4. Bedarf einer Psychiatrischen Station für
Werbung
Botschaft des Regierungsrats des Kantons Aargau an den Grossen Rat vom 9. Juli 2003 03.189 Psychiatrische Dienste des Kantons Aargau, Königsfelden Projektgenehmigung und Kreditbewilligung für den Umbau und die Sanierung der Pavillons 5, 6 und 7 sowie Einbau der Psychiatrischen Station für Jugendliche (PSJ) im Pavillon 5 -2- Inhaltsverzeichnis Zusammenfassung 3 1. Entwicklung und Geschichte Bisher erfolgte Sanierungen 4 2. Sanierungsbedarf Pavillon 5, 6, 7 5 3. Leistungsangebot Strukturen /Abteilungen / Bettenzahlen Entwicklung und Auslastung 5 4. Bedarf einer Psychiatrischen Station für Jugendliche (PSJ) Kantonsexterne Unterbringung Machbarkeitsstudie 6 5. Projekt Umbau und Sanierung Pavillons 5, 6, 7 und PSJ Betriebsorganisatorische Optimierung Vergleich zu den sanierten Pavillons P4 + P8 Umbau und Sanierungsbeschrieb Projekt Jugendlichenstation PSJ Raumprogramm Provisorien 7 6. Kosten 10 7. Terminplan 12 8. Bezug zum Finanzplan und Hochbauplafond 12 9. Rechtliche Grundlage 13 Antrag: 13 Anhang : Pläne Betriebskonzept PSJ Kinder und Jugendpsychiatrie Aargau im 3. Jahrtausend ab 14 ab 19 ab 25 -3- Sehr geehrte Frau Präsidentin Sehr geehrte Damen und Herren Der Regierungsrat unterbreitet Ihnen für die Psychiatrischen Dienste des Kantons Aargau, Königsfelden das Projekt für den Umbau und die Sanierung der Pavillons 5, 6 und 7, sowie Einbau der Psychiatrischen Station für Jugendliche (PSJ) im Pavillon 5 und die Kreditgenehmigung. Zusammenfassung Gestützt auf den Planungsbericht „Psychiatrie im Kanton Aargau 1991“ und eines Zusatzberichtes mit separater Botschaft, hat der Grosse Rat 1992 die wesentlichen Weichen für das Psychiatriekonzept als Bestandteil der Spitalkonzeption 2005 gestellt. Hauptzielsetzung ist die Sicherstellung einer guten psychiatrischen Versorgung (ambulant, stationär) für alle Bevölkerungskreise in allen Regionen nach sachgerechten medizinischen und verantwortbaren wirtschaftlichen Kriterien. Die Psychiatrie als bedeutendes Teilgebiet der medizinischen Versorgung trägt auch den gesellschaftlichen Veränderungen, Fortschritten der Medizin und den wissenschaftlichen Erkenntnissen Rechnung und hat sich zunehmend dem ambulanten Bedarf angepasst. Die Zunahme der ambulanten Tätigkeit, kombiniert mit der effektiveren Krisenbewältigung im stationären Bereich, führt tendenziell zu sinkenden Aufenthaltszahlen in der Klinik und zur Abnahme der Pflegetage. Mit den Patientenpavillons aus den sechziger Jahren, mit ihren offenen Raumstrukturen und den grossen Bettenzahlen, ist die Therapie zum Teil sehr erschwert. Einer ersten Strukturänderung mit Reduktion der Bettenzahl hat der Regierungsrat am 9. Juli 1997 (RRB 1997-001397) zugestimmt. Mit der Botschaft 98.001184 vom 11. März 1998 bewilligte der Grosse Rat in einer ersten Etappe den Umbau und die Sanierung der Pavillons P4 und P8. Er nahm damit auch Kenntnis von der nachfolgenden dringenden Umbau- und Sanierungsetappe der Pavillons P5, P6 und P7. Hauptzielsetzung des vorliegenden Projektes ist die bauliche, haustechnische Sanierung und der Umbau der Abteilungen, welche die Führung von offenen Abteilungen mit geschlossenen Sektionen erlauben. Der Abbau von Mehrbettzimmern und der Einbau von Nasszellen sind Teil der dringenden baulichen Qualitätssicherung. Mit der Aufstockung des Pavillons 5 und dem Einbau einer Psychiatrischen Station für Jugendliche (PSJ) wird dem dringenden Bedarf im Kanton Aargau nachgekommen. Die Investitionskosten für das Umbau- und Sanierungsprojekt sowie der Einbau der Psychiatrischen Station für Jugendliche (PSJ) im Pavillon 5 betragen 17.5 Mio. Franken. (Preisstand 1. April 2002, ZBKI) -4- 1. Entwicklung und Geschichte Die Tradition der Patientenbetreuung auf dem Areal der Psychiatrischen Klinik Königsfelden begann mit den römischen Spitalbauten Vindonissas und reicht über das 1530 eingerichtete alte Berner Spital im aufgehobenen Kloster Königsfelden und den Neubau einer kantonalen Irrenanstalt in den Jahren 1868 - 1975 bis in die heutige Zeit. Gestützt auf den Planungsbericht „Psychiatrie im Kanton Aargau 1991“ und eines Zusatzberichtes mit separater Botschaft, hat der Grosse Rat 1992 die wesentlichen Weichen für das Psychiatriekonzept als Bestandteil der Spitalkonzeption 2005 gestellt. Hauptzielsetzung ist die Sicherstellung einer guten psychiatrischen Versorgung (ambulant, stationär) für alle Bevölkerungskreise in allen Regionen nach sachgerechten medizinischen und verantwortbaren wirtschaftlichen Kriterien. Die Psychiatrie als bedeutendes Teilgebiet der medizinischen Versorgung trägt auch den gesellschaftlichen Veränderungen, Fortschritten der Medizin und den wissenschaftlichen Erkenntnissen Rechnung und hat sich zunehmend dem ambulanten Bedarf angepasst. Die Zunahme der ambulanten Tätigkeit, kombiniert mit der effektiveren Krisenbewältigung im stationären Bereich, führt tendenziell zu sinkenden Aufenthaltszahlen in der Klinik und zur Abnahme der Pflegetage. Gleichzeitig kommt es zu einer Konzentration von schwierigen und behandlungsintensiven Fällen. Die Folge ist eine deutliche Zunahme von Mehrfachdiagnosen und Patienten mit einer hohen Aggressions- und Gewaltbereitschaft. Mit den Patientenpavillons aus den sechziger Jahren, mit ihren offenen Raumstrukturen und den grossen Bettenzahlen, ist die Therapie zum Teil sehr erschwert. Einer ersten Strukturänderung mit Reduktion der Bettenzahl hat der Regierungsrat am 9. Juli 1997 (RRB 1997-001397) zugestimmt. Die letzten nennenswerten baulichen Erneuerungen der Klinikanlage waren: Die Erstellung der Pavillons 4, 5 und 6 mit Betriebsaufnahme 1969, der Pavillons 7 und 8 mit Eröffnung 1975 sowie dem Neubau des Wohnheims Sternbild 1995. Bisher erfolgte Sanierungen Mit der Botschaft 98.001184 vom 11. März 1998 bewilligte der Grosse Rat in einer ersten Etappe den Umbau und die Sanierung der Pavillons P4 und P8. Dies erfolgte in Zusammenhang mit dem Investitionszulagenbeschluss des Bundes, welcher sich mit rund Fr 700'000.-- an den Sanierungskosten beteiligte. Der Grosse Rat nahm damit auch Kenntnis von der nachfolgenden dringenden Sanierungsetappe der Pavillons P5, P6 und P7. -5- 2. Sanierungsbedarf Pavillons 5, 6, 7 Durch die rund 30-jährige intensive Nutzungsdauer der Bauten sind aussen und innen erhebliche Alters- und Abnutzungsschäden entstanden. Im Bereich Haustechnik haben verschiedene Anlageteile trotz gutem Unterhalt ihre maximale Betriebsdauer erreicht und müssen ersetzt werden. Weiter werden diverse neue Vorschriften und Auflagen behördlicher, betrieblicher und technischer Art nicht mehr erfüllt. Im Wesentlichen sind es folgende Mängel: generell: Schäden an den Fassaden-Betonelementen (Abplatzungen und folgende Korrosion) Metallfenster mit sehr schlechten bauphysikalischen Eigenschaften (Gläser angelaufen/blind) Durch intensive Nutzung verbrauchte Infrastruktureinrichtungen Schäden am Dachbelag, Kaltdachkonstruktion mit defekten Materialien an den Übergängen, Spenglerarbeiten - Bitumen Schäden am Innenausbau (Böden-, Wand- und Deckenbeläge sowie der festen Schrankeinbauten) Mängel an Haustechnikanlagen defekte Eingangsvordächer brandschutztechnisch: Fluchttreppenhäuser entsprechen nicht der behördlichen Auflagen offene Patientenzimmer gegen die Korridore im Pavillon P6 betrieblich: keine autonomen Stationen pro Stockwerk in den Pavillons P5 und P7 die medizinischen und therapeutischen Bereiche der Stationen werden den heutigen Anforderungen nicht mehr gerecht. Der Unterhaltsaufwand zur Sicherstellung des Betriebes und für den Werterhalt der Bauten hat bedingt durch die immer wieder verschobene Sanierung der restlichen Pavillons ein hohes Mass erreicht. Insbesondere die kostspieligen Reparaturen nach Wassereinbrüchen bei den Dächern und die gehäuften Reparaturaufwendungen an Haustechnikanlagen erlauben die Forderung nach dringender Sanierung. 