19_Summary
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KAPITEL 19 - HÄMOSTASE ___________________________________________________________________________ 1. DEFINITIONEN (ÜBERSICHT) - Hämostase = Gleichgewicht . . Gerinnungsförderung Gerinnungshemmung . . . prothrombotischem System antithrombotischem System fibrinolytischem System zwischen oder zwischen - Störung der Hämostase . . - Schlüsselelemente . . . . - . . . . . . . Gerinnungsfaktoren Gewebefaktor (Thromboplastin) Antagonisten der Gerinnungsfaktoren Fibrin Thrombin Plasmin von Willebrandfaktor (vWF) Plättchen aktivierender Faktor Prostaglandine Typen der Hämostase . . - Kaskade der Gerinnung Kaskade der Fibrinolyse Thrombozyten Endothelzellen Molekulare Mediatoren . - Thrombus Blutung primäre mit Beteiligung von .... Zellen vWF frühe Störung in der Thrombusentwicklung sekundäre mit Beteiligung von .... Gerinnungsfaktoren späte Störung in der Thrombusentwicklung Ursachen der Störung der Hämostase . . . . . . . Dysfunktion der Endothelzellen (Störungen der Gefässwand) Störungen der Gerinnunskaskade Störungen der Fibrinolyse Störungen der Proteolyse Protein S Protein C Veränderungen der Blutströmung Veränderungen der Thrombozyten Anzahl Funktion Defekte des vWF 19 Hämostase Allgemeine Pathologie für Studierende der Zahnmedizin 2 (2006/2007) Mai 14, 2016 ___________________________________________________________________________________________ - Bildung von Thromboplastin in . . . . . . 2. Synthese Metabolismus (Gewebefaktor) zentralem und peripherem Nervensystem Fibroblasten glatten Muskelzellen Stromazellen der Herzklappen Trophoblastzellen der Plazenta Lungengewebe GERINNUNSKASKADE - Definition . . - Tissue Factor Pathway (TFP) . . - Startpunkt: Komplex zwischen Faktor Xa und TFPI (TFP-Inhibitor) TFPI in Endothelzellen Trophoblastzellen der Planzenta Thrombozyten (10%) 4 Komplexe der Gerinnungskaskade . . . . - Enzymkaskade auf der Oberfläche der Endothelzellen Thrombozyten Komplex Komplex Komplex Komplex 1 2 3 4 Fakor Xa Thromboplastin Faktor IXa Faktor Xa und und und und TFPI Faktor VII Faktor X Prothrombin Proteolyse . . . . Faktor Va und Faktor VIIIa (reagieren mit Prothrombin) Reduzierte Blutkonzentration des Protein S Lebererkrankungen nephrotisches Syndrom disseminierte intravasale Gerinnung orale Antikonzeption Schwangerschaft Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom rezidivierende Aborte Thrombozytopenien Antikörper (auch bei Lupus erythematosus) gegen . Thrombomodulin (auf der Oberfläche der Endothelzellen) . Protein C . Protein S . Phospholipase A2 (Arachidonsäure-Stoffwechsel) Therapie Einsatz von Plasminogen-Aktivatoren (z.B. Streptokinase) Nebenwirkung: Rethrombosierung wegen . übrigbleibendem Oberflächendefekt 19 Hämostase Allgemeine Pathologie für Studierende der Zahnmedizin 3 (2006/2007) Mai 14, 2016 ___________________________________________________________________________________________ . - - Thrombin . . - Freisetzung von Thrombin vWF . hohe lokale Konzentrationen von ADP Serotonin Thromboxan A2 . Gefässspasmen durch Endothelin Konsequenz paralleler Einsatz von Antikoagulantien (z.B. Heparin) Funktion von Thrombin (aus Prothrombin) prothrombotisch Aggregation der Plättchen Stimulation des Arachidonsäure-Stoffwechsels Bindung an Thrombomodulin (auf den Endothelzellen) . Aktivierung der Proteolyse von Va und VIIIa Entstehung von Thrombin: Prothrombin angelagert an Faktor Va auf den Thrombozyten Faktor Xa auf den Thrombozyten --> Aktivierung der Thrombozyten durch Bindung an Integrin . Thrombin reagiert mit PAR (Protease-aktivierter Rezeptor) Formänderung Aggregation ADP-Sekretion Fibrinolyse . . . Entstehung über das Plasminogen-Plasmin-System 4 Agonisten . Plasminogen-Aktivator . Plasminogen . Plasmin spaltet Fibrinfäden . Urokinase 3 Antagonisten . Plasminogen-Aktivator-Inhibitor 1 . Plasminogen-Aktivator-Inhibitor 2 . 