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7. Pflegedokumentation
7.2 relevante Informationen
in der Pflegedokumentation
Pflegeplanung
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Aus den Maßstäben und Grundsätzen nach § 113 SGB XI:
Ziel der Pflegeplanung ist es, unter Einbeziehung des pflegebedürftigen Menschen, im Rahmen
der vereinbarten Leistungen die Fähigkeiten, Ressourcen und Pflegeprobleme des
pflegebedürftigen Menschen zu identifizieren sowie Pflegeziele und Pflegemaßnahmen zu
vereinbaren. Die Pflegeplanung ist entsprechend der Entwicklung des Pflegeprozesses zu
evaluieren und kontinuierlich zu aktualisieren.
Die Pflegeplanung ist eine grundlegende Darstellung der pflegerischen Situation des Kunden
bezogen auf den geschlossenen Pflegevertrag. Sie zeigt Wege und Möglichkeiten der Versorgung
auf und dient als Basis der täglichen Arbeit des Pflegedienstes. Es soll die aktuelle Pflegesituation
erkennbar sein sowie die mit den vertraglich vereinbarten Leistungen relevanten Probleme /
Risiken erfasst und die Fähigkeiten und Ressourcen der Pflegebedürftigen dargestellt werden. Das
Pflegemodell oder ein entsprechendes Assessmentinstrument stellt die Grundlage der Gliederung
dar. Die geplanten Pflegemaßnahmen sind handlungsleitend zu formulieren. Die Wirksamkeit der
Maßnahmen ist den vereinbarten Pflegezielen entsprechend zu überprüfen
Die Pflegeplanung wird von den individuellen Wünschen des Kunden bestimmt. Die eventuelle
Ablehnung notwendig erscheinender Maßnahmen ist festzuhalten. Dabei sind die potentiellen und
tatsächlichen Risiken der Kunden einzubeziehen.
Durch eine systematische Pflegeplanung sollen folgende Gefahren vermieden werden:
 der Verlust von pflegerelevanten Informationen
 eine diskontinuierliche Leistungserbringung
 das Verkennen potentieller Risiken
 die Entstehung von Pflegefehlern
 die Entstehung von Sekundärerkrankungen
 eine passivierende Pflege
 die Beeinträchtigung des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten / Pflegebedürftigen.
erarbeitet: Frau Dr. Morgenstern
freigegeben: 30. April 2016
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7. Pflegedokumentation
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in der Pflegedokumentation
Pflegeplanung
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Die Pflegeplanung lässt sich unterschiedlich gliedern und ist am PDCA-Zyklus (siehe 6.5)
ausgerichtet.
Allgemein verbreitet ist das Pflegeprozessmodell nach Loskamp (Quelle: Loskamp, B. (2003). Der
Pflegeprozess - sein Anspruch und seine Umsetzung in der Praxis. In: Unterricht Pflege 8, Nr. 3, S.
2 - 10).
Beobachten
Kommunizieren
2. Probleme und
Ressourcen
erfassen
Beziehungsprozess
1.
Informationssam
mlung
Pflegeplan
3. Pflegeziele
setzen
Pflegeplanung
gemeinsam
erstellen
Indiv.
Bedürfnisse
berücksichtigen
6. Pflege
überprüfen
4. Maßnahmen
planen
Kommunizieren
Beobachten
Dokumentation
5. Pflege
durchführen
Fachliche Anforderungen
Rechtliche Bedingungen
Zur fachlichen Unterstützung der Arbeit des Pflegedienstes steht die Orientierungshilfe zur
Pflegeplanung und Pflegedokumentation (in der Fassung vom 19.04.2012) vom
Landespflegeausschuss des Freistaates Sachsen zur Verfügung.
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7. Pflegedokumentation
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Mit der sich wandelnden Herangehensweise an die Pflegedokumentation werden heute häufig
einzelne Schritte zu einem vierstufigen Prozess zusammengefasst.
Informationssammlung
individuelle
Pflegeplanung
Evaluation
Nachweisführung
Die Pflegeplanung liegt in der Verantwortung von Pflegefachkräften. Da Pflege Teamarbeit ist,
sollten neben dem Pflegebedürftigen selbst, alle an der Pflege Beteiligten in die Planung
einbezogen werden. Das gilt insbesondere auch für die Hauswirtschaftskräfte.
Aus der Informationssammlung lassen sich bereits erste Hinweise für Probleme und Ressourcen
des Kunden ableiten. Bei der Beschreibung der Ausprägung kann sich der Pflegedienst an der
Begutachtung orientieren.