3. Leistungsangebot Das stationäre Leistungsspektrum der Internen Psychiatrischen Dienste in Königsfelden hat im wesentlichen folgende Inhalte: Psychiatrische Verhaltenstherapie mit offenen und geschlossenen Abteilungen Gerontopsychiatrie in verschiedenen Stationen Drogenentzugstation (DES) -6- Stationen Betten (betriebene) Akutpsychiatrie Gerontopsychiatrie Wohnpsychiatrie DES 6 8 6 1 117 155 104 10 Total 20 386 Der IPD behandelte 2002 Insgesamt 1903 Patienten. Die betriebene Bettenzahl betrug 386. Die Auslastung liegt bei Ø 99.7 %. 4. Bedarf einer Psychiatrischen Station für Jugendliche (PSJ) Die Diskussion um eine Jugendpsychiatrische Station im Kanton Aargau ist, wie in anderen Kantonen auch, schon über lange Jahre geführt worden. Im Papier "Kinder- und Jugendpsychiatrie Aargau im 3. Jahrtausend“ werden die wesentlichen Dinge zusammengefasst: Seit Jahren müssen unter 18jährige regelmässig und zum Teil länger dauernd auf den allgemeinen Abteilungen der Psychiatrischen Klinik für Erwachsene in Königsfelden aufgenommen werden, was für die Jugendlichen, aber auch für die erwachsenen Patienten und das Personal einen kaum zumutbaren Zustand darstellt. Während in der Erwachsenenmedizin über Grenzen des Wachstums gesprochen werden muss, steckt die Entwicklung bei der Versorgung in der Jugendpsychiatrie noch in den Kinderschuhen. Eine Umfrage zur stationären psychiatrischen Versorgung von Jugendlichen im Kanton Aargau 1991 und eine Zweite für die Jahre 97 und 98 zeigten, dass es neben den in Königsfelden hospitalisierten Patienten noch zahlreiche andere Patienten im Kanton Aargau gibt, die teilweise ausserkantonal hospitalisiert werden oder sonst zum Teil unter gefährlichen Umständen ambulant oder in Jugendheimen durchgetragen werden müssen. Kantonsexterne Unterbringung Ein Versuch des Gesundheitsdepartements, als Alternative bei einem Verzicht eines eigenen Projektes die umliegenden Kantone anzufragen, ob sie die Aargauer-Patienten aufnehmen könnten, scheiterte. Die wenigen Kantone, die auf eine Anfrage antworteten, gaben abschlägige Antworten. Aus dem Kanton Zürich wurde durch einen vielbeachteten Artikel in Tageszeitungen und durch interne Zahlen klar, dass trotz einer vorhandenen jugendpsychiatrischen Station über 100 Jugendliche pro Jahr in erwachsenenpsychiatrischen Kliniken aufgenommen werden müssen. -7- Gleichzeitig wurde von den Psychiatrischen Diensten nochmals auf den fachlichen Aspekt hingewiesen, dass die Jugendlichen gegen Schluss der Hospitalisation möglichst schrittweise in ihre angestammte Umgebung zurückkehren sollten und dass damit die räumlichen Distanzen wesentlich werden. Machbarkeitsstudie Diese wichtigen Rückmeldungen führten dazu, dass das Gesundheitsdepartement den Psychiatrischen Diensten den Auftrag erteilte, eine Projektskizze für eine psychiatrische Station für Jugendliche (PSJ) in Zusammenarbeit mit dem Baudepartement Abt. Hochbauten und einem externen Architekten vorzulegen. Aus dem Auftrag geht hervor, dass als Standort das Areal der Psychiatrischen Klinik Königsfelden ganz klar im Vordergrund steht. Weiter wurde gefordert, die verschiedenen möglichen Varianten mit Analysen der Vor- und Nachteile sowie der Betriebs- und Investitionskosten aufzuzeigen. Schliesslich sollte die Streichung bestehender Geschäftsbereiche geprüft werden. 5. Projekt Umbau und Sanierung Pavillons 5, 6, 7 und PSJ Betriebsorganisatorische Optimierung Mit der Realisierung der Sanierung können die strukturellen, baulichen Bedürfnisse angegangen werden. Die Veränderungen sollen die Führung von offenen Abteilungen mit geschlossenen Sektoren erlauben. Wachsäle werden in 1-, 2- und 3-Bettzimmer mit Nasszelleninfrastruktur umgewandelt. Durch die Reduktion der Bettenzahl in der Wohnpsychiatrie sollen verhaltenstherapeutische Stationen entstehen, welche eine bessere Betreuung von schwer verhaltensgestörten Patientinnen und Patienten ermöglichen. Vergleich zu den sanierten Pavillons P4 und P8 Von der Art der Bauweise entspricht der Pavillon P4 den zu sanierenden Pavillons P5 und P6 (konventionell, Ortbeton) und der Pavillon P8 dem zu sanierenden Pavillon P7 (vorfabrizierte Raumzellen). Da auch die Grundrisse und die baulichen Voraussetzungen bei den noch zu sanierenden Pavillons mit den bereits sanierten Pavillons identisch sind, können die Projektparameter für das Umbau- und Sanierungsprojekt direkt übernommen werden. Pavillons P5 und P6: Gebäudehülle: Sanierung der Betonbrüstungen und -pfeiler und neuer Fassadenanstrich Ersatz der nicht isolierten, mechanisch undichten Alufenster durch isolierte Aluprofil mit Isolierverglasung und Verbundsicherheitsgläsern (Sicherheitsaspekt) innere Wärmedämmung mit Verkleidung an den Fensterbrüstungen Ersatz der schadhaften Dachhaut und Einbau einer zusätzlichen Wärmedämmung Innenausbau: Ersatz von schadhaften Boden- und Wandbelägen Ersatz von defekten Pavatex-Deckenplatten in den Patientenzimmern Malerarbeiten auf sämtlichen Wänden, Heizkörpern und Decken Ausbessern und Teilersatz von Schreinerarbeiten wie Türen, Schränke, Ablageflächen mit Ersatz der defekten Beschläge -8- Haustechnische Installationen: Ersatz von defekten Komponenten der Lüftungs- und Sanitäranlagen sowie von ein gemauerten Abwasserfallsträngen aus Gusseisen Ersatz der Beleuchtungskörper durch energiesparende Leuchten mit Anpassung der Elektroinstallation Pavillon P7: Gebäudehülle: Sanierung der Betonelemente und neuer Fassadenanstrich Ersatz der nicht isolierten, mechanisch undichten Metallfenster durch isolierte HolzMetallfenster mit Isolierverglasung und Verbundsicherheitsgläsern (Sicherheitsaspekt) Renovation der Fensterstoren Innere Wärmedämmung mit Verkleidung an den Fensterbrüstungen Ersatz der schadhaften Dachhaut und Einbau einer zusätzlichen Wärmedämmung Innenausbau wie Pavillons P5 und P6 haustechnische Installationen wie Pavillons P5 und P6 Projekt PSJ Zur Erweiterung des Angebots der Psychiatrischen Klinik Königsfelden um eine Psychiatrische Station für Jugendliche (PSJ) wurden verschiedene Standortvarianten geprüft. Die Variante a) „Standort ausserhalb von Königsfelden“ ergab folgende Bewertung: Medizinisch: Unproblematisch Pflegerisch: Höchst problematisch, weil keine Möglichkeiten bestehen „Verstärkung“ zu holen (insbesondere nachts) Betrieblich: Aufbau einer neuen oder Ausbau einer bestehen Infrastruktur nötig Baulich: Verschiedene Varianten denkbar: Neubau wird sehr teuer und Umbau benötigt erfahrungsgemäss viele Interventionen, falls geeignetes Objekt überhaupt auffindbar Die Variante b) „Standort Personalhaus in Königsfelden“ ergab folgende Bewertung: Medizinisch: Unproblematisch Pflegerisch: Problematisch (es braucht 3 Nachtwachen, welche isoliert auf den 3 Stockwerken sind, welche es für eine Station mit 18 Plätzen brauchen würde), lange Interventionswege von der Klinik her Betrieblich: Problematisch, da die Station in den oberen Geschossen untergebracht werden müsste, zudem erlauben die kleinen Stockwerkdimensionen keine betrieblich optimale Gliederung. Die ganze Logistik könnte an die PD angebunden werden, was sehr