Erhebungsbogen Praxis, ( 148 KB) - Stiftung Endometriose
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Erfassungsbogen für Antrag auf Zertifizierung als von der SEF anerkanntes Endometriosezentrum 1 Lehrkrankenhaus der Universität Göttingen Endometriosezentrum Ammerland Leitung Prof. Dr. K. W. Schweppe Telefon: 0 44 88 / 50 0 Anmeldung: 0 44 88 / 50 32 40 Sekretariat: 0 44 88 / 50 32 30 Fax: 0 44 88 / 50 39 99 EMail: [email protected] (Version für Praxen) Mit den Anlagen einreichen (Original und 4x Kopien) An das Sekretariat der Stiftung Endometriose-Forschung Lange Straße 38 26655 Westerstede Oder per Mail an: [email protected] (Erhebungsbogen als Word-Datei, Anlagen als PDF-Datei) Eingearbeitet wurden: die evidenzbasierte Empfehlungen „Diagnose und Therapie der Endometriose“ der SEF und AGE die Leitlinien der DGGG die Forderungen aus der Arbeitsgruppe in Österreich Redaktion: K.-W. Schweppe auf der Basis des Stufenkonzeptes für Endometriosezentren vom 5. 12. 04 entwickelt von Fr. D. Jackisch (Vertreterin der Endometriose-Vereinigung e. V.) Dr. med. R. Mangold (Vertreter der niedergelassene Frauenärzte) Prof. Dr. med. H.-R. Tinneberg (Vertreter der Universitätsfrauenkliniken) Prof. Dr. med. K. W. Schweppe (Vertreter der Versorgungskrankenhäuser) Weiterentwickelt und modifiziert am 11. 8. 2012 von der Arbeitsgruppe „Zertifizierung“ der SEF, der EEL und der Endometriose Vereinigung Deutschland e.V. 68620682 1 Erfassungsbogen für Antrag auf Zertifizierung als von der SEF anerkanntes Endometriosezentrum 2 Erhebungsbogen zur Zertifizierungsvorbereitung Name und Anschrift des Endometriosezentrums Primärer Ansprechpartner Internetseite zur Information der Patientinnen Tel.-Nr. für Terminvergabe in der EndometrioseSprechstunde Fax-Nr. für Befundübermittlung E-Mail Adresse für schriftliche Anfragen Sonstige Information: Folgende Kernpartner bilden das Endometriosezentrum: Kooperationspartner Träger – wenn vorhanden Zugeordnete Leistung A Gynäkologie B Pathologie C Radiologie D sonstige 68620682 2 Erfassungsbogen für Antrag auf Zertifizierung als von der SEF anerkanntes Endometriosezentrum 3 Folgende Kooperationspartner erweitern das Endometriosezentrum: Kooperationspartner Träger – wenn vorhanden Zugeordnete Leistung A Sterilitätstherapie B Schmerztherapie C Selbsthilfegruppe D Gynäkologie E Chirurgie F Urologie G Diätberatung Physiotherapie Rehabilitation Sonstige 68620682 3 Erfassungsbogen für Antrag auf Zertifizierung als von der SEF anerkanntes Endometriosezentrum 1 Allgemeine Angaben zum Endometriosezentrum 1.1 Struktur des Netzwerks A Frage Beschreibung Beschreibung der einzelnen Kooperationspartner (Leitung, Ort der Verfügbarkeit und Leistungsrahmen) Qualitätsziele Organigramm, Leitungsebene Abgrenzung Verantwortungsbereich und Kompetenzen Entscheidungsabläufe evtl. Finanzen B Beschreibung der einzelnen Personen 1.2 A B 4 Minimum Endometriosezentrum Stufe I sollte mit Zentrum höherer Stufe kooperieren Name, beruflicher Werdegang (Curriculum als Anhang beifügen) Interdisziplinäre Zusammenarbeit Frage Beschreibung Häufigkeit der interdisziplinären Fallbesprechungen Minimum Nicht festgelegt Ansprechpartner der jeweiligen Kooperationspartner für das Endometriosezentrum für Rückfragen Verantwortlichkeit auf Facharztniveau muss definiert sein Ergänzungen 1.3 A B Kooperation mit den Klinikärzten zu denen eingewiesen wird Frage Beschreibung Wie erfolgt die Planung der weiterführenden Therapie vor der Einweisung und vor der Entlassung – Behandlugnsplan, Nachsorgeplan Beschreibung der Übergabe ambulant / stationär / ambulant 68620682 Minimum Kurzarztbrief, OPBericht und Histologie Arztbrief 4 Erfassungsbogen für Antrag auf Zertifizierung als von der SEF anerkanntes Endometriosezentrum C F G 1.4 A Ist die Erreichbarkeit des stationären Bereichs für den niedergelassenen Arzt sichergestellt? Beschreibung der (evtl. gemeinsamen) Fortbildungen Frage Beschreibung Beschreibung der Selbsthilfegruppen C Beschreibung der Informationsmöglichkeiten 1.6 A B Fortbildungsprogramme Zugang zur Selbsthilfe Wie ist die Information / der Zugang zur Selbsthilfegruppe organisiert A Telefonlisten Teilnahme an einem kooperativen frauenfachärztlichen oder interdisziplinären Endometriosenetzwerk B 1.5 5 Minimum