Haemovigilance Jahresbericht 2010

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Haemovigilance
Jahresbericht 2010
Sommer 2011
1
HaemovigilanceBericht
2010
Der Jahresbericht wurde erstellt durch:
Med. pract. Morven Rüesch und
Dr. med. Markus Jutzi
Clinical Reviewer
Haemovigilance / Swissmedic
[email protected]
[email protected]
Weitere Informationen finden Sie auf der
Haemovigilance-Internet-Seite:
www.swissmedic.ch/haemo.asp
Anmerkung: Alle männlichen Bezeichnungen gelten
sinngemäss auch für Frauen. Aus Gründen der Lesbarkeit wurde auf eine doppelte Schreibweise verzichtet.
2
Inhaltsverzeichnis
1.
1.1
1.2
1.2.1
1.2.2
1.2.3
1.2.4
1.2.5
1.3
1.3.1
1.3.2
1.3.3
1.4
1.4.1
1.5.
1.5.1
1.5.2
2.
2.1
2.2
2.2.1.
Editorial
3
Eingegangene Meldungen
Allgemeines
Transfusionsreaktionen (TR)
Häufigkeit
Altersverteilung
Imputability
Schweregrad
Transfusionsreaktionen nach
Blutkomponente
Transfusionszahlen und Melderaten
in der Schweiz 2010
Transfusionszahlen
Melderaten
Transfusionsrisiken
Transfusionsübertragene Infektionen
Ergebnisse der vom NRZ durchgeführten Lookback-Untersuchungen
IBCT (Incorrect blood component
transfused) und Near Miss Meldungen
IBCT
Near Miss Ereignisse
4
4
4
4
5
6
7
8
9
9
9
10
10
11
12
12
13
2.2.2
2.2.3
2.2.4
2.3
2.4
Fallbeispiele
Gemeldete Todesfälle
Transfusionsreaktionen Schweregrad 3
Reaktionen mit Leitsymptom
«respiratorische Beschwerden»
• Transfusions-assoziierte akute Lungeninsuffizienz (Transfusion related
acute lung injury, TRALI)
• Volumenüberlastung
(Transfusion associated circulatory
overload, TACO)
• Transfusions-assoziierte Dyspnoe
(Transfusion associated dyspnoea, TAD)
• Allergische Transfusionsreaktion
Anaphylaktische Transfusionsreaktion
Hämolytische Transfusionsreaktion, HTR
Bakterielle Kontamination
IBCT
Near Miss
14
14
14
16
17
17
18
19
3.
Abkürzungen
21
4.
Literaturverzeichnis
23
15
3
Editorial
Die Haemovigilance in der Schweiz etabliert sich zunehmend. Dies zeigt sowohl die konstante Zunahme
der Anzahl Haemovigilance Meldungen, als auch
der kontinuierliche Ausbau der Zusammenarbeit des
Swissmedic Haemovigilance Teams mit externen Experten und Organisationen, die sich für die Transfusionssicherheit engagieren. Dazu zählen neben den
Haemovigilance Verantwortlichen in den Spitälern
Organisationen wie der Blutspendedienst Schweizerisches Rotes Kreuz (BSD SRK), die Schweizerische Vereinigung für Transfusionsmedizin (SVTM), die Stiftung
für Patientensicherheit, die Stiftung für Patientensicherheit in der Anästhesie und verschiedene Vertreter
kantonaler Behörden. Basierend auf der Analyse der
Haemovigilance Meldungen hat die erwähnte Zusammenarbeit mit Interessengruppen in den letzten Jahren dazu geführt, dass verschiedene konkrete Massnahmen zur Verbesserung der Produktesicherheit von
Blutkomponenten eingeführt werden konnten.
