Erhebungsbogen Rezertifizierung, ( 207 KB)
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1 Datenerfassung zum Antrag auf Rezertifizierung als von der SEF – EEL – EVD – EVA anerkanntes Endometriosezentrum Lehrkrankenhaus der Universität Göttingen Endometriosezentrum Ammerland Klinik Leitung Prof. Dr. K. W. Schweppe Telefon: 0 44 88 / 50 0 Anmeldung: 0 44 88 / 50 32 40 Sekretariat: 0 44 88 / 50 32 30 Fax: 0 44 88 / 50 39 99 EMail: [email protected] (Version zur Re-Zertifizierung) Mit den Anlagen einreichen (Original und 4x Kopien) An das Sekretariat der Stiftung Endometriose-Forschung Lange Straße 38 26655 Westerstede Oder per Mail an: [email protected] (Erhebungsbogen als Word-Datei, Anlagen als pdf-Datei) Eingearbeitet wurden: die evidenzbasierte Empfehlungen „Diagnose und Therapie der Endometriose“ der SEF und AGE die Leitlinien der DGGG die Forderungen aus der Arbeitsgruppe in Österreich und der Schweiz Redaktion: K.-W. Schweppe auf der Basis des Stufenkonzeptes für Endometriosezentren vom 5. 12. 04 entwickelt von Fr. D. Jackisch (Vertreterin der Endometriose-Vereinigung e. V.) Dr. med. R. Mangold (Vertreter der niedergelassene Frauenärzte) Prof. Dr. med. H.-R. Tinneberg (Vertreter der Universitätsfrauenkliniken) Prof. Dr. med. K. W. Schweppe (Vertreter der Versorgungskrankenhäuser) Weiterentwickelt und modifiziert am 11. 8. 2012 von der Arbeitsgruppe „Zertifizierung“ der SEF, der EEL und der Endometriose Vereinigung Deutschland e.V. 75902861 1 Datenerfassung zum Antrag auf Rezertifizierung als von der SEF – EEL – EVD – EVA anerkanntes Endometriosezentrum 2 Erhebungsbogen zur Re- Zertifizierungsvorbereitung Name und Anschrift des Endometriosezentrums: …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Name des Arztes, der primärer Ansprechpartner ist: …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Tel.-Nr. für Terminvergabe in der Endometriose-Sprechstunde ……………………………………………………………………….. Fax-Nr. für Befundübermittlung ……………………………………………………………………….. E-Mail Adresse für schriftliche Anfragen. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Datum des Antrages:……………………………………………………… Beantragt wird Rezertifizierung als (ankreuzen): Endometriosezentrum……………………………………………………… klinisches Endometriosezentrum………………………………………….. klinisch-wissenschaftliches Endometriosezentrum……………………… (Einzelheiten s.: www.endometriose-sef.de Aktivitäten / Zertifizierung / Kriterien für das Stufenkonzept) 75902861 2 3 Datenerfassung zum Antrag auf Rezertifizierung als von der SEF – EEL – EVD – EVA anerkanntes Endometriosezentrum Folgende Kernpartner bilden das Endometriosezentrum: Kooperationspartner Träger – wenn vorhanden Zugeordnete Leistung A Gynäkologie B Chirurgie C Urologie D Pathologie E Radiologie F Folgende Kooperationspartner erweitern das Endometriosezentrum: Kooperationspartner Träger – wenn vorhanden Zugeordnete Leistung A Diätberatung B Physiotherapie C Schmerztherapie D Sterilitätstherapie E Rehabilitation F Selbsthilfegruppe G 75902861 3 4 Datenerfassung zum Antrag auf Rezertifizierung als von der SEF – EEL – EVD – EVA anerkanntes Endometriosezentrum 1 Allgemeine Angaben zum Endometriosezentrum 1.1 Struktur des Netzwerks A B 1.2 A B Frage Beschreibung Beschreibung der einzelnen Kooperationspartner (Leitung, Ort der Verfügbarkeit und Leistungsrahmen) Qualitätsziele Organigramm, Leitungsebene Abgrenzung Verantwortungs bereich, Zuordnung von Kompetenzen Entscheidungsa