vorteilhaft wäre Baulich: Zahlreiche und teure Umbaumassnahmen wären nötig: Massnahmen in Bezug auf Sicherheit, Sanitärinstallationen, Werk-/Schulräume etc. teilweise mit strukturellen Eingriffen in das Haus. -9- Die Variante c) „Standort in einem bestehenden Pavillon“ ergab folgende Bewertung : Medizinisch: Unproblematisch Pflegerisch: Optimal, da Synergien mit den anderen Stationen gebildet werden können, namentlich im Bereich des notfallmässigen Eingreifens während der Nacht. Betrieblich: Die Station besitzt eine angemessene Grundfläche, welche optimal organisiert werden kann. Mindestens eine geriatrische Station müsste gezügelt werden. Baulich: Da die Pavillons sowieso saniert werden, laufen die vorgesehenen Eingriffe Im Rahmen der Sanierung ab - entsprechend niedrig sind diese Zusatzkosten. Die Variante d) „Aufstockung eines bestehenden Pavillons“ ergab folgende Bewertung: Medizinisch: Pflegerisch: Betrieblich: Baulich: Unproblematisch Optimal wie Variante c) Wie Variante c), aber es müssen keine Patienten verlegt werden Wie Variante c), Zusatzkosten für die Aufstockung In einer Machbarkeitsstudie der Liechti Graf Zumsteg Architekten AG, Brugg, vom 27. Mai 2002 wurden die Möglichkeiten einer Aufstockung für eine 14-Betten-Station aufgezeigt. Aufgrund der städtebaulichen, architektonischen und statischen Analyse ist der zweigeschossige Pavillon P5 für eine Aufstockung am Besten geeignet. Die Pavillons stellen eine klassische und zeittypische Campusanlage dar, welche mit ihrem orthogonalen System einen schönen Kontrast zur parkartigen Umgebung bilden. Neben der Grundrissfigur ist auch die Volumetrie der Pavillons ein wichtiges Thema. Mit dem Bau der zweiten Etappe von 1974 wurde eine Typologie etabliert, bei welcher die Nutzung einen direkten Zusammenhang mit der Geschosszahl hatte. Das heisst die Turnhalle ist eingeschossig, das Zentrumsgebäude (Begegnungszentrum) zweigeschossig, die Patientenpavillons dreigeschossig und der Pavillon P4 mit Zentrumsfunktionen viergeschossig. Mit der Aufstockung des Pavillons P5 kann dieses Konzept sinnvoll ergänzt werden. Die PSJ wird über die bestehenden Treppenhäuser, welche weitergeführt werden, erschlossen. Die Zimmer und Aufenthaltsräume sind alle gegen den Park orientiert, während die Wohnküchen, die Stationszimmer und Teile der Erschliessung gegen den Lichthof gerichtet sind. Dieser bildet das verbindende Element des Grundrisses und soll in dieser Funktion gestärkt werden. Für die 14-Betten-Station sind aus Flexibilitätsgründen (Geschlecht, Alter, Krankheitsbild) ausschliesslich 1-er Zimmer gefordert. Mit einer Erweiterung der Sanitärzellen gegen den Gang kann dieser Forderung entsprochen und die Länge des Ganges in einen gegliederten privaten und einen halböffentlichen Bereich mit Schule und Büros unterteilt werden. Die bestehenden Steigzonen werden weitgehend übernommen. Neben dem Balkon gegen Süden wird ein Dachgarten als Aussenraum angeboten. Der Aufgang erfolgt über eine Treppe durch den Lichthof. - 10 - Raumprogramm (PSJ): Raumbezeichnung Infrastruktur: ─ Stationszimmer ─ Rapportzimmer ─ Büros ─ Grosses Sitzungszimmer ─ Putz/Abstellräume ─ Schlafzimmer für Nachtwache ─ Sekretariat Patienten: ─ Patientenzimmer mit WC/Lavabo ─ Isolierzimmer ─ Wohnküche ─ Aufenthaltsräume ─ Sanitärräume (Du/Bad/WC) Schule: ─ Schulzimmer ─ Evtl. Raum für Einzelarbeiten (Lernzimmer) ─ Werkraum Total Anzahl Projektiert in m2 1E 1E 4E 1E 1E 2E 1E 15 20 60 20 30 20 15 13E 1E 2E 2E 4E 180 15 40 60 45 2E 1E 1E 60 15 30 625 Provisorien Für die Realisierung der Umbau- und Sanierungsarbeiten werden umfassende Räumlichkeiten mit Pflegeinfrastruktur benötigt. Der Reusspark, Zentrum für Pflege und Betreuung, Niederwil, welcher für ein Sanierungsprojekt ähnlicher Grösse in seinen bestehenden Personalwohnbauten ein Provisorium für 50 - 60 Bewohner errichtet, hat dem Kanton die Nutzung auf Zeit, zu einem günstigen Preis angeboten. Das führt zu einer sehr willkommenen Synergienutzung zwischen den beiden Projekten. Es ist geplant in der Phase der Sanierung von Pavillon 6 und 7, mit ganzen Pavillonsbelegungen in den Reusspark zu dislozieren und damit in ausserordentlich günstige und funktionelle Provisorien einzuziehen. Sollte diese günstige Konstellation der zeitlichen Staffelung nicht gelingen, ist für die Erstellung von Provisoriumsräumlichkeiten mit erheblichen Mehrkosten zu rechnen. 6. Kosten Die Kostenermittlung basiert für den Bereich "Sanierung Pavillons" auf den Abrechnungen der sanierten Pavillons P4 und P8 und für die PSJ auf der Kostenschätzung in der Machbarkeitsstudie. Bei den Kosten für den Pavillon P5 wird davon ausgegangen, dass die Sanierung und die Aufstockung gleichzeitig ausgeführt werden. - 11 - Fr. Pavillon P5: ─ Sanierung Fassaden und Innenausbau ─ Umbau von 2 Geschossen Fr. 1'900‘000 1'100‘000 3'000‘000 Pavillon P6: ─ Sanierung Fassaden, Flachdach und Innenausbau ─ Umbau von 3 Geschossen ─ Umgebung 2'900‘000 1'450‘000 50‘000 4‘400‘000 Pavillon P7: ─ Sanierung Fassaden, Flachdach und Innenausbau ─ Umbau von 3 Geschossen ─ Umgebung 3'550‘000 1‘000‘000 50‘000 4'600‘000 Provisorien: ─ während den Sanierungs- und Umbauphasen PSJ: (Aufstockung auf Pavillon 5) ─ SBKP 1, Vorbereitungsarbeiten ─ SBKP 2, Gebäude inkl. Betriebseinrichtungen ─ SBKP 4, Umgebung ─ SBKP 5, Baunebenkosten ─ SBKP 9, Ausstattung 1'500‘000 100‘000 3'400‘000 50‘000 300‘000 150‘000 4'000‘000 Total (Preisstand 1. April 2002, ZBKI ) 17'500‘000 - 12 - Staatsbeitragsberechnung für PSJ Betriebskostenrechnung Einheit Beschrieb Zahlen 12 innerkant.Patienten Betten ausserkant. Patienten Betten 2 Total Anzahl Betten Betten 14 Pflegetage/Jahr Pf /Tg 5'110 Belegungsgrad % verrechenbare, innerkant. Pflegetage 85 Pf /Tg 3'723 Pf /Tg 620.5 Pf /Tg 4'343.5 Erlöse ausserkantonale Patienten Fr. (100%) 415'868 Erlöse innerkantonale Patienten Fr. (46%) 1'147'795 Gesamt Erlöse Fr. 1'563'663 Staatsbeitrag Fr. verrechenbare, ausserkant. Pflegetage Total verechenbare Pflegetage 670 Kosten pro Pflegetag 7. 1'347'412 Terminplan Die Realisierung des Projektes richtet sich nach den vom Grossen Rat bewilligten Voranschlägen sowie den Prioritäten innerhalb des Hochbauplafonds. In der aktuellen Fassung sind die Projektteile wie folgt vorgesehen: 2004 2005 2006 2007 2008 Ausführung PSJ / P5 Sanierung P6 / P7 8. Bezug zum Finanzplan Hochbauplafond Im Legislaturprogramm und Finanzplan 1999 - 2003 ist das Projekt für die Sanierung der Pavillons enthalten und im Hochbauplafond sind in den Jahren 2003 - 2008 insgesamt 17.5 Mio. Franken eingestellt. Entwicklungsschwerpunkt mit finanziellen Auswirkungen (Betrieb) Finanzplan 2002 – 2006 2003 0.5Mio. 2004 1 Mio. 2005 1 Mio. 2006 1 Mio. folgend - 13 - 9. Rechtliche Grundlage Das Projekt „Umbau und Sanierung der Pavillons P5, 6 und 7 sowie den Einbau der PSJ im Pavillon 5“, der Psychiatrischen Dienstes, Königsfelden, fällt funktionell und strukturell unter den § 2 des Spitalgesetzes vom 19. Oktober 1971. Danach ist der Grosse Rat abschliessend zur Kreditbewilligung für die Errichtung und den Unterhalt der Kantonsspitäler Aarau und Baden und der Psychiatrischen Dienste, Königsfelden zuständig. Nachdem das Spitalgesetz sowohl Objekt als auch Standort festlegt, entspricht die Delegierung der Ausgabenbewilligungskompetenz an den Grossen Rat, unter Ausschluss des Finanzreferendums, in jeder Hinsicht der geltenden Verfassung. Antrag: 1. Das vorliegende Projekt für die Sanierung der Pavillons 5, 6 und 7 sowie den Einbau der Psychiatrischen Station für Jugendliche im Pavillon 5 der Psychiatrischen Dienste, Königsfelden wird genehmigt. 