2-Antiplasmin in Leber synthetisiert hemmt Bindung von Plasmin an Fibrin Aktivierung des Fibrinolysesystems im Blut intrinsisch Gerinnungsfaktor XII (Hageman-Faktor) Gefässwandläsionen Entzündungen via Zellen extrinsisch Endothelzellen Thromben Plasminogen Bindung an . Plasmin . Fibrinfäden . Oberfläche Thrombozyten Endothelzellen . Thrombospondin 19 Hämostase Allgemeine Pathologie für Studierende der Zahnmedizin 4 (2006/2007) Mai 14, 2016 ___________________________________________________________________________________________ . - Hyperkoagulabilität . . . . . . . . 3. (interzelluläre Matrix im Thrombus, von Thrombozyten gebildet) Bindung vermittelt durch . Annexin II (Annexopathien) löslicher Kofaktor des PlasminogenAktivators Anlagerung an Phospholipide . Endothelzellen . Makrophagen . Tumorzellen Plasmin inaktiviert Va und VIIIa degradiert Ib/IX und IIb/IIIa (auf Thrombozyten) fördert Abbau der interzelluären Matrix der Thromben . Thrombospondin . Fibronektin . Fibrinogen . Fibrin angeborener Protein S-Mangel angeborener Protein C-Mangel angeborener Antithrombin III-Mangel erhöhte Konzentration an PAI-1 nach Traumen (disseminierte intravasale Gerinnung) bei Schwangerschaft bei Infekten myeloproliferative oder myelodysplastische Krankheit Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom malige Tumoren Homocysteinämie (cf. Atherosklerose) aktiviert Gerinnungsfaktoren V und IX schränkt Wirkung von Protein C ein THROMBEN - Virchow's Trias . . . - Ort der Entstehung . . . . . - Veränderungen der Gefässwand Veränderungen des Blutflusses Veränderungen der Blutqualität Gerinnungssystem Fibrinolysesystem Arterien Kapillaren Venen Herzkammern Herzklappen Venöse und arterielle Thromben . . Charakteristika (Tab.19.3, S.237) Verlangsamung des Blutstroms (cf. Wirkung der Scherkräfte; Kapitel 15) weniger Kontakt mit Antagonisten 19 Hämostase Allgemeine Pathologie für Studierende der Zahnmedizin 5 (2006/2007) Mai 14, 2016 ___________________________________________________________________________________________ . . - Typen . . . . . - . . . Adhäsion reversibel keine Aktivierung der Thrombozyten durch vWF vermittelt Aggregation Aktivierung der Thrombozyten benötigt Fibrinogen benötigt divalente Kationen Hemmung der Adhäsion und Aggregation durch Prostacyclin (nicht in gespeicherter Form) Stickoxid (NO) Förderung der Adhäsion und Aggregation durch Thromboxan A2 Serotonin ADP Kollagen . konvertiert IIb/IIIa auf den Thrombozyten in aktiven Rezeptor für Fibrinogen Plättchen . . . 4. Plättchenthrombus roter Thrombus Fibrinthrombus mural (primär, haftet) okklusiv (sekundär, Schwanz flottiert frei) Entstehung . - Druck auf Endothelzellen erhöht Thrombophlebitis Entzündungsmediatoren . durch Thrombozyten gebildet . werden nicht mehr abtransportiert Vegetationen auf Herzklappen häufiger im linken Herzen . höherer Kammerdruck Endocarditis ulzero-polposa . Streptococcus viridans = subakute Endocarditis Endocarditis verrucosa . -hämolytischer Streptococcus = rheumatische Endocarditis kleinste Partikel --> bewegen sich entlang dem Endothel («Bergbach») bilden chemotaktische Faktoren Zahn-Rippen durch Kontraktion der Fibrinfäden (Pathologe, Genf, 1875) EMBOLIE - Definition - Typen . . Thrombembolien Fettembolien 19 Hämostase Allgemeine Pathologie für Studierende der Zahnmedizin 6 (2006/2007) Mai 14, 2016 ___________________________________________________________________________________________ . . . . . . - Quellen von Thrombembolien . . - . im kleinen Kreislauf (venöse Thrombose) Lungeninfarkt im grossen Kreislauf (arterielle Thrombose) paradoxe Embolie (bei venöser Thrombose) Milzinfarkt Niereninfarkt Mesenterialinfarkt Hirninfarkt . transiente ischämische Attacken Gangrän (Infarkt der subkutanen Weichteile) VERÄNDERUNGEN VON THROMBEN UND EMBOLI - Thrombolyse . . Plasmin Enzyme der neutrophilen Granulozyten - Embolisierung - Organisation und Rekanalisation . . - Strickleitern in der Lunge grosse Thromben werde nicht organisiert, weil die inflammatorischen Mediatoren in zu kleiner Konzentration vorhanden sind (werden weggespült) Sekundäre Infektion . 