KonzeptP&S - Osnabrücker Verein zur Hilfe für seelisch

Rehaverbund „Psychose und Sucht“
in der Region Osnabrück
- Grundkonzeption -
Ärztliche Leitung und Gesamtverantwortung:
Prof. Dr.med. Wolfgang Weig
Ärztlicher Direktor
Arzt für Psychiatrie und Neurologie – Psychotherapie
Tel.: 0541/313-0
Kooperierende Einrichtungen:
Reha-Zentrum am Hesselkamp (RPK)
Knollstraße 167, 49088 Osnabrück
Tel.: 0541/18001-50 Fax: 0541/18001-27
e-mail: [email protected]
Ansprechpartner für Information und Aufnahme:
Jochen Becker, Pädagogischer Leiter
Tel.: Durchwahl: -56
Birgit Assler, Dipl.-Sozialarbeiterin
Tel.: Durchwahl -57
Fachklinik Nettetal
Hohnweg 2, 49134 Wallenhorst
Tel.: 0541/67243
Fax: 0541/67246
Ansprechpartner für Information und Aufnahme:
Hans-Jürgen Boder, Einrichtungsleiter
Dr.med. Elke Sylvester, Ltd. Ärztin
Nieders. Landeskrankenhaus Osnabrück
Knollstraße 31, 49088 Osnabrück
Tel.: 0541/313-0
Klaus Winkelmann, Leitender Arzt
Allgemeines
In der Region Osnabrück, nach vorliegenden Literaturangaben aber auch bundesweit, ist in
den letzten Jahren die Zahl der psychiatrisch behandlungs- und rehabilitationsbedürftigen
Menschen mit der Doppeldiagnose Psychose und Sucht erheblich gestiegen. Die Gründe
liegen im wesentlichen in der gesellschaftlichen Entwicklung. Es handelt sich dabei zum
einen um primär suchtkranke Menschen mit kurzfristigen oder länger dauernden
psychotischen Episoden unterschiedlicher Ätiologie, andererseits um primär an endogenen
Psychosen, vor allem aus dem schizophren Formenkreis, leidende Personen mit sekundärer
Entwicklung einer Substanzabhängigkeit von Alkohol oder illegalen Drogen, besonders
häufig von Cannabis oder auch vom Typ der Polytoxikomanie.
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Sowohl in der klinischen Behandlung als auch in der Rehabilitation dieses Personenkreises
ergeben sich besondere Probleme, da die klassischen Konzepte der Psychose- und der
Suchtkrankenbehandlung beide zu kurz greifen und darüber hinaus schlecht kompatibel
sind. Ein integrativer Behandlungs- und Rehabilitationsansatz, der sowohl Elemente der
Psychose- als auch der Suchtkrankenbehandlung bzw. -rehabilitation enthält, ist erforderlich
und aufgrund der vorliegenden Erfahrungsberichte von Modellversuchen mit besonderen
Angeboten auch erfolgversprechend.
Für die Region Osnabrück ist modellhaft ein Versorgungsangebot für diesen Personenkreis
durch Nutzung bereits vorhandener Einrichtungen, deren Erfahrung und Ressourcen unter
Herstellung einer stärkeren Vernetzung und eines funktionstüchtigen Case-Managements
geschaffen worden. Partner dieses Verbundsystems sind, das Niedersächsische
Landeskrankenhaus Osnabrück, in dem mit der Station R 4 innerhalb des
Funktionsbereichs Allgemeine Psychiatrie II bereits eine Spezialstation zur stationären
Akutbehandlung, umfassenden stationären Diagnostik und Krisenintervention besteht, die
Fachklinik Nettetal des Caritasverbandes für die Diözese Osnabrück, in der auf der
Grundlage der Empfehlungsvereinbarung „Sucht“ ein qualifiziertes Rehabilitationsprogramm
für drogenabhängige Männer angeboten wird, sowie das Rehabilitationszentrum am
Hesselkamp (RPK) – Einrichtung zur medizinischen und beruflichen Rehabilitation in
Trägerschaft des Osnabrücker Vereins zur Hilfe für seelische Behinderte e.V., das auf der
Grundlage der Empfehlungsvereinbarung „RPK“ über eine langjährige Erfahrung in der
medizinischen und beruflichen Rehabilitation Psychosekranker verfügt.
