HIV – aktuelles Wissen zu Test und Diagnostik
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HIV – aktuelles Wissen zu Test und Diagnostik Informationen für Ärztinnen und Ärzte Impressum Herausgeber: Bundesamt für Gesundheit (BAG) in Zusammenarbeit mit der Eidgenössischen Kommission für Aidsfragen (EKAF) Juni 2000 Auskunft: Sektion Aids Postfach, 3003 Bern Tel. 031 323 88 11 Fax 031 322 24 54 Endredaktion: Flavia Schlegel, BAG, Bern Wolfgang Wettstein, Kommunikationsberatung und Medienarbeit, Zürich Vorlage: «Grundlagenpapier HIV-Test 1999», EKAF, Bern. Josef Jost, Jörg Schüpbach, Bertino Somaini, alle EKAF. Lukas Meyer, Aids-Hilfe Schweiz; Martin Boess, Aids Info Docu Schweiz; Claudia Kamber, BAG Mitarbeit: Subkommission Klinik der EKAF. Peter Erb, Subkommission Serologie, Immunologie und Virologie der EKAF Satz und Gestaltung: Gerber Typografik, Bern Bestelladresse: Aids Info Docu Schweiz Postfach 5064, 3001 Bern Tel. 031 318 32 70 Fax 031 311 05 65 E-Mail [email protected] oder auf www.admin.ch/bag/aids Sprachversionen: Deutsch, Französisch, Italienisch Nachdruck, auch auszugsweise, mit Quellenangabe gestattet. BAG 8.00 28 000 d 30ext00004 Vorwort 4 1 Aktuelles rund um den HIV-Test 5 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 5 5 6 6 6 7 8 HIV-Test nur mit Beratung und Information HIV-Test nur mit Zustimmung Aufbau eines Vertrauensverhältnisses Datenschutz und Meldewesen Positives Testresultat und Versicherungen Positives Testresultat bei Auslandreisen Selbstbild, Sexualität und Umfeld 2 Aktuelles zur Anamnese 9 2.1 Gründe für einen HIV-Test 2.2 Zeitpunkt der HIV-Diagnose: oft erst mit Ausbruch von Aids 2.3 Epidemiologische Situation in der Schweiz bis Ende 1999 9 11 11 3 Aktuelles zur HIV-Diagnostik 14 3.1 Unterschiedliche Nachweismethoden Antikörpernachweis: erst nach 3 Monaten ausreichend sicher Schnelltest: Resultat schon nach 30 Minuten vefügbar; falls positiv, muss Bestätigung folgen Direkte Virustests: früher Nachweis möglich Kombinierte Tests: simultaner Nachweis von Antikörpern und p24-Antigen Bestätigungstests: Untersuchung mit neuer Probe Bestimmung der Viruskonzentration (Viral Load): wichtig für Verlaufskontrolle 14 14 14 15 15 15 16 3.2 Der HIV-Testauftrag: von der Anamnese abhängig 16 3.3 Falsche Testresultate wegen Anwendungsfehlern 16 4 Die HIV-Postexpositionsprophylaxe (HIV-PEP) ausserhalb des Medizinalbereichs 17 5 Aktuelles zur Therapie der HIV-Infektion 18 5.1. Erfolg und Grenzen der Therapien Resistenzen gegen Wirkstoffe Präventives Verhalten auch mit Therapie 19 19 20 5.2 Zeitpunkt des Therapiebeginns Die Therapie der Primoinfektion Die Frühtherapie Die Spättherapie Früher oder später beginnen? Verträglichkeit und Nebenwirkungen der Medikamente 20 20 21 21 21 22 5.3 Therapietreue als Erfolgsfaktor Schwierigkeiten mit der Therapietreue Unterstützung der Therapietreue 22 23 23 6 Adressen 24 7 Publikationen Bezugsadressen 26 28 HIV – aktuelles Wissen zu Test und Diagnostik 3 Vorwort Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen Durch die seit einigen Jahren verfügbaren Kombinationstherapien zur Behandlung der HIV-Infektion hat sich die Bedeutung des HIV-Tests verändert, und es stehen neue diagnostische Möglichkeiten zur Verfügung. Während das Wissen um eine HIV-Infektion vor der Einführung der Kombinationstherapien im Hinblick auf die Behandlung von geringer Bedeutung war, hat der HIV-Test inzwischen eine hohe therapeutische Relevanz. Denn das Wissen um eine HIV-Infektion und die sinnvollerweise darauf folgenden weiteren Abklärungen bilden eine wichtige Grundlage für einen Therapieentscheid. Und ein frühzeitiges Erkennen einer HIV-Infektion ist die Voraussetzung für einen rechtzeitigen Beginn der Kombinationstherapien, die die Lebensdauer von Menschen mit HIV und Aids entscheidend verlängern und trotz ihrer Nebenwirkungen deren Lebensqualität verbessern können. Eine späte Diagnose der HIV-Infektion verringert die Erfolgsaussichten der Kombinationstherapien. Bei früher Kenntnis der HIV-Infektion lässt sich anhand der Viruskonzentration und der CD4-Zellzahl der individuelle Verlauf der HIV-Infektion gut beschreiben und eine recht genaue Prognose über die Progredienz der Infektion ableiten. Inzwischen gibt es zudem auch vermehrt klinische Hinweise darauf, dass die Kombinationstherapien dann besonders effizient sind, wenn sie bereits in der Phase der Primoinfektion eingesetzt werden. Auch wenn dazu noch keine gesicherten Resultate vorliegen und der richtige Zeitpunkt des Therapiebeginns nach wie vor umstritten ist, ist es für Sie wichtig, die Symptome einer Primoinfektion zu erkennen, um mit Ihren Patientinnen und Patienten die Möglichkeit einer HIV-Infektion, die HIV-Testung und eine eventuell nachfolgende Therapie besprechen zu können. «HIV – aktuelles Wissen zu Test und Diagnostik» wendet sich vor allem an diejenigen unter Ihnen, die sich nicht täglich mit HIV und Aids befassen. Die vorliegende Broschüre – fasst das aktuelle Wissen zu Test und Diagnostik zusammen, – thematisiert soziale und rechtliche, technische und medizinische Aspekte der HIV-Diagnostik, – liefert eine kurze Übersicht zu den Kombinationstherapien, – informiert darüber, welche Publikationen, welche Stellen und Institutionen bei Fragen weiterhelfen. Wir wollen Sie darin unterstützen, – die schwierigen Fragen rund um den HIV-Test mit Ihren Patientinnen und Patienten anzugehen, – die Notwendigkeit von Safer Sex und Safer Use weiterhin zu vermitteln, – sich bei der Testberatung genügend Zeit für die verschiedenen Aspekte zu nehmen, – bei den Symptomen einer Primoinfektion auch an HIV zu denken oder unmittelbar nach einer Risikosituation auch eine HIV-Postexpositionsprophylaxe in Betracht zu ziehen. Wir hoffen, dass uns das gelingt, und danken Ihnen für Ihr Engagement bei der Betreuung und Beratung von Menschen, die von HIV betroffen sind. Prof. Dr. med. Ruedi Lüthy Präsident der Eidgenössischen Kommission für Aids-Fragen Dr. med. Flavia Schlegel Leiterin Sektion Aids, Bundesamt für Gesundheit HIV – aktuelles Wissen zu Test und Diagnostik 4 1 Aktuelles rund um den HIV-Test 1.1 HIV-Test nur mit Beratung und Information Um einen HIV-Test durchzuführen, bedarf es der Einwilligung des Patienten/der Patientin unter Kenntnis aller dazu relevanten Fakten (Informed Consent). Der Informed Consent zum Test umschliesst technische, soziale, rechtliche und medizinische Aspekte. Der HIV-Test soll immer Anlass zu einer ausführlichen und individuellen Beratung und Information sein. Dies ist in verschiedener Hinsicht wichtig: In der Risikoanamnese können begründete oder unbegründete Ängste vor einer HIV-Infektion geklärt werden. Informationen über tatsächliche Risiken, wie z. B. ungeschützte sexuelle Kontakte, Risiken beim IV-Drogenkonsum, können zu einer Veränderung des Verhaltens führen und die individuellen Präventionsmassnahmen nachhaltig verstärken. Patienten und Patientinnen, die den Test als Mittel der Prävention missverstehen und sich nach vermeintlichen oder wirklichen Risikosituationen wiederholt testen lassen, sollen auf ihr Verhalten angesprochen werden. Individuelle Schwierigkeiten im Umgang mit Safer Sex und Safer Use resp. Risikoverhalten können somit besprochen werden. Informationen darüber, was der Test tatsächlich leisten kann. So muss insbesondere darauf hingewiesen werden, dass der Test erst nach drei Monaten ein ausreichend sicheres Ergebnis liefert. Gegebenenfalls sind Nutzen und begrenzte Aussagekraft des Tests während einer Primoinfektion – mit p24-Antigen oder mit kombiniertem Test – zu erläutern (s. Kapitel 3 und 5). 