Erhebungsbogen Rezertifizierung, ( 207 KB)

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Datenerfassung zum Antrag auf Rezertifizierung als
von der SEF – EEL – EVD – EVA anerkanntes Endometriosezentrum
Lehrkrankenhaus der Universität Göttingen
Endometriosezentrum Ammerland Klinik
Leitung Prof. Dr. K. W. Schweppe
Telefon:
0 44 88 / 50 0
Anmeldung: 0 44 88 / 50 32 40
Sekretariat: 0 44 88 / 50 32 30
Fax:
0 44 88 / 50 39 99
EMail: schweppe@ammerland-klinik.de
(Version zur Re-Zertifizierung)
Mit den Anlagen einreichen (Original und 4x Kopien)
An das Sekretariat der Stiftung Endometriose-Forschung
Lange Straße 38
26655 Westerstede
Oder per Mail an: schweppe@Ammerland-Klinik.de
(Erhebungsbogen als Word-Datei, Anlagen als pdf-Datei)
Eingearbeitet wurden:
 die evidenzbasierte Empfehlungen „Diagnose und Therapie der Endometriose“ der SEF und AGE
 die Leitlinien der DGGG
 die Forderungen aus der Arbeitsgruppe in Österreich und der Schweiz
Redaktion:
K.-W. Schweppe auf der Basis des Stufenkonzeptes für Endometriosezentren vom 5. 12. 04
entwickelt von
Fr. D. Jackisch (Vertreterin der Endometriose-Vereinigung e. V.)
Dr. med. R. Mangold (Vertreter der niedergelassene Frauenärzte)
Prof. Dr. med. H.-R. Tinneberg (Vertreter der Universitätsfrauenkliniken)
Prof. Dr. med. K. W. Schweppe (Vertreter der Versorgungskrankenhäuser)
Weiterentwickelt und modifiziert am 11. 8. 2012 von der Arbeitsgruppe „Zertifizierung“ der
SEF, der EEL und der Endometriose Vereinigung Deutschland e.V.
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Datenerfassung zum Antrag auf Rezertifizierung als
von der SEF – EEL – EVD – EVA anerkanntes Endometriosezentrum
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Erhebungsbogen zur Re- Zertifizierungsvorbereitung
Name und Anschrift des Endometriosezentrums:
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Name des Arztes, der primärer Ansprechpartner ist:
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Tel.-Nr. für Terminvergabe in der Endometriose-Sprechstunde
………………………………………………………………………..
Fax-Nr. für Befundübermittlung
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E-Mail Adresse für schriftliche Anfragen.
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……………………………………………………………………………………………………
Datum des Antrages:………………………………………………………
Beantragt wird Rezertifizierung als (ankreuzen):
Endometriosezentrum………………………………………………………
klinisches Endometriosezentrum…………………………………………..
klinisch-wissenschaftliches Endometriosezentrum………………………
(Einzelheiten s.:
www.endometriose-sef.de Aktivitäten / Zertifizierung / Kriterien für das Stufenkonzept)
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Folgende Kernpartner bilden das Endometriosezentrum:
Kooperationspartner
Träger – wenn vorhanden
Zugeordnete Leistung
A
Gynäkologie
B
Chirurgie
C
Urologie
D
Pathologie
E
Radiologie
F
Folgende Kooperationspartner erweitern das Endometriosezentrum:
Kooperationspartner
Träger – wenn vorhanden
Zugeordnete Leistung
A
Diätberatung
B
Physiotherapie
C
Schmerztherapie
D
Sterilitätstherapie
E
Rehabilitation
F
Selbsthilfegruppe
G
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Allgemeine Angaben zum Endometriosezentrum
1.1
Struktur des Netzwerks
A
B
1.2
A
B
Frage
Beschreibung
Beschreibung der
einzelnen
Kooperationspartner
(Leitung, Ort der
Verfügbarkeit und
Leistungsrahmen)
 Qualitätsziele
 Organigramm,
Leitungsebene
 Abgrenzung
Verantwortungs
bereich,
Zuordnung von
Kompetenzen
 Entscheidungsa
bläufe
 evtl. Finanzen
Beschreibung der
einzelnen Personen
(nur Änderungen seit
der letzten
Zertifizierung
angeben)
Minimum
Endometriosezentru
m Stufe I sollte mit
Zentrum Stufe II
kooperieren – Stufe
II sollte
Netzwerkpartner
sein mit Stufe III
Zentrum und evtl.