2. Es wird ein Rahmenkredit von Fr. 17'500'000.-- für den Umbau und die Sanierung der Pavillons 5, 6 und 7 sowie den Einbau der Psychiatrischen Station für Jugendliche im Pavillon 5, Preisstand 1. April 2003 (ZBKI), bewilligt. Der Kredit verändert sich um die Indexbedingten Mehr- oder Minderkosten. Die Realisierung steht unter dem Vorbehalt der zur Verfügung stehenden finanziellen Mittel. Aarau, 9. Juli 2003 IM NAMEN DES REGIERUNGSRATS Landammann: Peter C. Beyeler Staatsschreiber: Marc Pfirter - 14 - - 15 - Typischer Gebäudegrundriss eines sanierten Pavillons (4 / 8) - 16 - Typischer Gebäudegrundriss in den sanierungsbedürftigen Pavillons 5, 6 und 7 - 17 - Projektierter Grundriss der Psychiatrischen Jugendlichen Station (PSJ) als Aufbaugeschoss im Pavillon 5 - 18 - - 19 - PSYCHIATRISCHE DIENSTE DES KANTONS AARGAU KJPD Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst, Ärztliche Leitung IPD Klinik Königsfelden, Ärztliche Leitung Betriebskonzept PSJ 1. Einleitung 2. Standort 3. Dimensionierung der Abteilung 4. Stellenplan 5. Jugendpsychiatrie - Kosten 6. Raumbedarf 7. Leitung 1. Einleitung Die Diskussion um eine Jugendpsychiatrische Station im Kanton Aargau ist, wie in anderen Kantonen auch, schon über lange Jahre geführt worden. Im Papier "Kinder- und Jugendpsychiatrie Aargau im 3. Jahrtausend", welches der KJPD per 31.08.00 dem Vorsteher des Gesundheitsdepartements zukommen liess, werden die wesentlichen Dinge nochmals zusammengefasst: Seit Jahren müssen unter 18jährige regelmässig und zum Teil länger dauernd auf den allgemeinen Abteilungen der Psychiatrischen Klinik für Erwachsene in Königsfelden aufgenommen werden, was für die Jugendlichen, aber auch für die erwachsenen Patienten und das Personal einen kaum zumutbaren Zustand darstellt. Eine Umfrage zur stationären psychiatrischen Versorgung von Jugendlichen im Kanton Aargau 1991 und eine Zweite für die Jahre 97 und 98 zeigten, dass es neben den in Königsfelden hospitalisierten Patienten noch zahlreiche andere Patienten im Kanton Aargau gibt, teilweise ausserkantonal hospitalisiert werden oder sonst zum Teil unter gefährlichen Umständen ambulant oder in Jugendheimen durchgetragen werden müssen. - 20 - 2. Standort Die Geschäftsleitung der Psychiatrischen Dienste des Kantons Aargau sieht für die PSJ aus wirtschaftlichen Überlegungen folgenden Standort. Ansiedelung auf dem Areal der Klinik in Königsfelden Der zentrale Punkt bei dieser Schlussfolgerung stellt die Tatsache dar, dass die jugendlichen Patienten jederzeit unruhig und potentiell gewalttätig eskalieren können. Um in einer solchen Situation die Oberhand zu bewahren, erfordert es gemäss langjähriger Erfahrung sechs mit solchen Situationen vertraute Vertreter der Pflege. Dabei ist auch zu beachten, dass Jugendliche aus ihrer entwicklungspsychologischen Situation heraus vermehrt zu solchem nach aussen gerichtetem Verhalten neigen. Daher ist eine Realisierung der PSJ auf dem Areal KF am kostengünstigsten. Wichtig ist auch die kurze Distanz zwischen Klinik und Arbeits-/Schulort der Jugendlichen in der Austrittsphase, indem sie probeweise zurück zur Arbeit oder in die Schule gehen sollten. Damit ist der zentrale Standort Brugg/Windisch prädestiniert für diese Aufgabe. 3. Dimensionierung der Abteilung Das Ziel der Abteilung ist die Aufnahme möglichst aller aus psychiatrischen Gründen eingewiesener Patienten unter 18 Jahren aus dem Kanton Aargau (Aufnahmepflicht). Deshalb muss die PSJ genügend gross geplant und mit den nötigen Ressourcen versehen werden, um auch die Aufnahme mehrerer problematischer Patienten gleichzeitig zu gewährleisten. Andernfalls ist schon heute mit Sicherheit vorherzusagen, dass weiterhin Jugendliche in die allgemeinen Abteilungen der Erwachsenenpsychiatrie aufgenommen werden müssen. Bei der Schaffung der Station im Aargau kann auf die Erfahrungen in anderen Kantonen zurückgegriffen werden, wobei insbesondere auf das in der Praxis gut bewährte Modell der Station der Universitären Psychiatrischen Dienste des Kantons Bern (Waldau) abgestützt wird. Die PSJ wird vorläufig mit 14 Plätzen dimensioniert. Es wird sich weisen, inwieweit die Aufnahme aller zugewiesenen Patienten möglich sein wird. 4. Stellenplan Die Jugendlichen sollen in dieser Station nicht nur gehütet werden (wie dies heute in den Stationen des IPD wegen der mangelnden Strukturen und Ressourcen für Jugendliche weitgehend geschieht), sondern behandelt und für die Rehabilitation vorbereitet werden (sogenannte Intensiv- und Regelbehandlung). Deshalb brauchen sie das nötige Personal, das eine adäquate Tagesstruktur gewährleistet, welche schulische Angebote mit solchen aus der Arbeitswelt und der einfacheren Beschäftigung kombiniert. Für die therapeutische Betreuung der Jugendlichen selbst und ihrer Familien, der Arbeitsstelle/Schule und der involvierten Behörden (z.B. Vormundschaftsbehörde, Jugendanwaltschaft) werden zusätzlich - 21 - entsprechende Fachkräfte benötigt. Dies ist Voraussetzung für vernetztes und effektives Arbeiten. Ein jugendlicher Patient benötigt nicht nur personelle Ressourcen für sich selbst, sondern wegen der – gesetzlich gegebenen – Abhängigkeit von seinen Eltern, die die elterliche Sorge bis zur Volljährigkeit inne haben, braucht es in der Jugendpsychiatrie auch einen erheblichen zusätzlichen Betreuungsaufwand für die Familienangehörigen der Patienten. Nur wenn die Eltern die vorgesehen Schritte der Jugendlichen unterstützen, haben diese Aussichten auf Erfolg. Dazu kommt, dass die Jugendlichen in der Übergangsphase von Schule zu Beruf stehen. Dies erfordert viel Nachhol-, Vermittlungs- und Koordinationsarbeit für eine erfolgreiche Eingliederung in die Berufswelt. Dieser Aufwand ist auch psychiatrisch sehr wichtig, denn eine stabile Beschäftigung senkt die Rückfallquote relevant. Zusammenfassend ergibt sich ein Bedarf von 23.1 Stellen bei 14 Patientenplätzen. 5. Jugendlichenpsychiatrie – Kosten Die geplante PSJ kann mit 3 Institutionen verglichen werden, welche die geschlossene Jugendpsychiatrie als Teil anbieten. Neuhaus Bern (Delegationsbesuch GD) Zentrum für Kinder- und Jugendpsychiatrie Zürich Klinik Littenheid (Privatklinik) Unbestritten aufwendigste und teuerste Variante ist die Station für Jugendliche. Kostensteigernd wirken sich der geschlossene Betrieb und die Kosequenz, dass der Personalschlüssel höher oder die Bettenbelegung tiefer sein muss, wenn Aufnahmezwang besteht. 80 % der Kosten jeder Station machen die Personalkosten aus, 20 % den Sachaufwand. Weil der direkte Stellenvergleich wegen verschiedenen Ausgangsbedingungen nur bedingt aussagekräftig ist, können einfacher die effektiven Tageskosten pro Patient verglichen werden. Neuhaus Bern: (Delegationsbesuch GD) Vollkosten: Fr. 716.-- pro Patient und Tag 15 Plätze für Kinder 12 Plätze Akutaufnahme Jugendliche 10 Plätze Therapiestation für Jugendliche 12 Plätze Aussenstation für Jugendliche (ohne Aufnahmezwang) Zentrum für Kinder- und Jugendpsychiatrie Zürich: Vollkosten Fr. 1'319.