III.4.3 Therapie der Koronaren Herzkrankheit
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Lernziel: Der Übungsleiter kennt krankheitsbedingte Veränderungen des Herz-Kreislauf-Systems, diagnostische Verfahren sowie therapeutische Maßnahmen und kann ihre Auswirkungen auf das Bewegungsangebot einordnen bzw. berücksichtigen. III.4.3 Therapie der Koronaren Herzkrankheit (siehe „Handbuch der Herzgruppenbetreuung“ Kap. 9, S. 110 bis 123) - PTCA (siehe „Handbuch der Herzgruppenbetreuung“ Kap. 9, S. 117 f.) - Herzoperationen (siehe „Handbuch der Herzgruppenbetreuung“ Kap. 9, S. 121 f.) - Medikamente (siehe „Handbuch der Herzgruppenbetreuung“ Kap. 9, S. 110 bis 116) - Herzschrittmacher (siehe „Handbuch der Herzgruppenbetreuung“ Kap. 9, S. 116 f.) Grundlagen – Info PTCA Interventionelle Verfahren in der Kardiologie Bei interventionellen Verfahren werden durch den Kardiologen über arterielle und venöse Blutgefäße Eingriffe am schlagenden Herzen in örtlicher Betäubung am Patienten durchgeführt. Die Ballondilatation (PTCA) dient der Erweiterung von Herzkranzgefäßverengungen (Stenosen) und / oder der Eröffnung von verschlossenen Koronararterien. Sie dominiert in den westlichen Ländern. Derzeit werden in Deutschland mit über 150.000 Eingriffen mehr Ballondilatationen als koronare Bypassoperationen durchgeführt. Seltener werden Dehnungen der peripheren Gefäße (PTA) und der Herzklappen, die Unterbrechung von Bahnen des Herzreizleitungssystems und andere Verfahren (Verschluss von Vorhofscheidewandlöchern, von Gefäßen (PTSMA)...) durchgeführt. Der erreichbare therapeutische Erfolg für den Patienten hängt weniger von der Art des Eingriffs als von der Vorschädigung von Herz- und Kreislauf und der erzielbaren Funktionsverbesserung ab. Die Risiken der Verfahren werden häufig überschätzt. Die interventionellen Therapieformen können ein Fortschreiten der Grunderkrankung hinauszögern, sind somit auch präventiv. Zudem erlauben sie oftmals erst die weitere nicht invasive Präventionsarbeit mit dem Patienten, indem sie die Therapie / 4.3 / Seite 1 von 16 körperliche Belastbarkeit in einen trainingswirksamen Bereich verschieben. Perkutane transluminale Coronarangioplastie (PTCA) Die Ära der interventionellen Kardiologie begann am 16. September 1977, als Andreas Grüntzig in Zürich zum ersten Mal eine Herzkranzgefäßverengung mittels eines Ballonkatheters erweiterte. Typische Indikationen für die PTCA sind Ein- oder Zweigefäßerkrankungen – in letzter Zeit auch zunehmend Dreigefäßerkrankungen -, inoperable aber medikamentös nicht ausreichend therapierbare Patienten sowie der akute Herzinfarkt. Geht der akute Herzinfarkt mit einem Herz-Kreislaufversagen einher, kann die Sterblichkeit durch die sofortige PTCA von etwa 80% auf 40% gesenkt werden. Bypassgefäße (Arterien/Venen) können ebenfalls dilatiert werden. Die PTCA ist trotz aller Neuerungen die Standardmethode geblieben. Sie ist in jedem Herzkatheterlabor von einem erfahrenen Untersucher rasch und mit geringen Komplikationen durchführbar. Nicht die Prozedur an sich bestimmt die nachfolgende Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit der Patienten, sondern das erzielte Ergebnis sowie der übrige Befund an Herzkranzgefäßen und Herzkammer. Ebenso wenig erlaubt die Art des Eingriffs einen Rückschluss auf die Schwere der Erkrankung. Etwa vier Tage nach interventionellen Eingriffen an den Herzkranzgefäßen können die Patienten wieder am Herzgruppensport teilnehmen, wobei nach Punktion der Leistengefäße das entsprechende Bein und nach Zugang von Ellenbeuge der entsprechende Arm nicht maximal belastet werden sollten (Dehnübungen, Ballspiele...). Klagen die Patienten innerhalb der ersten vier bis sechs Monate nach einer PTCA erneut über Angina pectoris, dann ist eine Wiederverengung (Restenose) wahrscheinlich. Kommt es später zur Angina pectoris, dann ist eine Stenose an anderer Stelle eher zu erwarten. In beiden Fällen ist eine erneute Herzkatheteruntersuchung in Dilatationsbereitschaft baldigst anzustreben und die körperliche Belastung zu reduzieren oder zu untersagen. Zur PTCA wird eine Arterie punktiert (Leistenbeuge, seltener Arm) oder freipräpariert (Arm). Nach Punktion der Arterie wird ein Plastikschlauch (Schleuse) von 1,3 bis 3,3 mm Innendurchmesser in die Ader gelegt. Über einen zum Ursprung der rechten oder linken Herzkranzarterie vorgeschobenen Führungskatheter (Durchmesser 1,3 – 3,3 mm) wird ein an der Spitze gebogener Führungsdraht (Durchmesser etwa 0,35 mm) in das Herzkranzgefäß hineindirigiert. Über den Draht wird dann ein Ballonkatheter (Durchmesser nach “Aufblasen” etwa 1,5 – 5,5 mm) in die Engstelle vorgeschoben und mit Drücken bis zu etwa 20 bar mit einem KochsalzKontrastmittelgemisch “aufgeblasen”. Nach Ablassen des Ballons und Zurückziehen in den Führungskatheter werden die Herzkranzgefäße durch Einspritzen von Kontrastmittel dargestellt und so der Dilatationserfolg überprüft. Nach erfolgreichem Eingriff bleiben die Patienten bei Zu- Therapie / 4.3 / Seite 2 von 16 gang von der Leiste über etwa 24 - 48 Stunden unter stationärer Überwachung und werden nach einem Belastungs-EKG entlassen. Manche Praxen dilatieren auch ambulant mit den entsprechenden Risiken für den Patienten. Nach etwa sechs Monaten kann eine Kontrollangiographie den Langzeiterfolg überprüfen, da eine Wiederverengung häufig symptomlos bleiben kann. Im Vergleich zum Verzicht auf die angiographische Kontrolle scheint die Kontrollangiographie nach sechs Monaten die Überlebenswahrscheinlichkeit zu erhöhen. Spüren wird der Patient die örtliche Betäubung und das Einführen der Schleuse als Druck. Das Vorschieben der Katheter und Drähte ist schmerzlos. Die Kontrastmittelinjektion kann als Wärmegefühl und die regelhafte Gabe von Nitraten als Kopfschmerz empfunden werden. Die durch die Instrumente vorübergehend unterbrochene Blutzufuhr kann Angina pectoris auslösen. Schwindel kann als Folge von Blutdruckabfall oder Herzrhythmusstörungen auftreten. Allergische Reaktionen während der Untersuchung sind seltener als 1%. Allergische Spätreaktionen werden in 1-3% angegeben. Beruhigungsmittel sind nur im Einzelfall, eine Narkose ist nie nötig. Die übrigen interventionellen Verfahren haben in Nischenindikationen ihre Berechtigung und werden meist durch die Ballondilatation ergänzt. Sind in einem Gefäß ausgiebig Gerinnsel (Thromben) vorhanden, dann können auch Blutgerinnsel auflösende Substanzen (Fibrinolytika) oder Medikamente gegeben werden (Antiaggregantien), die das Aneinanderlagern der Blutplättchen (Thrombozyten) vermindern. Wichtig ist die herzchirurgische Bereitschaft, im Notfall sofort operieren zu können. Idealerweise sind Kardiologie und Kardiochirurgie in einer Klinik. Ist dies nicht der Fall, dann sollten Notarztwagen oder Rettungshubschrauber bereitstehen. Risikoreiche Eingriffe sollten nur in Zentren mit Herzchirurgie durchgeführt werden. Als klare Indikationen gelten Patienten mit Beschwerden und umschriebenen hochgradigen Verengungen bei koronarer Ein- oder Zweigefäßkrankheit sowie der akute Herzinfarkt. Es werden aber auch Dreigefäßerkrankungen, ältere Verschlüsse, Bypasses, wiederverengte Stents und Verengungen bei asymptomatischen Patienten interventionell behandelt. Bei einem Eingriff können auch mehrere Verengungen/ oder Verschlüsse behandelt werden. Im allgemeinen sollte die Gesamtsituation des Patienten eine eventuelle Notfalloperation am Herzen erlauben. Kontraindikationen sind die nicht durch einen Bypass überbrückbare Hauptstammstenose als nicht Notfalleingriff (elektiv), mehrere Stenosen an kritischen Stellen und die mangelnde oder zu kurzfristige Aufklärung des Patienten (Ausnahme: lebensbedrohliche Situation mit Bewusstseinseinschränkung). Therapie / 4.3 / Seite 3 von 16 Im Einzelfall ist die kardiologische Intervention auch dann durchführbar, wenn die Gesamtsituation des Patienten einen kardiochirurgischen Eingriff verbietet. Mit der Erfahrung des Untersuchers nehmen der Erfolg des Eingriffs zu und die Komplikationen (bis zum Faktor 10!) ab. Ein Untersucher sollte mindestens 500 Eingriffe pro Jahr durchführen, um optimale Resultate erreichen zu können. Über 90% aller Eingriffe sind erfolgreich (Reststenose <50%). Hauptkomplikationen sind Blutungen und Blutergüsse im Bereich des arteriellen Zugangs, Aussackungen der Gefäße (Aneurysmata) an den Punktionsstellen ( 3 - 5%), Kurzschlussverbindungen (Shunts) zwischen Arterie und benachbarter Vene ( 1%), Herzinfarkt ( 2%), Notoperation (<1%) und Tod (0,3 – 0,6%). Durch die Dilatation entsteht eine “Wunde” an der Innenschicht des Herzkranzgefäßes. In 6 - 10% aller Eingriffe kommt es zu einem sichtbaren Einriss der Gefäßwandinnenschicht (Intimaruptur), der in 3% aller Ballondilatationen weitere Maßnahmen erfordert. In 15 - 47% ist mit einer Wiederverengung (>50%ige Restenose) zu rechnen. Dann kann der Eingriff - auch öfter – zumeist im Bereich der Intimaruptur wiederholt oder ein anderes interventionelles Verfahren gewählt werden. Über 90% der Patienten sind mittels alleiniger Ballondilatation erfolgreich zu behandeln. Medikamentös scheinen lediglich Thrombozytenaggregationshemmer (Acetylsalicylsäure, Clopidrogel, Ticlopidin) die