Stufe I Partnern –
Stufe III muss
Netzwerk aufbauen
mit Zentren der
Stufen II und I
Name, (beruflicher
Werdegang als
Anlage beifügen)
Interdisziplinäre Zusammenarbeit
Frage
Häufigkeit der
interdisziplinären
Fallbesprechungen
Ansprechpartner der
jeweiligen
Kooperationspartner für
das
Endometriosezentrum
für Rückfragen
Beschreibung
Minimum
Nicht festgelegt
Verantwortlichkeit
auf Facharztniveau
muss definiert sein,
Mitarbeiter /
Zentrum müssen
benannt sein
Inhaltliche Beschreibung der Änderungen und Verbesserungen
seit der Zertifizierung vor 3 Jahren:
(bitte detailliert positive wie negative Erfahrungen anführen und erläutern! Wichtiges
Prüfkriterium! Evtl. ausführlich auf weiterer Seite als Anlage ergänzen)
Punkte 1.1.
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und Punkt1.2
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1.3
A
B
C
D
F
G
1.4
A
B
Kooperation mit niedergelassenen Ärzten
Frage
Beschreibung
Wie erfolgt die Planung
der weiterführenden
Therapie vor der
Entlassung – Erstellung,
Nachsorgeplan
Beschreibung der
Übergabe stationär /
ambulant
Minimum
Kurzarztbrief, OPBericht und
Histologie
Ist die Erreichbarkeit
des stationären
Bereichs für den
niedergelassenen Arzt
sichergestellt?
Beschreibung des
Rückmeldesystems für
Komplikationen vom
niedergelassenen Arzt
zum „Verursacher“
Beschreibung der
gemeinsamen
Fortbildungen
Telefonlisten
Arztbrief
Algorithmus
Fortbildungsplan
Organisation oder
Planung eines
kooperativen
frauenfachärztlichen
oder interdisziplinären
Endometriosenetzwerke
s
Zugang zur Selbsthilfe
Frage
Beschreibung
Zusammenarbeit mit
der EndometrioseVereinigung
Deutschland e.V. bzw.
EndometrioseVereinigung Austria
(EVA)
Zusammenarbeit mit
örtlicher
Selbsthilfegruppe
(soweit vorhanden)
Beschreibung der
Selbsthilfegruppen
Wie ist die
Information/der
Zugang zur
Selbsthilfeorganisation
/-gruppe organisiert?
Beschreibung der
Informationsmöglichke
iten
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Minimum
Zusammenarbeit
mit der
EndometrioseVereinigung
Deutschland e.V.
muss
sichergestellt sein
(bzw. EVA in
Österreich, bzw.
kantonaler Gruppe
in der Schweiz)
Algorithmus;
eigenes
Informationsmateri
al
Informationsschrift
en vorlegen
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1.5
A
1.6
A
B
1.7
A
1.8
A
B
Informationsveranstaltungen für Patientinnen
Frage
Beschreibung von Art
und Häufigkeit der
Informationsveranstalt
ungen seit der
Zertifizierung
Beschreibung
Minimum
(einmal seit der
Zertifizierung)
Information und Weiterbildung für Ärzte
Frage
Beschreibung
Beschreibung von Art
und Häufigkeit der
Informationsveranstalt
ungen seit der
Zertifizierung
Teilnahme und/oder
Organisation eines
Qualitätszirkels (oder
ähnlicher
Fortbildungsform) über
Endometriose- /
Schmerz- / Sterilitäts- /
und Zyklusproblemen
seit der Zertifizierung
Minimum
Einmal jährlich
Zweimal jährlich
Wissenschaftliche Untersuchungen
Frage
Beschreibung
An welchen Studien wird
teilgenommen, wie viel
Patienten pro Studie und
Jahr?