-- pro Patient und Tag 21 Plätze für Kinder 18 Plätze für Jugendliche Plätze für Jugendliche geschlossen Aufnahmezwang für unter 14-jährige - 22 - Klinik Littenheid ( Privatklinik): Vollkosten: Fr. 647.46 pro Tag und Patient 39 Plätze für Jugendliche (11 geschlossen / 28 offen) Aufnahmezwang PSJ: 14 Plätze für Jugendliche geschlossen Aufnahmezwang Vollkosten: Fr 670.21 pro Patient und Tag - 23 - Auswirkungen auf die Betriebsrechnung (Staatsbeitrag) Kostenberechnung Betrieb: Personalkosten pro Jahr Basis 100% in Fr. StellenPensum % Franken Leitender Arzt 236'000.00 30 70'800 Oberarzt 165'000.00 100 165'000 Sektretariat 65'000.00 80 52'000 Assistenzarzt 108'000.00 230 248'400 Psychologie 118'000.00 100 118'000 Stationsleitung 108'000.00 100 108'000 GL Sozialpädagogik 100'000.00 200 200'000 Pflege (GPK) 77'000.00 600 462'000 Pflege (Soz. Päd.) 91'000.00 600 546'000 Praktikanten 19'500.00 Ohne Stelenanrech. 1/3 Stellenanrech. Lehrkräfte 95'000.00 Sozialarbeit 99'000.00 Ergotherapie 77'000.00 39'000 200 190'000 70 53'900 - 2'310 Zwischensumme Stellen / Franken 52'416 15.00 Fr. 337'965 2'643'481 Fr. 188'820 Arbeitgeberbeiträge Total Personalkosten/Platz/Jahr 2'253'100 5.20 Inkonvenienzen (ca. 5% der Gesamtpflegekosten) Kostenberechnung Betrieb: Sachkosten pro Jahr Einheit in Fr. Variable Kosten Medikamte / Pflegmaterial 13'200 Allg. Betriebs-/Verbrauchmaterial 13'200 Aktivitäten 6'600 Morgen / Nachtessen 9.00 39'092 Mittagessen ab Küche 17.00 73'840 Übrige variable Kosten Fixe Kosten 1.00 Einheit in Fr. 4'344 Diverse Anschaffungen 6'600 Reisespesen Personal 3'300 Rekrutierung Personal 10'000 Weiterbildung 20'000 Telefon / Porto Reinigung (Fr. 4.-/m2 x 12 Mt.) 8'000 4.00 49'420 Nebenkosten 20'000 Informatik, Unterhalt 267'595 Sachkosten Fr. Personalkosten Fr. 2'643'481 Total Betriebskosten Fr. 2'911'076 Fr. Kosten pro Pflegetag Erlöse ausserkantonale Patienten 100% 100% 670 415'868 46% 1'147'795 Gesamt Erlöse Fr. 1'563'663 Staatsbeitrag Fr. Erlöse innerkantonale Patienten 46% 1'347'412 - 24 - 6. Raumbedarf Für das Projekt mit 14 Plätzen, sind zwingend 14 Einerzimmer notwendig, weil sonst die Flexibilität der Abteilung (bei Neuaufnahmen muss nicht auf das Geschlecht der Patienten in den Zimmern Rücksicht genommen werden) und Verhinderung von Gewalteskalation (Patienten können zur Unterbrechung von Gewaltprozessen in ihre Einzelzimmer geschickt werden) nicht mehr gewährleistet wäre. Für das Personal sind pro Gruppe 1 Schlafzimmer und für die gesamte Station 2 PersonalWC’s vorzusehen. Für die ganze Station sind 3 Schulzimmer mit, wenn möglich, je einem kleinen angrenzenden Raum für Einzelarbeiten, abgegrenzt durch eine Schiebetür, vorzusehen. 1 Werkraum, 5 Büros mit genügender Fläche für Familiengespräche, 1 grosszügiges Sitzungszimmer, 1 Stationszimmer und 1 Sekretariat vervollständigen die Infrastrukturräume. Der Aussen-Aufenthaltsraum muss so gestaltet sein, dass eine Flucht verunmöglicht wird. Es besteht ein Bedarf an Nebenräumen für Materialreserven der Pflege, Schule und Ergotherapie. 7. Leitung Die Psychiatrische Station für Jugendliche steht medizinisch - fachlich unter der Leitung des Kinder und Jugendpsychiatrischen Dienstes. Durch den gewählten Standort, auf dem Areal in Königsfelden können in folgenden Bereichen synergien mit dem Betrieb IPD optimal genutzt werden: Dies schlägt sich in einem äussest knappen Stellenplan günstig nieder. Apotheke Tages, resp. Dienstarzt Labor Neurologe Internist allfällige Übertritte PSJ zu IPD oder umgekehrt Unterstützung durch das Pflegepersonal des IPD bei Gewaltausbrüchen oder eskalationen auf der PSJ Die Zusammenarbeiten, Zuständigkeiten, Aufgaben und Verantwortungen sollen in einem detaillierten Vertrag zwischen den beiden Institutionen festgelegt werden. - 25 - PSYCHIATRISCHE DIENSTE DES KANT ONS AARGAU Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst Är ztliche Leitung Kinder- und Jugendpsychiatrie Aargau im 3. Jahrtausend Inhaltsverzeichnis 1. 2. 3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8. 3.9. 4. Einleitung Geschichte der Kinder und Jugendpsychiatrie im Kanton Aargau Heutiger Zustand Ambulante Behandlung Stationäre Behandlung generell Stationäre Behandlung von Kindern Stationäre Behandlung von Jugendlichen Psychiatrische Störungen von behinderten Kindern und Jugendlichen Forensik Schulpsychologie Misshandelte Kinder Zusammenfassung des heutigen Zustandes Zunahme oder Abnahme der Inanspruchnahme von kinder- und jugendpsychiatrischen Leistungen in der Zukunft? 5. Interkantonale Zusammenarbeit 6. Wirtschaftliche Aspekte 7. Neuausrichtung der Kinder- und Jugendpsychiatrie im Kanton Aargau 8. Zielvorstellungen für die kinder- und jugendpsychiatrische Versorgung des Kantons Aargau im neuen Jahrtausend 8.1. Ambulante Kinder und Jugendpsychiatrische Versorgung im neuen Jahrtausend 8.2. Stationäre Kinder- und Jugendpsychiatrische Versorgung im neuen Jahrtausend 8.2.1. Bereits bestehende Angebote 8.2.2. Neue stationäre Einrichtungen 8.3. Psychiatrische Versorgung von behinderten Kindern und Jugendlichen 8.4. Misshandelte Kinder 9. Bedarfsnachweis 10. Kooperation Ausserkantonal 11. Umsetzung 12. Zusammenfassung - 26 - 1. Einleitung Der Vorsteher des Gesundheitsdepartements des Kantons Aargau beauftragte den Chefarzt des Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienstes Ende Juni 2000 ein Papier zu erarbeiten, worin die gegenwärtige Situation der Kinder- und Jugendpsychiatrie dargestellt wird um dort, wo Mängel bestehen, Lösungsmöglichkeiten aus fachlicher Sicht aufzuzeigen. Aktueller Anlass dazu bildete einerseits die Tatsache, dass die Ressourcen für ambulante Behandlungen von Kindern und Jugendlichen bei steigendem Bedarf erschöpft sind und andererseits gravierende Mängel im stationären Angebot für Kinder und Jugendliche bestehen. Dazu kommt, dass die Schulpsychologie im Kanton vor einer Neuorganisation steht. Das Ziel ist, eine bedürfnisgerechte Kinder- und Jugendpsychiatrie im Kanton Aargau zu zeigen, die von den heute bestehenden Strukturen ausgeht. Das vorliegende Papier stellt eine Diskussionsgrundlage dar. Im März 2003 wurde die Arbeit aus dem Sommer 2000 leicht überarbeitet und an die neusten Entwicklungen angepasst, die aber inhaltlich in Richtung der ersten Fassung verliefen. 2. Geschichte der Kinder- und Jugendpsychiatrie im Kanton Aargau Bereits im letzten Jahrhundert wirkte mit Pestalozzi im Kanton Aargau ein Mann, der Ideen in der Betreuung von Kindern vertrat, die noch heute wichtig sind. 1933 begann die Klinik Königsfelden mit öffentlichen Sprechstunden für psychisch kranke Kinder. 1947 wurde die Kantonale Kinderstation in Rüfenach eröffnet. Nachdem die Kinderpsychiatrie in den 60-iger Jahren zunehmend als eigenständiges Fach auch in der Schweiz anerkannt wurde, versuchte man 1970, einen Schulpsychiatrisch-Schulpsychologischen Dienst für den Kanton Aargau zu schaffen. Die Abstimmung führte zu einer Ablehnung dieses Projektes, weil im gleichen Abstimmungspaket auch der damals unvorstellbare Herbstschulbeginn enthalten war. Am 1. Januar 1974 begann der heutige KJPD mit Konsiliardienst an der Kinderklinik in Aarau. Der anschliessende Ausbau hatte die Regionalisierung als wichtiges Thema im Vordergrund. Stationäre Betreuung von Kindern, die nicht mehr mit ambulanten Mitteln betreut werden konnten, erfolgte in den bereits bestehenden Institutionen von Rüfenach und der Kinderklinik in Aarau. Mit dem Dekret über die psychiatrischen Dienste des Kantons Aargau (28. März 1995) wurde der KJPD in die psychiatrischen Dienste eingebunden. 