6. Embolien im kleinen Kreislauf Venen rechtes Herz Embolien im grossen Kreislauf (--> Morbus embolicus) linke Herzkammer (nach Myocardinfarkt) Vegetationen auf der Mitralklappe Herzrhythmusstörungen Mitralinsuffizienz . freie Thromben im linken Vorhof (= Ballthromben) Atherosklerose Folgen von Thrombembolien . 5. Knochenmarksembolie Cholesterinembolie Trophoblastembolie Tumorembolie Gasembolie (oft Stickstoffembolie) Die im Blut gelösten Gase formieren sich bei Reduktion des Druckes zu kleinen Partikeln wie das Gas in der Mineralwasserflasche therapeutische Embolisation embolisch-eitrige Metastasen THROMBOZYTEN 19 Hämostase Allgemeine Pathologie für Studierende der Zahnmedizin 7 (2006/2007) Mai 14, 2016 ___________________________________________________________________________________________ - Struktur . . . . . 7. kernlose Scheiben -Granula Agonisten der Gerinnung . Fibrinogen . vWF Antagonisten der Fibrinolyse . Antiplasmin Dense bodies Aktivierung der Thrombozyten . ADP . Serotonin strukturelle Rochade nach Stimulation der Thrombozyten Verlagerung von Phospholipiden an die Oberfläche Verlagerung von -Granula und Dense bodies ins Zentrum Transportsysteme kanalikuläres System (= Invaginationen der Zellmembran) --> Abgabe des Inhaltes der . -Granula . Dense bodies . Lysosomen tubuläres System (= endoplasmatisches Retikulum) . Synthese der Eicosanoide . Speicherung der Ca2+-Ionen ENDOTHELZELLEN (siehe auch Kapitel 15: Atherosklerose) - Dysfunktion . . . - Pro- und antithrombotische Faktoren (Tab.19.4, S.240) . . - prothrombotisch (in der Bilanz) TNF- IL-1 TGF- PDGF antithrombotisch VEGF Externe Signale . . . . - Veränderung der Oberflächeneigenschaften Störung der Syntheseprozesse Vermehrte Expression von Adhäsionsmolekülen für Monozyten Scherkräfte Wachstumsfaktoren Zytokine Adhäsionen Topographische Funktionsunterschiede . Aorta --> vermehrte Expression von NO-Synthase bei gesteigertem Blutfluss 19 Hämostase Allgemeine Pathologie für Studierende der Zahnmedizin 8 (2006/2007) Mai 14, 2016 ___________________________________________________________________________________________ . . Kapillaren des Myocards --> wenig vWF renale und zerebrale Mikrozirkulation --> reduzierte Prostacyclin-Synthese --> reduzierte Apoptose bei thrombotischer thrombozytopenischer Purpura . 8. Lungengefässe und Koronararterien --> Sekretion von Thrombomodulin MIKROVASKULÄRE THROMBOSEN - Thrombotische thrombozytopenische Purpura (TTP) (Moschcowitz-Krankheit = systemische Plättchenaggregation) . Symtome hämolytische Anämie (mikroangiopathisch) Anstieg der Laktathydrogenase (Zerstörung der Erythrozyten) . Schistozyten (fragmentierte Erythrozyten) wegen . - Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) . . - Symptome hämolytische Anämie Thrombozytopenie Niereninsuffizienz blutige Durchfälle häufigste Ursache der Niereninsuffizienz bei Kindern HELPP-Syndrom . . . . . - vermehrtem Auftreten von Multimeren des vWF Thrombozytopenie Niereninsuffizienz (wegen Mikrothromben) neurologische Symptome Fieber Ätiologie abnorm lange Monomere des vWF . Fehlfunktion der Metalloproteinase ADAMT 13 Autoantikörper --> akute idiopathische TTP Defekt der Metalloproteinase --> chronische rezidivierende TTP reduzierte Synthese des Prostacyclins reduzierter Abbau des Prostacyclins H E L L P ämolyse xtensive iverenzymes ow latelet count Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) . Definition mikrovaskuläre Fibrinaggregate Mikrothromben und Blutungen --> hämorrhagische