Wiederverengungsrate vermindern zu können. Die anderen Substanzen waren am Menschen erfolglos. Gefäßstützen (Stents) Stents sind Drahtgeflechte aus Tantalum oder rostfreiem Stahl, in neuerer Zeit mit Medikamenten beschichtet oder von Membranen umhüllt, die in Arterien zum Offenhalten der Gefäße mittels Ballonkatheter platziert werden können. Stents, benannt nach dem englischen Zahnarzt C.T.Stent, wurden erstmalig 1987 im Menschen implantiert. Auf einem Ballonkatheter durch den Untersucher festgedrückt oder bereits auf einem Ballonkatheter herstellerseits vormontiert werden diese in ein verengtes Gefäß vorgeschoben (s. “PTCA” (= perkutane transluminale coronare Angioplastie)). Durch “Aufblasen” (Insufflieren) des Ballons werden die Stents mittels Hochdruckdilatation mit bis zu 20 bar an die Gefäßwand gedrückt. Nach Ablassen des Ballons und Entfernen des Ballonkatheters verbleibt die Gefäßstütze lebenslang in dem Gefäß. Die Stents werden nach zwei bis vier Wochen von dem Endothel der Arterie ausgekleidet. Es gibt weder Fremdkörper- noch Abstoßungsreaktionen. Der Stent wird vom Patienten auch nicht gespürt, denn hätte die Gefäßinnenwand sensible Nerven, dann müsste ja jeder Blutauswurf Symptome verursachen! Auch kann der Stent nicht verrutschen. Therapie / 4.3 / Seite 4 von 16 Kontrovers ist die Diskussion um mögliche allergische Reaktionen auf Nickel, das zu 12 - 16% in rostfreiem Stahl enthalten ist. Diese dürften jedoch zu vernachlässigen sein. Nach Stent-implantation sind die Restenoseraten je nach dem Grund (Indikation) der Implantation um etwa 5 40 % geringer als nach alleiniger PTCA, aber: Stents können derzeit nur in Gefäße ab einem Durchmesser von etwa 2,3 mm platziert werden. Ein mit einem Zytostatikum beschichteter Stent soll nahezu keine Restenosen mehr verursachen. Die Langzeitergebnisse an einer großen Patientenzahl stehen noch aus. Für den Patienten ist eine Stentimplantation nicht „unangenehmer” oder „eingreifender“ als eine alleinige Ballondilatation. Patienten mit Stents sind auch nicht „kränker“ als Patienten ohne Gefäßstützen. Korrekt ausgewählte und platzierte Stents verrutschen auch nicht, erhöhen nicht die Komplikationen bei Belastungs-EKGs und stören nicht die Metalldetektoren an Flughäfen. Über 90% der Stents werden erfolgreich platziert. Akutkomplikationen sind der Verlust des Stents im Gefäß (selten) sowie Blutergüsse an der Punktionsstelle durch die medikamentöse Begleittherapie (siehe unten). Die Wiederverengungsraten betragen etwa 20 - 40 %. Wiederverengte Stents (In-Stentrestenosen) können erneut dilatiert werden. Stents werden dann eingesetzt, wenn ein Gefäßeinriss mit Flussbehinderung vorliegt, bei einem ungenügenden Resultat nach alleiniger Ballondilatation, wenn eine Stenose nach mehrfacher PTCA immer wieder auftritt oder wenn eine Stenose dilatiert wird, die von Vornherein eine überdurchschnittlich hohe Wahrscheinlichkeit der Wiederverengung (Rezidivrate) hat, wie beispielsweise im akuten Herzinfarkt und in venösen Bypasses. Als Begleitmedikation werden zu der üblichen lebenslang verabreichten Azetylsalizylsäure für längere Zeit Substanzen gegeben, die zusätzlich das Aneinanderlagern der Blutplättchen, die Aggregation, hemmen (ADPAntagonisten). Etwa eine Woche bis zehn Tage nach problemloser Stentimplantation können Patienten wieder am Herzgruppensport teilnehmen. Durch die Blutplättchenhemmer kann es durch Verletzungen leichter blaue Flecken geben, und es kann auch länger bluten. Rotablation Der Rotablator ist ein Katheter, an dessen Spitze eine mit Diamantsplittern besetzte Olive mit einer Umdrehungszahl von 180.000/min rotiert. Er wird ebenfalls über Führungskatheter und Führungsdraht in das Herzkranzgefäß geschoben. Meist muss nach einer Rotablation die geweitete Stelle mit einem Ballonkatheter nachdilatiert werden, um ein gutes Ergebnis zu erzielen. In Kombination mit der Ballondilatation entsprechen die Akutresultate denen der PTCA. Therapie / 4.3 / Seite 5 von 16 Die Hauptindikationen sind langstreckige und verkalkte Verengungen, Stenosen, die sich selbst mit hohen Drücken (20 bar) nicht dilatieren lassen sowie Engstellen an Gefäßverzweigungen und am Ursprung einer Arterie. Die Komplikationsraten entsprechen denen der Ballondilatation. Zusätzlich kann es während der Untersuchung zum vorübergehenden Abfall der Herzfrequenz kommen. Rotacs® Der Rotacs® ist ein Katheter, an dessen Spitze sich eine glatte Olive mit 200 - 300 Umdrehungen/min durch chronische Verschlüsse der Herzkranzgefäße bohrt. Er wird ebenfalls über einen Führungskatheter in das Herzkranzgefäß