3. Heutiger Zustand 3.1 Ambulante Behandlung Mitte der 90-iger Jahre hatte der KJPD noch Ressourcen, um zusätzliche Kinder in der ambulanten Betreuung zu übernehmen. Bereits damals waren aber die Kinder- und JugendpsychiaterInnen mit eigener Praxis im Kanton, von denen es wenige gibt und die grösstenteils eine Teilzeitpraxis betreiben, voll ausgelastet. Zwei Praxiseröffnungen seitdem - 27 - brachten keine Entspannung. Gleichzeitig kam es aber auch zu einer Praxisaufgabe. Vielmehr wurden die Dienste des KJPD zunehmend in Anspruch genommen (Anmeldungen 1996 ca. 1100, 1999 ca. 1400, seitdem konstant bei gleicher Stellenzahl). Damit entwickelte sich parallel zum Stau am Baregg auch ein Stau vor den Ambulatorien des KJPD. Da die kinder- und jugendpsychiatrische Arbeit im direkten Kontakt mit den Betroffenen stattfindet, ist keine Kapazitätserhöhung mit kostspieligen Maschinen möglich. Das heisst, die Anzahl Stellen stehen im direkten Bezug zur Anzahl der behandelbaren Fälle. Zusammenfassend muss deshalb gesagt werden, dass die Kapazitäten der ambulanten Kinder- und Jugendpsychiatrie im Kanton Aargau erschöpft sind, was in Anbetracht der wenigen Vertreterinnen und Vertreter dieser medizinischen Disziplin im Kanton keine Überraschung ist. 3.2 Stationäre Behandlung generell In der gesamten Kinder- und Jugendpsychiatrie gilt das Prinzip, dass die Patientinnen und Patienten primär ambulant versorgt werden sollen. Für jene Fälle, wo dies nicht genügt, erfolgt eine stationäre Einweisung. Oft ist dies sehr kurzfristig nötig und in den ersten Tagen nach der Aufnahme erfolgt eine Triage, ob die weitere Behandlung ambulant erfolgen kann, für einige Wochen stationär erfolgen sollte oder vielleicht sogar eine längerfristige Behandlung im Sinne einer Rehabilitation über viele Monate erforderlich ist. 3.3 Stationäre Behandlung von Kindern Die abgestufte Behandlung ambulant – kurzfristig stationär – mittelfristig stationär – Rehabilitationsbehandlung wird als Stufenmodell bezeichnet. Dieses Stufenmodell wurde vom Regierungsrat des Kantons Aargau für die Jugendpsychiatrie bereits gut geheissen (RRB 1999-000376). Die Umsetzung ist aber nicht nur im Jugendbereich, sondern auch im Kinderbereich schwierig. Kinder können wohl kurzfristig in die Kinderklinik Aarau aufgenommen werden. Hier treffen sie aber auf eine Umwelt, die völlig auf die Bedürfnisse von körperlich kranken Kindern zugeschnitten ist. Diese Kinder liegen meist im Bett. Die aus kinderpsychiatrischen Gründen eingewiesenen Kinder müssen aber selten tagsüber im Bett verweilen. Deshalb brauchen sie eine geeignete Beschäftigung, was in Anbetracht der Einweisungsgründe (Verhaltensauffälligkeiten) nicht einfach ist. Das Betreuungs- und Beschäftigungsprogramm sollte sich über den ganzen Tag erstrecken, weil die Kinder sonst in unbeaufsichtigten Momenten ungünstige Dinge tun können. Dafür ist die Kinderklinik nicht ausgerüstet. Nach dem Umbau der Kinderklinik kam es zu einer Bettenreduktion. Seitdem nehmen Zeiten zu, wo Kinder abgewiesen werden müssen. Dies trifft auch psychiatrische Patienten. 3.4 Stationäre Behandlung von Jugendlichen Akut psychisch kranke Jugendliche müssen noch immer in die allgemeinen Aufnahmeabteilungen der Psychiatrischen Klinik in Königsfelden eintreten. Dies ist für alle Beteiligten eine zusätzliche, den Krankheitsverlauf negativ beeinflussende Belastung. 3.5 Psychiatrische Störungen von behinderten Kindern und Jugendlichen Viele behinderte Kinder zeigen vermehrt psychiatrische Störungen. Dabei gilt die Regel, dass je schwerer das Hirn betroffen ist, desto höher die Wahrscheinlichkeit für eine - 28 - psychiatrische Störung ist. Auch Kinder mit schweren Sprachstörungen haben eine deutlich erhöhte Frequenz für psychiatrische Störungen. - 29 - Psychische Störungen bei behinderten Kindern werden heute noch selten erkannt und kaum behandelt. In einzelnen Fällen kann es zu schweren Verhaltensstörungen bei den Behinderten kommen. Dies würde eine spezielle Abteilung zur Behandlung solcher junger Menschen erfordern, die aber in der ganzen Deutschschweiz bis heute fehlt. 3.6 Forensik Im Bereich der Rechtssprechung wird die Kinder- und Jugendpsychiatrie vielfach für Gutachten in Anspruch genommen. Das Häufigste bildet dabei das KinderzuteilungsGutachten, wobei die Kinder- und Jugendpsychiatrie Stellung dazu nehmen soll, bei welchem Elternteil nach der Scheidung die Kinder leben sollen. Bei Misshandlungen von Kindern wird die Kinder- und Jugendpsychiatrie angefragt, ob das, was die Kinder erzählen, glaubhaft sei oder nicht. Wenn Kinder und vor allem Jugendliche selbst die Täter sind, so stellt das Rechtssystem Fragen zur psychischen Gesundheit an die Kinder- und Jugendpsychiatrie und zunehmend ergeben sich daraus auch schwierige Behandlungsaufträge. Alle diese forensischen Aufgaben entziehen dem KJPD therapeutische Ressourcen. 3.7 Schulpsychologie Gegenwärtig untersteht die Schulpsychologie im Kanton Aargau der Gemeinde Hoheit. Dadurch sind die Strukturen sehr heterogen (vgl. Bericht ‚Reorganisation der Psychologischen Schuldienste im Kanton Aargau: Kantonalisierung der Psychologischen Schuldienste; Aufträge an Erziehungsdepartement und Departement des Innern‘, vom 7.06.2000). Eine Klärung der Aufgaben und Abgrenzungen zum KJPD ist hier notwendig. 3.8 Misshandelte Kinder Misshandelte Kinder werden nach heutiger Fachvorstellung in multidisziplinären Kinderschutzgruppen betreut. Zu diesen Gruppen gehört auch die Kinder- und Jugendpsychiatrie. Die Inanspruchnahme der beiden bestehenden Kinderschutzgruppen an den Kantonsspitälern Aarau und Baden ist gross und die entsprechende Kapazität der Kinder- und Jugendpsychiatrie, die für die beiden Gruppen bestimmt ist, voll ausgeschöpft. 3.9 Zusammenfassung des heutigen Zustandes Während der heutige Zustand der ambulanten Kinder- und Jugendpsychiatrie im Kanton Aargau wegen der massiven Überlastung mit dem Stau am Baregg verglichen werden kann, so haben die Kinder aber immerhin die Möglichkeit, nach einer Wartefrist eine kinder- und jugendpsychiatrische Behandlung zu bekommen. Für Kinder und Jugendliche aber, die einer kurzfristigen stationären Aufnahme bedürfen, ist es so, als ob sie vor einem Berg anstehen würden, wo ein Tunnel vorhanden sein sollte um durchzufahren, aber in Tat und Wahrheit werden alle auf weitläufige und gefährliche Bergtouren geschickt, weil es die Stationen für kurzfristige Aufnahmen von Kindern und Jugendlichen mit akuten psychiatrischen Problemen im Kanton Aargau nicht gibt. - 30 - Dieser Zustand widerspricht dem Dekret über die Psychiatrischen Dienste des Kantons Aargau (speziell § 2), indem die Untersuchung, Behandlung und Betreuung psychisch kranker Kinder und Jugendlicher nicht genügend gewährleistet ist und insbesondere die Krisenintervention nicht mit den geeigneten Mitteln erfolgen kann. 4. Zunahme oder Abnahme der Inanspruchnahme von kinder- und jugendpsychiatrischen Leistungen in der Zukunft? Städtische Agglomerationen haben eine deutlich höhere kinder- und jugendpsychiatrische Versorgungsdichte als der Kanton Aargau. Trotzdem ist es auch in jenen Gebieten schwierig, für Patientinnen und Patienten ambulante Behandlungsplätze zu finden. Dies mag einerseits an der Praxisorganisation liegen, ist aber andererseits auch ein genereller Ausdruck davon, dass die Kinder in unserer Gesellschaft mehr unter Druck geraten. Dass Kinder schwierige Verhaltensweisen zeigen, gehört zum Kind sein. Vieles kann bei intakten Familien und Schulstrukturen so aufgefangen werden, dass es nicht zu einer Behandlungsbedürftigkeit kommt. Wenn die Familienstrukturen beeinträchtigt sind, so kann ausgleichend die Schule helfen. In einer Zeit, wo nicht nur die Ansprüche an das Familienleben, sondern auch jene an die Schule ständig zunehmen, Lehrer aus Überlastung ihre Stelle verlassen und die Gewalt auf dem Schulhof zunimmt, sind solche schützenden Mechanismen für die gefährdeten Kinder zunehmend am Versiegen. Deshalb werden sie häufiger zur Behandlung gebracht. Auch die steigende Akzeptanz des Faches der Kinder- und Jugendpsychiatrie in nicht städtischen Gebieten ergibt einen Zunahmeeffekt. 