pps

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PSORIASIS
und
………Herz????
Wo liegt die Verbindung, wie groß ist die Gefahr,
und was kann man dagegen tun?
20.01.2011
Dr. M. Breunig
Zentrum für Innere Medizin/ Herz-Kreislaufzentrum
der Universität Würzburg
EINLEITUNG
Das HERZ (lateinisch COR, griechisch die KARDIA) ist ein
muskuläres Hohlorgan, das mit rhythmischen Kontraktionen das Blut
durch den Körper pumpt und so die Durchblutung aller Organe sichert.
Dabei arbeitet es genauso wie jede Verdrängerpumpe,
indem es die Flüssigkeit (Blut) ventilgesteuert aus Blutgefäßen
(Hohl- bzw. Lungenvenen) ansaugt und durch ein anderes Blutgefäß
(Truncus pulmonalis bzw. Aorta) ausstößt.
EINLEITUNG
ANATOMIE DES HERZENS
ca. 300-350 Gramm
EINLEITUNG
HERZ-KREISLAUF-SYSTEM
Das Herz der Säugetiere setzt
sich aus zwei Teilen zusammen,
dem rechten Herzen
und dem linken Herzen
EINLEITUNG
Die rechte Herzhälfte pumpt das Blut
durch den Lungenkreislauf
(„kleiner Kreislauf“).
Die linke Herzhälfte befördert das Blut
durch den Körperkreislauf
(„großer Kreislauf“). Der Widerstand in
diesem Kreislauf, gegen den das Herz
pumpt, entspricht dem Blutdruck, den
wir z.B. am Arm messen können.
EINLEITUNG
Da der Gesamtgefäßwiderstand des Körperkreislaufs rund fünf mal größer ist
als der des Lungenkreislaufs, muss die linke Herzkammer eine entsprechend
größere Arbeit gegen diesen Widerstand verrichten und weist daher eine
deutlich stärkere Wanddicke auf als die rechte.
EINLEITUNG: HERZSCHWÄCHE
HERZSCHWÄCHE: WAS BEDEUTET DAS?
Unvermögen des Herzens, in Ruhe oder unter Belastung den Organismus
mit Hilfe seiner Pumpleistung ausreichend mit Sauerstoff zu versorgen
WELCHE SYMPTOME VERSPÜRT DER PATIENT?
• Eingeschränkte Belastbarkeit, Luftnot bei Belastung, bei schwerer
Herzschwäche dann auch in Ruhe
• Starke Gewichtszunahme innerhalb kurzer Zeit  Wasser
• Wassereinlagerungen (vor allem in den Beinen)
• nächtlicher Harndrang
EINLEITUNG
WIE KANN DER ARZT DIE DIAGNOSE SICHERN?
Das EKG kann Hinweise
dafür liefern, dass das
geschwächte Herz die verminderte
Leistungsfähigkeit durch eine
vermehrte Muskelmasse
oder eine erhöhte Schlagzahl (= Puls)
zu kompensieren versucht.
Länger anhaltende Phasen einer stark
erhöhten Herzfrequenz ( >150/min.)
resultieren ebenfalls in einer
Verringerten Auswurfleistung des
Herzens und damit einer Herzschwäche,
weil das Herz nicht mehr genügend
Zeit hat, sich ausreichend zu füllen
und zu entleeren LZ-EKG
EINLEITUNG
WIE KANN DER ARZT DIE DIAGNOSE SICHERN?