Strukturelle und organisatorische Voraussetzungen,
Verfahren
Die Trägerschaft und die Geschäftsführung des Rehaverbundes „Psychose und Sucht“
liegt beim Osnabrücker Verein zur Hilfe für seelisch Behinderte e.V. . Die Zusammenarbeit
der beteiligten Partner (Niedersächsisches Landeskrankenhaus Osnabrück, Fachklinik
Nettetal, Reha-Zentrum am Hesselkamp) ist in einem Kooperationsvertrag vom 10.02.2000
geregelt.
Bei den Reha-Maßnahmen handelt es sich um Maßnahmen der stationären,
medizinischen Rehabilitation. In der Regel nach vorangegangener stationärer Diagnostik
und ausführlicher Begutachtung erfolgt je nach individuellem Problemschwerpunkt die
Zuweisung und damit die Durchführung der eigentlichen Reha-Maßnahme in der
Fachklinik Nettetal oder im Reha-Zentrum am Hesselkamp (RPK).
Jede der beiden durchführenden Einrichtungen hält 3 Reha-Plätze vor. Der Kostensatz setzt
sich zusammen aus dem für die medizinische Rehabilitation jeweils geltenden
einrichtungsspezifischen
Tagessatz
zuzüglich
eines
Aufschlagstagessatzes
für
Doppeldiagnoseteilnehmer. Jede Einrichtung rechnet direkt mit dem individuell zuständigen
Leistungsträger ab.
Zur Steuerung ist ein einrichtungsübergreifendes, regionales Clearing-Team aus
Mitarbeitern der beteiligten Einrichtungen (Landeskrankenhaus, Fachklinik Nettetal, RPK)
gebildet worden, welches sich regelmäßig (monatlich) trifft. Das Clearing-Team erarbeitet
den individuellen Reha-Plan, begleitet den Verlauf während der gesamten Reha-Maßnahme
und macht Vorschläge für eine weitere Förderung bzw. Versorgung nach Beendigung der
Reha-Maßnahme.
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Im Einzelfall ist im Verlauf der Wechsel von der einen in die andere reha-durchführende
Einrichtung möglich. Das Niedersächsische Landeskrankenhaus steht zur Krisenintervention
zur Verfügung.
Auf der Grundlage der Empfehlungsvereinbarung „RPK“ können sich bei Bedarf Maßnahmen
zur Teilhabe am Arbeitsleben im Reha-Zentrum am Hesselkamp in stationärer oder
teilstationärer Form anschließen. Für Teilnehmer aus der Fachklinik Nettetal sollte allerdings
vor Beginn berufsfördernder Maßnahmen eine der medizinischen Reha zuzurechnende
„Integrationsphase“ in der RPK vorgeschaltet werden. Des weiteren kann im Einzelfall aus
der Fachklinik Nettetal heraus aber auch eine sich anschließende Adaptionsphase sinnvoll
sein.
Niedersächsisches Landeskrankenhaus
Station R4 – Psychose und Sucht
- stat.-psychiatrische (Akut-)Behandlung
- diagnostische Abklärung
- Krisenintervention
Clearing-Team
(Case-Management)
Rehazentrum
am
Hesselkamp (RPK)
Fachklinik
Nettetal
- medizinische Rehabilitation
- 12 Monate
- stationär
- 3 Plätze
- medizinische Rehabilitation
- 12 Monate
- stationär/teilstationär
- 3 Plätze
Integrationsphase
RPK (3-6 Monate)
- med. Rehabilitation
Anschlussbehandlung
Caritas-Verband
Lt. Verwaltungsvereinbarung
von 05/1994
Nachsorge
und
Komplementärangebote
Rehazentrum am
Hesselkamp (RPK)
- berufliche Rehabilitation
- gemäß SGB III und VI
In den beiden rehadurchführenden Einrichtungen ist unter Nutzung von Erfahrungen und
Konsultationsmöglichkeiten aus dem je anderen Team durch Ergänzung der vorhandenen
therapeutischen Ressourcen ein spezifisches integratives Behandlungsund
Rehabilitationsangebot geschaffen worden.
