hintner

1. Lokaltherapie?
Man unterscheidet sechs klassische Zubereitungsformen von Lokaltherapeutika, die auf
Grundstoffen der drei „Aggregatzustände“ flüssig, fett und fest bzw. deren Mischungen
basieren:
- Lösung (flüssig)
- Creme (Fett in Wasser)
- Salbe (Wasser in Fett)
- Schüttelmixtur (fest in flüssig)
- Paste (fest in Fett) und
- Puder (fest).
2. Kortikoidnebenwirkungen?
Nebenwirkungen systemischer Kortikosteroide:
- Metabolisch: DM, Lipidämie, Umverteilung des Fetts, Atherosklerose
- Endokrinologisch: Unterdrückung der Hypothalamus-Hypophysenachse,
Wachstumsstillstand, Amenorrhoe
- Skelettmuskel: Myopathie
- Knochen: Osteoporose, Spontanfrakturen, Aseptische Knochennekrose
- Magen-Darm-Trakt: Ulcus ventrikuli, Steatosis hepatis, Pankreatitis
- Herz-Gefäß-System: Hypertonie, Na-, Wasserretention, Hypokaliämie
- Augen: Glaukom, Katarakt
- ZNS: Steroid-Psychose, Pseodotumor cerebri
- Bindegewebe: Wundheilungstörungen
- Immunologisch: Immunsupression, Infektneigung,
- Haut: Atrophie, Hypertrichose, Steroidpurpura, Striae distensae.
Lokale Nebenwirkungen:
- Teleangiektasien
- Steroidpurpura
- Atrophie
- Hypertrichose
- Striae distensae, Verschlechterung präexistierte Hautkrankheiten: z.B. periorale
Dermatitis
- Kortikosteroidsalbenabhängigkeit.
3. Psoriatische Nägelveränderungen? (Siehe auch Frage 4)
Die Nägel zeigen 3 typische Arten von Veränderungen, die isoliert oder gemeinsam
gefunden werden können:
- Tüfelnägel sind multiple, kleine Eindellungen der Nagelplatte. Entstehung:
punktförmige Parakeratose der oberen Nagelplatte, das parakeratotische
Hornmaterial zerfällt leicht, nach seinem Herausbröckeln verbleiben grübchenartige
Einsenkungen.
- Psoriatischer Ölfleck: runde, gelblich-bräunliche Flecken an ansonsten normalen
Nägeln. Diese entsteht durch parakeratotisches Material innerhalb der Nagelplatte.
- Subunguale Hyperkeratosen: groblamellierte, weiß-graue Schuppenmassen
unterhalb der Nagelplatte. Diese kann zur Abhebung und Dystrophie des Nagels
führen. Entstehung: Psoriasis des Nagelbettes. Bei der pustulösen Psoriasis können
subunguale Pusteln auftreten, die die Nagelplatte anheben und zum Nagelverlust
(Anonychie) führen.
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4. Psoriasis?
Psoriasis vulgaris
Definition: Psoriasis ist eine häufige, durch charakteristische, schuppende Herde
gekennzeichnete exahnthematische Krankheit, die genetische Prädisponiert ist und durch
autoimmunologische Entzündungsprozesse und epidermale Hyperproliferation bedingt ist.
Verlauf: Psoriasis verläuft chronisch und schubartig. Sie kann schleichend in Form
chronischer Plaques an den Prädilektionsstellen, oder als akuter exanthematischer
Schub einsetzten. Exanthematische Schübe sind disseminierte punkt- bis tropfenförmige
psoriatische Herde, die sich durch peripheres Wachstum vergrößern und später entweder
spontan zurückbilden oder in die chronisch-stabile Plaqueform übergehen.
Die Bereitschaft Betroffener, psoriatische Herde auszubilden (Krankheitsdruck) hängt sowohl
von dispositionellen als auch erworbenen und Umweltfaktoren. In Zeiten hoher Bereitschaft
lösen exogene Reize das auftreten psoriatischer Herde aus, sog. Köbner-Phänomen. Jeder
Hautläsion führt zu diesen Phänomen, wie: mechanische Minimaltraumen wie Kratzeffekte,
Exantheme, Sonnenbrand, Narben, Tätowierungen.
Klinik: Die psoriatische Läsion ist ein kreisrunder, scharf begrenzter, ziegelroter Herd mit
leichter Infiltration und charakteristischer silbrig-weißer, groß- und groblamellöser
Schuppung. Die Schuppen haften nur locker und lassen sich in toto abheben
(Kerzentropfphänomen). Bei Abheben mehrerer Schuppenlagen kommt es zu
punktförmigen Blutungen (Auspitz-Phämonem). Der psoriatische Herd juckt meist nicht.
Die Herde haben bei Entstehung nur Punktgröße (Psoriasis punctata), vergrößern sich
durch peripheres Wachstum (Psoriasis guttata, nummularis) und können zu großen
Plaques mit polycyklischen Begrenzungen konfluieren (Psoriasis geographica).
Ältere Plaques sind häufig lederartig verdickt, andere bilden durch zentrale Rückbildung
Ringformen aus. Nach Abheilung geht die psoriatische Läsion in einen hypopigmentierten
Fleck über (psoriatisches Leukoderm), der nach einigen Wochen repigmentiert. Die Herde
sind häufig symmetrisch angeordnet. Prädilektionsstellen sind die Streckseiten der
Extremitäten (Knie, Ellbögen), sakral, Kapillitium.
Hautanhangsgebilde:
Die Haare sind normal, es gibt keine psoriatische Alopezie.
Die Nägel zeigen 3 typische Arten von Veränderungen, die isoliert oder gemeinsam
gefunden werden können:
- Tüfelnägel sind multiple, kleine Eindellungen der Nagelplatte. Entstehung:
punktförmige Parakeratose der oberen Nagelplatte, das parakeratotische
Hornmaterial zerfällt leicht, nach seinem Herausbröckeln verbleiben grübchenartige
Einsenkungen.
- Psoriatischer Ölfleck: runde, gelbliche-bräunliche Flecken an ansonsten normalen
Nägeln. Diese entsteht durch parakeratotisches Material innerhalb der Nagelplatte.
- Subunguale Hyperkeratosen: groblamellierte, weiß-graue Schuppenmassen
unterhalb der Nagelplatte. Diese kann zur Abhebung und Dystrophie des nagels
führen. Entstehung: Psoriasis des Nagelbettes. Bei der pustulösen Psoriasis können
subunguale Pusteln auftreten, die die Nagelplatte anheben und zum Nagelverlust
(Anonychie) führen.
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Typische klinische Varianten
- Eruptive Psoriasis (Guttata-Typ): ist die typische exanthematische
Erscheinungsform im akuten Schub. Sie ist vorwiegend am Rumpf und den
proximalen Extremitäten lokalisiert. Häufig mit Fokal-infekten assoziiert (z.B.
Streptokokkenpharyngitis). Gutes Ansprechen auf Lokal- und Phototherapie, ABBehandlung sinnvoll.
- Plaque-Typ-Psoriasis: Typische Erscheinungsform der chronisch-stabilen Psoriasis,
durch begrenzte Zahl symmetrischer Plaques charakterisiert. Häufigster Typ (ca.
90%).
- Psoriasis vom seborrhoischen Typ (oberflächliche Psoriasis): exanthematisch
an Rumpf und Kapillitium; blasser Rotton, sehr geringe Infiltration, wenig Schuppung.
Spricht besonders gut auf UV- und Lokaltherapie an.
- Psoriasis ibversa: Bei dieser Form sind die Prädilektionsstellen unbefallen und die
sonst freien Intertrigostellen, Genitoanalregionen, Handflächen und Fußsohlen
befallen.
- Psoriasis der Kopfhaut: Diese ist in ca. 40% befallen, oft auch isoliert. Manifestiert
als einzelne Plaques oder subtotaler bis totaler Befall.
- Chronisch-invertierte Psoriasis: oft ausgedehnte, lederartige verdickte Herde.
- Erythrodermische Psoriasis: klinisch steht die Rötung im Vordergrund, die
Schuppung ist oft weniger ausgeprägt und nicht so charakteristisch. Durch die hohen
Energieverbrauch und kardiale Beanspruchung führt zu Erschöpfung, in Extremfall
zum Tod. Sie entsteht entweder durch Konfluenz psoriatischer Plaques und ist oft
enorm therapieresistent und von Erythrodermien anderer Genese nicht immer leicht
zu unterscheiden.
DD:
-
-
Einzelherd: Ekzemplque, Epidermolyse, CDLE, M. Bowen, oberflächliches Basaliom,
extramammärer M. Paget, pagetoides Retikulose
P. guttata: Seborrhoisches Ekzem, Pityriasis rosea, Pityriasis lichenoides, Lichen
ruber, subakut-kutaner Lupus erythematodes, Lues II
Plaque-Typ P.: nummuläres Ekzem, Parapsoriasis en plaques, Mycosis fungoides,
subakut-kutaner Lupus erythematodes
Erythrodermale P.: ekzematische Erythrodermie, Pityriasis rubra piliaris, kongenitale
ichtyosiforme Erythrodermie, Sèzary-Syndrom, Erythrodermatische Mycosis
fungoides
P. capillitii: seborrhoisches Kopfekzem, Tinea amiantacea, Mikrosporie
Intertriginöse P.: Intertriginöses Ekzem, Kandidamykose
Palmoplantare P.: chronisches Hand-, Fußekzem, palmoplantare Mykose, SèzarySyndrom
Genitale P.: M. Reiter, Erythroplasie, Lues II.
Therapie: Da die Ursache der Psoriasis nicht bekannt ist, gibt es keine kausale Therapie.
Allgemeinmaßnahmen: Unspezifische Pflegemaßnahmen wie Ölbäder, Pflegesalben und
Salben mit Keratolytika (z.B. Salizylsäure) besitzen keine Heilwirkung, entfernen jedoch die
Schuppen.
Lokaltherapie:
- Kortikosteroidsalben: unterdrücken die psoriatischen Herde, führen jedoch nicht zur
vollen Abheilung, bei Absetzten erfolg oft prompt ein Rezidiv.
- Vitamin-D3-Präparate: sind ähnlich wirksam und leicht anwendbar wie
Kortikosteroidsalben, jedoch milde irritierend.
- Teerpräparate sind kosmetisch wenig attraktiv (schwarz und geruchsvoll), aber
durchaus wirksam. Teer ist heute außer Gebrauch, indiziert ist nur wenn
Kortisonsalben zu wenig nützen oder zu aggressiv sind.
- Dithranol (Cignolin): ein synthetisches Chrysarobinanalog, ist ein sehr wirksames
und eines der ältesten Lokaltherapeutika der Psoriasis. Der Wirkungsmechanismus
ist wahrscheinlich Induktion der Apoptose. Lokale Retinorale: Tazarotene.
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Phototherapie:
- UV-B-Therapie ist bei oberflächlichen, mittelstark ausgedehnten Formen gut
wirksam. Wichtig ist, sowohl Über- als auch Unterdosierung zu vermeiden. UV-B führt
in Monotherapie erst nach längerer Behandlung (ca. 15-20 Sitzungen) zum erfolg.
- Orale Photochemotherapie: (PUVA = Psoralen + UV-A) ist eine der
wirkungsvollsten Therapie der Psoriasis. Prinzip: Das photosensibilisierende
Psoralen verbindet sich unter Einwirkung von UV-A-Licht mit der DNA der
Epidermalzellen zu Photoaddukten mit Quervernetzung des Doppelstrangs; diese
machen eine Zellteilung unmöglich. Zusätzlich kommt zur Entleerung der Haut von
Langerhans-Zellen und T-Zellen.
Systemische Behandlung: Systemische Kortikosteroide sind kontraindiziert. Kortikosteroide
können zwar die Psoriasis unterdrücken, doch kommt es bei Dosisreduktion oder Absetzten
zu einem Rezidiv, das oft schwerer als der Ausgangszustand ist (Reboundeffekt).
- Etretin, ein synthetisches Retinoid, ist eine wichtige systemische Therapieform. Der
Wirkungsmechanismus umfasst Förderung von Differenzierung und Apoptose sowie
Hemmung der Chemotaxis und der Lyphozytenproliferation. Sehr gut auf
Monotherapie spricht die pustulöse, gut die erythrodermische, und langfristig mäßig
gut auch die arthropathische Psoriasis an.
- Methotrexat, gilt als das wirksamste Medikament bei Psoriasis. Es normalisiert
schon bei niedrigen Dosen die epidermale Proliferation und führt innerhalb einiger
Wochen zur Unterdruckung der Psoriasis. Methotrexat gilt als Mittel letzter Wahl bei
therapierefraktärer schwerer Psoriasis und ist auch bei sonst nicht beherrschbarer
Psoriasis pustulosa und arthropathica indiziert. NW: Leukopenie, Lebertoxizität.
- Cyclosporin A ist sehr gut wirksam bei schweren Fällen von Psoriasis vulgaris, gut
bei Psoriasis arthropathica und Psoriasis pustulosa. NW: Nierentoxozität.
- TNF--Blocker: Infliximab und Etanercept: sie wirken sehr gut bei Psoriasis
vulgaris und arthropathika.
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5. Sonderformen der Psoriasis?
Psoriasis pustulosa
Definition: Eine Gruppe verwandter Dermatosen, deren klinisches Bild durch Dominanz
steriler subkornealer Pusteln wenig mit Psoriasis vulgaris gemeinsam hat.
Man unterscheidet generalisierte und lokalisierte Formen der Psoriasis pustulosa.
Generalisierte Formen der Psoriasis pustulosa
Generalisierte Psoriasis pustulosa (Typ Zumbusch)
Eine seltene, potentiell lebensbedrohliche Krankheit, die sich im Rahmen einer Psoriasis
vulgaris oder auch de novo entstehen kann. Es handelt sich um eine inkomplette oder
komplette Erythrodermie, in der massive synchrone Schübe teils konfuierender
oberflächlicher Pusteln entstehen, die innerhalb von Stunden eintrocknen oder platzen und
wieder abschuppen. Die Schübe sind von hohem Fieber (bis 40°C), Leukozytose, Schwäche
und Krankheitsgefühl begleitet. Unbehandelt kommt zur Gewichtsverlust, Hypalbuminämie
und Hypokalzämie mit tetanischen Krämpfen und schließlich zum Tod durch Herzversagen.
Spontanremissionen sind möglich. Die generalisierte Psoriasis pustulosa ist häufig von
Arthralgien begleitet und mit HLA-B27 assoziiert.
Zirzinäre generalisierte Psoriasis pustulosa
Diese mildere Verlaufsform ist durch Erytheme mit randständiger Pustelbildung
gekennzeichnet, die durch Konfluenz ein girlandenförmiges Muster ergibt.
Impetigo herpetiformis
Ein historischer Begriff, bezeichnet die generalisierte pustulöse Psoriasis der
Schwangerschaft, die typischerweise von Hypokalziämie und tetanischen Krämpfen begleitet
wird.
DD: akute generalisierte exanthematische Pustulose (AGEP).
Psoriasis pustulosa palmoplantaris (Typ Barber), (Syn. palmoplantare Pustulosa):
Eine seltene gynäkotrope Dermatose des Erwachsenenalters. Bei manchen Patienten
koexistieren Läsionen von Psoriasis vulgaris. Infekte gelten als Trigger; Assoziation mit
Arthritis wurde berichtet, Korrelation mit HLA-Typen ist nicht bekannt. Häufig bei Rauchern.
Es handelt sich um eine chronische symmetrische Affektion von Handflächen und
Fußsohlen, die durch schubartig immer wiederkehrende, oberflächliche sterile Pusteln und
relativ festhaltende groblamellöse Schuppung gekennzeichnet ist.
DD: Dyshidrotisches Ekzem, palmoplantare Mykose.
Akrodermatitis suppurativa (Hallopeau)
Eine seltene Dermatose mit Ähnlichkeit zum Typ Barber, jedoch an den Fingerspitzen,
Paronychien, subungual und den Dorsalseiten der Finger lokalisiert. Im Gegensatz zur Typ
Barber handelt es sich um ein langsam proximalwärts progredientes Geschehen mit Neigung
zur Hautatrophie. Bei langen bestehen resultiert Nagelverlust und Versteifung der
Fingergelenke.
DD: Dyshidrotisches Ekzem, Paronychie.
Therapie der Psoriasis pustulosa
Sowohl die generalisierte als auch die lokalisierte Form sprechen sehr gut auf Etretin an.
Alternative zu den Retinoiden ist Photochemotherapie und, bei der generalisierten Form,
Methotrexat.
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Psoriasis arthropathika
Definition: Eine mit Psoriasis assiziierte seronegative Spondyloarthropathie, die mit HLAB27 korreliert und durch Immunmechanismen vermittelt ist. Sie ist mit M. Reiter eng
verwandt und durch Läsionen sowohl der Gelenke als auch periartikulärer Strukturen
gekennzeichnet. Eine begleitende Uveitis wird in bis zu 10% der Fälle beobachtet.
Klinik: Die psoriathischen Arthropathie beginnt meist schleichend und ist an wenigen
Gelenken lokalisiert, manchmal hat auch ein akuten verlauf. Die befallenen Gelenke zeigen
akute Entzündung, bei längeren befall kann bis zur Ankylose kommen. Folgende
Verlaufstypen werden unterschieden:
- Peripherer Typ: Bei diesen Typ sind vor allem distale Interphalangealgelenke von
Fingern und Zehen, manchmal auch die Metakarpalgelenke betroffen.
Charakteristisch ist die asymmetrische Lokalisation.
- Monarthritis großer Gelenke: tritt entweder in Kombination mit dem peripheren Typ
oder isoliert auf. Betroffen sind Knie, Hüftegelenk, Sprunggelenk.
- Axialer Typ: meistens in Kombination mit dem peripheren Typ. Hauptbefallen sind
hier die Sakroiliakalgelenke und die HWS.
- Arthritis mutilans: Dieser Typ ist durch Knochenresorption gekennzeichnet. Tritt
entweder nur an den peripheren Gelenken oder generalisiert auf. Hat hohe
Assotiation mit pustulöser Psoriasis und HLA-B27.
Diagnostik: Die psoriatische Arthropathie hat keine spezifischen Laborparameter, es finden
sich hohe Blutsenkung, CRP und Entzündungsanämie, die Diagnose wird klinisch gestellt.
DD: rheumatoide Arthritis, posttraumatische Arthritis, und andere seronegative
Spondyloarthritis.
Therapie:
- NSAR
- Kryotherapie
- Intraartikuläre Steroidinjektion
- Etretin oder Photochemotherapie bei schweren Verlauf
- Systemisch: Methotrexat, Cyclsporin A, Infliximab und Etanercept. Systemische
Kortikosteroide sind nicht indiziert.
- Physiotherapie
- Orthopädische Operation (ev. Prothetische Sanierung).
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6. SSS-Syndrom?
Synonym: Staphylococcal scalded skin syndrome, Syndrom der verbrühten Haut
Definition: Eine durch großflächige Erytheme und Hautablösung charakterisierte Krankheit,
die auf hämatogener Verbreitung von Exfoliatinen aus einem in der Regel extrakutanen
Infekt mit Gruppe II-Staphylokokken beruht und unbehandelt häufig zum Tode führt.
Klinik: Prodromalphase: Vor dem eigentlichen Beginn tritt manchmal ein kleinfleckiges
exanthematisches Vorstadium auf, das später in die typischen Hautläsionen übergeht.
Krankheit verläuft in 3 Typischen Stadien:
- Stadium erythematosum: Es kommt zur Bildung von schummerige, hellrote,
unscharf begrenzte Erytheme in charakteristischer Verteilung und Reihenfolge:
zunächst das Gesicht (besonders perioral), die großen Beugen (Hals, Axillen,
Leisten) und schließlich der übriger Körper. Die Kinder sind weinerlich, die Haut ist
brennend schmerzhaft und ist gegenüber Berührung seht empfindlich.
- Stadium exfoliativum: Bedingt durch Akantholyse, löst sich die Epidermis spontan
oder durch leichten Druck großflächig ab. Das Nikolski-Zeichen ist positiv (sowohl in
den erythematösen als auch in den scheinbar unbefallenen Hautarealen –
Unterschied zur toxischen epidermalen Nekrolyse!). Es entstehen ausgedehnte
Erosionen, v.a. an den mechanisch beanspruchten Körperteilen. Spontane
Blasenbildung kommt vor, prägt aber nicht das Bild. Die Blasen sind dann eher
großflächig, schlaff und platzen leicht. Die Schleimhäute (Mund, Auge, Genitale) sind
typischerweise unbefallen. Wird in diesem Stadium nicht therapeutisch eingegriffen,
kann es durch Flüssigkeitsverlust, hämodynamischen Schock und Sepsis zum Tod
kommen.
- Stadium desquamativum: Bei Korrekter Behandlung kommt innerhalb einiger
Stunden zum Stillstand, und das Kind tritt in das Stadium desquamativum ein:
schnelle Reepithelisierung der Erosionen und großflächige, feinlamellöse
Abschuppung.
DD: Verbrühung, Sonnenbrand, toxische epidermale Nekrolyse, Kawasaki-Syndrom.
Therapie: Penizillinaseresistentes Penizillin in hoher Dosierung, bei Bedarf Infusionstherapie
zum Flüssigkeits- und Elektrolyteausgleich. Blande Lokaltherapie (Pflegebehandlung).
Kortikoide sind kontraindiziert.
CAVE: Nikolski-Zeichen: bei Bullösen Dermatosen: Man versucht mit zartem Fingerdruck,
die Epidermis tangential abzuschieben (=direktes Nikoski-Zeichen). Dies ist nur bei
Schädigung der Kohärenz möglich.
Indirektes Nikolski-Zeichen: durch Druck an schon bestehenden Blasen geprüft: Bei
Kohärenzschäden verlaufen sich die Blasen in der Umgebung.
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7. Scabies?
Definition: Skabies (Krätze) ist eine häufige, durch die in der Hornschicht lebende
Krätzmilbe (Sarcoptes scabiei hominins) hervorgerufene, höchst pruriginöse und infektiöse
Dermatose.
Übertragung: Erfolgt durch längerdauernden engen Kontakt wie Geschlechtspartner,
Familie, Wohngemeinschaft. Die Inkubationszeit beträgt ca. 4 Wochen.
Erreger: Sarcoptes hominis, ein permanenter Ektoparasit, ist eine rundliche Milbe mit 4
Beinpaaren und Tracheenatmung. Die Weibchen sind der eigentlich aggressive Part der
Milben: Sie bohren innerhalb der Hornschicht Gänge und legen dort Eier ab. Die Männchen
leben auf der Oberfläche der Haut; die Weibchen schwärmen nachts zwecks Kopulation auf
die Hautoberfläche aus. Männchen haben eine kurze Lebensspanne, Weibchen werden
etwa 2 Monate alt.
Klinik: Die Skabies gleicht einem generalisierten Ekzem: sie ist charakterisiert durch, heftig
juckendes, von Kratzeffekten dominierendes papulo-vesikulo-squamokrustöses Exanthem,
oft mit Zeichen der Impetiginisierung. Bei genauer Inspektion erkennt man die diagnostische
Primärläsion der Skabies, den Milbengang. Es handelt sich um mehrere Millimeter lange,
etwas gewundene, strichförmige Läsionen, in deren Verlauf dunkle Pünktchen erkennbar
sind (Kotballen der Milbe). Am blinden Ende des Ganges findet sich eine Erhabenheit
(Milbenhügel), unter der die Milbe sitzt (im Auflichtmikroskop als dunkles Dreieck
erkennbar).
Prädilektionsstellen: Milben bevorzugen Körperlokalisationen mit hoher Temperatur und
dünner Hornschicht. Interdigitalräume der Finger, Handbeugen, Mammae und Nabelregion,
sowie die Genitale.
Sonderformen der Skabies:
- Sog. gepflegtes Skabies: Es sind nur weniger oder keine Läsionen vorhanden, im
Vordergrund steht ein scheinbar grundloser Juckreiz. In solchen Fällen ist die genaue
Untersuchung des Genitales besonders wichtig, da sich hier am ehesten
Milbengänge oder zerkratzte Papeln nachweisen lassen.
- Granulomatöse Skabies (lang persistierende Skabiespapeln): Neben den typischen
Veränderungen der Skabies finden sich knotige, tiefere entzündliche Infiltrate,
vorwiegend an Genitale und Rumpf.
- Scabies norvegica: eine sehr seltene Verlaufsform bei immundefizienten, meist
kachektischen und unter schlechten hygienischen Bedingungen lebenden Menschen.
Das klinische Bild ähnelt wenig einer „normalen“ Skabies, sondern entspricht einer
psoriasisformen Erythrodermie mit geringem oder fehlendem Juckreiz.
Therapie: Therapieziel ist die Eliminierung der Milben, aber auch der Reinfektion. Es muss
daher nicht nur der Erkrankte, sondern stets die gesamte Familie bzw.
Wohngemeinschaft, inklusive Beschwerdefreien und gleichzeitig behandelt werden.
Mittel der Wahl ist Permethrin als 5% Creme (Lyclear). Es hat eine hohe Wirksamkeit und
wird als Eintagetherapie eingesetzt (nach 8 Stunden Abbaden).
DD: Genralisiertes, insbesondere atopisches Ekzem, Pruritus sin materia,
Schwangerschaftsdermatosen, Dermatitis herpetiformis, Dermatozoenwahn.
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8. Atopische Dermatitis?
Synonym: atopisches Ekzem, endogenes Ekzem, Neurodermatitis constitutionalis
Definition: Die atopische Dermatitis ist eine meist im Kindesalter auftretende, chronische,
stark juckende entzündliche Hauterkrankung mit genetischer Disposition.
Ätiologie und Pathogenese: Zugrunde liegt eine polygen vererbte Bereitschaft (Disposition)
zur Bildung von IgE-Antikörpern gegen unschädliche Umweltstoffe, die als Atopie
bezeichnet wird. Allergische Konjunktivitis, Rhinitis und/oder asthmoide Bronchitis/Asthma
bronchiale treten häufig simultan auf. Die Hautveränderungen beruhen wohl auf kombinierter
Wirkung immunologischer und nichtimmunologischer Provokationsfaktoren. Unspezifische
Reize wie Wollkontakte, Staubexposition, Wärmestau, hohe Luftfeuchtigkeit sowie
emotionelle Faktoren (Stress) wirken sich vielfach verschlimmernd.
Klinik: Das klinische Bild ändert sich mit dem Alter des Patienten, somit unterscheidet man
verschiedene Stadien.
- Das Säuglingsekzem beginnt meist vom 3. Lebensmonat an und hat einen stark
exsudativen Charakter. Es finden sich alle Zeichen der akuten Dermatitis:
entzündliche Rötung, Mikrovesikulation, Erosion, Krusten- und Schuppenbildung. Die
Läsionen beginnen häufig an den Wangen oder im Scheitelbereich und führen häufig
zu symmetrischen, verkrusteten Herden (Milchschorf) an Gesicht und Kapillitium, in
weitere Folgen an Rumpf und Extremitäten. Diese Hautveränderungen können einige
Monate bis etwa 2 Jahre bestehen bleiben, dann spontan abheilen oder auch
persistieren.