Mit der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs zum 1.1.2017 werden sich andere
Begrifflichkeiten in der Pflege etablieren. Der bisher defizitorientierte Begriff der Pflege wird
zukünftig ressourcenorientiert ausgerichtet. Es geht dabei nicht um eine Übernahme der Begriffe
in die Pflegedokumentation, sondern um die individuelle Beschreibung der Situation.
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freigegeben: 30. April 2016
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Modul 1
Modul 2
Modul 3
7. Pflegedokumentation
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Pflegeplanung
Positionswechsel im Bett
Halten einer stabilen Sitzposition
Umsetzen
Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs
Treppensteigen
Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld
Örtliche Orientierung
Zeitliche Orientierung
Erinnern an wesentliche Ereignisse oder
Beobachtungen
Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen
Treffen von Entscheidungen im Alltag
Verstehen von Sachverhalten und Informationen
Erkennen von Risiken und Gefahren
Mitteilen von elementaren Bedürfnissen
Verstehen von Aufforderungen
Beteiligen an einem Gespräch
Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten
Nächtliche Unruhe
Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten
Beschädigen von Gegenständen
Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen
Personen
Verbale Aggression
Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten
Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender
Maßnahmen
Wahnvorstellungen
Ängste
Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage
Sozial inadäquate Verhaltensweisen
Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen
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freigegeben: 30. April 2016
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
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selbständig
überwiegend selbständig
überwiegend
unselbständig
unselbständig
Fähigkeit vorhanden /
unbeeinträchtigt
Fähigkeit größtenteils
vorhanden
Fähigkeit in geringem
Maße vorhanden
Fähigkeit nicht
vorhanden
nie oder sehr selten
selten (ein- bis dreimal
innerhalb von zwei
Wochen)
häufig (zweimal bis
mehrmals wöchentlich,
aber nicht täglich)
täglich
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Modul 4
Modul 6
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Pflegeplanung
Waschen des vorderen Oberkörpers
Körperpflege im Bereich des Kopfes (Kämmen,
Zahnpflege/ Prothesenreinigung, Rasieren)
Waschen des Intimbereichs
Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare
An- und Auskleiden des Oberkörpers
An- und Auskleiden des Unterkörpers
Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen
von Getränken
Essen
Trinken
Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls
Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und
Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma
Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und
Umgang mit Stoma
Ernährung parental oder über Sonde
Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an
Veränderungen
Ruhen und Schlafen
Sich beschäftigen
Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen
Interaktion mit Personen im direkten Kontakt
Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten
Umfelds
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
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selbständig
überwiegend selbständig
überwiegend
unselbständig
unselbständig
selbständig
überwiegend selbständig
überwiegend
unselbständig
unselbständig
Das Modul 5 wird vordergründig mit Leistungen der Krankenpflege beschrieben. Im Rahmen der
Begutachtung steht hier die Häufigkeit im Mittelpunkt.
Modul 5
Medikation
Injektionen (subcutan oder intramuskulär)
Versorgung intravenöser Zugänge (Port)
Absaugen und Sauerstoffgabe
Einreibungen oder Kälte- und Wärmeanwendungen
Messung und Deutung von Körperzuständen
Körpernahe Hilfsmittel
Verbandswechsel und Wundversorgung
Versorgung mit Stoma
Regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von 

Abführmethoden
Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung
Zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher
Umgebung
Arztbesuche
Besuch anderer medizinischer oder therapeutischer
Einrichtungen (bis zu drei Stunden)
Zeitlich ausgedehnte Besuche anderer medizinischer
oder therapeutischer Einrichtungen (länger als drei
Stunden)
erarbeitet: Frau Dr. Morgenstern
freigegeben: 30. April 2016
entfällt oder selbständig
Häufigkeit täglich,
wöchentlich, monatlich
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7. Pflegedokumentation
7.2 relevante Informationen
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Auf jegliche persönliche Wertung der Situation durch die Pflegefachkraft sollte verzichtete werden.
Sie gibt eine fachliche Einschätzung der Pflegebedürftigkeit, orientierend an den Bedürfnissen der
Kunden.
Im Rahmen des Erstgesprächs / der Anamnese wurden die notwendigen Maßnahmen und deren
Übernahme vom Pflegedienst oder durch andere Personen abgesprochen und auf dieser
Grundlage der Pflegevertrag geschlossen. Im Rahmen der Pflegeplanung beziehen sich die
Schritte des Pflegeprozesses auf die mit dem Pflegedienst vereinbarten Leistungen.