1.2 HIV-Test nur mit Zustimmung Es gibt keine gesetzliche Grundlage, insbesondere auch nicht im Epidemiengesetz, welche die Durchführung eines HIV-Tests ohne Einwilligung (Informed Consent) des Patienten/der Patientin erlaubt. Angesichts der Konsequenzen eines positiven Testresultats, sowohl in medizinischer als auch in sozialer und in rechtlicher Hinsicht, gehört der HIV-Test nicht zu den Routineuntersuchungen, bei denen eine stillschweigende Einwilligung vorausgesetzt werden darf. HIV – aktuelles Wissen zu Test und Diagnostik 5 1.3 Aufbau eines Vertrauensverhältnisses Die individuelle und ausführliche Beratung und Information dient dem Aufbau eines Vertrauensverhältnisses zwischen Arzt/Ärztin und Patient/Patientin. Das Vertrauensverhältnis ist im Hinblick auf ein mögliches positives Testresultat und die damit einhergehenden Konflikte von grösster Wichtigkeit. Bestehen Fragen zum HIV-Test-Informations- und -beratungsgespräch, kann es für den Arzt / die Ärztin hilfreich sein, sich mit den nächstliegenden HIV-Zentren (Adressen s. Kapitel 6) in Verbindung zu setzen und sich über die weiterführenden Beratungsund Betreuungsangebote der AidsHilfen zu informieren. 1.4 Datenschutz und Meldewesen Wird der Test von einem Arzt/einer Ärztin veranlasst, untersteht diese/r dem rechtlich bindenden Arztgeheimnis. Beim Abschluss überobligatorischer Versicherungen müssen Patienten und Patientinnen jedoch routinemässig die Ermächtigung unterschreiben, dass bei Arzt/Ärztin Informationen eingeholt werden dürfen. Wird der Test bei einer anonymen Teststelle oder in einer Arztpraxis anonym durchgeführt, gibt es in Bezug auf den Datenschutz kein Problem. Der Teststelle ist nicht namentlich bekannt, wer einen Test durchführt und mit welchem Resultat. Bestätigte positive Testresultate müssen dem BAG anonymisiert gemeldet werden. Dabei ist der Datenschutz im Meldewesen gewahrt. Die gültige Meldeverordnung (SR.818.141.1) ist seit 1. März 1999 in Kraft. Die Anwendungspraxis wurde seither auf Intervention des Datenschutzbeauftragten, von direkt betroffenen Menschen und der Aids-Hilfe Schweiz in Bezug auf den Datenschutz nachgebessert. vgl. dazu: BAG-Bulletin 10/99 «Neuerungen im Meldewesen für HIV und Aids» 1.5 Positives Testresultat und Versicherungen Keine Probleme bietet ein positiver HIV-Test für die obligatorische Krankenversicherung. Menschen mit HIV/Aids können ihre Krankenversicherung ohne Gesundheitsvorbehalte wechseln. Hier dürfen die Versicherer keine Gesundheitsfragen stellen. Erlaubt sind Risikoselektion und Gesundheitsfragen bei Zusatzversicherungen der Krankenversicherung, bei Lebensversicherungen, Taggeldversicherungen (Lohnausfall bei Krankheit) und im überobligatorischen Bereich der beruflichen Vorsorge (Pensionskassen). Das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) hat 1990 in einem Grundsatzurteil entschieden, dass bereits der symptomfreien HIV-Infektion Krankheitswert zukomme und dass Vorbehalte «HIV-Erkrankung mit Folgen» und «Immunschwäche mit Folgen» zulässig seien. Dieser Entscheid räumte Zweifel über eine allfällige Leistungspflicht der Krankenversicherer für medizinische Massnahmen im obligatorischen Be- HIV – aktuelles Wissen zu Test und Diagnostik 6 Wer die Diagnose HIV-positiv verschweigt, begeht eine Anzeigepflichtverletzung und riskiert, dass die Versicherung später vom Vertrag zurücktreten kann. reich aus. Gleichzeitig öffnete er Krankenversicherern aber das Feld für eine scharfe Risikoselektion im überobligatorischen Bereich. Mit Urteil vom 12. März 1998 hat das EVG diese Rechtsprechung bestätigt. Begründet wird dieser neue Entscheid damit, dass nach dem heutigen Stand der Wissenschaft eine frühe Behandlung der HIVInfektion geboten sei. Die nachteiligen Konsequenzen eines positiven HIV-Tests lassen sich zum Teil mildern. Einzelne Versicherungsverhältnisse sehen Freizügigkeitsregelungen oder Übertrittsrechte vor, wobei es Fristen zu beachten gilt. Eine fachkundige Beratung (z. B. bei der lokalen Aids-Hilfe oder der Aids-Hilfe Schweiz) ist empfehlenswert. vgl. dazu: Mary Haour-Knipe et al. «Institutionelle Diskriminierung im Zusammenhang mit HIV/Aids in der Schweiz», in: BAG-Bulletin 5/99 «HIV/Aids und Recht», Newsletter, Aids-Hilfe Schweiz, Zürich «Berufliche Wiedereingliederung von Menschen mit HIV und Aids. Eine Informationsbroschüre für Beratungsstellen, für Menschen mit HIV und Aids und andere Interessierte», Aids-Hilfe Schweiz, Zürich, 1999 1.6 Positives Testresultat bei Auslandreisen Verschiedene Länder verweigern Menschen mit HIV und Aids die Einreise. Die Einreise wird oft nur bei Kongressteilnahmen, bei Verwandtschaftsbesuchen oder für medizinische Behandlungen bewilligt. Einreisen sind somit nur unter Verschweigen der Diagnose möglich, was dann besonders schwierig ist, wenn antiretrovirale Medikamente mitgeführt werden müssen. vgl. dazu: Eidgenössisches Departement für auswärtige Angelegenheiten (EDA) «Tableau récapitulatif des dispositions prises par certains pays envers les voyageurs internationaux concernant les tests de dépistage des anticorps anti-VIH (sida)» HIV – aktuelles Wissen zu Test und Diagnostik 7 1.7 Selbstbild, Sexualität und Umfeld Immer noch verändert der Nachweis einer HIV-Infektion das Selbstbild und den Status einer Person tiefgreifend. Negative Einflüsse kann die HIV-Infektion auch auf die Sexualität und die Partnerschaften der betroffenen Menschen haben. Trotz der in den vergangenen Jahren positiven gesellschaftlichen Veränderungen gegenüber HIV-infizierten und an Aids erkrankten Menschen kommt es immer noch zu individuellen Diskriminierungen und Stigmatisierungen, beispielsweise am Arbeitsplatz oder bei der Stellen- und Wohnungssuche. Gegenwärtig sind die Reaktionen auf eine HIV-Infektion in der Regel nicht mehr so dramatisch, dass es berechtigt wäre, von einem durch sie ausgelösten psychischen Trauma zu sprechen. Depressive Reaktionen auf den Nachweis einer HIV-Infektion sind aber immer noch weit verbreitet. Nicht wenige HIV-positive Menschen leiden an sexuellen Funktionsstörungen aus Angst, ihre Partnerinnen und Partner anzustecken. Sie müssen damit rechnen, als Infizierte stigmatisiert und von ihren Sexual- und Liebespartnern und -partnerinnen abgelehnt oder zurückgewiesen zu werden, wenn sie aus Sorge um deren Ansteckung strikt auf die Einhaltung von Safer Sex bestehen. vgl. dazu: Giovanna Meystre-Agustoni et al. «Menschen mit HIV und Aids und ihre Sexualität», deutsche Zusammenfassung der Studie «La sexualité des personnes vivant avec le VIH/sida», Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Lausanne, 1998 «Die Sexualität von Menschen mit HIV und Aids», in: Themenheft Aids-Infothek 1/2000, Aids Info Docu Schweiz, Bern, 2000 Mary Haour-Knipe et al. «Institutionelle Diskriminierung im Zusammenhang mit HIV/Aids in der Schweiz», in: BAG-Bulletin 5/99 HIV – aktuelles Wissen zu Test und Diagnostik 8 2 Aktuelles zur Anamnese Für eine umfassende Risikoabklärung ist es im individuellen Fall hilfreich, die wichtigsten Beweggründe für einen HIV-Test und die aktuellen Daten zur Epidemie zu kennen, insbesondere die Prävalenz in verschiedenen gesellschaftlichen Gruppen und das Risiko je nach Übertragungsweg. 2.1 Gründe für einen HIV-Test Es gibt ganz unterschiedliche Gründe und Anlässe, einen HIV-Test durchzuführen. Die wichtigsten sind: – Verdacht auf eine Primoinfektion – Angst, sich durch Geschlechtsverkehr oder beim Spritzentausch angesteckt zu haben – Schwangerschaft – Neue Partnerschaft – Grundlage für einen Therapieentscheid – Arbeitsunfall mit infektiösem Material – Abschluss privater Versicherungen Verdacht auf eine Primoinfektion Vielfach kommt es während der Phase der Primoinfektion (siehe Kapitel 5) zu akuten Symptomen: – Mononukleoseähnliche Bilder – Fieber mit Exanthem – generalisierte Lymphknotenschwellungen mit Fieber – Fieber mit Mundsoor – virale Meningitis – Fieber mit reaktiven Lymphozyten im Blutbild Diese Krankheitszeichen sind nicht ausschliesslich HIV-spezifisch. Sie sollten jedoch im Hinblick auf eine mögliche HIV-Infektion abgeklärt werden. Dies gilt auch für Symptome, die seit längerem bestehen oder schlecht behandelbar sind. Angst, sich durch Geschlechtsverkehr oder beim Spritzentausch angesteckt zu haben. Ohne eine genaue Risikoanamnese und eine Beratung im Hinblick auf die Folgen eines möglichen positiven Resultats soll der Test nicht durchgeführt werden. Falls eine Risikosituation weniger als 72 Stunden vor der Beratung stattgefunden hat, muss die Möglichkeit einer HIV-Postexpositionsprophylaxe