Stichting Klinische Genetica Zuid
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NICHTSTÄNDIGER AUSSCHUSS FÜR HUMANGENETIK UND ANDERE NEUE TECHNOLOGIEN DER MODERNEN MEDIZIN ANHÖRUNG am 27. März 2001 Professor Joep GERAEDTS Prof. Dr. Joep Geraedts Universität Maastricht Postfach 1475 6201 BL Maastricht Niederlande Tel.: 00-31-43-3875840 Fax: 00-31-43-3877877 e-mail: [email protected] Professor Joep P.M. Geraedts (1948) studierte allgemeine Biologie an der Katholischen Universität Nijmegen. 1975 promovierte er an der Universität Leiden mit der Dissertationsschrift: “Constitutive heterochromatin as a marker for chromosomal studies in human somatic cells and spermatozoa”. Von 1972-1982 war er als wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für Humangenetik der Universität Leiden tätig. Im Oktober 1982 wurde er zum ordentlichen Professor für Genetik und Zellbiologie an der Universität Maastricht ernannt. Im Januar 1983 wurde er der erste Direktor des klinischen Genetikzentrums, das für den Südosten der Niederlande zuständig ist. Er gründete auch das Zentrum für Präimplantationsdiagnostik in Maastricht, das nach wie vor das einzige PGD-Zentrum in den Niederlanden ist. Er war Vorsitzender der Niederländischen Gesellschaft für Humangenetik und hat zurzeit den Vorsitz der Gesellschaft der niederländischen klinischen Genetikzentren inne. Auf europäischer Ebene arbeitet er aktiv in der Europäischen Gesellschaft für Humanreproduktion und Embryologie mit, insbesondere als Koordinator der Studiengruppe Reproduktionsgenetik und Präsidiumsmitglied des so genannten ESHRE-PGD-Konsortiums. DV\435224DE.doc Externe Übersetzung Kurzfassung des Vortrags DIE PRÄIMPLANTATIONSDIAGNOSTIK IN EUROPA Die Präimplantationsdiagnostik (PGD) ist eine Alternative zur Pränataldiagnostik für die Erkennung monogen und chromosomal bedingter Störungen. Nach IVF oder ICSI werden von Präimplantationsembryonen etwa im 8-Zell-Stadium ein oder zwei Blastomere biopsiert und unter Anwendung der PCR-Diagnose oder des FISH-Verfahrens untersucht. Nicht geschädigte Embryonen werden für den Transfer in den Uterus ausgewählt; damit wird der Schwangerschaftsabbruch nach einer Pränataldiagnostik verhindert. Die Gesetzgebung in Bezug auf die PGD, ihre Regelung und ihr Einsatz sind in Europa von Land zu Land verschieden. Im Jahre 1997 wurde das ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) PGD Consortium als Bestandteil der ESHRE-Studiengruppe für Reproduktionsgenetik mit dem Ziel gebildet, eine Langzeitstudie der Wirksamkeit und der Ergebnisse der klinischen Erprobung der PGD durchzuführen. Im Dezember 1999 legte das PGD-Konsortium seinen ersten Bericht vor, in dem Überweisungen von 323 Paaren, 392 PGD-Zyklen und 82 Schwangerschaften erörtert wurden. In der zweiten Datensammelrunde wurden die beteiligten Zentren gebeten, Daten aus ihrer Tätigkeit auf dem Gebiet der PGD vor diesem Datum sowie aus dem Zeitraum vom 1. Oktober 1998 bis zum 1. Mai 2000 zur Verfügung zu stellen, um einen möglichst vollständigen Überblick über die PGD-Praxis in diesen Zentren zu erhalten. Die gesamte Datenmenge besteht aus 886 Überweisungen und 1319 PGD-Zyklen. Viele Paare hatten geschädigte Kinder und lehnten (weitere) Schwangerschaftsabbrüche ab. Die Schwangerschaftsrate liegt bei unter 20 %. Dieser Wert ist niedriger als erwartet und ist auf das höhere Alter der Mutter und die begrenzte Anzahl der für einen Transfer zur Verfügung stehenden Embryonen zurückzuführen. Der Anteil der Mehrlingsschwangerschaften ist hoch. Es liegen keine Anzeichen dafür vor, dass die ausgetragenen Kinder außer den bei Mehrlingsschwangerschaften üblichen zusätzliche Abnormitäten aufweisen. Das größte Problem sind Fehldiagnosen. Zwar sind diese Daten nicht allesamt ermutigend, doch setzt sich die Praxis der PGD immer stärker durch, und es ergeben sich mehr und mehr Anwendungsmöglichkeiten. Einleitung Für die meisten Paare, die ein Kind oder einen Familienangehörigen mit einer Erbkrankheit hatten und selbst ein erhöhtes Risiko aufwiesen, gab es in der jüngeren Vergangenheit