Aufklärungsblatt zur Behandlung chronischer Schmerzen mittels

Aufklärungsblatt zur Behandlung chronischer Schmerzen mittels
rückenmarksnaher Implantation einer Stimulationselektrode und eines
Stimulationsaggregates:
Abteilung für Anästhesiologie und Intensivtherapie (und Schmerztherapie) am Krankenhaus
der Barmherzigen Brüder Wien
Leiter: Prim. Univ. Prof. Dr. Astrid Chiari
1. Rückenmarksnahe Stimulation was ist das?
2. Wie wird die Stimulationselektrode und das Stimulationsaggregat in den Körper
eingebracht?
3. Welche Risiken hat diese Methode?
4. Wie groß ist die Wahrscheinlichkeit, daß Ihr Schmerzzustand durch diese Methode
beseitigt, gelindert oder stabil gehalten werden kann?
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
Ihr Schmerzleiden kann möglicherweise durch die operative Einpflanzung eines Gerätes,
welches über eine Elektrode elektrische Impulse an das Rückenmark abgibt, behandelt
werden. Diese Methode ist klinisch erprobt und wird seit vielen Jahren erfolgreich angewandt.
Im Folgenden finden Sie Abbildungen und Erläuterungen zur genannten Methode. Wenn Sie
dazu noch Fragen haben, werden Sie diese mit dem Arzt, welcher die Operation vornehmen
wird noch ausführlich besprechen können. Wir bitten Sie Ihr Einverständnis zu diesem
Eingriff mittels Unterschrift zu bestätigen.
1. Rückenmarksnahe Stimulation was ist das?
Die Übermittlung von Schmerzreizen über Nerven und zugehörige Nervenzellen erfolgt
vereinfacht dargestellt „chemo-elektrisch“. Aus diesem Grund ist es
auch möglich, die Schmerzübertragung durch elektrische Impulse zu
beeinflussen. Die Methode der Schmerzunterdrückung durch
elektrische Impulse wurde bereits 1967 erfolgreich in die klinische
Schmerztherapie
eingeführt
und
seither
kontinuierlich
weiterentwickelt. Es werden dabei elektrische Impulse mit geringer
Intensität ( Spannung 2 – 8 Volt) und extrem kurzer Dauer (etwa 200 400 Mikrosekunden) über eine mehrpolige Elektrode an die im
Rückenmark liegenden Zellen abgegeben. Abbildung 1 zeigt solche
Elektroden, welche etwa 1.5 mm Durchmesser haben und aus
gewebsverträglichem Material hergestellt sind. Als Reaktion auf diese
Impulse, setzen die Rückenmarkszellen Botenstoffe frei, welche die
Schmerzübertragung an das Gehirn hemmen. Die elektrischen Impulse
Abb.1:
vermitteln dabei ein angenehm „kribbelndes“ Gefühl, welches die
Schmerzen überdeckt. Voraussetzung für die Wirksamkeit dieser
Methode ist die Nähe der Elektrode zu den im Rückenmark liegenden
Zellen. Diese Nähe wird einerseits durch operative Einbringung der Elektroden in den
Wirbelkanal und andererseits durch Testung des Stimulationserfolges erreicht. Diese Testung
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setzt jedoch die aktive Mitarbeit des Patienten voraus, da nur dieser exakt mitteilen kann in
welchem Bereich des Körpers der Erfolg der Stimulation verspürt wird.
2. Wie wird die Stimulationselektrode und das Stimulationsaggregat in den
Körper eingebracht?
Die Stimulationselektrode wird bei über einen Hautschnitt am Rücken und folgende Punktion
mit einer spezielle Nadel in den Wirbelkanal eingebracht. Zu diesem Zweck wird die
betroffene Person auf einem speziell gepolsterten Operationstisch in Bauchlage positioniert.
Die Operation wird, wie bereits erwähnt, in Lokalanästhesie durchgeführt. . Zu diesem Zweck
wird eine lokal betäubendes Mittel in die Haut und das darunterliegende Gewebe injiziert.