diskutiert werden (s. Kapitel 4). HIV – aktuelles Wissen zu Test und Diagnostik 9 Solche Risikosituationen sind insbesondere: – ungeschützter vaginaler oder analer Geschlechtsverkehr mit einer tatsächlich oder vermeintlich HIVinfizierten Person, – oraler Geschlechtsverkehr (Fellatio) mit Ejakulation oder Cunnilingus während der Menstruation mit einer tatsächlich oder vermeintlich HIV-infizierten Person, – Verwendung von gebrauchtem Injektionsmaterial einer tatsächlich oder vermeintlich HIV-infizierten Person. Schwangerschaft Bei einer Schwangerschaft sind eine Risikoanamnese bezüglich einer HIVInfektion und ein HIV-Test sinnvoll. Ist die Frau HIV-positiv, liegt das Übertragungsrisiko auf ihr Kind ohne vorsorgliche Massnahmen während der Schwangerschaft, der Geburt und dem Stillen bei etwa 25%.1 Durch eine medikamentöse Behandlung der Schwangeren sowie des Neugeborenen, eine Entbindung durch Kaiserschnitt und den Verzicht auf das Stillen sinkt das Übertragungsrisiko auf unter 5%.2 Im BAG-Bulletin Nr. 44/ 1998 wurden «Vorläufige Empfehlungen für die antiretrovirale Behandlung während der Schwangerschaft» veröffentlicht. Als Folge des vermehrten Einsatzes dieser Behandlung sank die Inzidenz in der Schweiz deutlich von 1,4 auf 0,6 pro 10 000 Geburten (Vergleichsperioden: 1. Juli 1991 bis 30. Juni 1994 versus 1. Juli 1994 bis 30. Juni 1997). 1 In der Schweiz lag der entsprechende Wert für die Dreijahresperiode vom 1. Juli 1991 bis zum 30. Juni 1994 etwas tiefer, nämlich bei 15,6% bzw. 19,7% (26 bzw. 33 von 167 von HIV-positiven Müttern geborene Kinder), was darauf zurückzuführen ist, dass auch in dieser Periode z. B. schon Kaiserschnittgeburten durchgeführt wurden. Vgl. Ch. Kind, Abstract für die Welt-Aids-Konferenz, Genf, 1998. 2 Für die Periode vom 1. Juli 1994 bis zum 30. Juni 1997 sank der Wert in der Schweiz auf 6,5% bzw. 10,1% (9 bzw. 14 von 138), wobei nicht alle Mütter die entsprechenden Massnahmen durchführten. Von den 45 Müttern mit vollständiger ZDV-Prophylaxe und Kaiserschnittgeburt gebar keine ein HIV-positives Kind. Vgl. Ch. Kind. Abstract für die Welt-Aids-Konferenz, Genf, 1998. Neue Partnerschaft Motiviert ist der Test unter solchen Voraussetzungen häufig vom Wunsch, in der neuen Beziehung kein Präservativ benutzen zu müssen. Im Gespräch sind die möglichen früheren Infektionsrisiken des Partners bzw. der Partnerin zu klären, und gegebenenfalls muss auch diesen ein HIVTest empfohlen werden. Ein Verzicht auf Safer Sex bietet jedoch nur dann einen sicheren Schutz, wenn sich beide entweder absolut treu sind oder sich bei sexuellen Kontakten ausserhalb ihrer Beziehung strikt an die Regeln des Safer Sex halten. Grundlage für einen Therapieentscheid Erst die gesicherte Kenntnis der eigenen HIV-Positivität schafft die Voraussetzung, sich mit dem Entscheid für oder gegen eine Kombinationstherapie auseinander zu setzen. Arbeitsunfall mit infektiösem Material Wenn eine Ansteckung möglich erscheint, z. B. nach einer Nadelstichverletzung, ist ein HIV-Antikörpertest durchzuführen und mit den Betroffenen die Möglichkeit einer HIV-Postexpositionsprophylaxe zu erörtern (s. Kapitel 4). Abschluss privater Versicherungen Lebens- und andere private Versicherungen verlangen ab einer bestimmten Versicherungssumme vor Vertragsabschluss den Nachweis eines negativen HIV-Tests. Die allfälligen negativen Konsequenzen dieser privatrechtlich erlaubten Vertragsbedingung sollten mit der Patientin oder dem Patienten thematisiert und auf entsprechende Beratungsangebote hingewiesen werden (z. B. bei der Aids-Hilfe Schweiz). vgl. dazu: BAG-Bulletin 18/98 «HIV-Testkonzept 1998: Neue Richtlinien» und BAG-Bulletin 48/99 «Neuerungen und Ergänzungen zum HIV-Testkonzept 1998». Die entsprechenden Abklärungen bei der HIV-PEP, bei Verdacht auf Primoinfektion und den anderen Situationen sind dort beschrieben (s. auch Kapitel 3 und 4). HIV – aktuelles Wissen zu Test und Diagnostik 10 2.2 Zeitpunkt der HIV-Diagnose: oft erst mit Ausbruch von Aids Auf den Aids-Ergänzungsmeldungen wird nach dem ersten positiven HIV-Testresultat gefragt. Dabei fallen aber deutliche Unterschiede je nach Ansteckungsweg auf. Rund die Hälfte der heterosexuellen Männer erfahren erst gleichzeitig mit der Aids-Diagnose von ihrer HIVInfektion. Für Drogen injizierende Personen beider Geschlechter ergibt sich ein Medianwert von rund acht Jahren, d. h. die Hälfte dieser Personen wussten schon mindestens acht Jahre vor der Aids-Diagnose, dass sie HIV-positiv waren. Bei homosexuellen Männern ergibt sich eine wesentlich kürzere Zeit, nämlich ein Medianwert von etwas mehr als zweieinhalb Jahren. In der Gruppe mit heterosexuellem Ansteckungsweg erfolgt die HIV-Diagnose anscheinend noch wesentlich später, wobei es zudem einen deutlichen Unterschied zwischen Männern und Frauen gibt. Die Hälfte der Männer erfahren praktisch erst gleichzeitig mit der Aids-Diagnose von ihrer HIV-Infektion. Dagegen wird bei der Hälfte der Frauen aus dieser Gruppe die erste HIV-Diagnose mindestens 1 bis 2 Jahre vor der Aids-Diagnose gestellt. 2.3 Epidemiologische Situation in der Schweiz bis Ende 1999 (Meldungen berücksichtigt bis 30.3.2000) Die Bestätigungslaboratorien der Schweiz meldeten von den bis Ende 1999 durchgeführten Tests insgesamt 24 422 positive Resultate. Die Zahl der jährlich bestätigten positiven Meldungen erreichte 1991 ein Maximum von 2144 und ist seither stetig rückläufig. Für das Jahr 1999 wurden 601 positive HIV-Testresultate gemeldet. In der Schweiz werden jährlich zwischen 200 000 und 300 000 HIV-Antikörpertests (ohne Blutspenden) durchgeführt. Die Testhäufigkeit ist sowohl in der Allgemeinbevölkerung (bis 1997 haben 59% der Bevölkerung zwischen 17 und 45 Jahren mindestens einen HIV-Test gemacht) als auch in spezifischen Gruppen der Bevölkerung hoch. HIV – aktuelles Wissen zu Test und Diagnostik 11 Aidsfälle Gesamtzahl der Meldungen (1983–1999) Davon als verstorben gemeldet (bis März 2000) Frauenanteil in den Meldungen Zahl der Neuerkrankungen im Jahr 1999 6780 4914 23,4% 270–320 Infektionswege (Diagnosen 1999) sexuelle Kontakte zwischen Männern Injektion von Drogen heterosexuelle Kontakte von Männern und Frauen Mutter-Kind-Übertragung Bluttransfusionen und Blutprodukte nicht klassifizierbare Fälle 26,2% 24,0% 45,9% – 2,2% 1,6% Frauenanteil (Diagnosen 1999) 27,3% Altersgruppen (Diagnosen von 1994–1999) Kinder unter 13 Jahren 13 bis 29 Jahre 30 bis 44 Jahre 45 Jahre oder älter männlich <1% 12% 61% 26% weiblich <2% 20% 69% 10% HIV-Infektionen Gesamtzahl der Labormeldungen (1985–1999) Schätzung der seit Beginn der Epidemie infizierten Personen (inkl. Verstorbene) 24 422 16 000–26 000 Frauenanteil in den Meldungen 31,3% Zahl der Neuinfektionen pro Jahr (geschätzt) Heute wichtige Infektionswege sexuelle Kontakte zwischen Männern Injektion von Drogen heterosexuelle Kontakte von Männern und Frauen Mutter-Kind-Übertragung Bluttransfusionen und Blutprodukte 500–600 27% 14% 59% <0,3% <0,1% Frauenanteil (Tests 1999) Altersgruppen (Tests 1994–1999) Kinder unter 13 Jahren 13 bis 29 Jahre 30 bis 44 Jahre 45 Jahre oder älter 35,6% männlich 2% 24% 50% 24% weiblich 2% 44% 43% 11% Tendenzen Neue Aidsfälle: Die Zahl der jährlich neu diagnostizierten Aidsfälle ist in der Schweiz seit 1995 rückläufig. Diese Entwicklung ist vor allem auf die breite Anwendung von hochaktiven antiretroviralen Kombinationstherapien bei HIVpositiven Personen im Vor-Aidsstadium zurückzuführen. Der Anteil durch heterosexuelle Kontakte bedingter Fälle, und als Konsequenz davon auch der Anteil der Fälle bei Frauen, zeigt eine stetig steigende Tendenz. Todesfälle: Nach kontinuierlichem Anstieg erreichte die Sterblichkeit bei HIV-positiven Personen in der Schweiz ein Maximum im Jahr 1994 und nahm seither von Jahr zu Jahr wieder ab. Gemäss den bisher eingegangenen Meldungen starben 1998 in der Schweiz rund 120 Personen mit HIV oder Aids, was weniger als 20% des Maximums von 1994 ist. Wie bei den neuen Aidsdiagnosen dürfte dieser Rückgang vor allem mit der Anwendung der hochwirksamen antiretroviralen Therapien zu erklären