- Beim Ekzem des Kindesalter (bei Persistenz) tritt der exsudative Charakter immer in
den Hintergrund, die entzündliche Gewebsinfiltration nimmt kontinuierlich zu, und die
Läsionen finden sich vor allem im Gesicht, an Hals und Nacken, im oberen
Brustbereich und Schultergürtel, besonders ausgeprägt in den großen Beugen
(Ekzema flexurarum) sowie am Hand- und Fußrücken. Die übrige Haut ist auffallend
trocken, manchmal diffus entzündlich gerötet und fein schuppend. Als folge der
Entzündung finden sich Hypo- bzw. Hyperpigmentierungen. Als subjektives Symptom
ist der quälende Juckreiz, der die Patienten zum heftigen Kratzen veranlasst.
- Beim Ekzem des Erwachsenenalters sind die befallenen Hautareale deutlich
lichenifiziert und oft mit Prurigoknötchen durchsetzt. Die Ekzemeherde lokalisieren
sich wieder am Stirn und Augenlider, Hals, Beugeseiten der Extremitäten sowie auf
Hand- und Fußrücken.
Zusätzlich zu Ekzem und Juckreiz weisen Patienten mit atopischer Dermatitis eine Reihe von
Begleitsymptomen auf, wie z.B. Ichthyosis vulgaris und eine Keratosis pilaris. Eine
Vertiefung der Handlinien, periorale Blässe, eine seitliche Lichtung der Augenbrauen
(Hertohe-Zeichen), eine infraorbitale doppelte Lidfalte (Dennie-Morgan-Falte),
rezidivierende Konjuktivitiden, Keratokonus und subkapsuläre Katarakte sind weitere
fakultativ auftretende Symptome.
Spätmanifestationen der atolische Dermatitis:
- Pityriasis alba: sind nicht entzündliche, nummuläre, verwaschen hypopigmentierte
und zart schuppende Herde (Gesicht, Arme, Rumpf). Ursache: der bei der AD
mangelhafte Pigmentransfer von Melanozyten zu Keratinozyten
- Trockene, schuppige Haut der Handfläche und Fußsohlen: bei Kälte,
Durchfeuchtung und Übergang in ein desquamatives Ekzem. Bei intensiver
Ausprägung Entstehung schmerzhafter Rhagaden.
- Cheilosis (Schleckekzem): schuppig-erosive Veränderung der Lippen, bei starker
Ausprägung mit schmerzhaften Rhagaden und hämorrhagischen Krusten.
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Diagnose: Diagnose zu stellen müssen 3 Haupt- und 4 Nebenkriterien erfüllt sein.
Hauptkriterien:
- massiver Juckreiz
- Ekzem in typischer Morphe und Verteilung
- Chronischer und/oder rezidivierender Verlauf
- Positiv Eigen- oder Familienanamnese für Atopie
Nebenkriterien:
- Vorhanden sein von Begleitsymptomen (s.o.)
- Erhöhte Serum-IgE-Werte
- Positive Hautreaktionen auf potentielle Allergene in Prick- und Intrakutantest
- Paradoxen Weißreaktionen auf mechanische (weißer Dermographismus) und
chemische (Nikotinsäureester) Reize.
Entschließt man sich zur Biopsie, findet man die für das Ekzem typischen epithelialen
Veränderungen, d.h. Spongiose in der Akutphase und Akanthose in chronischen Herden.
CD4-positive T-Zellen und CD1-tragende dentritische Zellen dominieren das entzündliche
infiltrat und – im Gegensatz zum allergischen Kontaktekzem – finden sich nicht selten
eosinophile Granulozyten.
DD: seborrhoische Ekzem, Skabies, Dermatomykosen, kongenitale Ichthyosen, evt.
Psoriasis und Pityriasis rosea.
Therapie und Prävention: Bei schweren Krankheitsbildern sind topische Kortikosteroide
unvermeidbar. Man versucht eine intermittierende Gabe von gut wirksamer Steroiden im
wechseln mit Pflegecreme, Badeöle. Für die empfindliche Gesichtshaut hat sich die
phasengerechte Anwendung einer neuen Generation mittelwirsamer Steroide gut bewährt.
Die Topische Gabe von immunsuppressiv wirksamen Makrolide Tacrolimus und
Pimecarolimus haben sie bei mittelschwerer bis schwerer AD als gut wirksam erwiesen.
Sie inhibieren die Phaosphatase-Aktivität von Calcineurin, aber auch die de Freisetzung von
Histamin aus Mastzellen und Basophilen.
Ergänzend zur Steroiden und Makroliden können Antihistaminika zur Juckreizstillung und
Antibiotika zur Bekämpfung einer Superinfektion verabreicht werden.
Bei besonders schweren Verläufen muss die Durchführung einer Phototherapie, oder
Photochemotherapie (PUVA), einer systemischen immunsuppressiven (z.B. Cyclosporin A)
oder einer immunmodulatorischen (z.B. IFN-) Therapie erwogen werden.
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9. Dermatomyositis?
Definition: Die Dermatomyositis ist eine sich hauptsächlich an Skelettmuskeln und Haut
manifestierende Multisystemkrankheit wahrscheinlich von Autoimmungenese. Ein Teil der
Fälle ist mit malignen Tumoren innerer Organe assoziiert (Paraneoplasie).
Man unterscheidet zwei Verlaufsformen:
- die kindliche und
- die adulte Form.
Klinik: Zu beginn steht meist Krankheitsgefühl, Arthralgien, Raynaudsyndrom und leichtes
Fieber. Muskel- und Hautzeichen treten häufig, aber nicht immer gleichzeitige auf.
Muskelsymptome: Langsam einschleichend und nur selten akut auftretende
Muskelschwäche und Muskelschmerzen, vorwiegend der Schulter- und
Beckengürtelmuskluatur. Typisch sind: Schwierigkeiten beim Treppensteigen, Aufstehen aus
einem Stuhl, Heben der Arme über den Kopf, Aufheben von Gegenständen. Außerdem
häufig befallen sind die Nackenbeuger und –strecker. Wenig oder erste später werden die
distalen Muskelgruppen betroffen: Auf-Zehen-Gehen, Handschluss und Feinmotorik sind
anfangs normal. Typische Symptome ergeben sich ferner durch Befall der Pharynx- und
Larynxmuskulatur: heisere Stimme, nasale Sprache, häufiges Verschlucken.
Hautzeichen:
- schuppende, unscharf begrenzte livide Erytheme über den Fingerknöchel, selten
über Ellbögen, Knien und Malleolen (Gottron-Zeichen)
- Teleangiektasien und Hämarrhagien am Nagelfalz
- Eine diffuse livide Rötung und Schwellung der oberen Gesichtshälfte, insbesondere
der Augenlider – Heliotroperythem.
Organbefall: Der Herzmuskel ist in bis zu 40% der Fällen befallen, meist in Form von
Reizleitungsstörungen und Tachyarrhythmien, selten tritt eine schwere Kardiomyopathie.
Glatter Muskulatur ist bei ein drittel der Patienten Betroffen, verursacht aber selten
gravierende Symptome wie, Ösophgus  Dysphagie, M. detrusor vesicae 
Blasenentleerungsstörungen. Befall innere Organe (Niere, Leber) ist selten und tritt meist nur
bei Überlappungssyndrom mit SLE oder Skleordermie auf. Lunge ist in bis zu 10% der Fällen
betroffen (Bronchilitis obliterans, interstitielle Pneumonitis) und führt zur progressiven
Lungenfibrose.
Insbesondere bei der juvenilen Form können die tiefen Faszien beteiligt sein, die bis zur
Verkalkung der Faszien führen kann.
Histologie: vakuolisierende Degeneration der Basalzellen, epidermale Atrophie, milde
perivaskuläre entzündliche Infiltrate. Immunfluoreszenz: negativ (kein Lupusband).
Labor: Charakteristisch erhöht sind die Laborparameter des Muskelzerfalls: Aldolase,
Kreatinphosphokinase, Laktatdehydrogenase und Transaminasen. Im EMG finden sich
myopatische Kurvenbilder.
Ätiologie und Pathogenese: Nur teilweise bekannt. Die Wirkung von humoralen und
zellulären Autoimmunmechanismen ist wahrscheinlich. Virale Trigger werden vermutet.
Therapie: Systemische Kortikosteroide in Anfangsdosen von mindestens 1 mg/kg. Die
Dermatomyositis spricht langsamer und schlechter an als SLE. Parameter der Besserung
sind Wiederkehr der Kraft und Abfall der CPK. Die Therapiedauer liegt zwischen 6 – 12
Monate. Bis zu 30% der Fälle sprechen auf Steroide allein nicht gut an. In diesen Fällen
muss eine kombinierte Therapie mit Azathioprin (alternativ Methotrexat oder
Cyclophosphamid) begonnen werden.
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10. TEN (= toxische epidermale Nekrolyse)
Definition: TEN und SJS (Stevens-Johnson-Syndrom) sind idente Krankheitsbilder,
unterscheiden sich nach ihrer schwergrad. Beim SJS ist weniger als 10% bei TEN mehr als
30% der Körperoberfläche Befallen.
Epidemiologie: SJS und TEN kommen sehr selten vor. Weibliche Geschlecht wird
bevorzugt, Häufigkeitsgipfel in Kindheit und in der zweiten Lebenshälfte.
Klinik: Dem Exanthem geht ein Prodromie voraus: Fieber, Grippegefühl, Pharyngitis,
Kopfschmerz, Myalgien, Erbrechen. In diese Phase erhält der Patient Medikamente z.B. AB
oder NSAR, die später bei der Diagnose Stellung Probleme machen.
Der Beginn des Exanthems ist abrupt und erscheint zuerst ins Gesicht, Hals und zentralen
Rumpfbereich, und breitet sich dann weiter. Die Einzelläsionen sind fahl-livide,
unregelmäßige Erytheme (nicht erhaben) und neigen zur Konfluenz. Vollausgeprägte
Irisläsionen finden sich nicht, häufig ist jedoch ein livid-hämorrhagisches Zentrum.
Die Erytheme Neigen sehr früh zur Nekrose: das direkte Nikolskizeichen ist positiv.
Gleichzeitig treten oft massive Blasen und Erosionen der hautnahen Schleimhäute:
- ausgedehnte Stomatitis und Cheilitis und mit hämorrhagischer Verkrustung des
Lippenrots
- purulente, erosive Konjuktivitis mit Gefahr von Ulcus corneae und Panophtalmie
- erosive Vulvitis, Balanitis,Proktitis.
TEN (syn. Lyell-Syndrom)
Dieses heute als Maximalform der SJS klassifizierte lebensgefährliche Reaktionsmuster der
Haut verläuft analog, aber noch vehementer als SJS. Klinisches Hauptmerkmal ist die oft
täuschende Ähnlichkeit mit Verbrühungen (SSS).
Die Prodrome sind kürzer (1-2 Tage) und intensiver, zusätzlich typische Schmerzhaftigkeit
der noch unauffälligen Haut und Konjunktiven. Das Exanthem konfluiert so schnell, dass
diffuse weitflächige Erytheme das Bild prägen. Die Primärläsion ist makulös, besitzt keine
Irisläsionen und zeigt von anfangt an das direkte Nikolski-Zeichen. Durch spontane Bildung
schlaffe Blasen löst sich die Epidermis wie bei Verbrennungen zweiten Grades großflächig
ab, vorwiegend sind Gesicht und Aufliegestellen. Häufig auch Abschwimmen von Nägeln
und Haare. Gleichzeitig massive erosive, hämorrhagisch verkrustete Läsionen an Mund-,
Anogenitalschleimhaut und Konjunktiven.
Systemzeichen und Labor: Fieber, Bewusstseintrübung, Leukozytose, Albuminurie,
Transaminasenerhöhung, Akutphasenproteine, Elektrolytverschiebungen, Azidose.
Histologie: nur geringfügige bis fehlende entzündliche Infiltrate, hingegen ausgeprägte
epidermale Nekrose (zu beginn als „Satellitenzellnekrose“, später der gesamten Dicke),
basale Spaltbildung und Abhebung der gesamten Epidermis.
Ätiologie: SJS/TEN: Medikamente: Sulfonamide, NSAR, Allopurinol, AB, Tuberkulostatika.
Mykoplasmen, diverse virale und bakterielle Infektionen, Neoplasien und Kollagenosen.
Prognose: Die Mortalität der SJS liegt weniger Prozent. Die Mortalität der TEN liegt je nach
Ausgangslage zwischen 15 und 75%.
Therapie: Die Erkennung und Elimination der auslösenden Ursache (Medikament, Infekt) ist
der erste Schritt in der Behandlung. Obligatorisch ist die Sicherung der Diagnose durch
Biopsie. Systemische Krotikosteroide (skeptisch), zusätzlich prophylaktisch AB Gabe
(Peinizillin + Ampizillin und penizillinaseresistentem Penizillin).
Wichtig sind begleitende und pflegerische Maßnahmen, z.B. hochkalorische Diät. Die
Lokaltherapie sollte in der Frühphase trocken, später mit Salben erfolgen, der Patient sollte
auf Metallbeschichteten Folien gebettet und mit solchem bedeckt werden. (Augentherapie).
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DD: SJS: Erythema exudativum multiforme (EM) und makulöse toxische Exanthem.
DD der TEN:
- Verbrühungen und bestimmte Arten von Verätzungen
- Das SSSS
- Das generalisierte fixe Arzneimittelexanthem.
11. Anlegen einer Gonokokken Kultur?
Die Kultur erfolgt auf Selektivnährböden z.B. Thayer-Martin-Nährboden. Diese enthalten
neben denaturiertem Hämoglobin und anderen Nährstoffen ein Spektrum von AB
(Vancomycin, Trimethroprim) und Antimycotika (Nystatin), die das Überwuchern durch
Begleitkeime unterbinden. Gleichzeitig Beimpfen von Nährböden ohne AB erhöht die
Aussagekraft. Da die Inkubationszeit von Gonokokken beträgt 3 Tage, muss die Kultur 72
Stunden im Brutschrank (37°C) gelagert. Die Probe wird direkt mit der Platinöse auf den
vorgewärmten Agar ausgestrichen und in einem luftdichten Container in einer Atmosphäre
von 3 – 6% CO2 inkubiert. Die Gonokokken wachsen entlang der Inokulationslinie
konfluierenden grauwißlichen, feuchten, glänzenden Kolonien aus.
Färbung: Abstrich mit Platin-Öse nehmen, auf Objektträger, kurz durch Flamme,
Methylenblau drüber für ca.15sec. mit WASSER waschen, KEIN Deckglas drauf, sondern
Immersionsöl und bei 100facher Vergrößerung anschauen. (Intraleukozytäre Gonokokken, in
früher Phase extraleukozytär, da noch nicht phagozytiert).
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12. Gardnerella-Vaginose?
Synonym: Bakterielle Vaginose, Aminkolpitis, anaerobe Vaginose, Gardnerella vaginalisVaginitis, Lactobacillary-Deficiency-Syndrome
Erreger:
- Gardnerella vaginalis: sind kurze, gramnegative, Katalase- und Oxidase-negative
Stäbchen mit ausgeprägter Adhärenz am Vaginalepithel.
- Anaerobier: Mobiluncus spp. ist ein anaerobes, bewegliches, gebogenes
Stäbchenbakterium mit zahlreichen Flagellen und auch hoher Adhärenz am
Vaginalepithel. Die Assoziation von Mobiluncus mit der EBV ist nachgewiesen.
Mobiluncus ist auch in Rektum nachweisbar.
- Genitale Mykoplasmen: M. hominis finden sich bei der 60 – 90% der Frauen mit
Bakterielle Vaginose.
Klinik: Nach einer Inkubationszeit von weniger als einer Woche stellt sich ein meist nur
milder, dünnflüssiger, homogener, grauweißlicher Fluor vaginalis von üblem Geruch („fishy“)
ein. Subjektive Symptome wie Pruritus und Brennen der Vulva sind gering oder fehlen.
Die Vulva ist meist unauffällig, die Vagina kaum oder milde entzündlich gerötet.
Das Vaginalsekret adhäriert an der Vaginalwand; sein pH ist relativ hoch (ca. 5).
Beim Partner findet sich eine milde und dach einigen Tagen spontan abklingende
Balanoposthitis – Erythem, vermehrte Smegmabildung und ein Gefühl der Irritation.
Diagnostik: Ein Bakterieller Vaginose wird Diagnostisiert, wenn mindestens drei der
folgenden 4 Kriterien erfüllt sind:
- pH-Wert des Vaginalsekretes ist gleich oder größer als 4,7
- positiver Amintest (Entstehung von „fischigem“ Geruch durch biogene Amine bei
Zugabe eines Tropfen 10%iger Kalilauge zu einem Tropfen Vaginalsekret auf eine
Objektträger)
- vermehrtes und verändertes Vaginalsekret (homogener, grau-weißer Fluor)
- sog. „clue cells“ (=kurze, gram-variablen Stäbchen) im nativ- oder gramgefärbten
Ausstrichpräparat.
Therapie: Therapie der Wahl ist Metronidazol (500 mg 2 x tgl. p.o. durch eine Woche oder
als Einzeitgabe 2 g oral). CAVE: Metronidazol ist im ersten Trimenon kontaindiziert.
Alternative: Clindamyzin 300 mg 2 x tgl. p.o. durch eine Woche.
Lokaltherapie: Metronidazolgel oder –suppositorien (2 x tgl. durch 5 Tage) oder
Clindamycin Creme 2%, 1 x tgl. intravaginal durch 7 Tage.
Die gleichzeitige Mitbehandlung des asymptomatischen männlichen Partners wird nicht
empfohlen.
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13. Erysipel?
Definition: Eine akute Infektion der Lymphspalten und Lymphgefäße der papillären Dermis
durch Streptococcus pyogenes.
Klinik: Das Erysipel beginnt akut: Um die Eintrittspforte entsteht eine brennende Rörung und
Schwellung, die sich innerhalb weniger Stunden „Flammenartig“ ausdehnt. Es entsteht eine
abgegrenzte, hellrote, heiße, plataeuartiege homogene Schwellung der Haut, die an ihrem
Rand mit einer fühlbaren Stufe in die normale Umgebung übergeht. Die Haut ist gespannt
und glänzend.
Eintrittspforte können Wunden sein, Kratzeffekte, Rhagaden und Fissuren.
Die Prädilektionsstellen sind daher Fuß, Unterschenkel und Gesicht.
Bei besonders schwerem Verlauf können in der Läsion Blasen auftreten (bulöses Erysipel).
Manchmal kommt es zur Einblutung (hämorrhagisches Erysipel).
Die schwerste Verlaufsform ist das gangränisierende Erysipel.
Akutkomplikation sind Phlegmone und Sepsis.
Histologie: neutrophile Durchsetzung der papillären Dermis.
Gleichzeitig mit Beginn der Erysipel kommt zur Allgemeinsymptome wie: hohes Fieber
(bis 40°C), Schüttelfrost, Nausea, regionäre Lymphadenitis.
Labor: Leukozytose, stark erhöhte Senkung und CRP.
Diagnose: sie wird klinisch gestellt, kultureller Nachweis des Erregers. Bessere Ergebnisse
liefert der IF-Nachweis mit gruppenspezifischer anti-Sterptokokkenantikörpern.
DD: Erysipeloid, akute Dermatitis im Gesichtsbereich, tiefe Venenthrombose, Phlegmone,
Akrodermatitis chronica atrophikans, angioneurotisches Ödem, akuter Gichtanfall,
diabetische Gangrän, inzipienter Herpes Zoster, inflamatorisches Karzinom.
Therapie: In der Regel intravenöse Hochdosierte Penizillingabe 3 x 10 Mio. EH für 10 Tage.
Antiphlogistische Lokaltherapie (Bauschen).
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14. (Gürtelrose Herpes Zoster)?
Pathogenese: Die Varizelleninfektion führt zur latenten Infektion aller oder der meisten
Spinalganglien. Bei Einwirken von Triggerfaktoren, oft bei Immundefizienten, wird die
Infektion reaktiviert.
Klinik: Beginn mit heftigen einseitigen, auf ein Segment beschränkten Schmerzen, Par- und
Hyperästhesie, nicht selten mit Fieber und Allgemeinsymptome.
Nach einigen Tagen Auftreten mehrere erythematöser entzündlicher Herde mit gruppierten
klaren Bläschen im betreffenden Hautsegment.
Gewöhnlich ist nur ein Segment befallen, selten zwei oder mehrere (dann meist benachbart).
Nur ausnahmsweise beobachtet man den Befall zweier voneinander entfernte Segmente
(Zoster duplex) oder bilateralen Befall (Zoster bilateralis).
Prädilektionsstellen: Gesicht und Thorax.
Komplikationen: Neben der nicht seltenen pyogenen Superinfektion werden drei Gruppen
von Komplikationen unterschieden:
- neurogene Ausbreitung der VZV
- postzosterische Neuralgie und
- Komplikationen durch Immundefizienz.
Komplikationen durch neurogene Ausbreitung des VZV
- Augenbeteiligung: Bei Befall des 1. Trigeminusastes: Konjunktivitis, Keratitis, Ulcus
corneae, Iritis mit Sekundärglaukom, Chorioretinitis, Neuritis N. optici. Begleitend oft
auch Augenmusklelähmungen und Ptose.
- Ramsay-Hunt-Syndrom: Befall der Ganglien der Nn. Facialis und statoacusticus:
periphere Fazialisparese, Schwindel und Hörverlust. Dermatologische Zeichen:
Zosterläsionen im äußeren Gehörgang, Trommelfell, Zungenseite und weichem
Gaumen.
- Motorische Ausfälle: durch lokale Ausbreitung der VZV in das Vorderhorn. Dadurch
kommt es manchmal auch zu Paralysen dieser peripherer Nerven. Meist voll
rückbildungsfähig.
(Post)zosterische Neuralgie
Es handelt sich um bohrend-brennende Dauerschmerzen, sowie oft schwerste
Schmerzattacken, die spontan oder durch Berührung, Kälte, Zugluft ausgelöst werden. Sie
tritt in ca. 10% der Fälle auf, bevorzugt den Trigeminusbereich und Patienten im hohen Alter,
und hält einige Monate an.
Mit Immundefizienz assoziierte Komplikationen
- Generalisierte Herpes zoster: mit exanthematischen Auftreten von
Zostereffloreszenzen. Generalisation ist der klinische Ausdruck der Virämie und das
Risiko hämatogene Dissemination der inneren Organe.
- Dissemination innnere Organe: bei schwerer Immundefizienz ist Gefahr die Bildung
eines Sepsis. Am häufigsten werden befallen: Lunge, ZNS, Leber, Ösophagus.
- Gangränisierte Herpes zoster: Teilweise Nekrose der Zosterläsionen kommt auch
bei Immunkompetenten vor. Bei Immundefizienten (Lymphome, AIDS) stellen sich
ausgedehnte, sehr schmerzhafte, unbehandelt oft chronische Ulzerationen ein.
Diagnose: wird klinisch gestellt. Virusidentifikation mit Zellkultur, IF, ELISA.
Therapie: Systemische Therapie mit Acyclovir 3 x tgl. je. 5 mg/kg KG durch 5 Tage.
Ambulante Patienten bekommen oral z.B. Famciclovir 3 x 1000 mg/Tag, Valaciclovir 2 – 3 X
500 mg/Tag. Lokaltherapie in der vesikulöse Phase: Puder-Watte-Verbände, krustöse
Phase: indifferente oder AB Salbenverbände.
Postzosterische Schmerzen werden mit Carbamazepin (Degretol) behandelt.
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15. Erythema nodosum?
Definition: Ein Reaktionsmuster des subkutanen Fettgewebes, das klinisch durch tiefe,
entzündliche Knoten der Extremitätenstreckseite und histologisch durch septale Pannikulitis
charakterisiert ist.
Das Erythema nodosum ist eine seltener, episodische und selbstlimitierte Intoleranzreaktion,
die das frühe Erwachsenenalter und das weibliche Geschlecht bevorzugt.
Ätiologie: Streptokokkeninfekte, meist der oberen Luftwege; typischerweise tritt das
Erythema nodosum 2 – 3 Wochen nach dem Infekt auf. Andere Ursachen sind Infekte mit
Yersinia enterocolitica und Sarkoidose.
Klinik: Unscharf begrenzte, hellrote, hitzende, sehr schmerzhafte flache Knoten von bis
Handtellergröße über den Schienbeinen, seltener auch an den Streckseiten der
Oberschenkel und Unterarme. Die Knoten sind immer bilateral und symmetrisch.
Innerhalb einiger Wochen bilden sie sich ohne Exulzeration oder Narben zurück.
Charakteristisch ist ein Farbenwechsel ähnlich wie bei Hämatom: von rot über blau, grün zu
gelb und braun (Erythema contusiforme).
Allgemeinsymptome sind obligatorisch wie: Fieber, Krankheitsgefühl, Arthralgien.
Labor: Hohe BSG, Leukozytose und erhöhte Antistreptolysin-Titer.
Histologie: In der Frühphase perivaskuläre leukozytäre Infiltrate und Ödem der
bindgewebigen Fettgewebessepten, Gefäßschwellung und Hämorrhagien. Später
Dominieren von mononukleären Zellen und Fremdkörperrisenzellen.
Therapie: Entzündungshemmende Lokaltherapie, NSAR, Bettruhe.
DD: Hämatome, prätibiales Myxödem, Erythema induratum Bazin (Nodulärvaskulitis).
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16. Nävuszellnävi?
Synonym: Nävi pigmentosie, Muttermäler
Definition: Nävuszellnävi (NZN) sind eine morphologisch vielfältige Gruppe gutartiger
melanozytärer Läsionen, die Histologisch durch Nävuszellnester definiert sind.
Man unterscheidet:
- Angeborene (kongenitale) und
- erworbene NZN.
Kongenitale Nävuszellnävi
Diese sind schon bei der Geburt vorhanden und sind seltener als erworbene Nävuszellnävi
und unterscheiden sich von diesen u.a. durch ihre größere Ausdehnung, ihr tieferes
Eindringen in die Haut und potentielle extrakutane Beteiligung. Aus ihnen entstehen auch
häufiger Melanome.
Klinik: Kongenitale NZN treten zu 90% solitär auf und sind zwischen 1 – 3 cm groß. Sie sind
rund bis oval, gut begrenzt und von homogener braun- bis braunschwarzer Farbe. Bei
Geburt sind sie kaum erhaben und nur leicht pigmentiert. Im Lauf der Jahre dunkeln sie
nach, werden erhabener, entwickeln eine vergröberte Textur (papillär, knotig) und werden
behaart.
Große kongenitale NZN können riesenhaft sein und diffus weite Teile des Rumpfes oder der
Extremitäten einnehmen (Badetrikot-Nävi). Sie wachsen postpartal proportional dem
Körperwachstum.