5. Interkantonale Zusammenarbeit Das KVG hat die interkantonale Zusammenarbeit erschwert. Trotzdem ist es aber bei gegenseitigem Willen möglich, auch über die Grenzen der Kantone hinweg sinnvolle Schwerpunkte zu bilden. Kinder und Jugendliche haben aber noch ein kleineres Bewegungsfeld als Geschäftsleute: Während es für viele Berufstätige heute üblich ist, zwischen grösseren Städten täglich hin und her zu pendeln, ist dies Kindern und Jugendlichen noch nicht sinnvoll zuzumuten. Deshalb ist eine Einweisung eines Jugendlichen in eine Station in Bern, wie dies heute immer wieder erfolgen muss, für seine Reintegration sehr hinderlich. In noch stärkerem Ausmass gilt dies für Kinder. Auch die wichtigen Besuche von Gleichaltrigen werden so massiv erschwert. Im ambulanten Bereich ist es wünschenswert, dass Kinder und Jugendliche selbstständig vom Wohnort zur Behandlungsstelle gelangen können. Durch die Verlegung des Ambulatoriums im Ost-Aargau von Wettingen nach Baden in die unmittelbare Nähe des Bahn- und Busbahnhofs, wurde deutlich, welch positiver Effekt die einfache Erreichbarkeit für die Kinder hat. Wenn heute eine Familie aus Zofingen ein 8-jähriges Kind für eine einstündige Abklärungssitzung ins Ambulatorium Aarau bringen will, so bedeutet dies für die Mutter (oder den Vater) einen zwei- bis dreistündigen Aufwand. Würden hier Kooperationen über die Kantone hinweg stattfinden, so wäre wohl für einzelne Gemeinden, die in der Nähe - 31 - von Olten oder Basel gelegen sind, ein Gewinn zu erzielen, aber für die allermeisten Gemeinden im Kanton Aargau wäre eine Verlagerung von ambulanten kinder- und jugendpsychiatrischen Angeboten in andere Kantone ein deutlicher Rückschritt gegenüber dem heutigen Angebot. Das heisst für die Kinder und Jugendlichen braucht der Kanton Aargau ein eigenes ambulantes und stationäres Angebot mit genügender Kapazität. 6. Wirtschaftliche Aspekte Der KJPD hat heute einen sehr guten Kostendeckungsgrad von durchschnittlich 60 %. Dabei ist zu beachten, dass er eine Ausbildungsinstitution für ärztliches, psychologisches und sozialarbeitendes Personal ist (im ärztlichen Bereich von der FMH in der höchsten Stufe klassiert). Zum Teil treten neue Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter direkt ab Studium in die Dienste des KJPD und brauchen für ihre Arbeit sehr viel Anleitung. Die gegenwärtigen Finanzierungsstrukturen im Kanton geben einerseits genau vor, wie viele Stellen für was eingesetzt werden dürfen und andererseits ist das Ganze auch an Geldbeträge gebunden. Damit ist kaum Flexibilität und ein sich selbst finanzierender Ausbau möglich. Die Entwicklung sollte in Richtung von mehr Steuerungsmöglichkeit durch die Leitung der Psychiatrischen Dienste selbst verlaufen. Unvorhergesehene Ereignisse kosten oft Geld. Bei einem kleinen Budget von 5 bis 6 Millionen, wie dies der KJPD hat, sind die Reaktionsmöglichkeiten sehr beschränkt. Hier ist die grössere Struktur der psychiatrischen Dienste sehr hilfreich. Wenn der Kinder- und Jugendpsychiatrische Dienst forensische Aufgaben übernimmt, so sind Stellen vom Gesundheitsdepartement für Aufgaben, die zum Departement des Innern gehören, absorbiert und werden via Staatsbeitrag auch durch das falsche Departement mitfinanziert. 7. Neuausrichtung der Kinder- und Jugendpsychiatrie im Kanton Aargau Die dargestellte Lage in der Kinder- und Jugendpsychiatrie im Kanton Aargau gebietet eine Neuorientierung. Die ambulanten Ressourcen sind mit dem heutigen Angebot erschöpft und im stationären Angebot gibt es gravierende Mängel. Gleichzeitig steht die Schulpsychologie im Kanton vor einer Neuorganisation, was genützt werden sollte. 8. Zielvorstellungen für die kinder- und jugendpsychiatrische Versorgung des Kantons Aargau im neuen Jahrtausend 8.1 Ambulante Kinder- und Jugendpsychiatrische Versorgung im neuen Jahrtausend Die bestehenden Angebote in den Ambulatorien Aarau, Baden, Rheinfelden und Wohlen bleiben bestehen. Zusätzlich werden in Zofingen, Zurzach, Frick und Muri Sprechstunden eröffnet zur Verkürzung der Wege für die Kinder und Jugendlichen. Die neu zu formenden - 32 - Schulpsychologischen Versorgungseinheiten werden möglichst eng an jene des KJPD angegliedert. Wo möglich sollen beide Angebote unter demselben Dach angesiedelt werden. Im Sinne von „Kinderhäusern“ wäre auch eine Integration von weiteren Angeboten für Kinder wie Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Früherziehung und Psychomotorik wünschenswert. Für einzelne, seltenere Bilder werden spezifische Sprechstunden eingerichtet: Autismus, Essstörungen, kriegstraumatisierte Kinder und Jugendliche, jugendliche Sexualstraftäter und komplexe Entwicklungsstörungen von kleinen Kindern sind Beispiele. Mit diesen Spezialsprechstunden ist die kindnahe Versorgung nicht durchgehend zu realisieren. 2001 konnte in Zusammenarbeit mit dem Heilpädagogischen Dienst (HPD) ein erster Schritt in diese Richtung realisiert werden: Der HPD eröffnete eine Autismus Beratungsstelle in Brugg, die vom KJPD auf allen Ebenen unterstützt wird. Eine KJPD Oberärztin arbeitet mit einem Teilpensum im Beratungsteam mit. 8.2 Stationäre Kinder- und Jugendpsychiatrische Versorgung im neuen Jahrtausend 8.2.1. Bereits bestehende Angebote Die 2 existierenden stationären Angebote bleiben bestehen und bekommen spezifische Aufgaben zugewiesen: 1. Kinderklinik Aarau Kinder mit Leiden, die auch ins Gebiet der Pädiatrie fallen, können hier optimal behandelt werden. Dazu gehören beispielsweise Magersüchtige mit sehr tiefem Gewicht, die neben der psychiatrischen Behandlung auch körpermedizinische Versorgung brauchen. Dagegen sollen Kinder, die keine körperlichen Krankheitszeichen zeigen und für deren Betreuung die Strukturen in der Kinderklinik Aarau nicht vorgesehen sind, in Zukunft nicht mehr in Aarau betreut werden. Angegliedert an den klinischen Betrieb sollte zur Behandlung der zahlreichen Essstörungen ein Tagesklinikbetrieb aufgebaut werden, um in Zukunft ausserkantonale Hospitalisationen vermeiden zu können. 2. Kantonale Kinderstation Rüfenach In der Vergangenheit spezialisierte sich Rüfenach auf sogenannte Rehabilitationsbehandlungen, d.h. Behandlungen, die bis zu 2 Jahren dauerten. Durch eine Reorganisation wurde erreicht, dass die Behandlungsdauer viel flexibler gehandhabt wird und damit Kinder auch für 3 bis 6 Monate aufgenommen werden. So steht heute diese wertvolle Ressource deutlich mehr Kindern pro Jahr zur Verfügung. 