sein. Tendenzen Seit 1992 ist die Zahl positiver HIVTests in der Schweiz rückläufig, was vor allem für Infektionen im Zusammenhang mit Drogeninjektion und sexuellen Kontakten zwischen Männern zuzutreffen scheint. Die überwiegende Zahl der Neuinfektionen erfolgt auf sexuellem Wege (homosexuelle Kontakte und heterosexuelle Kontakte). Der heterosexuelle Ansteckungsweg hatte seit 1990 den grössten Anteil an den neu diagnostizierten Fällen (seit 1997 liegt er über 50%). Dabei stehen folgende Untergruppen im Vordergrund: sexuelle Kontakte zu Personen aus Ländern mit vorwiegend heterosexueller HIV-Übertragung (darunter mehr als die Hälfte bei Personen, die selbst aus solchen Ländern stammen), zu Personen, die Drogen injizieren oder bekanntermassen HIV-positiv sind, sowie sexuelle Gelegenheitskontakte. Geografische Verteilung Rund drei Viertel der Personen mit Aids oder HIV wohnen in den städtischen Agglomerationen der Kantone Zürich, Genf, Waadt, Bern und Basel. HIV – aktuelles Wissen zu Test und Diagnostik 12 Internationaler Vergleich der Aidsfälle Zahl der im Jahr 1998 gemeldeten Aidsfälle pro 100 000 Einwohner Spanien Schweiz Italien Frankreich Österreich Deutschland 10,8 5,9 4,4 3,4 1,3 1,1 Globale Situation (UNAIDS, Dezember 1999) Geschätzte Zahl lebender Personen mit HIV oder Aids davon in: Afrika Asien und Australien Mittel- und Südamerika Nordamerika Europa Neuinfektionen 1999 Todesfälle durch HIV/Aids 1999 33,6 Millionen 68% 22% 5% 3% 2% 5,6 Millionen 2,6 Millionen Anstieg der HIV-Infektionen bei Personen aus Ländern südlich der Sahara Insgesamt stieg der Anteil der HIVpositiv getesteten Personen aus afrikanischen Ländern südlich der Sahara von 5% im Jahr 1990 auf 21% im Jahr 1998. Aufgrund der Angaben auf den Meldungen kann nicht unterschieden werden, ob die Infektionen in den Heimatländern oder erst in der Schweiz stattgefunden haben. Die hohe HIV-Prävalenz in den Heimatländern und die HIV-Subtypenverteilung (andere Subtypen in den Ländern südlich der Sahara als in der Schweiz) bei den positiven HIV-Testresultaten sprechen in vielen Fällen für die Infektion in den Heimatländern. vgl. dazu: «Aids und HIV in der Schweiz. Epidemiologische Situation Ende 1998», Bern, Bundesamt für Gesundheit, 1999 HIV – aktuelles Wissen zu Test und Diagnostik 13 3 Aktuelles zur HIV-Diagnostik Neben dem am häufigsten eingesetzten HIV-Antikörpertest stehen heute weitere Tests zur Verfügung, welche das HI-Virus direkt nachweisen oder den Verlauf der HIV-Infektion dokumentieren. Das HIVTestkonzept beschreibt, wann welcher Test sinvollerweise eingesetzt wird. vgl. dazu: BAG-Bulletin 18/98 «HIV-Testkonzept 1998: Neue Richtlinien» und BAG-Bulletin 48/99 «Neuerungen und Ergänzungen zum HIV-Testkonzept 1998» 3.1 Unterschiedliche Nachweismethoden Antikörpernachweis: erst 3 Monate nach Infektion ausreichend sicher Auch unter optimalen Voraussetzungen dauert es in der Regel immer noch mehr als drei Wochen, in ganz seltenen Fällen sogar bis zu drei Monaten und mehr, bis die Antikörper in Drittgenerationstests nachweisbar sind. Deshalb darf ein negatives Resultat eines HIV-Antikörpertests erst drei Monate nach dem letzten Übertragungsrisiko als «ausreichend sicher» angesehen werden. Schnelltest: Resultat schon nach 30 Minuten verfügbar; falls positiv, muss Bestätigung folgen Neben den in den Screeninglaboratorien durchgeführten Tests existiert heute auch ein vom BAG zugelassener HIV-Antikörper-Schnelltest, der die hohen Anforderungen von HIV-Tests erfüllt und einem Drittgenerationstest entspricht. Bei positivem oder unklarem Resultat dieses Schnelltests ist, wie bei jedem anderen HIV-Antikörpertest, eine Blutprobe an ein Bestätigungslabor einzusenden. Solange ein positives oder unklares Resultat nicht bestätigt ist, darf nicht von einer HIV-Infektion gesprochen werden. 3 Sensitivität: Wie viele HIV-positive Menschen werden als solche erkannt? Bei einer Sensitivität von 99,9% werden 999 von 1000 als HIV-positiv erkannt + 1 falschnegatives Resultat. 4 Spezifität: Wie viele HIV-negative Menschen werden als solche erkannt? Bei einer Spezifität von 99,9% Der Test ist zum Nachweis von Antikörpern in Serum oder Plasma geeignet. Unter Verwendung eines Zusatzreagens kann – bei gleicher Sensitivität3 und Spezifität4 – auch Fingerkuppenblut (Vollblut) benützt werden. Der Schnelltest eignet sich für: – die Ärzteschaft mit Praxisbewilligung, – ärztlich geleitete anonyme HIVTest- und -Beratungsstellen, die Blutentnahmen durchführen, – Spitäler (beispielsweise zur Schnelldiagnose der Indexperson bei Stichverletzungen zur HIV-PEP-Abklärung). Der Schnelltest darf hingegen weder in Apotheken durchgeführt werden noch darf er an Einzelpersonen abgegeben werden.5 Voraussetzung für den Einsatz des Schnelltests in der Praxis ist die Durchführung von periodischen Qualitätskontrollen: etwa drei- bis viermal jährlich müssen externe Panels mit kodierten HIV-positiven und -negativen Proben ausgetestet werden. werden 999 von 1000 als HIV-negativ erkannt + 1 falsch-reaktives Resultat. 5 In der Schweiz dürfen keine Tests zur Erkennung übertragbarer Krankheiten an die Öffentlichkeit abgegeben werden, Verordnung über die In-vitroDiagnostika (IVD), SR 818.152.1 HIV – aktuelles Wissen zu Test und Diagnostik 14 So genannte Home Tests arbeiten mit Urin oder Speichel. Ihre Empfindlichkeit in der Frühphase der Infektion ist unbekannt. Diese Tests sind in der Schweiz aus diesem Grund für die Diagnostik nicht zugelassen.6 Direkte Virustests (p24-Antigen): früher Nachweis möglich Ein negativer p24-Test kann eine Infektion vor Ablauf der Dreimonatsfrist nicht ausschliessen. Deshalb muss nach Ablauf dieser Frist zusätzlich ein Antikörpertest (oder ein kombinierter Test) durchgeführt werden. In den ersten Tagen und Wochen nach der Infektion, bevor sich das Virus so weit vermehrt, dass es das Immunsystem zur Antikörperproduktion anregt, versagen alle Antikörpertests (auch der Schnelltest). Diese Periode, das so genannte diagnostische Fenster, kann durch den Einsatz des p24-Antigen-Tests, der ein HIV-Eiweiss nachweist, oder eines kombinierten Antikörper-/p24-AntigenTests durchschnittlich um etwa sechs Tage verkürzt werden. Kombinierte Tests: simultaner Nachweis von Antikörpern und p24-Antigen Ein reaktiver kombinierter Test erlaubt keine Unterscheidung, ob das p24-Antigen, Antikörper oder beides nachgewiesen wurden. Deshalb darf dieser Test auch nicht als p24-Antigen-Test eingesetzt werden. Ein negatives Resultat eines kombinierten Tests ist – wie bei den reinen Antikörpertests – erst drei Monate nach der letzten Risikosituation aussagekräftig. Die Sensitivität der kombinierten Tests ist deutlich höher als bei den Drittgenerationstests. Es gibt daher weniger falsch-negative Resultate, weil nicht nur Antikörper, sondern eben auch das p24-Antigen erfasst wird. Die Sensitivität in Bezug auf das p24-Antigen ist ausreichend, um Primoinfektionen zu erfassen. Bestätigungstests: Untersuchung mit neuer Probe Alle positiven oder unklaren Resultate der vorgängig genannten Tests müssen anhand einer neuen Probe in einem Bestätigungslabor weiter abgeklärt werden. Solange ein positives oder unklares Resultat nicht bestätigt ist, darf nicht von einer HIV-Infektion gesprochen werden. 6 Gemäss dem im BAG-Bulletin Nr. 18 publizierten «HIV-Testkonzept 1998: Neue Richtlinien» vom 27. April 1998 stehen dafür Western Blot, p24-Antigen-Test mit Neutralisationstest, alternative Antikörpersuchtests oder die HIV-1-PCR zur Verfügung. Bei weiter bestehenden Unklarheiten soll Untersuchungsmaterial an das Nationale Zentrum für Retroviren in Zürich gesandt werden. Die Zulassungspflicht gilt nicht für Forschungsuntersu- chungen. Deshalb konnte bei der vom Institut für Sozialund Präventivmedizin der Universität Zürich durchgeführten «Zurich Men‘s Study 1998» ein Speicheltest eingesetzt werden. Die Testresultate wurden nur statistisch ausgewertet, aber den Probanden nicht mitgeteilt. HIV – aktuelles Wissen zu Test und Diagnostik 15 Bestimmung der Viruskonzentration im Blut (Viral Load): wichtig für Verlaufskontrolle Die Bestimmung, wie viele HIV-Partikel im Blutplasma vorhanden sind, ist wichtig für die Indikationsstellung und die Verlaufskontrolle einer antiretroviralen Therapie. In der Schweiz wird dafür routinemässig die HIV-1-RNA-PCR durchgeführt. Viral-Load-Bestimmungen für die seltenen HIV-2-Infektionen können mit einem alternativen Test am Nationalen Zentrum für Retroviren durchgeführt werden. Die zur Bestimmung der Viruskonzentration eingesetzte HIV-1RNA-PCR eignet sich nicht für HIV-Diagnosen, kann also den p24-AntigenNachweis nicht ersetzen. 