Allerdings ist bei der Überprüfung der Pflegeplanung für solche Themenbereiche, die bisher vom
Kunden nicht abgerufen wurden bzw. andere Personen die Leistung übernehmen wollten, erhöhte
Aufmerksamkeit geboten. Eventuell muss der von der Pflegefachkraft festgestellt Bedarf und die
nicht gewünschte Leistungserweiterung in der Pflegedokumentation festgehalten werden. Ggf. sind
Beratungen anzubieten.
Um potentielle und / oder tatsächliche Probleme besser darstellen zu können, bietet sich der
Einsatz von Risikoskalen / Risikoassessment an.
Abgeleitet vom gewünschten Unterstützungsbedarf werden Pflegeziele formuliert. Festgelegte
Pflegeziele dienen dazu, die vom Pflegebedürftigen zu einem bestimmten Zeitpunkt erwarteten
Ergebnisse zu beschreiben. Pflegeziele lassen sich unter nachfolgenden Aspekten gliedern:
- Zustandserhaltung
z.B. Patient wäscht sich Gesicht weiterhin selbst
- Zustandsverbesserung / Rehabilitation
z.B. Patient geht selbständig in der Wohnung
- Zustandsverarbeitung
Akzeptanz der Erkrankung oder des Zustandes
Pflegeziele dienen darüber hinaus als Maßstab zur Beurteilung der Wirksamkeit der geplanten
Maßnahmen. Die formulierten Ziele müssen erreichbar und überprüfbar sein. Die Pflegeziele
können in der Pflegeplanung an sich zum Ausdruck gebracht werden und müssen, je nach Wahl
des Modells, nicht zwingend separat formuliert werden.
Basierend auf der Pflegeanamnese, dem Pflegevertrag, den ermittelten Bedürfnisse und
individuellen Pflegezielen werden geeignete Pflegemaßnahmen geplant. Zur Orientierung dienen
die Fragen:
Welche Maßnahme wird ergriffen?
Wie ist die Maßnahme durchzuführen?
Wer führt die Maßnahme aus?
Wann wird die Maßnahme durchgeführt?
Wie oft wird die Maßnahme durchgeführt?
Wo wird die Maßnahme durchgeführt?
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freigegeben: 30. April 2016
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7. Pflegedokumentation
7.2 relevante Informationen
in der Pflegedokumentation
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Die geplanten Pflegemaßnahmen müssen handlungsleitend formuliert sein, um eine
kontinuierliche und individuelle Versorgung des Pflegebedürftigen durch alle Mitarbeiter zu
gewährleisten. Die gewählten Pflegemaßnahmen sollen das vorhandene Problem lösen und das
aufgestellte Ziel erreichen. Pauschal benannte Maßnahmen (z.B. Kontrakturenprophylaxe
durchführen) genügen nicht. Die sich auf den konkreten Pflegebedürftigen beziehende Handlung
ist zu beschreiben. Vielfältige Hinweise sind den entsprechenden Kapiteln der Risikobereiche zu
entnehmen. Die in der Pflegeplanung beschriebenen Pflegemaßnahmen sind für die Mitarbeiter
des Pflegedienstes verbindlich. Eine aussagekräftige Pflegeplanung reduziert den nachfolgenden
Dokumentationsaufwand erheblich. Liegen in dem Pflegedienst für einzelne Pflegeabläufe
Handlungsempfehlungen vor, sollte in der Beschreibung der Maßnahmen auf diese verwiesen
werden.
Bei der Festlegung der Pflegemaßnahmen sollte der Pflegedienst die vertragliche Vereinbarung
berücksichtigen.
In den letzten Jahren hat sich der Gedanke der Ablaufplanung verbreitet. Diese fasst die zu
erbringenden Leistungen und die damit verbundenen Prophylaxen innerhalb eines Einsatzes
zusammen. Die Maßnahmen sind dann nicht mehr den einzelnen ATL / AEDL zugeordnet,
sondern dem Einsatz.
Die erbrachte Pflege soll regelmäßig überprüft und bei Bedarf angepasst werden. Maßgeblich sind
dabei die Wünsche des Kunden. Die Auswertung / Evaluation der Pflegeplanung dient der
Erfolgskontrolle pflegerischen Handelns und der Überprüfung der Angemessenheit der Pflegeziele
und Pflegemaßnahmen. Die Pflegefachkraft beurteilt unter Einbeziehung des Pflegebedürftigen
und dessen Bezugsperson das Erreichen der geplanten Pflegeziele und hält die Bewertung
schriftlich fest; ggf. wird eine Neuanpassung der Pflegeplanung an die aktuelle Situation
erforderlich.