Parallel dazu stellen wir allgemein eine zunehmende
Sensibilisierung in den Spitälern für die Risiken bei der
Anwendung von Blutkomponenten fest. Dies zeigt die
Zunahme der Meldungen allgemein, der Qualität der
Meldungen und speziell der Anzahl gemeldeter Near
Miss Ereignisse. Die Analyse von Near Miss Ereignissen ist besonders wertvoll, da sie die Identifizierung
von Schwachstellen im Transfusionsprozess und damit
Verbesserungen der Transfusionssicherheit ermöglicht. Zahlreiche Spitäler haben dadurch Erkenntnisse
gewonnen die sie zur Neuschaffung, Vereinheitlichungen oder Verbesserung von Transfusionsrichtlinien und Arbeitsvorschriften für die Anwendung von
Blutkomponenten, insbesondere auch für die Pflegefachleute, nutzen konnten. Die Patientenidentifikation zur Vermeidung von Fehltransfusionen wird dabei
immer wieder als zentrale Sicherheitsmassnahme im
Transfusionsprozess identifiziert. Diese Erkenntnis
muss in Arbeitsvorschriften, Weiterbildungen und im
klinischen Alltag kontinuierlich hervorgehoben werden um die Anwendungssicherheit von Blutkomponenten zu erhöhen.
Neben verschiedenen Swissmedic Haemovigilance
Workshops im ersten Halbjahr, fand im August 2010
die dritte Schweizerische Haemovigilance Tagung
statt, an der ca. 100 Personen teilgenommen haben.
Experten aus dem In- und Ausland haben verschiedene Themen der Transfusionssicherheit beleuchtet und
erstmals wurde auch die Perspektive der involvierten
Pflegepersonen beleuchtet. Die Präsentationen stehen auf der Swissmedic Homepage zur Verfügung
und können heruntergeladen werden.
http://www.swissmedic.ch/aktuell/00051/01249/index.html?lang=de
Die Entdeckung und Meldung von unerwünschten
Transfusionsereignissen setzt entsprechende Kenntnisse und Aufmerksamkeit bei den Anwendern von
Blutkomponenten voraus. Diese Grundlagen in seiner
Institution zu vermitteln gehört zu den Aufgaben des
Haemovigilance Verantwortlichen. Mit Arbeitsbesuchen bei Haemovigilance Teams in Spitälern, der Beantwortung von Anfragen und den genannten Veranstaltungen bieten wir dafür Unterstützung an.
Abschliessend möchten wir die Gelegenheit nutzen,
allen die 2010 durch ihren Einsatz einen Beitrag zur
Haemovigilance geleistet haben, herzlich zu danken.
Ihr Engagement ist für die Transfusionssicherheit von
zentraler Bedeutung. Besonders bedanken möchten
wir uns bei den KollegInnen, die uns 2010 für einen
Arbeitsbesuch empfangen haben. Der Erfahrungsaustausch ist uns sehr wichtig und wir freuen uns auf
weitere gute Zusammenarbeit.
Das Haemovigilance Team Swissmedic
4
1.
Eingegangene Meldungen
1.1
Allgemeines
1.2
Im Jahr 2010 sind insgesamt 1304 Haemovigilance Meldungen bei Swissmedic eingegangen, rund 200 Meldungen mehr als im Vorjahr. 926 Meldungen betrafen
Transfusionsreaktionen i.e.S., 41 Transfusionsfehler/
Fehltransfusionen (IBCT, incorrect blood component
transfused) und 337 Near Miss Meldungen.
Bei den Transfusionsreaktionen gab es zwölf Meldungen über «Doppelereignisse», d.h. beispielsweise eine
febrile Reaktion mit gleichzeitigen Zeichen einer allergischen Reaktion.
Die IBCT und Near Miss (NM) Meldungen werden separat von den Transfusionsreaktionen erfasst. Bei beiden konnten wir eine deutliche Zunahme der Anzahl
Meldungen verzeichnen: bei den IBCT von 34 auf 41
und bei den NM-Ereignissen von 275 auf 337.
Tabelle 1:
Anzahl Haemovigilance-Meldungen 2010
Kategorie
Anzahl
Transfusionsreaktionen (TR)
Insgesamt hat sich die prozentuale Verteilung der verschiedenen Transfusionsreaktionen nicht wesentlich
geändert.
Der Anteil der febrilen, nicht hämolytischen Transfusionsreaktionen (FNHTR) hat im Vergleich zum Vorjahr
von 35% auf 41% zugenommen (2009: 275; 2010: 388),
während 2010 weniger Allo-Antikörperbildungen
(29% vs. 24%) gemeldet wurden.
