Erhebungsbogen Praxis, ( 148 KB) - Stiftung Endometriose

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Erfassungsbogen für Antrag auf Zertifizierung als von der SEF anerkanntes Endometriosezentrum
1
Lehrkrankenhaus der Universität Göttingen
Endometriosezentrum Ammerland
Leitung Prof. Dr. K. W. Schweppe
Telefon:
0 44 88 / 50 0
Anmeldung: 0 44 88 / 50 32 40
Sekretariat: 0 44 88 / 50 32 30
Fax:
0 44 88 / 50 39 99
EMail: [email protected]
(Version für Praxen)
Mit den Anlagen einreichen (Original und 4x Kopien)
An das Sekretariat der Stiftung Endometriose-Forschung
Lange Straße 38
26655 Westerstede
Oder per Mail an: [email protected]
(Erhebungsbogen als Word-Datei, Anlagen als PDF-Datei)
Eingearbeitet wurden:
 die evidenzbasierte Empfehlungen „Diagnose und Therapie der Endometriose“ der SEF und AGE
 die Leitlinien der DGGG
 die Forderungen aus der Arbeitsgruppe in Österreich
Redaktion:
K.-W. Schweppe auf der Basis des Stufenkonzeptes für Endometriosezentren vom 5. 12. 04
entwickelt von
Fr. D. Jackisch (Vertreterin der Endometriose-Vereinigung e. V.)
Dr. med. R. Mangold (Vertreter der niedergelassene Frauenärzte)
Prof. Dr. med. H.-R. Tinneberg (Vertreter der Universitätsfrauenkliniken)
Prof. Dr. med. K. W. Schweppe (Vertreter der Versorgungskrankenhäuser)
Weiterentwickelt und modifiziert am 11. 8. 2012 von der Arbeitsgruppe „Zertifizierung“ der
SEF, der EEL und der Endometriose Vereinigung Deutschland e.V.
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Erfassungsbogen für Antrag auf Zertifizierung als von der SEF anerkanntes Endometriosezentrum
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Erhebungsbogen zur Zertifizierungsvorbereitung
Name und Anschrift des
Endometriosezentrums
Primärer Ansprechpartner
Internetseite zur Information
der Patientinnen
Tel.-Nr. für Terminvergabe in
der EndometrioseSprechstunde
Fax-Nr. für Befundübermittlung
E-Mail Adresse für schriftliche
Anfragen
Sonstige Information:
Folgende Kernpartner bilden das Endometriosezentrum:
Kooperationspartner
Träger – wenn vorhanden
Zugeordnete Leistung
A
Gynäkologie
B
Pathologie
C
Radiologie
D
sonstige
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Folgende Kooperationspartner erweitern das Endometriosezentrum:
Kooperationspartner
Träger – wenn vorhanden
Zugeordnete Leistung
A
Sterilitätstherapie
B
Schmerztherapie
C
Selbsthilfegruppe
D
Gynäkologie
E
Chirurgie
F
Urologie
G
Diätberatung
Physiotherapie
Rehabilitation
Sonstige
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Erfassungsbogen für Antrag auf Zertifizierung als von der SEF anerkanntes Endometriosezentrum
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Allgemeine Angaben zum Endometriosezentrum
1.1
Struktur des Netzwerks
A
Frage
Beschreibung
Beschreibung der einzelnen Kooperationspartner
(Leitung, Ort der Verfügbarkeit und Leistungsrahmen)
 Qualitätsziele
 Organigramm, Leitungsebene
 Abgrenzung Verantwortungsbereich und Kompetenzen
 Entscheidungsabläufe
 evtl. Finanzen
B
Beschreibung der einzelnen Personen
1.2
A
B
4
Minimum
Endometriosezentrum Stufe I sollte mit
Zentrum höherer
Stufe kooperieren
Name, beruflicher
Werdegang (Curriculum als Anhang
beifügen)
Interdisziplinäre Zusammenarbeit
Frage
Beschreibung
Häufigkeit der interdisziplinären Fallbesprechungen
Minimum
Nicht festgelegt
Ansprechpartner der jeweiligen Kooperationspartner für das Endometriosezentrum für Rückfragen
Verantwortlichkeit
auf Facharztniveau
muss definiert sein
Ergänzungen
1.3
A
B
Kooperation mit den Klinikärzten zu denen eingewiesen wird
Frage
Beschreibung
Wie erfolgt die Planung
der weiterführenden Therapie vor der Einweisung
und vor der Entlassung –
Behandlugnsplan, Nachsorgeplan
Beschreibung der Übergabe ambulant / stationär /
ambulant
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Minimum
Kurzarztbrief, OPBericht und Histologie
Arztbrief
4
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C
F
G
1.4
A
Ist die Erreichbarkeit des
stationären Bereichs für
den niedergelassenen Arzt
sichergestellt?