EINLEITUNG
ECHOKARDIOGRAPHIE
HINTERGRUND
Ursachen einer Herzinsuffizienz:
• Koronare Herzkrankheit
Belastungs-EKG
Herzkatheter
• Bluthochdruck
• Herzklappenfehler
• entzündliche Erkrankungen, Herzmuskelentzündung (Myokarditis)
• Stoffwechselstörungen (Schilddrüsenüberfunktion)
• Toxische Einflüsse (Medikamente, Chemotherapie, Bestrahlung)
• Rhythmusstörungen
HINTERGRUND
KORONARE HERZKRANKHEIT:
• Arteriosklerose mit Verengung der Herzkranzarterien
 Minderversorgung des Herzmuskels mit Sauerstoff
- Schädigung der Wandinnenseite
- Ansammlung verschiedener Blutzellen und Fetten
- Wucherung der Zellen zu wuchern, einige sterben ab,
- Verkalkungen (Plaques) bilden sich
- Beim Einreißen solcher Plaques bilden sich
Blutgerinnsel
 in dem betroffenen Gefäß wieder es
immer enger und enger (Stenosen)
ANGINA PECTORIS
HINTERGRUND
Herzinfarkt = Verschluß einer Koronararterie  Absterben des dadurch
versorgten
Muskelgewebes
 Narbengewebe kontrahiert nicht
 Pumpleistung des Herzens sinkt
im Verhältnis zum zerstörten
Gewebeanteil
EINLEITUNG
HERZKATHETER
HINTERGRUND
Ursachen einer Herzinsuffizienz:
• Koronare Herzkrankheit
• Bluthochdruck
24h-Blutdruckmessung
Echokardiographie
• Herzklappenfehler
• entzündliche Erkrankungen, Herzmuskelentzündung (Myokarditis)
• Stoffwechselstörungen (Schilddrüsenüberfunktion)
• Toxische Einflüsse (Medikamente, Chemotherapie, Bestrahlung)
• Rhythmusstörungen
HINTERGRUND
EINLEITUNG
RÖNTGEN THORAX
Normal
Stark vergrößertes Herz
Dekompensierte Herzinsuffizienz
Lungenödem („Wasser in der Lunge“)
Normal
PSORIASIS
und
………Herz????
Wo liegt die Verbindung, wie groß ist die Gefahr,
und was kann man dagegen tun?
20.01.2011
Dr. M. Breunig
Zentrum für Innere Medizin/ Herz-Kreislaufzentrum
der Universität Würzburg
HINTERGRUND
• Die Prävalenz der Psoriasis in der westlichen Bevölkerung
beträgt ca. 2-3%.
• Die Erstmanifestation tritt meist in der 2.-3. Lebensdekade auf
• 90% der Patienten erkranken vor dem 50. Lebensjahr
• 50% der Patienten erkranken vor dem 25. Lebensjahr
• bei Patienten > 40 Jahren tritt überdurchschnittlich häufig eine
koronare Herzkrankheit auf 
Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko
Kardiovaskuläres Risiko
Das kardiovaskuläre Risiko bezeichnet die Wahrscheinlichkeit,
an kardiovaskulären Erkrankungen wie…
KORONARE HERZERKRANKUNG
SCHLAGANFALL
pAVK (periphere arterielle Verschlußkrankheit
…zu erkranken.
HINTERGRUND
Es steigt durch das Vorhandensein sog. kardiovaskulärer Risikofaktoren:
Übergewicht
Bluthochdruck (Ziel Ruheblutdruck < 140/90 mmHg)
Diabetes mellitus (Therapieziel HbA1c < 6,5%)
Erhöhte Blutfette (Therapieziel LDL-Chol < 100 mg/dl)
Nikotin (Therapieziel ist Einstellen des Rauchens)
positive Familienanamnese bzgl. kardiovaskulärer Erkrankungen
PSORIASIS
Als nicht beeinflussbare Risikofaktoren gelten:
Männliches Geschlecht
Alter
Darüber hinaus können Psoriasis-Therapeutika wie z.B.
Retinoide (Vitamin-A-Derivate)
Cyclosporin A
im Rahmen ihrer Nebenwirkungen eine Hypercholesterinämie
oder einen Bluthochdruck begünstigen oder verschlechtern.
Chronische Entzündung
ATHEROSKLEROSE
PSORIASIS
PATHOPHYSIOLOGIE
Nikotin
Blutfette
Diabetes m.
