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Standardarbeitsanweisung (SAA) zum Umgang mit Blutprodukten der Medizinischen Klinik und Poliklinik C (Direktor: Univ. Prof. Dr. med. Dr. h.c. G. Breithardt) Stand: 6.1.2009 Inhalt E-10.I. Strukturqualität bei der Anwendung von Blutprodukten 1. Verantwortungsbereiche im UKM und in der Medizinischen Klinik und Poliklinik C 1.1. Organigramm 1.2. Organisation und Abgrenzung der Verantwortungsbereiche bei der Anwendung von Blutprodukten 1.3. Schulung von Mitarbeitern in der Anwendung von Blutprodukten 2. angewandte Blutprodukte 2.1.1. Blutkomponenten 2.1.2. Bestrahlung von Blutkomponenten 2.1.3. CMV-freie Präparate 2.1.4. besondere Methoden der Aufbereitung von Frischplasma 2.2. Plasmazubereitungen 2.3. Indikationen zur Anwendung von Blutprodukten 1. Indikationen zur Transfusion von Erythrozyten 2. Indikationen zur Transfusion von Thrombozyten 3. Indikationen zur Transfusion von Frischplasma 4. Indikationen zum Einsatz von Plasmaderivaten E-10.II. Prozessqualität 1. Anforderung von Blutkomponenten, Probenentnahme und Durchführung der Transfusion 1.1. Anforderung von Blutkomponenten 1.2. Anforderung von Plasmaderivaten 1.3. Notfallausweis 2. Probenentnahmen vor Therapie mit Blutkomponenten 3. Einverständniserklärung des Patienten vor Therapie mit Hämotherapeutika 4. Durchführung der Transfusion von Blutkompenten und Plasmaderivaten 4.1. Transfusion von Erythrozytenkonzentraten 1. AB0-Identitätstest („Bedside-Test“) 2. Checkliste vor Einleiten der Transfusion von Erythrozyten 3. Durchführung der Transfusion von Erythrozyten 4. Überwachung während der Transfusion von Erythrozyten 5. Unerwünschte Wirkungen einer Transfusion von allogenen Erythrozyten 6. Therapeutische Maßnahmen bei Unverträglichkeit einer Erythrozytentransfusion 7. Dokumentation der Transfusion 1. patientenbezogene Dokumenatation 2. chargenbezogene Dokumentation 3. Dokumentation der Wirksamkeit 8. Aufbewahrung der Blutbeutel nach Transfusion 9. Entsorgung der Blutbeutel nach Transfusion 4.2. Transfusion von Thrombozytenkonzentraten 1. AB0-Identitätstest („Bedside-Test“) 2. Checkliste vor Einleiten der Transfusion von Thrombozyten 3. Durchführung der Transfusion von Thrombozyten 4. Überwachung während der Transfusion von Thrombozyten 5. Unerwünschte Wirkungen einer Transfusion von Thrombozyten 6. Therapeutische Maßnahmen bei Unverträglichkeit einer Thrombozytentransfusion 7. Dokumentation der Transfusion 1. patientenbezogene Dokumenatation 2. chargenbezogene Dokumentation 3. Dokumentation der Wirksamkeit 8. Aufheben der Transfusionsbeutel nach Transfusion 9. Entsorgung der Transfusionsbeutel nach Transfusion 4.3. Transfusion von gefrorenem Frischplasma 1. AB0-Identitätstest („Bedside-Test“) 2. Checkliste vor Durchführung einer Transfusion von Frischplasma 3. Durchführung der Transfusion von Frischplasma 4. Überwachung während der Transfusion von Frischplasma 5. Unerwünschte Wirkungen einer Transfusion von Frischplasma 6. Therapeutische Maßnahmen bei Unverträglichkiet einer Transfusion von Frischplasma 7. Dokumentation der Transfusion 1. patientenbezogene Dokumentation 2. chargenbezogene Dokumentation 3. Dokumentation der Wirksamkeit 8. Aufbewahrung der Transfusionsbeutel nach Transfusion 9. Entsorgung der Transfusionsbeutel nach Transfusion 4.4. Transfusion von Plasmaderivaten 1. AB0-Identitätstest („Bedside-Test“) 2. Checkliste vor Durchführung einer Infusion von Plasmaderivaten 3. Durchführung der Infusion von Plasmaderivaten 4. Überwachung während der Infusion von Plasmaderivaten 5. Unerwünschte Wirkungen einer Infusion von Plasmaderivaten 6. Therapeutische Maßnahmen bei Unverträglichkeitsreaktionen bei der Infusion von Plasmaderivaten 7. Dokumentation der Infusion von Plasmaderivaten 1. patientenbezogene Dokumentation 2. chargenbezogene Dokumentation 3. Dokumentation der Wirksamkeit 8. Aufheben der Blutbeutel nach Transfusion 9. Entsorgung von Blutbeuteln 4.5. Rückgabe oder Weiterverwendung nicht transfundierter Blutkomponenten E-10.III. Ergebnisqualität 1. Meldung von unerwünschten Wirkungen von Blutprodukten 2. Rückverfolgungsverfahren 2.1. Einleitung eines vom Empfänger ausgehenden Rückverfolgungsverfahrens 2.2. Mitwirkung bei der Bearbeitung eines vom Spender ausgehenden Rückverfolgungsverfahren Diese Standardarbeitsanweisung ist eine Dienstanweisung. Sie konkretisiert die Transfusionsvorschrift des UKM in ihrer letzten Fassung vom 15. Juli 2008 und regelt die dort vorgegebenen Abläufe im Umgang mit Blutprodukten für die spezifischen Belange der Medizinischen Klinik und Poliklinik C. Der transfundierende Arzt und beauftragte Pflegekräfte sind in der Durchführungen von Blutübertragungen an diese Vorschriften gebunden. Bei Fragen oder Kommentaren wenden Sie sich bitte an den Transfusionsbeauftragten der Klinik: Dr. med. E. Hilker, Funk 1710-632, Telefon 47550 oder 46188, [email protected] Die aktuelle Transfusionsvorschrift des UKM finden Sie unter www.mednet.uni-muenster.de im Abschnitt Funktionsbereiche/Transfusionsmedizin. Dort finden Sie auch Links zu wesentlichen Leitlinien, u.a. der Bundesärztekammer. E-10.I. Strukturqualität Blutprodukten bei der Anwendung von E-10.I.1. Verantwortungsbereiche im UKM und in der Medizinischen Klinik und Poliklinik C E-10.I.1.1. Organigramm der Klinik (s. Abb. folgende Textseiten) E-10.I.1.2. Organisation und Abgrenzung der Verantwortungsbereiche bei der Anwendung von Blutprodukten Die Organisation der Verantwortungsbereiche bei der Anwendung von Blutprodukten sowie die Umsetzung der Hämotherapie ergeben sich in der Medizinischen Klinik und Poliklinik C durch die folgenden Gesetze, Richtlinien und Regelwerke in ihren jeweils gültigen Fassungen: - die Transfusionsvorschrift für das UKM des Instituts für Transfusionsmedizin - das Transfusionsgesetz vom 1. Juli 1998 einschließlich des ersten Gesetzes zur Änderung des TFG von Februar 2005 - die „Richtlinien zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten („Hämotherapie“) der Bundesärztekammer und des Paul-EhrlichInstituts von 2005 - die „Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten“ der Bundesärztekammer von 2008 Der Transfusionsverantwortliche des UKM (Prof. Dr. med. W. Sibrowski) ist der Direktor des Instituts für Transfusionsmedizin. Er hat in allen Belangen, die die Gabe von Blutprodukten betreffen, Weisungsrecht gegenüber der Klinik. Der Leiter der Medizinischen Klinik und Poliklinik C (Prof. Dr. med. Dr. h.c. G. Breithardt) hat dem klinischen Vorstand Herrn Dr. med. E. Hilker und als Stellvertreter Herrn …. als Transfusionsbeauftragte benannt. Sie sind dafür verantwortlich, dass die gesetzlichen Vorgaben sowie Vorgaben vom Transfusionsverantwortlichen bzw. von der Transfusionskommission in der Klinik umgesetzt werden. Der Leiter der klinischen Abteilung ermöglicht den Transfusionsbeauftragten die Teilnahme an Fortbildungen zu transfusionsmedizinischen Fragestellungen. Er benennt bei Ausscheiden des amtierenden Transfusionsbeauftragten dem klinischen Vorstand umgehend und unaufgefordert eine neue Person als Transfusionsbeauftragten. Der Transfusionsbeauftragte der Klinik ist verantwortlich für die Umsetzung und Einhaltung der o.g. Regelwerke, die Umsetzung und Einhaltung der vom Transfusionsverantwortlichen oder in der Transfusionskommission festgelegten Organisationsschritte und Verfahrensanweisungen zur Vorbereitung und Durchführung hämotherapeutischer Maßnahmen, einschließlich der Dokumentations- und der Meldepflichten, für die Organisation der Mitarbeiterschulung, für die Umsetzung des Qualitätssicherungssystems für die Hämotherapie, für die Durchführung von Rückverfolgungsverfahren und die Sicherstellung der Funktionsfähigkeit und regelmäßigen Überwachung von Kühlaggregaten, Wärmegeräten und anderen im Zusammenhang mit der Hämotherapie verwendeten technischen Geräte. Der Qualitätsbeauftragte bei der Anwendung von Blutprodukten am UKM (Prof. Dr. med. T. Prien, Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin) ist verantwortlich für die Überwachung des Qualitätssicherungssystems bei der Anwendung von Hämotherapeutika. Die Transfusionskommission ist ein Arbeitskreis unter dem Vorsitz des Transfusionsverantwortlichen, dem die Transfusionsbeauftragten der einzelnen Kliniken und Institute des UKM und der Qualitätsbeauftragte bei der Anwendung von Blutprodukten angehören. Sie wird mindestens einmal im Jahr vom Transfusionsverantwortlichen einberufen. Der/die Hämotherapeutika verwendende Arzt/Ärztin hat die Transfusionsvorschrift des UKM und diese Standardarbeitsanweisung in Empfang genommen und den Empfang und die Kenntnisnahme des Inhalts mit Unterschrift bestätigt. Er/sie ist für die jeweilige