Krankenbericht

Krankenbericht
über einen Patienten der Klinik für Geburtshilfe, Gynäkologie, Andrologie der Großund Kleintiere mit tierärztlicher Ambulanz.
Die Untersuchung erfolgt am 03.06.99 zwischen 13.00 und 15.00 Uhr.
Bei dem untersuchten Tier handelt es sich um eine Deutsche Schwarzbunte Kuh. Die
Kliniksnummer ist. Der Besitzer ist, wohnhaft in, Bachgass 68 Ockstadt.
Anamnese
Der Patient wird am xx.05.99 in die Medizinische Veterinärklinik I (MVK I) vom
Haustierarzt wegen einer linksseitigen Labmagenverlagerung sowie einer Mastitis mit
Hämogalaktie eingewiesen.
Das Tier wurde hier bereits vor einem Jahr wegen Dislocatio abomasi sinister
operativ behandelt und dieses Mal vom Haustierarzt mit Hömöopathika vorbehandelt.
Der berechnete Kalbetermin ist der 13.06.99.
In der MVK I wird die Labmagenverlagerung konservativ durch Wälzen beseitigt.
Wegen der Hämogalaktie wird die Kuh am 28.05.99 in die Klinik für Geburtshilfe,
Gynäkologie, Andrologie der Groß- und Kleintiere mit tierärztlicher Ambulanz (KGGA)
überwiesen.Am 29.05.99 um ca. 17.00 Uhr kommt es zu Stillwehen, ca. 23.50 Uhr
platzt die Fruchtblase und ca. 0.45 Uhr wird ein vitales weibliches Kalb geboren. Bei
der nachgeburtlichen Untersuchung ist ein weiteres Kalb zu fühlen, welches mit
leichtem Auszug via naturalis entwickelt wird. Es ist ebenfalls ein vitales weibliches
Kalb. Bei der folgenden nachgeburtlichen Untersuchung sind auf Armeslänge keine
weiteren Fruchtteile oder Verletzungen des Geburtsweges palpierbar. Die
Nachgeburt geht nicht ab und ist auch in den Tagen bis zur Untersuchung des
Patienten nicht abnehmbar.
Nach der Geburt entwickelt sich die linksseitige Labmagenverlagerung zu einer
rechtsseitigen, die am 01.06.99 in der MVK I operativ therapiert wird.
Die Mastitis mit Hämogalaktie und das Nachgeburtsverhalten wird bis zum Tag der
Untersuchung weiter in der KGGA behandelt.
Signalement
Das untersuchte Tier ist eine Deutsche Schwarzbunte Kuh im Alter von 5-6 Jahren.
Sie hat eine Kunststoffmarke im rechten Ohr mit der Buchstaben-Zahlenkombination
De 06 640 30 705.
Allgemeine klinische Untersuchung
Während der Untersuchung steht der Patient aufrecht und belastet alle vier
Gliedmaßen gleichmäßig. Das Verhalten ist ruhig aber aufmerksam.
Der Ernährungs- sowie der Pflegezustand ist gut.
Die Atemfrequenz beträgt 32 Atemzüge pro Minute, die Herzfrequenz 72 Schläge pro
Minute und die Körperinnentemperatur 39,9 °C.
Das Allgemeinbefinden ist geringgradig gestört.
Bis auf die 50 x 60 cm große rasierte Stelle im rechten Hungergrubenbereich ist das
Haarkleid unauffällig. In der Mitte dieser Fläche ist im Bereich der Hungergrube eine
Operationswunde zu sehen. Diese ist ca. 25 cm lang, mit einer mit Pattex
angeklebten, blutdurchtränkten Gaze abgedeckt und geringgradig erwärmt. Im
Winkel von ca. 20° kraniodorsal zur Wunde liegt eine alte Operationsnarbe.
Die Oberflächentemperatur ist physiologisch verteilt.
Der Hautturgor ist geringgradig vermindert.
Bis auf die Vulvaschleimhaut sind die Schleimhäute unauffällig.
Außer den Mammarlymphknoten sind die palpierbaren Lymphknoten von
physiologischer Größe, Wärme und Konsistenz.