Entzündung
IL1beta
TNFalpha
CRP
Hoher Blutdruck
Übergewicht
ADIPOSITAS (ÜBERGEWICHT)
BMI = Körpergewicht : (Körpergröße in m2)
unterschwellige chronische Entzündung
(CRP erhöht, TNFα, Interleukine)
Übergewicht fördert die
Entwicklung einer koronaren
Herzkrankheit und scheint auch
Psoriasis zu begünstigen. Es
Fettzellen
Insulinresistenz
besteht wie bei Psoriasis ein
chronisch-entzündliches Milieu,
Aktivität
das Entstehen eines Diabetes
Psoriasis
begünstigt.
HYPERLIPOPROTEINÄMIE
= erhöhte Blutfette
• kommt häufiger bei milder wie auch schwerer Psoriasis vor
• Das Vorliegen einer HLP ist möglicherweise auch mit der Schwere der
Erkrankung assoziiert
• Systemische Psoriasistherapeutika (Retinoide, Cyclosporin A) können
eine HLP induzieren
DIABETES
• kommt häufiger bei milder wie auch schwerer Psoriasis vor im Vergleich
zur Normalbevölkerung
• Das Vorliegen eines Diabetes ist möglicherweise auch mit der Schwere der
Erkrankung assoziiert
• Übergewicht begünstigt ebenfalls die Entstehung eines Diabetes
BLUTHOCHDRUCK
• kommt häufiger bei Psoriasispatienten vor als in der Normalbevölkerung
• kein Zusammenhang zwischen Schwere der Psoriasis und
Bluthochdruck
• Begünstigende Faktoren: Nikotin
Alkohol
Bewegungsmangel/Übergewicht
NIKOTIN
• mehr Raucher unter Psoriasispatienten im Vergleich zur Normalbevölkerung
• Rauchen fördert die Entstehung einer Psoriasis und fördert
dazu eine chronische Entzündung, indem es die Freisetzung von
Entzündungsmediatoren im Immunsystem beeinflußt!!!
KHK
PSORIASIS
Zusammenhang Risikofaktoren und
Psoriasis
ALTERSDIABETES
ÜBERGEWICHT
PSORIASIS
NIKOTINABUSUS
Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko nicht verwunderlich
ein eigenständiger Risikofaktor für KHK?
PSORIASIS als eigenständiger
Kardiovaskulärer Risikofaktor
127139 Personen mit leichter Psoriasis
3837 mit schwerer Psoriasis
536995 Kontrollpersonen aus einem britischen Gesundheitsregister
Beobachtungszeitraum 5,4 Jahre
Herzinfarktrisiko und Psoriasis
Schwere Psoriasis
Relatives Herzinfarktrisiko
Milde Psoriasis
3
Risiko nimmt mit zunehmendem
Alter ab, alleine wegen der Psoriasis
einen Infarkt zu erleiden!!
3fach erhöhtes Herzinfarktrisiko
1,36fach erhöhtes Herzinfarktrisiko
1,29fach
1,08fach
Alter, J.
Zusammenhang Risikofaktoren und
Psoriasis
Verkalkungen der Herzkranzgefäße als
frühes Zeichen einer sich entwickelnden
KHK lassen sich bei Psoriasispatienten
häufiger und ausgeprägter darstellen als
bei Kontrollpersonen mit identischem
kardiovaskulären Risikoprofil.
Ludwig RJ et al., 2006
MODERNE
THERAPIEANSÄTZE
TNFα-Blocker (Entzündungshemmer)
Bei Patienten mit Rheumatoider Arthritis konnte einer Reduktion
Der kardiovaskulären Mortalität unter TNFα-Blockade aufgezeigt werden.
Dieser Effekt ist nicht verwunderlich, da TNFα bei der Entstehung von
Atherosklerose eine entscheidende Rolle zu spielen scheint.