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Behandlungs- und Reha-Ziele, -inhalte
Die beiden rehadurchführenden Einrichtungen halten in Erfüllung ihrer bisherigen Aufgaben
ein therapeutisches Setting vor, das einen hohen qualitativen Standard der täglichen Arbeit
gewährleistet. Dieses ist in den Grundkonzeptionen und Leistungsbeschreibungen der
beiden Einrichtungen näher ausgeführt. Das jeweilige therapeutische Setting umfaßt darüber
hinaus entsprechende sucht- bzw. psychoserelevante Ergänzungen.
Doppeldiagnoseteilnehmer haben in besonderer Weise Defizite im Bereich der sozialen
Kompetenzen,
der
Gefühlsregulation,
der
Wahrnehmung
und
der
Kommunikationsfähigkeit mit entsprechenden Auswirkungen auf das Zusammenleben
(Lebensumwelt) und die Arbeitssituation (Arbeitnehmerrolle).
Ausgehend von der Einschätzung, dass es sich bei Doppeldiagnoseteilnehmern um ein in
besonderer Weise schwer zu rehabilitierendes Klientel handelt, ergeben sich mit Aufnahme
dieses Personenkreises in Formulierung allgemeiner Behandlungs- und Rehabilitationsziele
besondere therapeutische Anforderungen.
Diagnostische Klarheit
Das therapeutische Verhalten und der therapeutische Erfolg steht und fällt mit einer
differenzierten Beschreibung des Krankheits- und Beeinträchtigungsbildes in einem biopsycho-sozialen Bezugsrahmen, in einer ganzheitlichen Betrachtungsweise. Diagnostische
Klarheit, auch und gerade unter dem Gesichtspunkt der Leistungs- und Arbeitsdiagnostik, ist
gefordert und Voraussetzung für eine fundierte individuelle Reha-Planung.
Kontinuierliche Behandlungs- und Therapiebeziehung (case-management)
Ein beständiger vertrauensvoller therapeutischer Kontakt ist ein Wert an sich. Er wirkt
modellhaft für die Beziehungsgestaltung in anderen Lebensbereichen. Dabei ist ein
konfrontativer Umgangsstil durchaus angebracht, wenn darunter verstanden wird, dass der
Reha-Teilnehmer in seiner Krankheit und in seinem Fehlverhalten grundsätzlich akzeptiert
wird, dass aber vor diesem Hintergrund der Umgang geprägt ist durch Klarheit über das
erwartete Verhalten, durch Realitätsorientierung und Informationsvermittlung, durch das
Gespräch über die körperlichen und psychischen Befunde, durch die Diskussion von
Konsequenzen, usw.. Dazu gehört eine routinemäßige und vereinbarte Kontrolle der
Suchtmittelabstinenz, gehören aber auch eindeutige Hausregeln.
Medikamentöse Behandlung
Eine differenzierte, dem Reha-Verlauf angepaßte medikamentöse Behandlung ist meist
unumgänglich. Dabei muss eine angemessene neuroleptische Medikation gefunden werden,
die einerseits ausreichend ist psychotische Symptome zu verringern und zu beheben sowie
eine Prophylaxe darstellt, andererseits aber möglichst wenig Nebenwirkungen aufweist und
somit die Bereitschaft zur dauerhaften Compliance erhöht wird. Die „neuen“ Neuroleptika mit
zum Teil geringerem Nebenwirkungsspektrum bieten hier besondere Chancen. Auch
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hinsichtlich des Substanzkonsums können individuell neue medikamentöse Strategien
(Substitutionsbehandlung) zum Einsatz kommen. Die Wechselwirkung zwischen
Substanzgebrauch und medikamentöser Therapie muss bedacht und gemeinsam im
Rahmen eines Kompetenztrainings erörtert werden.