die folgenden Möglichkeiten, das Risiko zu verringern: (1) auf eigene Kinder zu verzichten und sich letzten Endes für eine Adoption zu entscheiden, (2) das Risiko zu akzeptieren, (3) sich für eine heterologe Insemination oder IVF unter Verwendung von Spender-Oozyten zu entscheiden oder (4) sich einer Pränataldiagnostik mit oder ohne selektive Abtreibung zu entscheiden. Die Präimplantationsdiagnostik (PGD) stellt besonders im Hinblick auf die Pränataldiagnostik eine alternative Möglichkeit dar. Die PGD findet statt zwischen der Befruchtung und der Einnistung des befruchteten Eis, in den meisten Fällen aber am dritten Tag der Frühembryonalentwicklung. Um Zugang zu dieser frühen Entwicklungsstufe zu erhalten, sind die IVF oder die ICSI notwendig, obwohl die Frauen, die sich dieser Behandlung unterziehen, normalerweise fruchtbar sind. Die Laboruntersuchungen müssen an einer sehr geringen Menge biologischen Materials durchgeführt werden, das heißt, es werden von den normalerweise am 3. Tag entwickelten 8 Zellen 1 bis 2 Zellen (Blastomere) biopsiert. Mit besonderen Techniken lassen sich diese Zellen untersuchen. FISH (Fluoreszenz in situ Hybridisierung) wird zur Feststellung des Geschlechts und chromosomal bedinger Abnormitäten [1,2] verwendet. PCR wird zur Diagnose autosomal dominanter, autosomal rezessiver und X-monogenetischer Störungen verwendet [3]. Seit dem ersten Bericht über die klinische Anwendung der Präimplantationsdiagnostik (PGD) von Handyside et al. im Vereinigten Königreich aus dem Jahre 1990 [4] ist die Zahl der Zentren, in denen mit der PGD gearbeitet wird, wie auch die Zahl der PGD-Behandlungen Jahr um Jahr gestiegen. Im Jahre DV\435224DE.doc Externe Übersetzung 2 1997 wurde das ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) PGD Consortium als Bestandteil der ESHRE-Studiengruppe für Reproduktionsgenetik gebildet. Das prospektive und retrospektive Sammeln von Daten über die Verfügbarkeit, Genauigkeit, Zuverlässigkeit und Wirksamkeit der PGD gehört zu den Hauptzielen des ESHRE-PGD-Konsortiums. Im Dezember 1999 legte das PGDKonsortium seinen ersten Bericht vor, in dem Überweisungen an 323 Paaren, 392 PGD-Zyklen und 82 Schwangerschaften erörtert wurden [5]. In der zweiten Datensammelrunde wurden die beteiligten Zentren gebeten, Daten aus ihrer Tätigkeit auf dem Gebiet der PGD vor diesem Datum sowie aus dem Zeitraum vom 1. Oktober 1998 bis zum 1. Mai 2000 zur Verfügung zu stellen, um einen möglichst vollständigen Überblick über die PGD-Praxis in diesen Zentren zu erhalten. Diese Daten wurden kürzlich veröffentlicht [6]. Verfügbarkeit Die Verfügbarkeit der PGD in Europa wurde von Viville und Pergament 1998 im Überblick dargestellt [7]. Eine Übersicht jüngeren Datums, die den Stand im September 2000 wiedergibt, ist in Tabelle 1 enthalten. Daraus geht eindeutig hervor, dass eine Trennlinie zwischen Ländern mit und solchen ohne gesetzliche Regelungen für die PGD zu erkennen ist. In manchen Ländern mit entsprechender Gesetzgebung ist die PGD gesetzlich erlaubt (Vereinigtes Königreich, Spanien), während sie in anderen (Österreich) nicht zulässig ist. In Deutschland ist die Lage unklar, weil das geltende Recht unterschiedlich interpretiert wird. In Ländern ohne entsprechende Gesetzgebung ist die PGD in manchen Fällen unter der Aufsicht einer staatlichen Behörde erlaubt. Belgien, Griechenland, Italien und die Niederlande sind als Beispiele dafür zu nennen. Überweisungen Insgesamt wurden Überweisungsdaten von 886 Paaren gewonnen. Bei der großen Mehrzahl der Paare hatte es eine oder mehrere Schwangerschaften gegeben. Gesunde Kinder kamen jedoch in weniger als 25 % davon zur Welt. Über ein Viertel sämtlicher Paare hatten ein oder mehrere geschädigte Kinder. Bei nahezu dem gleichen Anteil von Paaren war es zu einem Spontanabort oder zum Schwangerschaftsabbruch nach einer Pränataldiagnostik gekommen. Dies spiegelt sich in den Gründen für die Anwendung der PGD wider. Hauptgründe sind das genetische Risiko und die Ablehnung des Schwangerschaftsabbruchs (44 %). Die Gruppe, die einen