bläufe evtl. Finanzen Beschreibung der einzelnen Personen (nur Änderungen seit der letzten Zertifizierung angeben) Minimum Endometriosezentru m Stufe I sollte mit Zentrum Stufe II kooperieren – Stufe II sollte Netzwerkpartner sein mit Stufe III Zentrum und evtl. Stufe I Partnern – Stufe III muss Netzwerk aufbauen mit Zentren der Stufen II und I Name, (beruflicher Werdegang als Anlage beifügen) Interdisziplinäre Zusammenarbeit Frage Häufigkeit der interdisziplinären Fallbesprechungen Ansprechpartner der jeweiligen Kooperationspartner für das Endometriosezentrum für Rückfragen Beschreibung Minimum Nicht festgelegt Verantwortlichkeit auf Facharztniveau muss definiert sein, Mitarbeiter / Zentrum müssen benannt sein Inhaltliche Beschreibung der Änderungen und Verbesserungen seit der Zertifizierung vor 3 Jahren: (bitte detailliert positive wie negative Erfahrungen anführen und erläutern! Wichtiges Prüfkriterium! Evtl. ausführlich auf weiterer Seite als Anlage ergänzen) Punkte 1.1. …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… und Punkt1.2 75902861 4 Datenerfassung zum Antrag auf Rezertifizierung als von der SEF – EEL – EVD – EVA anerkanntes Endometriosezentrum 5 …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………. 75902861 5 6 Datenerfassung zum Antrag auf Rezertifizierung als von der SEF – EEL – EVD – EVA anerkanntes Endometriosezentrum 1.3 A B C D F G 1.4 A B Kooperation mit niedergelassenen Ärzten Frage Beschreibung Wie erfolgt die Planung der weiterführenden Therapie vor der Entlassung – Erstellung, Nachsorgeplan Beschreibung der Übergabe stationär / ambulant Minimum Kurzarztbrief, OPBericht und Histologie Ist die Erreichbarkeit des stationären Bereichs für den niedergelassenen Arzt sichergestellt? Beschreibung des Rückmeldesystems für Komplikationen vom niedergelassenen Arzt zum „Verursacher“ Beschreibung der gemeinsamen Fortbildungen Telefonlisten Arztbrief Algorithmus Fortbildungsplan Organisation oder Planung eines kooperativen frauenfachärztlichen oder interdisziplinären Endometriosenetzwerke s Zugang zur Selbsthilfe Frage Beschreibung Zusammenarbeit mit der EndometrioseVereinigung Deutschland e.V. bzw. EndometrioseVereinigung Austria (EVA) Zusammenarbeit mit örtlicher Selbsthilfegruppe (soweit vorhanden) Beschreibung der Selbsthilfegruppen Wie ist die Information/der Zugang zur Selbsthilfeorganisation /-gruppe organisiert? Beschreibung der Informationsmöglichke iten 75902861 Minimum Zusammenarbeit mit der EndometrioseVereinigung Deutschland e.V. muss sichergestellt sein (bzw. EVA in Österreich, bzw. kantonaler Gruppe in der Schweiz) Algorithmus; eigenes Informationsmateri al Informationsschrift en vorlegen 6 7 Datenerfassung zum Antrag auf Rezertifizierung als von der SEF – EEL – EVD – EVA anerkanntes Endometriosezentrum 1.5 A 1.6 A B 1.7 A 1.8 A B Informationsveranstaltungen für Patientinnen Frage Beschreibung von Art und Häufigkeit der Informationsveranstalt ungen seit der Zertifizierung Beschreibung Minimum (einmal seit der Zertifizierung) Information und Weiterbildung für Ärzte Frage Beschreibung Beschreibung von Art und Häufigkeit der Informationsveranstalt ungen seit der Zertifizierung Teilnahme und/oder Organisation eines Qualitätszirkels (oder ähnlicher Fortbildungsform) über Endometriose- / Schmerz- / Sterilitäts- / und Zyklusproblemen seit der Zertifizierung Minimum Einmal jährlich Zweimal jährlich Wissenschaftliche Untersuchungen