Der Kreislauf des Tieres ist ebenfalls ohne besonderen Befund.
Die Untersuchung des Atemsystems ergab auch keine Abweichung von
physiologischen Befunden.
Die Futteraufnahme des Tieres ist mäßig, die Pansenmotorik ist in ihrer Intensität
gering und hat eine Frequenz von zwei Kontraktionswellen pro zwei Minuten.
Die Behandlung der Labmagenverlagerung ist als Operationswunde zu sehen.
Ansonsten weisen Magen, Darm und Anhangsorgane keine weiteren Besonderheiten
auf.
An Bewegungsapparat, Nervensystem und den Sinnesorganen können ebenfalls
keine Auffälligkeiten bemerkt werden.
Spezielle gynäkologische Untersuchung
Adspektorisch läßt sich am Abdomen keine Umfangsvermehrung feststellen, die
Symmetrie ist erhalten, die Bauchdecke ist geringgradig gespannt.
Die Beckenbänder sind straff gespannt.
Die Adspektion des anogenitalen Bereichs ergibt einen senkrecht stehenden
Analkegel mit geschlossenem After. An der Vulva läßt sich adspektorisch ein
unvollständiger Labienschluß bei symmetrischen Labien feststellen. Die Schleimhaut
ist leicht gerötet und es ist geringgradig ein gelblich-rötlicher, schleimig-klarer,
geruchsneutraler Ausfluß am ventralen Schamwinkel vorhanden.
Bei der rektalen Untersuchung ist die Cervix als derber Strang zu palpieren, der
Uterus liegt anteriopelvin, ist abgrenzbar und nicht tonisiert.
Als Befund der vaginalen Untersuchung mit einem Röhrenspekulum ergibt sich
insgesamt eine geringgradig gerötete Schleimhaut des Vestibulums und der Vagina.
Veränderungen wie Einrisse, Narben oder ungewöhnlicher Inhalt wie Eiter, Blut oder
ähnliches sind nicht zu sehen. Die Portio ist ebenfalls geringgradig gerötet, das
Oroficium externum cervicis ist ca. 1 cm weit geöffnet.
Die Adspektion und Palpation des Euters ergibt folgende Befunde:
Das Viertel vorne rechts (VR) ist geringgradig umfangsvermehrt, prall-elastisch und
geringgradig vermehrt warm. Die Zitze ist unauffällig.
Das Viertel hinten rechts (HR) ist hochgradig umfangsvermehrt, derb-elastisch und
auch geringgradig vermehrt warm. An der caudalen Seite in der Mitte der Zitzen gibt
es eine im Durchmesser ca. 1,5 cm große Verletzung mit Zusammenhangstrennung.
Diese Verletzung liegt unter Schorf. Der Strichkanal ist ohne besonderen Befund.
Das Viertel vorne links (VL) ist insgesamt unauffällig.
Das Viertel hinten links (HL) ist geringgradig umfangsvermehrt, von derb-elastischer
Konsistenz und ebenfalls geringgradig vermehrt warm. Die Zitze weist keine
Besonderheiten auf.
Die Euterhaut ist leicht abziehbar und das Euter nicht schmerzhaft.
Die Euterlymphknoten sind verdickt. Sie haben einen Durchmesser von ca. 3,0 cm.
Die makroskopische Beurteilung der Milch im California Mastitis Test (CMT) ergibt,
daß der Milchcharakter vorhanden ist, aber VR und HR noch ein wenig wäßrig. VL
war ein gering- bis mittelgradiger und HL ein geringgradiger Blutanteil zu sehen.
Die Zellzahl ist auf allen vier Vierteln geringgradig erhöht.
Laborbefunde
Es liegen Ergebnisse von Blutgas-, Metaboliten-, Oximetrie- und Elektrolytanalysen
vor. Alle ermittelten Werte liegen im Normbereich.
