Kurzfassung Referat von Felix Brem

„ Als Heimarzt zwischen allen Stühlen?“
Klippen im Umgang mit Wohnheimen und Angehörigen
(Referat an der Jahrestagung der SAGB vom 11.9.2008 in Olten)
(gekürzte Version)
1. Einleitung
Liebe Kolleginnen und Kollegen,
in meiner 25-jährigen Praxistätigkeit als Psychiater habe ich hunderte von Menschen mit geistiger
Behinderung gesehen, behandelt und betreut, und dabei viele Eltern und/oder Geschwister, sowie rund
40 Behinderteninstitutionen kennen gelernt. Erwarten Sie von mir keine umfassenden Richtlinien. Ich
will lediglich einige Anregungen geben.
2. Grundfragen
a) Positionierung
Sind wir der Familienarzt des Patienten und seiner Angehörigen, sind wir der Heimarzt oder sind wir
der individuell gewählte Arzt des Patienten? Sofern wir mit der Institution zusammenarbeiten: Auf
welcher Ebene pflegen wir den Dialog. Wollen wir Vermittler sein in Konflikten zwischen Eltern und
Institutionen?
Wer ist eigentlich der Auftraggeber? Handeln wir bei fehlendem explizitem Auftrag von Seiten des
Patienten im Auftrag der Angehörigen oder aber Vormünder, die im Tiers garant ja auch die Rechnung
erhalten; handeln wir im Auftrag der Institution oder handeln wir gar im Auftrage des Kostenträgers,
z.B. der IV?
Unsere Stellung wird mitbestimmt durch die Haltung des Heimes bezüglich freier Arztwahl und/oder
enger Zusammenarbeit mit einem von der Institution gewählten Heimarzt. Bei freier Arztwahl sind
vermehrte Anstrengungen der Beteiligten für einen guten Informationsfluss, genügend Kenntnisse der
Grenzen und Möglichkeiten der Institution und anderes notwendig.
Von einem Vertrag rate ich eher ab, da er einengt, rate jedoch zu klaren, durchaus auch schriftlich
fixierten, Regeln der Kommunikation und zum Verhalten in Notfällen, oder zu punktuellen Aufträgen.
Wenn der Heimarzt gleichzeitig im Vereinsvorstand oder Stiftungsrat der Institution Einsitz hat, gerät
er manchmal unvermittelt in Interessenskonflikte.
b) Settingfragen.
(Auch wenn die folgenden Überlegungen primär auf psychotherapeutische Tätigkeit angedacht sind,
gelten sie grundsätzlich.)
Diadisches Modell: Hier handelt es sich um das klassische Setting einer Zweierbeziehung zwischen
Arzt und Patient unter Ausgrenzung von Angehörigen und weiteren Bezugspersonen.
2
Im Triadischen Modell werden Mitarbeiter der Institution und/oder Angehörige in die Kontakte
miteinbezogen.
Im Co-Therapeuten-Modell werden Angehörige und/oder Mitarbeiter in eine gleichartige Rolle
gehoben und ihnen vielleicht Behandlungsaufgaben übertragen.
In den Komplementär-Modellen trifft sich der Arzt einerseits mit den Patienten, andererseits mit den
Teams und/oder den Angehörigen, eventuell kommuniziert auch ein Arzt mit dem Patienten und ein
zweiter Arzt mit dem Team und/oder den Angehörigen.
c) aktive Führung
Gemäss Meinung internationaler Experten müssen Ärzte bei Menschen mit geistiger Behinderung
aktiv nach möglichen gesundheitlichen Störungen suchen: Insbesondere nach Stoffwechselstörungen,
Reflux, Osteoporose, nach hormonellen, neurologischen und psychischen Störungen, sowie nach
Beeinträchtigungen von Gehör und Sehkraft. Wichtig dabei sind regelmässige Visiten oder
Konsultationen. Sie dienen allein schon dem Aufbau eines Vertrauensverhältnisses zwischen dem Arzt
und dem Patienten sowie seinem Umfeld.