Der Vorgang der lokalen Betäubung ist mit mäßigen, brennenden Schmerzen verbunden, erst
einige Minuten danach setzt die Wirkung der
Lokalanästhesie ein. Danach wird das Operationsgebiet
mit desinfizierenden Lösungen gereinigt und mit
sterilen Tüchern abgedeckt. Die Operation muß deshalb
in Lokalanästhesie erfolgen, da die exakte
Positionierung der Elektrode nur durch die Bestimmung
der Ausbreitung des Stimulationseffektes möglich ist.
Dies wiederum erfordert die aktive Mitarbeit der
betroffenen Person. Nach optimaler Positionierung im
Wirbelkanal (Abbildung 2 zeigt eine Solche
Abb.2:
Positionierung im Halswirbelkanal), wird die Elektrode
an einen externen Stimulator angeschlossen, wobei eine
Drahtverlängerung unter der Haut in die Flanke verlegt und dort aus dem Körper
herausgeleitet wird. Über diese „provisorische“
äußere Leitung erfolgt nun eine über zwei
Abbildung 3:
Wochen anhaltende „Probephase“.
Diese
Probephase soll sicherstellen, daß der
Stimulationseffekt auch über einen längeren
Zeitraum anhält, und die Elektrode im
Wirbelkanal stabil verankert bleibt. Verläuft
diese Probephase erfolgreich, so wird in einer
zweiten
Operation
das
interne
Stimulationsaggregat endgültig eingepflanzt,
wobei zunächst die Stimulationselektrode
freigelegt, und die externe Verlängerung entfernt
werden muß. Mit einem ebenfalls unter der Haut
verlegten Kabel wird dann das Stimulationsaggregat an die Elektrode angeschlossen und die
Wunden verschlossen. Um Infektionen zu vermeiden, wird bei beiden Eingriffen ein
Antibiotikum verabreicht. Abbildung 3 zeigt ein solches endgültiges Aggregat. In der selben
Abbildung ist auch das Steuergerät abgebildet, mit welchem Sie die Impulsintensität hinauf
und hinunter regulieren können bzw. das Stimulationsgerät auch ein- und ausschalten können.
Die Lebensdauer eines solchen implantierten Aggregates richtet sich nach der
Stimulationsintensität und nach der täglichen Einschaltzeit. Sie beträgt durchschnittlich 3 – 7
Jahre kann aber manchmal auch kürzer sein. Wenn das Aggregat verbraucht ist, wird es mit
einer kleinen Operation freigelegt und durch eine neues Aggregat ersetzt. Die
Stimulationssonde wird dabei nicht erneuert.
3. Welche Risiken hat diese Methode?:
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Blutungen: Operationsbedingte Blutungen können sowohl in der Aggregattasche durch
Präparation als auch im Wirbelkanal, durch den Nadelstich hervorgerufen werden. Während
Blutungen in der Aggregattasche durch einfache Wundrevision behoben werden können,
erfordern Blutungen im Wirbelkanal, wenn sie nicht von selbst zum Stillstand kommen eine
neurochirurgische Operation. Derartige Komplikationen wurden bisher in der Literatur
beschrieben, treten allerdings sehr selten auf.
Lähmungen: Grundsätzlich ist beim Einführen der Nadel in den Wirbelkanal die Möglichkeit
einer Verletzung von Nerven, ja sogar des Rückenmarkes selbst gegeben. Weiters kann durch
Blutungen im Wirbelkanal, wie sie oben beschrieben wurden, der Druck auf das Rückenmark
oder einzelne Nerven so stark sein, daß es, wenn diese Komplikation zu spät erkannt wird, zu
bleibenden Lähmungen kommen kann. Auch diese Komplikationen wurden in der
medizinischen Literatur beschrieben, gehören jedoch zu den seltensten, wenn auch
schwerwiegendsten Komplikationen dieser Methode.