Maßnahme theoretisch und praktisch qualifiziert oder handelt in der Einarbeitungsphase unter Aufsicht eines qualifizierten Kollegen vor. Der Arzt/die Ärztin stellt die Indikation (ggf. fach/oberärztliche Indikationsstellung für bestimmte Hämotherapeutika) und ist verantwortlich für alle Aspekte der Gabe, Überwachung und Dokumentation, soweit diese nicht an entsprechend qualifizierte Pflegende delegiert sind. Die Vorbereitung von Transfusionen und Infusionen sowie die Betreuung des Patienten während und nach der Übertragung von Blutprodukten kann qualifizierten Mitarbeitern/ Mitarbeiterinnen des Pflege- und Assistenzpersonals übertragen werden, die von der Pflegedienstleitung in transfusionsrelevante Belange eingewiesen wurden. Der/die transfundierende Arzt/Ärztin hat sich von der sachgerechten Durchführung der dem Pflegeund Assistenzpersonal übertragnen Aufgaben zu überzeugen. Er trägt die Verantwortung für alle Belange der Übertragung von Hämotherapeutika. Im Einzelnen werden in der Medizinischen Klinik und Poliklinik C folgende Teilaspekte der Übertragung von Blutprodukten von Pflege- und Assistenzpersonal übernommen: - - Entgegennahme von Hämotherapeutika vom Hol- und Bringedienst des UKM Bestätigung der Entgegennahme durch Unterschrift auf dem Transport-Begelitschein des Hol- und Bringedienstes Lagerung der zu verwendenden Blutprodukte bis zu ihrer Verwendung am Patienten Vorratshaltung von Plasmazubereitungen sowie für die Hämotherapie erforderlicher Materialien, die 24-stündige Aufbewahrung von verwendeten Transfusionsmaterialien und deren anschließende Entsorgung, sowie die Rückgabe nicht transfundierter Einheiten an das Institut für Transfusionsmedizin Vorbereitung der Hämotherapeutika für die Gabe und Vorbereitung der Transfusionssysteme und weiterer technischer Geräte, wie zum Beispiel des Blutwärmers Überwachung des Patienten während und nach der Transfusion Überwachung technischer Geräte und Sicherstellung der regelmäßigen Überprüfung durch den technischen Dienst. Dies betrifft in erster Linie Kühlschränke, Blutwärmer und Erwärmungsgeräte für gefrorenes Frischplasma. intravenöse Gabe von Plasmazubereitungen wie intravenöse Immunglobuline und Gerinnungsfaktorkonzentrate nach ärztlicher Anordnung E-10.I.1.3. Schulung von Mitarbeitern in der Anwendung von Blutprodukten Jedem/r Arzt/Ärztin wird bei Beginn seiner/ihrer klinischen Tätigkeit im Sekretariat der Medizinischen Klink und Poliklinik C die Transfusionsvorschrift und diese klinikspezifische Standardarbeitsanweisung ausgehändigt. Der Empfang und die Kenntnisnahme werden durch Unterschrift auf einem entsprechenden Formular, das der Transfusionsvorschrift und dieser Standardarbeitsanweisung anhängt, dokumentiert und in der Personalakte des/der Mitarbeiters/in sowie in Kopie bei dem Transfusionsbeauftragten archiviert. Regelmäßige, halbjährliche Fortbildungen bezüglich transfusionsmedizinischer Belange werden durch den Transfusionsbeauftragten oder eingeladene Dozenten in der klinikinternen Fortbildung durchgeführt. Die Teilnahme wird durch eine Unterschriftenliste dokumentiert, die durch den Transfusionsbeauftragten archiviert wird. Mitarbeiter/Mitarbeiterinnen des Pflege- und Assistenzpersonals müssen die klinikinterne Standardarbeitsanweisung, die im QM-Portal des UKM Nexus Curator einsehbar ist und auf den Stationen in gedruckter Form vorliegt, bei der Anwendung von Blutprodukten in der jeweils gültigen Fassung zur Kenntnis nehmen. Die transfusionsmedizinischen Fortbildungsveranstaltungen sollten auch von Mitarbeitern/Mitarbeiterinnen der Assistenzberufe besucht werden. E-10.I.1.1. Organigramm der Medizinischen Klinik und Poliklinik C Univ.-Prof. Dr. G. Breithardt Transfusionskomission Transfusionsbeauftragter Ambulanzen 05 OST Station 15 B / 17 B OST Medizinische Intensivstationen 10 A + B Ost Jeweils: Oberazt / Oberärztin Stationsarzt / Stationsärztin weitere Assistenzärzte / Assistenzärztinnen Pflegerische Stationsleitung Schwestern und Pfleger Studenten / Studentinnen im Prtaktischen Jahr Studentische Praktikanten / Prkatikantinnen und Famulanten / Famulantinnen E-10.I.2. Angewandte Blutprodukte E-10.I.2.1. Art der angewandten Blutprodukte Die Gebrauchs- und Fachinformationen der am UKM verwendeten Blutprodukte befinden sich im QM-Portal des UKM (Nexus Curator: „UKM-übergreifende Bereiche der Patientenversorgung“). E-10.I.2.1.1. Blutkomponenten - Erythrozytenkonzentrate (EK) gefrorenes Frischplasma (FFP) Thrombozytenkonzentrate (TK) Seit 2001 sind in Deutschland nur leukozytendepletierte Erythozytenkonzentrate zugelassen. Die Notwendigkeit der bettseitigen Verwendung von speziellen Leukozytenfiltern entfällt. Sollten in Einzelfällen Patienten für die Transfusion von Thrombozytenkonzentraten eine zusätzliche bettseitige Leukozytenfilterung benötigen, werden diese Präparate von der Blutbank gesondert gekennzeichnet und mit Bedside-Filtern ausgegeben. Weitere Blutkomponenten wie Granulozytenkonzentrate finden aufgrund ihrer begrenzten Indikationen bei in der Regel hämato-onkologischen Patienten in der Medizinischen Klinik und Poliklinik C keine Verwendung. Ebenso wenig ergibt sich in aller Regel bei Patienten der Medizinischen Klinik und Poliklinik C eine Indikation für eine Eigenblutspende und Transfusion. E-10.I.2.1.2. Bestrahlung von Blutkomponenten Die Bestrahlung von Blutprodukten dient der Verhinderung einer Graft-versus-host-Reaktion (GvHD) beim Empfänger, die durch die Transfusion vitaler Lymphozyten in der Konserve bei fortgeschrittener Immundefizienz entstehen kann. Während Granulozyten nach wenigen Tagen Lagerungszeit in der Blutkonserve der Apoptose unterliegen, bleiben Lymphozyten bis zum Ende der Lagerungszeit vital. Noch bis zu zwei Jahre lang sind im Empfänger Lymphozyten-Antigene des Spenders nachweisbar. Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentrate werden daher bei folgenden Indikationen mit 30 Gy bestrahlt: - Transfusion vor und nach autologer und allogener Stammzell- bzw. Knochenmarktransplantation Patienten mit akuten Leukämien oder hochmalignen Lymphomen in Aplasie nach Chemotherapie oder Hochdosis-Chemotherapie bei soliden Tumoren Transfusion mit HLA-ausgewählten Blutkomponenten Patienten nach solider Organtransplantation Patienten mit M. Hodgkin Patienten mit schweren Immundefekten und HIV-Infektion Patienten unter Therapie mit Purinanaloga und anti-T-Lymphozyten-Antikörpern Die Indikation zur Bestrahlung wird vom transfundierenden Arzt gestellt; die Bestrahlung der Blutkomponenten wird auf dem Anforderungsschein im entsprechenden Feld angekreuzt. Grundsätzlich ist auch eine GvHD nach Transfusion von Frischplasma möglich. Das Risiko ist aber sehr gering. Für die Bestrahlung von FFP besteht im Institut für Transfusionsmedizin keine Zulassung. Eine Indikation besteht in der Peritransplantationsperiode (Tag -5 bis + 30) bei volltoxischer Konditionierung für eine allogene Knochenmarktransplantation. Die Indikation wird von der Transplantationsmedizin schriftlich festgelegt und muß mit dem Dienstarzt des Instituts für Transfusionmedizin abgesprochen werden. E-10.I.2.1.3. CMV-freie Präparate Die Transfusion leukozytendepletierter Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentrate reduziert das Risiko der Übertragung leukozytenständiger Viren beträchtlich; ein signifikant erhöhtes Risiko einer CMV-Infektion beim Empfänger besteht bei leukozytendepletierten Konzentraten nicht. Dies macht die Transfusion CMV-freier Konzentrate in der Regel nicht notwendig. Es bestehen folgende Ausnahme-Indikationen zur Gabe CMV-freier Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentrate (auf Anforderungsschein ankreuzen): - Patienten nach allogener Knochenmark- und Stammzelltransplantation bis Tag +365 (bei fortbestehender Immunsuppression auch darüber hinaus) und dafür vorgesehene Patienten (letztere bei Seronegativität für CMV) - Patienten vor und nach solider Organtransplantation, sofern sie seronegativ für CMV sind - schwere angeborene Immundefektsyndrome (z.B. SCID) - CMV-seronegative HIV-infizierte Patienten - CMV-seronegative schwangere Frauen Müssen die o.g. Patientengruppen ausnahmsweise mit CMV-positiven Konserven transfundiert werden, ist ein bettseitiger Leukozytenfilter zu verwenden („Sangofix D“), der in der Regel vom Institut für Transfusionsmedizin bereitgestellt und mit der Konserve mitgeliefert wird. E-10.I.2.1.4. besondere Methoden der Aufbereitung von Frischplasma In der Regel wird am UKM gefrorenes Frischplasma vom Einzelspender verwendet. Dies betrifft Patienten. Bei Patienten mit einer Thrombotisch-thrombozytopenen Purpura (TTP) oder einem adulten Hämolytisch-urämischen Syndrom (HUS) erfolgt in der Regel eine