Therapie: Im Prinzip sollten alle kongenitalen NZN exzidiert. Die Operation großer NZN
erfolgt meist in mehreren Sitzungen und Bedarf plastisch-chirurgiescher Techniken.
Erworbene Nävuszellnävi
Zahl und Form der erworbenen NZN werden von dispositionellen und äußeren Faktoren
bestimmt. Wichtige äußere Faktoren sind das UV-Licht und Sexualhormone.
Erworbene NZN sind definitionsgemäß bei der Geburt noch nicht vorhanden, sie treten
sukzessive im Lauf der Jahre auf und vergrößern sich langsam. Währen und nach der
Pubertät setzt ein oft sprungartiger Wachstumsschub ein: die NZN werden zahlreicher,
größer und dunkler. Das Maximum wird in der 3. – 4. Dekade erreicht. Allerdings können
auch später noch NZN entwickeln (Naevi tardi); sie haben ein höheres Melanomrisiko.
Anschließend bilden sich die NZN zurück, sie können im höheren Alter gänzlich
verschwunden sein, der verbleibende Rest ist meist unpigmentiert (dermale Nävi).
Klinik: Erworbene NZN zeigen eine große morphologische Vielfalt. Allen gemeinsam sind
folgende Eigenschaften: sie sind kreisrund, klein (meist < 5mm), nicht gänzlich scharf
begrenzt, nicht übermäßig pigmentiert und in Aufbau und Pigmentierung homogen.
Junktionsnävi: meist klein, flach, gerade noch tastbar, hell bis dunkelbraun, manchmal
rötlich, regelmäßig in Konfiguration und Aufbau. Histologie: Nävuszellnäster nur in der
Junktionalzone, Elongation der Retezapfen. DD: Lentigines, Epheliden, seborrhoische
Warzen, Urticaria pigmentosa, Melanom.
Compoundnävie: sind größer, erhabener, knotiger und zeigen eine grobtexturierte,
manchmal papillomatöse Oberfläche (Naevi papillomatosi). Ihre Farbe reicht von hell- bis
schwarz-braun und ist homogen. In Compoundnävie wachsen oft dunkelpigmentierte Haare
(Naevi pigmentosi pilosi). Histologie: Junktionale und deramle Nävuszellnester,
Hyperplasie der Epidermis, Hornzysten. DD: Melanom, pigmentiertes Basaliom.
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Bei den Compundnävie unterscheidet man einige stereotype.
- Der Unna-Typ ist durch seine exophytische, polypoid-gestielte Figur gekennzeichnet,
histologisch durch monomorphe Nävuszellnester, Alterungszeichen.
- Der Miescher-Typ ist eine halbkugeliger, meist im Gesicht auftretende und oft
behaarter NZN, der histologisch exoendophytisch wächst, keilförmig in die retikuläre
Dermis vorspringt.
- Andere Stereotypen (Spitz- und Clarknävi) werden getrennt besprochen.
Erworbene Nävuszellnävi mit besonderen Merkmalen
Spitz-Nävus
Ein nicht seltener Nävustyp, der klinisch, vor allem aber histologisch Melanomen ähnlich
sehen kann. Sein Merkmal ist sein zellreicher spindel- bzw. epitheloidzelliger Aufbau mit
atypien und Entzündung.
Klinik: Spitz-Nävi sind relativ große, kalottenförmige, eher derbe, höckerige oder glatte
Knoten, die haarlos, unpigmentiert und durch ihrer Gefäßreichtum rötlich sind. Sie sind
häufig im Kopfbereich lokalisiert und treten in der Regel solitär auf.
DD: Xanthogranulom, Histiozytom, seborrhoische Warze, Klarzellakanthom.
Clark-Nävus (Syn. Atypischer bzw. Dysplastischer NZN)
Clark-Nävi wandeln sich häufiger in Melanome um als die übrigen NZN (Melanompräkursor)
und sind auch Marker einer Melanomkonstitution.
Klinik: Sie kommen nicht monomorph vor, sind größer (> 5mm), flach und mit leicht
erhabenem, manchmal papillärem Zentrum. Dieses ist dünkler pigmentiert als der periphere
Rand. Die Figur ist meist rund, die Begrenzung mittelscharf, der Rand manchmal betont.
Typisch ist die rötliche Farbe, die durch Gefäßreichtum und Produktion von Phäomelanin
zustande kommt.
DD: Clar-Nävi und Melanomen.
Halonävus (Sutton-Nävus):Eine auffallende Läsion, die durch einen bis mehreren
Zentimeter großen kreisrunden, vitiligoartigen, weißen Randsaum um NZN. In den
Anfangsstadium ist der NZN noch gut erkennbar, im Laufe der Zeit kommt es zur völligen
Rückbildung. Anschließend wird die Läsion durch Melanozyten aus der Peripherie
wiederbesiedelt (Zuwachsen). Halonävi sind der Ausdruck einer Autoimmunreaktion und
daher häufig mit Vitiligo, andere Autoimmunrekationen oder Melanom assoziiert.
Therapie der erworbenen NZN
Grundsätzlich müssen diese, als benigne Tumoren, nicht entfernt werden. Man unterscheidet
zwischen der medizinischen und der kosmetischen Indikation zur Entfernung von NZN.
Wichtige Entscheidungshilfen sind zwei Technologien:
- Auflicht-Mikroskop: Dieses dient zur detaillierten Betrachtung verdächtiger
Läsionen. Dieser werden mit einem Tropfen Immersionsöl bedeckt und durch ein so
genanntes Dermatoskop betrachtet.
- Ganzkörperphotodokumentation: Bei Patienten mit sehr vielen NZN wird das
gesamte befallene Region nach einem festgelegten Protokoll regionweise und in
regelmäßigen Abständen photographiert.
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17. Malignes Melanom?
Definition: Das Melanom ist der maligne Tumor der Pigmentzellen.
Epidemiologie: Das Melanom ist vorwiegend ein Tumor des Weißen. Bei Afrikaner und
Asiaten ist er selten und betrifft vorwiegend nicht-UV-exponierte Körperregionen. Bei weißen
hingegen hängt die Inzidenz von UV-Belastung und der geographischen Region ab. Die
Inzidenz ist am höchsten in Australien.
Frauen sind etwa 1,5-mal häufiger betroffen. Melanome können in jedem Alter auftreten, sind
jedoch im Kindesalter sehr selten.
Ätiologie: Der wichtigste Faktor ist das UV-Licht. Andere Risikofaktoren sind:
- Dispositionelle Faktoren: ethnische Zugehörigkeit (Weiße) , Hauttyp (I und II),
Albinismus, gestörte DNA-Repair (z.B. Xeroderma pigmentosum), positiv
Familienanamnese, Geschlecht (Weiblich)
- Erworbene Faktoren: Anamnese von Sonnenbränden, Höherer sozio-ökonomischer
Status, Immundefizienz
- Vorläufer-Läsionen: multiple „typische“ NZN, „atypische“ NZN, kongenitale NZN.
Stadieneinteilung: TNM-Klassifikation:
T(=Primärtumor)
Tumordicke (Breslow)
T1
< 1,0 mm
T2
1,01 – 2,0 mm
T3
2,01 – 4,0 mm
T4
> 4 mm.
N (lymphogene Metastasierung)
Zahl der befallenen LK
N1
1
N2
2-3
N3
=/<4 oder konfluierende Metastasen.
M (=Fernmetastasen)
M1a
Haut, subkutane Fett
M1b
Lunge
M1c
Jede andere Lokalisation.
Klinisches Bild des primären Melanoms: Gemeinsame Charakteristika: Melanome
haben drei morphologische Merkmale gemeinsam:
- Größe: Melanome sind meistens größer als 5 mm.
- Der Charakter des Unregelmäßigen, Chaotischen:
 Kontur: unregelmäßig polyzyklisch
 Begrenzung: teils scharf, teils unscharf
 Farbe: eine „bunte“ Mischung brauner, schwarzer, blau-grauer, weißer und roter
Farbtöne. Melanome sind meist dünkler als NZN.
- Aufhebung der präexistenten Textur der Haut: Das Melanom zerstört die Textur
der Junktionszone und der retikulären Dermis durch Infiltration, Atrophie, Fibrose
sowie Exulzeration.
- Klinische Klassifikation der Melanome:
- Lentigo-maligna-Melanom
- Superficial spreading melanoma
- Noduläres Melanom
- Akral-lentiginöses Melanom
- Unklassifizierbare Melanome, Schleimhautmelanome, Melanome innerer Organe.
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Lentigo-maligna-Melanom
Die Lentigo-maligna-Melanoma ist ein Melanoma in situ, das jahre- bis jahrzehntelang in der
horizontalen Wachstumsphase bleibt und sich flächig intraepidermal ausbreitet. Sie ist eine
Läsion des Alters (9. Lebensjahrzehnt) und findet sich fast ausschließlich in
Sonnenexponierten Regionen (Gesicht, Handrücken, Unterarme). Sie besteht aus einem
einige Millimeter bis handtellergroßen Fleck (nicht tastbar) mit scharfer polycyklischer
Begrenzung, unregelmäßiger Gestalt, dunkelbrauner bis schwarzer Farbe und von
scheckigem Aussehen. Der Übergang in die vertikale Wachstumsphase (Invasion)
manifestiert sich klinisch durch Auftreten tastbarer Erhabenheiten.
Histologie: Die Epidermis ist atroph, die Basalschichte zeigt ein einschichtiges
kontinuierliches Band vakuolisiert, teils melanisierter Zellen mit deutlichen Kernatypien und
Mitosen.
DD: lentigo senilis und simplex, flache seborrhoische Warze, flache aktinische Keratosen.
„Superficial spreading melanoma“
(Syn. superfiziel spreitendes Melanom, pagetoides Melanom, SSM)
Sie ist die häufigste Variante des Melanoms. Sie kommt während des gesamten
Erwachsenenalters vor und ist morphologisch Vielfältig: erhabene, dunkelbraun bis schwarze
Herde von bis einigen Zentimetern Größe. Die Begrenzung ist polyzyklisch, unregelmäßig,
meist aber scharf. Oberfläche: unregelmäßig durch erhabene und eingesunkene Areale, die
Textur der Haut ist aufgehoben. Die Farbe ist inhomogen: hell- bis dunkelbraun und
schwarz; blau-schwarz oder stahlblau, rötlich (Gefäßreichtum) und weißlich (depigmentierte
Tumorzellen). Es wächst relativ rasch.
Histologie: Die Tumorzellen finden sich in einem mehrschichtigen Band in der junktionszone
der Basalmembran.
DD: Junktionsnävus, Verruca seborrhoica, pigmentiertes Basaliom.
Noduläres Melanom
Sie ist die aggressivste Variante des Melanoms, die durch das Fehlen einer horizontalen
Wachstumsphase und sofortiges vertikales Wachstum gekennzeichnet ist. Es besteht aus
einem rasch wachsenden Knoten von einiger Millimetern bis Zentimetern Größe, der nicht
selten gestielt und meist dunkel-braun-schwarz und oft scheckig pigmentiert ist.
Histologie: Die Melanomzellen bilden einen dermalen Knoten, der die Epidermis halbkugelig
nach oben verdrängt.
DD: Pigmentiertes Basaliom, Histiozytom, thrombosiertes Angiom, Granuloma pyogenicum.
Akral-lentiginöses Melanom
Ein lokalisationsspezifisches Wuchstyp des SSM. Das akral-lentiginöse Melanom tritt
vorwiegend bei ältere Personen auf und hat eine schlechtere Prognose als das SSM der
Körperhaut. Es findet sich meist an Handflächen und Fußsohlen, Finger- oder
Zehenendgliedern, aber auch am Nagelapparat (subungual oder Matrix). Klinisch erscheint
es als polyzyklischer, dunkelbrauner bis schwarzer gescheckter Fleck, in den nach längere
bestehen exulzerierte Knoten auftreten; diese sind oft depigmentiert. Melanome der
Nagelmatrix manifestieren sich zu Beginn als longitudinaler braun-schwarzer Strich der
Nagelplatte.
Histologie: Entspricht einem SSM mit auffallend großen, manchmal dentritischen oder
spindeligen Melanomzellen, Neurotropismus.
DD: Posttraumatische Blutung, Schmutzpigmentierung, Kaposi-Sarkom,
Plattenepithelkarzionom, Plantarwarzen, ekkrine Porom, Granuloma pyogenicum,
Paronychie.
Schleimhautmelanome: Im Aufbau entsprechen Schleimhautmelanome dem SSM oder
dem nodulären Melanom; sie haben eine schloechtere Prognose als vergleichbar dicke
Melanome der Körperhaut. Prädilektionsstellen sind die pjysiologisch pigmentierten
Schleimhautareale: Gingiva, Nase, Vulva.
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Sonderformen der Melanome
- Depigmentierte Melanome
- Partiell oder total rückgebildetes Melanom
- Desmoplastiesche und neurotope Melanome.
Die wichtigsten DD des Melanoms:
- Pigmentnävi
Basaliom
- Blauer Nävus
aktinische Keratosen
- Lentigo simplex
Adnextumoren
- Lentigo senilis
veruköses Karzinom
- Seborrhoische Warze
Hautblutung
Varixknoten
Angiokeratom
Kaposi-Sarkom
Granuloma pyogenicum
Histizytom, Fibrom, Mastozytom.
Diagnose und Frühdiagnose des Melanoms
Die klinische Diagnose ist bei typisch ausgebildeten primären Melanomen leicht, bei weniger
Typischen kommen einige DD in Frage.
Die Auflichtmikroskopie ist eine Hilfsmassnahme zur Verbesserung der klinischen
Diagnostik. Als Hilfe für die Diagnose (v.a. Frühdiagnose) gilt die ABCD-Regel:
- A (Asymmetrie)
- B (Begrenzung): Die Begrenzung ist ungleichmäßig, teils scharf, teils unscharf.
- C (Colorit) Farbmischung aus braun, schwarz, blau, rot, weiß, grau
- D (Durchmesser): Der Herd wächst (während NZN unverändert bleiben)
- Als weiteres Kriterien wird von manchen Autoren noch E (Elevation) hinzugefügt –
Auftreten von Knoten.
Die histologische Diagnostik betrifft im wesentlich die Unterscheidung der Melanome von
den verschiedenen Typen der Pigmentnävie.
Prognose: Die 5-Jahres-Überlebenrate (für alle Stadien zusammen) beträgt ca. 80%. Die
10-Jahres-Überlebensrate liegt bei 70%.
Bestimmung der Tumorstadium:
Diese erfolgt durch Mirostaging, klinische Untersuchungen und Bildgebende Verfahren (US,
Rö., CT, MRI, PET).
Mikrostaging (=Bestimmung der Vertikalen Tumordicke):
Sie kann mit zwei Skalen gemessen werden:
- Die Clark-Skala misst die Eindringtiefe in Relation zu den betroffenen anatomischen
Hautschichten (Levels of invasion: I – V).
- Die Absolute maximale Tumordicke nach Breslow wird durch ein Messokular
bestimmt (Distanz von Stratum granulosum zum unteren Tumorrand).
Therapie des Melanoms
Eine kurative Therapie ist bei Primärmelanomen möglich.
Therapie des Primärtumors erfolgt immer operativ durch weite Exzision (Sicherheitsränder
nach allen Seiten von 0,5 cm bei Melanomen in situ, von 1 cm bei Melanomen mit
Tumordicke <2 mm, und von 2 cm bei Tumordicken > 2mm.
Radiotherapie ist Indiziert bei inoperable Primärmelanome, LK- oder auch ausgedehnte und
tiefe Hautmetastasen. Sehr gut spricht das Lentigo-maligna-Melanom an.
Chemotherapie: Das Dacarbazin (DITC) wird am häufigsten verwendet. In Monotherapie
liegt das Ansprechen bei 20 – 25%.
Als Adjuvante Therapie wird das IFN--Verwendet.
Chemoimmuntherapie: Die Kombination von Chemotherapeutika (DTIC) und Zytokinen
(INF-- und IL-2) wir heut häufig verwendet.
22
18. Ichthyosen?
Definition: Ichthyosen sind eine heterogene Gruppe von Erbkrankheiten, die durch
übermäßige Verhornung der gesamten Haut charakterisiert sind.
Klassifikation: Man unterscheidet 2 Hauptgruppen:
- vulgäre Ichtyosen (Ichthyosis vulgaris, X-chromosomale Ichtyose) und
- kongenitale lamelläre Ichthyosen.
Daneben bestehen eine Reihe seltener Ichthyose-Syndrome mit zusätzlichen assoziierten
Symptomen.
Ichtyosis vulgaris
Die Häufigste Ichthyoseform. Erbgang: autosomal-dominant. Das Manifestationsalter liegt
bei 3 Monate.
Ätiologie: Synthesedefekt des Profilaggrin???
Klinik: Die gesamte Haut ist trocken, rau und von kleinen bis mittelgroßen polygonalen
weißen bist schmutzigrauen Schuppen bedeckt. Extremitäten sind schwerer befallen als
Rumpf und Gesicht. Prädilektionsstellen: Streckseiten der Extremitäten. Charakteristische
Befunde: Große Beugen sind sehr wenig befallen. Handflächen und Fußsohlen sind oft leicht
verdickt und zeigen eine verstärkte Furchung der Handlinien (I-Hand=Ichthyosie-Hand).
Assoziierte Symptome: Lichen piliaris, atopische Disposition.
Histologie: Orthohyperkeratose, Fehlen des Startum granulosum.
X-Chromosomale Ichthyosis
Ätiologie: Der defekt ist eine Deletion des Steroidsulfatase-Gens.
Die zweithäufigste Ichthyoseform. Erbgang: X-chromosomal-rezissiv; erkrankt sind daher nur
Männer, Frauen sind symptomlose Überträger. Manifestationsalter: Säuglingsalter.
Klinik: Ähnlich wie bei Ichthyosis vulgaris, aber stärker ausgeprägt. Die Schuppen sind
schmutziggrau, dicker, gröber gefeldert (Vergleich: Krokodilleder). Die Großen Beugen sind
nicht ausgespart. Handflächen und Fußsohlen sind frei. Keine I-Hand.
Assoziierte Symptome: Hornhauttrübung, Hodenhochstand.
Histologie: Orthohyperkeratose, Startum granulosum ist vorhanden.
Lamelläre Ichthyose und kongenitale ichthyosiforme Erythrodermie
Eine heterogene Gruppe schwerer, seltener Ichthyosen mit autosomal-rezessive Erbgang.
Manifestation bei der Geburt. Histologisch findet man eine Proliferationshyperkeratose.
Ätiologie: lamellären Ichthyosen durch Muatation im Transglutaminase 1-Gen.
Auch bei der kongenitale ichthyosiformen Erythrodermien findet man Muatation im
Transglutaminase 1-Gen aber auch Mutationen im 12R-Lipoxygenase bzw. Lipoxygenase 3Gen.
Klinik: Bei der Geburt ist das Neugeborenen häufig vollständig in eine durchsichtige
Membran eingehüllt, die einige Tage post partum spontan einreißt und sich in den ersten
Lebenswochen ablöst (Kollodiumbaby). Danach entwickelt sich entweder eine grob- und
großlamelläse, schmutzigbraune Schuppung, die das gesamte Leben erhalten bleibt, oder es
stellt sich eine Erythrodermie mit feinerer, weißlich-hellbauner Schuppung ein.
Die Gelenksbeugen sind befallen, Lippen und Schleimhäute frei. Handfläche und Fußsohlen
sind verdickt, Nägendystrophie.
Histologie: Hyperkeratose, Akanthose, Startum granulosum ist vorhanden.
23
Ichthyosen mit Keratin-Strukturdefekten
Epidermolytische Ichthyose (Kongenitale bullöse ichthyosiforme Erythrodermie Brocq)
Eine schwere, seltene, autosomal dominante Ichthyose, die durch das histologische Bild der
epidermolytischen Hyperkeratose gekennzeichnet ist.
Ätiologie: Mutationen im Keratin 1- oder im Keratin 10-Gen.
Klinik: Manifestation meist bei Geburt mit Erythrodermie und Blasenbildung (Bild des
„verbrühten Kindes“). Im Laufe der ersten Lebensjahre bilden sich Erythrodermie und
Neigung zur Blasenbildung zurück; zunehmendes Auftreten groblamellöser Schuppung und
bandartiger verruköser bis stacheliger Hyperkeratosen in Handflächen und Fußsohlen,
Gelenkbeugen. Ngeldystrophie. Das Hornmaterial ist dunkelbraun und übelrichend
(Bakterienbesiedlung).
Assoziierte Symptome: Hautinfektionen, Wachstumsrückstand.
Histologie: Orthohyperkeratose, breites Str. granulosum, Akanthose.
Harlekin-Ichthyose
Eine autosomal rezessive, schwerste Ichthyoseform, die bei Geburt durch plattenartiege
Hornpanzer, massives Ektropium und Eklabium gekennzeichnet ist. Früher letal innerhalb
weniger Wochen, heute bei frühzeitieger Retinoidgabe manchmal überlebensfähigÜbergang in schwere erythrodermische Ichthyose. Ursache: in Keratin-Strukturdefekt.
Ichthyosen mit assoziierten Systemsymptomen
Netherton-Syndrom
Eine seltene autosomal rezessive gynäkotrope Ichthyose, die sich bei Geburt als kongenitale
ichthyosiforme Erythrodermie manifestiert und später zusätzlich charakteristische bizarr
konfigurierte, polyzyklische, girlandenförmiege Ichthyose-Läsionen mit doppeltem
Schuppensaum entwickelt (Ichthyosis linearis circumflexa).
Assoziierte Symptome: Gedeihstörungen, Trichorrhexis invaginata (Bambushaare), Atopie
(auf die Ichthyose aufgepfropfte Zeichen der Neurodermitis, hohe IgE-Werte, Eosinophilie),
Immundefizienz.
Ursache: Mutation im SPINK 5-Gen.
Refsum-Syndrom (Heredopathia atactica neuritiformis)
Eine autosomal rezessive Lipidspeicherkrankheit mit Hautsymptomen ähnlich der Ichthyosis
vulgaris. Frühe Symptome sind Retinitis pigmentosa, Nachtblindheit, im späteren Verlauf
periphere Polyneuritis, cerebellare Ataxie und Taubheit.
Ursache: Defizienz der Phytanoyl-CoA-Hydroxylase.
Therapie: Phytansäurefreie Diät.
X-Chromosomal-dominante Chondrodysplasiea punctat 2 (Conradi-HünermannHapple Syndrom)
Kongenitaler Kongenitaler Beginn mit einer ichthyosiformen Erythrodermie in streifenförmiger
Anordnung (Blaschko-Linien), später Abklingen der Ichthyose und Auftreten von
streifenförmigen Hyperpigmentierungen.
Assoziierte Symptome: follikuläre Atrophodermie, vernarbende Alopezie, sektorielle
Katarakt, verschiedene Knochenveränderungen, Minderwuchs.
Labor: erhöhte 8 Cholesterin- und 8 Dehydrocholesterinspiegel.
Ursache: Ein Cholesterinsynthesedefekt.
24
Trichothiodystrophie (Tay-Syndrom)
Ein seltenes und komplexes, autosomal rezessives Zustandsbild, das durch kongenitale
ichthyosiforme Erythrodermie, spärliches Haar und brüchige Nägel sowie variable assoziierte
Symptome gekennzeichnet ist: Minderwuchs, Fehlen subkutanen Fetts, Progerie, geistige
Behinderung, Katarakte, Hypogammaglobulinämie und Infektbereitschaft,
Gelenkskontrakturen.
Ursache: Defekt von Helikasen.
Erythrodermia figurata variabilis Mendes da Costa
Eine seltene autosomal-dominante Erbkrankheit, die 2 voneinander unabhängige
Hautsymptome zeigt: wechselnde Erytheme und stationäre ichthyosiforme Läsionen
(lokalisiert: Gesicht, Extremitäten oder generalisiert).
Ursache: Mutation der Connexine 31 (eine Teil).
KID-Syndrom (Keratitis, Ichthyosis, Deafness)
Eine seltene autosomal-dominante Erythrokeratodermie, die durch universelle Hautrötung
und ichthyosiforme Hyperkeratose gekennzeichnet ist, manchmal palmoplantars Keratoderm
mit irregulärem retiformem Papillarleistenmuster.
Assozierte Symptome: Beidseitige progrediente Innenohrschwerhörigkeit, Hornhautdefekte,
Keratitis mit progrediente Sehverlust.
Ursachen: Mutation im Connexin 26-Gen.
Therapie der Ichtyosen
Bei milderen Ichthyosen genügen keratolytische Lokaltherapie (Salizylsäure, Milchsäure,
Kochsalz) und Geschmeidighalten der trockenen Haut durch Harnstoffsalben, (Glycerin),
rückfettende Bäder. Bei vielen Ichthyosen sind wegen der hohen Keimbesiedlung
regelmäßige desinfizierende Bäder erforderlich z.B. Jod-Bäder. Bei manchen schweren
Ichthyosen ist die Systemische Gabe von Retinoiden (Etretin, Acitretin) indiziert.
Bei Ichthyosen mit entzündlicher Komponente kann Acitretin auch zur massiven
Exazerbation führen z.B. Netherton-Syndrom.
19. Peniskarzinom (Bild) / + Therapie?
Mit der Behandlung sollte so früh wie möglich begonnen werden. Sie richtet sich nach dem
Stadium und der Ausbreitung des Tumors.
Operative Therapie: Die operative Behandlung ist in allen Tumorstadien die erste
Therapieoption. Je nach Ausmaß der Erkrankung reicht die Operation von einer lokalen
Entfernung (z.B. Vorhautbeschneidung) bis zur kompletten Penisamputation. Bei dem
Nachweis von Metastasen in Lymphknoten werden die regionären Lymphknoten entfernt.
Strahlen- und Chemotherapie: Diese beiden Therapieformen kommen in fortgeschrittenen
Stadien der Krankheit zum Einsatz, wenn der Peniskrebs nicht mehr heilbar ist. Die Wirkung
ist weitgehend palliativ.
Bildbeschreibung (Erythroplasie): düsterroter, scharf und unregelmäßig polyzyklisch
begrenzter Fleck von mattem Glanz und samtiger Oberfläche.
Ursache: Invasives Plattenepithelkarzinom
DD: Balanitis bei Diabetes, Soorbalanitis, atrophe Balanitis.
25
20. Nekrotisierende Venulitis?
Synonym: (Kutane) Immunkomplex-Vaskulitis, allergische Vaskulitis
Definition: Es handelt sich um eine Immunkomplex-mediierte nekrotisierende Vaskulitis der
poskapillären Venolen vorwiegend der Haut, die durch Allgeneimsymptomen und Befall
innerer Organe begleitet wird. Sie tritt entweder als „klassischer“ Typ oder als Sonderform
auf.
Ätiologie und Pathogenese: Ursache sind bakterielle und virale Antigene aber auch
Arzneimittel, Fremdeiweiß und Autoantigene.