Die Kategorien FNHTR, Allo-Immunisierungen und allergische Transfusionsreaktionen machen etwa 85%
aller gemeldeten Transfusionsreaktionen aus.
1.2.1 Häufigkeit
Tabelle 2:
Anzahl 2010 gemeldeter Transfusionsreaktionen nach
Klassierung und Häufigkeit
Klassierung
Anzahl
Fälle
Prozent
Anzahl eingegangene Meldungen
unerwünschter Transfusionswirkungen
926
Febrile nicht hämolytische TR,
FNHTR
388
41,3
Anzahl Ereignisse nach Transfusion
938
Allo-Antikörperbildung, Allo-AK
222
23,6
Anzahl IBCT Meldungen
41
Allergische TR
205
21,9
Anzahl Near Miss Meldungen
337
Volumenüberlastung
(transfusion associated circulatory overload, TACO)
45
4,8
Hypotensive TR
15
1,6
Andere
22
2,4
Hämolytische TR, HTR
12
1,3
8
0,9
Transfusions-assoziierte
Dyspnoe, TAD
13
1,4
Hyperkaliämie
3
0,3
TRALI
2
0,2
Keine TR
3
0,3
938
100
Anzahl Meldungen total
1304
Grafik 1:
Anzahl eingegangener Meldungen 2002–2010
Infektion
1304
1400
1200
1084
1092
950
1000
790
800
579
600
400
Anzahl
Meldungen
613
468
271
Total Ereignisse
200
0
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
5
Kategorie «Andere»
In die Kategorie «Andere» fallen Reaktionen, die in
zeitlichem Zusammenhang mit einer Transfusion auftreten, aber nicht klar einer der bestehenden Kategorien zugeordnet werden können.
2010 gehörten dazu unspezifische Symptome wie allgemeines Unwohlsein, Frösteln, Übelkeit und Schwin-
del, Kribbeln in den Extremitäten und in einem Fall
Krämpfe in den Händen. Daneben traten mehrere
(tachy-)arrhythmische Episoden auf, meist bei Patienten mit kardialer Vorbelastung (KHK oder bekanntes
VHF). Bei den meisten Ereignissen in dieser Kategorie
wurde der Zusammenhang mit der Transfusion lediglich als möglich oder unwahrscheinlich beurteilt.
1.2.2 Altersverteilung
Grafik 2:
Anzahl gemeldeter Ereignisse nach Altersgruppen
60
50
<1j
1-16j
16-60j
60-80j
>80j
40
30
20
10
Dieses Jahr haben wir erstmals die gemeldeten Ereignisse nach Altersgruppen aufgeschlüsselt. Dabei wird
deutlich, dass Transfusionsreaktionen grundsätzlich
am häufigsten bei Patienten zwischen 60 und 80 Jahren auftreten. Lediglich milde allergische sowie hypotensive TR treten bei anderen Altersgruppen (bei
den 16- bis 60- bzw. bei den über 80-Jährigen) häufiger
auf. In der Gruppe der 16- bis 60-jährigen Patienten
werden am häufigsten milde allergische TR, FNHTR
und Allo-Antikörperbildungen beobachtet. Transfusionsassoziierte Volumenüberlastungen traten vorwiegend bei über 60-jährigen Patienten auf.
C
O
TA
H
yp
ot
en
si
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TR
AK
lo
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ak
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H
TR
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d
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hy
l
an
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Al
le
r
gi
sc
h
m
ild
0
Leider haben wir keine Angaben über die Anzahl
durchgeführter Transfusionen in den verschiedenen
Altersgruppen, deshalb können wir nicht beurteilen,
ob bei älteren Patienten ein erhöhtes Risiko für eine
Transfusionsreaktion besteht. Dennoch beobachten
wir, dass die Mehrheit der gemeldeten Transfusionsreaktionen die Altersgruppe der über 60-Jährigen
betrifft. Wir empfehlen, in dieser Altersgruppe besonderes Gewicht zu legen auf die individuell angepasste Verordnung und eine engmaschige klinische
Überwachung der Patienten während der Transfusion.