Suchtmittelabstinenz/Arbeit mit Rückfällen
Eine wichtige Voraussetzung für die Behandlung von Doppeldiagnoseteilnehmern ist eine
entsprechende Abstinenzmotivation, die bei Bedarf eine stationäre Entgiftungsbehandlung
beinhaltet. Der Suchtmittelkonsum fördert psychotische Symptome und verträgt sich nicht mit
einer medikamentösen Behandlung. Das Ziel der Gesamtbehandlung ist eine dauerhafte
Abstinenz. Sie beinhaltet im wesentlichen die Erlangung einer Krankheitseinsicht, die
Entwicklung und Abgrenzungsmechanismen sowie die Schaffung einer zufriedenstellenden
Lebensperspektive.
Angesichts des gebotenen kontinuierlichen Kontaktes darf ein Substanzrückfall jedoch kein
Grund für einen sofortigen disziplinarischen Reha-Abbruch sein. Suchtmittel- und
Psychoserückfall lassen sich gut für eine neue Analyse der Problematik nutzen. Wichtig sind
die Ziele des Konsums, die subjektiven Wirkungserwartungen, der Sinn des Rückfalls, die
Zusammenhänge mit Bedürfnissen und Belastungen und vieles andere mehr. Dies alles
sind grundlegende Informationen für ein Training in effektiven Bewältigungsstrategien, für
eine Rückfallprophylaxe und ein Rückfallmanagement.
Im Rahmen von bewältigungsorientierten Gruppenprogrammen werden suchtrelevante
Themen wie Erklärung von Suchtverhalten, Erklärungsmodelle für Komorbidität, Bedeutung
von Abstinenz, Auslöser für Rückfälle, Folgeschäden von Alkohol- und Drogenmissbrauch,
Bedeutung von Krisenplänen u.s.w. aufgearbeitet werden.
Bewältigungsstrategien für psychische und soziale Konflikte
Aufgrund häufiger Defizite in der sozialen Wahrnehmung und im Bereich der Kommunikation
profitiert die Zielgruppe nur erschwert allein von Gruppenprogrammen. Es muss daher
therapeutisch ergänzend und vertiefend in Einzelsettings gearbeitet bzw. nachgearbeitet
werden.
Es gilt Risikosituationen zu identifizieren, Anzeichen und Bewältigungsmöglichkeiten heraus
zu arbeiten und zu trainieren. Wenn eine Selbstkontrolle in Risikosituationen schwierig ist,
scheint Vermeidung dieser Situation zunächst die günstigere Strategie, wenn auch auf Dauer
problematische Strategie zu sein. Daher müssen langfristige Strategien im Umgang mit
unerwarteten Situationen entwickelt werden (trainieren des Zurückweisens von Drogen,
soziale Interaktion, Social- Skills-Training).
Wenn nur noch wenige psychotische Symptome vorhanden sind und bereits eine hohe
Substanzkontrolle erworben worden ist, können zur weiteren Stabilisierung und zur
Verbesserung der Generalisierung In-Vivo-Trainings in Hochrisikosituationen stattfinden.
Durch den integrativen Ansatz, d.h. das Leben in der Gemeinschaft der Einrichtung, der
Wohngruppe, werden zusätzliche soziale Erfahrungen im miteinander gemacht, die auf die
spätere selbständige Lebenssituation vorbereiten sollen.
Notwendig ist der Aufbau innerer und äußerer Strukturen. Gerade bei jüngeren Teilnehmern
müssen häufig (Nach-)Reifungs- und Habilitationsprozesse (erst) in Gang gesetzt werden.
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Notwendig ist ein hohes Maß an Beziehungsarbeit und Reflektion des Verhaltens
insbesondere in Gruppensituationen wie der Wohngruppe.