Plasmapherese mit Austausch gegen Frischplasma. Bei Therapieversagen von FFP sind wegen ihres höheren Gehaltes an funktionsfähiger vWF-CLeava-Protease gepoolte und gewaschene Plasmen (SDPlasmen, „solvent detergent“) oder kryodepletierte Frischplasmen einzusetzen. E-10.I.2.1.2. Plasmazubereitungen Diese sind: - Humanalbumin unspezifische humane 7S-Immunglobuline, z. B. VenimmunR spezifische Human-Immunglobuline gegen: - Cytomegalie-Virus (CytotectR) - Hepatitis B-Virus (HepatectR) - Rhesus-Antigen (RhesogamR, WinRhoR) - Tetanus-Toxin (TetagamR) - Einzelfaktoren des Blutgerinnungssystems: - Antithrombin III (ATIII) (KyberninR) - Fibrinogen (HämocompletanR) - Faktor XIII (FibrogamminR) - Rekombinanter aktivierter Faktor Vlla (NovoSevenR) - Prothrombinkomplexpräparate (PPSB) - Faktor VIII (z. B. BeriateR) - Faktor IX - Aktivierte Prothrombinkomplexpräparate (z.B. FEIBA, AutoplexR) Kryokonservierte autologe und allogene Stammzelpräparate werden in Einzelfällen auf den Intensivstationen 10 A und 10 B Ost bei Patienten der Medizinischen Klinik und Poliklink A transfundiert. Ihre Anwendung erfolgt in der Regel durch und unter Verantwortung der Ärzte dieser Klinik. E-10.I.2.3. Indikationen zur Anwendung von Blutprodukten Blutprodukte sind verschreibungspflichtige Arzneimittel und dürfen somit nur auf ärztliche Anordnung abgegeben werden. Es handelt sich um eine allogene Transplantation des „Organs Blut“! Die Indikation ist streng zu stellen. Sie wird unter Berücksichtigung patientenspezifischer Kriterien, aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse und KonsensusEmpfehlungen gestellt. E-10.I.2.3.1. Indikationen zur Transfusion von Erythrozyten Das therapeutische Ziel der Transfusion von Erythrozyten ist die Vermeidung einer anämischen Hypoxie. Die Indikation für EKs muss individuell für jeden Patienten gestellt werden und darf sich nicht allein am Hämoglobinwert oder Hämatokrit ausrichten. Folgende Faktoren sind zur Indikationsstellung für eine Erythrozytentransfusion heranzuziehen: - Hämoglobingehalt und Hämotakrit Ursache und Dauer einer Anämie Kompensationsfähigkeit des Organismus Symptome einer anämischen Hypoxie (Tachykardie, Tachypnoe, Hypotonie, Hyperlaktatämie, Ischämiezeichen im EKG; alle unspezifisch !) Bei der Beurteilung der Messparameter Hämoglobingehalt und Hämatokrit ist zu beachten, dass sie nur unter Bedingungen einer Normovolämie den wahren Gehalt an Sauerstoffträgern repräsentieren; bei Hypovolämie werden sie falsch hoch bestimmt. Im Initialstadium einer akuten Blutung sind Hämoglobinwert und Hämatokrit nicht vermindert, da zelluläre Elemente des Blutes und Blutplasma gleichsinning verloren gehen. Chronische Anämien sollten wesentlich restriktiver transfundiert werden als akut auftretende Anämien. Dies ist insbesondere bei Patienten zu beachten, die mutmaßlich über viele Monate bis Jahre transfundiert werden müssen (myelodysplastisches Syndrom, aplastische Anämie, Thalassämie); da dem Organismus das Regulativ fehlt, überschüssiges Eisen auszuscheiden und pro EK etwa 300 mg Eisen zugeführt werden, ist ab einer Lebens-Gesamtdosis von 50 bis 100 EKs mit der Entwicklung einer Siderose zu rechnen. Weiterhin sind Patienten restriktiv zu transfundieren, die eine Option zur allogenen Stammzell-Transplantation haben, um eine Allo-Immunisierung zu vermeiden. Wesentlich zur Indikationsstellung zur Erythrozyten-Transfusion ist die Kompensationsfähigkeit des Organismus. Da das anämiebedingt verminderte Sauerstoffangebot an die Organe über eine Steigerung des Herzzeitvolumens ausgeglichen werden muss, sind Patienten mit mangelhafter kardiozirkulatorischer Anpassungsfähigkeit besonders gefährdet, eine anämische Hypoxie zu erleiden. Dies betrifft viele kardiologische Patienten. Im einzelnen sind zu nennen: - Herzinsuffizienz NYHA III – IV hochgradig eingeschränkte links- oder rechtsventrikuläre Funktion schwergradige Klappenvitien, vor allem die Aortenklappenstenose schwergradige pulmonalarterielle Hypertonie Der Transfusionstrigger (unterer Grenzwert von Hämoglobingehalt oder Hämatokrit, unter dem transfundiert werden sollte) für verschiedene Patientengruppen ist bisher nicht evidenzbasiert definierbar, die Leitlinien der Fachgesellschaften sind daher wenig aussagefähig. Bis zum Vorliegen einer besseren wissenschaftlichen Evidenz gelten für die Medizinischen Klinik und Poliklinik C die folgenden Grenzwerte („Transfusionstrigger“): Derzeit für die Medizinische Klinik und Poliklinik C (und auf den Intensivstationen der Medizinsichen Klinik und Poliklinik C versorgte Patienten anderer Kliniken) gültige Transfusionstrigger für bestimmte Patientengruppen bzw. Diagnosen: Hb < 6 g/dl Hb < 7 g/dl Hb < 8 g/dl Hb < 10 g/dl regelhaft Indikation zur Transfusion (Ausnahme immunologisch bedingte Hämolysen) asymptomatische, kardio-respiratorisch stabile Intensivpatienten ohne akute Blutung asymptomatische Patienten mit eingeschränkter kardiozirkulatorischer Kompensationsfähigkeit (s.o.) und ohne akute Blutung - Patienten mit Symptomen einer anämischen Hypoxie (Tachykardie, Tachpnoe, Hypotonie, Hyperlaktatämie, kardiale oder zerebrale Ischämiezeichen), sofern diese nicht anderweitig erklärbar sind - Patienten mit schwerer Sepsis/SIRS oder Schock jeder Genese und mangelhafter kardiozirkulatorischer Kompensationsfähigkeit Hb > 10 g/dl - Patienten mit akuten, ungestillten Blutungen - Patienten mit drohenden schweren (Rezidiv)Blutungen, zum Beispiel Oesophagus- oder Fundusvarizen, Ulcus duodeni an der Bulbushinterwand, gedeckt perforiertes Aortenaneurysma - Patienten mit schwieriger Entwöhnung von der maschinellen Beatmung keine Indikation zur Erythrozytentransfusion Bei massivtransfusionspflichtigen ungestillten Blutungen hat schon allein das Anheben des Hämoglobingehaltes auf Werte über 10 g/dl ein hämostyptisches Potential. E-10.I.2.3.2. Indikationen zur Transfusion von Thrombozyten Die Indikationen zur Thrombozytentransfusion sind nicht durch prospektive Studien abgesichert. Für die Medizinische Klinik und Poliklinik C und ihr Intensivstationen gelten in Anlehnung an aktuelle Leitlinien folgende Grenzwerte, bei deren Unterschreiten eine Thrombozytentransfusion indiziert ist, und Indikationen: Erkrankung chron. Bildungsstörung, z.B. MDS erhöhter Umsatz, z.B. ITP Sepsis / Verbrauchskoagulopathie Aplasie nach CTx, akute Leukosen, hochmaligne NHL, allo-SCT/KMT diagnoseunabhängig diagnoseunabhängig Klinisches Bild / Indikation prophylaktisch rezente Blutung, Fieber Blutung prophylaktisch Blutungen Grad 1,2,3 nach WHO Blutungen Grad 4 Blutungen Grad 1,2,3 Blutungen Grad 4 prophylaktisch, keine RF (s.u.) RF: Infektion, Fieber, Leukozytose, Mukositis, GvHD, Petechien, plasmat. G-Störung, Nekrosen, steiler Thromboabfall Blutungen Grad 1,2,3 Blutungen Grad 4 vor invasiven größeren Eingriffen und Operationen Massenblutungen / Massivtransfusion (> 8 EK) Transfusions-„Trigger“ (Thro./l) < 5.000 < 10.000 < 20.000 keine Transfusion keine Transfusion Transfusion bei < 50.000 (PS: Immunsuppression !) keine Transfusion Transfusion bei < 50.000 < 10.000 < 20.000 < 30.000 < 50.000 < 50.000 < 100.000 Blutungsereignisse werden nach WHO wie folgt klassifiziert: Grad 1: Grad 2: Grad 3: Grad 4: kleinere Hämatome, Petechien, Zahnfleischbluten kleinere Blutungen ohne Transfusionsbedarf transfusionsbedürftige Blutungen organ- oder lebensbedrohliche Blutungen Bei Patienten mit Thrombotischer Mikroangiopathie (Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura, Hämolytisch-urämisches Syndrom, medikamentös induzierte mikroangiopathische Hämolyse) und bei Patienten mit einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie vom immunologischen Typ (Typ II) ist – außer bei vital bedrohlichen Blutungen und nach Ausschöpfen aller therapeutischer Optionen – die Transfusion von Thrombozyten kontraindiziert ! Bei refraktären Patienten (kein Inkrement auf Thrombozytentransfusion, z.B. im Rahmen von Antikörpern im HLA-System) ist die Gabe von hochdosierten 7S-Immunglobulinen bei bedrohlichen Blutungen nicht wirksamer als die Thrombozytentransfusion allein. Die Gabe von intravenösen Immunglobulinen vor Thrombozytentransfusion sollte daher unterbleiben. E-10.I.2.3.3. Indikationen zur Transfusion von Frischplasma Frischplasma wird zur Gerinnungsoptimierung eingesetzt werden. Dabei hebt 1 ml FFP pro kg Körpergewicht die Konzentration sämtlicher Gerinnungsfaktoren um ca. 1%. Da pro- und antikoagulatorische Faktoren in ausgewogenem Maße ersetzt werden, ist das Risiko eines prothrombotischen Effektes (z.B. Entwicklung einer DIC) geringer als bei der Substitution von Einzelfaktorpräparaten. Die Gabe von gefrorenem Frischplasma geht allerdings mit einer erheblichen Volumenbelastung einher. Der Plasmaaustausch mit Frischplasma ist indiziert bei der Thrombotisch-thrombozytopenen Purpura; in dieser Indikation sollten bei fehlendem Ansprechen auf konventionelle Plasmapräparate gepoolte und gewaschene („SD“-)Plasmen Verwendung finden. E-10.I.2.3.4. Indikationen zum Einsatz von Plasmaderivaten Indikationen für Humanalbumin: Humanalbumin ist kein Volumenersatzmittel und hat beim Erwachsenen in aller Regel keine Indikation. Ausnahmen in der Erwachsenenmedizin sind die Prophylaxe eines hepatorenalen Syndroms bei der Parazentese bei Patienten mit Lebercirrhose sowie evtl. das enterale Eiweißverlustsyndrom. Indikation für PPSB: PPSB enthält die Faktoren II, VII, IX und X und ersetzt damit die Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren. Das Präparat ist damit in erster Linie zur Substitution von Patienten mit schweren Blutungen unter Vitamin-K-Antagonisten und schwerem Vitamin-K-Mangel indiziert. 