6
1.2.3 Imputability
(Zusammenhang mit der Transfusion)
Tabelle 3:
Anzahl Ereignisse 2010 nach Klassierung und
Imputability
Imputability
alle
ausgeschlossen
unwahrscheinlich möglich
wahrscheinlich
sicher
n.b.
Allergische TR
205
1
2
36
135
30
1
FNHTR
388
7
39
186
145
10
1
Allo-AK
222
9
44
169
1
2
1
3
1
1
1
1
1
1
1
3
12
HTR:
akut
7
verzögert
5
Hyperkaliämie
3
Hypotensive TR
15
1
Infektion:
bakteriell
8
2
TACO
45
2
TAD
13
1
1
4
1
11
29
4
5
1
1
4
12
2
3
1
2
TRALI
2
Andere
22
2
Keine TR
3
3
Anzahl
Ereignisse
938
21
52
270
372
215
6
Prozent
100
2,2
5,6
28,9
39,7
23,0
0,6
Der Begriff «imputability» beschreibt die Einschätzung des kausalen Zusammenhanges zwischen dem
beobachteten Ereignis und der erfolgten Transfusion.
Da bei der Beurteilung der Imputability von Einzelereignissen in vielen Fällen ein Ermessensspielraum besteht, ist die klinische Einschätzung der/des Haemovigilance Verantwortlichen und der behandelnden
ÄrztInnen wichtig. Deshalb schätzen wir es besonders,
wenn Meldungen Angaben zur klinischen Beurteilung der Gesamtsituation enthalten.
Die Beurteilung der Imputability ist wesentlich für die
Bestimmung der effektiven Risiken einer Transfusion.
Nur Reaktionen mit hoher Imputability können dazu
verwendet werden. Daher konzentrieren wir uns in
2
der weiteren Analyse der Haemovigilance Daten 2010
auf diese Ereignisse.
2010 wurde 63% aller gemeldeten Transfusionsreaktionen eine hohe «imputability» zugeordnet, d.h. der
Zusammenhang mit der Transfusion wurde als wahrscheinlich oder sicher beurteilt.
7
1.2.4 Schweregrad
Tabelle 4:
Ereignisse 2010 nach Klassierung und Schweregrad,
nur «high imputability»
Schweregrad
alle
Allergische TR:
165
Grad 1
mild
122
122
anaphylaktoid
36
25
anaphylaktisch
7
FNHTR
155
Allo-AK
213
Grad 2
Grad 3
Grad 4
11
7
154
1
213
HTR:
akut
4
2
verzögert
2
2
Hyperkaliämie
1
1
Hypotensive TR
12
11
1
1
1
Infektion:
bakteriell
TACO
1
1
30
23
7
TAD
5
4
1
TRALI
1
Andere
2
2
591
346
215
30
59%
36%
5%
Anzahl
Ereignisse
Prozent
1
2010 waren insgesamt 591 Ereignisse mit hoher Wahrscheinlichkeit oder sicher auf eine erfolgte Transfusion zurückzuführen.
59% dieser Meldungen waren nicht schwerwiegend,
36% waren schwerwiegende Ereignisse oder hinterliessen eine bleibende Schädigung (v.a. Allo-Antkörperbildung) und 5% betrafen lebensbedrohliche
Transfusionsreaktionen.
Bei keinem der 2010 gemeldeten Todesfälle, die in
zeitlichem Zusammenhang mit einer Transfusion auftraten, erschien nach Abschluss der Untersuchungen
die Kausalität wahrscheinlich oder gesichert. Von
diesen vier Fällen beschreiben wir zwei in Kapitel
«Fallbeispiele». Der Zusammenhang mit der Transfusion wurde in einem Fall als möglich, im anderen
als unwahrscheinlich beurteilt. Sie erscheinen uns
interessant, weil der erste Eindruck einen möglichen
Zusammenhang mit der Transfusion nahe legte. Die
komplexen Fälle erforderten umfangreiche Abklärungen der Haemovigilance Verantwortlichen und beigezogenen Spezialisten. Da solche Ereignisse selten
auftreten, nutzen wir die Gelegenheit, sie im Jahresbericht allen Haemovigilance Verantwortlichen vorzustellen.