vorgeschoben. Er benötigt aber keinen Führungsdraht als Schiene. Die Akuterfolgsrate nimmt mit dem Alter des Gefäßverschlusses ab und ist vom “Aussehen” des Gefäßverschlusses abhängig (41). Sie schwankt je nach Gefäßsituation zwischen 18.5% und 81% (42). Nachdem der Gefäßverschluss durchbohrt wurde, muss nachdilatiert werden. Die Komplikationsraten entsprechen denen der Ballondilatation. Koronar-Laser Die Koronarlaserkatheter übertragen hohe Energie über Glasfiberfasern an die Engstelle im Herzkranzgefäß. Das Einführen erfolgt ebenfalls über Führungskatheter und Führungsdraht als Schiene. Koronarlasersysteme werden kaum noch eingesetzt. In den Koronarlaser (LASER = light amplification by stimulated emission of radiation = Lichtverstärkung durch stimuliertes Aussenden von Strahlen) wurden große Hoffnungen zur Verminderung der Restenoserate gesetzt, da der Laser glatte Schnittränder hinterlässt. Aus technischen Gründen (Druckwellen bis zu 500 bar, zu geringe Energiedichte, Qualität der Fasern...) liegen Komplikationsrate und Restenoserate des Eingriffs eher höher denn niedriger im Vergleich zur Ballondilatation. Zudem muss in den meisten Fällen nachdilatiert werden. Der Koronarlaser wird nur noch in wenigen Zentren und bei seltenen Indikationen eingesetzt (z.B. langstreckige/verkalkte Stenosen, langstreckige In-Stentrestenosen). Laserdraht Der Laserdraht überträgt die Energie über einen dünnen Draht und wird nach Vorschieben über einen Führungskatheter dann zum Eröffnen eines Herzkranzgefäßes eingesetzt, wenn die anderen Rekanalisationsverfahren (Draht, Rotacs®) erfolglos waren und eine aortokoronare Bypassoperation umgangen werden sollte. Die Prozedur ist aufwendig. Große Erfahrungen liegen derzeit (2000) noch nicht vor. Die Komplikationen entsprechen denen der PTCA wobei die Perforationsgefahr, das Durchstoßen der Therapie / 4.3 / Seite 6 von 16 Herzkranzgefäßwand mit dem Draht, größer als bei der Ballondilatation sein dürfte. Atherektomie Ein Katheter mit einer schneidenden Klinge kann die Herzkranzarterie ausschälen. Bei zwar besserem Akuterfolg liegen Komplikationsraten und Kosten höher, so dass das Verfahren kaum noch eingesetzt wird. Neuere interventionelle Verfahren Den initial guten Erfolgen der lokalen Strahlentherapie über Stents, Drähte oder Ballons, stehen die logistischen Probleme im Umgang mit Strahlenquellen und die fehlenden Langzeitergebnisse gegenüber. Neue Methoden wie Ultraschallkatheter, schneidende Ballonkatheter (Cutting Balloons), Sauger, Hydrolyzer und andere sind noch in der Erprobung. Erfahrungsgemäß dürften sie, nicht zuletzt auch unter Kostenaspekten, den Nischenindikationen vorbehalten bleiben. Ausblick Am wahrscheinlichsten dürfte die Kombination aus interventioneller und medikamentöser Therapie langfristig Erfolge zeigen, wobei die Medikamente entweder als Tabletten, Infusionen oder mittels Stents direkt vor Ort gebracht werden. Transluminale Valvuloplastie Für verengte (stenosierte) Mitral- und Pulmonalklappen bietet sich, wenn die medikamentöse Therapie nicht mehr ausreicht oder eine deutliche Verschlechterung der Erkrankung und damit der Prognose des Patienten zu erwarten ist, die Ballondehnung durch den Kardiologen als Alternative zum chirurgischen Herzklappenersatz. Der Eingriff sollte immer in chirurgischer Nähe durchgeführt werden. Der Erfolg der Mitralklappenvalvuloplastie (MVP) liegt über 90% und ist, ebenso wie die Komplikationen, von der Erfahrung der Untersucher abhängig. Der Eingriff kann bei Wiederverengung der Klappe wiederholt werden. Vorteile für die Patienten sind das Vermeiden eines Klappenersatzes mit der entsprechenden Operation und teilweise auch der Behandlung mit gerinnungshemmenden Medikamenten. Bei der Mitralklappenvalvuloplastie wird in örtlicher Betäubung nach Punktion der Leistenvene die Vorhofscheidewand vom rechten Vorhof her mittels einer Nadel durchbohrt und das kleine Loch erweitert, so dass der Ballonkatheter (Inoue-Ballon) in den linken Vorhof platziert werden kann. Anschließend wird der Ballonkatheter in die verengte Mitralklappe gelegt und kurz mit einem Durchmesser um 30 mm aufgeblasen. Nach jeder Dehnung wird mittels Herzultraschall geprüft, ob die Klappe undicht wurde. Ist die gewünschte Klappenöffnungsfläche erreicht, wird der Eingriff beendet. Komplikationen sind Blut im Herzbeutel (0,5 – 7 %), Therapie / 4.3 / Seite 7 von 16 Embolie (0,5 – 5 %), bedeutsame Undichtigkeit (Insuffizienz) der Mitralklappe (2 – 19 %) und Notoperation (<1 %). Pulmonalklappendehnungen sind bei Erwachsenen in den westlichen Ländern selten. Sie