Schwangerschaftsabbruch nach Pränataldiagnostik hatte vornehmen lassen, ist kleiner (28 %). In nahezu einem Drittel der Fälle (29 %) ging mit der genetischen Indikation eine Sub- oder Infertilität einher, durch die eine IVF bzw. ICSI notwendig wurde. Betrachtet man die Gruppen mit breiter Indikation näher, zeigt sich deutlich, dass chromosomal bedingte Indikationen als Anlass für eine Überweisung zunehmend an Bedeutung gewinnen. Dies ist höchstwahrscheinlich auf technische Verbesserungen zurückzuführen. Aus den Überweisungen wegen monogen bedingter Störungen geht hervor, dass die zystische Fibrose der häufigste Grund für eine Überweisung ist, gefolgt von der Thalassämie und der spinalen Muskelatrophie (Typ 1), soweit es sich autosomal rezessive Störungen handelt. Die Gruppe der autosomal dominanten Erkrankungen wird angeführt von der myotonen Dystrophie auf Grund von CTG-TrinukleotidRepeatstörungen (57 Paare) und der Huntingtonschen Krankheit (44 Paare). Wegen fragilen-X-Syndroms sowie Muskeldystrophie Duchenne/Becker wurden 52 Paare überwiesen. Es gab auch eine Reihe von Überweisungen wegen verschiedener anderer X-chromosomaler Krankheiten. In den meisten Fällen war deren Zahl mit Ausnahme der Hämophilie und des Wiskott-Aldrich-Syndroms jedoch gering. Allgemein lässt sich daraus schließen, dass das Muster der Indikationen, aufgrund derer eine Überweisung veranlasst wurde, mehr oder weniger die genetischen Störungen widerspiegelt, die eine Pränataldiagnostik erforderlich machen. Zu den Unterschieden, die eindeutig festzustellen sind, gehört die Anzahl der Überweisungen mit der Kombination zweier sich gleichzeitig aufspaltender genetischer Störungen. Bei insgesamt 67 Paaren trat dieses Phänomen auf. Auf absehbare Zeit kann diesen Paaren nur sehr schwer geholfen werden. In der Mehrzahl der Fälle waren bei den Patientinnen die Voraussetzung für eine IVF oder ICSI gegeben, und die PGD war technisch möglich und /oder ethisch vertretbar. Aus verschiedenen Gründen konnten DV\435224DE.doc Externe Übersetzung 3 insgesamt 199 Paare nicht zur PGD zugelassen werden. Technische Hindernisse waren der Hauptgrund dafür, dass eine Diagnose nicht gestellt werden konnte. In einigen wenigen Fällen hatte dies damit zu tun, dass die Diagnose an eingefrorenen Embryonen vorgenommen werden musste. Einige Patientinnen wurden an ein Zentrum überwiesen, wo der Test bereits zur Verfügung stand. Ca. 9 % der Patientinnen erfüllten die Kriterien für eine IVF oder ICSI nicht. Einige Patientinnen waren schlicht zu alt, andere wiesen einen hohen FSH-Wert auf. Eine IVF wurde auch bei der Mutter auch in einigen Fällen als risikobehaftet angesehen, in denen eine myotone Dystrophie und eine spinale Muskelatrophie vorlagen. Zu den ethischen Einwänden gehörten die Fälle der Nichtoffenlegungs-Tests zur Feststellung der Huntingtonschen Krankheit. Die Ablehnungsgründe zeigen, dass die größte Gruppe wegen der Belastung durch das Verfahren, verbunden mit nur geringen Erfolgsaussichten, aufgibt. Finanzielle Aspekte scheinen nur eine kleine Rolle zu spielen. Aufschlussreich ist auch, dass in 21 Fällen eine Spontanschwangerschaft zur Ablehnung führte. Zyklen Zyklusdaten wurden von 1319 Zyklen gewonnen. Bei 465 Zyklen wurde ein Screening zur Feststellung von Chromosom-Abnormitäten durchgeführt. Alle Patientinnen waren unfruchtbar, und unter den Indikationen waren wiederholte vergebliche IVF, das Alter der Mutter und mehrmalige Abtreibungen. Aus insgesamt 6025 gewonnenen Oozyten wurde eine Fertilisationsrate von 62 % erzielt. Neunundsiebzig Prozent der Zyklen führten zu einem Embryotransfer, obwohl bei einer Reihe von Zyklen keine Embryonen als transferierbar diagnostiziert, diese aber trotzdem transferiert wurden. Aus den Daten lässt sich daraus daran herauslesen, dass die Zahl der transferierten Embryonen höher ist als die Zahl der transferierbaren. Der hCG-Wert wurde von einem Zentrum nicht registriert, aber die klinische Schwangerschaftsrate erreichte 29 % pro Oozyten-Gewinnung und 36 % pro Embryotransferverfahren. Von allen anderen Zyklen wurden