Diagnose
Retentio secundinarum nach einer Zwillingsgravidität
Postoperativer Zustand nach einer Labmagenverlagerung
Abklingende Mastitis mit Hämogalaktie
Epikrise
Eine Zwillingsanlage entsteht entweder durch eine Doppelovulation (das heißt aus
zwei Eizellen) oder, selten im veterinärmedizinischen Bereich, aber in diesem Fall
geschehen, aus einer Eizelle. Die daraus entstehende Überlastung des Uterus kann
den embryonalen Tod eins oder beider Früchte zur Folge haben. Es kann aber auch
eine gefestigte Zwillingsgravidität entstehen.
Wie auch in diesem Fall werden die Kälber aber zumeist wegen Nährstoffmangel
hypotroph geboren, da die benötigte Anzahl an Plazentomstellen nicht vorhanden ist.
Vorhanden sind ca. 170 Plazentome, benötigt werden jedoch 70-90 Stellen pro Kalb.
Die Geburt von toten oder lebensschwachen Tieren ist möglich, oder aber, wie hier
geschehen, daß die Kälber zu früh geboren werden.
Die Zwillingsträchtigkeit führt nicht nur zur Überlastung des gesamten
Reproduktionstraktes, sondern auch wegen einer Belastung des HerzKreislaufsystems, der Leber und der Nieren, zu einer Stoffwechselentgleisung
insgesamt.
Durch Einbau von Calcium in die Skelette der Früchte ist ein Calciummangel
möglich, der zur Pansenatonie führen kann. Diese Atonie ist auch wahrscheinlich, da
das Tier eine Magen-Darm-Symptomatik zeigt.
Ein vergrößertes Leberperkussionsfeld ist ein Hinweis auf eine Fettleber. Zu dieser
kann es in einer Energiemangelsituation wie einer Zwillingsträchtigkeit kommen. Um
den Energiebedarf bei Abfall der Blutglucose zu decken ist die Lipolyse gesteigert,
was zu vielen freien Fettsäuren führt, die nicht abgebaut werden können und die
daher in die Leberzellen eingebaut werden.Ein weiterer Hinweis auf Leberschäden
sind gelbe Schleimhäute. Sie weisen auf einen Ikterus, der beim Rind als
bedenkliches Zeichen angesehen werden muß, da es durch die gesteigerte
Stoffwechselleistung an sich oder such die Fettleber zu Leberzellschäden kommen
kann und damit zur Hyperbilirubinämie. Eine Azetonämie durch die in Ketonkörper
überführten Fettsäuren ist ebenfalls möglich.. Bei einem Leberschaden wäre der
Blutspiegel der Aspartataminotransferase, der Glutamatdehydrogenase und des
Bilirubin erhöht. Die Blutglucose hingegen wäre erniedrigt. Die Ermittlung dieser
Werte wäre nötig um zu testen wie weit die Leberschädigung fortgeschritten ist, und
ob die Niere schon betroffen ist. Wenn das letzte Zehntel der Leber angegriffen ist
kann es zum Coma hepaticum kommen. Durch Ausfall der Entgiftungsfunktion der
Leber steigen die toxischen Verbindungen, besonders Ammoniak im Blut an. Die
toxische Schädigung des ZNS bewirkt ein Festliegen der Kuh mit
Bewußtseinsverlust. Eine klinisch auffällige Schädigung der Leber liegt jedoch bei
diesem Patienten aufgrund der nicht veränderten Blutwerte nicht vor.
Geburtsprobleme können sich durch die Überlastung der Kuh in der
Zwillingsgravidität ebenfalls einstellen. Aus den oben schon genannten Gründen und
zur Synthese von Milch wird Calcium verbraucht. Dieses wird jedoch auch zur
Uteruskontraktion unter der Geburt benötigt. Diese defizitäre Situation mit dem
Mangel an Energie und Elektrolyten kann eine Wehenschwäche mit
Geburtsverzögerung zur Folge haben. Diese Verzögerung kann ein Absterben der
Frucht bewirken de die Plazenta durch hormonelle Regulation nach sechs Stunden
schon gelöst ist und somit eine Versorgung der Frucht nicht mehr gegeben ist.
Die Lage der Früchte kann zu weiteren Problemen führen. Bei der Lage der Frucht
wird eine 2-Horn-Gravidität und eine 1-Horn-Gravidität unterschieden. Bei der 2Horn-Gravidität liegt jedes Kalb in einem Uterushorn. Da die Wehen
oxytocingesteuert von der Hornspitze nach kaudal verlaufen können sich die Früchte
gegenseitig behindern. Eine Verkeilung in der Engstelle, dem knöchernen Becken, ist
möglich.