1 Einheit PPSB pro kg Körpergewicht erhöht den Quick-Wert um ca. 1%. PPSB sollte keinesfalls zur Optimierung des INR bei komplexen Koagulopathien wie zum Beispiel bei einer Leberinsuffizienz angewendet werden, da das pro- und antikoagulatorische Gleichgewicht im Plasma gestört und der Entwicklung einer DIC Vorschub geleistet werden kann. Ist die Gabe von PPSB nicht zu vermeiden (etwa weil gefrorenes Frischplasma nicht umgehend erhältlich ist oder eine zu große Volumenbelastung darstellen würde, sollte vor PPSB AT III (Kybernin) gegeben werden. Andere Gerinnungsfaktoren: Andere Gerinnungsfaktoren werden bei spezifischem Mangel und einem entsprechenden klinischen Krankheitsbild gezielt ersetzt (z.B. Faktor VIII bei Hämophilie). Sonstige Produkte: Die übrigen oben aufgeführten Produkte haben spezifische individuelle Indikationen (z.B. Immunmodulation durch 7S-Immunglobuline oder anti-D-Immunglobulin bei Immunthrombozytopenie). E-10.II. Prozessqualität bei der Anwendung von Blutprodukten E-10.II.1. Anforderung von Blutkomponenten, Probenentnahme und Durchführung der Transfusion E-10.II.1.1. Anforderung von Blutkomponenten Bei allen stationär aufgenommenen Patienten der Medizinischen Klinik und Poliklinik C (und allen anderen Kliniken zugeordneten Intensivpatienten) wird am ersten Tag des Aufenthaltes eine Blutgruppe bestimmt und ein Antikörper-Suchtest („indirekter Coombs-Test“) durchgeführt. Auswärtige bzw. Befunde aus einem früheren Aufenthalt im UKM dürfen nur ergänzend verwendet werden und müssen durch eine aktuelle Bestimmung gesichert werden. Blutkomponenten müssen auf den speziell dafür vorgesehenen Formblättern bei der Transfusionsmedizin durch den behandelnden Arzt angefordert werden. Diese müssen mit Datum und Uhrzeit versehen sowie ärztlich unterschrieben werden. Der Arzt kann das Ausfüllen des Anforderungsscheins, das Abnehmen der erforderlichen Blutproben und die ggfs. erforderliche telefonische Organisationsarbeit Medizinstudenten oder Pflege- bzw. Assistenzpersonal übertragen, sofern er sich von deren Qualifikation in jeder Hinsicht überzeugt hat. Er muß sich von der Richtigkeit der Blutentnahme überzeugen. Der Anforderungsschein ist vom verantwortlichen Arzt zu unterschreiben. Als Angaben auf dem Anforderungsschein sind zusätzlich erforderlich: (Haupt)-Diagnose, ggf. bestehende Schwangerschaft, Anzahl und Dringlichkeit der gewünschten Blutkomponenten. Die Anzahl der angeforderten EKs sollte individuell angemessen sein. Blut zur Blutgruppenbestimmung und Kreuzblut (EK) muss mitgeschickt werden (siehe E-10.II.2.). Mit den Konserven wird ein Begleitschein vom Institut für Transfusionsmedizin ausgeben, auf dem die Verträglichkeitsuntersuchungen dokumentiert sind. Er wird in der Patientenakte verwahrt. Zusätzlich wird die Verträglichkeit des Konservenbluts durch ein Etikett auf dem Blutprodukt bestätigt, aus dem die Identität des Patienten, die Konservennummer und die Gültigkeit der Kreuzprobe hervorgehen. Eine Verträglichkeitsprobe gilt in der Regel für 72 Stunden. Nach Ablauf dieser Zeit müssen neue Blutprodukte angefordert und neues Kreuzblut eingesandt werden. E-10.II.1.2. Anforderung von Plasmaderivaten Plasmaderivate werden von der Apotheke des UKM bereitgestellt. Für die Anforderung ist ein Sonderrezept, versehen mit einem großen Patientenaufkleber, notwendig. Ein bestimmtes Kontingent von häufiger verwendeten Plasmaderivaten wird im Kühlschrank der Intensivstationen 10A und 10 B Ost bevorratet. Montags bis freitags werden Plasmaderivate zu Regelarbeitszeiten von der Apotheke innerhalb von etwa drei Stunden geliefert. Sinnvoll ist ein zusätzlicher Telefonanruf in der Apotheke mit der Darstellung der Dringlichkeit der Anforderung. Außerhalb der Regelarbeitszeit kann jederzeit /eine diensthabende(r) Apotheke/Apothekerin über die Pforte Ost angefordert werden. E-10.II.1.3. Notfallausweis Wenn bei der blutgruppenserologischen Untersuchung das Vorliegen klinisch relevanter Antikörper festgestellt wird, wird von der Blutbank ein Notfallausweis für den betroffenen Patienten ausgestellt. Dieser Ausweis wird der Station zugeschickt. Der Stationsarzt hat den Ausweis dem Patienten auszuhändigen und ihm den Befund zu erklären. Bei Intensivpatienten mit fehlender Kommunikationsmöglichkeit ist der Ausweis in der Akte zu verwahren und dem Patienten ggfs. später auszuhändigen bzw. an die weiterbehandelnde Einheit weiterzuleiten. Der Nachweis irregulärer Antikörper wird auf dem Cardex in der Diagnosenliste bzw. auf den Intensivstationen auf dem Anordnungsbogen im Diagnosenfeld (vergleichbar einer Medikamentenallergie) aufgeführt. Er muß bei künftigen transfusionsmedizinischen Anforderungen auf dem Schein vermerkt werden. Irreguläre Antikörper können die Bereitstellung von Blutkomponenten erheblich verzögern, dies ist bei der Planung von invasiven Maßnahmen zu berücksichtigen. E-10.II.2. Probenentnahme vor Therapie mit Blutkomponenten Bei der Probenentnahme ist die eindeutige Identifizierung der entnommenen Blutprobe zu beachten. Jedes Probenröhrchen muss vor der Entnahme mit einem Patientenetikett versehen werden. Liegt noch kein Patientenetikett vor, so muss die Blutprobe eindeutig mit Namen und Geburtsdatum des Patienten gekennzeichnet sein. Bei Notaufnahmen, deren Identität noch unbekannt ist, wird Datum und Uhrzeit der Aufnahme dieses Patienten bis zum Feststellen der Identität verwendet. Durch Unterschrift auf dem Anforderungsschein übernimmt der anfordernde Arzt die Verantwortung für die Richtigkeit der Proben-Identität. Der Arzt muß eindeutig ausgewiesen sein (Name in Druckschrift). Die Blutproben, zwei 10 ml EDTA-Röhrchen (rote Monovetten) zur Blutgruppenbestimmung und zur Verträglichkeitsprobe (= Kreuzprobe), werden zusammen mit einem ausgefüllten Anforderungsschein in einer Versandtüte via Hol- und Bringedienst zur Blutbank des Instituts für Transfusionsmedizin geschickt. Bei nachfolgenden Anforderungen wird nur noch die serologische Verträglichkeitsprobe (10 ml EDTA-Blut, rote Monovette) durchgeführt. Treffen die Anforderungen für Blutkomponenten montags bis freitags zwischen 8:00 und 14:00 im Institut für Transfusionsmedizin ein, erfolgt die Bereitstellung der Blutprodukte noch am selben Tag. Bei Anforderungen außerhalb der Kernarbeitszeit (zwischen 20.00 Uhr und 8.00 Uhr und an Wochenend- und Feiertagen) muss das diensthabende transfusionsmedizinische Personal telefonisch über die Telefonnummer 47694 oder 47695 informiert werden; andernfalls stehen die Blutprodukte erst am Folgetag ab 11:00 zur Verfügung. Dies ist in der Kardiologie insbesondere bei geplanten kardiochirurgischen Eingriffen am Folgetag wichtig; bei morgendlich geplanter Operation ist die Transfusionsmedizin telefonisch zu informieren und auf dem Schein „für geplante THGOperation (ggfs. mit extracoporaler Zirkulation) am … gegen …. Uhr“. Die Information, dass die Blutprodukte für eine Operation mit der Herz-Lungenmaschine benötigt werden, ist von Bedeutung, da für diese Indikation vom Institut für Transfusionsmedizin möglichst frische EKs ausgegeben werden. In einer lebensbedrohlichen Situation ist auf dem Anforderungsschein der Vermerk „lebensbedrohlich“ anzukreuzen; parallel muß die Blutbank telefonisch über die Telefonnummern 47694 oder 47695 informiert werden. Mit der Bereitstellung der Konzentrate ist innerhalb einer Stunde zu rechnen. Erfordert die Situation eine umgehende Transfusion, ist die Gabe ungekreuzter Konserven indiziert; dies muss auf dem Anforderungsschein explizit vermerkt werden und die Blutbank telefonisch informiert werden. In diesem Fall sind Erythrozytenkonzentrate in etwa 10 Minuten verfügbar. Ist keine Blutgruppe des Patienten bekannt, sind EKs mit der Blutgruppe O Rh – anzufordern. Für akute lebensbedrohliche