalisation Epidemiologie Lebenszeitprävalenz: 7% Beginn: Kindheit, wird aber selten vor Erwachsenenalter diagnostiziert Verlauf: chronisch bei Frauen häufiger Komorbidität: Depression, Boderline, Somatisierungsstörungen Prognose: Heilung weniger vollständig Komorbidität o Borderline- PS o Somatisierungsstörungen o Depression o PTBS Differentialdiagnose: Schizophrenie (Bsp. Denkstörung & desorganisiertes Verhalten liegt bei der dissoziativen Identitätsstörung nicht vor) Ätiologie dissoziativer Störungen unzugängliche Erinnerungen: Kognitionen, Emotionen & Motivation werden während einer Belastung anders abgespeichert im Normalzustand nicht abrufbar Vermeidungsreaktion: Vermeidung des belastendenden Ereignisses & der Erinnerung daran Angst wird durch Vermeidung verstärkt & kann nicht gelöscht werden Ätiologie dissoziativer Identitätsstörungen 1) Störung aufgrund von schwerem körperlichen oder sexuellen Missbrauch o Dissoziation, um Situation auszuhalten Entstehung versch. Persönlichkeiten o ABER weitere bedingende Faktoren wie: leicht Hypnotisierbarkeit, Neigung, sich Phantasien hinzugeben 2) erlerntes soziales Rollenverhalten o Auftreten der Persönlichkeiten im Erwachsenenalter, meist angeregt durch Therapeuten o Wichtig: Entstehung & aufrechterhaltende Bedingungen o Beleg: Studie von Spanos Vpn spielen Rolle eines angeklagten Mörders verschiedene Gruppen: Hypnosegruppe angewiesen, 2. Persönlichkeit auftreten zu lassen Persönlichkeitsfragebogen wurden unter der Hypnosebedingung unterschiedlich ausgefüllt (Bsp: anderer Name, gestanden den Mord). ABER keine anderen Symptome der dissoziativen Identitätsstörung (bspw. akustische Halluzination, Zeitlücken, Depersonalisation,…) 11 Problem beider Theorien: Nachweis der Entstehung der Störung in der Kindheit in Folge von Missbrauch o Untersuchung von Straftätern mit Diagnose dissoziative Identitätsstörung (Lewis, 1997) alle litten unter einem massiver Missbrauch bzw. Misshandlung in der Kindheit (Bsp. Kind musste sich in einen Ofen setzen) Symptome (Bsp. Absence, Halluzination, Phantasiegefährte,…) bestanden bereits in der Kindheit Beleg: externe Quellen ABER Inhaftierte profitieren von einer psychiatrischen Diagnose Verdrängte Erinnerungen an sexuellen Missbrauch in der Kindheit z.T. keine Erinnerung an Missbrauch, obwohl Missbrauch vorlag o Nicht erinnern ≠ Verdrängung möglicherweise aktives NICHT erinnern o ABER Symptom der PTBS ist u.a. Flashbecks außerdem erinnern sich Kinder sehr genau an neg. Ereignisse Glaubwürdigkeit wiedererlangter Erinnerungen (Bsp. Suggestivbefragung bei Autounfall) Therapeut kann an der Erzeugung von Erinnerungen beteiligt sind 12 Therapie dissoziativer Störungen Therapie der dissoziativen Identitätsstörung Therapieerfolg: je mehr Persönlichkeiten desto länger die Behandlung Psychoanalytisch und verhaltenstherapeutisch Arbeit mit der mit den verlorenen Erinnerungen verbundenen Angst Psychoanalyse: Aufhebung der Verdrängung o Techniken (wie bei PTBS): Erinnerung an Ereignis Betrachtung der vergangenen traumatischen Situation in einem sicheren, geschützten Rahmen Hypnose Zugang zu den anderen Teilen der Persönlichkeit ABER Hypnose ist für diese Zwecke nicht wissenschaftlich validiert VORSICHT: Erinnerung evtl. erst unter Hypnose durch Therapeut eingepflanzt Altersregression Grundlage: o leichte Hypnotisierbarkeit o Pat. hypnotisierten sich selber, um mit Belastung klarzukommen dissoziativer Trancezustand o Zustandsabhängiges Lernen: wird Pat. in gleichen Zustand versetzt (Hypnose) wie beim Missbrauch besseres Erinnern möglich Vorgehen der Altersregression: o unter Hypnose an Ereignisse aus der Kindheit zurückdenken o Ziel: Bewusstwerdung, dass Gefahren aus der Kindheit jetzt nicht mehr bestehen Frage: Warum heißt das jetzt Altersregression und nicht Hypnose, man macht doch gar nichts anderes, als bei der Hypnose????? Psychopharmaka Wirkung der Medikamente auf komorbide Störungen Angst & Depression ABER nicht dissoziative Identitätsstörung Behandlungsgrundsätze Ziel: Verschmelzung der verschiedenen Persönlichkeiten Aufgabe des Therapeuten o jede Persönlichkeit unterstützen, zu verstehen, dass sie Teil derselben Person sind o Therapeut darf die Namen der Persönlichkeiten lediglich zur Kennzeichnung benutzen o Empathie gegenüber allen Persönlichkeiten o Unterstützung der Zusammenarbeit & der Empathie zw. den Persönlichkeiten o Trauma: Unterstützung & Freundlichkeit Allgemein: o Pat. überzeugen, dass Spaltung nicht mehr nötig o Identitätsstörung = Fluchtreaktion auf Belastungssituationen Training von Bewältigungsstrategien 13