Nahe dabei ist das Thema der Verantwortung für die allgemeine Gesunderhaltung: Fragen der
Ernährung, der Bewegung, der Hygiene, der Prophylaxe mit Impfungen, Krebsvorsorge,
Unfallverhütung, Gebisspflege etc.. Schon mit Fragen der Ernährung und der Bewegung bewegen wir
uns stark in Bereichen, die eigentlich in den Verantwortungsbereich der Institutionen gehören. Ein
besonderes Kapitel hier ist die sorgfältige und vorschriftsgemässe Aufbewahrung sowie die
zuverlässige Verabreichung von Medikamenten und die Dokumentation der Verordnungen.
d) Situation der Angehörigen: Sie haben oftmals Enttäuschungen und Frustrationen gerade auch von
ärztlicher Seite erlebt und fühlen sich zusammen mit dem Behinderten diskriminiert. Sie haben im
Erwachsenenbereich noch unrealistische Erwartungen, wie sie im Kinderbereich durch die IVFinanzierung möglich waren oder über Internet verbreitet werden. In Widerspruch geraten wir mit den
Angehörigen auch bei deren Wunsch, dass der Behinderte, der eine protrahierte Krise in den
Pubertätsjahren durchlief, wieder „wie früher“ sei. Nicht selten verhalten sich Angehörige sehr
widersprüchlich und verbergen damit familieninterne Konflikte
e) Situation der Heime
Um ein Heim gut ärztlich begleiten zu können, ist es unentbehrlich, dass wir gewisse Kenntnisse
haben über seine Struktur, die Kompetenzverteilung, die Entscheidungswege, die personelle
Qualifikation und Besetzung usw, und uns bei gelegentlichen Besuchen und Kontakten auf
verschiedenen Ebenen allmählich ein Bild machen. In Institutionen bestehen auch zahlreiche
Spannungsfelder, die zu berücksichtigen sind.
3
3. Besondere Aspekte
a) Beizug eines Spezialisten
Wer trifft solche Entscheidungen? Machen das die Betreuungsperson oder die Angehörigen ohne Ihr
Wissen, ist wahrscheinlich etwas bezüglich Vertrauen zu Ihnen schief gelaufen, oder es ist Ausdruck
eines Chaos, häufig aus einer Führungs – oder Orientierungslosigkeit heraus. Die Herausforderung ist
oftmals nicht die, ob eine solche Abklärung Sinn macht, sondern wie sie für den betroffenen Patienten
sinnvoll gestaltet werden kann, und wie der Informationsfluss zwischen Spezialist und Heimarzt
erfolgt.
b) Medikamentenverordnung
Für die zuverlässige Ausführung von Verordnungen und das Bemerken von Nebenwirkungen ist
aktive Nachfrage unentbehrlich. Es ist sicherzustellen, dass wir den Patienten gelegentlich wieder
sehen, auch zur Ueberprüfung der Medikation.
Durch Medikamenten-Verordnungen kann auch die Einleitung anderer sinnvoller Massnahmen
struktureller oder agogischer Art blockiert werden.
c) Aufwändige Therapie
Auch wohlgesinnte, personell best dotierte und durchorganisierte Institutionen geraten mit
auszuführenden Behandlungen oder auswärtigen Therapien nach kurzer Zeit an eine
Überforderungsgrenze, speziell wenn diese einen gewissen Zeitaufwand erfordern oder nur von
wenigen Personen durchgeführt werden können.
d) Klinikeinweisung
Nach länger dauernden Schwierigkeiten, manchmal aber auch überraschend wird ultimativ die
Einweisung in die Psychiatrische Klinik gefordert. Dies ist vielleicht Ausdruck einer Erschöpfung,
vielleicht aber auch eines internen Machtkampfes der beteiligten Personen, oder gar ein
Abschiebeversuch. Klinikaufenthalte für Menschen mit geistiger Behinderung sind in der Regel nicht
sinnvoll sind, nur schon deshalb, weil die meisten Psychiatrischen Kliniken in der Schweiz auf die
adäquate Betreuung dieser Patientenen nicht wirklich eingestellt sind. Agogische Gesichtspunkte
haben auch in der Krise Priorität. Zudem verschwindet eine Verhaltensproblematik während der ersten
Wochen an einem anderen Platz oft. Die Institution müsste sich auch auf die Rücknahme des
betroffenen Bewohners mit einem verbesserten Betreuungsangebot vorbereiten.