Notfälle steht die Notfall-Telefonnummer 48219 des Instituts für Transfusionsmedizin zur Verfügung. E-10.II.3. Einverständniserklärung des Patienten Der Patient ist vor der Transfusion von Blutkomponenten oder der Verabreichung von Plasmazubereitungen darüber aufzuklären, und hat dieses vor erstmaliger Applikation durch schriftliche Einverständniserklärung zu dokumentieren. Vor geplanten Eingriffen (Operationen, diagnostischen oder therapeutische Maßnahmen), bei denen eine Gabe von Hämotherapeutika ernsthaft in Betracht kommt (Wahrscheinlichkeit von mindestens 10%) ist rechtzeitig schriftlich über deren mögliche Gabe aufzuklären. Die Aufklärung erfolgt auf den Stationen der Medizinischen Klinik und Poliklinik C mit den vorformulierten Aufklärungsbögen der Firma Perimed („Fremdbluttranfusion bzw. Übertragung von Blutkomponenten und/oder Plasmaderivaten aus Fremdblut“). In Einzelfällen – sollte zum Beispiel kein Perimed-Bogen zur Verfügung stehen – kann die Aufklärung auch mündlich erfolgen. Das Gespräch ist in der Akte des Patienten („Aktennotizen“) mit Datum und Unterschrift des Arztes zu dokumentieren. Ist eine Aufklärung des Patienten nicht möglich, zum Beispiel auf den Intensivstationen 10 A und 10 B Ost (Notfall, nicht kooperativer Patient), handelt der Arzt im Sinne einer Geschäftsführung im Auftrag im mutmaßlichen Patientensinne. Der Patient ist – sofern er wieder eine Kommunikationsfähigkeit erreicht – im Nachhinein, zum Beispiel anlässlich des Abschlussgespräches bei der Entlassung – über die stattgefundene Anwendung von Blutprodukten und die damit verbundenen Risiken (Immunisierung, Infektionen) aufzuklären. Für das Vorgehen bei Verweigerung einer Bluttransfusion (zum Beispiel Zeugen Jehovas) wird auf die „Empfehlung zum Verhalten bei Ablehnung von Behandlungsmaßnahmen aus Glaubensgründen“ des Klinischen Vorstandes vom 21.6.2000 verwiesen. E-10.II.4. Durchführung der Transfusion von Blutkomponenten und Plasmaderivaten E-10.II.4.1. Transfusion von Erythrozytenkonzentraten E-10.II.4.1.1. ABO-Indentitätstest („Bedside-Test“) Der AB0-Bedsidetest muss immer, auch in Notfällen, vom transfundierenden Arzt bzw. unter seiner unmittelbaren Aufsicht unmittelbar vor Transfusion am Empfänger durchgeführt werden. Ein ABO-Identitätstest der Konserven wird nicht durchgeführt. Dazu liegen Testsysteme mit vorgefüllten Anti-Serum-Testkammern („Medtrokarte“) auf den Stationen bereit. Sie sind im Kühlschrank zu lagern. Das Ergebnis des ABO-Identitätstests ist auf der Testkarte einzutragen und zu unterschreiben. Der Befund kann als Aufkleber abgezogen werden. Er wird auf den Begleitschein des Konzentrates aufgeklebt. Das Aufheben der befüllten Testkammern ist nicht erforderlich und aus hygienischen Gründen zu unterlassen. Bei Transfusion mehrerer Erythozytenkonserven erfolgt der ABO-Identiätstest einmal vor Transfusion der Serie von Konserven. Übernimmt ein zweiter Arzt (Dienstarzt, Schichtwechsel) die Verantwortung für den Patienten, so muss auch er einen erneuten AB0Bedsidetest durchführen, bevor er eine weitere Transfusion einleitet. E-10.II.4.1.2. Checkliste vor Einleiten der Transfusion von Erythrozyten Vor Einleiten einer Transfusion müssen folgende Punkte überprüft werden: - Liegt ein schriftlicher Blutgruppenbefund der Transfusionsmedizin vor? Liegt ein schriftlicher Befund der Verträglichkeitstestung („Kreuzschein“) vor? Ist die Verträglichkeitsprobe noch gültig? Stimmen die Personalien des Patienten mit den Angaben auf Blutgruppen- und Verträglichkeitsprotokoll überein? Stimmen die Nummern der Blutprodukte mit den Nummern auf dem Verträglichkeitsprotokoll überein? Ist das Blutprodukt unversehrt? Sind Hämolysezeichen (Ausflockungen, Klümpchen) zu erkennen? Ist das Blutprodukt verfallen? - Ist ein AB0-Verträglichkeitstest („Bedsidetest“) durchgeführt worden und dokumentiert? Entsprechen sich die Ergebnisse von AB0-Verträglichkeitstest und den Blutgruppenbefunden des Patienten und liegt damit Kompatibilität der Blutprodukte vor? Sind Besonderheiten der Produktverarbeitung eingehalten (CMV-Freiheit, Bestrahlung) E-10.II.4.1.3. Durchführung der Transfusion von Erythrozyten Die Transfusion hat umgehend nach Eintreffen der Konserven zu erfolgen. Angestochene (eröffnete) Erythrozytenkonserven müssen innerhalb von sechs Stunden transfundiert sein. Die Transfusion muss durch einen Arzt eingeleitet werden. Erythrozyten werden bei Zimmertemperatur transfundiert. Die Transfusion von Erythrozyten erfolgt über ein dafür vorgesehenes Transfusionsbesteck („Sangofix B“, Porengröße 200 m Standardfilter, zur Verhinderung der Einschwemmung von Gerinnseln). Leukozytenfilter werden bettseitig nicht verwendet, da Erythroytenkonzentrate seit 2001 ausschließlich leukozytendepletiert hergestellt werden. Die Transfusion erfolgt über eine gesonderte periphere Venenverweilkannüle oder über einen allein für die Transfusion genutzten Schenkel eines zentralvenösen Katheters. Erythrozytenkonzentrate können auch über ein zum Nierenersatz vorgesehenes Gerät (z.B. CVVH) hinter dem Filter gegeben werden. Das Transfusionssystem ist spätestens nach 6 Stunden zu wechseln. Blutprodukten dürfen keine Medikamente oder Infusionslösungen beigefügt werden; über den gleichen venösen Zugang dürfen keine anderen Infusionslösungen laufen. Die Erwärmung von Erythrozytenkonzentraten darf nur in den dafür vorgesehenen Blutwärmern erfolgen. Ein Blutwärmer auf der Intensivebene 10 A/B verfügbar und kann dort bei Bedarf von den Normalstationen 17 A und B Ost geliehen werden. Es bestehen folgende Indikationen zur körperwarmen Erythrozyten-Transfusion über einen Blutwärmer (mit speziellem Transfusionssystem der Firma B. Braun). - Massivtransfusionen (d.h. Gabe von > 8 EKs über 24 h und EKLaufgschwindigkeit > 50 ml/min) Vorliegen von Kälteautoagglutininen oder Kälteantikörpern Die Prüfung der ordnungsgemäßen Funktion des Blutwärmers obliegt der pflegerischen Leitung der Intensivstationen 10 A und B Ost in Zusammenarbeit mit der Medizintechnik. EKs werden ABO-gleich, in Ausnahmefällen nach Maßgabe des Instituts für Transfusionsmedizin ABO-major-kompatibel transfundiert. Bei Mangel an Rh-negativem Blut kann in Ausnahmefällen die Transfusion von Rh-positiven EKs bei Rh-negativem Empfängern durchgeführt werden. Dies sollte jedoch nur bei zwingender Indikation geschehen. Insbesondere bei Frauen im gebärfähigen Alter sollte möglichst Rh-kompatibel transfundiert werden. Bei Rh-negativen Frauen im gebärfähigen Alter erfolgt nach unvermeidlicher Gabe von Rh-positiven Erythrozyten oder Thrombozytenkonserven die intravenöse oder subkutane Gabe von 150 bis 300 g anti-D-Immunglobulin (CAVE: Blutungsgefahr bei der früher empfohlenen i.m.-Injektion!); darüber hinaus ist eine serologische Nachuntersuchung auf anti-D-Antikörper im Abstand von zwei bis vier Monaten zu organisieren (zum Beispiel über den Hausarzt). Im Fall einer unmittelbar vital bedrohlichen Blutung und nicht bekannter Blutgruppe eines Patienten wird Blutgruppe 0, möglichst Rhesus negativ (vor allem bei Frauen im gebärfähigen Alter) transfundiert. Bei Patienten, die im Rahmen einer allogenen Stammzell- oder Knochenmarktransplantation Blutgruppen- oder Rhesus-ungleich transplantiert wurden, sind die Empfehlungen des Instituts für Transfusionsmedizin einzuhalten, die im Vorfeld der Transplantation im Rahmen eines Konsils festgelegt werden. E-10.II.4.1.4. Überwachungsmaßnahmen während der Transfusion von Erythrozyten Die Überwachung der eingeleiteten Transfusion kann an eine qualifizierte Pflegekraft übertragen werden, solange der Arzt unmittelbar zu erreichen ist. Es ist eine engmaschige Beobachtung des Patienten während der gesamten Transfusion zu gewährleisten (Blutdruck, Puls, klinischer Zustand). Die Vitalparameter werden auf der Patientenkurve bzw. im Cardex dokumentiert. Bei Vorliegen relevanter irregulärer antierythrozytärer Antikörper ist – nach Maßgabe der Blutbank - eine biologische Vorprobe nach Oehlecker durchzuführen. Die Indikation dazu wird auf dem Begleitschein vermerkt. Dabei wird wie folgt vorgegangen: - Entnahme von 2 ml EDTA-Blut und Bestimmung von LDH und Bilirubin (Transfusionsmedizin mit dem Vermerk „biologische Vorprobe zu EK-Nr. …“) Transfusion von 10 bis 20 ml Konservenblut 15 Minuten warten erneute Abnahme von 2 ml EDTA-Blut zur Bestimmung von LDH und Bilirubin (Vermerk s.o.) weitere Transfusion erst, wenn LDH und Bilirubin im Verlauf konstant E-10.II.4.1.5. Unerwünschte Wirkungen einer Transfusion von allogenen Erythrozyten Folgende unerwünschte Wirkungen von Blutkomponenten können mit der angegebenen Frequenz auftreten. Für Einzelheiten wird auf die Literatur verwiesen. Febrile nicht-hämolytische Transfusionsreaktion 