insgesamt 843 Zyklen wegen einer echten PGD eingeleitet. Ca. 10 %, 82 Zyklen, wurden noch vor der Oozyten-Gewinnung wegen schwacher Reaktion, Zysten oder aus anderen Gründen abgebrochen (Abbruchrate 9,7 %). Siebenhunderteinundsiebzig Zyklen gelangten bis zum Stadium der Oozyten-Gewinnung. Aus 10267 gewonnenen Oozyten wurde eine Fertilisationsrate von 63 % erzielt. Die Angabe für die inseminierten Oozyten stimmt nicht genau mit der tatsächlichen Anzahl überein, da in einigen Zentren diese Information nicht registriert wurde. Von den 6465 befruchteten Oozyten waren 81 % für eine Biopsie geeignet; davon wurden wiederum 96 % erfolgreich biopsiert, was mit den Daten des letzten Jahres übereinstimmt. In den meisten Fällen erfolge die Biopsie in der Zellteilungsphase (755 Zyklen), wobei immer die Blastomeren-Aspiration zur Entnahme der Zelle verwendet wurde. Die Diagnose konnte bei 86 % der erfolgreich biopsierten Embryonen gestellt werden, und von diesen wurden 46 % als für den Transfer geeignet diagnostiziert. Von den gewonnenen Oozyten wurden schließlich nur 18 % als für den Transfer geeignet diagnostiziert, was die Notwendigkeit der Gewinnung einer großen Anzahl von Oozyten für einen erfolgreichen PGD-Zyklus unterstreicht. Insgesamt 639 Zyklen gelangten zum Embryotransferstadium, und es wurden 1340 Embryonen transferiert. In dieser Reihe wurden 360 Embryonen kryptokonserviert, von denen einige wieder aufgetaut und transferiert wurden; über eine Schwangerschaft durch eingefrorene und wieder aufgetaute Embryonen ist jedoch nichts bekannt geworden.. Bei 174 Zyklen (23 % per Oozyten-Gewinnung) war der hCG-Nachweis positiv, und 141 wurden nach einer Ultraschalluntersuchung als klinische Schwangerschaften bestätigt (16,5 % pro eingeleitetem Zyklus, 18 % pro Oozyten-Gewinnung, 22 % pro Embryotransferverfahren). Bei der Aufteilung der Zyklen entsprechend der jeweils verwendeten Diagnosemethode ergaben sich folgende Ergebnisse: PCR-Diagnosen wurden für eine ganze Reihe autosomal rezessiver und dominanter Störungen sowie zur Geschlechtsbestimmung bzw. für spezifische Diagnosen von X-ChromosomStörungen vorgenommen. Im Rahmen der PCR-Diagnose erreichten 385 Zyklen das Stadium der Oozyten-Gewinnung. Es ist gründlich dokumentiert, dass die Befruchtung für die Zwecke der PCRDV\435224DE.doc Externe Übersetzung 4 Diagnose durch ICSI erfolgen sollte, um das Risiko der Ansteckung durch in der Zona pellucida eingebettetes Sperma zu verringern, aber trotzdem wurde bei 35 Zyklen IVF angewendet.. Eine erfolgreiche PCR-Diagnose wurde bei 81 % der erfolgreich biopsierten Embryonen erzielt, und davon wurden 55 % als transferierbar diagnostiziert. Eine Schwangerschaftsrate von 22 % pro OozytenGewinnung und 26 % pro Embryotransferverfahren war zu verzeichnen. FISH wurde zur Diagnose des Geschlechts bei X-chromosomalen Krankheiten und bei Patienten mit Robertsonscher und reziproker Translokation eingesetzt. Weitere X-chromosomale Krankheiten können durch einen DNA-spezifischen Test diagnostiziert werden, was die Notwendigkeit der Geschlechtsbestimmung durch FISH deutlich macht. Im Rahmen der FISH-Diagnose gelangten 386 Zyklen bis zum Stadium der Oozyten-Gewinnung. Eine erfolgreiche Diagnose wurde bei 90 % der erfolgreich biopsierten Embryonen erreicht, von denen nur 32 % als für den Transfer geeignet diagnostiziert. Dies war hauptsächlich auf den hohen Anteil abnormer Embryonen zurückzuführen, die bei Patienten mit Translokationen festgestellt wurden. Die PGD zur Chromosomenanalyse wurde überwiegend bei Patienten mit Robertsonscher oder reziproker Translation eingesetzt. Bei den insgesamt 196 Zyklen, die bis zum Stadium der Oozyten-Gewinnung gelangten, wurde in den meisten Fällen ICSI vorgenommen, von denen einige wahrscheinlich wegen schlechter Spermaqualität waren, weil die Translokation beim Mann angetroffen wurde. Bei einem Zyklus wurde mit IVF und ICSI gearbeitet. Drei Zyklen wurden nach der Oozyten-Gewinnung abgebrochen, wahrscheinlich wegen unzureichender Entwicklung des Embryos. Saure Tyrode-Lösung wurde bei 157 