Systemfehler und Sondenbrüche: In sehr seltenen Fällen, kann es bei den implantierten
Systemen zur Funktionsstörung kommen. Diese Funktionsstörungen können das elektronische
oder mechanische System betreffen und sind einerseits durch starke Magnetfelder (bei
elektronischen Systemen) oder Gewalteinwirkung (Sturz, etc.) möglich. Ein Gleiches betrifft
Risse oder Fehllagen von Sonden, wodurch die Stimuation nicht an den gewünschten an den
Ort gelangen und daher die erwünschte Wirkung ausbleibt. In allen Fällen ist eine erneute
Operation notwendig, um den aufgetretenen Schaden zu beheben. Auch diese Fehler sind
äußerst selten, treten jedoch vergleichsweise häufiger als die oben beschriebenen
Komplikationen auf.
Haltbarkeit der Systeme: Die Lebensdauer der Batterie, welche das Aggregat betreibt, ist mit
5 – 7 Jahren anzunehmen. In seltenen Fällen muß mit sehr hoher Stromintensität stimuliert
werden, was die Lebensdauer der Aggregate verkürzt. In solchen Fällen kann die Lebensdauer
lediglich 2 Jahre betragen. Es muß daher davon ausgegangen werden, daß nach dieser Zeit
das Aggregat und bei Sondenbruch auch die Stimulationssonde erneuert werden müssen.
Infektionen: Eine vergleichsweise häufige Komplikation sind Infektionen, welche vor allem
während der Probephase eintreten können, da ja hier ein Draht aus der Haut herausgeleitet
wird, entlang welchem sich Infektionen ausbreiten können. Aus diesem Grund ist die kritische
Hautstelle auch während der Probephase mit Desinfektionsmitteln regelmäßig zu reinigen und
zu verbinden. Sollte eine Infektion auftreten, kann es notwendig sein, einen Teil oder das
gesamte System wieder zu entfernen. Üblicherweise sind jedoch nur die äußeren Anschlüsse
zu entfernen und eine vorübergehende Antibiotikatherapie durchzuführen. Danach kann das
System wieder aktiviert werden. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, daß auch
bei guter Einheilung des Stimulationssystems auch in weiterer Folge eine potentielle
Infektionsgefahr besteht, da es sich dabei ja um Fremdkörper handelt. Eine solche, potentielle
Infektionsgefahr gilt für alle Fremdkörper wie Hüftprothesen, Knieprothesen,
Schraubenmaterial wie es bei Stabilisierung von Knochenbrüchen verwendet wird etc. Es ist
daher immer darauf zu achten, daß bei Infektionen oder Eingriffen welche potentiell zur
Einschwemmung von Bakterien in den Körper führen können (z.B. eitrige Zähne) eine
begleitende Antibiotikabehandlung durchgeführt wird.
4. Wie groß ist die Wahrscheinlichkeit, daß Ihr Schmerzzustand durch
diese Methode beseitigt, gelindert oder stabil gehalten werden kann?
International werden jährlich etwa 15.000 bis 20.000 Behandlungen dieser Art durchgeführt,
wobei der Behandlungserfolg in drei Grade einzuteilen ist.
1. Es kommt zu einer drastischen Besserung des Schmerzbildes mit deutlicher Reduktion
der medikamentösen Therapie oder der Möglichkeit auf diese vollkommen verzichten
zu können.
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2. Es kommt zu einer Besserung des Schmerzbildes, die medikamentöse Therapie kann
mäßig herabgesetzt werden.
3. Es kommt zur mäßigen Besserung des Schmerzbildes, die Medikament müssen
jedoch in gleicher Dosis weitergenommen werden.
Nach internationalen Erfahrungen liegt die Wahrscheinlichkeit von Besserungen im Sinne
von Grad 1 bei etwa 80%, von Grad 2 bei etwa 5% Grad 3. etwa 2-4%. Insgesamt ist also eine
Erfolgswahrscheinlichkeit von 87 – 89% anzunehmen.
Einverständnis:
Ich habe dieses Schreiben am.................................erhalten. Ich habe den Inhalt dieses
Schreibens
gelesen
und
auch
mit
Dr................................................................
am:.....................................ausführlich besprochen. Ich bestätige mit meiner Unterschrift mein
Einverständnis zur vorgesehenen Implantation einer Schmerzpumpe mit rückenmarksnahem
Katheter.
Patientenname:
Unterschrift Arzt:
Unterschrift Patient:
Datum:
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