3.2 Der HIV-Testauftrag: von der Anamnese abhängig Das Labor kann nur dann die optimale Testkombination wählen, wenn auf dem Auftrag die diagnostische Fragestellung angegeben wird. Nach einer detaillierten Risikoanamnese muss entschieden werden, ob eine HIV-Infektion schon allein mit einem HIV-Antikörpertest sicher diagnostiziert werden kann (mindestens drei Monate nach Exposition) oder ob zusätzlich ein Antigen-Test bzw. ein kombinierter Antikörper-/Antigen-Test durchgeführt werden soll, z. B. bei Verdacht auf eine Primoinfektion. Da bei weniger als drei Monaten nach der Exposition ein negatives Resultat beider Tests eine Infektion nicht ausschliesst, muss nach Ablauf dieser Frist zusätzlich ein Antikörperoder ein kombinierter Test durchgeführt werden. 3.3 Falsche Testresultate wegen Anwendungsfehlern Falsche Befunde werden vor allem durch Anwendungsfehler verursacht. Dazu gehören: – – – – Nichtbefolgung des HIV-Testkonzepts Verwechslung von Blutproben Verunreinigungen mit positivem Blut Datenübertragungsfehler im Labor (von Testmaschine auf Befundblatt) – Anwendung zu wenig restriktiver Kriterien für die Positivität (beim Western-Blot-Test) – Fehlerhafte Interpretation des Tests, vor allem beim Western-Blot-Test – Fehlerhafte Interpretation des mitgeteilten Resultats durch den behandelnden Arzt, die behandelnde Ärztin Es ist zu bedenken, dass falsch-negative Resultate in seltenen Fällen auch durch eine verzögerte Serokonversion zustande kommen können. Falsch-positive Befunde können durch eine Verlaufskontrolle frühzeitig erkannt werden. HIV – aktuelles Wissen zu Test und Diagnostik 16 4 Die HIV-Postexpositionsprophylaxe (HIV-PEP) ausserhalb des Medizinalbereichs Die HIV-PEP ist eine Interventionsmöglichkeit in den ersten Stunden (bis maximal 72 Stunden) nach einer Situation mit hohem Infektionsrisiko. Sie hat zum Ziel, eine Serokonversion zu verhindern, und wird aufgrund einer Beurteilung der Risikosituation empfohlen. Für die HIV-PEP wird eine antiretrovirale Kombinationstherapie für die Dauer von zwei bis vier Wochen eingesetzt. Die Vernetzung mit einem HIV-Behandlungszentrum ist in jedem Fall zu empfehlen. Wurde nach einer Situation mit hohem HIV-Infektionsrisiko die Frist für eine PEP verpasst oder auf ihre Durchführung verzichtet, sollten die Patientinnen und die Patienten auf die Anzeichen einer Primoinfektion untersucht bzw. auf diese hingewiesen werden. Ferner sollten, wie auch sonst beim Verdacht auf eine HIV-Infektion, die entsprechenden Tests durchgeführt werden. Bei einer HIV-PEP sind folgende Punkte zu beachten: – Eindeutige HIV-PEP-Indikationen sind selten – HIV-PEP kann eine Infektion nicht mit Sicherheit verhindern – Weil HIV-PEP mit Nebenwirkungen verbunden ist, soll sie nicht leichtfertig eingesetzt werden – HIV-PEP ist eine Prophylaxe, aber kein Mittel der Prävention HIV-PEP-Meldestellen Deutschschweiz inkl. Graubünden Universitätsspital Zürich Abteilung Infektionskrankheiten und Spitalhygiene Rämistr. 100 8091 Zürich Tel. 01 255 25 41 vgl. dazu: BAG-Bulletin 50/97, «Vorläufige Empfehlungen zur HIV-Postexpositionsprophylaxe ausserhalb des Medizinalbereichs» Alle Fälle einer HIV-Exposition ausserhalb des Medizinalbereiches, bei denen eine HIV-PEP verschrieben wird, sind detailliert an eine der nebenstehenden Adressen zu melden. Entsprechende Formulare können dort angefordert werden, und Fragen zur HIV-PEP werden beantwortet. Romandie Centre hospitalier universitaire vaudois Dr. P. Sudre Division autonome de médecine préventive hospitalière 1011 Lausanne Tel. 021 314 53 43 Tessin Ambulatorio per le malattie infettive Dr. E. Bernasconi Ospedale Civico 6900 Lugano Tel. 091 805 60 21 Zum Thema HIV-Postexpositionsprophylaxe im Medizinalbereich vgl.: BAG-Bulletin 7/97, «HIVExposition im Medizinalbereich. Allgemeine Massnahmen, Chemoprophylaxe und Meldung» HIV – aktuelles Wissen zu Test und Diagnostik 17 5 Aktuelles zur Therapie der HIV-Infektion Unter einer erfolgreichen Kombinationstherapie gegen HIV verbessert sich die Lebensperspektive HIVpositiver Menschen erheblich. Sie bringt zwar keine definitive Heilung. Es besteht jedoch die Hoffnung, dass die Therapie eine anhaltende Unterdrückung der viralen Vermehrung bewirkt und die HIV-Infektion damit zu einer chronischen Krankheit wird, die sich medikamentös kontrollieren lässt. Drei mögliche Zeitpunkte stehen für den Therapiebeginn zur Verfügung (s. nachfolgende Grafik): – die Therapie der Primoinfektion – die Frühtherapie – die Spättherapie Für Kombinationstherapien gegen HIV gelten daher folgende zwei Grundsätze: Eine erfolgreiche Therapie setzt eine hohe Therapietreue voraus. Die Frage nach dem klinisch richtigen Zeitpunkt für den Beginn einer Kombinationstherapie ist nach wie vor nicht definitiv geklärt. Wegen der schnellen Vermehrung des HIV und seiner raschen Mutationen kann sich bei einer unregelmässigen Einnahme der Kombinationsmedikamente schnell eine Resistenz entwickeln. Deshalb ist bei den Kombinationstherapien eine hohe Therapietreue erforderlich. Angesichts der Komplexität der Behandlung und des raschen Fortschritts ist zur Einleitung oder Änderung einer Kombinationstherapie gegen HIV Rücksprache mit einem HIVBehandlungszentrum empfehlenswert. Die erste Chance ist die beste Chance. vgl. dazu: BAG-Bulletin 44/98 «Antiretrovirale HIV-Therapie. Empfehlungen 1998» Anzahl der CD4-positiven Zellen Viruskonzentration im Blut HIV-Antikörper (positiver HIV-Test) HIV-Antigen (positiver Antigentest) Symptome Symptome Primoinfektion Therapie der Primoinfektion 1 Frühtherapie Zeitverhältnisse in Jahren 10 20 Spättherapie HIV – aktuelles Wissen zu Test und Diagnostik 18 5.1 Erfolg und Grenzen der Therapien: unterdrückte Virus-Vermehrung, aber keine Eliminierung Für die Behandlung der HIV-Infektion sind in der Schweiz Wirkstoffe aus verschiedenen Wirkstoffklassen (NRTI, NNRTI, PI) zugelassen. Bei einer Kombinationstherapie gegen HIV werden in der Regel drei Wirkstoffe, meist aus zwei verschiedenen Wirkstoffklassen, eingesetzt. Entsprechend wird die deutlich sinkende Morbidität und Letalität HIVpositiver Menschen in den letzten Jahren auf den zunehmenden Einsatz von Kombinationstherapien zurückgeführt. Bei hoher Therapietreue gelingt es mit erfolgreichen Kombinationstherapien, die Viruskonzentration unter die Nachweisgrenze der empfindlichsten Tests zu senken und eine Erholung des Immunsystems (CD4Wert) zu erreichen. Eine Eliminierung des Virus aus dem Körper und damit eine definitive Heilung einer HIV-Infektion ist aber mit den heute verfügbaren Medikamenten nicht möglich. Wird eine Therapie abgesetzt, steigt die Viruskonzentration in den meisten Fällen innerhalb weniger Tage wieder an. Die Infektion schreitet ungebremst voran. Eine Kombinationstherapie ist deshalb eine Therapie ohne absehbares Ende. Versuche, die Therapie auf Zeit abzusetzen oder sie zu vereinfachen, werden nur im Rahmen von Studien (z. B. Swiss Intermittent Therapy Trial) durchgeführt. Zwei Jahre nach Behandlungsbeginn weisen zudem nur noch etwas mehr als die Hälfte der Menschen mit HIV eine Viruskonzentration von weniger als 400 HIVRNS-Kopien/ml Blut auf. Dabei nimmt die eine Hälfte zu diesem Zeitpunkt noch die initiale Dreierkombination ein, bei der anderen Hälfte wurde der virologische Therapieerfolg durch einen Medikamentenwechsel ermöglicht. Resistenzentwicklung, Kreuzresistenzen und Medikamentennebenwirkungen verringern die Therapieoptionen beträchtlich. Resistenzen gegen Wirkstoffe Die Durchführung von Resistenztestungen vor Therapiebeginn wäre wünschbar. Die Interpretation der Resultate ist jedoch noch so schwierig, dass diese Methode zurzeit nur in beschränktem Umfang eingesetzt wird. 7 «The Lancet», Vol. 354, 28. August 1999, S. 729 –733 und 697 8 Die Viren von 7 Patient/innen (8,5%) wiesen Mutationen auf, die mit einer AZT-Resistenz verbunden sind, 2 (2,4%) solche, die zu Resistenz auf andere Reverse-Transkriptase-Inhibitoren gehören. Insgesamt Am HIV-Behandlungszentrum von Genf wurde zwischen Januar 1996 und Juli 1998 eine Studie mit Neu-Infizierten durchgeführt.7 Dabei wurden die Viren jener 82 Patientinnen und Patienten, bei denen in diesem Zeitraum eine Primoinfektion diagnostiziert wurde, genotypisch auf Resistenzen untersucht. 