8
1.2.5 Transfusionsreaktionen nach Blutkomponente
Grafik 3:
Anzahl gemeldete Transfusionsreaktionen nach Produkten
250
200
EK
150
FGP
TK
100
Kombination
50
75% der gemeldeten «high-imputability-Ereignisse»
fanden im Rahmen von EK-Transfusionen statt, was
nicht weiter erstaunlich ist, da 75% der jährlich in der
Schweiz transfundierten Blutkomponenten Erythrozytenkonzentrate sind. Hierbei handelt es sich vorwiegend um FNHTR und Allo-Immunisierungen. Bemerkenswert ist hingegen, dass 17% der gemeldeten
Reaktionen TK-Transfusionen betreffen, die lediglich
7,5% (entsprechend ca. 30 000 Produkten) aller transfundierten Blutkomponenten ausmachen.
An
de
re
AL
I
TR
TA
D
O
TA
C
TR
Al
lo
-A
K
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kt
TR
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n
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kt
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ll
H
FN
Al
le
rg
is
ch
e
TR
0
Anlässlich von Plasma und TK-Transfusionen sind am
häufigsten allergische Reaktionen zu verzeichnen.
Die einzige gesicherte Übertragung einer bakteriellen Infektion war auf die Kontamination eines TK aus
Buffy coat zurückzuführen. Reaktionen mit Atembeschwerden wie TACO oder TAD waren nur in einzelnen
Fällen mit FFP- oder TK-Transfusionen vergesellschaftet, die meisten Volumenüberlastungen wurden bei
EK-Transfusionen beobachtet. Der einzige TRALI-Fall
im Jahr 2010, der eine hohe imputability aufwies, ereignete sich nach FFPq-Transfusion.
9
1.3
Anzahl transfundierter Blutkomponenten
und Risiken in der Schweiz 2010
1.3.1 Transfusionszahlen
Die Jahresstatistik des BSD SRK zeigt den Verbrauch
an Blutkomponenten in der Schweiz, hier aufgeführt
der Verlauf über die letzten Jahre.
Im Vergleich zum Vorjahr ist ein leichter Rückgang bei
der Anzahl ausgelieferter Blutkomponenten zu verzeichnen. Dies betrifft am stärksten das FGP, dessen
Verbrauch von ca. 70 000 auf 61 500 Einheiten absank.
Tabelle 5: Transfusionszahlen
Blutkomponenten
2007
2008
2009
2010
Erythrozytenkonzentrate
308 470
313 587
311 521
308 670
FGP (therapeutische Einheiten)
69 800
65 800
70 300
61 500
TK gesamthaft (Produkte)
22 900
27 600
29 600
29 900
Total Blutkomponenten
401 229
407 079
411 528
400 070
1.3.2
Melderaten
Grafik 4:
Anzahl Transfusionsreaktionen pro 1000 Transfusionen
2
1.8
EK
1.6
FGP
1.4
1.2
TK
1
Kombination
0.8
0.6
0.4
0.2
TR
AL
I
An
de
re
TA
D
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rg
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H
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H
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yp
m
ot
ie
en
In
si
fe
ve
kt
io
TR
n
ba
kt
er
ie
ll
TA
C
O
0
Die durchschnittliche Gesamtmelderate 2010 (Anzahl
Meldungen, inkl. NM pro 1000 Transfusionen) für die
Schweiz beträgt 3.25. Publizierte Studien zeigen eine
Rate von bis zu fünf Meldungen pro 1000 Transfusionen 1).
Die Anzahl Transfusionsreaktionen mit «high imputability» pro 1000 Transfusionen für alle Blutkomponen-
ten liegt bei 1.48. Aufgeteilt nach Produktegruppen
beträgt sie 1.47 für EK, 3.26 für TK und 0.47 für Plasma.
Die Melderaten der einzelnen Spitäler unterscheiden
sich immer noch erheblich. Auch dieses Jahr werden
wir die Liste mit den Melderaten pro Spital den HV
Verantwortlichen sowie den kantonalen Behörden
zustellen.