8.2.2. Neue stationäre Einrichtungen Für die kurzfristige, stationäre Aufnahme von Kindern, die nicht körperlich krank sind und die auf einer normalen pädiatrischen Abteilung ihrer Verhaltensstörungen wegen auch potenziell gefährlich sein können (Infusionen!), soll neu eine Abteilung vorgesehen werden, wo das Personal im Umgang mit Verhaltensstörungen spezifisch geschult ist und eine spezielle Tagesstruktur anbietet, die hilft, die Verhaltensprobleme zu reduzieren. Da Eltern ihre Kinder lieber „in ein Spital bringen“ als „in eine Station für auffällige Kinder“ und wegen der - 33 - spezifischen Vorgaben durch das KVG, ist eine Angliederung einer solchen Station an die pädiatrische Abteilung im Kantonsspital Baden unter kinderpsychiatrischer Leitung sinnvoll. - 34 - Akutbehandlungen im Jugendlichenbereich müssen von einer spezifischen Abteilung in Königsfelden übernommen werden, welche nicht in eine der heute bestehenden Abteilungen integriert werden kann (Psychiatrische Station für Jugendliche, PSJ). Interne Abklärungen im IPD ergaben, dass die Probleme einer Mischung zweier verschiedener Abteilungsstrukturen zu gross wären, als dass sie Erfolg versprechen würden. Deshalb soll diese Abteilung auf dem Areal in Königsfelden autonom geführt werden. Andere Standorte als Königsfelden wären wegen des damit auch heute noch verbundenen Stigmas wünschenswert. Auf der andern Seite benötigt eine solche Abteilung das spezifische Know-how einer psychiatrischen Klinik, was nirgendwo sonst im Kanton gegeben ist. Die Abgrenzung der Zuweisung zwischen den Abteilungen in Baden und in Königsfelden wäre interne Aufgabe der Kinder- und Jugendpsychiatrie. Diese beiden Abteilungen zusammen haben Aufnahmepflicht. Längerfristige Behandlungen von Jugendlichen, die keine Akutabteilung mehr benötigen, fehlen im Kanton und müssen geschaffen werden, damit der Erfolg der Akutbehandlung stabilisiert werden kann und die Akutplätze nicht „verstopfen“. So wird dann das vom Regierungsrat beschlossene Stufenmodell als durchgehende Behandlungskette realisiert sein. Die stationäre Kinderpsychiatrie und stationäre Jugendpsychiatrie würden also beide gemäss dem Stufenmodell ablaufen, indem kurzfristige stationäre Aufnahmen für Kinder in Baden und für Jugendliche in der PSJ erfolgen würden (beide Abteilungen müssen deshalb auch kurzfristig schliessbar sein). Längerfristige Behandlungen würden in Rüfenach und in den Plätzen für Rehabilitationsbehandlung für Jugendliche stattfinden. 8.3 Psychiatrische Versorgung von behinderten Kindern und Jugendlichen Behinderte Kinder und Jugendliche sind in Tagesschulen (z.B. Heilpädagogischen Schulen) oder in Heimen (z.B. Josefsheim Bremgarten) untergebracht. Diese Institutionen erarbeiten Leistungsaufträge mit dem Kanton. In solche Leistungsaufträge gehört verbindlich ein Abschnitt über die Sicherstellung der psychiatrischen Versorgung der Kinder und Jugendlichen, die in diesen Institutionen betreut werden. Eine Institution sollte zusätzlich verpflichtet werden, innerhalb ihrer Strukturen eine kleine Einheit (Abteilung oder Gruppe) zu schaffen, die Personal und Know-how besitzt (inklusive Kinder- und Jugendpsychiatrie), auch schwierigere verhaltensauffällige behinderte Kinder und Jugendliche zu betreuen und wieder zu befähigen, in ihre ursprüngliche Institution zurück zu kehren. (Im erwachsenen Bereich erfolgt diese Behandlung in psychiatrischen Kliniken.) 8.4 Misshandelte Kinder Die kantonale Kinderschutzkommission hat im Auftrag des Regierungsrats ein Modell für einen zeitgemässen Kinderschutz im Kanton Aargau vorgelegt. Es sei diesbezüglich auf jenes Papier verwiesen. - 35 - 9. Bedarfsnachweis Zwei durch den KJPD durchgeführte Bedarfsnachweise im Kanton Aargau für Aufnahmen von Jugendlichen für stationäre Behandlungen zeigen, dass hier ein grosser Bedarf besteht. Dies ist aber nicht nur Innerkantonal so, sondern auch Ausserkantonal. Die Situation verschärft sich von Jahr zu Jahr. Während früher noch Aargauer Jugendliche nach Zürich eingewiesen werden konnten, ist dies heute nicht mehr möglich, weil pro Jahr auch über 100 Jugendliche in diesem Kanton in Erwachsenenpsychiatrische Kliniken aufgenommen werden müssen. Das Ziel einer Akut-Aufnahmestation ist die Aufnahme innert Stunden! Demnach müssen die Aufnahmestationen für Kinder (wo die Situation vergleichbar ist) und Jugendliche von der Bettenzahl her entsprechend konzipiert werden. 10. Kooperation Ausserkantonal Dies sollte für Problemstellungen vorbehalten bleiben, wo ein sehr spezifisches Know-how für wenige Fälle gefragt ist. Dazu gehört z.B. die stationäre Behandlung von jugendlichen Sexualstraftätern. 11. Umsetzung Die heutige Situation der Kinder- und Jugendpsychiatrie im Kanton Aargau erfordert einen moderaten Ausbau im ambulanten Bereich und einen entschiedenen Aufbau im stationären Sektor. Dies ist unabdingbar mit Kosten verbunden. Dem wird in der Zukunft begegnet werden mit dem Argument: „Bislang ist es auch ohne gegangen“. Mit der gleichen Argumentationslinie könnte man auch beschliessen, aus Spargründen die Kinder- und Jugendpsychiatrie zusammen mit weiteren Einrichtungen für Kinder und Jugendliche, wie beispielsweise Schulen, ganz zu streichen. Dies, weil es andere Länder gibt, die auch keine kinder- und jugendpsychiatrische Versorgung haben und längst nicht alle Kinder auf der Welt zur Schule gehen. In einer Gesellschaft, wie der des Kantons Aargau, sollten solche Gedanken keinen Platz haben. Der Ausbau der kinder- und jugendpsychiatrischen Versorgung reduziert Leiden bei Kindern und Familien und hilft spätere Fehlentwicklungen, die riesige Kosten im Justiz- und Medizinalsystem bewirken, zu vermeiden. Mehr als 20 % der Bevölkerung des Kantons Aargau ist unter 18-jährig und gehört bei psychischen Problemen in den Verantwortungsbereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie. Diese Verhältnisse werden in der Verteilung der Gesundheitskosten absolut nicht reflektiert. 12. Zusammenfassung Im 3. Jahrtausend ist die institutionelle und die private Kinder- und Jugendpsychiatrie im Kanton Aargau nicht mehr fähig innert nützlicher Frist die behandlungsbedürftigen Kinder und Jugendlichen ambulant zu untersuchen und wo nötig zu behandeln. Im Bereich der - 36 - stationären Behandlung fehlt eine Institution für die kurzfristige Aufnahme von Kindern und eine solche von Jugendlichen. Es fehlt auch eine Abteilung für die längerfristige Rehabilitation von Jugendlichen mit psychiatrischen Problemen. Behinderte Kinder mit psychiatrischen Problemen werden heute zu wenig erfasst und behandelt. Für jene Kinder und Jugendlichen, die einer stationären Behandlung bedürfen, fehlt eine entsprechende Einrichtung. Die gesamte Kinder- und Jugendpsychiatrie soll in Zukunft nach dem Stufenmodell organisiert sein und auf jeder Stufe im Kanton Aargau genügend Kapazität zur Verfügung stehen. Zukünftig soll im ambulanten Bereich neben den bestehenden 4 Ambulatorien in den entsprechenden Regionen je eine Sprechstunde an einem zweiten Standpunkt angeboten werden. Für einzelne, seltenere Bilder werden spezifische Sprechstunden eingerichtet. Im stationären Bereich bleiben die beiden bestehenden Angebote in der Kinderklinik in Aarau und in der Kinderstation in Rüfenach bestehen. Aarau wird entlastet von verhaltensauffälligen Kindern, die eine kurzfristige Hospitalisation benötigen, weil diese in einer neu zu schaffenden Abteilung aufgenommen werden, die der pädiatrischen Abteilung im Kantonsspital Baden angegliedert ist. Jugendliche, die eine kurzfristige Aufnahme benötigen, werden in einer autonomen Abteilung für Jugendliche in Königsfelden aufgenommen (PSJ). Jugendliche die im Anschluss eine rehabilitative Behandlung benötigen, treten in eine entsprechende Rehabilitationsabteilung über, die neu geplant werden muss. Für die Erfassung und Behandlung von behinderten Kindern und Jugendlichen mit psychiatrischen Problemen werden die bestehenden Einrichtungen zu einer entsprechenden Versorgung via Leistungsauftrag verpflichtet. Eine Abteilung wird verpflichtet, eine spezifische Abteilung oder Gruppe für behinderte Kinder und Jugendliche zu schaffen, die einer stationären Behandlung bedürfen.