Tagesstruktur und Hilfen zur Arbeit
Die häufig sehr ausgeprägten Basisstörungen (Antrieb, Konzentration, Ausdauer) bedürfen
eines genau strukturierten Tagesablaufes durch Beschäftigungs- und Arbeitsangebote sowie
der Aufforderung und Unterstützung zu sinnvoller Freizeitgestaltung.
Mit arbeitsdiagnostischen und arbeitstherapeutischen Methoden wird daher versucht, die
Reha-Teilnehmer an eine geregelte Beschäftigung heranzuführen, das Arbeitsverhalten und
Arbeitsvermögen zu steigern und zu stabilisieren, einzuschätzen, Leistungsgrenzen zu
erkennen und Aussagen über das Leitungsvermögen zu machen und so die
Arbeitsnehmerrolle vorzubereiten. Durch eine anschließende Belastungserprobung werden
die Bedingungen und die Möglichkeiten einer beruflichen Eingliederung abgeklärt und
eingeleitet.
Körperbezogene, sportliche und kulturelle Angebote mit therapeutischem Wert stehen im
Rahmen angeleiteter Freizeitgestaltung zur Verfügung und haben eine hohe Bedeutung.
Lebenspraktische Fähigkeiten
Hilfen und Übungen zur Bewältigung der Alltagsanforderungen innerhalb und außerhalb der
Einrichtung, Übernahme von Pflichten, Zuständigkeit für den eigenen Lebensbereich, das
eigene Zimmer, Gemeinschaftseinrichtungen sowie selbständige Haushaltsführung gehören
zum weiteren therapeutischen Setting.
Generell gilt, dass viel Aufforderung, Redundanz und Wiederholungen notwendig sind.
Aufnahmeverfahren
Vor der Antragstellung müssen vorhandene ärztliche Unterlagen, Sozialberichte und
sonstige für die Rehabilitation notwendige Unterlagen bei einer der beiden rehadurchführenden Einrichtungen eingereicht werden (Ansprechpartner siehe oben).
Nach Durchsicht der Unterlagen spricht das einrichtungsübergreifende Reha-Team
(Clearing-Team) eine Empfehlung aus, in welcher der beiden Einrichtungen die geplante
Reha-Maßnahme durchgeführt werden sollte.
Der Antragsteller wird daraufhin zu einem Informations- und Kennenlerngespräch von der
empfohlenen Einrichtung eingeladen. Nach einem gutachterlichen Gespräch mit dem
ärztlichen Leiter, unter besonderer Abklärung der persönlichen Motivation und Zielsetzung
sowie der individuellen Entscheidungsgrundlagen für die Maßnahme, erfolgt die
Antragstellung beim zuständigen Reha-Leistungsträger.
Als Leistungsträger kommen die Rentenversicherer - unter Federführung der
Landesversicherungsanstalt Hannover und der Westfälischen Arbeitsgemeinschaft für
Rehabilitation - , die Krankenkassen oder der überörtliche Sozialhilfeträger in Frage.
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Die Aufnahme erfolgt bei vorliegender Kostenzusage des zuständigen Leistungsträgers in
Abstimmung mit der Einrichtung. Die Maßnahmedauer kann bis zu 12 Monate betragen. Im
Verlauf ist bei vorliegender therapeutischer Notwendigkeit der Wechsel von der einen rehadurchführenden Einrichtung in die andere möglich.
Vor der Aufnahme muß der Reha-Teilnehmer einen Nachweis der Drogen- und
Suchtmittelabstinenz erbringen sowie die aktuellen Ergebnisse einer Hepatitisserologie
sowie eines HIV-Antikörpertestes vorlegen, ggf. wird eine stationäre Entgiftungsbehandlung
vorgeschaltet.
Osnabrück, 17.02.2004
Leitung des Reha-Zentrums am Hesselkamp (RPK)
Prof.Dr. Wolfgang Weig
Ärztlicher Leiter
Prof.Dr. Karl H. Wiedl
Diplom-Psychologe
Günter Laaken
Geschäftsführer
Jochen Becker
Diplom-Pädagoge
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