1 : 200 (EK) - 1 : 5 (TK) Urtikaria 1 : 33 – 1: 333 Transfusionsassoziiertes Lungenversagen TRALI 1 : 5000 – 1 : 7.200 ABO-inkompatible Fehltransfusion 1 : 33.000 Hämolytische Transfusionsreaktion, Soforttyp 1 : 6.000 – 1 : 80.000 Hämolytische Transfusionsreakt., verzögerter Typ 1 : 1.000 – 1 : 4.000 Postransfusionelle Purpura 1 : 600.000 Transfusionsassoziierte GvhD 1 : 400.000 – 1 : 1.200.000 bakterielle Kontamination der Konserve 1 : 500.000 – 1:4.700.000 (EK) 1 : 100.000 (TK) HIV: 1 : 1.000.000 HBV: 1 : 100.000 – 1 : 1.000.000 HCV: 1 : 1.000.000 Plasmodien: 1 : 1.000.000 Übertragung von Infektionen E-10.II.4.1.6. Therapeutische Erythozytentransfusion Maßnahmen bei Unverträglichkeit einer Treten während der Transfusion unerwünschte Wirkungen auf, so ist die Transfusion sofort abzubrechen. Eine Verwechslung der Blutkomponenten ist auszuschließen. Für eine geeignete Überwachung des Patienten ist zu sorgen. Die klinische Symptomatik ist sehr variabel: Fieber, Schweißausbruch, Tachykardie, Hypotonie, Schock, Schüttelfrost, Unruhe, Angst, Rücken-/Flanken-/Brustschmerzen, gesichts-/stammbetonte Hautrötung, Übelkeit und Erbrechen, Dyspnoe, Blutungen, Hämoglobinurie, disseminierte intravasale Gerinnung und Nierenversagen können auftreten. Sofortmaßnahmen: Transfusion unterbrechen, venösen Zugang offen halten Sicherstellung der renalen Ausscheidung, forcierte Diurese, Harnalkalisierung Überwachung des Gerinnungsstatus und ggfs. Schockbehandlung: - 1mg Adrenalin fraktioniert i.v. - Volumensubstitution (z.B. Voluven, kristalloide Lösung) - Urbason 1000 mg i.v. - anti-Trendelenburg-Lage - ggfs. Intubation und Beatmung - ggfs. Reanimation nach ERC-Standard 2005 Intensivüberwachung Diagnostik: Identität von Präparat und Empfänger prüfen, Wiederholung des AB0-Identiätstests („Bedside-Test“) Sicherstellung des Transfusionsbeutels mit Besteck. sofortige Meldung an das Institut für Transfusionsmedizin Konserve und Patientenblut (Serum und EDTA-Blut; weiße und rote Monovette) einsenden mit entsprechenden Anforderungsschein der Transfusionsmedizin (s.u.) Laboratoriumsdiagnostik: LDH, Haptoglobin, freies Hämoglobin im Plasma, freies Hämoglobin im Urin, Nierenretentionswerte, Diurese, Urin-PH Transfusionsassoziierte Nebenwirkungen sind auf dem speziell dafür vorgesehenem Formblatt (erhältlich auf der Homepage der Transfusionsmedizin) zu dokumentieren und dem Transfusionsbeauftragten der Klinik sowie dem Transfusionsverantwortlichen zu melden (Weiterleitung der Durchschläge). Der Blutbeutel wird steril verschlossen und inklusive Transfusionsbesteck mit einer Plasmaprobe des Patienten an die Transfusionsmedizin via Hol- und Bringedienst versandt. E-10.II.4.1.7. Dokumentation der Transfusion Die Transfusion sowie etwaige Nebenwirkungen müssen lückenlos dokumentiert sein. Diese Dokumentation hat gemäss §14 des Transfusionsgesetzes patienten- und produkt- (=chargen-) bezogen zu erfolgen (Aufbewahrungspflicht: 30 Jahre). Die patientenbezogene Dokumentation wird vom Transfusionsbeauftragten an das ärztliche Personal und Assistenzpersonal (Pflegekräfte) delegiert. E-10.II.4.1.7.1. Patientenbezogene Dokumentation Folgende Fakten werden patientenbezogen vom transfundierenden Arzt bzw. einer beauftragten Pflegekraft /Medizinischen Fachangestellten dokumentiert: - Ergebnis der Blutgruppenbestimmung und des Antikörpersuchtests (Befund in der Patientenakte in der Rubrik „Transfusionsmedizin“ abheften; MFA) Indikationsstellung zur Transfusion (Aktennotiz durch transfundierenden Arzt) Produktart (auf Pflegekurve bzw. im Cardex am Tag der Transfusion) und Chargennummer durch Pflegekraft mit Zeitpunkt (ggfs. mit Aufkleber) Ergebnis des Bedside-Tests (durch transfundierenden Arzt unter den Aktennotizen zusammen mit der Dokumentation für die Indikation zur Transfusion; s.o.) E-10.II.4.1.7.2. Chargenbezogene Dokumentation Die chargenbezogene Dokumentation wird aus Gründen der Praktikabilität vom Institut für Transfusionsmedizin übernommen. Daher muss der Verbleib einer jeden Bluteinheit dem Institut für Transfusionsmedizin durch den transfundierenden Arzt gemeldet werden. Die Rückmeldung erfolgt über die elektronische Patientendokumenation ORBIS. Unter dem Namen des Patienten findet sich in der Rubrik „KG Zentral“ der Button „Blutprodukte“. Hier sind für den Patienten bereitgestellte und schon transfundierte Blutkomponenten einsehbar. Mit Scanner oder durch händische Eingabe der Konservennummer ist der Verbleib jeder Konserve zu melden („transfundiert“, „verworfen“). Für Plasmaderivate erfolgt die Chargendokumentation in der Apotheke des UKM nach Dokumentation des Verbrauchs durch das Pflegepersonal auf den dafür vorgesehenen blauen Dokumentationsbögen, die der Apotheke zugeleitet werden. E-10.II.4.1.7.3. Dokumentation der Wirksamkeit Die anwendungsbezogene Wirkung der Erythrozyten-Transfusion ist durch geeignete Maßnahmen zu dokumentieren (z. B. Hb-Kontrolle, Verlauf der Herzfrequenz, Verlauf des Serumlaktats). E-10.II.4.1.8. Aufbewahrung der Blutbeutel nach Transfusion Nach Beendigung der Transfusion ist das Behältnis mit dem Restblut steril abzuklemmen und über 24 Stunden in einer verschließbaren Plastiktüte kontaminationssicher im Kühlschrank aufzubewahren. Dafür steht auf jeder Station der Medizinischen Klinik C ein eigener Kühlschrank zur Verfügung. Soll das Transfusionsbesteck nicht weiter verwendet werden, so ist auch dieses mit einem entsprechenden Luer-Lock-Verschluss zu verschließen und 24 Stunden gekühlt aufzuheben. E-10.II.4.1.9. Entsorgung der Blutbeutel nach Transfusion Die Entsorgung der Blutbeutel erfolgt hygienegerecht dezentral auf den Stationen. E-10.II.4.2. Transfusion von Thrombozytenkonzentraten E-10.II.4.2.1. ABO-Indentitätstest („Bedside-Test“) Der AB0-Bedsidetest entfällt bei der Transfusion von Thrombozyten. E-10.II.4.2.2. Checkliste vor Einleiten der Transfusion von Thrombozyten Vor Einleitung einer Transfusion müssen folgende Punkte überprüft werden: - Liegt ein schriftlicher Blutgruppenbefund der Transfusionsmedizin vor? - Stimmen die Personalien des Patienten mit den Angaben auf Blutgruppen- und Produktbegleitschein überein? - Stimmen die Nummern der Blutprodukte mit den Nummern auf dem Begleitschein überein? - Ist das Blutprodukt unversehrt? - Ist das Blutprodukt verfallen? - Sind Besonderheiten der Produktverarbeitung eingehalten (CMV-Freiheit, Bestrahlung) E-10.II.4.2.3. Durchführung der Transfusion von Thrombozyten Im UKM werden ausschließlich Apheresepräparate vom Einzelspender verwendet. Sie enthalten 200 bis 400 x 109 Thrombozyten in etwa 200 bis 300 ml Spenderplasma oder additive Lösung. Der Restleukozytengehalt liegt unter 1 x 106 pro TK. Thrombozyten werden bei 22 +2 Grad C gelagert. Sie dürfen nicht gekühlt werden ! Die Transfusion hat umgehend nach Eintreffen der Konserve zu erfolgen. Die Transfusion muss durch einen Arzt eingeleitet werden. Thrombozyten werden bei Zimmertemperatur transfundiert. Sie erfolgt über ein dafür vorgesehenes Transfusionsbesteck („Sangofix B“, Porengröße 200 m Standardfilter). Die Transfusion erfolgt über eine gesonderte periphere Venenverweilkannüle oder über einen allein für die Transfusion genutzten Schenkel eines zentralvenösen Katheters. Blutprodukten dürfen keine Medikamente oder Infusionslösungen beigefügt werden; über den gleichen venösen Zugang dürfen keine anderen Infusionslösungen laufen. TKs werden möglichst, aber nicht zwingend ABO-gleich transfundiert. Sie können auch ABO-kompatibel nach Maßgabe des Instituts für Transfusionsmedizin verabreicht werden. Es steht in Diskussion, ob die ABO-ungleiche Transfusion von Thrombozyten eine transfusionsassozieierte Immunmodulation verursachen. Möglicherweise werden ABOungleiche Thrombozyten schneller vom Empfänger eliminiert. In Einzelfällen sind akute hämolytische Transfusionsreaktionen bei ABO-ungleicher Thrombozytentransfusion beschrieben worden. Eine anti-D-Immunisierung ist möglich, daher sollten vor allem Mädchen und Frauen im gebärfähigen Alter, die Rhesus-negativ sind, Rh-negative Thrombozytenkonserven erhalten. Ist die Gabe Rh-positiver Konserven nicht vermeidbar, ist eine anti-D-Prophylaxe bei diesen Patientinnen indiziert. In der Regel sind folgende Blutgruppen kompatibel: Patient A B AB 0 kompatible TK A oder 0 B oder 0 AB, A, B, oder 0 0 E-10.II.4.2.4. Überwachungsmaßnahmen während der Transfusion von Thrombozyten Die Überwachung der eingeleiteten Transfusion kann an eine qualifizierte Pflegekraft übertragen werden, solange der Arzt unmittelbar zu erreichen ist. Es ist eine engmaschige Beobachtung des Patienten während der gesamten Transfusion zu gewährleisten (Blutdruck, Puls, klinischer Zustand). Die Vitalparameter werden auf der