Frage Beschreibung An welchen Studien wird teilgenommen, wie viel Patienten pro Studie und Jahr? Minimum Für Stufe III zwingend; für Stufe I und II erwünscht Endometriosedokumentation Frage Beschreibung Beschreibung der Dokumentation (ggf. Darstellung der EDVUnterstützung) und des Datensatzes Erstellung eines s. Formblatt Seite 8 Jahresberichtes über die Leistungen auf dem Gebiet der Diagnostik und Therapie der Endometriose für die Jahre seit der Zertifizierung Beschreibung der Änderungen und Verbesserungen seit der Zertifizierung vor 3 Jahren: Der Punkte 1.3 bis 1.8 75902861 7 Datenerfassung zum Antrag auf Rezertifizierung als von der SEF – EEL – EVD – EVA anerkanntes Endometriosezentrum 8 (bitte detailliert positive wie negative Erfahrungen anführen und erläutern! Wichtiges Prüfkriterium! Ausführlich als Anlage ergänzen) 2.1 Angaben zur ……………………….. (nur wenn Kooperationspartner sich seit der Zertifizierung geändert hat) A B C D Frage Leitung und Qualifikation des Leiters Beschreibung Art und Anzahl der Darmoperationen Anteil endoskopischer Darmoperationen Darstellung der Verfügbarkeit Minimum Name, beruflicher Werdegang Nicht festgelegt Konsiliardienst Diagnostik interdisziplinäre Operation Einer Zahl der Fachärzte mit Schwerpunkt: Abdominalchirurgie 2.2 Angaben zur ………………………….. (nur wenn Kooperationspartner sich seit der Zertifizierung geändert hat) A B C Frage Leitung und Qualifikation des Leiters Beschreibung Art und Anzahl der Blasen und UreterOperationen Anteil laparoskopischer OP´s an Ureter und Blase Darstellung der Verfügbarkeit D Anzahl der Fachärzte in der Abteilung 2.3. eventuell weitere Änderungen in gleicher Form ergänzen. 75902861 Minimum Name, beruflicher Werdegang Nicht festgelegt Konsiliardienst Diagnostik interdisziplinäre Operation Einer 8 9 Datenerfassung zum Antrag auf Rezertifizierung als von der SEF – EEL – EVD – EVA anerkanntes Endometriosezentrum Jahresbericht 20xx 20xx 20xx Zahl Zahl Zahl Endo-Zentrum Ambulanz Fälle gesamt davon Schmerz davon Sterilität davon behandelt gesamt medikamentös GnRH-A Gestagene OK Analgetika andere gesamt nur diagnostisch therapeutisch Laparoskopie Laparotomie vaginal operativ Sterilitätstherapien gesamt Stimulation Stim. + Insemination IVF-ET IVF-ET + ICSI Stationär Fälle gesamt davon Schmerz Sterilität davon behandelt operativ endoskopisch St. I St. II St. III St. IV Laparotomie St. I St. II St. III St. IV vaginale OPs Lokalisation 75902861 Peritoneum Ovar tief infiltrierend 9 Datenerfassung zum Antrag auf Rezertifizierung als von der SEF – EEL – EVD – EVA anerkanntes Endometriosezentrum 10 Anmerkungen und Hinweise auf Besonderheiten: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………… Ort:………………………………………………………. Datum: ………………………………………………….. _________________________________________ Unterschrift des Leiters des Endometriosezentrums ________________________________ ______________________________ ________________________________ ______________________________ ________________________________ ______________________________ ________________________________ ______________________________ Unterschriften der Kooperationspartner: (bitte alle Kernpartner unterschreibenlassen!) Anlage 1: ………………………………………Anlage 5…………………………………………………. Anlage 2: ………………………………………Anlage 6.………………..………………………………. Anlage 3: ………………………………………Anlage 7…………………………………………………. Anlage 4:………………………………………Anlagre 8.………………………………………………... 75902861 10