Leider werden den betroffenen Bewohnern gegenüber Klinikaufenthalte nicht selten als
Ferienaufenthalte schön geredet, was diese durchschauen; deshalb kommen sie sich zurecht angelogen
und ausgestossen vor.
4
e) Behandlungsende
Gerade bei psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlungen stellt sich zuweilen die Frage, wer das
Behandlungsende bestimmt. Die Patienten möchten manchmal die Zuwendung lebenslang geniessen.
die Angehörigen finden den Kostenaufwand, die Institutionen den Begleitungsaufwand und die
Störung der internen Abläufe zu gross und unnötig. Hier erleben wir die Machtlosigkeit, in der sich die
Menschen mit Behinderung oft befinden, einmal spürbar selber mit.
f) Arztwechsel
Der Wunsch oder der heimliche Vollzug von Arztwechseln ist häufig Ausdruck eines Machtkampfes
oder aber einer Enttäuschung. Auch wenn es uns narzisstisch kränkt, ist das Zeigen einer solchen
Reaktion im Allgemeinen nicht hilfreich für den betroffenen Patienten. Sinnvoll ist, die Möglichkeit
zur Aussprache über die Erwartungen und Enttäuschungen anzubieten und für einen sorgsamen
Übergang mit gutem Informationsfluss an den anderen Arzt zu sorgen, am besten in einem
gemeinsamen Gespräch mit ihm, mit dem Patienten und den nahe stehenden Personen.
g) Übergang Kinderbereich- Erwachsenenbereich
Eine besondere Situation ist der Übergang vom Kinder- in den Erwachsenenbereich, wo meist ein
Institutionswechsel und damit oft auch eine Veränderung der ärztlichen Betreuung stattfinden. Hier
haben Sie Gelegenheit, wirklich hilfreich zu wirken, indem Sie den betroffenen Patienten helfen,
allmählich ein Vertrauen zum nachbehandelnden Arzt aufzubauen, und eine persönliche würdevolle
Übergabe mit ihm gestalten.
h) Zwangsmassnahmen
Auch wenn wir nicht ärztliche Verantwortliche für Wohnheime sind, stehen wir doch in einer
zumindest ethischen Mitverantwortung bei der Anwendung von Zwangsmassnahmen, insbesondere
Einschliessungen, Fixierungen oder gar zwangsweisen Verabreichung von Medikamenten. Die Frage
von Gewaltanwendung bedarf einer Kenntnis der entsprechenden kantonalen Gesetze und allenfalls
Verordnungen oder Weisungen der zuständigen Amtsstellen, sodann einer Überprüfung der
heiminternen Richtlinien, sowie der Nachfrage nach einer adäquaten Dokumentation der
Zwangsmassnahmen und der beteiligten Personen.
4. „Fehler“
Es ist zuweilen notwendig, folgende Themen anzusprechen; jedoch sind Wortwahl und Zeitpunkt
sowie Verletzlichkeiten sorgfältig zu bedenken:
- Konflikte innerhalb der Familie im Umgang mit dem Patienten.
5
- Das Älterwerden und dereinstige Sterben der Eltern. Der Beizug der nichtbehinderten Geschwister
ist zuweilen hilfreich.
- Das Errichten einer amtlichen Vormundschaft.
- Die Aufforderung sich mehr abzulösen.
- finanzielle Fragen.