ist technisch einfacher als die Mitralklappenvalvuloplastie bei geringeren Komplikationsraten. Nach erfolgreicher Klappendehnung spüren die Patienten meist schon auf dem Kathetertisch eine subjektive Besserung. Sie können nach etwa vier Tagen wieder am Herzsport teilnehmen. Perkutane transluminale septale Myokardablation (PTSMA) Die perkutane transluminale septale Myokardablation (PTSMA) wird bei symptomatischen Patienten zur Behandlung der hypertroph-obstruktiven Kardiomyopathie eingesetzt. Mittels Alkohol wird an umschriebener Stelle, meist dem 1. Septalast, die Durchblutung von Herzmuskelgewebe blockiert und ein Herzinfarkt hervorgerufen. Die Methode hat eine Erfolgsrate von über 90% mit den Hauptkomplikationen der Rhythmusstörungen, Schrittmacherbedürftigkeit (10%) und Tod (1 - 2%). Die Langzeitergebnisse stehen noch aus. Zusammenfassung Die Ballondilatation (PTCA) ist das Standardverfahren der interventionellen Kardiologie. Die Erfolgsraten liegen über 90%, die tödlichen Komplikationen unter 1%. In etwa 30% kommt es zur Wiederverengung der behandelten Verengung. Nach Mehrfachdilatation können aber über 90% aller Stenosen mit einem Langzeiterfolg dilatiert werden. Gefäßstützen (Stents) haben sich unter anderem bei Gefäßeinrissen, ungenügendem Dilatationserfolg, häufig wiederkehrenden Verengungen, chronischen Verschlüssen und im akutem Herzinfarkt bewährt. Die anderen Verfahren (Rotablation, Rotacs®, Laser) haben nur ganz wenige Indikationen und müssen überwiegend mit der Ballondilatation kombiniert werden. Die Aufdehnung verengter Herzklappen wird in den westlichen Ländern nur von wenigen Spezialisten, dies aber mit guten Erfolgs- und geringen Komplikationsraten, durchgeführt. Für die Leistungsfähigkeit des Patienten sind der Zustand des Gefäßsystems und die Herzkammerfunktion entscheidend und nicht der interventionelle Eingriff an sich. Vier bis fünf Tage nach einem unkomplizierten interventionellen Eingriff können die Patienten wieder am Sport teilnehmen. Therapie / 4.3 / Seite 8 von 16 Medikamentöse Therapie Zur Senkung der Herzfrequenz werden folgende Medikamente eingesetzt: - Kalzium-Antagonisten, sie beeinflussen Kanäle der Zellmembran, durch die Kalzium fließen kann. Es gibt mehrere verschiedene Gruppen, die unterschiedlich stark auf Herzfrequenz und Blutdruck wirken (z.B.: Isoptin®, Dilzem®). - Beta-Blocker, sie blockieren (-)Rezeptoren, mit denen Herz-Zellen Stress-Hormone erkennen. Damit werden schnelle Rhythmusstörungen sowohl auf Vorhof- als auch auf Kammer-Ebene verlangsamt (z. B. Beloc®, Concor®). - Herzglykoside, sie sind lang bekannte Wirkstoffe, die auch die Pumpfunktion des Herzens verbessern. Die frequenzsenkende Wirkung zeigt sich leider nur in Ruhe und unwesentlich unter Belastung, dafür wird der Blutdruck kaum gesenkt (z. B. Digimerck ®, Novodigal®, Lanitop®). Medikamente zur Anhebung der Herzfrequenz haben sich wegen erheblicher Nebenwirkungen, die von den Patienten kaum toleriert werden (typisch sind Verstopfung und quälende Mundtrockenheit), nicht durchsetzen können, so dass bradykarde Rhythmusstörungen – außer in seltenen Ausnahmefällen – nur noch mit einem Schrittmacher behandelt werden sollten. ACE-Hemmer = Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer Wirkungen ACE-Hemmer haben ihren Namen durch ihren Wirkungsmechanismus erhalten. Diese Substanzgruppe bewirkt eine Hemmung des "Angiotensin converting enzyme" (ACE). Dieses Enzym greift in eine Hormonkaskade in der Niere ein, das sogenannte Renin-Angiotensin-System. Am Ende der Kaskade steht das Aldosteron, ein Hormon, das eine Salzrückhaltung in der Niere bewirkt, wodurch ebenso Wasser mit zurückgehalten wird. Durch das vermehrte Volumen steigt der Blutdruck an. Zusätzlich wird durch das Renin-Angiotensin-System auch die Gefäßweit- bzw. -engstellung reguliert und direkt am Herzen auch die Kontraktilität. Durch Hemmung des Enzyms kann die Kaskade nicht weiter ablaufen und bleibt auf der Stufe des Angiotensin I stehen. Angiotensin II kann nicht gebildet werden. Man weiß heute, dass Angiotensin II der stärkste Wirkstoff zur Gefäßkonstriktion (maximale Gefäßengstellung, vor allem der Arteriolen) im menschlichen Körper ist. Durch Hemmung des ACE bleiben die Gefäße weitgestellt und dadurch wird die Vor- und Nachlast des Herzens gesenkt. Die Senkung der Nachlast bewirkt eine Entlastung des Herzens und aus diesem Grund sind die ACE-Hemmer heute unverzichtbar in der Therapie der akuten und chronischen Herzinsuffizienz. Da man mittlerwei- Therapie / 4.3 / Seite 9 von 16 le durch Studien herausgefunden hat, dass fast