Patientenkurve bzw. im Cardex dokumentiert. E-10.II.4.2.5. Unerwünschte Wirkungen einer Transfusion von allogenen Thrombozyten Vgl. Abschnitt E-10.II.4.1.5. E-10.II.4.2.6. Therapeutische Thrombozytentransfusion Maßnahmen bei Unverträglichkeit einer Vgl. Abschnitt E-10.II.4.1.6. Kommt es wiederholt zu Unverträglickeitsreaktionen oder ist kein ausreichendes Inkrement der Thrombozytenzahlen zu verzeichnen, ist mit dem Institut für Transfusionsmedizin die Indikation zur Gabe von HLA-kompatiblen Thrombozytenkonzentraten zu besprechen. Die Indikation dafür ist wegen des hohen logistischen und finanziellen Aufwandes zurückhaltend zu stellen. E-10.II.4.2.7. Dokumentation der Transfusion Die Transfusion sowie etwaige Nebenwirkungen müssen lückenlos dokumentiert sein. Diese Dokumentation hat gemäss §14 des Transfusionsgesetzes patienten- und produkt- (=chargen-) bezogen zu erfolgen (Aufbewahrungspflicht: 30 Jahre). Die patientenbezogene Dokumentation wird vom Transfusionsbeauftragten an das ärztliche Personal und Assistenzpersonal (Pflegekräfte) delegiert. E-10.II.4.2.7.1. Patientenbezogene Dokumentation Folgende Fakten werden patientenbezogen vom transfundierenden Arzt bzw. einer beauftragten Pflegekraft /Medizinischen Fachangestellten dokumentiert: - Ergebnis der Blutgruppenbestimmung und des Antikörpersuchtests (Befund in der Patientenakte in der Rubrik „Transfusionsmedizin“ abheften; MFA) Indikationsstellung zur Transfusion (Aktennotiz durch transfundierenden Arzt) Produktart (auf Pflegekurve bzw. im Cardex am Tag der Transfusion) und Chargennummer durch Pflegekraft mit Zeitpunkt (ggfs. mit Aufkleber) E-10.II.4.2.7.2. Chargenbezogene Dokumentation Die chargenbezogene Dokumentation wird aus Gründen der Praktikabilität vom Institut für Transfusionsmedizin übernommen. Dazu muss der Verbleib einer jeden Bluteinheit dem Institut für Transfusionsmedizin durch den transfundierenen Arzt gemeldet werden. Die Rückmeldung erfolgt über die elektronische Patientendokumenation ORBIS. Unter dem Namen des Patienten findet sich in der Rubrik „KG Zentral“ der Button „Blutprodukte“. Hier sind für den Patienten bereitgestellte und schon transfundierte Blutkomponenten einsehbar. Mit Scanner oder durch händische Eingabe der Konservennummer ist der Verbleib jeder Konserve zu melden („transfundiert“, „verworfen“). Für Plasmaderivate erfolgt die Chargendokumentation in der Apotheke des UKM nach Dokumentation des Verbrauchs durch das Pflegepersonal auf den dafür vorgesehenen blauen Dokumentationsbögen, die der Apotheke zugeleitet werden. E-10.II.4.2.7.3. Dokumentation der Wirksamkeit Die anwendungsbezogene Wirkung der Thrombozyten-Transfusion ist durch geeignete Maßnahmen zu dokumentieren (z. B. Blutbild-Kontrolle, Verlauf von Blutungszeichen). Werden HLA-ausgetestete Konserven transfundiert, ist ein ein-Stunden-Inkrement zu bestimmen. Die Ausgangs- und Einstundenwerte werden im Labor der Speziellen Hämatologie bestimmt, die Werte werden dem Institut für Transfusionsmedizin telefonisch mitgeteilt. E-10.II.4.2.8. Aufbewahrung der Transfusionsbeutel nach Transfusion Nach Beendigung der Transfusion ist der Transfusionsbeutel steril abzuklemmen und über 24 Stunden in einer verschließbaren Plastiktüte kontaminationssicher im Kühlschrank aufzubewahren. Dafür steht auf jeder Station der Medizinischen Klinik C ein eigener Kühlschrank zur Verfügung. Soll das Transfusionsbesteck nicht weiter verwendet werden, so ist auch dieses mit einem entsprechenden Luer-Lock-Verschluss zu verschließen und 24 Stunden gekühlt aufzuheben. E-10.II.4.2.9. Entsorgung der Transfusionsbeutel nach Transfusion Die Entsorgung der Blutbeutel erfolgt hygienegerecht dezentral auf den Stationen. E-10.II.4.3. Transfusion von gefrorenem Frischplasma E-10.II.4.3.1. AB0-Indentitätstest („Bedside-Test“) Der AB0-Bedsidetest entfällt bei der Transfusion von Frischplasma. E-10.II.4.3.2. Checkliste vor Einleiten der Transfusion von Frischplasma Vor Einleitung einer Transfusion müssen folgende Punkte überprüft werden: - Liegt ein schriftlicher Blutgruppenbefund der Transfusionsmedizin vor? - Stimmen die Personalien des Patienten mit den Angaben auf Blutgruppen- und Produktbegleitschein überein? - Stimmen die Nummern der Blutprodukte mit den Nummern auf dem Begleitschein überein? - Ist das Blutprodukt unversehrt? - Ist das Blutprodukt verfallen? E-10.II.4.3.3. Durchführung der Transfusion von Frischplasma Die Transfusion hat umgehend nach Auftauen der Konserve zu erfolgen. Zum Auftauen wird der auf jeder Station verfügbare „Plasmatherm“ verwendet. Ein Auftauen im Wasserbad ist nicht zulässig. Die Transfusion muss durch einen Arzt eingeleitet werden. Sie erfolgt über ein Standardinfusionssystem („Sangofix B“). Die Transfusion erfolgt über eine gesonderte periphere Venenverweilkannüle oder über einen allein für die Transfusion genutzten Schenkel eines zentralvenösen Katheters. Blutprodukten dürfen keine Medikamente oder Infusionslösungen beigefügt werden; über den gleichen venösen Zugang dürfen keine anderen Infusionslösungen laufen. Frischplasma wird AB0-gleich (in Ausnahmefällen AB0-kompatibel, s. Tabelle in Abschnitt E-10.II.4.2.3.) transfundiert. E-10.II.4.3.4. Überwachungsmaßnahmen während der Transfusion von Frischplasma Die Überwachung der eingeleiteten Transfusion kann an eine qualifizierte Pflegekraft übertragen werden, solange der Arzt unmittelbar zu erreichen ist. Es ist eine engmaschige Beobachtung des Patienten während der gesamten Transfusion zu gewährleisten (Blutdruck, Puls, klinischer Zustand). Die Vitalparameter werden auf der Patientenkurve bzw. im Cardex dokumentiert. E-10.II.4.3.5. Unerwünschte Wirkungen einer Transfusion von allogenem Frischplasma Vgl. Abschnitt E-10.II.4.1.5. E-10.II.4.3.6. Therapeutische Maßnahmen bei Unverträglichkeit einer Frischplasma Vgl. Abschnitt E-10.II.4.1.6. E-10.II.4.3.7. Dokumentation der Transfusion Die Transfusion sowie etwaige Nebenwirkungen müssen lückenlos dokumentiert sein. Diese Dokumentation hat gemäss §14 des Transfusionsgesetzes patienten- und produkt (=chargen) bezogen zu erfolgen (Aufbewahrungspflicht: 30 Jahre). Die patientenbezogene Dokumentation wird vom Transfusionsbeauftragten an das ärztliche Personal und Assistenzpersonal (Pflegekräfte) delegiert. E-10.II.4.3.7.1. Patientenbezogene Dokumentation Folgende Fakten werden patientenbezogen vom transfundierenden Arzt bzw. einer beauftragten Pflegekraft /Medizinischen Fachangestellten dokumentiert: - Ergebnis der Blutgruppenbestimmung und des Antikörpersuchtests (Befund in der Patientenakte in der Rubrik „Transfusionsmedizin“ abheften; MFA) Indikationsstellung zur Transfusion (Aktennotiz durch transfundierenden Arzt) Produktart (auf Pflegekurve bzw. im Cardex am Tag der Transfusion) und Chargennummer durch Pflegekraft mit Zeitpunkt (ggfs. mit Aufkleber) E-10.II.4.3.7.2. Chargenbezogene Dokumentation Die chargenbezogene Dokumentation wird aus Gründen der Praktikabilität vom Institut für Transfusionsmedizin übernommen. Dazu muss der Verbleib einer jeden Bluteinheit dem Institut für Transfusionsmedizin durch den transfundierenen Arzt gemeldet werden. Die Rückmeldung erfolgt über die elektronische Patientendokumenation ORBIS. Unter dem Namen des Patienten findet sich in der Rubrik „KG Zentral“ der Button „Blutprodukte“. Hier sind für den Patienten bereitgestellte und schon transfundierte Blutkomponenten einsehbar. Mit Scanner oder durch händische Eingabe der Konservennummer ist der Verbleib jeder Konserve zu melden („transfundiert“, „verworfen“). Für Plasmaderivate erfolgt die Chargendokumentation in der Apotheke des UKM nach Dokumentation des Verbrauchs durch das Pflegepersonal auf den dafür vorgesehenen blauen Dokumentationsbögen, die der Apotheke zugeleitet werden. E-10.II.4.3.7.3. Dokumentation der Wirksamkeit Die anwendungsbezogene Wirkung der Plasma-Transfusion ist durch geeignete Maßnahmen zu dokumentieren (z. B. Blutgerinnungs-Kontrolle, Verlauf von Blutungszeichen). E-10.II.4.3.8. Aufbewahrung der Transfusionsbeutel nach Transfusion Nach Beendigung der Transfusion ist der Transfusionsbeutel steril abzuklemmen und über 24 Stunden in einer verschließbaren Plastiktüte kontaminationssicher im Kühlschrank aufzubewahren. Dafür steht auf jeder Station der Medizinischen Klinik C ein eigener Kühlschrank zur Verfügung. Soll das Transfusionsbesteck nicht weiter verwendet werden, so ist auch dieses mit einem entsprechenden Luer-Lock-Verschluss zu verschließen und 24 Stunden gekühlt aufzuheben. E-10.II.4.3.9. Entsorgung der Transfusionsbeutel nach Transfusion Die Entsorgung der Blutbeutel erfolgt hygienegerecht dezentral auf den Stationen. E-10.II.4.4. Transfusion von Plasmaderivaten E-10.II.4.4.1. AB0-Indentitätstest („Bedside-Test“) Der AB0-Bedsidetest entfällt bei der Transfusion von Plasmaderivaten. E-10.II.4.4.2. Checkliste vor Einleiten der Transfusion von Plasmaderivaten Vor Einleitung einer Transfusion müssen folgende Punkte überprüft werden: - Ist das Blutprodukt unversehrt? - Ist das Blutprodukt verfallen? E-10.II.4.4.3. Durchführung der Transfusion von Plasmaderivaten Plasmaderivate werden in der Apotheke auf Sonderrezept patientenbezogen bestellt. Als Notfall-Depot wird eine fest definierte Menge häufig benutzter Plasmaderivate und Gerinnungsfaktoren im Kühlschrank gelagert. Dieses Depot steht den Stationen 10 A , B, 17 A, B sowie der LANO zur Verfügung. Der Kühlschrank wird abgeschlossen, der Schlüssel dem BTM-Schlüsselbund beigefügt. Im einzelnen werden folgende Plasmaderivate auf der 10 A Ost in den genannten Mengen vorgehalten: Plasmaderivat PPSB (Beriplex) 500 IE AT III (Kybernin) 500 IE Fibrinogen (Hämocompletan) 2 g Faktor XIII (Fibrogammin) 1250 E Humanalbumin 20 % Stückzahl 10 10 1 2 6 Die Infusion wird durch einen Arzt oder eine beauftragte Pflegekraft eingeleitet. Plasmaderivate werden bei Zimmertemperatur infundiert. Die Infusion erfolgt über ein Standard-Perfusorsystem. Die Transfusion erfolgt über eine gesonderte periphere Venenverweilkannüle oder über einen allein für die Transfusion genutzten Schenkel eines zentralvenösen Katheters. Blutprodukten dürfen keine Medikamente oder Infusionslösungen beigefügt werden; über den gleichen venösen Zugang dürfen keine anderen Infusionslösungen laufen. E-10.II.4.4.4. Überwachungsmaßnahmen während der Infusion von Plasmaderivaten Die Überwachung der eingeleiteten Transfusion kann an eine qualifizierte Pflegekraft übertragen werden, solange der Arzt unmittelbar zu erreichen ist. Es ist eine engmaschige Beobachtung des Patienten während der gesamten Transfusion zu gewährleisten (Blutdruck, Puls, klinischer Zustand). Die Vitalparameter werden auf der Patientenkurve bzw. im Cardex dokumentiert. E-10.II.4.4.5. Unerwünschte Wirkungen einer Infusion von Plasmaderivaten Sehr selten kommt es zu Unverträglichkeitsreaktionen. Zu beachten ist insbesondere der Eingriff in komplexe hämostaseologische Gleichgewichte; zum Beispiel kann einer disseminierte intravasalen Koagulation Vorschub geleistet werden. Die Infusion von Frischplasma ist daher aus diesem Aspekt sicherer und vorzuziehen, sofern dem Patienten die höhere Volumenlast durch das Frischplasma zugemutet werden kann. E-10.II.4.4.6. Therapeutische Maßnahmen bei Unverträglichkeitsreaktionen bei der Infusion von Plasmaderivaten Vgl. Abschnitt E-10.II.4.1.6. E-10.II.4.4.7. Dokumentation der Infusion von Plasmaderivaten Die Infusion sowie etwaige Nebenwirkungen müssen lückenlos dokumentiert sein. Diese Dokumentation hat gemäss §14 des Transfusionsgesetzes patienten- und produkt (=chargen)bezogen zu erfolgen (Aufbewahrungspflicht: 30 Jahre). Die patientenbezogene Dokumentation wird vom Transfusionsbeauftragten an das ärztliche Personal und Assistenzpersonal (Pflegekräfte) delegiert. E-10.II.4.4.7.1. Patientenbezogene Dokumentation Folgende Fakten werden patientenbezogen vom transfundierenden Arzt bzw. einer beauftragten Pflegekraft /Medizinischen Fachangestellten dokumentiert: - Indikationsstellung zur Gabe von Plasmaderivaten (Aktennotiz durch transfundierenden Arzt) Produktart (auf Pflegekurve bzw. im Cardex am Tag der Transfusion) und Chargennummer durch Pflegekraft mit Zeitpunkt (ggfs. mit Aufkleber) E-10.II.4.4.7.2. Chargenbezogene Dokumentation Die chargenbezogene Dokumentation wird aus Gründen der Praktikabilität der Apotheke übernommen. Dazu muss der Verbleib einer jeden Einheit der Apotheke durch die Pflegekraft gemeldet werden. Für Plasmaderivate erfolgt die Chargendokumentation Dokumentation des Verbrauchs durch das Pflegepersonal auf den dafür vorgesehenen blauen Dokumentationsbögen, die der Apotheke zugeleitet werden. E-10.II.4.4.7.3. Dokumentation der Wirksamkeit Die anwendungsbezogene Wirkung der Infusion von Plasmaderivaten ist durch geeignete Maßnahmen zu dokumentieren (z. B. Blutgerinnungskontrollen-Kontrolle, Verlauf von Blutungszeichen). E-10.II.4.4.8. Aufbewahrung Entfällt. E-10.II.4.4.9. Entsorgung der Transfusionsbeutel nach Transfusion Die Entsorgung der Infusionssysteme erfolgt hygienegerecht dezentral auf den Stationen. E-10.II.4.5. Rückgabe Blutkomponenten oder Weiterverwendung nicht transfundierter Nicht transfundierte Blutprodukte, die nicht vom Institut für Transfusionsmedizin zum Zwecke der erneuten Ausgabe an Patienten zurückgenommen werden können, werden auf Station vernichtet. Der Verbleib eines jeden EK/FFP/TK (Transfusion, Vernichtung, Rückgabe) ist dem Institut für Transfusionsmedizin auf dem „Transfusionsbegleitschein“ zu melden. Erythrozytenkonzentrate, die nicht transfundiert wurden, bei denen die Kühlkette nicht länger als 2 Stunden unterbrochen wurde und deren Temperatur zu keinem Zeitpunkt höher als 10 Grad Celsius war, können vom Institut für Transfusionsmedizin weiter verwendet werden. Der behandelnde Arzt muss bescheinigen, dass die zurückgegebenen EKs in einwandfreiem Zustand sind, so dass sie für einen anderen Patienten weiter verwendet werden können. Die Rückgabe muss binnen 24 Stunden erfolgen. Thrombozytenkonzentrate können nur binnen 30 Minuten vom Institut für Transfusionsmedizin zur Weiterverwendung zurückgenommen werden, sofern ihre adäquate Lagerung (Raumtemperatur) ärztlich dokumentiert wird. Frischplasmen können bei Rückgabe an das Institut für Transfusionsmedizin nicht für andere Patienten weiterverwendet werden. Sie dürfen daher nur zum Zeitpunkt der TransfusionsIndikation aus dem Institut für Transfusionsmedizin abgerufen werden. Alle Konserven, deren Lagerungsbedingungen nicht eindeutig dokumentiert sind, müssen im Institut für Transfusionsmedizin vernichtet werden (Arzneimittelgesetz). Für die Transfusion von Granulozyten oder hämatopoetischen Stammzellen ergibt sich bei den Patienten der Medizinischen Klinik und Poliklinik C keine Indikation. E-10.III Ergebnisqualität Blutprodukten bei der Anwendung von E-10.III.1. Meldung unerwünschter transfusionsassoziierter Ereignisse Unerwünschte transfusionsassoziierte Ereignisse müssen gemäss §16 Transfusionsgesetz dem Transfusionsbeauftragten und dem Transfusionsverantwortlichen gemeldet werden. Auf einem Formblatt („Anzeige eines transfusionsassoziierten unerwünschten Ereignisses“, erhältlich im Institut für Transfusionsmedizin und auf dem Server der Klinik: http://qm/web/0/inter/) müssen die Patientendaten sowie der Hergang festgehalten werden. Der grüne Durchschlag verbleibt in der Krankenakte, der gelbe geht an den Transfusionsbeauftragten, und das weisse Original wird mit den entsprechenden Untersuchungsmaterialien (EDTA und Serum-Monovette sowie transfundierte Bluteinheit) per Blutbote an das Institut für Transfusionsmedizin versandt. E-10.III.2. Durchführung eines Rückverfolgungsverfahrens E-10.III.2.1. Einleitung eines vom Empfänger ausgehenden Rückverfolgungsverfahrens Führt ein Blutprodukt bei einem Empfänger zu einer Nebenwirkung (Sepsis, virale Infektion o.ä.), so müssen alle anderen Patienten, die eine Blutkomponente dieser Charge bekommen haben, identifiziert werden. Dies geschieht an Hand der chargenbezogenen Dokumentation. Der Transfusionsverantwortliche übernimmt die Koordinierung der Maßnahmen, insbesondere informiert er andere Fachabteilungen, um dort ebenfalls Empfänger dieser Produktcharge ausfindig zu machen. E-10.III.2.2. Mitwirkung bei der Bearbeitung eines vom Spender ausgehenden Rückverfolgungsverfahrens Ist beim Spender ein Infektionsmarker festgestellt worden, so müssen die Personen identifiziert werden, die mit Blutkomponenten dieses Spenders therapiert wurden. Der Transfusionsverantwortliche meldet dies dem Transfusionsbeauftragtem, der eine Wiedereinbestellung des Patienten veranlasst, um diesen dann nach zu untersuchen. Die entnommenen Proben werden an das Institut für Transfusionsmedizin weitergeleitet. Der Befund wird dem Patienten über den Transfusionsbeauftragtem mitgeteilt. erstellt: Dr. E. Hilker (Transfusionsbeauftragter der Medizinischen Klinik und Poliklinik C) ............................................ ............................................ Freigabe: Univ.-Prof. Dr. G. Breithardt (Direktor der Klinik) ............................................ Unterschrift ............................................ Datum ERKLÄRUNG Ich erkläre, dass ich die Standardarbeitsanweisung des Medizinischen Klinik und Poliklinik C in der Fassung vom 2.1.2009 zur Kenntnis zur Kenntnis genommen habe. Münster, den ………………………. Titel, Name, Vorname ………………………………………… Unterschrift …………………………………………………….