Klinik: Akut und schubweise auftretende dunkelrote Petechien oft nur der Unterschenkelund Knöchelregion, bei intensiverem Befall auch an Oberschenkeln, Rumpf und Rest des
Körpers.
Die Petechien sind entzündlich, flach erhaben, tastbar und schmerzhaft (palpable Purpura).
Sie können sich peripher vergrößern, konfluieren und zu düsterroten schmerzhaften
Infiltraten wachsen. Kleinere und mildere Läsionen bilden sich bald unter Hinterlassung von
Hämosiderin-Pigmentierung zurück. Größere entzündliche Läsionen bilden hingegen
zentrale, hämorrhagische und nekrotische Blasen aus, später trockene Nekrosen oder
hämorrhagisch verkrustete Ulzera. Bei diesen dauert der Heilungsvorgang mehrere Wochen,
es entstehen hyperpigmentierte, leicht atrophe Narben.
Systemzeichen: Milde Systemzeichen wie Fieber, Krankheitsgefühl, Arthralgien, sind fast
immer vorhanden.
Befall innerer Organe: Gelenke (50%), Muskel (40%), Niere (30%), GI (15%) und ZNS
(10%). Der Organbefall ist meist milde, gelegentlich treten Komplikationen auf, wie erosive
Gastritis, Magenulzera, Darmkoliken, Meläna und Diarrhöen, Ileus, Meningismus,
Makrohämaturie, Glomerulonephritis.
Histologie: Nekrotisierende Venulitis mit Leukozytendiapedese, um die Gefäße, Ödem und
zerfallende Leukozyten, Erythrozytenextravasate.
Labor: Leukozytose, erhöhte Senkung, Albuminurie, evtl. Hämaturie, okkultes Blut im Stuhl,
zirkulierende Immunkomplexe (meist IgM, seltener IgA).
DD: nichtvaskulitische (z.B. thrombozytopenische) Purpura. Die episodische ImmunkomplexVaskulitis hat in der Regel einen episodischen Trigger: Fokalinfekte (StreptokokkenTonsilitis, Erysipel, GI-Infekte), Einnahme von Medikamente.
Prognose: Meist Restitutio ad integrum. Schwerer Organbefall kann zu Defektheilung führen
(Niere).
Therapie: Die Behandlung zielt, sofern möglich, auf Elimination des Triggers (Infekte,
Ansetzen von Medikamente, Behandlung der Systemkrankheit). Bei milde Ausprägung reicht
Lokaltherapie mit Salizylaten. Bei schweren fällen v.a. Organbefall (Niere) sind
Kortikosteroide Systemisch indiziert. Bei therapierefraktären Fällen können Zytostatika
(Cyclophosphamid) verabreicht werden.
26
Sonderformen der kutanen Immunkomplex-Vaskulitis
Purpura Schönlein-Henoch
Ein nicht seltenes, im klinischem Bild und Laborparametern der kutanen ImmunkomplexVaskultits analoges Krankheitsbild, das – gewöhnlich bei Kindern im Schulalter – nach einer
Streptokokkeninfektion des Respirationstraktes auftritt, und Organbeteiligung aufweist
(Gastrointestinaltrakt, Niere, Gelenke, seltener ZNS) und durch IgA-Immunkomplexe bedingt
ist. Bei Erwachsenen ist sie seltener, aber durch schweren Verlauf (GI-Symptomatik, akutes
Abdomen) gekennzeichnet.
Ansprechen auf die Therapie ist gut: Antibiotika, bei schwerem Verlauf Kortikoidstoß. Sie
neigt oft zu Rezidiven. Nierenversagen im akuten Stadium wird beobachtet.
Andere Sonderformen:
- Urtukarielle Vaskultis
- Nekrotisierende Vaskulitis bei Kryoglobulinämie
- Purpura hypergammaglobulinämica (Waldenström)
- Erythema elevatum et diutinum
- „Rheumatoide“ Vaskulitis.
21. Lues-Diagnostik?
Alles über Lues
Definition: Lues (Syphilus) ist eine potentiell lebensbedrohliche systemische
Geschlechtskrankheit, die durch Treponema pallidum hervorgerufen wird und durch einen
chronischen, Stadienhaften Verlauf gekennzeichnet ist.
Infektionsmodus: Infektion durch Kontakt und hämatogen sowie diaplazentar.
Krankheitsverlauf: Man unterscheidet 3 Stadien. Die Krankheitsaktivität verläuft zyklisch,
aktive Phasen werden von Latenzphasen unterbrochen: Frühlatenz (innerhalb des Stadium
II) und Spätlatenz (zwischen Stadien II und III).
- Primärstadium: Nach seinem Eindringen gelangt T. pallidum über die Lymphbanhen
schnell in den Organismus, erst viel später entwickelt sich an der Eintrittsstelle der
Primäraffekt, gefolgt von eine regienären LK-Schwellung. Der Primäraffekt heilt nach
einigen Wochen spontan ab.
- Sekundärstadium: Hier kommt zur Systemzeichen wie (Fieber,
Knochenschmerzen), Exantheme und multiple metastatische Absiedlung von
Treponemen. Das Stadium II klingt mit immer schwereren Rezidiven ab und leitet in
die Spätlatenz über. Danach ist der Verlauf sehr individuell.
- Tertiärstadium: Dieses ist durch selektiven Befall eines oder mehrerer Organen
(Haut, Knochen, Herz, ZNS etc.) gekennzeichnet. Verantwortlich ist weniger der
Erreger, sondern eine zelluläre Immunreaktion mit Ausbildung von teils produktiven,
teils nekrotisierenden Granulomen.
27
Klinik der Frühsyphilis: Die Frühsyphilis umfasst Primär- und Sekundärstadium sowie die
„Frühlatenz“.
Primärstadium (Lues I): Der syphilitische Primäreffekt entwickelt sich nach eine
Inkubationszeit von 2 – 3 Wochen an der Eintrittspforte aus einer derbe Papel, die sich in ein
Ulkus umwandelt. Etwa eine Woche später tritt eine meist einseitige regionäre Lyphadenitis
hinzu. Allgemeinsymptome fehlen. Ohne Behandlung heilt der Primäraffekt spontan narbig
ab.
Der Primäraffekt (syn. harter Schanker, Ulcus durum) ist ein solitäres, derbes, entzündlich
infiltriertes schüsselförmiges Uklus von „schinkenbraunroter“ Farbe, der scharf begrenzt ist.
Primäraffekte sind meist genital lokalisiert. Prädilektionsstellen sind beim Mann das
Frenulum präputii und der Sulcus coronarius, weniger Glans, Präputium und Penisschaft, bei
der Frau die hintere Kommisur, die kleine Labien und die Portio uteri, seltener Klitoris,
Urethralöffnung und Vaginalwand.
Lokalisation extragenitale Primäraffekte: Mundhöhle, Analbereich, Mamillen, Finger.
Sekundärstadium (Lues II): Sein beginnt ist durch das Einsetzen von Systemsymptomen
gekennzeichnet (7 – 10 Wochen nach Infektion), das Ende ist etwa künstlich mit 2 Jahren
festgelegt. Dazwischen liegt eine Art Vielfalt, denen folgende Merkmale gemeinsam sind:
- Schubhafter Verlauf mit freien Intervallen (Frühlatenz). Die Latenzphasen werden
immer länger, die Schübe kürzer und milder.
- Die Schübe sind meist mild, bei vielen Patienten (70%) kommt es zu einem einzigen
Schub, manchmal bleibt die Lues II sogar asymptomatisch.
- Den einzelnen Schüben gehen unspezifische Prodromalsymtome voraus, wie:
grippale Beschwerden mit subfebrilen Temperaturen, Gewichtsverlust, Inappetenz,
Kopf- und Halsschmerzen, Heiserkeit, konjunktivale Reizung, Gelenks- und
Knochenschmerzen. Milz und Leber sind oft vergrößert.
Die Aktivitätsschübe der Lues II sind durch 5 klassische klinische Manifestationen
gekennzeichnet:
- Generalisierte Lymphknotenschwellung
- Exantheme: Man unterscheidet Früh-(Erstlings-) und Spät-(Rezidiv)exantheme. Das
Erstlingsexanthem (Roseola syphilitica) ist immer makulös, oft sehr zart, blasrosabläulich und vorwiegend seitwärts am Stamm lokalisiert. Rezidivexantheme können
sowohl makulös, papulös als auch vesikulös, vesikulo-krustös, papulo-pustulös,
squamös und sogar ulzurös sein.
- Lokalisierte Papeln: Es handelt sich um gruppierte, braunrote, flache, indolente
Knötchen. Prädilektionsstellen: Genital-perineal-perianal, Hansfläche und Fußsohlen,
Große Beugen und seborrhoische Arealen, Mundschleimhaut.
- Luetischer Haarverlust: Syphilis kann zwei verschiedene Arten von Haarvelust
verursachen, beide sind reversibel und durch Prädilektion der Parietal- und
Okzipitalregionen gekennzeichnet. Das diffuse luetische Effluvium ist ein toxisches
Telogeneffluvium im Rahmen der frühen Lues II. Die Alopezia areolaris specifica ist
ein disseminierte kleinfleckiger Haarausfall, ein Symptom der späten Lues II, das auf
lokaler Toxineinwirkung in lokalisierten Papeln der Kopfhaut beruht.
- Luetische Leukoderm: konfettigroße hypopigmentierte Flecken vorwiegend am
Nacken und der seitlichen Halspartie.
Klinik der Spätsyphilis: Syphilis ab Ende des 2. Krankheitsjahres (WHO), sie umfasst das
Stadium der „Spätlatenz“ und die Lues III.
Tertiärstadium (Lues II): Lues III ist durch eine zelluläre Abwehrreaktion bei gleichzeitiger
Erregerarmut gekennzeichnet. Sie kann durch Zerstörung eines oder mehrerer Organe zum
Tod führen. Klinisch unterscheidet man drei Komplexe der tertären syphilis: benigne
Spätsyphilis, die Neurosyphilis und die kardiovaskuläre Syphilis.
28
Benigne Spätsyphilis:
Diese ist durch fokale proliferative oder destruktive Granulome gekennzeichnet, die Haut,
Schleimhäute und Knochen bevorzugt.
- Spätsyphilis der Haut: Syphilide: sind flache, braunrote, gruppierte, oft serpiginöse
konfigurierte und asymmetrisch angeordnete plattenartige oder knotige Läsionen mit
Neigung zu Ulzeration, Narbenbildung und Mutilation. Prädilektionsstellen: Rücken,
Streckseite der oberen Extremitäten und Gesicht.
Gummen: Es handelt sich um Knoten von mit zentral verkäsendem tuberkuloidem
Granulationsgewebe. Sie können in jedem Organ, am häufigsten jedoch an Haut,
Schleimhäuten und Knochen Auftreten.
- Spätsyphilis der Knochen: häufigste manifestation sind Gummen.
Prädilektionsstellen: Tibia, Sternum, Klavikula, Wirbel, Rippen und lange
Röhrenknochen.
- Weitere betroffene Organe: Augen, Leber, Magen, Lymphknoten, Genitaltrakt und
Skelettmuskeln.
Spätsyphilis des ZNS (Lues cerebrospinalis, Neurolues)
Seit der Einführung der Penizillintherapie selten. Klinische werden folgende Formen
unterschieden:
- Asymptomatische Neurosyphilis: ist ein Zufallsbefund.
- Meinigovaskuläre Neurosyphilis: Überwiegt die Meningitische Komponente,
dominieren basale Hinnervenausfälle (meist III, VI, IX) und Optikusatrophie.
Vaskulärer befall ist die A. cerebri media betroffen.
- Lues parenchymatosa: Tabes dorsalis (Entmarkung der Hinterstränge und der
Dorsalwurzel, Zeichen chronischer Leptomeningitis).
Kardiovaskuläre Spätsyphilis
Ausgangspunkt ist ein Endartitis der Vasa vasorum (vorwiegend der Aorta ascendens). Es
kommt zur Ausbildung multipler epitheloidzelliger Granulome in den Gefäßwänden, die durch
fibröses, knotiges Narbengewebe ersetzt werden. Klinische Manifestationen sind:
- Aorteninsuffizienz
- Aneurysmen
- Pektanginöse Beschwerden.
Konnatale Syphilis
Eine in utero von der Mutter auf den Fötus übertragene Lues. Folgende Endausgänge sind
für das Kind möglich:
- Totgeburt zum Termin
- Lues connata (Frühgeburt oder zum Termin)
- Ausbleiben der Infektion.
Klinik: Die Lues connata läuft wie die Syphilis des Erwachsenen in Stadien ab. Man
unterscheidet:
- Frühmanifestationen (Lues connata praecox; Säuglingsalter bis Ende des 2.
Lebensjahres)
- Erscheinung der sog. Rezidivperiode (2. bis 4 Lebensjahr) und
- Spätmanifestationen (Lues connata tarda; Schul- und Jugendalter).
29
Diagnostik:
Grundsätzlich stehen der direkte Erregernachweis und Serologische bzw.
molekularbiologische Reaktionen zur Verfügung. Kulturen sind nicht möglich. Die Wahl des
Nachweises hängt vom Stadium ab:
Lues I: mit direkten Erregernachweis. Serologische Tests sind in der ersten Phase zwar
negativ, aber dennoch obligatorisch (Beurteilung der Ausgangsituation).
Lues II: Serologie und direkter Erregernachweiß sind hier gleich bedeutend.
Früh- und Spätlatenz: Serologie.
Benigne Spätsyphilis: Serologie, der direkte Erregernachweis aus Syphiliden und Gummi
ist erfolglos.
Neurosyphilis: Durch spezifischen Syphilisserologie im Blut und Liquor (Liquor: Zellzahl,
Gesamteiweiß über 40 mg/dl, Liquorelektrophorese).
Kardiovaskuläre Syphylis: Serologie, kardiologische Diagnostik.
Lues connata: Serologie, direkter Erregernachweis nur bei Lues connata praecox.
Erregernachweis:
T. pallidum färbt sich nicht mit den häufigsten Farbstoffen; es kann daher nicht in
Ausstrichpräparaten, sehr leicht aber im Dunkelfeld- oder Phasenkontrastmikroskop erkannt
werden. Die Dunkelfelduntersuchung ist auch heute noch der einfachste und verlässlichste
Nachweiß.
Technik: Beläge des Ulkus werden mit Kochsalzlösung entfernt und dieses seitlich
zusammengepresst, um Gewebsflüssigkeit zu exprimieren. Gelingt dies nicht, wird der
Ulkusgrund mit einer Nadel vorsichtig sakrifiziert. Der gewonnene Tropfen wird mit einer
Glaskapillare aufgenommen, auf einen Objektträger geblasen, mit einem Deckglas bedeckt
und als Nativpräparat im Dunkelfeldmikroskop untersucht.
Die Identifikation des Erregers im Dunkelfeld erfolgt anhand seiner Morphologie und der
charakteristische Bewegungen:
- episodische Knickbewegung mit abwechselnder Ausbildung von stumpfen und
spitzen Winkel „Klappmesser“
- Rotation um die Längsachse „Korkenzieher“
- Langsame, zitternde Streck- bzw. Schrumpfbewegungen in der Längsachse
„Ziehharmonika“.
Neben der Dunkelfelduntersuchung ist ein direkter Immunfluoreszenz-Nachweis verfügbar.
Als Testserum verwendet man ein FITC-markiertes Konjugat (Antikörper gegen
Oberflächenprotein von T. pallidum).
Serologie der Syphilis
Man unterscheidet spezifische und nicht-spezifische Tests.
Spezifische IgM-Antikörper gegen T. pallidum werden schon während der zweiten
Krankheitswoche gebildet (vor dem Primäraffekt). Ihr Titer steigt bis zur 5. und 6. Woche an,
fällt dann langsam wieder ab und kann nach Jahren unter die Grenze der Nachweisbarkeit
sinken.
Spezifische IgG-Antikörper erscheinen gegen Ende der 4. Woche, also kurz nach dem
Primäraffekt, überwiegen schon im Verlauf der nächsten beiden Wochen.
Nach Behandlung sinken die spezifischen IgM-Titer bei der Frühsyphilis innerhalb einiger
Wochen auf Null, bei der Spätsyphilis dauert dies etwa ein Jahr. Die IgG-Titer sinken
dagegen auch nach erfolgreicher Therapie nur wenig und bleiben lebenslang erhalten.
Neben spezifischen werden auch unspezifische Antikörper (Reagine) produziert.
(Reagine sind Autoantikörper gegen Phospholipide der Mitochondrienmembran.
Wahrscheinlich enthält T. pallidum ein ähnliches Phospholipid, das immunogen wirkt).
Auch Reagine gehören zunächst der IgM-, später der IgG-Klasse an. Die Unspezifischen
Antikörper sind in aktiven Phasen der Lues regelmäßig nachweisbar; ihr Titer ist ein grobes
Maß der Krankheitsaktivität. Dies gilt auch für die Lues III. Nachweisbar mit
Standardmethoden (VDRL).
30
Seroreaktionen als Therapiekontrolle
Wichtiger Parameter ist der Abfall der Lipidantikörper (VDRL): Ihr Titer sinkt nach
Behandlung der Frühsyphilis rasch ab und wird bei Krankheitsdauer unter 12 Monaten
negativ. Bei Therapie zu einem späteren Zeitpunkt sinkt der VDRL zwar ab, kann jedoch in
niedrigen Titern jahrelang bis lebenslang reaktiv bleiben.
Das Absinken der spezifischen IgM-Titer wird mit den SPHA- und 19S-IgM-FTA-ABS-Tests
beurteilt. Der SPHA sollte bei Frühsyphilis innerhalb 2 – 3 Monaten nach Therapie, bei
Spätsyphilis innerhalb eines Jahres negativ werden.
Spezifische serologische Testverfahren
Treponema pallidum-Hämagglutinationstest (TPHA)
Mit T. pallidum-Antigen beschichtete Hammelerythrozyten werden mit Patientenserum
inkubiert. Sind spezifische Antikörper vorhanden, kommt es zur Agglutination. Die
Auswertung erfolgt in einer geometrischen Verdünnungsreihe mit dem Faktor 4 (Titer 1:80,
1:328, 1:1280 etc). Es reagieren sowohl IgM- als auch IgG-Antikörper, verlässlich positive
Ergebnisse sind erst mit Anstieg des spezifischen IgG-Spiegels zu erwarten. Falsch reaktive
Befunde sind selten.
Positive Ergebnisse bedeutet, dass der Patient Syphilis hatte oder noch hat, aus der
Titerhöhe können keine verlässlichen Schlusse auf die Krankheitsaktivität abgeleitet werden.
Der Test eignet sich nicht zur Beurteilung des Behandlungserfolges.
Fluorescent-T. pallidum-Antikörper Test (FTA)
Auf einem Objektträger fixierte, abgetötete Trponemen werden mit Patientenserum inkubiert
und binden mit in Serum enthaltene spetifische Antikörper. In einem zweiten Schritt wird ein
FITC-markiertes Antihuman-Immunglobulin zugesetzt, das sich an den allenfalls
gebundenen Antikörper bindet (Sandwich). Die Beurteilung erfolgt semiquantitativ im
Fluoreszenzmikroskop.
FTA-ABS-Test (FTA-Absorptions-Test)
Diese ist eine Weiterentwicklung des FTA. Im Serum gesunder Menschen kommen
Antikörper gegen saprophytäre Treponemen der Mund- und Genitalflora vor, darunter auch
gegen treponemale Gruppenantigene. Um diese Antikörper zu beseitigen, wird das zu
beurteilende Serum vor der eigentlichen Testreaktion mit einem aus Reiter-Treponemen
absorbiert. Dieser Absorptionsschritt hat die Spezifität des Tests wesentlich erhöht und ist
daher zur Routinemaßnahme geworden. Der FTA-ABS-Test weist spezifische IgG und IgM
nach; falsch reaktive Befunde sind selten.
FTA-ABS-IgM bzw. IgG
Hier verwendet man im letzen Schritt selektiv Antihumanglobuline gegen IgM oder IgG und
wertet zusätzlich quantitativ aus (Verdünnungreihe). Wichtig ist der FTA-ABS-IgM in der
Frühdiagnostik und der Diagnostik der Lues connata.
19S-IgM-FTA-ABS-Test
Eine weitere Verfeinerung, die die mittels HPLC isolierte IgM-Antikörper des
Patientenserums für den FTA-ABS-IgM einsetzt.Dieser Test ist allen anderen serologischen
Methoden an Spezifität überlegen, es wird bei besondere Fragestellung in Speziallabors
durchgeführt und ist die „letzte Instanz“ bei zweifelhaften Befunden.
Solid-Phase-Häm-Adsorptionstest (SPHA)
Prinzip:Bindung von spezifischen IgM-Antikörper an eine Festphase. Der Test wird in
Mikrotiterplatten durchgeführt, die mit Antihuman-IgM-Serum beschichtet sind. Enthält das
Testserum T. pallidum-spezifische IgM, binden diese. In einem zweiten Schritt, der
Hämadsorption, erden mit Treponemenantigen beschichtete Hammelerythrozyten
zugegeben. Sind spezifische IgM gebunden, werden die Erythrozyten an diese fixiert.
Fehlen, sinken die Hammelerythrozyten zu Boden. Zum Nachweis einer Neurosyphilis sowie
zur Beurteilung einer Reinfektion ist der SPHA-Test unentberlich.
31
Unspezifische serologische Tests
Rapid-Plasma-Reagime-test (RPR)
Der Rapid-Plasma-Reagime-test (RPR) ist ein Flockungstest, bei dem Cardiolipin
suspendiert in Cholin als Antigen dient. Um bei Zusatz von Serum zur Testlösung eine
Ausflockung gut sichtbar zu machen, sind der Präparation Kohleteilchen beigemischt. Die
Untersuchung wird auf Wegerf-Testkarten makroskopisch durchgeführt. Beurteilung: Ein
brauchbarer Schnell-test, in Spezifität und Empfindlichkeit dem VDRL ähnlich.
Venereal Disease Research Laboratory Test (VDRL)
Der Venereal Disease Research Laboratory Test (VDRL) ist ein Flockungstest, bei der eine
Mischung aus Cardiolipin, Cholesterin und Lezithin als Antigen dient. Die Durchführung
erfolgt auf Mikrotiterplatten. Serum und Antigenzubereitung werden aufgetropft und die Platte
einige Minuten gemischt. Die quantitative Auswertung erfolgt in einer geometrischen Reihe
mit dem Faktor 2 (1:2, 1:4, 1:8 etc.). Beurteilung: Idealer unspezifischer Test zur Therapieund Akktivitätskontrolle der Lues.
Liquor-Serologie
Unspezifische Tests sind für die (Liquor) Diagnostik bei Neurolues unzureichend. Negativer
Ausfall der spezifischen Tests im Liquor (TPHA, FTA-ABS) schließen eine Neurolues aus.
Der Nachweis der Produktion spezifischer Antikörper im ZNS sichert die Diagnose. Es gib
zwei Möglichkeiten:
- Errechnung des TPHA-Index (nach Luger); dieser setzt den Titer der spezifischen
Antikörper im Liquor mit der jeweils gegebenen Funktion der Blutliquorschranke in
Beziehung und schaltet damit mögliche Fehler durch Schrankenstörungen
weitgehend us. Als Maß der Funktion der Blutliquorschranke gilt der sogennante
Albumin-Quotioen.
Liquoralbumin (mg/dl) x 103
Albuminquotient =
_____________________________________
Serumalbumin (mg/dl)
Normalwerte : 3 bis 8, bei gestörte Schrankfunktion Anstieg bis > 20.
TPHA-Titer im Liquor
TPHA-Index =
________________________________
Albuminquotient
Werte über 500 sind diagnostisch für eine Neurolues, bei Werten zwischen 100 und
500 ist die Erkrankung wahrscheinlich.
-
Nachweis spezifischer IgM-Antikörper mittels des SPHA: Dieser eignet sich wegen
besserer Sensitivität zur Liquordiagnostik weitaus besser als die Fluoreszenztests.
Ein reaktiver Liquor-SPHA (> 1:8) ist für Neurosyphilis diagnostisch.
Therapie: Penizillin ist Mittel der Wahl, sie muss über 7 – 10 tage verabreicht. Am besten
mit Langzeit-Depot-Präparat Benzathin-Penizillin. Da er schlecht Liquorgängig ist, wird hier
das Na-Penizillin G i.v. in hohe Dosen (20 Mio. E/d) verabreicht.
Tetrazykline (wirken Bakteriostatisch = Hemmung der Proteinsynthese) werden bei
Patienten mit Penizillin-Allergie gegeben. Vorteile: Gute Liquorgängigkeit.
Erythromycin wirkt auch bakteristatisch. Vorteil: gut wirksam, arm an Nebenweikungen.
Nachteil: schlechte Plazenta- und Liquorgängigkeit.
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22. Erregernachweis bei Ulcus molle?
Alles über Ulcus molle
Syn. Weicher Schanker, Chancroid
Definition: Ulcus molle ist eine durch Haemophilus ducrey hervorgerufene, lokal und
regional ivasive Geschlechtskrankheit ohne systemische Ausbreitung.
Verlauf: Die Inkubationszeit ist zwischen 3 – 7 Tagen, in Ausnahmefällen bis zu 30 Tagen.
Anschließend entstehen genitale Ulzera, die unbehandelt nach mehreren Wochen spontan
abheilen. In etwa 50% entsteht nach den Ulzera eine regionale Lymphadenitis (Bubo).
Systemische Symptome fehlen.
Klinik: Die Läsionen sind meist multipel. Sie beginnen als entzündliche Papeln, die nach
kurzer Zeit pustulieren und sich in sehr schmerzhafte, scharf begrenzte Ulzera umwandeln.
Der Ulkusgrund ist weich, mit eitrigem, schmierig-nekrotischem Material bedeckt und bei
Berührung leicht blutet. Charakteristisches Symptom: heftige brennende Schmerzen beim
Darüberfließen des Urins. Prädilektionsstellen: inneres Vorhautblatt, Frenulum präputii,
Fossa navicularis. Bei Frauen: hintere Komissu, Labia minora und Meatus urethrae.
Extragenitale Ulzera (Hand, Mund, Mamilen) sind selten.
Varianten:
- Als transientes Chancroid bezeichnet man kleine Ulzera, die innerhalb einiger Tage
abheilen
- Das Riesen-Ulcus molle entsteht durch periphere Ausbreitung vom Primärulcus
- Das Ulcus molle elevatum beginnt als Geschwür, wird jedoch durch hypertrophe
Granulation platten- bzw. pilzartig erhaben.
Die regionäre Lymphadenitis (Bubo) ist meist einseitig und umfasst mehrere LK, diese
sind vergrößert, schmerzhaft und miteinander verbacken, die bedeckte Haut gerötet.
Komplikationen: Phimose, Paraphimose, Urethritis, Urethralfisteln.
DD: luetische Primärafekt, Herpesgenitalis, Pyodermien, Granuloma inguinale.