Zyklen zum Zona-Drilling verwendet. Bei drei Zyklen wurde die Polkörper-Biopsie, bei 190 Zyklen die Aspiration im Zellteilungsstadium angewendet. Von den 2732 gewonnenen Oozyten wurden 85 % befruchtet, was über dem bei PGD-Zyklen anderen Typs erreichten Werten lag. 85 % der entsprechenden Embryonen wurden als für die Biopsie geeignet eingestuft. Das Embryo-Biopsieverfahren war in 95 % der Fälle erfolgreich, und bei 90 % der Embryonen wurde ein FISH-Ergebnis erzielt. Nur 27 % der diagnostizierten Embryonen wurden als für den Transfer geeignet eingestuft, was lediglich 13 % der gewonnenen Oozyten entsprach. Dies spiegelt den hohen Anteil abnormer Embryonen wider, die in dieser Patientinnengruppe festgestellt wurden. Bei 19 % der Zyklen gab es keine für den Transfer geeigneten Embryonen. Eine klinische Schwangerschaftsrate von 19 % pro Embryotransferverfahren und 15 % pro Oozyten-Gewinnung wurde erreicht. Die geringe Zahl von Embryonen, die nach der PGD wegen chromosomaler Aberrationen transferierbar waren, ist Gegenstand von Untersuchungen. Schwangerschaften Schwangerschaftsdaten wurden von 163 Schwangerschaften gesammelt. Der hohe Anteil von Mehrlingsschwangerschaften (31 %) stand im Gegensatz zu der geringen Schwangerschaftsrate pro Zyklus (16,5 %). Zwar wurde inzwischen in mehreren Veröffentlichungen dargelegt, dass die sorgfältige Auswahl von einem oder zwei für den Transfer geeigneten Embryonen wirksam zur Reduzierung von Mehrlingsschwangerschaften beiträgt, ist diese Art der Auswahl bei der PGD nicht ohne weiteres anwendbar. Zunächst ist immer noch nicht klar, in welchem Maße die Biopsie von ein oder zwei Zellen aus einem Embryo das Einnistungspotenzial beeinträchtigt. Zweitens wird bei jeder PGD eine große Kohorte von Embryonen aus genetischen Gründen als für den Transfer ungeeignet diagnostiziert, obwohl diese Kohorte sehr wohl die Embryonen mit dem höchsten Einnistungspotenzial enthalten kann. Drittens werden PGD-Embryonen am Tag drei oder vier transferiert, während in den meisten IVF-Zentren die Embryonen bei regulären ICSI-Patientinnen am Tag 2 oder gelegentlich am Tag 5 im Blastozystenstadium transferiert werden., was einen Vergleich zwischen den Schwangerschaftsraten nach einer PGD und einer ICSI erschwert. Ganz eindeutig wäre die Datensammlung des PGD-Konsortiums ein ideales Werkzeug für eine Untersuchung, welche Auswahlkriterien für Embryonen nach der Biopsie gelten. Bis zum Mai 2000 wurden Daten über 163 Schwangerschaften und 224 Fötussäcke gesammelt, deren älteste aus dem Jahre 1993 stammen. Zweiunddreißig der 224 Fötussäcke gingen im ersten Trimester verloren; es kam zu 138 Schwangerschaften, die bis ins zweite Trimester andauerten. Im zweiten Trimester gingen sieben Schwangerschaften verloren, zwei davon höchst bemerkenswerterweise durch Schwangerschaftsabbruch, nachdem bei Pränataldiagnostik eine Fehldiagnose entdeckt worden war. Fünf Drillings- und eine Vierlingsschwangerschaft wurden auf eine Einzel- und fünf Zwillingsschwangerschaften reduziert. Einhunderteinunddreißig Schwangerschaften nahmen einen normalen Verlauf, von denen fünf im Mai 2000 noch andauerten; über drei davon waren keine weiteren DV\435224DE.doc Externe Übersetzung 5 Informationen verfügbar. Bei 123 kam es zur Entbindung (85 Einzel-, 37 Zwillings- und 1 Drillingsgeburt). Der Grund dafür, dass nur so wenige noch andauernde Schwangerschaften registriert sind, besteht darin, dass die Zentren aufgefordert wurden, die Schwangerschafts- und Säuglingsdaten einzusenden, sobald die Schwangerschaft entweder durch Entbindung, Fehlgeburt oder aus anderen Gründen beendet war. Schwangerschaftskomplikationen wurden bei 95 Schwangerschaften ermittelt, über die vollständige Informationen verfügbar waren. Komplikationen traten bei insgesamt 31 Schwangerschaften auf, wobei es in einigen Fällen zu mehreren Komplikationen gleichzeitig kam. Ein erheblicher Teil dieser Komplikationen (vorzeitige Wehen, vorzeitiges Platzen der Fruchtblase) ergab sich bei Mehrlingsschwangerschaften, wie auch aus der Quote der Komplikationen (im