9 der 82 untersuchten Personen (11%) waren mit einer HIV-1-Variante infiziert, die gegen einen oder mehrere Wirkstoffe einer Kombinationstherapie resistent war.8 wiesen 8 von 82 (10%) genotypisch eine RTI-Resistenz auf. Bei 3 von 70 Patient/innen aus dem gleichen Sample (4%) konnten Viren mit PI- vgl. dazu: Resistenz-Mutationen nachgewiesen werden, 2 davon wiesen BAG-Bulletin 5/2000 «HIV-1-Resistenzen gegen zusätzliche RTI-Resistenz-Mutationen auf. Eine herabgesetzte antiretrovirale Substanzen in der Schweiz» Empfindlichkeit auf 3 oder 4 PI wurde bei 3 Personen beobachtet; 1 davon hatte sich mit einer HIV-1-Variante infiziert, die 12 Mutationen aufwies und damit gegen mehrere RTI und PI resistent ist. – In den USA erfolgen zurzeit rund 15% der Neuinfektionen mit Virenstämmen, die gegen eines der Medikamente resistent sind, 2% mit Viren, die gegen 3 Wirkstoffklassen immun sind. HIV – aktuelles Wissen zu Test und Diagnostik 19 Präventives Verhalten auch mit Therapie Da bislang keine auf die Praxis übertragbaren Ergebnisse über die Infektiosität unter Therapie vorliegen, wird auch weiterhin von einem Übertragungsrisiko bei ungeschützten sexuellen Kontakten / Spritzentausch ausgegangen, dem nur mit Safer Sex und Safer Use begegnet werden kann. Eine Kombinationstherapie senkt, wenn sie erfolgreich ist, die Viruskonzentration im Blut bis unter die Nachweisgrenze ab. Sehr häufig sinkt parallel dazu auch die Viruskonzentration in den Genitalsekreten. Statistisch gesehen dürfte deshalb die Infektiosität einer erfolgreich behandelten Patientengruppe niedriger sein als diejenige einer unbehandelten Gruppe. Im individuellen Fall ist diesbezüglich jedoch keine Aussage zu machen. 5.2 Zeitpunkt des Therapiebeginns Die Frage nach dem klinisch richtigen Zeitpunkt für den Beginn einer Kombinationstherapie ist nach wie vor nicht geklärt. Aber auch wenn der optimale Zeitpunkt eines Therapiebeginns aus medizinischer Sicht gekommen ist, gibt es für Patienten und Patientinnen Gründe, auf die Therapie zu verzichten oder sie zu einem späteren Zeitpunkt zu beginnen. Es dürfen daraus keine Nachteile in der medizinischen Betreuung erwachsen. Dem Patienten / der Patientin soll ausreichend Zeit zur Verfügung stehen, um sich mit den unterschiedlichen Aspekten der Therapie auseinander zu setzen und sich in Kenntnis aller Fakten für oder gegen eine Therapie zu entscheiden. Die Therapie der Primoinfektion Die Subkommission Klinik (SKK) der Eidgenössischen Kommission für Aids-Fragen erachtet einen Behandlungsbeginn während der Primoinfektion bei einer voraussichtlich guten Therapietreue als indiziert. Die Primoinfektion ist definiert als kurze Phase (1– 4 Wochen) nach der Infektion mit HIV. Sie ist gekennzeichnet durch eine hohe Viruskonzentration mit darauf folgender Immunantwort. In dieser Phase breitet sich das Virus im ganzen Körper aus und nistet sich auch in Bereichen ein, die für Medikamente, die über das Blut transportiert werden, schwer zugänglich sind. Meistens kommt es während der Primoinfektion zu kurzzeitigen Symptomen wie: – Mononukleose-ähnliche Bilder, – Fieber mit Exanthem, – generalisierte LymphknotenSchwellungen mit Fieber, – Fieber mit Mundsoor, – virale Meningitis, – Fieber mit reaktiven Lymphozyten im Blutbild. Pathogenetische Überlegungen und vorläufige Ergebnisse lassen darauf schliessen, dass eine antiretrovirale Kombinationstherapie, die in der Phase der Primoinfektion aufgenommen HIV – aktuelles Wissen zu Test und Diagnostik 20 wird, im Vergleich zu später einsetzenden Therapien zu einer weit ausgeprägteren Suppression der viralen Replikation führt und damit in der Lage ist, die Funktionen des Immunsystems wesentlich besser zu erhalten. Mit einer so früh einsetzenden Therapie kann die Ausbreitung des Virus in die für Medikamente schwer zugänglichen Bereiche des Organismus (z. B. zentrales Nervensystem) vermindert werden. Damit ist eine andauernde Unterdrückung der viralen Vermehrung denkbar. Die längerfristigen klinischen Auswirkungen sind noch nicht durch Daten belegt; allerdings geht man derzeit davon aus, dass sich die Langzeitprognose durch eine Therapie der Primoinfektion verbessert. Die Frühtherapie Nach der Primoinfektion etabliert sich die chronische HIV-Infektion. Die SKK bezeichnet in dieser Phase eine Therapie als grundsätzlich indiziert. Bei asymptomatischen Patienten und Patientinnen mit gut erhaltener zellulärer Immunität soll die Indikation der antiretroviralen Therapie unter Berücksichtigung aller potenziellen Vor- und Nachteile individuell gestaltet werden. Die Spättherapie (nach Auftreten von HIV-assoziierten Symptomen) Ohne Behandlung ist vom Zeitpunkt der Infektion an mit durchschnittlich zehn beschwerdefreien Jahren zu rechnen. Eine Kombinationstherapie, die erst Jahre nach der HIV-Infektion einsetzt, hat immer noch ein hohes Erfolgspotenzial. vgl. dazu: BAG-Bulletin 44/98 «Antiretrovirale Therapie. Empfehlungen 1998». Die Therapierichtlinien werden von der Subkommission Klinik der Eidgenössischen Kommission für Aids-Fragen bei Bedarf angepasst. «Therapien der Wahl. Behandlungsempfehlungen bei HIV und Aids» und «Trials. Übersicht der therapeutischen Studien bei HIV-Infizierten in der Schweiz», in: Aids Infothek, Aids Info Docu Schweiz, Bern Früher oder später beginnen? Eine antiretrovirale Therapie sollte die Virusvermehrung so stark wie möglich verhindern. Die Replikation von HIV ist fehleranfällig, d. h., es treten eine Vielzahl von Mutationen auf. Wegen der hohen Replikationsrate treten diese Mutationen täglich in hoher Zahl auf. Wird die Virusvermehrung mittels einer antiretroviralen Therapie nicht weitgehend unterdrückt, werden substanzspezifische Genotypen selektioniert, d. h., es werden Virentypen «gezüchtet», die resistent sind gegen eingesetzte Wirkstoffe. HIV – aktuelles Wissen zu Test und Diagnostik 21 Eine maximale Unterdrückung der viralen Vermehrung kann in der Frühphase der Infektion kann bei tieferer Viruskonzentration leichter erreicht werden. In der Frühphase der Infektion ist die Viruskonzentration in der Regel tiefer als während der Primoinfektion, steigt mit zunehmender Infektionsdauer aber wieder an. Die heute zur Verfügung stehenden Substanzen sind – in Kombination eingesetzt – sehr potent, haben aber trotzdem eine begrenzte Wirksamkeit. Damit ist auch ein länger anhaltender Erfolg der antiretroviralen Therapie wahrscheinlicher als bei einer später einsetzenden Therapie. Von einer Frühtherapie bei hohen CD4-Werten ist zusätzlich eine bessere Erholung resp. eine Aufrechterhaltung der immunologischen Funktion zu erwarten. Wird erst in einem fortgeschrittenen Stadium eine Therapie eingeleitet, erholen sich die CD4-Zellen bei einem Teil der Patienten und Patientinnen trotz virologischem Erfolg nicht mehr. Verträglichkeit und Nebenwirkungen der Medikamente Erfahrungsgemäss sind die antiretroviralen Medikamente für asymptomatische Patientinnen und Patienten mit intakter Immunität in der Regel besser verträglich. Von den bisher bekannten Langzeitnebenwirkungen sind besonders die Lipodystrophie, Fett- und Glucosestoffwechselstörungen zu erwähnen. Da die Kombinationstherapien erst seit relativ kurzer Zeit eingesetzt werden, gibt es bislang noch zu wenig Erfahrungen über weitere mögliche Langzeitfolgen. Alle in Kombinationstherapien eingesetzten Medikamente können jedoch Nebenwirkungen haben. Dazu zählen Übelkeit, Magendruck, Kopfschmerzen, Anämie, Müdigkeit, Meteorismus, Durchfall, Neuropathien, Pankreatitis, orale Ulzera, Schlafstörungen, Albträume, Benommenheit, Exanthem, Fieber, Anstieg der Transaminasen. 