Diagnostik:
Abnahme der Abstrichpräparate aus genitalen Ulzera. Entnahme am Ulkusrand (Rand ist
am Keimreichsten). Das Ausstrichpräparat wird garmgefärbt (Alternative: MethylengrünPyronin nach Pappenheim) und nach den charakteristischen Fischzugformationen des H.
ducreyi abgesucht. Mehrere Abstrichpräparate werden angelegt.
Kultur wird selten durchgeführt: Blutagarplatten mit Zusatz von Hämin und Serum (z.B.
Schokoladeagar mit Vancomycin), Wachstumsoptimum 28° - 35°C bis 5 – 10% CO2.
Der Keim wächst nach 72 Stunden (kleine, graue, glatte Kolonien). In Ausstriche dieser
Kolonien sicht man wieder die fischzugartige Anordnung der Bakterien.
Therapie: Ceftriaxon 250 mg i.m., einmalig oder Azithromycin 1 g oral einmalig. Alternativ:
Erythromycin 500 mg oral, 4 x tgl. durch 7 Tage. Ciprofloxacin 500 mg oral, 2 x tgl. durch 3
Tage.
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23. Mycosis fungoides?
Definition: Die Mycosis fungoides ist ein perimäres T-Zell-Lymphom der Haut von niedrigen
Malignitätsgrad. Der vorherrschende Zelltyp sind T-Helfer-Zellen vom Th2-Typ.
Ätiologie: Die Ursache der Mycosis fungoides ist ungeklärt. Diskutiert wird:
- Chronische T-Zell-Stimulation
- De novo Entstehung monoklonaler T-Zellen
- Karzinogene (Teerprodukte, Farbstoffe)
- Radioaktive Strahlung
- Retroviren.
Verlauf: Mycosis fungoides verläuft chronisch, Jahre bis Jahrzehnte. Die Hautsymptome
zeigen einen charakteristischen Stadienverlauf (nach Alibert-Bazin). Diese entwickelt sich in
3 Stadien:
- dem eyrthematösen
- dem Plaquestadium und
- Tumorstadium.
Stadieneinteilung: TNM-Klassifikation:
T-Sradium: Mycosis fungoides
T1: Plaquestadium <10% Oberfläche
T2: Plaquestadium >10% Oberfläche
T3: Tumorstadium
T4: erythrodermische Form.
N-Satdium: kutane Mycosis fungoides mit LK-Befall
N1: LK unauffällig
N2: LK klinisch unauffällig histologisch befallen
N3: LK klinisch und histologisch befallen.
M-Stadium: kutane Mycosis fungoides mit Befall innere Organe.
Klinik: Die Initialläsionen der Mycosis fungoides sind zumeist regellos am Rumpf
disseminierte, scharf und polycyklisch begrenzte, zart atrophe gelb-rötlich-braune Flecken,
die kaum schuppen und subjektiv symptomlos sind. Diese Läsionen entsprechen dem
Krankheitsbild der „grosfleckigen Parapsoriasis en plaques“.
Die makulösen Läsionen der frühen Mycosis fungoides zeichnen sich durch oft jahrelanges
Bestehen am selben Ort aus.
Im Laufe von Jahren werden die einzelnen Läsionen mehr infiltriert, als plattenartiges Infiltrat
tastbar (Plaquestadium) und nehmen an Menge und Ausdehnung zu. Manche Plaques
werden erosiv-nässend, in Ausnahmefällen bullös. Das Bild wird durch das
Nebeneinanderbestehen verschiedener Entwicklungsstadien bunter, und schließlich treten in
einzelnen Läsionen die für das Spätstadium charakteristischen weichen, roten, oft
halbkugeligen und bald nekrotisch zerfallenden Tumoren (Tomatentumoren).
Prädiletionsstelle ist das Gesicht (Facies leonina). In der letzten Krankheitsphase leiden die
Patienten unter massiven Schmerzen durch Nekrosen und Ulzerationen, Kachexie, Fieber,
Organsymptomen und Infektionen (z.B. Sepsis, Pneumonie, Kryptokokkose).
Organbeteiligung: Außer Lymphadenopathie und einer Splenomegalie ist die Beteiligung
innerer Organe in frühen Phasen selten. Befallen werden meist: KM, Leber, Lungen und
ZNS. Oft ist die Krankheit mit B-Symptomatik begleitet.
Das Labor zeigt eine periphere Lymphozytose, Verminderung der Immunglobuline, Zeichen
hoher Immunaktivierung (Erhöhung des IL-2-Rezeptors, von Neopterin und 2-Mikroglobulin
im Serum), eine absolute Eosinophilie und erhöhte IgE-Spiegel.
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Histologie: In der Anfangsphasen findet man perivaskuläre lymphozytäre Infiltrate ohne
auffällige zytologische Anomalien. Die meisten Zellen sind kleine oder mittelgroße atypische
Lymphozyten mit ausgeprägten Kernmembranfaltungen.
Sonderformen der Mycosis fungoides
Mycosis fungoides d`èmblèe
Eine seltene, bei der die Krankheit schon mit dem Tumorstadium einsetzt.
Erythrodermatische Mycosis fungoides
Spezifische Erythrodermien können in jedem Stadium der Mycosis fungoides einsetzen.
Sèzary-Syndrom
Leukämische Form der Mycosis fungoides. Das typische Krankheitsbild ist durch eine
chronische livid-rötlich-bräunliche Erythrodermie, diffuse Infiltration der Haut, generalisierte
LK-Schwellung, Ödemneigung, ekzemähnliche Hyperkeratose von Handtellern und
Fußsohlen, und Haar- und Nagelveränderungen gekennzeichnet.
Labor: Lymphozytose mit Vermehrung der T-Helfer-Zellen (CD4 : CD8-Ratio > 5 : 1).
Diagnostischer Befund: Nachweis von Sèzary-Zellen (große Lymphizyten mit zerebriformem
Kern) und monoklonalen Zellen im peripheren Blut.
Pagetoide Retikulose
Eine seltene Variante mit besonders ausgeprägtem Epidermotropismus (Durchsetzung der
Epidermis mit neoplastischen Zellen ähnlich dem M. Paget). Sie ist durch solitäre Läsionen
gekennzeichnet und hat eins ehr gute Prognose.
Uniläsionale Mycosis fungoides
Sie tritt vorwiegend am Stamm auf und ist histologisch durch ein wuchtiges, teils lichenoides
Infiltrat gekennzeichnet. Übergang in eine voll ausgeprägte Mycosis fungoides ist selten.
 T-Zell-Rezeptor positives kutanes T-Zell-Lymphom
Zeigt klinisch Charakteristika sowohl der pagetoiden Retikulose, einer pleomorphen Mycosis
fungoides als auch eines subkutanen T-Zell-Lymphoms.
Mycosis fungoides mit großzelliger Transformation
Im Tumorstadium der Mycosis fungoides treten häufig großzellige Elemente auf, die auch als
immunoblastische oder anaplastische bzw. pleomorphe Zellen bezeichnet werden.
Granulomatous slack skin (kutanes elastolytisches Lymphom)
Ein sehr seltenes Lymphom, das durch Affinität zur Zerstörung der elastischen fasern
gekennzeichnet ist. Beginn meist mit erythematösen Plaques in Leisten und Axillen, führt im
weiterem Verlauf zu generalisierten Infiltraten und Cutis laxa-artiegen Veränderungen.
Histologie: tuberkuloide Granulome mit Riesenzellen, Phagozytose elastischer Fasern.
Therapie der Mycosis fungoides und iherer Sonderformen
Zu unterscheiden sind lokale und systemische Maßnahmen die stadiengerecht zur
Anwendung kommen.
Mittel der ersten Wahl im erythematösen oder Plaque-Stadium ist die Photochemotherapie.
Die Ganzhautbestrahlung mit schnellen Elektronen bringt längere Remissionen.
NW: reversible Alopezie, Verlust der Funktionsfähigkeit der Schweißdrüsen.
Bei Beteiligung innerer Organe ist eine systemische Therapie mit Zytostatika (z.B. COP,
CHOP) indiziert. Auch Kombinationsbehandlung mit IFN-und Retinoiden können in
Einzelfällen sehr effektiv sein. Sèzary Syndrom wird mit Chlorambucil und Prednisolon
therapiert.
DD: P. vulgaris, Ekzem, atopischer Dermatitis, Pseudolymphome und andere NHL.
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24. Impetigo contagiosa?
Synonym: Streptokokkenimpetigo, kleinblasige Impetigo
Definition: Eine zunächst vesikulöse, später krustige oberflächliche Streptokokkeninfektion
der Haut.
Klinik: Der Beginn erfolgt meistens nach einem Bagatelltrauma (kleine Verletzung,
Insektenstich). Es entstehen oberflächliche, kleine dünnwandige Bläschen mit entzündlichem
halo, die schnell pustulieren, eintrocknen und sich in honiggelbe Krusten umwandeln.
Bei Ablösen der Krusten entsteht ein nässendes Erythem.
Prädilektionsstellen: Extremitäten und Gesicht.
Allgemeinerscheinungen bestehen nicht, die Laborwerte sind Normal, ev. leichte
Leukozytose kommt vor. Histologie: Subkorneale Pustel.
DD: Staphylokokkenbedingte Impetigo.
Verlauf: Selbstlimitiert, kann jedoch über Wochen bestehen bleiben. Komplikationen wie
Lymphadenitis, Lymphangitis oder Sepsis sind selten. Gefährlichste Komplikation ist die
akute Glomerulonephritis.
Therapie: Die Behandlung erfolgt mit oralem Penizillin (3 x 1500 Megapenizillin) über 10
Tage. Lokal (in die Nase) Mupirocin-Salbe, topisch Kortison/AB-Salbe.
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25. Erythema migrans ?
Alles über Lyme-Borreliose
Definition: Eine durch Zecken übertragene, in Stadien ablaufende Systemkrankheit durch
Borrelia burgdorferi mit Hauptmanifestationen an Haut, ZNS, Herz und Gelenke. Borrelien
sind relativ große, bewegliche und mit der Giemsa-Färbung darstellbare Spirochäten.
Übertragung erfolgt durch Zecken, der häufigste Zeck ist der Ixodes ricinus (Holzbock).
Klinik: Krankheit verläuft in 3 Stadien:
- Stadium I (Erythema (chronicum) migrans): Tage bis weniger Woche nach dem
Zeckenstich entsteht um die Stichstelle ein scheibenförmiges Erythem (meist blass,
selten rot), das sich langsam peripher ausbreitet und im Zentrum partiell oder
gänzlich zurückbildet. Der resultierende Ring kann im Extremfall über den gesamten
Körper wandern. Allgemeinsymptome sind Fieber, Krankheitsgefühl, Kopfschmerzen,
Nackensteifigkeit, Myalgien, Arthralgien.
DD: Erysipel, fixes Arzneimittelexanthem, gyrierte Erytheme.
- Stadium II (Systemische Infektion): Hier kommt zur Organmanifestation, am
meistens ist das ZNS betroffen. Das unter dem Namen Garin-Bujadoux-BannwarthMeningopolyneuritis bekannte Syndrom ist durch die Trias von sensomotorischer
Radikuloneuritis, Hirnnervenausfälle (Fazialisparese) und lymphozytärer Meningitis
gekennzeichnet. Andere Organmanifestationen sind: Herz Reizleitungsstörungen,
AV-Block, Peri- und Myokarditis, intermitierende Arthritis, Myositis, Hepatitis.
- Stadium III (Chronische Infektion): Monate bis Jahre nach dem Zeckenstich,
entwickelt sich eine Oligoarthritis, sowie eine Poliarthritis größerer Gelenke (v.a.
Kniegelenk). Dermatologisches Leitsymptom ist die Akrodermatitis chronica
atrophikans (Atrophia cutis idiopathica): eine häufig einseitig und meist an der
unteren Extremität auftretende, dunkellivide ödematöse Schwellung der Haut mit
unscharfer Begrenzung (infiltratives Stadium), nach monatelangem Bestand tritt die
Läsion in das atrophische Stadium: Die Ödeme verschwinden, die Haut wird
zigarettenpapierartig dünn, die Hautgefäße schimmern durch.
DD: Perniones, Erysipel, Klippel-Trenaunay-Syndrom.
Diagnostik: Zur Verfügung stehen Kultur und direkter Erregernachweis (als
Routinemethoden nicht geeignet), Serologie und PCR.
Erythema migrans ist in ca. 50% seronegativ, Nachwies der Serokonversion nach 6 – 8
Wochen ist indiziert. Bei Akrodermatitis chronica atrophikans finden sich in fast 100% hohe
IgG-Titer. Zur Serologie stehen verschiedene Methoden und Antigene zur Verfügung. Als
suchtest wird ein ELISA- oder Immunfluoreszenztest durchgeführt, dem ein Westernblot als
Bestätigungstest angeschlossen werden kann.
Therapie: Im ersten Stadium ist orale Therapie ausreichen (Dauer 2 – 3 Wochen);
Doxocyclin 2 x 100 mg/Tag und Amoxycillin 3 x 500 – 1000 mg/Tag.
Spätere Stadien bedürfen einer i.v. Behandlung (3 – 4 Wochen) mir Ceftriaxon 2 g/Tag.
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26. Basaliom?
Synonym: Basal cell coarcinoma, basal cell epithelioma
Definition: Das basaliom ist der häufigste nicht-benigne Tumor der Haut. Sie tritt
vorwiegend im hohen Alter und nur an Haarfollikel-tragenden Körperregionen auf. Er ist
semimaligne Tumor, da er nicht (sehr selten) metastasiert.
Ätiologie: Basaliome entstehen durch somatische Mutationen des PTCH-1- oder 2-Gens;
das wichtigste Mutagen ist UV-Licht und Arsen. Der Nävus sebaceus begünstigt die
Entstehung von Basaliomen.
Klinik:
Verteilung: Basaliome können prinzipiell überall am Körper, mit Ausnahme nichtfollikeltragende Regionen (Handfläche, Fußsohlen) und der Mund- und Genitalschleimhaut,
entstehen. Bevorzugt ist der Kopfbereich. Im Gegensatz zu den Plattenepithelkarzinome
kommen sie jedoch auch an kaum UV-belasteten Körperstellen. Das Verteilungsmuster der
Basaliome korreliert daher nicht streng mit der kumulativen UV-Belastung.
Primäreffluoreszenz: Basaliome sind durch eine diagnostisch wichtigen
Primäreffluoreszenz gekennzeichnet, das sog. Basaliomknötchen: ein bis mehrere
Millimeter großes, halbkugeliges, derbes, fahl hautfarbenes und manchmal transluzentes
Knötchen von perlmutterartigem Glanz, das von kleinen bis größeren Teleangiektasien
umgeben und überzogen ist. Die Oberfläche ist glatt. In manchen Basaliomknötchen erkennt
man Pigmentpünktchen.
Entwicklung: Ein Basaliom besteht aus einem einzigen, später mehreren aggregierten
Basaliomknoten in oft kranzartiger Anordnung.
Klinische Unterformen:
- knotiges Basaliom: der gewöhnliche Verlaufstyp
- zystisches Basaliom: seltener, zystisch durchschimmert, manchmal fluktuierend.
Bei Abstehen kann sich seröse Flüssigkeit entleeren.
- Pigmentiertes Basaliom: wie das knotige Basaliom, jedoch von bräunlicher bis
schwarz-brauner Farbe. Durch die Pigmentierung ist manchmal gut der feine
Läppchenaufbau erkennbar. Das ist im Auflichtmikroskop feinkörnig aggregiert.
- Obeflächliches Basaliom: eher selten, die Herde sind im Niveau der Haut oder
etwas eingesunken, nur leicht infiltriert, nummulär, manchmal polycyclisch, leicht
gerötet und besitzen am Rande einen Saum von Basaliomknötchen. Die Herde
kommen meist multipel am Rumpf vor.
- Sklerodermiformes (sklerosierendes) Basaliom: ist die seltenste Variante. Es
handelt sich um flache Herde im Niveau der Haut, die sich durch skreodermieforme
Infiltration, Schrumpfung und kaum Basaliomknötchen und Teleangiektasien
auszeichnen.
- Exulzerierte Basaliome: Oberflächliche Erosionen die erst nach Jahre ulzerieren.
Die Ulzera sind schüsselförmig, mit oft sehr steilen Rändern, schmerzlos, nässendkrustös. An ihrem Rand finden sich noch Basaliomknötchen. Die weitere Entwicklung
ist entweder durch flächenhafte Ausdehnung oder durch Tiefenwachstum (oder
beiden) geprägt: bei horizontalem „Abgrasen“ entstehen oft weitflächige,
oberflächliche, polycyklisch begrenzte exulzerierte Basaliome (nagender Typ – Ulcus
rodens), bei Wachstum in die Tiefe werden vitale Strukturen oft bald erreicht
(bohrender Typ – Ulcus terebrans).
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Histologie: Basaliome bestehen aus gleichförmigen basaloiden Zellen mit leicht basophilem
Plasma und hoher Kern-Plasma-Relation, Kernatypien und Mitosen sind selten. Der Tumor
besteht aus scharf abgegrenzten lappigen, strang- oder fingerförmigen Zellnestern
zusammen, die periphere Zelllage ist in Palisadenstellung. Nicht selten finden sich reichlich
Melanozyten.
Therapie: Standardbändlung ist die Exzision mit relativ knappem Sicherheitsabsand.
Andere Alternativen:
- Fraktionierte Küretage (Mohs-Technik): d.h. Auskratzen des Basalioms mit einer
kleinen Kürette in mehreren Sitzungen unter histologischer Kontrolle, abwarten
spontaner Wundheilung.
- Röntgenbestrahlung: bei älteren oder nicht operationsfähigen Patienten. Basaliome
sprechen gut auf Röntgenbestrahlung an.
- Kryotherapie und topisches 5-Fluorouracil ist nur bei oberflächlichen Basaliomen.
- Photodynamische Therapie: nur bei oberflächlichen Basaliomen.
- Medikamentöse Therapie: Interferon  (wird nicht praktiziert). Synthetische
Retinoide z.B. Isotretinoin haben prophylaktische Wirkung beim BasalzellnävusSyndrom. Lokaltherapie mit Imiquimod nur bei oberflächlichen Basaliomen.
DD: kleine knotige Basaliome: Milien, senile Talgdrüsenhyperplasie, aktinischen Keratosen
und seborrhoischen Warzen, dermale Nävi. Pigmentierte von Histiozytome, Pigmentnävie
und Melanomen. Oberflächliche von M. Bowen, Psoriasis, nummuläres Ekzem. Exulzerierte:
Plattenepithelkarzinome, Melanomen, Paget-Karzinom.
27. Pityriasis rosea?
Definition: Eine slebstlimitierte, akut entzündliche exantheamtische Dermatose,
wahrscheinlich virale Genese.
Klinik: Erstsymptom ist die sogennante Primärplaque: ein solitärer, meist kreisrunder,
scharf begrenzter erythematöser (lachsroter) Herd mit peripherer Schuppenkrause
(Collerette). Es sitz gewöhnlich am oberen Rumpf. Tage bis Wochen später bildet sich
schubweise ein auf den Rumpf begrenztes Exanthem aus ovalen, in der Spaltrichtung der
Haut ausgerichteten gleichartigen Herden ein (Tannenbaum-artige Verteilung). Häufig
symptomlos, manchmal mittelstarker Juckreiz, Spontanheilung nach 1 – 3 Monaten.
Pityriasis rosea irritata: Bei Irritationen durch Schwitzen, heiße Bäder oder durch falsche
Vorbehandlung (z.B. Antimykotika), kommt es zur Verschlechterung: Verdichtung der
Läsionen, Ausbreitung auf Extremitäten und Gesicht sowie Umwandlung in ein polymorphes
Bild aus Erythemen, Quaddeln und nässenden Plaques. Heftiger Juckreiz.
DD: Seborrhoisches Ekzem, Arzneimittelexanthem, Virusexantheme, Psoriasis guttata,
Exantheme bei Lues II.
Histologie: Fokale Spongiose, perivaskuläre Rundzellinfiltrate der Dermis mit vereinzelt
Eosinophilen, milde Erythrozytenextravasate.
Labor: Unauffällig.
Therapie: Lokaltherapie mit Kortikoidlotionen, Vermeidung von Irritationen. Bei schwerem
Verlauf kurzer Kortikoidstoß. UV-B Phototherapie hat einen milden therapeutischen Effekt.
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28. Läuse?
Pedikulosen (Lausbefall)
Läuse sind flügellose Insekte, die als permanente Parasiten auf den Menschen spezialisiert
sind und, von ihm entfernt, absterben. Man unterscheidet:
- Pediculosis capitis (Kopflausbefall)
- Pediculosis vestimentorum (Kleiderlausbefall) und
- Pediculosis pubis (Pthiriasis, Filzlausbefall)
Pediculosis capitis (Kopflausbefall)
Erreger: Kopflaus (Pediculus capitis), ein 2 bis 3,5 mm langer, relativ beweglicher, schlanker
Parasit des Kapillitiums, selten der Bart- und Schamhaare. Prädilektionsstellen:
retroaurikulär und am Nacken.
Neben den Läusen sieht man als diagnostisches Zeichen die Nissen (Läuseeier): ovale
Gebilde, die von der Laus an der Basis des Haarschafts festgeklebt werden.
Die Übertragung erfolgt durch direkten Kontakt.
Klinik: Juckreiz, Ekzem, Sekundärinfektion, Lymphadenitis.
Therapie: Permethrin als 1% Lösung (Einwirkdauer 30 Minuten), Hexachlorcyclohexan
(kontraindiziert bei Schwangeren, Stillen und Kindern unter 3 Jahren). Diese Mittel töten
sowohl Läuse als auch Nissen. Das Ablösen der Nissen gelingt am besten mit einem feinen
Kamm nach Waschen mit Essigwasser.
Pediculosis vestimentorum (Kleiderlausbefall)
Erreger: Kleiderlaus (Pediculosis vestimentorum), etwas größer als die Kopflaus (bis 4 mm),
mit ihn nah verwandt (können gekreuzt werden). Kleiderläuse leben nicht direkt am Körper,
sondern in der Kleidung (Unterwäsche). Auch die Eier werden in den Kleidern abgelegt.
Die Übertragung erfolg direkt oder indirekt durch kontaminierte Kleidung.
Klinik: Durch den Stich der Laus wird starker Juckreiz ausgelöst; Quaddeln- und
Knötchenbildung, Kratzeffekte und Impetiginisierung. Bei lange bestehende Verlausung
entsteht die sog. Vagantenhaut: Kratzeffekte, Lichenifikation, Hyper- und
Hypopigmentierung.
Therapie: Entwesung der Kleider, Lokaltherapie mit Permethrin, Hexachlorcyclohexan.
Pediculosis pubis (Pthiriasis, Filzlausbefall)
Erreger: Filzlausbefall (Pediculosis pubis, Pthirius pubis), ein knapp 2 mm großer, relativ
immobiler Parasit von plumper, schildförmiger Gestalt, ist mit Kopf- und Kleiderläusen
entfernt verwandt (keine Kreuzung möglich). Sie besitzen eine Vorliebe für Gebiete mit
apokrinen Drüsen (Genitoanalbereich, Achselhöhlen, Augenwimpern,auch Bart und
Okzipitalhaar).
Die Ansteckung erfolgt durch Geschlechtsverkehr, gelegentlich durch unbelebte Vektoren
(Wäsche).
Klinik: Geringe ekzemartige Veränderungen der Genitalregion. Kratzeffekte und
Sekundärinfektion fehlen meist. Auffällig und diagnostisch sind die sog. Maculae caeruleae
(Taches blues): kleine, diskrete, unscharf begrenzte, bläuliche Erytheme in der Genital-,
Unterbauch- und Inguinalgegend (=Einstichstellen).
DD der Traches Blues: Erstexanthem der Lues II.
Therapie: Permethrin, Hexachlorcyclohexan. Piperonylbutoxid (1,65% als Shampoo; nach
10 Min. Einwirkungszeit mit Speiseessig/Wasser 1 : 15 abwaschen). Zur Sicherheit sollte die
Therapie nach 7 Tagen wiederholt werden.
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29. Warzen?
Verruca seborrhoica (seborrhoische Warzen)
Die Verruca seborrhoica ist ein benignes Papillom der Haut. Sie ist der häufigste Tumor der
Haut und die wichtigste DD des Melanoms.
Pathogenese: UV-Licht scheint eine geringe oder keine pathologische Rolle zu spielen.
Klinik: Seborrhoische Warzen können überall außer an den Akren auftreten.
Pädilektionsstellen sind Gesicht und Rumpf. Sie beginnen als hautfarbene, manchmal zart
rötlich-bräunliche, matte, scharf abgegrenzte, regelmäßig (rund, oval) konturierte Flecken
(flache seborrhoische Warzen). Sie vergrößern sich langsam peripher, werden erhabener
und stärker pigmentiert (Melanin) und im Kolorit bis dunkelbraun oder grau-schwarz.
Sie behalten jedoch immer ihrer runde Kontur, ihren homogenen Aufbau und konfluieren
selbst bei dichter Aussaat kaum. Ihre Oberfläche fühlt sich meist glatt an.
Maligne Entartung seborrhoischer Warzen kommt nie vor.
Klinische Sonderformen
- Filiforme seborrhoische Warzen: meist sehr zahlreiche kleine und schmalbasige,
rundliche Läsionen, die besonders im Gesicht- und Halsbereich vorkommen.
- Eruptive V. seborrhoicae: plötzlich auftretende sehr zahlreiche, oft heftig juckende
seborrhoische Warzen vorwiegend am Stamm.
- V. seborrhoica irritata: durch Traumatisierung (Kratzen) entzündlich veränderte
Läsion mit pseudoepitheliomatösem histologischem Bild.
- Stukkokeratose: eine häufig an den Beinen lokalisierte Variante, hyperkeratotisch
und meist unpigmentiert.
Histologie: Oft mächtige Akanthose und Orthohyperkeratose, von der benachbarten Haut
abgesetzt. Monotoner basaloider Zelltyp ohne Kernatypien.
DD: Melanom, Compoundnävus, pigmentiertes Basaliom.
Therapie: Im Prinzip nicht erforderlich, jedoch häufig gewünscht. Keratolytische Topika sind
wenig erfolgreich, die mechanische Entfernung jedoch leicht (Kürettage mit scharfem Löffel
nach oberflächlichem Vereisen mit Chloräthyl oder Lokalanästhesie mit anschließender
oberflächlicher Elektrokaustik).
41
30. Epidermomycosis inguinalis?
Alles über Epidermomykosen
Definition: Eine häufige Dermatophytose ohne Beteiligung der Haarfolikel, die durch
rundliche Herde mit Randbetonung gekennzeichnet ist.
Sie kann durch anthropophile oder durch zoophile Pilze hervorgerufen werden. Im ersteren
Fall findet sie sich gewöhnlich an zwei typischen Prädilektionsstellen: inguinal
(Epidermomycosis inguinalis) oder an Hand und/oder Fuß (Tinea pedis); im letzteren am
Kontaktort (z.B. Wange).