Bei der 1-Horn-Gravidität liegen beide Früchte im selben Uterushorn, was solche
Komplikationen verhindert. Die Früchte werden nacheinander ausgetrieben.
Bei einer Zwillingsgravidität liegt das erste Kalb außerdem häufig in Steißlage und es
bedarf daher Geburtshilfe.
Die Geburt verlief im hier beschriebenen Fall problemlos.
Zwicken oder Freemartins kommen bei 95% weiblichen Kälber aus
getrenntgeschlechtlichen Zwillingsträchtigkeiten vor. Sie weisen eine Aplasie oder
Hypoplasie der Geschlechtsorgane auf. Durch Plazentagefäßanastomosen erfolgt
ein Blutaustausch zwischen den Zwillingen. Der männliche Fetus bildet den Hodendeterminierenden Faktor (TDF = Testes determinating factor) und etwa am 40. Tag
der Gestation beginnt die Initialphase der Zwickenbildung durch Austausch des TDF
vom männlichen zum weiblichen Fetus. TDF hemmt die Ovarentwicklung und
Ausbildung des aus den Müllerschen Gängen entstehenden Uterus. Da Zwicken
steril sind werden sie der Mast zugeführt. Das Problem der Zwicken stellt sich hier
nicht, da beide Neugeborenen weiblich sind.Eine Retentio secundinarum stellt sich
bei 75% aller Zwillingsgeburten ein. Die Nachgeburt sollte nach 8 Stunden
abgegangen sein, bis 12 Stunden post partum spricht man von einem verzögerten
Nachgeburtsabgang. Alles darüber wird als Nachgeburtsverhaltung bezeichnet. Eine
Störung des Ablösungsvorgangs in den Plazentomen kann bedingt sein durch
bakterielle Infektionen, hormonelle Störungen, Haltungsmängel, einseitige nicht
wiederkäuergerechte Fütterung, toxische Einflüsse oder traumatische Faktoren. Als
Gründe für die hier vorliegende Retentio secundinarum kommen Uterusatonie durch
die Mehrlingsträchtigkeit (Überdehnung oder Hypocalcämie), die verkürzte
Trächtigkeitsdauer sowie die Wehenschwäche in Frage.
Mit dem Nachgeburtsverhalten beginnt oft eine Involutionsstörung. Im Verlauf der
Involution sollte sich der Uterus etwa bis zum 20. Tag auf die Größe eines
nichttragenden Organs zurückgebildet haben. Weitere Gründe für die Entstehung
einer Involutionsstörung sind Überdehnung des Uterus sowie die beschriebenen
Stoffwechselentgleisungen.
Die Labmagenverlagerung steht ursächlich nicht mit der Zwillingsgravidität in
Verbindung. Da des Labmagenverlagerung ein eigenständiges großes Problem
darstellt soll sie hier nicht behandelt werden.
Auch das komplexe Thema der Euterentzündung soll an diese Stelle nicht
besprochen werden. Bei einer Mastitis besteht ebenfalls kein direkter
Zusammenhang zur Zwillingsgravidität.
Therapie
Eine Maßnahme gegen die Zwillingsträchtigkeit ist beim Rind im Allgemeinen nicht
nötig. Anders als beim Pferd, wo bei Feststellung einer solchen Gravidität eine oder
beide Früchte entfernt werden, tragen Rinder öfter Zwillinge aus. Eine Therapie
bezieht sich auf die Folgen einer Trächtigkeit.
Bei einem Verdacht auf einen Leberschaden oder als prophylaktische Maßnahme
kann eine Leberschutztherapie mit einer Infusion von 5 Litern 10%iger Glucose pro
Tag, eventuell in Kombination mit glucogenen Aminosäuren vorgenommen werden.
Bei der Kuh waren diese Maßnahmen jedoch nicht notwendig.