5.3 Therapietreue als Erfolgsfaktor Eine Kombinationstherapie bedeutet (je nach Regime) die Einnahme von zwischen 4 und mehr als 25 Tabletten täglich, die mehrmals in festen Zeitabständen – teils nüchtern, teils zum Essen – eingenommen werden müssen. Dies kann die Lebensqualität sehr beeinträchtigen. Mit zunehmender Behandlungsdauer nimmt die Therapietreue (Adherence) tendenziell ab. Damit steigt das Risiko einer Resistenzentwicklung. Eine erfolgreiche Therapie setzt eine hohe Therapietreue voraus. Die Ergebnisse der ersten Studien zur Häufigkeit der Abweichung vom empfohlenen therapeutischen Regime bei Menschen mit HIV und Aids deuten darauf hin, dass diese sich in ihrer Therapietreue nicht wesentlich von anderen Patientengruppen unterscheiden. Wegen der schnellen Replikation des HI-Virus und seiner raschen Mutationen können sich bei einer unregelmässigen Einnahme der Medikamente schnell Resistenzen entwickeln, da die Wirkstoffspiegel immer wieder unter die wirksame Grenze sinken. Mit Blick auf die Resistenzentwicklung weit weniger gefährlich sind dagegen Therapieabbrüche. HIV – aktuelles Wissen zu Test und Diagnostik 22 Schwierigkeiten mit der Therapietreue Folgende Schwierigkeiten behindern eine gute Therapietreue: – Komplexe Einnahmeschemata – Nebenwirkungen – Unabsehbarkeit der Behandlungsdauer – Einschränkung der Lebensqualität Unterstützung der Therapietreue Die Therapietreue kann verbessert und unterstützt werden durch die an der Therapie beteiligten Partnerinnen und Partner. Arzt/Ärztin – hohe medizinische Kompetenz in Bezug auf die Behandlung von HIV (u. a. Vernetzung mit HIV-Behandlungszentrum) – genaue Information über Behandlungsdauer, Behandlungsziel, Behandlungsschema, Wirkmechanismen, Bedeutung der Therapietreue, Nebenwirkungen, Verlaufskontrollen – ein mit dem Patienten, der Patientin abgestimmtes, an den individuellen Lebensumständen orientiertes Behandlungsschema Patient/Patientin – Bereitschaft, über die Schwierigkeiten der Medikamenteneinnahme zu sprechen – geklärtes Verhältnis zu schulmedizinischen Methoden – vertrauensvolle und motivierte Zusammenarbeit mit dem Arzt/der Ärztin – wohl überlegter Entschluss für eine Kombinationstherapie – Unterstützung durch Umfeld (Familie, Partner usw.) – Wissen um die Problematik der Therapietreue und die möglichen Lösungen – engmaschige Betreuung – Kenntnisse psychosozialer Folgen der HIV-Infektion vgl. dazu: «Bereit für eine Therapie. Ein Wegweiser zur erfolgrei- – offene und ehrliche Kommunikation chen Kombinationsbehandlung gegen HIV», Aids-Hilfe Schweiz, Zürich, 1999 – Respekt für den Patienten / die Patientin «Swiss Aids Treatment News. Aktuelle Therapieinformationen», Aids-Hilfe Schweiz, Zürich Um eine hohe Therapietreue zu erreichen, kann es angezeigt sein, Patienten und Patientinnen vor dem Therapieentscheid auf diesbezügliche Beratungsangebote hinzuweisen. Auch wenn während einer Behandlung Probleme mit der Therapietreue auftreten, kann eine Beratung oder die Teilnahme an Selbsthilfegruppen sinnvoll sein. Falls, wie erhofft, in Zukunft mit vereinfachten Therapieregimes (weniger Tabletten pro Tag mit weniger häufigen Einnahmen) ebenfalls gute therapeutische Erfolge erreicht werden können, wird die Therapietreue dadurch zusätzlich vereinfacht. HIV – aktuelles Wissen zu Test und Diagnostik 23 6 Adressen Bundesamt für Gesundheit (BAG) Postfach 3003 Bern Tel. 031 322 21 11 Fax 031 322 95 07 E-Mail [email protected] Internet www.admin.ch/bag/ Sektion Aids Tel. 031 323 88 11 Fax 031 323 87 89 E-Mail [email protected] Internet www.admin.ch/bag/aids/ Aids-Hilfe Schweiz (AHS) Postfach 1118 8031 Zürich Tel. 01 447 11 11 Fax 01 447 11 12 E-Mail [email protected] Internet www.aids.ch/ Aids Info Docu Schweiz Postfach 5064 3001 Bern Tel. 031 312 12 66 Fax 031 311 64 14 E-Mail [email protected] Internet www.aidsnet.ch/ Eidgenössische Kommission für Aids-Fragen (EKAF) c/o Bundesamt für Gesundheit Postfach 3003 Bern Tel. 031 323 87 40 Fax 031 323 87 89 Internet www.admin.ch/bag/aids/d Schweizerischer Nationalfonds zur Förderung der wissenschaftlichen Forschung Fachkommission Aids Brigitte Arpagaus Postfach 3001 Bern Tel. 031 308 23 29 Fax 031 301 30 09 E-Mail [email protected] Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) Effingerstrasse 20 3003 Bern Tel. 031 322 90 11 Fax 031 322 78 80 E-Mail [email protected] Internet www.bsv.admin.ch/ The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) 20, avenue Appia 1211 Genf 27 Tel. 022 791 36 66 Fax 022 791 41 87 E-Mail [email protected] Internet www.unaids.org HIV-Zentren und anonyme HIV-Teststellen Deutschschweiz Aargau Kantonsspital Aarau Medizinisches Ambulatorium Haus 7 5000 Aarau Tel. 062 838 68 12 Basel Aids-Beratung Kantonsspital Hebelstrasse 2 4056 Basel Tel. 061 265 24 31 Aids-Beratungsstelle Kantonsspital Liestal Rheinstrasse 26 4410 Liestal Tel. 061 925 25 25 Bern Anonyme HIV-Beratungs- und -Teststelle am Inselspital 3010 Bern Tel. 031 632 25 25 St. Gallen Infektiologische Sprechstunde Kantonsspital Rorschacher Strasse 95 9007 St. Gallen Tel. 071 494 10 28 Zürich Aids-Sprechstunde Universitätsspital 8091 Zürich Tel. 01 255 23 06 Zentrum für Infektionskrankheiten Bellariastr. 38 8038 Zürich Tel. 01 209 20 60 Romandie Fribourg Hôpital Cantonal de Fribourg Centre de transfusion sanguine Croix-Rouge suisse 1708 Fribourg Tel. 026 426 81 80 Genève Information et consultation Sida Hôpital Cantonal Universitaire 1211 Genève 14 Tel. 022 372 96 17 Tel. 022 372 95 25 Lausanne Consultation Sida Centre hospitalier universitaire Vaudois 46, rue de Bugnon 1011 Lausanne Tel. 021 314 10 22 Neuchâtel Hôpital de la Ville de Neuchâtel Hôpital des Cadolles 4, Avenue des Cadolles 2002 Neuchâtel Tel. 032 722 91 03 Tessin Bellinzona Ospedale «San Giovanni» Ambulatorio per le malattie infettive 6500 Bellinzona Tel. 091 820 87 76 Locarno Ospedale «La Carità» Reparto di medicina 6600 Locarno Tel. 091 756 77 16 Lugano Ospedale Civico Ambulatorio per le malattie infettive 6900 Lugano Tel. 091 805 60 21 Mendrisio Ospedale «Beata Vergine» Consultazione HIV 6850 Mendrisio Tel. 091 646 01 01 Nationales Zentrum für Retroviren Moussonstrasse 13 8006 Zürich Tel. 01 634 38 01 Fax 01 634 49 65 HIV – aktuelles Wissen zu Test und Diagnostik 24 HIV-PEP-Meldeund -Informationsstellen Deutschschweiz inkl. Graubünden Universitätsspital Zürich Abteilung Infektionskrankheiten und Spitalhygiene Rämistr. 100 8091 Zürich Tel. 01 255 25 41 Romandie Centre hospitalier universitaire vaudois Dr. P. Sudre Division autonome de médecine préventive hospitalière 1011 Lausanne Tel. 021 314 53 43 Tessin Ambulatorio per le malattie infettive Dr. E. Bernasconi Ospedale Civico 6900 Lugano Tel. 091 805 60 21 Adressen der regionalen Aids-Hilfen Aids-Hilfe Aargau Entfelderstrasse 17 5000 Aarau Tel. 062 824 44 50 Aids-Hilfe beider Basel Clarastrasse 4 4058 Basel Tel. 061 692 21 22 Aids-Hilfe Bern Monbijoustrasse 32 Postfach 5020, 3001 Bern Tel. 031 390 36 36 Dialogai Association Homosexuelle 11, rue de la Navigation case postale 1211 Genève 21 Tel. 022 906 40 40 EMPREINTE de la Fondation Le Tremplin 57, Bd. Pérolles 1700 Fribourg Tel. 026 424 24 84 Aiuto Aids Ticino Via Zurigo 3 Casella postale 4034 6904 Lugano 091 923 80 40 Sozialdienst des Kt. Glarus Aidsprävention/-beratung Winkelstrasse 22 8750 Glarus Tel. 055 646 66 24 Aids-Hilfe Thurgau/Schaffhausen Oberstadtstrasse 6 Postfach 28 8500 Frauenfeld 052 722 30 33 Groupe Sida Genéve (GSG) 17, rue Pierre-Fatio (Rive) 1204 Genève Tel. 022 700 15 00 Aids-Hilfe Graubünden Lürlibadstrasse 15 7000 Chur Tel. 081 252 49 00 Groupe Sida Jura 6, Route de Porrentruy 2800 Delémont Tel. 032 423 23 43 Aids-Hilfe Luzern Wesemlinrain 20 Postfach 6183, 6000 Luzern 6 Tel. 041 410 69 60 Groupe Sida Neuchâtel 18, Grand-Rue 2034 Peseux Tel. 032 737 73 37 Aids-Hilfe Oberwallis Spittelgasse 