Beschreibung der (evtl.
gemeinsamen) Fortbildungen
Frage
Beschreibung
Beschreibung der Selbsthilfegruppen
C
Beschreibung der Informationsmöglichkeiten
1.6
A
B
Fortbildungsprogramme
Zugang zur Selbsthilfe
Wie ist die Information /
der Zugang zur Selbsthilfegruppe organisiert
A
Telefonlisten
Teilnahme an einem kooperativen frauenfachärztlichen oder interdisziplinären Endometriosenetzwerk
B
1.5
5
Minimum
Zusammenarbeit mit
der EndometrioseVereinigung
Deutschland e.V.
muss sichergestellt
sein;
evtl. auch Kooperation mit existierender Selbsthilfegruppe vor Ort
Algorithmus; eigenes Informationsmaterial
Informationsschriften vorlegen
Informationsveranstaltungen für Patientinnen
Frage
Beschreibung von Art und
Häufigkeit der Informationsveranstaltungen / Kongressen/schriftlichen Informationen
Beschreibung
Minimum
Schriftliche Informationen für Patientinnen sind vorhanden
und werden bei
Beratungen übergeben
Information und Weiterbildung für Ärzte
Frage
Beschreibung von Art und
Häufigkeit der Informationsveranstaltungen / Kongressen/schriftlichen Informationen
Beschreibung von Art und
Häufigkeit praktischer
Übungen und Kurse
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Beschreibung
Minimum
Stufe I sollte aktiv
an Veranstaltungen
mitarbeiten oder
auch durchführen
(optional)
Nicht festgelegt
5
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C
1.7
A
B
1.8
A
B
C
Teilnahme an einem Qualitätszirkels oder ähnlicher
Fortbildungsart über Endometriose- / Schmerz- /
Sterilitäts- / und Zyklusproblemen
6
2x jährlich
Wissenschaftliche Untersuchungen
Frage
Welche eigenen Studien,
wie ist die Infrastruktur für
Studiendurchführung?
Beschreibung
An welchen Studien wird
teilgenommen, wie viel Patienten pro Studie und Jahr?
Minimum
erwünscht
erwünscht
Endometriosedokumentation
Frage
Was sind die Ziele der Endometriose-Dokumentation?
Beschreibung der Dokumentation (ggf. Darstellung der
EDV-Unterstützung) und des
Datensatzes
Erstellung eines Jahresberichtes über die Leistungen
auf dem Gebiet der Diagnostik und Therapie der Endometriose
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Beschreibung
Minimum
Sicherung der Ergebnisqualität
Dokumentation von
Stammdaten
Anamnese
Diagnostik
Therapie
Verlauf und Nachsorge
Zahl der diagnostizierten und behandelten
Patientinnen; (N80,x
und N97.x Statistik)
6
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2. Spezielle Angaben zum Endometriosezentrum
2.1
A
Angaben zur Pathologie
Frage
Leitung und Qualifikation
des Leiters
Beschreibung
Minimum
Name, beruflicher
Werdegang (als Anlage)
B
Art und Anzahl der Endometrium- und Endometriosepräparate pro Jahr
Nicht festgelegt
C
Darstellung der Verfügbarkeit
Einsende-Institut
2.2
A
Angaben zur Radiologie
Frage
Leitung und Qualifikation
des Leiters
Beschreibung
Minimum
Name, beruflicher
Werdegang (als Anlage)
B
Art und Anzahl der CT und
MRT Untersuchungen des
kleinen Beckens pro Jahr
Nicht festgelegt
C
Darstellung der Verfügbarkeit
Kapazität, Wartezeiten
< 3 Tagen
D
Anzahl der Fachärzte für
Radiologie, davon mit
MRT-Qualifikation
einer
2.3
A
Angaben zur weiteren Kooperationspartner
Frage
Leitung und Qualifikation
des Leiters
B
Darstellung des Umfanges
der kooperativen Tätigkeit
C
Darstellung der Verfügbarkeit
D
Anzahl der qualifizierten
Personen, die sich aktiv
einbringen
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Beschreibung
Minimum
Name, beruflicher
Werdegang (als Anlage)
7
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2.4
A
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Angaben zur Endometriose-Sprechstunde
Frage
Leitung und Qualifikation
des Leiters
Beschreibung
Minimum
Name, beruflicher
Werdegang (als
Anlage)
B
Anzahl und Qualifikation
der Ärzte, die Sprechstunde durchführen (Gemeinschaftspraxis, Praxisgemeinschaft andere Kooperationsformen)
allg. Gynäkologie
gyn. Endokrinologie
Sonographie (abdominal, vaginal)
C
Zeitplan und Organisation
der EndometrioseSprechstunde
Nicht festgelegt
D
Gesamtzahl der Patinnen
mit Endometriose / Jahr.
Davon mit:
1. Erstdiagnose
2. Ersttherapie
3. Rezidiverkrankungen
4. Schmerzpatientinnen
5. Sterilitätsproblematik
Zahl der veranlassten
Maßnahmen:
E
50
nicht festgelegt
1. Veranlassung einer
Operation
2. Einleitung/Überweisung
zur Schmerztherapie
3. Einleitung/Überweisung
eines Ergänzungstherapie
(Akupunktur, physikalische
Maßnahmen usw.)
4. Einleitung/Überweisung
zu rehabilitativen Maßnahmen oder AHB
2.5.
Anmerkungen und Hinweise auf Besonderheiten:
_________________________________________
Unterschrift des Leiters des Endometriosezentrums
________________________________
______________________________
________________________________
Unterschriften der Kooperationspartner:
______________________________
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