Verhältnis zur Gesamtzahl der Entbindungen) bei Einzelgeburten (22 %) im Vergleich zu Zwillingen (32 %) abzulesen ist. Die Häufigkeit von Schwangerschaftsverlusten (subklinische Schwangerschaften (d. h. Schwangerschaften mit positivem hCG-Wert, jedoch ohne Herztätigkeit des Fötus), vom Arzt vorgenommene Schwangerschaftsabbrüche und extrauterine Schwangerschaften) betrug 30/163 oder 18,4 % und ist damit vergleichbar mit den von Wisanto et al. (1995) angegebenen 22,4 % bei einer ICSI mit ejakulierten Spermatozoen. Vorsicht ist jedoch angebracht, weil der retrospektive Charakter der Datensammlung zur Unterbewertung chemischer Schwangerschaften führen könnte. Beruhigend war die Feststellung, dass keine spezifische Komplikation auftritt, die sich mit der PGD in Verbindung bringen ließe. Keine Überraschung stellte die Tatsache dar, dass bei den Zwillingsschwangerschaften eine höhere Rate von Frühgeburten (51 % bei Zwillingen gegenüber 9 % bei Einzelkindern) und von KaiserschnittEntbindungen (54 % bei Zwillingen gegenüber 35 % bei Einzelkindern) zu verzeichnen war. Säuglinge Es wurden die mitgeteilten Daten über 162 lebend geborene Kinder gesammelt. Das Geschlechterverhältnis ist infolge der hohen Zahl von Mädchen, die nach der Geschlechtsbestimmung im Hinblick auf X-chromosomale Krankheiten geboren wurden, erheblich zugunsten weiblicher Kinder verschoben. Das mittlere Geburtsgewicht bei 145 Kindern betrug 2824 g, wobei der Durchschnitt bei 81 Einzelkindern 3206 g und bei 64 Zwillingen 2344 g betrug. Die durchschnittliche Größe bei der Geburt betrug 47,5 cm (n=93), und der durchschnittliche Kopfumfang lag bei 33,2 cm (n=60). Die ApgarTestwerte waren bei 78 von 82 Kindern gut ( 8 bei der Geburt) und bei vier Kindern schlecht ( 8 bei der Geburt); von diesen machten drei eine gute weitere Entwicklung durch, während eines, ein viel zu früh geborenes Kind, starb. Das Vorhandensein oder Fehlen von Missbildungen war bei 130 Kindern bekannt; von diesen wiesen 121 keine Missbildung auf. (Wiederum kann angenommen werden, dass die 32, über die keine Informationen vorlagen, keine Missbildung hatten). Bei sieben Kindern lagen nicht lebensbedrohende Missbildungen vom Mongolenfleck bis hin zum beidseitigen Klumpfuß vor, und zwei Kinder starben an schweren Missbildungen (Exencephalie und Chylothorax). Über mögliche chirurgische Korrektureingriffe sind keine Informationen vorhanden, da diese nicht verlangt worden waren. Die hier beschriebene Kohorte von 162 Kindern ähnelt sehr stark einer Kohorte von 1987 Kindern, die nach einer von Bonduelle et al. beschriebenen [8] “regulären” ICSI geboren wurden: 52 % bzw. 54 % waren Einzelkinder, 46 % bzw. 41 % waren Zwillinge, und 2 % bzw. 5 % waren Drillinge. Auch andere Parameter wie etwa das Geburtsgewicht stimmten weitgehend überein: Einzelkinder wogen 3206 g bzw. 3220 g, und Zwillinge wogen 2344 g bzw. 2421 g. Die Größe bei der Geburt und der Kopfumfang waren gleichermaßen ähnlich. Wenn wir in dieser Veröffentlichung die Definition der schweren Missbildung (d. h. Missbildungen, die im Allgemeinen eine Funktionsstörung verursachen oder aber einen chirurgischen Korrektureingriff erforderlich machen) verwenden, erhalten wir eine Quote von 3/130 (beidseitiger Klumpfuß, Exencephalie und Chylothorax) bzw. 2,3 %. Dieser Wert liegt wiederum sehr nahe an den 2,9 %, die von Bonduelle et al. [8] ermittelt wurden. Die Zahlen sind zwar noch klein, so zeichnet sich hier doch ansatzweise bereits eine wichtige Botschaft heraus, die mit einem der Hauptanliegen des ESHREDV\435224DE.doc Externe Übersetzung 6 PGD-Konsortiums zu tun hat und die darauf hinausläuft, dass PGD-Säuglinge keinen größeren Risiken in Bezug auf neonatale Probleme oder Missbildungen ausgesetzt sind als ICSI-Säuglinge. Bestätigung der Diagnose Insgesamt wurden 116 der 236 Fötussäcke (49 %) pränataldiagnostisch untersucht. In vier Fällen stellte sich bedauerlicherweise eine Fehldiagnose bei der PGD heraus. Zwei dieser Schwangerschaften (von denen eine durch eine myotone Dystrophie, die andere durch β-Thallassämie beeinträchtigt