Epidermomycosis corporis: Scheibenförmige Herde mit polyzyklischem Rand, scharfer
Begrenzung, eleviertem, gerötetem schuppendem Randsaum und eingesunkenem, fast
normal wirkendem Zentrum und Rezidivknötchen. Sie tritt vorwiegend bei Männern mit
vermehrtem Schwitzen auf. Hauptsächliche Erreger: T. rubrum, T. interdigitale, E. floccosum.
DD: Erythrasma, nummuläres Ekzem, intertriginöses Ekzem, Psoriasis, Pityriasis rosea,
Erythema anulare centrifugum, CDLE.
Besondere Verlaufsformen:
- Generalisierte Epidermomykose: Zahlreiche, oft atypische Herde vorwiegend am
Rumpf, häufig bei Immundefizienz.
- Verruköse Epidermomykose: Warzige Morphologie, meist durch E. floccosum,
häufig bei Immundefizienz.
- Tinea incognita: Durch Fehlbehandlung mit lokalen Kortikosteroiden verwaschene
Morphologie einer Epidermomykose.
- Tinea imbricata: Eine vorwiegend im Pazifik endemische, extrem chronische Mykose
durch T. concentricum, die durch regelmäßige, multiple konzentrische Ringe
gekennzeichnet ist.
Therapie: Lokalbehandlung (antimycotische Salben) ist meist ausreichend. Lokal gut
wirksame Antimykotika sind Undecylensäure- und Oxychinolinderivate, Tolnaftat,
Azolpräparate sowie Allylamine.
Systemische Antimykotika sind selten indiziert.
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31. Therapie der Candida?
Allgemeines zu Kandida-Mykosen
Diese sind Infektionen durch die dimorphen Sprosspilze des Genus Candida. Sie sind meist
als opportunistische Infektionen, d.h. sie beruhen auf der Störung der lokalen oder der
Immunabwehr. Häufigster Erreger ist Candida albicans. Man unterscheidet Kandidamykosen
der Haut bzw. Schleimhaut und systemische Kandidamykosen.
Erreger: Mehr als 80 Spezies von Kandida sind bekannt, ca. 60% der Kandidamykosen
werden von C. albicans, ca. 20% von C. tropicalis verursacht. Weitere häufige
Kandidaspezies sind C. parapsilosis, C. krusei und C. stellatoidea.
Kandidapilze sind ubiquitär verbreitet. C. albicans ist Teil der normalen Flora des
Oropharynx, des oberen Respirations-, des Verdauungs- und des weiblichen Genitaltraktes.
Die Haut ist normalerweise nur passager besiedelt (Finger, Beugen).
Klinik: Schleimhaut: weißliche, leicht wegwischbare Beläge auf geröteter, oft erosiver
Schleimhaut.
Haut: oberflächliche Pusteln mit entzündlichem Hof, die schnell platzen und sich in
charakteristische düsterrote, nässende kreisrunde Erosionen mit peripherer
Schuppen(krause) umwandeln.
Therapie: Oberflächliche Kandidiasis (oral, intertriginös, genital): Diese kann topisch
behandelt werden. Wirksam gegen Hefepilze sind die Polyenantimykotika Nystatin und
Amphotrocin B sowie Azolpräparate (Mikonazol, Ekonazol).
Nystatin und Azole stehen als Lutschtabletten, Spülungen, Vaginalsuppositorien, Crems und
Pasten zur Verfügung.
Systemische Therapie: Mittel der Wahl ist Flukonazol, bei Kandidasepsis mittel der Wahl ist
Amphotericin B häufig in Kombination mit 5-Fluorocystosin.
Diagnostische Methoden bei Dermatomykosen:
Direkter Erregernachweis (Pilzbefund): Proben des jeweils befallenen Substrats (Nagel,
Haare, Schuppen, Pustelinhalt) werden auf einem Objektträger gesammelt, mit 10 – 30%
Kalilauge überschichtet, mit einem Deckglas bedeckt, über der Gasflamme erwärmt und im
Mikroskop untersucht.
Im positiven Fall findet man Pilzhyphen (regelmäßig geformte septierte, manchmal
verzweigte und zart grünlich schimmernde Fäden), bei Kandidainfektionen auch Pilzsporen.
Pilzkultur: Technik: Nährböden glukose- und peptonhaltigen Nährböden (Sabouraud),
denen zur Hemmung von Kontaminanten Chloramphenicol und Cyclohexamid zugesetzt ist.
Sprosspilze haben ein Wachstumsoptimum von 37°C, Dermatophyten von 27°C.
Serologie: Spielt in der Diagnostik der Hautmykosen keine Rolle.
Intrakutanereaktionen: Sie haben geringer Bedeutung. Candida ist bei Normalpersonen in
der Regel positiv.
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32. Trichimonaden (Trichimoniasis)?
Definition: Eine auf den Urogenitaltrakt beschränkte Infektion mit dem Trichomonas
vaginalis.
Die Trichomonasis ist häufig, bewirkt aber harmlose, subjektiv manchmal intensive
Symptome vorwiegend im Genitalbereich der Frau und wird oft gleichzeitig mit anderen
Erregern von STI (sexually transmitted infections) übertragen.
Klinik: Die Infektion ist meist oligosymptomatisch, chronisch, und vom Träger häufig
unbemerkt. Infektion erfolgt über Geschlechtsverkehr, eine indirekte Übertragung ist möglich
(Badewasser). Inkubationszeit 4 Tage bis 3 Wochen.
Trichomoniasis der Frau: äußert als Vaginitis mit charakteristisch dünnem, gelblichem,
schaumigem und süßlich-übelriechendem Fluor. Dieser ist nur selten profus und führt dann
zu einer juckenden und brennenden Vulvitis. Bei der Spiegelung sind Vaginalwand und
Portio gerötet; es besteht eine leukozytäre Vaginitis mit Kapillarproliferationen und
punktförmigen Hämorrhagien, die der Vagina ein charakteristisches granuläres Aussehen
verleihen. Die pH-Wert ist den neutralen Bereich verschoben. In 50% der Fälle sind auch die
Harnwege befallen (Urethritis).
Der Nachweis erfolgt durch direkten Erregernachweis (Nativpräparat) und Kultur.
Nativpräparat: Mit der Öse wird Vaginalsekret entnommen, auf einem Objektträger mit NaCL
vermischt und im Dunkelfeld- bzw. Phasenkontrastmikroskop beurteilt. Die beweglichen
Trichomonaden sind einfach zu erkennen (CAVE: Verwechselung mit Leukozyten).
Trichomoniasis des Mannes: ist meist asymptomatisch, gelegentlich milde Urethritis mit
geringem Urethralausfluß. Komplikationen: sind selten Littritis, Prostatitis und Epididymitis.
Nachweis ist generell schwieriger als bei der Frau (weniger Sekret). Dunkelfelduntersuchung
des Urethralsekretes oder des zentrifugierten Morgenharns ergeben oft falsch negative
Resultate. Kulturen sind zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose unbedingt erforderlich.
Therapie: Die Behandlung erfolgt mit Metronidazol 2 g oral, als Einzeittherapie, alternative
2 x 500 mg tägl. durch 7 Tage. Der Geschlechtspartner muß gleichzeitig mitbehandelt
werden.
33. Furunkel?
Definition: Furunkel ist eine häufige, sehr schmerzhafte, nekrotisierende und abszedierende
Entzündung des gesamten Haarfollikels inklusive der Matrix und des umgebenden Gewebes
durch Staphylokokkus aureus.
Furunkel können episodisch ohne besonderer Disposition auftreten, schubartig gehäuft
(Furunkulose) bei wegbereitenden Dermatosen (z.B. Follikulitis, Seborrhoe, Acne vulgaris)
sowie bei DM, Abwährschwäche. Furunkel sind von reginärer Lymphadenitis begleitet,
können zu Sepsis führen und heilen unter Verödung des Haarfollikels aus.
Karbunkel sind mehrere gleichzeitig an benachbarten Haarfollikeln auftretende Furunkel.
Klinik: Furunkel sind akut entzündliche, sehr schmerzhafte und zu Beginn derb infiltrierte
Knoten mit oft perifokalem Ödem. Die reginären LK sind vergrößert und schmerzhaft. Nach
einigen Tagen einschmelzen, Spontanöffnung und Ausstoßung eines zentralen nekrotischen
Propfs (Haarfollikel). Prädilektionsstellen sind Gesicht, Kapillitioum, Nacken, Nates.
Allgemeinerscheinungen: Fieber, Leukozytose.
Therapie: Beim noch nicht eingeschmolzenen (unreifen) Furunkel Durchblutungs- und
Einschmelzungs-Fördernde Maßnahmen: Zugsalben (Ichthyol), Hitzeapplikation.
Beim „reifen“ Furunkel Stichinzision. Systemische AB-Therapie ist erforderlich, wenn der
Furunkel besonders groß ist oder systemische Symptome (Fieber) verursacht, sowie bei
Gesichtsfurunkel und Karbunkel.
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34. Acne vulgaris?
Definition: Eine androgenabhängige, selbslimitierte entzündliche Dermatose der Adoleszenz
und des frühen Erwachsenenalters.
Primäreffloreszenz: Der Komedo (Mitesser) ist eine auf Hyperkeratose des Follikelostiums
beruhende Talgretentionszyste. Man unterscheidet offene und geschlossene Komedonen.
Bei den offenen (schwarzen) Komedonen klafft die Follikelöffnung, darinnen sieht man den
am oberen Pol schwarzen Horn-Lipid-Propf (Ursache: Schmutz, Melanin, Oxydation). Bei
den geschlossenen Komedonen ist das Follikelostium obliteriert; der weißliche Talg scheint
durch. Beide Arten von Komedonen treten gemeinsam auf.
Klinik: Je nach Entwicklungsstadium unterscheidet man folgende Erscheinungstypen der
Acne vulgaris:
- Erstmanifestation ist Acne comedonica: die durch zahlreiche Komedonen
vorwiegend an Stirn, Nase, nasolabial und im Kinnbereich gekennzeichnet ist.
- Im weitern Verlauf kommt es zu entzündlichen Veränderungen an den Komedonen,
die vorerst ohne, später mit Pustelbildung ablaufen (Acne papulopustulosa).
- Bei weiterem Fortschreiten entstehen multiple knotige perifollikuläre abszedierende
Infiltrate, die dadurch zu ausgedehnten Abszessen mit multiplen Fistelöffnungen
konfluieren und im Extremfall weite Teile der Haut von Gesicht, Brust und Rücken
fuchsbaumartig unterminieren können (Acne nodulocystica bzw. Acne vulgaris
conglobata).
Therapie:
- Komedolytische Therapie: diese erfolgt lokal durch Gebe von Vitamin-A-Säure
(trans-Retinsäure), sie wirkt erst nach ca. Wochen.
- Antibakterielle Therapie: Lokal: Erythromycin, Benzoylperoxyd oder systemisch
orale Tetrazykline bzw. Minozyklin.
- Unterdrückung der Talgproduktion: ausschließlich bei Frauen können
Antiandrogene (Cyproteronacetat) eingesetzt werden, die durch Rezeptorblockade
die Wirkung der körpereigenen Androgene weitgehend ausschalten.
Das stärkste gegen Aknen wirksame Mittel ist Isotretinoin, (cis-Retinsäre, Accutan) ein
orales Retinoid, das die Talgdrüsen zur langdauernden, aber reversiblen Involution und die
Akne zum Stillstand bringt.
Komplikationen der Acne vulgaris:
- Superinfektion mit Staphylokokken: Therapie: penicillinaseresistentes Penicillin.
- Grammnegative Follikulitis: Eine Superinfektion meist mit Klebsiellen oder
Enterobakterien. Therapie: Aminoglykoside, Quinolone.
Sonderformen der Acne vulgaris
- Acne cosmetica: Mäßig entzündliche Akneform, die sich durch reichlich Komedonen
und relativ tief sitzende entzündliche fibrotische Knötchen auszeichnet. Ursache:
komedogene Substanzen in Kosmetikartikeln. Hauptlokalisation: beide Kinnseiten.
- Acne excorièe des jeunes filles: Psychogen überlagerte Akne, reichlich
Kratzeffekte.
- Acne tropica: Eine wegen Superinfektion mit Staph. aureus besonders intensiv
verlaufende Acne vulgaris.
- Acne neonatorum: In der Pospartalperiode auftretende Acne papulopustulosa.
Ursache: resistierende mütterliche Androgene. Heilt spontan ab.
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35. Chronische-diskoider Lupus erythematodes (CDLE)?
Definition: Eine weitgehend auf die Haut beschränkte Form des Lupus erythematodes,
deren Herde durch die Symptomtrias von Erythem, Schuppung und Atrophie gekennzeichnet
sind.
Ätiologie: Ist nur teilweise bekannt. Eine gentische Disposition ist bei CDLE wahrscheinlich,
doch ist familiäre Häufung sehr selten. Korrelation mit HLA-Typen ist nicht gesichert.
Als auslösende Ursache spielt das UV-B eine wichtiege Rolle.
Klinik: Die Patienten fühlen sich gesund. Häufig wird Lichtempfindlichkeit und
Sonnenexposition vor dem Auftreten von CDLE-Schüben angegeben. Meist finden sich nur
einzelne oder weniger Herde, vorwiegend an lichtexponierten Arealen (Nase, Stirn, Wangen,
Lippen, Ohrmuschel, gelegentlich auch Handrücken), seltener an Kapillitium,
Mundschleimhaut, Rumpf und palmoplantar.
Ein CDLE-Herd beginnt als subjektiv symptomloses münzgroßes, scheibenförmiges Erythem
mit hyperkeratotisch-rauher Oberfläche, wächst langsam zentrifugal an und entwickelt eine
festhaftende, in den Haarfollikeln fixierte Schuppung. Bei gewaltsamer Entfernung findet sich
an der Unterseite ein aus dem Follikelostium stammender keratolytischer Sporn –
„Reißnagelphänomen“. Später wird das Zentrum atroph: die Haut wird dünn, glänzend und
wegen des Untergangs von Melanozyten und Haarfollikeln weiß bzw. haarlos. Die Peripherie
erscheint als erythematosquamöser Ring (aktiver Randsaum), der weiter schubartig
anwächst und polyzyklische Figuren ausbildet. Schließlich kommt es zum Stillstand, der
aktive Randsaum verschwindet, zurück bleiben depigmentierte, atrophe Areale.
Sonderformen der CDLE
- Hypertrophe CDLE: Eine seltene Variante mit flach bis knotig erhabenen
hyperkeratotisch-indurierten Läsionen. Häufig an den Extremitätenstreckseiten oder
palmoplantar, in der Regel von typischen Herden begleitet.
- Lupus erythematosus profundus (Lupus-pannikulitis): Hier kommt zur
Mitbeteiligung des subkutanen Fettgewebes: tiefe, derbe, subjektiv symptomarme
Knoten meist in den Schulter- und Beckengürtelregionen, seltener Gesicht. Sie heilen
mit tief eingezogenen Narben ab.
- Lupus erythematodes chronicus disseminatus : Es treten exanthematische
CDLE-Herde auf, auch außerhalb der lichtexpositionierten Regionen. Sämtliche
Stadien bestehen nebeneinander. Manchmal Juckreiz.
- Tumider Lupus erythematodes: Sie tritt vorwiegend bei Männern auf und ist durch
dunkelrote, glatte, „saftige“ persistente Papeln und Plaques im Gesicht (Stirn,
Schläfe, Jochbogenbereich) und am oberen Stamm gekennzeichnet.
Diagnostik:
Immunfluoreszenz: In der direkten Immunfluoreszenz finden sich bei ca. 75% ältere aktive
CDLE-Herde der diagnostische Befund des „Lupusbads“: klumpig-granuläre Ablagerungen
von Immunglobulinen (IgM > IgG) und Komplementkomponenten (C3) entlang der
dermoepidermalen Junktionszone.
Labor: meist unaffällig. Be ca. 5% milde Laborabweichung in Sinne des SLE: mäßige
Leukopenie, Anämie, antinukleäre Antikörper grenzwertig erhöht.
Therapie: Systemische Kortikosteroide sind nur selten indiziert. Kortikosteroidsalben sind
meist ausreichend wirksam, Intraläsionale Injektion von Kortikoidkristallsuspensionen ist
noch wirksamer. Eine Begleitmaßnahme ist Kryotherapie.
Bei Nichtansprechen ist eine systemische Behandlung mit Chloroquin bzw.
Hydroxychloroquin indiziert und gut wirksam. UV-Schutz.
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36. Alopezia areata?
Definition: Eine relativ häufige, wahrscheinlich autoimmunologische bedingte, nichtvernarbende Alopezie, die durch schubartigen, scheibenförmigen, oft ausgedehnten
Haarausfall gekennzeichnet ist.
Klinik: Die Krankheit beginnt meist mit plötzlichem Haarausfall in einem oder mehreren
münzengroßen Bereichen am Haupt- oder Barthaar, subjektive Beschwerden fehlen. Selten
sind foudroyante Verläufe – „Kahlwerden über Nacht“. Die kahle Hautstelle ist unauffällig
(keine Entzündung, keine Schuppung), gegenüber der Umgebung allerdings etwas
eingesunken (keine atrophie). Einzelne Haare bleiben innerhalb der kahlen Stelle zurück
(Telogenhaare).
Die Herde breiten sich zentrifugal aus. Nach einiger Zeit setzt in variabler Weise ein
Widerwuchs ein. In den meisten Fällen bilden sich nur einzelne oder mehrere bis handgroße
alopezische Herde aus, wobei auch Augenbraunen und Wimpern befallen sein können.
Selten ist der Befall großflächig; ist das gesamte Kapillitium betroffen, spricht man von
Alopezia areata totalis, bei Befall auch der Körperhaare von Alopezia areata universalis.
Häufig assoziierte Zeichen sind Läsionen der Nägel (Tüpfelnägel, Längsrillen, Atrophie),
selten Katarakte. Nicht selten kombiniert sind ferner andere organspezifische
Autoimmunkrankheiten (perniziöse Anämie, Autoimunthyreoiditis, Vitiligo, Hepatitis), das
Down-Syndrom und atopische Dermatitis.
Histologie: Dichte lymphozytöre Infiltrate, vorwiegend CD8+, um die tiefen Portionen der
Haarfollikel.
Verlauf: Alopecia areata schwankt meist Monate oder Jahre zwischen partiellen
Remissionen und schubartigen Rezidiven. Das Schicksal der Patienten kann 3 Wege gehen:
Spontanheilung; chronisch-rezidivierender Verlauf, der schließlich mit einigen bleibenden
alopezischen Herden zum Stillstand kommt; progredienter Verlauf, der in einer permanenter
totale oder universelle Alopezie einmündet.
Diagnose: Bei typischer Ausprägung ist die Alopecia areata leicht klinisch zu erkennen. Akut
verlaufende Fälle können mit diffusen Effluvien, insbesondere Anageneffluvien verwechselt
werden. Patienten mit Alopecia areata müssen auf das Vorliegen der genannten assoziierten
Autoimmunkrankheiten untersucht werden.
Therapie: Topische Kortikosteroide sind wenig wirksam. Systemische Kortikosteroide
bewirken einen augenblicklicher Stopp des Haarausfalles nur durch hohe Dosen, nach
absetzten kommt es sofort zum Rezidiv, diese Behandlung ist daher abzulehnen.
Wirksamkeit von Minoxidil wurde berichtet. Von fraglichem Nutzen ist die Behandlung mit
Irritantien (Anthralin, Tinctura capsici) und Photochemotherapie sowie orale Zinkgabe.
Therapie der ersten Wahl bei schweren Fällen ist die Immunotherapie: Induktion einer
allergischen Kontaktdermatitis in den alopezischen Herden mit Diphencypron (DPCP) oder
Quadratsäure; diese Therapie ist bei frischen Fällen meist wirksam.
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37. Tiefe Trichomykose?
Alles über Trichomykosen
Definition: Bei der trichomykosen sind neben der Epidermis auch die Haarfollikel befallen.
Bei der oberflächlichen Trichomykose beschränkt sich der Befall auf das Infundibulum, bei
den tiefen dringen die Pilze in das Haar ein und wachsen bis zur keratogenen Zone vor.
Oberflächliche Trichomykosen: Sie entstehen durch zoophile Dermatophyten (T.
mentagrophytes, M. canis). Es finden sich ein, mehrere oder zahlreiche scheibenförmiger
Körperherde mit follikulären Knötchen und Bläschen, Schuppen und Krusten. Reversibler
Haarausfall, heftiger Juckreiz, langwierig aber selbstlimitiert. Prädilektionsstellen:
Extremitäten, Gesicht. DD: S. Epidermomycosis corporis.
Tiefen Trichomykosen: Sie sind in der Regel in Regionen mit Langhaar lokalisiert:
(Kapillitium, Bartbereich) und manifestieren sich in 4 typischen Verlaufsformen:
- Entzündliche tiefe Trichomykose: Es handelt sich um eine nekrotisierende
abszedierende tiefe Follikulitis und Perifollikulitis (analog dem Furunkel). Meist durch
Tierkontakt erworben (Rinder, Nagetiere), häufig im bäuerlichen Milieu.
Erreger: Meist T. mentagrophytes und T. verrucosum.
Klinik: Heftig schmerzende, hochentzündliche scheibenförmige Herde mit eitriger
Einschmelzung der Haarfollikel. Prädilektionsstellen: Kopf, (Keroin Celsi) bei Kindern,
Bartbereich bei Männern, Arme (Kontakt mit infiziertem Tier). Eiter entleert sich auf
Druck aus Follikelöffnungen. Lymphadenitis, oft pyogene Superinfektion.
Sonderform: diffus infiltrierende Typ; brettharte Induration, relativ wenig Eiterung.
Diagnose: Pilzbefund an ausgezogenen Haaren, Pilzkultur.
DD: Furunkel, Karbunkel, Kopfschwartenphlegmone, einschmelzendes Hämatom.
- Nicht-entzündliche Trichomykose (Mikrosporie):Eine fast reaktionslose, nichtabszedierende tiefe Follikulitis, durch Abbrechen der Haare gekennzeichnet.
Erreger: M. audouinii, seltener T. tonsurans.
Klinik: Multiple, kaum entzündliche, pityriasisform schuppende haarlose Stellen der
Kopfhaut. Die glanzlosen Haare brechen oberhalb der Haut ab (kein Haarausfall), die
Haarstümpfe sind daher sichtbar.
Diagnose: Pilzbefund und Pilzkultur. Schnelldiagnose: Grünfluoreszenz der
befallenen Stellen im Woodlicht.
DD: Pityriasis simplex und seborrhoisches Ekzem, Pityriasis sicca.
- Oberflächlich-entzündliche Trichomykose: Kommt sehr häufig in den USA vor.
Die Klinik liegt zwischen entzündlicher und nicht-entzündlicher Trichomykose;
Hauptmerkmal sind die im Follikel steckenden Haarstümpfe (black dots).
Erreger: hauptsächlich T. tonsurans.
DD: Seborrhoisches Ekzem, Follikulitis, Alopezia areata.
- Flavus: Eine chronische-persitierende tiefe Follikulitis durch den Erreger
Trichophyton schönleinii (seltener T. violaceum, M. gypseum).
Klinik: Eine chronisch-torpide, progrediente, wenig entzündliche Dermatose. Aus
besiedelten Follikeln bilden sich charakteristische schüsselförmige, später
konfluierende Schuppenkrusten (Scutula), die reichlich mit Myzel durchsetzt und
übelrichend sind (Mäuseurin). Im Lauf der Jahre entwickelt sich eine fleckige
vernarbte Alopezie.
DD: Follikulitis decalvans.
Therapie der Trichomykosen erfolgt mittels systemischen Antimykotika: Itrakonazol,
Flukonazol oder Terbinafin durch 3 – 6 Wochen. Bei tiefen Trichomykosen begleitende AB.
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38. Gonorrhö (Tripper), Gonokokkennachweis?
Definition: Eine durch Neisseria gonorrhoeae (Gonokokken) hervorgerufene
Geschlechtskrankheit, die die Epithelien vorwiegend des Urogenitaltraktes, weniger häufig
extragenitaler Regionen betrifft.
Infektionsmodus: Fast ausschließlich durch Geschlechtsverkehr. Nicht-geschlechtliche
Übertragung durch Schmierinfektion oder Kontakt mit kontaminierten Gegenständen ist
selten. Intra partum kann Gonorrhö auf den Neugeborenen übertragen werden und führt zur
Gonobkennorrhoe, früher die Hauptursache kindlicher Blindheit; seit Einführung der CredèProphylaxe ist diese Komplikation fast verschwunden.
Krankheitsverlauf: Die Inkubationszeit beträgt 2 – 4 Tage. Gonokokken sind
„Epithelparasiten“ und besitzen wenig Neigung zur Gewebsdestruktion. Die Infektion beginnt
in der Fossa navicularis bzw. Zervix und breitet sich, per continuitatem am betroffenen
Epithel aszendierend, aus.
Klinik:
Akute Gonorrhö des Mannes
Diese beginnt als Urethritis anterior und bleibt meist auf diese beschränkt. Erste Symptome
sind Prickeln der Fossa navicularis und Brennen der Harnröhre, das sich beim Urinieren
verstärkt (Dysurie). Meist innerhalb von 24 stunden folgt ein eitriger, gelb bis gelb-grünlicher
und reichlicher Urethralausfluß.
Aszendiert die Infektion über den Sphinkter urethrae externus (die Barriere zwischen Urethra
anterior und posterior) entwickelt sich eine Urethritis posterior. Es resultiert Verstärkung
der Dysurie, Harndrang und terminale Hämaturie. Gleichzeitig beginnen die Systemzeichen:
Fieber, Krankheitsgefühl, Gelenksbeschwerden, grippales Zustandsbild.
Komplikationen:
Komplikationen der Urethritis anterior:
- Balanoposthitis: fast nur bei Phimose; diffuse Rötung der Glans penis und des
inneren Präputialblatts.
- Tysonitis: Entzündung der beidseits dem Frenulum gelegenen freien TysonTalgdrüsen.
- Littritis und Morgagnitis: Entzündung der gleichnamigen Drüsen bzw. Lakunen.
- Periurethritis: ist eine subepitheliale entzündliche Infiltration der Urethra.
- Periurethralabszeß:
- „Cowperitis“: Entzündung der Cowper-Drüse.
Komplikationen der Urethritis posterior:
- Prostatitis
- Befall der Vesiculae seminales und des Ductus ejaculatorius
- Befall der Vasa deferentia und der Nebenhoden
Chronische Gonorrhö des Mannes:
Unbehandelt nehmen die Beschwerden der Gonorrhö ab. Die Menge des Ausflusses wird
geringer, seine Beschaffenheit schleimig. Nach Wochen bis Monaten wird die Gonorrhö
symptomatisch. Die Keimzahl im Sekret ist regredient, Abstrichpräparate häufig negativ.