Die Uterusatonie unter der Geburt bzw. die hypocalcämische Gebärparese kann
über eine Calciumgabe z.B. mit 200ml 20%iger Calciumlösung s.c. behandelt
werden. Von einer intravenösen Calciumapplikation ist bei Leberschädigung
abzusehen, da sie zum apoplectiformen Tod führen kann Die Verabreichung von
Calcium brauchte bei diesem Patienten ebenfalls nicht durchgeführt werden.
Eine Prophylaxe gegen die zu erwartenden Probleme intra partum wäre z.B.
phosphatreiches und calciumarmes, vielseitig zusammengesetztes Futter. Mit dieser
Diät sollte zwei Monate ante partum begonnen werden um die Mobilisation von
körpereigenem Calcium zu fördern.Die Nachgeburtsverhaltung kann, wie auch hier
versucht wurde, abgenommen werden indem man die noch festsitzenden
Kotyledonen bin den Karunkeln trennt. Ob das gelungen ist kann jedoch nur auf
Armeslänge beurteilt werden. Die Cervix ist ungefähr bis zum dritten Tag post partum
geöffnet und öffnet sich noch einmal etwa am 10. Tag nach der Geburt. Der Versuch
die Nachgeburt abzunehmen kann hier nochmals erfolgen. Eine antibiotische
Behandlung des Uterus, z.B. mit Antibiotikastäben (Tetracyclin oder Amoxicillin), ist
nötig und wurde auch durchgeführt. Die zurückgehaltenen Eihäute werden meist bis
zum 10. Tag ausgestoßen. In Einzelfällen kann das jedoch auch erst nach 14-20
Tagen p.p. geschehen. Als Prophylaxe wäre eine Abklärung der möglichen Ursachen
für eine Retentio secundinarum und deren Beseitigung nötig.
Involutionsstörungen kann im Allgemeinen durch Verbesserung der Fütterung und
Haltung begegnet werden. Ausreichende Bewegung der Tiere fördert die
Uteruskontraktion und damit die Rückbildung der Gebärmutter. Eine artgerechte und
der Situation angepaßte Fütterung und das Vermeiden von Streßsituationen,
besonders kurz vor und nach der Abkalbung sind ebenfalls hilfreich.
Die operative Behandlung der Labmagenverlagerung soll hier nicht beschrieben
werden. Die herabgesetzte Pansenmotorik vor und nach der Operation wurde mit
einem halben Beutel Pansenstimulans zwei mal täglich behandelt.
Der Energiemangel aufgrund geringer Futteraufnahme wird mit 2 X 10l 5%uiger
Glucose über eine Dauertropfinfusion über den Zeitraum von 2 Tagen behoben.
Die Mastitis mit Hämogalaktie wurde antibiotisch seit der Überweisung in die KGGA
über 4 Tage hinweg mit Eutersuspension, je 20ml pro Viertel intrazisternal,
behandelt. Bis zum Tag der Untersuchung wurden dazu 10 Mio. IE Mamycin i.m.injiziert. Das Problem der Mastitiden ist so weit reichend, daß hier nicht weiter darauf
eingegangen wird.
Prognose
Die Prognose einer Zwillingsgravidität ist weitgehend anhängig von den durch sie
hervorgerufenen Problemen. Da bei der Trächtigkeit und der Geburt kein großen
Komplikationen auftraten ist die Prognose für das Muttertier und die Kälber als
günstig zu bezeichnen.
Die Nachgeburtsverhaltung ist mit ihrem Verlauf bis zum 5. Tag p.p. schwer zu
beurteilen. Da das Tier permanent beobachtet wird und antibiotisch versorgt ist
sollten sich keine weiteren Komplikationen einstellen und die gesamte Involution,
wenn auch verzögert, einen günstigen Verlauf nehmen.
Der postoperative Zustand der Labmagenverlagerung bessert sich, das Tier nimmt,
wenn auch mäßig, wieder Nahrung auf, der Kotabsatz ist unauffällig, der
Allgemeinzustand hat sich verbessert. Die Prognose ist vorsichtig als günstig zu
bezeichnen.
Die Prognose für die Mastitis kann ebenfalls als günstig angesehen werden, da die
Befunde sich unter der Behandlung deutlich verbessert haben.