2 Postfach 30, 3930 Visp Tel. 027 946 46 68 Aids-Hilfe Thurgau/Schaffhausen Rathausbogen 15 8200 Schaffhausen Tel. 052 625 93 38 Antenne Sida du Valais Romand 14, rues des Condémines 1950 Sion 027 322 87 57 Point fixe 14, rue Louis-Curtat 1005 Lausanne 021 320 40 60 Aids-Infostelle Winterthur Technikumsstrasse 84 Postfach 1251 8401 Winterthur 052 212 81 41 Fachstelle für Aidsfragen Zug Zeughausstrasse 9 6300 Zug 041 710 48 65 Zürcher Aids-Hilfe Birmensdorferstrasse 169 Postfach 8018, 8036 Zürich 01 461 15 16 Aids-Hilfe Liechtenstein Im Malarsch 4 Postfach 207, FL-9494 Schaan 075 232 05 20 Fachstelle für Aidsfragen Schwyz Gotthardstrasse 31 6410 Goldau Tel. 041 859 17 27 Aids-Hilfe Solothurn Gibelinstrasse 10 4502 Solothurn Tel. 032 622 42 82 Aids-Hilfe St. Gallen/Appenzell Tellstrasse 4 Postfach 8, 9001 St. Gallen Tel. 071 223 68 08 HIV – aktuelles Wissen zu Test und Diagnostik 25 7 Publikationen Im Text erwähnte Publikationen Kapitel 1.4: Datenschutz und Meldewesen Bundesamt für Gesundheit Abteilung Epidemiologie und Infektionskrankheiten Neuerungen im Meldewesen für HIV und Aids in: BAG-Bulletin 10/99, S. 184–185 Bezugsadresse: 1 Kapitel 1.5: Positives Testresultat und Versicherungen Mary Haour-Knipe et al. Institutionelle Diskriminierung im Zusammenhang mit HIV/Aids in der Schweiz in: BAG-Bulletin 5/99, S. 94–96 Bezugsadresse: 1 Aids-Hilfe Schweiz (Hrsg.) HIV/AIDS und Recht, Newsletter Zürich, Aids-Hilfe Schweiz, erscheint drei- bis viermal jährlich seit 1999, gratis Bezugsadresse: 4 Aids-Hilfe Schweiz (Hrsg.) Berufliche Wiedereingliederung von Menschen mit HIV und Aids. Eine Informationsschrift für Beratungsstellen, für Menschen mit HIV/Aids und für weitere Interessierte Zürich, Aids-Hilfe Schweiz, 1999, 35 S., Einzelexemplar gratis; ab 5 Ex. CHF 10.– Bezugsadresse: 2 Kapitel 1.6: Positives Testresultat bei Auslandreisen Eidgenössisches Departement für auswärtige Angelegenheiten, DP VI / Sektion konsularischer Schutz Tableau récapitulatif des dispositions prises par certains pays envers les voyageurs internationaux concernant les tests de dépistage des anticorps anti-VIH (sida) Bern, März 2000 Deutsche Übersetzung im Volltext online: www.aidsnet.ch/d/tourism_regulations.htm Kapitel 1.7: Selbstbild, Sexualität und Umfeld Giovanna Meystre-Agustoni et al. Menschen mit HIV/Aids und ihre Sexualität, Zusammenfassung Lausanne, IUMSP, 1998, 11 S., gratis Bezugsadresse: 5 Aids Info Docu Schweiz (Hrsg.) Die Sexualität von Menschen mit HIV und Aids in: Aids Infothek 1/2000 Bern, Aids Info Docu Schweiz, Februar 2000, 48 S., gratis Bezugsadresse: 2 Mary Haour-Knipe et al. Institutionelle Diskriminierung im Zusammenhang mit HIV/Aids in der Schweiz in: BAG-Bulletin 5/99, S. 94–96 Bezugsadresse: 1 Kapitel 2.1: Gründe für einen HIV-Test Eidg. Kommission für Aids-Fragen. Subkommission Klinik et al. Vorläufige Empfehlungen für die antiretrovirale Behandlung während der Schwangerschaft in: BAG-Bulletin 44/98, S. 10–13 Bezugsadresse: 1 Eidg. Kommission für Aids-Fragen HIV-Testkonzept 1998. Neue Richtlinien in: BAG-Bulletin 18/98, S. 7–11 Bezugsadresse: 1 Eidg. Kommission für Aids-Fragen Neuerungen und Ergänzungen zum HIV-Testkonzept 1998 in: BAG-Bulletin 48/99, S. 890–892 Bezugsadresse: 1 Kapitel 2.3: Epidemiologische Situation in der Schweiz bis Ende 1999 Bundesamt für Gesundheit (Hrsg.) Aids und HIV in der Schweiz. Epidemiologische Situation Ende 1998 Bern, BAG, 1999, 58 S., gratis PDF-File zum Herunterladen: www.admin.ch/bag/infekt/aktuell/aids/d/index.htm Bezugsadresse: 3 Kapitel 3: Aktuelles zur HIV-Diagnostik Eidg. Kommission für Aids-Fragen HIV-Testkonzept 1998. Neue Richtlinien in: BAG-Bulletin 18/98, S. 7–11 Bezugsadresse: 1 Eidg. Kommission für Aids-Fragen Neuerungen und Ergänzungen zum HIV-Testkonzept 1998 in: BAG-Bulletin 48/99, S. 890–892 Bezugsadresse: 1 HIV – aktuelles Wissen zu Test und Diagnostik 26 Kapitel 4: Die HIV-Postexpositionsprophylaxe (HIV-PEP) ausserhalb des Medizinalbereichs Eidg. Kommission für Aids-Fragen. Subkommission Klinik Vorläufige Empfehlungen zur HIV-Postexpositionsprophylaxe ausserhalb des Medizinalbereichs in: BAG-Bulletin 50/97, S. 4–6 Bezugsadresse: 1 Kapitel 5.3: Therapietreue als Erfolgsfaktor Aids-Hilfe Schweiz (Hrsg.) Bereit für die Therapie. Ein Wegweiser zur erfolgreichen Kombinationsbehandlung gegen HIV Zürich, Aids-Hilfe Schweiz, 1999, 24 S., gratis Volltext online auf: www.aidsnet.ch/publication/10193/ index.html Bezugsadresse: 2 Eidg. Kommission für Aids-Fragen. Subkommission Klinik HIV-Exposition im Medizinalbereich. Allgemeine Massnahmen, Chemoprophylaxe und Meldung in: BAG-Bulletin 7/97, S. 5–12 Bezugsadresse: 1 Aids-Hilfe Schweiz (Hrsg.) Swiss Aids Treatment News. Aktuelle Therapieinformationen Zürich, Aids-Hilfe Schweiz, 6 Ausgaben jährlich seit 1996 Bezugsadresse: 4 Kapitel 5: Aktuelles zur Therapie der HIV-Infektion Weitere, im Text nicht erwähnte Publikationen: Eidg. Kommission für Aids-Fragen. Subkommission Klinik Antiretrovirale HIV-Therapie. Empfehlungen 1998 in: BAG-Bulletin 44/98, S. 5-9 Bezugsadresse: 1 Bundesamt für Gesundheit (Hrsg.) HIV und Aids. Nationales Programm 1999–2003 Bern, BAG, 1999, 48 S., CHF 7.20 + 2,3% MwSt. Nr. 311.930.d PDF-File zum Herunterladen: www.admin.ch/bag/aids/prev/d/index.htm Bezugsadresse: 3 Eidg. Kommission für Aids-Fragen. Subkommission Klinik HIV-1-Resistenzen gegen antiretrovirale Substanzen in der Schweiz in: BAG-Bulletin 5/00, S. 104-105 Bezugsadresse: 1 Bundesamt für Gesundheit (Hrsg.) HIV und Aids. Nationales Programm 1999-2003 Bern, BAG, 1999, 14 S., gratis, Nr. 311.931.d Bezugsadresse: 3 Kapitel 5.2: Zeitpunkt des Therapiebeginns Eidg. Kommission für Aids-Fragen. Subkommission Klinik Antiretrovirale HIV-Therapie. Empfehlungen 1998 in: BAG-Bulletin 44/98, S. 5–9 Bezugsadresse: 1 Aids Info Docu Schweiz (Hrsg.) Therapien der Wahl. Behandlungsempfehlungen bei HIV und Aids in: Aids Infothek, Bern, Aids Info Docu Schweiz, 2 S., erscheint alle 2 Monate / 6 Ausgaben jährlich Bezugsadresse: 2 Aids Info Docu Schweiz (Hrsg.) «Trials. Übersicht der therapeutischen Studien bei HIV-Infizierten in der Schweiz», in: Aids Infothek, Bern, Aids Info Docu Schweiz, 1 S., erscheint alle 2 Monate / 6 Ausgaben jährlich Bezugsadresse: 2 Bundesamt für Gesundheit (Hrsg.) Infektionskrankheiten in der Schweiz 1998 Bern, BAG, Februar 2000, 40 S., gratis Bezugsadresse: 6 Françoise Dubois-Arber et al. Evaluation der Aids-Präventions-Strategie in der Schweiz. Sechster zusammenfassender Bericht 1996 –1998 (Raisons de santé, 29), Lausanne, IUMSP, 1999, 120 S., CHF 20.– Bezugsadresse: 5 Aids-Hilfe Schweiz (Hrsg.) Behandlungsmöglichkeiten bei HIV und Aids. Ein Leitfaden für Menschen mit HIV und Aids, Betreuende und medizinisches Personal Zürich, Aids-Hilfe Schweiz, Ordner, 1999, Fr. 50.– (wird laufend aktualisiert), Volltext online: www.aidsnet.ch/medinfo/medizin_deutsch/R_ordner Bezugsadresse: 2 Aids Info Docu Schweiz (Hrsg.) Arbeit und Aids. Medizinische und rechtliche Aspekte Bern, Aids Info Docu Schweiz, 1996 Volltext online: www.aidsnet.ch/publication/10203/ index.htm HIV – aktuelles Wissen zu Test und Diagnostik 27 Bezugsadressen: 1. Hallwag AG Leserservice Nordring 4 3001 Bern Tel. 031 335 55 55 Fax 031 335 57 84 2. Aids Info Docu Schweiz Postfach 5064 3001 Bern Tel. 031 318 32 70 Fax 031 311 05 65 E-Mail [email protected] www.aidsnet.ch/shop 3. BBL/EDMZ 3003 Bern Fax 031 325 50 58 E-Mail [email protected] www.admin.ch/edmz/ 4. Aids-Hilfe Schweiz Postfach 1118 8031 Zürich Tel. 01 447 11 11 Fax 01 447 11 12 E-Mail [email protected] 5. Institut universitaire de médecine sociale et préventive (IUMSP) 17, rue du Bugnon 1005 Lausanne Tel. 021 314 72 92 Fax 021 314 72 44 E-Mail [email protected] 6. Bundesamt für Gesundheit Abt. Epidemiologie und Infektionskrankheiten Postfach 3003 Bern Tel. 031 323 87 06 Fax 031 323 87 95 E-Mail [email protected] HIV – aktuelles Wissen zu Test und Diagnostik 28 Notizen HIV – aktuelles Wissen zu Test und Diagnostik 29 HIV – aktuelles Wissen zu Test und Diagnostik 30 HIV – aktuelles Wissen zu Test und Diagnostik 32