war) wurden abgebrochen, während die beiden anderen (bei der einen lag eine zystische Fibrose vor, bei der anderen ein männlicher Fötus nach Geschlechtsbestimmung im Hinblick auf X-chromsomal bedingte Retinitis pigmentosa) ausgetragen wurden. Ob dieser Junge an RP leidet, ist nicht bekannt. Die offenkundige Bestätigung der PGD zur Geschlechtsbestimmung durch das Geschlecht des Säuglings bei der Geburt bleibt unberücksichtigt. Nach der PGD zur Geschlechtsbestimmung wurde nur eine Fehldiagnos (s. oben), die bei der Pränataldiagnostik entdeckt wurde, nach der Präimplantations-Geschlechtsbestimmung mit PCR festgestellt. Bei vier Frühfehlgeburten wurde ein Karyotyp gewonnen: Zwei Fehlgeburten wiesen einen abnormen Karyotyp (eine Trisomie 16 und eine Mosaiktrisomie 22) auf. Obwohl beide abnormen Karyotypen in der FISH-Gruppe vorkamen, können sie nicht als Fehldiagnosen klassifiziert werden, da die betroffenen Chromosomen bei der PGD nicht untersucht wurden. Bei den vier Fehldiagnosen hinsichtlich monogen bedingter Krankheiten zeigte sich, dass die technischen Schwierigkeiten beim Einsatz von PCR größer waren als bei der FISH-Methode. Eine dieser Fehldiagnosen war möglicherweise auf eine Kontamination während der PCR zurückzuführen, für die drei anderen wurde keine Erklärung gegeben bzw. war nicht verfügbar, obwohl es aufschlussreich gewesen wäre zu erfahren, warum es zu diesen Fehldiagnosen kam, um derartige Vorkommnisse in Zukunft zu vermeiden, eventuell durch vom PGD-Konsortium erlassene Richtlinien. Schlussfolgerungen Zahlreiche Paare, die zur PGD überwiesen wurden, hatten geschädigte Kinder und/oder Bedenken gegen einen Schwangerschaftsabbruch nach Pränataldiagnostik. Das Alter der Eltern ist höher. Die Schwangerschaftsraten stehen noch nicht in Einklang mit einer fruchtbaren Bevölkerung. Höchstwahrscheinlich beruht dies auf dem erhöhten Alter der Eltern und der Abnahme der für einen Transfer verfügbaren Embryonen. Zu Fehldiagnosen kommt es in 2 – 4 % der Fälle; dies ist ein schwerwiegendes Problem. Einen Nachweis für die Zunahme kongenitaler Abnormitäten außer den auf die erhöhte Zahl von Mehrlingsschwangerschaften zurückzuführenden gab es nicht. Zwar sind diese Daten nicht allesamt ermutigend, doch setzt sich die Praxis der PGD immer stärker durch, und es ergeben sich mehr und mehr Anwendungsmöglichkeiten. DV\435224DE.doc Externe Übersetzung 7 Literaturhinweise 1. Staessen C, Van Assche E, Joris H et al. Clinical experience of sex determination by fluorescent in-situ hybridization for preimplantation genetic diagnosis. Mol Hum Reprod 1999; 5: 382-389. 2. Scriven PN, Handyside AH and Mackie Ogilvie C. Chromosome translocations: segregation modes and strategies for preimplantation genetic diagnosis. Pren Diagn 1998; 18: 1437-1549. 3. Wells D and Sherlock JK. Strategies for preimplantation genetic diagnosis of single gene disorders by DNA amplification. Pren Diagn 1998; 18: 1389-1401. 4. Handyside AH, Kontogianni E, Hardy K et al. Pregnancies from biopsies human preimplantation embryos sexed by Y-specific DNA amplification. Nature 1990; 344: 768-770. 5. Viville S and Pergament D. Results of a survey of the legal status and attitudes towards preimplantation genetic diagnosis conducted in 13 different countries. Pren Diagn 1998; 18: 1374-1380. 6. ESHRE PGD Consortium Steering Committee. ESHRE Preimplantation Genetic Diagnosis (PGD) Consortium: preliminary assessment of data from January 1997 to September 1998. Hum Reprod 1999; 14: 3138-3148. 7. ESHRE PGD Consortium Steering Committee. ESHRE Preimplantation Genetic Diagnosis (PGD) Consortium: data collection II (May 2000). Hum Reprod 2000; 15: 2673-2683. 8. Bonduelle M, Camus M, De Vos A. et al. Seven years of intracytoplasmic sperm injection and followup of 1987 subsequent children. Hum Reprod 1999, 14 (suppl. 1): 243-264. DV\435224DE.doc Externe Übersetzung 8 LAND PGD DURCH GESETZ GEREGELT PGD ZULÄSSIG ANZAHL DER ZENTREN Belgien - + 1 Dänemark + + 1 Deutschland + ? 