10
1.3.3
Transfusionsrisiken
Anhand der Melderaten kann die Grössenordnung
der Transfusionsrisiken insgesamt und pro Ereigniskategorie angegeben werden. Diese Zahlen stellen
das Mindestrisiko von Transfusionen in der Schweiz im
Beobachtungszeitraum dar. Aufgrund des anzunehmenden «Underreportings» müssen wir davon ausgehen, dass tatsächlich mehr Ereignisse stattfinden als
gemeldet werden und daher die effektiven Risiken
höher liegen als hier ausgewiesen.
Die unten aufgeführten, geschätzten Transfusionsrisiken können für die Patientenaufklärung vor Transfusion beigezogen werden.
1)
HIV
1:3 400 000 Spenden
HCV
1:3 200 000 Spenden 1)
HBV
1:170 000 Spenden 1)
TR aufgrund bakterieller 1:11 000 ThrombozytenKontamination des Produkts konzentrate (TK) 2)
IBCT
1:20 000 Transfusionen 3)
Schwere allergische TR
1:20 000 Transfusionen 3)
TRALI
1:140 000 (2002–2007) 4)
1:400 000 (2008–2010) 5)
TACO
1:14 000 Transfusionen 3)
Haemolytische TR
1:80 000 Transfusionen 3)
2)
3)
4)
5)
1.4
Transfusionsübertragene Infektionen
(Bakterielle Kontamination labiler Blutprodukte,
Übertragung viraler Infektionen durch Blutkomponenten)
Tabelle 6:
Risiken der Transfusion in der Schweiz 2010
(Schätzung)
1)
die Hepatitis B mit aktuell ca. 1:170 000 Blutspenden
das höchste Risiko auf. Um hier eine Reduktion zu
erreichen, wurde 2009 die zusätzliche Testung aller
Spenden mit Nukleinsäure-Amplifikations-Techniken
(NAT) für Hepatitis B (mit einer Detektionslimite ≤25
IU/ml) eingeführt. Bis Mitte 2011 wird das InterceptVerfahren zur Pathogeninaktivierung für alle in der
Schweiz hergestellten TK eingeführt. Mit dieser Massnahme wird für alle Patientengruppen eine zuverlässige Vermeidung klinisch relevanter bakterieller Kontaminationen von TK erreicht.
Nationales Referenz Zentrum für Infektionen
durch Blut und Blutprodukte, 2010
CH-Haemovigilance Daten 2005–2010
CH-Haemovigilance Daten 2010
CH-Haemovigilance Daten 2002–2007
CH-Haemovigilance Daten 2008–2010
Mit folgenden Massnahmen konnten die Produkterisiken weiter reduziert werden:
Seit 1. Januar 2007 wird Plasma zur Transfusion ausschliesslich von männlichen Spendern (und von Spenderinnen welche bestätigen, nie schwanger gewesen
zu sein oder die negative Testergebnisse bezüglich HLAund HNA-Antikörper aufweisen) gewonnen. Durch
derartige Antikörper ausgelöste (immunologisch bedingte) TRALI-Fälle können mit dieser Massnahme verhindert werden. Von den systematisch untersuchten
transfusionsübertragbaren viralen Infektionen weist
Im Rahmen der Haemovigilance betreibt Swissmedic
das Spontanmeldesystem für unerwünschte Transfusionsereignisse. So gemeldete vermutete transfusionsübertragene Infektionen sind in den jährlichen
Auswertungen aller Haemovigilance Meldungen
enthalten. Die vermuteten Infektionen durch kontaminierte bakterielle Blutkomponenten werden im
Einzelfall von den Spitälern abgeklärt. Dies erfolgt in
Zusammenarbeit mit den Blutspendediensten, welche
die betroffenen Produkte hergestellt haben, und in
Abstimmung mit Swissmedic. Alle relevanten Fälle
werden jeweils im Haemovigilance Jahresbericht erwähnt und besprochen (aktuell siehe Kapitel 3.2.4,
«Bakterielle Kontamination»).
Zusätzlich werden systematische Abklärungen über
vermutete Infektionen durch Blut und Blutkomponenten (insbesondere betreffend HIV, HCV und HBV)
vom Nationalen Referenzzentrum für Infektionen
durch Blut und Blutprodukte (NRZ) durchgeführt.