- Medikationsverordnungen, insbesondere von Psychopharmaka. Hier klaffen die Vorstellungen von
Eltern und Betreuern oder innerhalb des Betreuungsteams oft weit auseinander.
- Infragestellung, einer „gründlichen“ Untersuchung bei einem Spezialisten.
5. Selbstbestimmung des Patienten
Auch ein Mensch mit geistiger Behinderung hat einen eigenen Willen, der sich zumindest darin
ausdrückt, dass er sich gegen Untersuchungen oder Behandlungen wehrt. Minder schwer behinderte
Menschen fordern Selbstbestimmung inzwischen auch deutlich. Ein wichtiges Thema ist dabei, die
Behinderung als solche sowie das Verhalten zu „entmedizinalisieren“ und endlich als Eigenschaften
der Persönlichkeit zu akzeptieren.
Das gemeinsame Behandlungsziel ist auch hier auszuhandeln: z.B.bessere Funktion oder nur
Schmerzfreiheit? Sind wir uns im Klaren, wie gross die Abhängigkeit eines Menschen mit
Behinderung von seiner Umgebung ist, wie ausgeliefert und machtlos er sich gerade auch uns Ärzten
gegenüber fühlen kann und was das für Gegenreaktionen auslöst?
Um für den Patienten gut da zu sein, müssen wir unseren Beitrag leisten, ein Vertrauensverhältnis
aufzubauen. Ein wichtiges Element dabei ist, dass er uns regelmässig sieht, gerade auch in Situationen,
in denen an ihm keine Untersuchung oder Behandlung erfolgt. (Ich bezeichne meine Funktion mit
regelmässigen Besuchen des Wohnheimes für manche Bewohner als „Fixateur externe“. )
Vor allem aber müssen wir auch lernen, mehr mit den Menschen mit Behinderung zu reden anstatt
über sie. Dazu gehört das Fordern und Einbeziehen von Kommunikationsunterstützung durch die
Institution. Das setzt aber auch voraus, dass wir die für eine gute „behinderte Kommunikation“ auch
notwendige Zeit einräumen und dafür sorgen, dass wir dafür ungestört bleiben (Handy).
6. Was ist hilfreich
In der Position als Heimarzt in all den Spannungsfeldern ist es noch wichtiger als ohnehin, möglichst
mit Grossmut und Gelassenheit für den Patienten da zu sein. Unbeeindruckt sollten wir bereit bleiben,
für den Patienten zur Verfügung zu stehen. Den Menschen mit Behinderung zuliebe lassen wir
Machtkämpfe im Allgemeinen besser nicht eskalieren, sondern vertreten ruhig die Position und
Anliegen des Patienten, soweit wir sie verstehen. Jedoch ist es sehr hilfreich, in unserem Denken
immer wieder Machtfragen zu reflektieren und uns über die Kräfteverhältnisse klar zu sein.
Um gute Gesprächspartner zu sein, genügt es nicht, den IV-Hilflosigkeits-Fragebogen gemäss den
Wünschen der Institution zu bestätigen. Wir müssen neu über ICF im Groben Kenntnisse haben und
6
darüber, dass nun wegen der Subventionierung der Heime durch die Kantone seit der NFA auch
zumindest in der Ostschweiz die genaue Erfassung und Dokumentation der Betreuungsintensität
notwendig wird.
Die Schweizerische Arbeitsgemeinschaft möchte ihren Beitrag dazu leisten, dass die fachliche
Kompetenz der Aerzte im Umgang mit Menschen mit Behinderung verbessert wird, dass wir aus
einem therapeutische Minimalismus herauskommen und den Zugang zu allen medizinischen
Dienstleistungen wo sinnvoll auch für Menschen mit schweren Behinderungen eröffnen oder offen
halten.
Ich danke Ihnen.
Dr. med.Felix Brem
Facharzt Psychiatrie/Psychotherapie FMH
Rosenstrasse 6
8570 Weinfelden
[email protected]