0 Finnland + + 0 Frankreich + + 2 Griechenland - + 1 Italien - + 2 Niederlande - + 1 Norwegen + + 0 Österreich + - 0 Schweden + + 2 Spanien + + 2 Vereinigtes Königreich + + 4 DV\435224DE.doc Externe Übersetzung 9 LEBENSLAUF ANGABEN ZUR PERSON: Name: Geburtsdatum: Geburtsort: Anschrift: Familienstand: AUSBILDUNG: 1960-1965: J.P.M. Geraedts 17.04.1948 Swalmen Kerkstraat 79 6267 EB Cadier en Keer Nederland Verheiratet, 2 Kinder Bischöfliches Kolleg Roermond HBS-b 1965-1972 KatholischeUniversität Nijmegen 04-06-1969: Zwischenprüfung Biologie 01-02-1972: Abschlussexamen Biologie 05-11-1975: Promotion an der Reichsuniversität Leiden mit der Dissertation: Constitutive heterochromatin as a marker for chromosomal studies in human somatic cells and spermatozoa. 29-11-1985: Zulassung als Humangenetiker (SMBWO) (FRÜHERE) TÄTIGKEITEN: 1972-1975: Akademisches Krankenhaus Leiden Wissenschaftlicher Mitarbeiter 1975-1982: Reichsuniversität Leiden Wissenschaftlicher (leitender) Mitarbeiter 1983-heute: Universität Maastricht Professor für Genetik und Zellbiologie DV\435224DE.doc Externe Übersetzung 10 SONSTIGE FUNKTIONEN: Stichting Klinische Genetica Zuid-Oost Nederland: Direktor (1983-heute) Stichting Beheer Gebouw Drie-X Factoren: Stellvertretender Vorsitzender (1989-1995) Vorsitzender (1995-heute) Stichting Simonsfonds: Vorsitzender (1983-1989) Stichting Medisch Biologisch Wetenschappelijk Onderzoeker Vorstandsmitglied (1983-1989) Vorsitzender des Aufsichts- und Gutachterausschusses Humangenetik (1983-1989) Stichting Netwerk Zwakzinnigenzorg Benelux: Sekretär/Schatzmeister (1991-heute) Stichting Automatisering Klinisch Genetische Registratie: Vorsitzender der Lenkungsgruppe (1989-1993) Nederlandse Anthropogenetische Vereniging: Vorstandsmitglied (1981-1985) Vorsitzender (1985-1989) VERENIGING VAN STICHTINGEN KLINISCHE GENETICA: Vorstandsmitglied (1993-2000) Vorsitzender (2000-heute) Mitglied der Verhandlungskommission (1994-heute) Mitglied des beratenden Ausschusses der Pflegeversicherer Niederlande (1996-heute) NWO: Mitglied Querverband des Ausschusses Humangenom-Analyse (1994-1998) Sekretär AG Chromosomen- und Genanalyse (1990-heute) Organisator der jährlichen Klausur in Rolduc (1991-heute) KNAW: Mitglied im Ausschuss transgene Organismen (1994-1997) Mitglied im Ausschuss Tierversuche, Transgenese und Biotechnologie (1997-heute) Stichting Biowetenschappen en Maatschappij: Vorstandsmitglied (1996-heute) European Society of Human Genetics and Embryology: Mitglied des Konsortiums Präimplantationsdiagnostik (1997-heute) Koordinator der Studiengruppe Reproduktionsgenetik (2000-heute) Mitglied des internationalen Wissenschaftsausschusses (2000-heute) Mitglied des internationalen beratenden Ausschusses (2000-heute) Saudi-Arabische Fruchtbarkeitsgesellschaft: Mitglied des internationalen beratenden Ausschusses (1998-heute) DV\435224DE.doc Externe Übersetzung 11 Academisch Ziekenhuis Maastricht: Mitglied des IVF-Ausschusses (1992-heute) Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu: Mitglied des Fachausschusses “Präventionseffekte” VTV-1997 Universität Maastricht: Abteilungsleiter Entwicklungsbiologie Forschungsinstitut GROW Vorsitzender des Ausschusses Wissenschaftliche Assistenten (1992-1994) Vorsitzender des Prüfungsausschusses der Medizinischen Fakultät (1994-1998) Mitglied des Berufungskollegiums für die Examina (1998-heute) EU: Niederländisches Mitglied der Jury European Union Contest for Young Scientists (1995-1997) Mitgliedschaft Redaktionen/Editorial Boards: Medische Genetica (1983-heute) Dezen en Genen (1989-heute) Balkan Journal Medical Genetics (1997-heute) Prenatal Diagnosis, sectie PGD (2000-heute) Mediator (2000-heute) Mitgliedschaft in Wissenschaftlichen Vereinigungen: Nederlandse Anthropogenetische Vereniging (1972-heute) European Society of Human Genetics (1972-heute) Nederlandse Genetische Vereniging (1979-heute) Nederlandse Vereniging voor Oncologie (1981-heute) Nederlandse Vereniging voor Celbiologie (1982-heute) European Society of Human Reproduction and Embryology (1988-heute) America Society of Human Genetics (1993-heute) DV\435224DE.doc Externe Übersetzung 12