Diese Aufgaben werden im Auftrag des Bundesamtes
für Gesundheit (BAG) durch die Blutspendedienst SRK
Bern AG durchgeführt, welche auch im Auftrag des
Blutspendedienstes SRK als nationales Referenzlabor
für Infektionsmarker tätig ist. 2)
Die folgenden Abklärungen werden eingeleitet,
wenn bei einem Spender oder Empfänger von Blutkomponenten eine durch Blut übertragbare Infektion
festgestellt wird:
Ein «Spender bezogener Lookback» (SLB) wird durchgeführt, wenn bei einem Blutspender in den Screeningtests anlässlich einer Spende eine HIV, Hepatitis B,
Hepatitis C oder Lues-Infektion festgestellt wird. Das
11
gespendete Blut kann nicht verwendet werden. Zusätzlich wird bei allfälligen früheren Spenden dieses
Spenders systematisch abgeklärt, ob diese trotz damals negativen Screenigtests möglicherweise doch zu
einer Infektion von Transfusionsempfängern geführt
haben.
Ebenso wird ein SLB durchgeführt, wenn ein Blutspendedienst darüber informiert wird, dass bei einem
bisherigen oder ehemaligen Blutspender neu Zeichen
für eine der oben erwähnten Infektionen nachgewiesen wurden.
Falls bei einem Patienten eine der oben genannten
Infektionen festgestellt wird und er in der Vergangenheit eine Transfusion erhalten hatte, führt das
NRZ einen «Patientenbezogenen Lookback» (PLB)
durch. Dabei werden sowohl vom Patienten als auch
von allen Blutspenden die dieser Patient erhalten hat
weitere Proben untersucht um nachzuweisen oder
auszuschliessen, ob die Infektion des Patienten durch
der Transfusion übertragen wurde.
Aus diesen Daten und den von den 13 regionalen
Blutspendediensten sowie der Dachorganisation des
BSD SRK zur Verfügung gestellten Angaben über Infektmarker-Screening-Tests aller Blutspenden erstellt
das NRZ regelmässig einen Bericht. Dieser enthält Informationen über die Häufigkeit von transfusionsbedingten Infektionen sowie Restrisikoberechnungen
der Infektionen mit HIV, HBV und HCV durch Bluttransfusionen in der Schweiz.
1.4.1
Ergebnisse der vom NRZ durchgeführten
Lookback Untersuchungen
Als Ergänzung zu den in bisherigen Haemovigilance
Berichten ausgewiesenen Risiken der HIV, HCV und
HBV-Infektion durch Bluttransfusionen berichten wir
aktuell ausführlicher über die Ergebnisse der vom NRZ
durchgeführten Lookback Untersuchungen.
Von 2000 bis 2010 wurden bezüglich HIV 30, für HCV
18 und für HBV 40 spenderbezogene Lookback Untersuchungen abschliessend durchgeführt. Im gleichen Zeitraum wurden für HIV 17, für HCV 146 und
für HBV 62 patientenbezogene Lookback Untersuchungen abgeschlossen. Insgesamt konnten dadurch
eine HIV-, drei HCV- und vier HBV-Übertragungen
durch Bluttransfusionen nachgewiesen werden. Alle
nachgewiesenen Übertragungen ereigneten sich vor
Einführung der Nukleinsäure-Amplifikations-Technologie beim Spenderscreening. Die HIV-Übertragung
fand im Jahr 2001 statt, die drei HCV-Übertragungen
ereigneten sich anlässlich von Transfusionen welche
vor 1992 stattgefunden hatten. Die Infektionen wurden erst im oben erwähnten Zeitraum entdeckt und
abgeklärt. Die HBV-Übertragungen fanden anlässlich
von Bluttransfusionen 2005 (eine Übertragung) 2008
(eine Übertragung) und 2009 (zwei Übertragungen
aus einer Spende) statt.
In drei HIV-, sieben HBV- und 21 HCV-Fällen kann eine
transfusionsbedingte Übertragung nicht nachgewiesen, aber auch nicht mit Sicherheit ausgeschlossen
werden, weil die entsprechenden Lookback-Untersuchungen nicht abschliessend durchgeführt werden
konnten. Eine Nachtestung war nicht möglich, da die
involvierten Spender verstorben oder ins Ausland gezogen sind und keine Serothekproben mehr vorhanden sind.