Manchmal können aber Folgende Komplikationen entstehen:
- chronische Littritis
- chronische Periurethritis und fibröse Strikturen
- chrnische Cowperitis
- Chronische Prostatitis, chronische Vesikulitis seminalis, chronische Epididymitis.
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Akute Gonorrhö der Frau
Bei Frauen verläuft die Gonorrhö in der Initialphase generell milder, in etwa 50% der Fälle
bleibt sie unbemerkt. Die Periode der Infektiosität ist länger als beim Mann und das Risiko
zur Entwicklung einer chronischen Gonorrhö höher. Die Gonorrhö der Frau beginnt häufig an
mehreren Lokalisationen gleichzeitig: als Urethritis, Zervizitis und Proktitis; die Vagina bleibt
ausgespart. Die Infektion kann per continuitatem (unter Aussparung des Endometriums) in
die Tuben aufsteigen und zur gonorrhoischen Salpingitis führen.
Urethritis: Verläuft nur in ca. 10% symptomatisch und milde: vermehrter Harndrang,
Dysurie. Eitriger Ausfluß ist selten. Systemzeichen fehlen.
Zervizitis: Subjektiv häufig symptomlos, manchmal unklare Schmerzen im Kreutz- oder
Unterbauchbereich, Dysmenorrhoe, keine Systemzeichen. Nur in schweren Fällen fällt der
Patient ein eitriger Fluor auf. Bei Spiegelung findet sich ein zervukaler eitriger oder nur
schleimiger Fluor, oft assoziiert mit einer Portioerosionen. Der so genannte Swabtest ist
positiv (Wattestieltupfer zur Reinigung des Zervukalkanals verfärbt sich gelblich).
Komplikationen der akuten Gonorrhö:
- Vulvitis
- Skenitis: Entzündung der Skene-Gänge
- Bartolinitis: Entzündung der Bartholin-Drüse.
- Zystitis: Symptome: Harndrang, Dysurie
- Salpingitis und PID
- Gonorrhoische Perihepatitis (Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom): eine selten Komplikation
der Gonorrhö, fast nur bei Frauen, sie entsteht als Resultat direkter Aszension von
einer gonorrhoischen Adnexitis oder metastatisch bei Gonokokkensepsis.
Chronische Gonorrhö der Frau:
Unbehandelt geht die akute Gonorrhö in chronische Form über: mucopurulenter Fluor,
rezidivierende Portioerosionen, Retentionszysten der Zervix, milde chronische Urethritis,
rezidivierende Bartholinitis. Die Diagnostik der chronischen Gonorrhö der Frau ist schwierig,
da Ausstrichpräparate und Kultur häufig negativ bleiben. Mitbeteiligung von Chlamydien muß
ausgeschlossen werden.
Wichtiger sind die Endzustände einer aszedierten unerkannten Gonorrhö. Am häufigsten ist
die chronische Adnexitis, die sich als rezidivierende Schmerzattacken im Unterbauch mit
Fieberschüben, Menstruationsunregelmäßigkeiten, Dysmenorrhö und Dyspareunie äußert.
Wesentliche Dauerschäden resultieren aus narbigen Fibrosen: Verschluss einer oder beider
Tuben, Sterilität, hohes Risiko von Tubargravidität.
Extragenitale Gonorrhö
- Die oropharyngitis Gonorrhö tritt selten isoliert auf, genitale Gonorrhö ist in bis 10%
mit ihr assoziiert. Die Ansteckung erfolgt durch Oralverkehr, fast nie durch Küssen.
- Die anorektale Gonorrhö ist bei Männern fast Folge von Analverkehr, in
Ausnahmefällen von durchbrechenden Prostata- oder Cowper-Abszessen.
- Ophtalmia neonatorum ist eine in den ersten Tagen (bis 3 Wochen) nach der
Geburt auftretende akute eitrige Konjunktivitis.
Systemische Komplikationen
Die disseminierte gonorrhoische Infektion (DIG) ist Folge einer gonorrhoische Bakteriämie.
Sie äußert sich am häufigsten als sogenannte Arthritis-Dermatitis-Syndrom. Klinisch ist
die DGI durch die Symptomtrias von intermittierendem Fieber, Arthralgien und
Exanthemen gekennzeichnet. Der Gelenksbefall beginnt mit asymmetrischen
Polyarthralgien, später Übergang in Arthritis einzelner Gelenke – Knie, handgelenke,
Knöchel, Ellenbogen, Fingergelenke. Die Exantheme bestehen typischerweise aus
papulopustulösen und hämorrhagischen Läsionen ähnlich denen bei Endokarditis lenta, die
relativ schütter vorwiegend an den distalen Extremitäten lokalisiert sind.
Gonorrhoische Endokarditis und Meningitis sind seltene, dramatische und
komplikationsreiche Verlaufsformen der DGI.
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Diagnostik der Gonorrhö
Grundsätzlich stehen der direkte Erregernachweis, die Kultur, Antigennachweis sowie DNAHybridisierungs- und Amplifizierungsverfahren zur Verfügung
Direkter Erregernachweis:
Dieser wird an Ausstrichpräparaten mittels verschiedenen Färbemethoden durchgeführt
(Methylenblaufärbung). Beim Mann wird Urethralsekret gewonnen. Bei Frauen entnimmt
man Abstriche aus der Zervix und aus der Urethra. Gleichzeitig sollten bei beiden
Geschlechtern routinemäßig Ausstriche aus dem Analkanal und vom Pharynx durchgeführt
werden.
Durchführung: Beim Mann wird ein Tropfen Urethralsekret mit einer ausgeglühten Platinöse
(bei Fehlen von Ausfluss mit einem sterilen dünnen Wattestab) aufgenommen und dünn auf
einem Objektträger ausgestrichen. Nach Lufttrockung wird das Präparat kurz durch die
Gasflamme geführt (Hitzefixierung). Nach Abkühlung wird der Objektträger in eine 1%ige
Methylenblau-Lösung getaucht, nach 10 sec mit Leitungswasser gespült, mit Löschpapier
getrocknet und im Durchlichtmikroskop mit Ölimmersionsobjektiv (100 fache Vergrößerung)
untersucht.
Interpretation des Ausstrichpräparates: Im Methylenblau-gefärbten Präparat sind Zellen
und Bakterien gut beurteilbar. Gonokokken liegen intraleukozytär (nur in frühen Stadien auch
extraleukozytär) und paarweise (10 – 20 pro befallenen Leukozyt).
Sie sind typisch paarweise gelagert (kaffeebohnenartig) und von regelmäßiger Größe.
Je chronischer die Gonorrhö wird, umso mehr sinkt die Zahl der Leukozyten und treten
abgeschilferte Epithelzellen und Schleim in den Vordergrund. Im selben Maße nehmen die
Gonokokken ab und machen einer Mischflora Platz. Daraus ergeben sich diagnsotische
Schwierigkeiten, die die Durchführung einer Gram-Färbung erforderlich machen.
Die Gramfärbung wird durchgeführt, wenn im Methylenblau-Präparat eine bakterielle
Mischflora vorgefunden wird. Sie erlaubt den Ausschluss grampositiver Keime.
Kulturverfahren
Die kulturelle Sicherung der Diagnose ist schon aus forensischer Gründen erforderlich.
Neben der höheren Sensitivität erlaubt die Kultur auch die Resistenzprüfung auf AB.
Durchführung: Die Kultur erfolgt auf Selektivnährböden z.B. Thayer-Martin-Nährboden.
Diese enthalten neben denaturiertem Hämoglobin und anderen Nährstoffen ein Spektrum
von AB (Vancomycin, Trimethroprim) und Antimycotika (Nystatin), die das Überwuchern
durch Begleitkeime unterbinden. Gleichzeitig Beimpfen von Nährböden ohne AB erhöht die
Aussagekraft. Da die Inkubationszeit von Gonokokken beträgt 3 Tage, muss die Kultur 72
Stunden im Brutschrank (35°C) gelagert. Die Probe wird direkt mit der Platinöse auf den
vorgewärmten Agar ausgestrichen und in einem luftdichten Container in einer Atmosphäre
von 3 – 6% CO2 inkubiert. Die Gonokokken wachsen entlang der Inokulationslinie
konfluierenden grauwißlichen, feuchten, glänzenden Kolonien aus.
Färbung: Abstrich mit Platin-Öse nehmen, auf Objektträger, kurz durch Flamme,
Methylenblau drüber für ca.15sec. mit WASSER waschen, KEIN Deckglas drauf, sondern
Immersionsöl und bei 100facher Vergrößerung anschauen. (Intraleukozytäre Gonokokken, in
früher Phase extraleukozytär, da noch nicht phagozytiert).
Identifikation des Erregers: Brauchbar ist der Oxydasetest: ein Papierstreifen wird auf die
Kolonien aufgelegt. Bei Vorhanden sein von Neiserien verfärbt er sich innerhalb von
Sekunden violett.
51
Die exakte Identifikation erfolgt durch Zuckervergärung in der sog. Lingelsheim-Reihe.
Gonokokken fermentieren Glukose, jedoch nicht Maltose, Saccharose und Laktose und
unterscheiden sich so von anderen grammnegativen Diplokokken, etwa N. meningitis, N.
catarrhalis, Azinetobakter, Veillonella etc.
Ferner sind einige Testkits erhältlich, die auf Basis biochemischer Reaktionen die
Differenzierung verschiedener Neisserienarten und damit eine exakte Identifikation
ermöglichen.
Man auch mit (käuflich) FITC-markierten momoklonalen Antikörpern gegen
Gonokokkenantigene erfolgen (Kultur-Bestätigungstest).
Antigennachweis: Antigennachweis mittels ELISA ermöglicht eine gegenüber der Kultur
raschere Diagnostik. Nachteile gegenüber der Kultur liegen im Fehlen einer
Resistenzprüfung sowie in geringerer Sensitivität und Spezifität.
DNA-Hybridiserung: DNA-Hybridiserungverfahren für den Gonokokkennachweis sind
kommerziell erhältlich (Gen-Probe). Der DNA-Nachweis erfolgt mittels Chemoluminiszenz
und hat dieselben Vor- aber auch Nachteile wie der Antigennachweis.
DNA-Amplifizierung: z.B. mit PCR.
Serologie: Die Müller-Oppenheim-Reaktion (eine Komplemenbindungsreaktion) ist nur bei
der DGI eine Diagnostische Hilfe. Sie wird (wegen falsche Ergebnisse) kaum eingesetzt.
Therapie: Mittel der Wahl ist Cefriaxon; wegen der häufig begleitenden Infektion mit
Chlamydien wird eine Kombination mit Azithromycin oder Doxycyclin empfohlen.
Partnerbehandlung: Zur Vermeidung einer „Ping-Pong“-Infektion ist die exakte
Untersuchung und allenfalls Therapie des (der) Geschlechtspartner des Patienten
erforderlich, bevor der Geschlechtsverkehr wieder aufgenommen werden kann.
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39. Erythema exudativum multiforme?
Definition: Erythema exudativum multiforme (EM), Stevens-Johnoson-Syndrom und
toxische epidermale Nekrplyse (TEN) sind verwandt, aber sehr verschieden
Intileranzreaktionen, denen klinisch das Merkmal der „Irisläsion“ und histologisch das der
epideermalen „Satelitenzellnekrose“ gemeinsam ist. EM, ist häufig, meist mild und in der
Regel mit rezidivierendem Herpes simplex assoziiert.
Ätiologie: Die Ätiologie ist unklar, die rezidivierendes EM wird durch rezidivierenden Herpes
simplex ausgelöst.
Klinik: Erythema exidativum multiforme tritt ohne oder nach nur geringfügigen Prodromie auf
(mildes Fieber, Grippegefühl). Das Exanthem entwickelt sich schnell und schubartig
innerhalb einiger Tage und besteht aus einzelnen bis zu hunderten Läsionen. Läsionen
erscheinen zuerst an Gesicht und Extremitäten, bevorzugen Akren und Streckseiten, breiten
sich zentripetal aus und greifen maist nur wenig auf den Stamm über. Läsionen an der
Mundschleimhaut werden in bis 50% beobachtet.
Primäreffloreszenz ist die sogenannte Irisläsion: ein hellroter, zunächst münzengroßer flach
erhabener und tastbarer Herd, der sich peripherwärts ausbreitet (bis einige Zentimeter) und
gleichzeitig im Zentrum einsinkt. Hier kann er sich entweder zurückbilden oder intensivieren,
d.h. eine Purpurakomponente oder auch Blasen ausbilden. Durch Aktivitätsschübe von
Zentrum aus entwickeln sich konzentrische Ringe (Schießscheibenphänomen), die
manchmal auch Bläschensäume tragen (Herpes iris). Irisläsionen ähneln Quadeln, sind
aber nicht flüchtig und unverrückbar. Die Läsionen des EM bilden klinisch keine Nekrosen
aus und heilen auch unbehandelt innerhalb einiger Wochen narbenlos ab.
DD: SJS, Urtikaria, urtikarielle Vaskulitis, bullöses Pemphigoig, multiformeartige
Streureaktion bei Kontaktallergien (Sulfonamide, Antihistamenika, pfanzliche Allergene).
Therapie: Diese ist nur symptomatisch mit Schüttelmixturen, Kortikoidcrems, Mundspülung.
Bei schwerem chronisch-rezidivierendem EM ist eine niedrigdosierte Dauerprophylaxe mit
Acyclovir) sehr wirksam.
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40. Balanitis circinata (zu welcher Krankheit gehört sie und welche Symptome finden sie
bei der Krankheit noch)?
Balanitis circinata gehört zur M. Reiter.
Alles über M. Reiter
Definition: Eine mit der arthropatischen Psoriasis eng verwandte postinfektiöse
seronegative Spondyloarthropathie. Sie bildet die klassische Symptomtrias: Urethritis,
Konjunktivitis und Arthritis der großen Gelenke.
Klinik: Die Symptome treten meist gleichzeitig oder unmittelbare Folge auf: unter
Fieberattacken entwickeln schmerzhafte arthritische Beschwerden der großen Gelenke der
unteren Extremitäten: Rötung, Schwellung, Ergüsse, die Patienten sind oft bettlägerig und
immobil.
Urologische Symptomatik: ein schleimiger, manchmal eitrig eingetrübter urethraler
Ausfluss, gelegentlich milde Prostatitis und Zystitis.
Augensymptomatik: eine meist milde und spontan abheilende, bilaterale seröse oder eitrige
Konjunktivitis; in schweren Fällen Iridozyklitis.
Die Hautsymptome beginnen meist mit gruppierten, pustulierenden Erythemen an
Handflächen und Fußsohlen, häufig auch um und unter den Nagelplatten. Die Pusteln
platzen bald und, es entstehen hyperkeratotische, schuppende, nässende Herde
(Keratoderma blennorrhagicum).
An der Mundschleimhaut finden sich oberflächliche Ulzera, und an Glans und Praeputium
penis scheibenförmige, polyzyklische, erosive, oft recht ausgedehnte Herde (Balanitis
circinata), ein für das Reiter-Syndrom pathognomisches Bild. Selten entwickelt sich ein
Erythema nodosum.
Labor: es gibt keinen Labortest zur Diagnose des M. Reiter. Die BB-Veränderungen sind
unspezifisch (hohe BSG, CRP, Fehlen von ANA und RF). Ein hoher diagnostischer Wert wird
dem Nachweis von Antikörpern gegen Hitzeschockproteine von Chlamydien zugeschrieben.
DD: (Pustulöse) Psoriasis, Kandida-Balanitis.
Therapie: Die Nutzen von AB ist nicht gesichert, aber bei der postvenerischen Form zu
empfehlen (Doxozyklin – 3 Monat, inkl. Geschlechtpartner). Die Haupttherapie wird mit
NSAR, unterstütz manchmal mit systemische Kortikosteroiden.
Bei chronisch rezidivierenden Verlauf (Übergang in erosive Arthritis) wird dann die Therapie
mit Sulfasalazin, ev. auch Immunsupressiva, in Ausnahmefällen die Synovektomie
durchgeführt.
54
41. Lichen ruber planus und Sonderformen?
Synonym: Knötchenfleck
Definition: Eine chronische, selbstlimitierte, entzündliche Dermatose unbekannter Ursache,
die ohne assoziierte extrakutane Symptome und mit intensivem Juckreiz verläuft.
Typischer Lichen ruber
Ätiologie: Nur teilweise bekannt. Es handelt sich um eine zelluläre Autoimmunreaktion
gegen die basalen Keratinozyten, deren fokale Zerstörung löst die Reaktion aus, die als
Lichen ruber-Papel erscheint.
Klinik: Primäreffloreszenz ist eine 0,5 bis > 1 mm große, heftig juckende, polygonale,
abgeflachte Paplel von charakteristischem hell-lividem Farbton, matten Glanz und (meist)
ohne Schuppung. Bei schräger Beleuchtung reflektieren die Papeln mit ihrer planen
Oberfläche das Licht (Diagnose Zeichen). Derartige Papeln stehe herdförmig in Gruppen
(lichenoid). Stellenweise kommt es zur partiellen Konfluenz; die Grenzlinien zwischen den
papeln sind dann als netzartig weißes Linienwerk erkennbar (Wickham-Streifen).
Besonders deutlich treten die Wickham-Streifen an der Mundschleimhaut und am Genitale
hervor. Prädilektionsstellen sind Handbeugen, Mundschleimhaut, Genitale, Streckseiten der
Unterschenkel und Sakralregion.
Man unterscheidet einen exanthematischen und einen chronisch-lokalisierten
Verlaufstyp.
Labor: Unauffällig.
DD: Lichen-ruber-ähnliche Exantheme finden sich bei Infektionskrankheiten (z.B. Lues II)
und vor allem bei den „lichenoiden“ Arzneimittelexanthemen. Dann Pityriasis rubra pilaris,
Keratosis pilaris, chronische Graft-versus-Host-Reaktion, Lichen simplex chronicus, Prurigo
simplex chronica. DD des Lichen ruber der Mundschleimhaut sind plane und verruköse
Leukoplakien, Narben und luetische Papeln.
Therapie: Lokalisierte Lichen ruber spricht oft gut auf Lokaltherapie mit Kortikosteroidsalben
an. Auch Teerpräparate sind oft wirksam. Beim exanthematischen Lichen ruber sind
systemische Kortikosteroidstöße angezeigt. Bei Therapieresistenz sind
Kombinationstherapien indiziert. Zur Kombinationstherapie kommen UV-B-Phototherapie,
Photochemotherapie und Etretin in Frage. Auch Cyclosporin A wird in der letzten zeit bei
Lichen ruber eingesetzt. Antihistamenika mildern den Juckreiz, beeinflussen den Lauf des
Lichen ruber jedoch nicht.
Sonderformen des Lichen ruber
Morphologische Varianten:
Diese treten vorwiegend bei der lokalisierten Verlaufsform auf: neben lichenoiden können
sich lineäre, anuläre oder gemmenartige Konfigurationen finden. Ferner können die Herde
atroph oder hypertroph (verukös) sein.
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Lichen ruber der Hautanhangsgebilde
Lichen ruber planopiliaris bzw. follicularis (Graham-Little-Syndrom)
Bei dieser Verlaufsform des Lichenruber sind die Harrfollikel befallen, die interfollikuläre
Epidermis ist frei; sie manifestiert als vernarbende (irreversible) Alopezie.
Haarbefall fehlt in der Regel beim typischen Lichen ruber; beim Lichen ruber follicularis ist er
jedoch Leit- und meist auch alleiniges Symptom. Er beginnt als subjektiv symptomlose
multilokuläre kleinfleckige polyzyklische alopezische Herde meist im Scheitelbereich, die
peripher anwachsen, zu scheibenförmigen ausgedehnten Kahlheiten konfluieren und
schließlich zur totalen Alopezie werden können.
DD: CDLE, Folliculitis declavans, lineäre Sklerodermie, kleinfleckige Alopecia areata und die
Alopecia areolaris specifica bei Lues II.
Therapie: In frühen Stadien ist der Haarverlust, bei Anwendung systemischer
Kortikosteroide, zumindest vorübergehend reversibel, bei längerem Bestand irreversibel.
Lokaltherapie ist wirkungslos.
Lichen ruber der Nägel
Nagelbefall ist beim klassischen Lichen ruber häufig, meist aber nur mild. Schwere
Veränderungen kommen nicht selten als isolierter Befund vor. Zugrunde liegt ein
entzündliches Infiltrat an der Nagelmatrix, das über partiellen bis totalen Untergang der
Matrix zur Minderproduktion an Nagelsubstanz führt.
Zu Beginn kommt es zur Längsriefelung, Verdünnung und Verkürzung der Nagelplatte. In
fortgeschrittenen Fällen kommt es zum teilweisen Nagelverlust mit Ausbildung eines
Pterygium unguis (Vorwachsen der Haut des Paronychiums über Nagelreste und
Nagelbett). Völliger Nagelverlust ist selten.
DD: Altersnagel, Onychodystrophie, „twenty nail syndrome, Nagelläsionen bei Alopezia areata.
Therapie: Auch hier kann bei rechtzeitiger Therapie der Prozess abgebrochen werden,
ansonsten ist der Nagelverlust irreversibel. Lokaltherapie wirkungslos.
Bullöser, erosiver und ulzeröser Lichen ruber
Die Degeneration der Basalschicht bleibt beim klassischen Lichen ruber ein
histopathologisches Phänomen; bei starker Ausprägung kommt es zur Spaltbildung mit
Blasenbildung und/oder Erosionen. Die häufigste derartige Manifestation ist der erosive
Lichen ruber der Mundschleimhaut, selten anderer Schleimhäute. Bulöse Lichen ruber der
Körperhaut ist insgesamt seltener.
Erosive Lichen ruber der Schleimhaut
Sie bildet in der Regel auf dem Boden eines klassischen Lichen ruber der Mundschleimhaut,
selten auch der Genitalschleimhaut. Neben den Typische Läsionen finden sich oft
ausgedehnte Erosionen an Wangen, Gingiva und Gaumen; diese sind (im Gegensatz zum
typischen Lichen ruber) sehr schmerzhaft, langwierig und Therapieresistent. Erosionen ohne
typische Lichen-ruber-Läsionen kommen vor.
DD: Pemphigus vulgaris, Epidermolysis bullosa acquisita, vaginale Adenose, Erythroplasie,
extramammärere M. Paget.
Bullöse Lichen ruber
Der bullöse Lichen ruber der Körperhaut manifestiert sich in der Regel mit wenigen
wasserklaren Bläschen auf meist konfluierenden Läsionen eines typischen Lichen ruber,
seltner treten eruptive prall gespannte Blasen auf, sowohl innerhalb von Lichen-ruberLäsionen als auch auf scheinbar normaler Haut. Dieser auch Lichen ruber pemphigoides
genannte Variante ist oft durch lineäre Immunoglobulinablagerungen an der Junktionszone
gekennzeichnet.
Ulzeröser Lichen Ruber
Ist eine sehr seltene Variante und schwierig zu diagnostizieren. Prädilektionsstellen:
Fußsohle. DD: trophische Ulzera.
Therapie: der erosiv-ulzerösen Lichen-ruber-Formen besteht in systemischen
Kortikisteroiden und Etretin.
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42. Candida Vaginitis?
Die Kandida-(Vulvo)Vaginitis ist eine häufigste Manifestation bei jungen Frauen. In 80%
durch Candida albicans. Sie beruht in der Regel auf der Aktivierung asymptomatischer
Besiedlung. Aktivierende Faktoren sind Schwangerschaft (Glykogenanreicherung des
Vaginalepithel),orale Kontrazeptiva, AB-Bahndlung, genitaler Fluor andere Ursache, Koitus
etc. Die betroffenen Frauen sind in der Regel gesund. Die Übertragung erfolgt durch
Geschlechtsverkehr. Sie kann aber auch nosokomial durch Katheder Übertragen werden.
Bei Männern kommt es im Übertragungsfall meist zur symptomlosen Besiedlung, nur selten
zur Kandidabalanitis.
Klinik: Die Kandidavaginitis fällt durch intensiven genitalen Juckreiz, Schwellung und
düstere Rötung der Labien und der vaginalschleimhaut, wegwischbare weißliche Beläge und
bröckigen weißlichen Fluor auf. Ausbreitung auf die Genitoanalhaut kommt vor. Seltener
finden sich ein der atrophen oralen Kandidiasis analoges Bild.
DD: Trichomoniasis, anaerobe Vaginitis, Gonorrhö.
Kandidabalanitis: Eine meist nur wenige Tage dauernde Rötung, milde Schwellung und
juckendes Brennen von Glans und Präputium. Bei stärkerer Ausprägung wegwischbare
Beläge, Pusteln, Schuppenkrausen.
DD: Zirzinäre Balanitis, plasmazelluläre Balanitis.
Therapie: Die akute Vaginitis wird meist lokal mit Antimykotika der Polyen- oder Azolgruppe
(Nystatin- oder Imidazolpräparate) behandelt. Als Systemische Antimykotika stehen derzeit
Itraconazol und Fluconazol.
Bei Rezidivierede Kandidavaginitis wird am besten einer intermittierende Behandlung bzw.
Prophylaxe mit systemischen Antimykotica (Fluconazol) unterzogen.
Diagnose:
Direkter Erregernachweis (Pilzbefund): Proben (Vaginalsekret) werden auf einem
Objektträger gesammelt, mit 10 – 30% Kalilauge überschichtet, mit einem Deckglas bedeckt,
über der Gasflamme erwärmt und im Mikroskop untersucht.
Im positiven Fall findet man Pilzhyphen (regelmäßig geformte septierte, manchmal
verzweigte und zart grünlich schimmernde Fäden), bei Kandidainfektionen auch Pilzsporen.
Pilzkultur: Technik: Nährböden glukose- und peptonhaltigen Nährböden (Sabouraud- oder
Nickerson-Medien), Candida-Chromaga ermöglicht die rasche identifizierung der wichtigsten
Candida-Spezies (3 – 7 Tage = Inkubationszeit). Flüssignährböden erhöhen die Trefferquote
um einieg Prozent.
Serologie: Der Nachweis von Antikörpern gegen bestimmte Kandida-Antigene ist nicht für
die Diagnose der genitalen Kandidiasis geeignet.
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43. Fluor vaginalis?
Verstärkte oder veränderte vaginaler Ausfluss bedeutet nicht automatisch
Erregervermehrung oder pathologische Keimbesiedelung. Es existieren sowohl infektiöse
wie nicht-infektiöse Ursachen.
Nicht-infektiöse Ursachen
- Physiologische Ursachen: hohe pröovulatorische und prämenstruelle
Östrogenspiegel bewirken besonders niedrige pH-Werte der Vagina und damit des
sogennanten „Fluor albus“. Hohe Gestagene (Schwangerschaft, orale
Kontrazeptiva) führen dagegen zu einem relativ hohem pH, zur Verschiebung der
Vaginalflora (Candida albicans) und gleichfalls zu Fluor vaginalis. Die atrophe (senile)
Vaginitis entsteht durch das physiologische Absinken des Glykogengehaltes der
Vaginalepithelien (neutraler pH).