jeder Patient, der einen Herzinfarkt durchgemacht hat, eine bedeutsame Störung der linksventrikulären Funktion hat, stellt diese schon eine Indikation für die Behandlung mit einem ACE-Hemmer dar. Zusätzlich wird dosisabhängig ein erhöhter Blutdruck gesenkt, so dass ACE-Hemmer auch in der Behandlung der arteriellen Hypertonie einen festen Platz eingenommen haben. Besonders günstig wirkt sich der ACE-Hemmer in der Behandlung des metabolischen Syndroms aus, da er zum einen den erhöhten Blutdruck senkt und zusätzlich Herz und Nieren vor Schädigungen schützen kann. Ebenso sollten Zuckerkranke mit erhöhtem Blutdruck primär mit ACE-Hemmern behandelt werden, da auch diese Patienten nachgewiesenermaßen erst später Einschränkungen der Nierenfunktion haben als Patienten ohne Therapie mit ACE-Hemmern. Die Darreichungsform ist überwiegend die Tablettenform zur Dauerbehandlung. Möchte man einen sehr schnellen Wirkungseintritt erreichen, können bestimmte Substanzen (Captopril) auch zermörsert über die Mundschleimhaut aufgenommen werden. Nebenwirkungen Die häufigste Nebenwirkung ist eine trockener Reizhusten. Seltener sind Schwindel, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Atemwegssymptome und der Anstieg der Nierenfunktionswerte. ACE-Hemmer dürfen dann nicht gegeben werden, wenn beidseits an den Nierenarterien bedeutsame Verengungen vorliegen. Häufig verordnete Präparate sind Accupro®, Acerbon®, Coric®, Coversum®, Delix®, Dynacil®, Lopirin®, Tensobon®, Xanef®... Statine Wirkungen Statine sind Medikamente, die das Serumcholesterin senken und das Serum-HDL erhöhen. In der Gefäßwand, am Endothel und den Blutplättchen existieren weitere Mechanismen, die zur Gesamtwirkung der Substanzklasse beitragen. Dies sind die Verzögerung des Fortschreitens der koronaren Herzkrankheit und die Verminderung der Wiederverengungshäufigkeit nach Stentimplantation in die Herzkranzgefäße. Die Todesfälle nach Cerivastatin, die 2001 zur Rücknahme des Präparates vom Markt führten, sind zumindest zum Teil durch die – verbotene Kombination mit dem Fettsenker Gemfibrozil sowie eine vor allem in den USA im Vergleich zu Deutschland unterschiedliche Verschreibungspraxis zu erklären. Die Kombination mit dem Kalziumantagonisten Verapamil ist derzeit nicht allgemein zu empfehlen. Therapie / 4.3 / Seite 10 von 16 Nebenwirkungen Nebenwirkungen sind in erster Linie Erbrechen, Schwindel, Juckreiz, Muskelschmerz und allgemeines Krankheitsgefühl. Todesfälle wurden für Cerivastatin beschrieben und führten zum Rückzug der Substanz vom Markt. Häufig verordnete Präparate sind Cranoc®, Mevinacor®, Pravasin®, Sortis®, Zocor® Thrombozyten-Aggregations-Hemmer: Clopidogrel und Ticlopidin Die beiden relativ neuen Medikamente, die ebenso wie ASS eine Verminderung der Thrombozytenaggregation bewirken (ADP-Antagonisten) sind für diejenigen Patienten eine Alternative, die ASS nicht vertragen. Clopidogrel, das seinen Vorgänger Ticlopidin wegen der geringeren Nebenwirkungsrate abgelöst hat, stellt in Kombination mit ASS die neue Therapie für Patienten mit Stent-Implantation dar, die früher mit Antikoagulantien behandelt werden mussten. Nebenwirkungen Nebenwirkungen sind mögliche Blutbildveränderungen, die am Beginn der Therapie mit Ticlodipin engmaschige Blutbildkontrollen notwendig machen. Präparate: Tiklyd®, Plavix®, Iscover® Glycoprotein IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten Diese relativ neuen Substanzen reduzieren das Aneinanderlagern der Blutplättchen stärker als die Cyclooxygenase-Hemmer oder (ADPAntagonisten). Sie beeinflussen dabei nicht die Funktion der Blutplättchen sondern verhindern nur deren Aktivierung. Sie werden in Kombination mit Heparin meist intravenös eingesetzt bei der instabilen Angina pectoris zur Stabilisierung der Stenosen (“Plaque passivation”), bei PTCA von Risikostenosen sowie bei Gerinnseln in den Herzkranzgefäßen. Nebenwirkungen Nebenwirkungen sind primär Blutungskomplikationen. Seltener sind Übelkeit, Erbrechen, Blutdruckabfall, Blutbildveränderungen Präparate: ReoPro®, Aggrastat®, Integrilin® Zur Therapie von Herzrhythmusstörungen sind Medikamente, sogenannte Antiarrhythmika und implantierbare medizintechnische Geräte (Implantierbare Cardioverter/Defibrillatoren, abgekürzt „ICD“) und Herzschrittmacher verfügbar. Therapie / 4.3 / Seite 11 von 16 Arrhythmien werden nur behandelt, wenn sie prinzipiell lebensbedrohlich sein können, der Patient sie als störend empfindet oder eine Verschlechterung der Herzfunktion bei langanhaltenden Herzrhythmusstörungen zu erwarten ist. Vor jeder antiarrhythmischen Therapie muss