Minimum
Für Stufe III
zwingend; für
Stufe I und II
erwünscht
Endometriosedokumentation
Frage
Beschreibung
Beschreibung der
Dokumentation (ggf.
Darstellung der EDVUnterstützung) und des
Datensatzes
Erstellung eines
s. Formblatt Seite 8
Jahresberichtes über die
Leistungen auf dem
Gebiet der Diagnostik
und Therapie der
Endometriose für die
Jahre seit der
Zertifizierung
Beschreibung der Änderungen und Verbesserungen seit der Zertifizierung vor 3 Jahren:
Der Punkte 1.3 bis 1.8
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Datenerfassung zum Antrag auf Rezertifizierung als
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(bitte detailliert positive wie negative Erfahrungen anführen und erläutern!
Wichtiges Prüfkriterium!
Ausführlich als Anlage ergänzen)
2.1
Angaben zur ………………………..
(nur wenn Kooperationspartner sich seit der Zertifizierung geändert hat)
A
B
C
D
Frage
Leitung und
Qualifikation des
Leiters
Beschreibung
Art und Anzahl der
Darmoperationen
Anteil endoskopischer
Darmoperationen
Darstellung der
Verfügbarkeit
Minimum
Name, beruflicher
Werdegang
Nicht festgelegt
Konsiliardienst
Diagnostik
interdisziplinäre
Operation
Einer
Zahl der Fachärzte mit
Schwerpunkt:
Abdominalchirurgie
2.2
Angaben zur …………………………..
(nur wenn Kooperationspartner sich seit der Zertifizierung geändert hat)
A
B
C
Frage
Leitung und
Qualifikation des
Leiters
Beschreibung
Art und Anzahl der
Blasen und UreterOperationen
Anteil
laparoskopischer OP´s
an Ureter und Blase
Darstellung der
Verfügbarkeit
D
Anzahl der Fachärzte
in der Abteilung
2.3.
eventuell weitere Änderungen in gleicher Form ergänzen.
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Minimum
Name, beruflicher
Werdegang
Nicht festgelegt
Konsiliardienst
Diagnostik
interdisziplinäre
Operation
Einer
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Jahresbericht
20xx
20xx
20xx
Zahl
Zahl
Zahl
Endo-Zentrum
Ambulanz
Fälle
gesamt
davon Schmerz
davon Sterilität
davon behandelt
gesamt
medikamentös
GnRH-A
Gestagene
OK
Analgetika
andere
gesamt
nur diagnostisch
therapeutisch Laparoskopie
Laparotomie
vaginal
operativ
Sterilitätstherapien gesamt
Stimulation
Stim. + Insemination
IVF-ET
IVF-ET + ICSI
Stationär
Fälle
gesamt
davon Schmerz
Sterilität
davon behandelt
operativ endoskopisch
St. I
St. II
St. III
St. IV
Laparotomie
St. I
St. II
St. III
St. IV
vaginale OPs
Lokalisation
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Peritoneum
Ovar
tief infiltrierend
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Anmerkungen und Hinweise auf Besonderheiten:
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………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
Ort:……………………………………………………….
Datum: …………………………………………………..
_________________________________________
Unterschrift des Leiters des Endometriosezentrums
________________________________
______________________________
________________________________
______________________________
________________________________
______________________________
________________________________
______________________________
Unterschriften der Kooperationspartner:
(bitte alle Kernpartner unterschreibenlassen!)
Anlage 1: ………………………………………Anlage 5………………………………………………….
Anlage 2: ………………………………………Anlage 6.………………..……………………………….
Anlage 3: ………………………………………Anlage 7………………………………………………….
Anlage 4:………………………………………Anlagre 8.………………………………………………...
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