Mikrothrombose --> Verbrauchskoagulopathie 19 Hämostase Allgemeine Pathologie für Studierende der Zahnmedizin 9 (2006/2007) Mai 14, 2016 ___________________________________________________________________________________________ - . . - Komplikation einer Systemstörung . generalisierter Infekt . maligner Tumor muzinöse Adenokarzinome . Polytrauma Fettembolien Schädel-Hirn-Traumen . Hämolysen . Verbrennungen . Erfrierungen Hauptursache Vermehrung der Agonisten der Gerinnungskaskade durch Vermehrung von . Thromboplastin bei Abruptio placentae Amnionflüssigkeits-Embolie intrauterinem Fruchttod . bakteriellen Endotoxinen . TNF- . Interleukin-6 Pathogenese Ausgangspunkt . bakterielle Endotoxine . bakterielle Exotoxine . Lipopolysaccharide mikrobieller Mebranen Zielobjekte . Makrophagen . Endothelzellen Hauptwirkung --> gesteigerte Sekretion von TNF-, dadurch . vermehrte Sekretion von Thromboplastin Faktor IX . Aktivierung des PAI-1 . Hemmung der 3 Antikoagulations-Systeme Reduktion von TFPI Reduktion von Antithrombin III Reduktion von Thrombomodulin --> Reduktion von Protein C Reduktion der Fibrinolyse . Verbrauch von Gerinnungsfaktoren . Verbrauch von Thrombozyten --> Hämorrhagien Folgen . Mikrothromben --> lokale Ischämien . Verbrauch von Gerinnungsfaktoren --> diffuse Blutungen . Schädigung der Eryhtrozyten --> Hämolyse . Phagozytose von Plättchen-Aggregaten in der Leber --> Thrombopenie Symptome . Nierenfunktionsstörung (Glomerula) . neurologische Störungen . Hautsymptome . Magen-Darm-Störungen (Erosionen, Ulzera) Hämorrhagische Kolitis (durch Verotoxine) . Ursache Bakterium Escherichia coli O157:H7 19 Hämostase Allgemeine Pathologie für Studierende der Zahnmedizin 10 (2006/2007) Mai 14, 2016 ___________________________________________________________________________________________ . 9. THROMBOSEN UND KARZINOME - Trousseau-Syndrom = - Auftreten von arteriellen und noch häufiger venösen Thromben bei Karzinomen Ursachen . . 10. Pathogenese Andocken des Bakteriums an das Schleimhautepithel des terminalen Ileum und Kolon ascendens Abgabe des Shigella-ähnlichen Toxins Reaktion des Toxins mit Rezeptor auf den Epithelzellen . Störung der Proteinsynthese der Epithelzellen . Förderung der Plättchenaggregation . Austritt ins Blut . Schädigung der Endothelzellen des Kolon ascendens --> verminderte Prostacyclin-Synthese Auftreten von . Mikrothromben . DIC Symptome . hämorrhagische Kolitis mit hämorrhagischen Diarrhoen . HUS Infektionsweg . über rohe Milch . über unvollständig gebratenes Fleisch Stimulation der Makrophagen Bakterien (bei Begleitinfekt) Interaktion mit Karzinomzellen Chemotherapeutika Pro-Koagulantien, welche durch die Karzinomzellen sezerniert werden Cysteinproteasen Gewebefaktor STÖRUNGEN DER HÄMOSTASE - Blutungen - Nutritive Störungen . . . . . Malabsorption Leberzellinsuffizienz Vitamin K-Mangel vermehrte Aufnahme von Eicosapentaensäure mit fischreicher Nahrung --> verminderte Plättchenaggregation Hypercholesterinämie mit erhöhter Empfindlichkeit der Thrombozyten auf Thrombin Kollagen ADP 19 Hämostase Allgemeine Pathologie für Studierende der Zahnmedizin 11 (2006/2007) Mai 14, 2016 ___________________________________________________________________________________________ - Toxische Störungen . - Genetische Störungen . . . - Mangel an Faktor VIII Mangel an Faktor IX Mangel an vWF Hämophilie A Hämophilie B (Christmas) vW-Krankheit Strukturelle Störungen der Thrombozyten . . . - Nikotinabsusus (Zigarettenrauch) --> Drosselung der Prostacyclin-Synthese in den Endothelzellen Defekt von IIb/IIIa Defekt von Ib/XI Fehlen der Dense bodies Glanzman-Thrombastenie Bernhard Souchier-Syndrom Wiskott-Aldrich-Syndrom Andere Störungen . . nephrotisches Syndrom Mangel an Antithrombin III wegen vermehrter Filtration in den Glomerula Autoimmunreaktionen gegen Thrombozyten