nach einer ursächlichen Erkrankung gefahndet werden: Durch Ballonaufdehnung bei koronarer Herzerkrankung bzw. entsprechender Behandlung einer Schilddrüsenerkrankung kann vielen Patienten die Schrittmacherimplantation erspart werden. Auch die meisten Rhythmusstörungen, die innerhalb der ersten 72 Stunden nach einem Herzinfarkt auftreten – abgesehen von den akut lebensbedrohlichen im Rahmen der intensivmedizinischen Betreuung – erfordern keine weitere Therapie. Antiarrhythmika Antiarrhythmika werden inzwischen überwiegend bei supraventrikulären Rhythmusstörungen eingesetzt, nachdem man lernen musste, dass Rhythmus-Medikamente, die auf die Herzkammern wirken, häufig – auch teilweise tödliche - Nebenwirkungen hervorrufen. Kammer-Arrhythmien werden daher heutzutage nur nach intensiver kardiologischer Diagnostik rein medikamentös behandelt, bei lebensbedrohlichen Formen ist in der Regel die elektrische Therapie erforderlich. Auch die Kombination Medikament / ICD ist möglich, um den Patienten durch das Medikament im Rhythmus zu stabilisieren und „Schocks“ durch den ICD zu ersparen. Bei Vorhof-Rhythmusstörungen springt häufig die Frequenz zwischen langsamen und schnellen Phasen hin und her, so dass einerseits mit Medikamenten die hohen Herzfrequenzen gesenkt werden müssen und andererseits ein Herzschrittmacher erforderlich sein kann, um längere Pausen (mit möglicher Bewusstlosigkeit) zu verhindern. Ist eine ausreichende Herzfrequenzsenkung durch Medikamente nicht möglich, kann der AV-Knoten mit einem Ablationskatheter durchtrennt werden. Elektrotherapie: Antibradykarde Stimulation Schrittmacher ersetzen die Funktion des am rechten Vorhofdach sitzenden „natürlichen Schrittmachers“ (Sinus-Knoten) oder der Weiterleitung seiner Impulse am Übergang von Vorhof zu Kammer (AV-Knoten). Daher unterscheidet man Einkammerschrittmacher, bei denen nur eine Elektrode (entweder in Vorhof oder Kammer) implantiert wird, von Zwei- Therapie / 4.3 / Seite 12 von 16 kammerschrittmachern, die sowohl im Vorhof als auch in der Kammer Eigenaktionen erkennen und bei Bedarf Impulse abgeben können. Heutzutage werden nur noch Schrittmacher verwendet, die erst dann Impulse abgeben, wenn der Patient keinen ausreichenden Eigenrhythmus hat. Durch die rasanten Fortschritte der Elektronik hat der Arzt inzwischen die Möglichkeit, im Rahmen der Schrittmacherkontrolle, die routinemäßig halbjährlich erfolgen sollte, im Schrittmacher gespeicherte EKGs, Elektroden- und Batterie-Messwerte abzufragen. Hierzu verständigt sich „per Funk“ der Schrittmacher mit dem Programmiergerät, einem speziellen Computer, über einen Programmierkopf, der über den Schrittmacher aufgelegt wird. Bei modernen Geräten können zahlreiche, teils über 100 Parameter programmiert werden, um eine optimale individuell angepasste Einstellung zu ermöglichen. Zunehmend werden auch Dreikammerschrittmacher eingesetzt, die auch die Pumpleistung verbessern können, indem sie asynchrone Bewegungsabläufe im Herzen korrigieren. Schrittmacherträger müssen sich von starken Magnetfeldern fernhalten, die evtl. die Elektronik (zer-)stören könnten, etwa Elektroschweißen oder bestimmte medizinische Verfahren (Kernspin-Tomograph, TumorBestrahlung). Die körperliche Belastbarkeit des Patienten hängt nur von der kardialen Grunderkrankung ab und wird durch den Herzschrittmacher prinzipiell nicht eingeschränkt. Gerüchte, dass für Schrittmacherträger Mikrowellenherde, Staubsauger, drahtlose Telefone, Bohrmaschinen, Stichsägen verboten sind oder sie sich im Auto nicht anschnallen dürfen, treffen nicht zu. Antitachykarde Stimulation Tachykarde Herzrhythmusstörungen können durch elektrische Impulse beendet werden. Von außen werden hierfür Energien von ca. 360 Joule eingesetzt; implantierte Systeme, die sogenannten implantierbaren Cardioverter/Defibrillatoren („ICD“), benötigen aufgrund des geringeren elektrischen Widerstandes etwa 15 Joule. Leider ist ein Stromstoß über 1 Joule bereits schmerzhaft, immerhin werden - abhängig vom Gerätetyp - Spannungen um 750 Volt abgegeben! Kammertachykardien können aber auch mit Überstimulation behandelt werden, hierfür gibt der ICD bei einer Herzfrequenz um 170 S/min sechs bis acht kurze und schmerzlose elektrische Impulse mit einer Frequenz von 210/min ab. In seltenen Ausnahmefällen kann hierdurch jedoch die Rhythmusstörung sogar beschleunigt werden, so dass eine schmerzhafte Therapie / 4.3 / Seite 13 von 16 Defibrillation erforderlich wird. Daher werden solche Systeme nur bei lebensbedrohlichen Arrhythmien eingesetzt. Moderne ICDs sind – wie Herzschrittmacher - von