Für den Überprüfungszeitraum gibt es keine generellen Festlegungen. Die Ergebniskontrollen
erfolgen:
- bei unvorhergesehenen Veränderungen
- bei Aufnahme oder stetiger Verschlechterung und
- zum Zeitpunkt der geplanten Neueinschätzung.
Am Tag des Kontrolldatums wird überprüft, ob die geplanten Zielsetzungen mittels der geplanten
Pflegemaßnahmen erreicht werden konnten. Dies schließt die kontinuierliche Beurteilung der
Pflegeintervention nicht aus, wie z.B. die Beurteilung des Hautzustandes bei Lagerungswechsel.
Dabei sollten bestehender Optimierungsbedarf erkannt und entsprechende Korrekturen
vorgenommen werden. Stellt der Pflegedienst im Rahmen der Leistungserbringung bzw. im
Rahmen der Evaluation fest, dass zusätzliche oder neue Maßnahmen zur Sicherstellung einer
ausreichenden Versorgung erforderlich werden, regt der Pflegedienst diese an. Eventuell ist der
Pflegevertrag entsprechend anzupassen.
Können die Maßnahmen in der bisherigen Form fortgesetzt werden, sollte auch diese Aussage der
Überprüfung entnommen werden können.
Kurzzeitige Abweichungen von der Pflegeplanung werden im Pflegebericht dokumentiert.
Der Pflegedienst hat insbesondere beim Einsatz von Pflegehilfskräften seiner Kontrollpflicht
nachzukommen.
erarbeitet: Frau Dr. Morgenstern
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7. Pflegedokumentation
7.2 relevante Informationen
in der Pflegedokumentation
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Aus den Maßstäben und Grundsätzen nach § 113 SGB XI:
Die Verantwortung des ambulanten Pflegedienstes für die Ergebnisqualität erstreckt sich auf die
mit dem pflegebedürftigen Menschen vereinbarten und von diesem abgerufenen Leistungen.
Kriterien für eine gute Ergebnisqualität sind:
 Die Pflege und die hauswirtschaftliche Versorgung erfolgen geplant. Die einzelnen Schritte
des Pflegeprozesses und die hauswirtschaftliche Versorgung sind aus der
Pflegedokumentation ablesbar.
 Bei der Erbringung der Leistungen sind die Ressourcen, Risiken, Wünsche sowie
pflegerelevante biografische Besonderheiten des pflegebedürftigen Menschen
berücksichtigt worden.
 Die Durchführung der Pflegeinterventionen ist erkennbar auf Wohlbefinden,
Unabhängigkeit und Lebensqualität gerichtet.
 Dem pflegebedürftigen Menschen sind keine körperlichen Schäden (Sekundärschäden)
entstanden.
 Soweit Leistungen im Bereich der Ernährung/Flüssigkeitszufuhr erbracht werden, sind die
Bedürfnisse des pflegebedürftigen Menschen berücksichtigt.
 Die einschlägigen Anforderungen an Hygiene und Sauberkeit sind eingehalten.
 Der pflegebedürftige Mensch entscheidet bei der Durchführung der Pflegeintervention und
hauswirtschaftlichen Versorgung selbst und wird in seiner Eigenständigkeit unterstützt.
 Der pflegebedürftige Mensch hat unter Beachtung der Selbstpflegefähigkeit die notwendige
Unterstützung bei der Leistungserbringung erhalten.
 Zuverlässigkeit und personelle Kontinuität.
 Der pflegebedürftige Mensch und ggf. seine Angehörigen/ Pflegepersonen haben im
Rahmen der Leistungserbringung Hinweise, Tipps und Informationen zur Verbesserung der
Pflege und Versorgungssituation erhalten.
Im Rahmen der Pflegevisite ist die ordnungsgemäße Dokumentation des Pflegeprozesses in all
seinen Schritten zu überprüfen.
erarbeitet: Frau Dr. Morgenstern
freigegeben: 30. April 2016
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7. Pflegedokumentation
7.2 relevante Informationen
in der Pflegedokumentation
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Checkliste zur Überprüfung der Pflegeplanung

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
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
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Sind alle Einträge mit Datum und Handzeichen versehen?
Sind alle wichtigen Probleme des Pflegebedürftigen erfasst?
Ist jedes Problem durch Ursachen / Symptome belegt?
Sind sinnvolle Ressourcen angegeben?
Wurden relevante und messbare Ziel benannt?
Sind für die Ziele konkrete Maßnahmen beschrieben?
Erfolgt eine schriftliche Aufgabenteilung zwischen Pflegedienst und Angehörigen,
Freunden usw.?
Ist die Überprüfung der Pflegeplanung durchgeführt und abgezeichnet?
erarbeitet: Frau Dr. Morgenstern
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