Es ist anzunehmen, dass ein frühzeitiger
Einsatz dieser Therapeutike bei PsoriasisPatienten Ähnliches bewirken kann.
Vorsicht allerdings bei bestehender HerzSchwäche, da diese ungünstig beeinflußt
werden kann (RENEWAL-Studie).
MODERNE
THERAPIEANSÄTZE
STATINE (Cholesterinsenker)
Cholesterinsenker besitzen neben der fettsenkenden auch antientzündliche Eigenschaften. In einer großen Studie (JUPITER) konnten
die Herzinfarktraten unter Gabe von Rosuvastatin um 54% und die
Schlaganfälle um 48% reduziert werden. Die Gesamtsterblichkeit konnte
um 20% gesenkt werden. Besonders gute Ergebnisse zeigten sich bei
den Patienten, bei denen neben der Cholesterinwerte auch die Senkung
eines hoch-sensitiven Entzündungsmarkers (hs-CRP) gelang.
Bei RA-Patienten konnte auf diesem Wege sowohl die Krankheitsaktivität
als auch die systemische Entzündung gesenkt werden.
Bei Psoriasis wäre dieser Effekt ebenfalls
zu erwarten.
PRÄVENTION, WAS KANN MAN TUN?
ZUSAMMENARBEIT
HAUSARZT UND DERMATOLOGE
Traditionelle Risikofaktoren minimieren:
Blutdruck gut einstellen
Diabetes, falls vorhanden, gut einstellen (HbA1c)
Rauchen einstellen
Erhöhte Blutfette behandeln
Übergewicht reduzieren, körperliche Betätigung/Sport
(Psoriasis-Sportgruppen?)
In Abwägung der Risikofaktoren Routine-Checkup beim
Kardiologen?
Therapeutisches Management von Patienten mit RA
I. Behandlung „klassischer Risikofaktoren“
Risikofaktor
Parameter
Präventive Maßnahme
Hypertonus
RR-Messung
Antihypertensive Therapie
Glucocorticoide/NSAR minimieren
Diätberatung/ körperliche Aktivität
Hyperlipidämie
Plasmalipidspiegel (nüchtern)
Lipidsenkende Therapie (Statine)
evtl. Hydroxychloroquin/DMARD
Diätberatung/ körperliche Aktivität
Diabetes mellitus
Anamnese
Blutzucker, HbA1c
Glucocorticoide minimieren
Diätberatung/ körperliche Aktivität
Zigarettenkonsum
Anamnese
Nikotin im Serum/Urin
Nikotinkarenz
Adipositas
Regelmäßige Gewichtskontrollen Diätberatung/ körperliche Aktivität
Gewichtsreduktionsprogramme
Familienanamnese KHK
oder früh aufretende
vaskuläre Ereignisse
Anamnese
Genetische Beratung,
Aggressive Therapie der Risikofaktoren
Snow MA et al., Curr Op Rheumatol 2005; 17: 234-41
Präventive Behandlung von Patienten mit RA
II. Management RA-spezifischer Risikofaktoren
Risikofaktor
Parameter
Präventive Maßnahme
Systemische Inflammation
BSG, CRP, klinische Parameter
Frühe aggressive antiinflammader Krankheitsaktivität
torische Therapie
Prophylaktisch ASS
Lipidsenkende Therapie (Statine)
Erhöhte
Serumhomocysteinspiegel
Nebenwirkungen der
RA-Therapie
Homocystein-Plasmaspiegel
Folsäuresubstitution, vor allem
bei gleichzeitiger MTX oder Sulfasalazin-Therapie
Anamnese
Frühe aggressive antiinflammatorische Therapie, möglichst wenig
NSAR/Glucocorticoide
Keine TNFα-Inhibitoren bei
schwerer Herzinsuffizienz
Effekte von Antikörpertherapie?
Mod. nach Snow MA et al., Curr Op Rheumatol 2005; 17: 234-41
VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT!
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