- Chemische Ursachen: zu häufige Vaginalspülungen, Zerstörung des saueren
Milieus durch Seife, Verwendung lokaler Kontrazeptiva
- Fremdkörper (Tampons)
- Zytolytische Vaginose: Bei sehr starker Vermehrung der Laktobazillien kann eine
Lyse von Vaginalepithelzellen und starker Fluor vaginitis resultieren. Das
Vaginalsekret ist weißlich gefärbt und dem Soorkolpitis ähnlich; der pH-Wert liegt
zwischen 3,5 und 4,5. Im Ausstrich finden sich Epithelzellkerne und zahlreiche
Laktobazillien, aber nur weniger Leukozyten.
Infektiöse Ursachen:
Die Häufigsten Krankheiten sind: Kandida-Vaginitis, die Trichomoniasis und die bakterielle
Vaginose. Andere Erregern die ein Fluor vaginales verursachen sind: Staphylokokken,
Streptokokken, Mykoplasmen, Herpesvirus hominis.
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44. Wanzenbefall (Cimicosis)?
Erreger: Bettwanze (Cimex lectularius), ein auf den Menschen spezialisierte temporärer
Ektoparasit. Wanzen sind ovale, etwa 5 mm lange flügellose Insekten von gelblich
transparenter Farbe. Die Übertragung erfolgt nicht von Mensch zu Mensch sondern durch
Ivasion aus benachbarten Wohnungen oder Häusern bzw. durch Erwerb alter Möbeln.
Wanzen können ca. 1 Jahr ohne Blutmahlzeit überleben.
Wanzen sind Lichtscheu und verkriechen sich tagsüber in dunklen Ritzen (Möbel, Wäsche,
Bildramen). Nachts werden sie aktiv.
Der Stich der Wanze erfolgt meist auf den nicht von Kleidern bedeckten Körperteilen. Die
Nahrungsaufnahme dauert einige Minuten und wird durch mehrere Stiche durchgeführt; es
finden sich daher häufig linear hintereinander gelegene Stichstellen (Wanzenstrasse).
Die erzeugte Läsion ist urtikariell, zeigt in der Mitte ein nicht sehr auffälliges Punktum
(Stichstelle) und juckt heftig. Im Laufe der zeit erfolgt Gewöhnung.
DD: Urtkaria, (es ist sehr ähnlich „Urtcaria e cimicibus“.
Therapie: Entwesung der Wohnung. Der Patient braucht nicht mit Pestiziden behandelt zu
werden, da die Wanzen sich nicht am Menschen aufhalten. Symptomatische Behandlung mit
Antipruriginosa.
45. Flohbisse (Pulicosis = Flohbefall)?
Erreger: Menschenfloh (Pulex irritans), ein temporärer Ektoparasit. Ein 2 – 4 mm langes
flügelloses Insekt, das wegen seiner langen Sprungbeine sehr weit und hoch springen kann
(ca. 0,5 m). Der Floh hält sich teils in der Kleidung oder in Möbelritzen, Teppichen auf.
Klinik: Flohstiche sind heftig juckend, erythemato-urtikarielle Läsionen, häufig mit einer
Purpurakomponente (Purpura pulicosa). Flohstiche sind typischerweise in
Dreierkonfiguration angeordnet, da der Floh vor dem eigentlichen Saugstich Probestiche
durchführt.
Therapie: Entwesung der Wohnung, Möbel, Wechsel der Unterwäsche. Antiprurigöse
Therapie.
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46. Pemphigusgruppe?
Definition: Eine Gruppe von bullösen Autoimmundermatosen, die durch intraepidermale
Blasenbildung aufgrund von Akantholyse charakterisiert sind. Sie werden alle durch
zirkulierende Autoantikörper gegen desmosomale Strukturproteine (Cadherine) verursacht;
Hauptsitz der Schädigung ist das Desmosom.
Pemphigus vulgaris (PV)
Definition: Eine schwere Pemphigusform, die durch suprabasale Akantholyse
gekennzeichnet ist.
Ätiologie und Pathogenese: PV wird durch IgG-Autoantikörper gegen das Desmoglein 3
(ein transmembranöses Cadherin der Desmosomen) vermittelt. Der Autoantikörper bindet
an die Zelleoberfläche der Keratinozyten und führt direkt zur Akantholyse.
Klinik: PV beginnt in der Regel langsam: Die Läsionen treten zuerst umschrieben in einer
Region auf und bleiben auf dieser oft monatelang im Wechsel zwischen Besserung und
Rezidiv beschränkt. Ort der Erstmanifestation ist in bis zu 70% de Mundschleimhaut,
Intertrigostellen, Kapillitium oder präexistente Dermatosen (z.B. Nabelekzem). Nach ca.
einem Jahr kommt zur Generalisation.
Klinisches Hauptmerkmal ist die Zerreißlichkeit der Epidermis. Durch milde Reibetraumen
wird die Epidermis tangential abgeschoben, reißt dabei ein und legt eine nässende Erosion
frei; an deren Rand liegt die Zusammengeschobene Epidermis. Dieses Phänomen kann mit
dem untersuchenden Finger ausgelöst werden (direkte Nikolski-Zeichen).
Blasen entstehen erst bei Generalisation im größerer Zahl und prägen insgesamt das Bild
des PV meist nicht. Entstehen Blasen, sind sie schlaff, nicht-entzündlich, breiten sich
peripher aus und verlaufen auf sanften Fingerdruck in der Umgebung (indirektes NikolskiZeichen). Sie sind mit klarer Flüssigkeit gefüllt, trüben sich nach einigen Tagen ein und
platzen leicht. Bei voller Entwicklung zeigt der PV ausgedehnte, konfluierende Erosionen,
vorwiegend im Gesicht und Kapillitium sowie den mechanisch belasteten Stellen
(Intertrigostellen, Schultern, Sakral, Akren). Die Erosionen sind hellrot, nässend, leicht
blutend, subjektiv brennend, zeigen am Rand halskrausenartig Zusammengeschobene
Epidermisfetzen und werden von entzündlichen Höfen umgeben. Die Erosionen verkrusten
hämorrhagisch und impetiginisieren bald, vereinzelt stellt sich partielle Reepithelisierung ein,
gefolgt von Rezidiven.
DD: Bullöse Pemphigoid, Pemphigus foliaceus, Erythema multiforme und SSS-Syndrom. An
der Mundschleimhaut: erosive Gingivitis, chronisch-rezidivierende Aphten, Gingivostomatitis
herpetica, Hand-Fuß-Mund-Krankheit, Kontankstomatitis, Erythema multiforme und erosiver
Lichen ruber. An der Körperhaut verschiedene Ekzemformen, z.B. impetiginisiertes
seborrhoisches Ekzem der Kopfhaut, sowie Pyodermien.
Labor: Zirkulierende IgG-Antikörper.
Diagnose:
Histologie: Spongiöse, Akantholyse und horizontale Spaltbildung in den suprabasalen
Zellschichten der Epidermis; akantholytischen Zellen sind einzeln oder in Gruppen frei im
Spalt bzw. der Blase schwimmende basophile, abgerundete Epidermalzellen ohne
wesentliche Degenerationszeichen. Charakteristischerweise bleiben die Basalzellen am
Blasengrund auf der Basallamina stehen. Akantholyse findet sich auch in Haarfollikeln.
In älteren Läsionen Akanthose und Papillomatose.
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Exfoliative Zytologie (Tzanck-Test): Ein Schnelltest in der Diagnose bullöser Dermatosen
an Ausstrichpräparaten von Material, das vom Grund frischer Erosionen oder Blasen mit
einer Meißelsonde entnommen wird. Beim PV zeigen sich die charakteristischen
akantholysen Zellen.
Immunfluoreszenz: Die direkte Immunfluoreszenz zeigt eine homogene Reaktion des
Interzellularraums in der gesamten Dicke der Epidermis. Die nachgewiesenen
Immunrekatantien sind IgG, zusätzlich in ca. 50% C3 und seltener IgM und IgA. Selten
finden sich ausschließlich IgA (IgA-Pemphigus).
Zirkulierende Antikörper werden in 80 – 90% mit der indirekten Immunfluoreszenz
nachgewiesen.
Therapie: Die Therapie besteht aus systemischen Kortikosteroiden, einer additiven
Behandlung mit Immunsuppressiva, und einer Lokaltherapie(nur Pflegerisch, Lokale
Koertikosteroide sind wirkungslos).
Pemphigus vegetans
Pemphigus vegetans ist ein seltene Variante des PV, die durch chronischeren Verlauf,
stärkere Neigung zu Spontanremissionen, weniger ausgedehnte Hautherde mit hypertrophvegetierendem Charakter und bessere Prognose gekennzeichnet ist. Man unterscheidet den
aggressiveren Typ Neumann und den milderen Typ Hallopeau.
Klinik: Beim Typ Neumann finden sich denudierte und verkkrustete Areale wie bei PV,
jedoch von schmierig belegtem, pustulierenden-hypertroph-papillomatotischem, später auch
verrukösem Charakter. Prädilektionsstellen: Mundschleimhaut, Lippen und Intertrigostellen,
seltener die Körperhaut.
Beim Typ Hallopeau ist die pustulierende Komponente besonders stark ausgeprägt. Es
bestehen meist nur einzelne oder mehrere scheibenförmige vegetierende Herde,
Denudationen fehlen.
Histologie: Histologisch finden sich oft exzessive Akanthose und Papillomatose,
akantholytische Areale, prominentes neutro- eosinophiles Infiltrat, oft mit intraepidermalen
Pusteln.
Diagnose und Therapie: Wie bei PV, meist gutes Ansprechen.
DD: PV, chronisch vegetierende Pyodermie, vergetierender Herpes simplex, Pyoderma
gangrenosum.
Pemphigus herpetiformis
Eine seltene Verlaufsform eines Pemphigus mit suprabasaler Akantholyse, die durch
gruppierte Bläschen gekennzeichnet ist und deshalb klinisch der Dermatitis herpetiformis
ähnelt.
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Pemphigus foliaceus
Eine schwere Pemphigusform, die durch subkorneale Akantholyse gekennzeichnet ist. Man
unterscheidet den sporadischen Pemphigus foliaceus (PF) (Typ Cazenave) und den in
Südamerika endemischen Pamphigus braziliensis. Chronische Verlaufsformen des PF sind
der Pemphigus seborrhoicus und der Pemphigus erythematosus.
Ätiologie: Beim PF sind die Autoantikörper gegen Desmoglein 1 gerichtet.
Klinik: Der PF beginnt mit impetigoähnlichen Erosionen und Krusten im GesichtHalsbereich, die sich im Lauf von Wochen auf Rumpf, behaarten Kopf und akralwärts
ausbreiten. Das Vollbild wird von erythrodermatischen, konfluierten, rundlichen Erythemen
und krustösen, schuppigen Erosionen gebildet. Im unterschied zum Pemphigus vulgaris sind
die Schleimhäute meist frei. Subjekrive Beschwerden: schwerer Juckreiz und Brennen.
Histologie: Subkorneale Akantholyse und Spaltbildung. Immunfluoreszenz wie bei
Pemphigus vulgaris, Betonung der subkornealen Höhenlahe.
Brasilianischer Pemphigus (Fogo selvagem): Eine in Brasilien endemische klinisch idente
Verlaufsform des PF; wegen des niedrigeren sozioökonomischen Standards allerdings mit
höheren Komplikationsrate und schwererem Verlauf.
Therapie und Prognose: Wie beim Pamphigus vulgaris (spricht gut an), unbehandelt
40 – 50% Mortalitätsrate.
Pemphigus seborrhoicus
Eine seltene, milde, chronischere und auf die seborrhoischen Areale lokalisierte Verlaufsform
des Pemphigus foliaceus.
Klinik: Konfluierende, nummuläre Herde ausschließlich an seborrhoischen Arealen (Gesicht,
Kapillitium, zentrale Brust- und Ruckenpartien). Die Herde sind erythematös und mit eher
trockenen, festhaltenden Schuppenkrusten bedeckt. Die Mundschleimhaut ist frei.
Diagnostik und Therapie: Wie bei Pamphigus foliaceus.
Pemphigus erythematosus (Syn. Senear-Usher-Syndrom)
Eine seltene Verlaufsform des Pemphigus seborrhoicus, die durch gleichzeitige Symptome
eines SLE oder CDLE gekennzeichnet ist. In der direkten Immunfluoreszenz neben dem IgG
auch das Lupusband (IgM) gelegentlich antinukleäre Antikörper.
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Paraneoplastischer Pamphigus
Definition: Eine seltene Pemphigusform, die obligat mit malignen Krankheiten assoziiert ist.
Ätiologie: Die Autoantikörper sind gegen Desmoglein 1, 3; Desmoplakin I, II; Plectin;
Periplakin; Envoplakin.
Klinik: Der paraneoplastische Pemphigus ist dem Pemphigus vulgaris ähnlich, aber
komplexer. Die Mundschleimhaut weist extensive Erosionen auf, die neben Lippen, Gingiva,
Wangen und Gaumen auch Naso- und Oropharynx, Larynx, Tonsillen sowie Epiglotis
umfassen und sich in Ösophagus, Trachea und Bronchien fortsetzten können. Intensiv
befallen sind ferner Konjunktiven, genitoanale Schleimhäute. Alle Erosionen sind persistent,
schmerzhaft und können vernarben. An der Körperhaut finden sich dem Pemphigus vulgaris
entsprechende Erosionen, zusätzlich erythematöse, Lichen ruber- oder Erythema
multiforme-artiege Exantheme; diese sind vorwiegend an Gesicht, seborrhoischen Arealen
und Akren lokalisiert und können sich gleichfalls in Erosionen umwandeln.
Assiziation: B-Zell-Lymphome, CLL, Castelman-Tuomr, Thymomen. Anders als bei den
übrigen Pemphigusformen finden sich hier auch Manifestationen an inneren Organen
(Lunge, Duodenitis, Colitis). Begleitende Myasthenia gravis wurde beobachtet.
Histologie und Immunfluoreszenz: Suprabasale Akantholyse, Einzelzellnekrosen,
vakuolisierende Basalzelldegeneration und lichenoide Infiltrate in der oberen Dermis. IgGMuster wie bei PV, aber auch Nachweis vom Immunglobulinen und
Komplementkomponenten in der dermo-epidermalen Junktionszone. Zirkulierende IgGAutoantikörper in oft hohen Titer. Diagnostisch für paraneoplastischen Pamphigus ist die
interzelluläre Bindung der Autoantikörper in einfachen Übergangs- bzw. Zylinderepithelien
(Rattenblase als Substrat).
Therapie: Dem Pemphigud vulgaris entsprechend, das Ansprechen ist jedoch schlecht.
Medikamenteninduzierter Pemphigus
Pemphigusähnliche Hautmanifestationen können nach Einnahme einer Reihe von
Medikamenten auftreten: am häufigsten nach Penizillamin, dann
sulfhydrylhaltiegenSubstanzen sowie andere Medikamente. Hier kommt auch zur
Akantholyse, die Spaltbildung kann sowohl suprabasal als auch subkorneal erfolgen, das
klinische Bild daher sowohl dem Pemphigus vulgaris wie folicaeus gleichen. Es ist oft durch
vorangehende makulöse-urtikarielle Exantheme und kleine, „herpetiforme“ Blasen
gekennzeichnet; direkte und indirekte Immunfluoreszenz sind meist positiv. In der Histologie
häufig das Zeichen der eosinophilen Spongiose. Arten:
- Der transiente medikamenteninduzierte Pemphigus ist mit Einnahme von
sulfhydryjhaltiege Medikamenten assoziiert. Die Symptome bilden sich nach
Absetzten meist schnell zurück.
- Der echte medikamenteninduzierte Pemphigus wird ein immunpathologisch
typischer Pemphigus ausgelöst, der auch nach Absetzten der Medikamente bestehen bleibt.
- Medikamenteninduzierte Pemphigus ohne immunopathologisches Korrelat: hier
finden sich weder zirkulierende noch in vivo abgelagerte Immunreaktionen. Nach
Absetzen kommt auch hier zur Remission.
IgA-Pemphigus
Unter diesen Begriff werden zwei sehr seltene Einheiten zusamengefasst: die „Subcorneale
pustulöse Dermatose“ Sneddon-Wilkinson und die „Intraepidermale neutrophile Dermatose“.
Erste weist IgA-Antikörper gegen Desmocollin 1, letztere gegen Desmoglein 1 und 3 auf.
Beide sind durch chronische Pustelbildung, Erytheme und Schuppung vorwiegend am
Rumpf, gekennzeichnet. Schleimhautbefall ist selten. Gutes Ansprechen auf Dapson.
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47. Pemphigoidgruppe?
Definition: Eine Gruppe von bullösen Autoimmundermatosen, bei denen die Adhärenz der
Epidermis an die Basallamina gestört ist. Hauptsitz der Schädigung und Ziel der
zirkulierenden Autoantikörper sind Strukturproteine der Hemidesmosomen. Alle Vertreter der
Pemphigoidgruppe sind durch junktionale Blasenbildung (Spaltbildung in der lamina lucida)
charakterisiert, unterscheiden sich aber in klinischen Bild und Prognose.
Bullöses Pemphigoid
Ätiologie und Pathogenese: Beim Bullöses Pemphigoid (BP) finden sich zirkulierende
Autoantikörper gegen zwei Strukturproteine der Hemidesmosomen: das BP-Antigen 1 und
BP-Antigen 2.
Klinik: Das BP zeigt ein pleomorphes Bild aus disseminierten konfluierenden Erythemen,
urtikariellen und multiformeartiegen Läsionen sowie Blasen unterschiedlicher Größe. Die
Blasen können sowohl auf normal scheinender, als auch auf erythematöser Haut entstehen,
sind prall mit seröser Flüssigkeit gefüllt und lassen sich nicht wegdrücken. Wegen der dicken
Blasendecke (gesamte Epidermis) platzen sie nicht leicht. Kommt es zum Platzen, breiten
sich die entstandenen Erosionen nicht peripher aus und heilen meist gut ab. Direktes und
indirektes Nikolski-Zeichen sind negativ. Prädilektionsstellen: Intertrigostellen und
Beugeseiten der Extremitäten. Subjektiv oft intensiver Juckreiz. Komplikationen:
Pyodermien. Die Mundschleimhaut ist nur selten betroffen.
Varianten:
- Juveniles BP
- Lokalisiertes BP: hier entstehen und rezidievieren Läsionen des BP immer an
derselben Stelle, oft an den Unterschenkeln
- Dyshidrosiformes BP: ein lokalisiertes BP an Handflächen und Fußsohlen
- Vesikulöses (herpetiformes) BP: durch besonders kleine Blasen ausgezeichnet
- Erythrodermatisches BP: oft durch UV-Exposition ausgelöst
- Vegetierendes BP: umschreiben, ähnlich einer vegetierende Pyodermie
- Noduläres BP: chronisch, juckend; der Prurigo nodularis ähnlich.
DD: Pemphigus vulgaris, Epidermolysis bullosa acquisita, Erythema exudativum multiforme,
bullöse Kontaktdermatitis.
Histologie: Die Epidermis ist unauffällig, in der Junktionszone blasig abgehoben.
Ultrastrukturell erscheint die Basallamina am Blasenboden (junktionale Blase). Die papilläre
Dermis zeigt eine Infiltration mit reichlich Eosinophilen und Ödem. Im Blaseninhalt (TzanckTest) vereinzelt eosinophile Leukozyten, jedoch keine akantholytische Zellen.
Immunfluoreszenz: In der direkten IF finden sich lineare IgG und C3-Ablagerungen in der
dermoepitelialen Basalmembranzone. Seltener zusätzlich auch IgA und IgM.
Indirekte IF: in ca. 70& zirkulierende IgG-Anti-Basalmembranzone-Antikörper.
Labor: Periphere Eosinophilie in bis 50%, oft erhöhte IgE-Spiegel.
Therapie und Prognose: Kombinierte Kortikosteroid- und Azathioprintherapie wie beim
Pemphigus vulgaris.
64
Vernarbendes Pemphigoid (Syn. zikatrizierendes Pamphigoid,
Schleimhautpemphigoid)
Definition: Das Vernarbende Pemphigoid ist eine chronisch progrediente bullöse
Autoimmundermatose vorwiegend der Schleimhäute, die durch Vernarbung zu
Funktionsausfälle führen kann (Blindheit).
Ätiologie und Pathogenese: Die Antikörper sind gegen dieselben Strukturproteine gerichtet
wie beim bullösen Pemphigoid. Die Ursache der Vernarbung ist unklar, man nimmt an, dass
die Pathogenese weitgehend analog zu der des BP ist (Antikörperbindung,
Komplementaktivierung, Attraktion von Entzündungszellen).
Klinik: Chronisch-rezidivierende, torpide Erosionen der hautnahen Schleimhäute (Mund,
Nase, anogenital, Konjunktiven), die nach längeren Bestand zur Vernarbung und deren
Komplikationen führen.
Die Mundschleinhaut ist meist als Erstmanifestation befallen: Rötung, Schwellung und
schmerzhafte, torpide Erosionen der Gingiva, des harten und weichen Gaumen, der Wangen
und Zunge. Partielle Regression erfolgt mit weißlich-retikulierten Narben, im späteren Verlauf
Adhäsionen, Verlötung der Rezessus, im Extremfall Mikrostomie.
In ca. 30% der Fällen dehnt sich der Befall auf Nasenschleimhaut, Naso- Oropharynx, Uvula
und Tonsillen aus.
Die Konjunktiven sind in ca. 75% der Fälle betroffen. Die Krankheit manifestiert sich meist
beidseits mit chronischer fibrinöser Konjunktivitis mit Trenenfluß, Photophobie,
Fremdkörpergefühl sowie Erosionen, selten Blasen. Nach längerem Verlauf Ausbildung
weißlicher fibrotischer Narbenstränge und Adhäsionen, Verlötung und Schrumpfung des
unteren, dann beider Fornices, narbige Verziehung der Lider, Entropion, Trichiasis,
Symblepharon, Pannusbildung, Endzustand: Erblindung.
Der Anogenitalbereich zeigt chronische Erosionen, die mit Vernarbung abheilen und zu
Strikturen führen können (Phimose, Vaginal- Urethralstenose, Verengung des Analkanales).
Hautläsionen finden sich nur bei ca. 25% der Patienten und ähneln entweder milden
Formen des BP oder repräsentieren umschriebene blasenbildende Herde, die gleichfalls mit
Narben verheilen. Eine seltener Variante ist das chronische lokalisierte Vernarbende
Pemphigoid (Brunsting-Perry-Typ), bei dem ausschließlich die Haut betroffen ist
(Narbenbildung).
DD: BP, Epidermolysis bullosa acquisita, erosiver Lichen ruber, organspezifische
vernarbende Prozesse an Augen, Genitale etc.
Histologie und Immunfluoreszenz: Junktionale Spaltbildung, gemischtes entzündliches
Infiltrat mit reichlich Neutrophilen, Eusinophilen und Mastzellen. In der direkten IF findet man
IgG- und/oder IgA-Anti-(BMZ)Basalmembranzone-Antikörper und C3. Zirkulierende
Antikörper nur in 20 – 30%.
Therapie: Das Ansprechen auf systemische Kortikosteroide ist schlechter als beim BP. Eine
Standardtherapie gibt es nicht, wirksam ist oft eine Kombination von Kortikosteroiden mit
Dapson; bei ungenügendem Ansprechen immunsupresive Begleittherapie mit Azathioprin
(oder Cyclophosphamid). Bei Narbigen Komplikationen sind manchmal operative Eingriffe
erforderlich.
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Herpes gestationis (Pemphigoid gestationis)
Definition: Herpes gestationis (HG) ist eine dem bullösen Pemphigoid ähnliche
selbstlimitierte Schwangerschaftsdermatose.
Ätiologie und Pathogenese: Eine Autoimmunkrankheit mit Produktion von Anti-BMZAntikörper gegen das BP-Antigen 2.
Klinik: HG setzt typischerweise mit exzessiven Juckreiz ein. Manchmal entstehen
erythematöse, urtikarielle oder multiformeartiege Läsionen am und um den Bauchnabel und
in den Striae distensae. Nach Tagen bis Wochen kommt zur Generalisation (Rumpf,
proximale Extremitäten) und Auftreten von Blasen innerhalb der Läsionen; dieser sind eher
klein und können auch ausbleiben. Das Gesicht und die Schleimhaut bleiben in der Regel
frei.
Histologie: Subepidermale Spaltbildung; zusätzlich fokale vakuolisierende Degenerationen
der Basalschicht, reichlich Eosinophile.
Immunfluoreszenz: Lineäre Ablagerungen von C3 finden sich in der BMZ bei allen
Patienten, von IgG in bis 40%.
Assoziierte Krankheiten: Autoimmunthyreoiditis, seltener perniziäse Anämie, Alopezia
areata.
Schädigung des Fötus: Inder Regel kommt zur keine Fruchtschäden. In ca. 10% weisen
die Neugeborenen ein mildes, selbslimitiertes HG-ähnliches Bild auf.
Therapie: Bei mildem Verlauf können lokale Kortikosteroide ausreichen; bei massiven
Ausbrüchen sind auch während der Grawidität Kortikosteroidstöße indiziert, jedoch möglichst
niedrig dosiert (bis 50 mg/Tag).
DD: Prurigo gravidarum, PUPPP, nummuläres Ekzem).
Lineare IgA-Dermatose und chronische bullöse Dermatose des Kindesalters
Die Lineare IgA-Dermatose (LAD) und die chronische bullöse Dermatose des Kindesalter
(CBDC) sind seltene, selbslimitierte bullöse Autoimmundermatosen mit Ähnlichkeit zum
bulösen Pemphigoid, die auch durch IgA-Autoantikörper gegen hemidesmosomale Antigene
verursacht werden. LAD und CBDC sind historisch bedingte Krankheitsbegriffe für dasselbe
Krankheitsbild in verschiedenen Altersstufen.
Klinik: Klinik ist ähnlich dem bullösen Pemphigoid, doch sind die Blasen oft besonders Groß,
prall gefüllt, manchmal hämorrhagisch tingiert und typischerweise gruppiert angeordnet
(frische Blasen rings um älteren). Dadurch entstehen anuläre und/oder zirzinäre
Konfigurationen. Zusätzlich erythematöse Läsionen, die in der Peripherie Blasen ausbilden
können (charakteristisch). Prädilektionsstellen sind Rumpf, perigenital, perianal und
proximale Extremitäten. Gelegentlich Befall auch der Mundschleimhaut.
Histologie: Junktionale Spaltbildung, entzündliches Infiltrat mit Neutrophilen.
Immunfluoreszenz: IgA- und C3-Ablagerungen linear in der dermatoepidermalen
Junktionszone. Zirkulierende IgA-BMZ-Antikörper sind meist in niedrigen Titern vorhanden.
Therapie: LAD spricht auf Dapson oft rasch und gut an; gelegentlich in Kombination mit
Kortikosteroiden. Immunsupressive Therapie ist wegen des selbstlimitierten Charakter nicht
erforderlich.
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