Zusammenarbeit mit der EndometrioseVereinigung Deutschland e.V. muss sichergestellt sein; evtl. auch Kooperation mit existierender Selbsthilfegruppe vor Ort Algorithmus; eigenes Informationsmaterial Informationsschriften vorlegen Informationsveranstaltungen für Patientinnen Frage Beschreibung von Art und Häufigkeit der Informationsveranstaltungen / Kongressen/schriftlichen Informationen Beschreibung Minimum Schriftliche Informationen für Patientinnen sind vorhanden und werden bei Beratungen übergeben Information und Weiterbildung für Ärzte Frage Beschreibung von Art und Häufigkeit der Informationsveranstaltungen / Kongressen/schriftlichen Informationen Beschreibung von Art und Häufigkeit praktischer Übungen und Kurse 68620682 Beschreibung Minimum Stufe I sollte aktiv an Veranstaltungen mitarbeiten oder auch durchführen (optional) Nicht festgelegt 5 Erfassungsbogen für Antrag auf Zertifizierung als von der SEF anerkanntes Endometriosezentrum C 1.7 A B 1.8 A B C Teilnahme an einem Qualitätszirkels oder ähnlicher Fortbildungsart über Endometriose- / Schmerz- / Sterilitäts- / und Zyklusproblemen 6 2x jährlich Wissenschaftliche Untersuchungen Frage Welche eigenen Studien, wie ist die Infrastruktur für Studiendurchführung? Beschreibung An welchen Studien wird teilgenommen, wie viel Patienten pro Studie und Jahr? Minimum erwünscht erwünscht Endometriosedokumentation Frage Was sind die Ziele der Endometriose-Dokumentation? Beschreibung der Dokumentation (ggf. Darstellung der EDV-Unterstützung) und des Datensatzes Erstellung eines Jahresberichtes über die Leistungen auf dem Gebiet der Diagnostik und Therapie der Endometriose 68620682 Beschreibung Minimum Sicherung der Ergebnisqualität Dokumentation von Stammdaten Anamnese Diagnostik Therapie Verlauf und Nachsorge Zahl der diagnostizierten und behandelten Patientinnen; (N80,x und N97.x Statistik) 6 Erfassungsbogen für Antrag auf Zertifizierung als von der SEF anerkanntes Endometriosezentrum 7 2. Spezielle Angaben zum Endometriosezentrum 2.1 A Angaben zur Pathologie Frage Leitung und Qualifikation des Leiters Beschreibung Minimum Name, beruflicher Werdegang (als Anlage) B Art und Anzahl der Endometrium- und Endometriosepräparate pro Jahr Nicht festgelegt C Darstellung der Verfügbarkeit Einsende-Institut 2.2 A Angaben zur Radiologie Frage Leitung und Qualifikation des Leiters Beschreibung Minimum Name, beruflicher Werdegang (als Anlage) B Art und Anzahl der CT und MRT Untersuchungen des kleinen Beckens pro Jahr Nicht festgelegt C Darstellung der Verfügbarkeit Kapazität, Wartezeiten < 3 Tagen D Anzahl der Fachärzte für Radiologie, davon mit MRT-Qualifikation einer 2.3 A Angaben zur weiteren Kooperationspartner Frage Leitung und Qualifikation des Leiters B Darstellung des Umfanges der kooperativen Tätigkeit C Darstellung der Verfügbarkeit D Anzahl der qualifizierten Personen, die sich aktiv einbringen 68620682 Beschreibung Minimum Name, beruflicher Werdegang (als Anlage) 7 Erfassungsbogen für Antrag auf Zertifizierung als von der SEF anerkanntes Endometriosezentrum 2.4 A 8 Angaben zur Endometriose-Sprechstunde Frage Leitung und Qualifikation des Leiters Beschreibung Minimum Name, beruflicher Werdegang (als Anlage) B Anzahl und Qualifikation der Ärzte, die Sprechstunde durchführen (Gemeinschaftspraxis, Praxisgemeinschaft andere Kooperationsformen) allg. Gynäkologie gyn. Endokrinologie Sonographie (abdominal, vaginal) C Zeitplan und Organisation der EndometrioseSprechstunde Nicht festgelegt D Gesamtzahl der Patinnen mit Endometriose / Jahr. Davon mit: 1. Erstdiagnose 2. Ersttherapie 3. Rezidiverkrankungen 4. Schmerzpatientinnen 5. Sterilitätsproblematik Zahl der veranlassten Maßnahmen: E 50 nicht festgelegt 1. Veranlassung einer Operation 2. Einleitung/Überweisung zur Schmerztherapie 3. Einleitung/Überweisung eines Ergänzungstherapie (Akupunktur, physikalische Maßnahmen usw.) 4. Einleitung/Überweisung zu rehabilitativen Maßnahmen oder AHB 2.5. Anmerkungen und Hinweise auf Besonderheiten: _________________________________________ Unterschrift des Leiters des Endometriosezentrums ________________________________ ______________________________ ________________________________ Unterschriften der Kooperationspartner: ______________________________ 68620682 8