außen programmierbar und können damit den individuellen Verhältnissen des Patienten angepasst werden. Jeder Arzt wird den ICD so einstellen, dass dieser immer zuerst versuchen wird, eine Rhythmusstörung schmerzlos zu beenden. Auch beim ICD-Träger gilt, dass sich Einschränkungen der körperlichen Belastbarkeit nur durch die Grunderkrankung ergeben, Einflüsse durch elektromagnetische Störfelder sind allerdings wie beim Herzschrittmacher zu vermeiden. ICD werden nur bei Patienten implantiert, die gefährdet sind, lebensbedrohliche Arrhythmien zu entwickeln; es können – trotz gut funktionierendem ICD! – eine Bewusstlosigkeit auftreten oder Situationen, in denen mit einer Wiederbelebung begonnen werden muss. Trotz der oben erwähnten Spannungen von ca. 750 Volt, die der ICD einsetzt, besteht keinerlei Gefahr für Helfer! Leider verletzen sich immer wieder bewusstlose ICDTräger beim Sturz, weil sie aus Angst vor einem Stromstoß niemand anfassen wollte. Ablations - Therapie Häufig entstehen tachykarde Rhythmusstörungen durch die sogenannte „kreisende Erregung“. Hierbei läuft ein elektrischer Impuls im Kreis – ohne sich an die anatomisch vorgegebenen Leitungsstrukturen zu halten. Die Grundlage hierfür sind häufig angeborene zusätzliche Leitungsbahnen oder durch Infarkte entstandene Narbengebiete, die elektrisch nicht oder sehr schlecht leiten. Unter bestimmten (strengen) Bedingungen können diese Gebiete im Rahmen einer bestimmten Herzkatheter-Untersuchung, der elektrophysiologischen Untersuchung, aufgesucht und mit einem „Ablationskatheter“, der an seiner Spitze erhitzt werden kann, zerstört („verödet“) werden. Diese Verfahren sind bei angeborenen Erkrankungen, etwa dem WPWSyndrom, äußerst erfolgreich, teilweise werden sie auch bei ICD-Trägern eingesetzt, um die Häufigkeit von Kammerrhythmusstörungen und damit von schmerzhaften Schocks durch den ICD zu reduzieren. Didaktisch-methodische Überlegungen zur Erarbeitung - Vortrag anhand der Power Point Präsentation III.4.3 M 01 - Gruppenarbeit zur Erarbeitung der Ballondilatation anhand des Arbeitsauftrags III.4.3 M 02 - Vor- oder nachbereitende Recherche zur Medikamentösen Therapie durch die TN in ihren Hospitationsgruppen anhand des Arbeitsauftrags Therapie / 4.3 / Seite 14 von 16 III.4.3 M 03 und Auswertung mit Hilfe der Wandzeitung III.4.3 M 04 - Unterrichtsgespräch zu der Fragestellung: Welche Auswirkungen können die verschiedenen Therapieverfahren mit sich bringen und welche Konsequenz ergibt sich daraus für das Bewegungsangebot? Die Ergebnisse werden an der Pinwand o.ä. gesammelt. Lehrmaterialien: Power Point Präsentation III.4.3 M 01: Therapie Folie 01 III.4.3 M 01: Herz-Kreislauf-Erkrankungen - Therapie Folie 02 III.4.3 M 01: Therapieziele Folie 03 III.4.3 M 01: Therapiemöglichkeiten Folie 04 III.4.3 M 01: Medikamentöse Therapie Folie 05 III.4.3 M 01: Nitrate Folie 06 III.4.3 M 01: ß – Blocker (ß – Sympathikolytika) Folie 07 III.4.3 M 01: Kalziumantagonisten Folie 08 III.4.3 M 01: Antiarrhythmika Folie 09 III.4.3 M 01: Antikoagulanzien – Gerinnungshemmer Folie 10 III.4.3 M 01: Thrombozytenaggregationshemmer Folie 11 III.4.3 M 01: Herzglykoside Folie 12 III.4.3 M 01: Diuretika Folie 13 III.4.3 M 01: Lipidsenker – Statine, Fibrate Folie 14 III.4.3 M 01: ACE – Hemmer Folie 15 III.4.3 M 01: Angiotensin – II- Antagonisten Folie 16 III.4.3 M 01: Lysetherapie Folie 17 III.4.3 M 01: Lyse Folie 18 III.4.3 M 01: Interventionelle Verfahren Folie 19 III.4.3 M 01: Ballonkatheter – Dilatation Folie 20 III.4.3 M 01: Ausstattung der Ballondilatation Folie 21 III.4.3 M 01: Chirurgische Therapie Folie 22 III.4.3 M 01: Bypass Folie 23 III.4.3 M 01: Elektrotherapie Gruppenarbeit III.4.3 M 02: Ballondilatation Arbeitsauftrag III.4.3 M 03: Medikamentöse Therapie Wandzeitung III.4.3 M 04: Medikamente Therapie / 4.3 / Seite 15 von 16 Teilnehmermaterialien III.4.3 TN Therapie Literatur - Brusis, O.A. et al.: Handbuch der Herzgruppenbetreuung, Spitta Verlag, Balingen, 2002 - Dietz, R./ Rauch. B.: Leitlinie zur Diagnose und Behandlung der chronischen koronaren Herzerkrankung der DGK, 2003 - Görlach, M.: Belastungseinstufung von Herzpatienten bei unterschiedlichen Krankheitsbildern des HKS, Düsseldorf 2000 - Hellige, G./ Spieckermann, P.G.: Informationen zum Thema Herz, Remodeling – von der koronaren Herzkrankheit zur Herzinsuffizienz, Cassella-Riedel Pharma GmbH, Frankfurt - LVPR Baden-Württemberg: Unsere Gesundheitsakademie, Folge 1 bis 3; in „Herz im Takt“ ab Ausgabe Winter/Frühjahr 2002 - Stiftung Warentest: Handbuch Herz und Kreislauf, Berlin 1996 Therapie / 4.3 / Seite 16 von 16