Zusätzlich zu den oben zusammengefassten Abklärungen der letzten zehn Jahre sind für HBV vier SLB
und drei PLB-Untersuchungen aus dem Jahr 2010
noch offen.
Die durchschnittlich berechneten Restrisiken für
transfusionsbedingte Infektionen in der Schweiz für
die Jahre 2007–2009 für HIV, HCV und HBV liegen bei
1:3.4 Mio, 1:3.2 Mio und 1:170 000 Spenden.
12
1.5
IBCT (Fehltransfusion resp. Transfusionsfehler) und Near Miss Ereignisse
Eine Fehltransfusion liegt vor, wenn einem Patienten
ein Blutprodukt transfundiert wird, welches nicht
optimal für ihn geeignet oder für einen anderen
Patienten bestimmt war. Ursachen dafür sind in den
meisten Fällen Abweichungen von geltenden Arbeitsvorschriften oder Richtlinien. Gelegentlich ergibt die
Analyse von Fehltransfusionen, dass Arbeitsvorschriften einzelne Schritte im Transfusionsprozess nicht
vollständig und klar regeln oder ganz fehlen. Die
Erfassung und Analyse von Transfusionsfehlern und
in noch höherem Ausmass diejenige von Near Miss Ereignissen sind wertvolle Instrumente bei der kontinuierlichen Verbesserung der Transfusionsvorschriften.
Daraus wird klar, dass es im Eigeninteresse jeder transfundierenden Institution liegt, Fehltransfusionen und
Near Miss Ereignisse möglichst vollständig zu erfassen
und aufzuarbeiten. Die abschliessende Meldung an
Swissmedic erfordert wenig zusätzlichen Aufwand
und leistet im nationalen Kontext einen wertvollen
Beitrag. Sie ermöglicht es dem Haemovigilance Team
von Swissmedic, die daraus gewonnenen Erkenntnisse
allen an Transfusionen beteiligten Fachpersonen mitzuteilen. Diese können dann wichtige Massnahmen
zur Erhöhung der Transfusionssicherheit in ihrer Institution umsetzen, bevor ein entsprechendes Ereignis
auch bei ihnen auftritt.
1.5.1
IBCT
Den meisten Fehltransfusionen liegt eine Verkettung
mehrerer Abweichungen im Verlauf des Transfusionsprozesses zu Grunde. Daraus kann (muss aber nicht)
eine Transfusionsreaktion resultieren.
2010 gingen 41 Meldungen zu IBPT ein, 39 davon
wurden analysiert, zwei annulliert. Nachfolgend die
diversen Lokalisationen in der Transfusionskette mit
einer Kurzbeschreibung:
Insgesamt kam es zu folgenden fehlerhaften Transfusionen:
• Vier AB0-inkompatible Transfusionen:
2x EK, 1x mit akuter HTR, 2x FFP ohne TR
• Vier Rh-inkompatible Transfusionen:
3x Rhesus-Umstellung bei Massentransfusion
• 3x nicht Rhesus-phänotyp-identisch,
1x mit Allo-immunisierung
• 5x wurde ein bekannter Allo-AK nicht berücksichtigt:
1x AK geboostert
1x mit febriler TR, 1x mit akuter HTR
• 7x wurde einem Patienten ein falsches Produkt
transfundiert (Produkt für einen anderen Patienten bestimmt, falsches Produkt für den richtigen
Patienten ausgeliefert). In fünf Fällen war das Produkt zufällig kompatibel, bei den zwei inkompatiblen Transfusionen kam es nicht zu einer TR.
Alle AB0-inkompatiblen Transfusionen sowie die fünf
zufällig kompatiblen Fehltransfusionen hätten spätestens mit einer korrekten und vollständigen Überprüfung aller relevanten Angaben (richtiges Produkt,
Patientenidentifikation, Zuordnung Produkt Patient,
Vergleich BG-Produkt und BG-Dokument des Patienten) vor der Transfusion verhindert werden können.
Zu einigen der aufgeführten Meldungen sind relativierende Erklärungen angebracht. Rhesus-Umstellungen
im Falle von Massentransfusionen oder bei mangelnder
Verfügbarkeit Rh-kompatibler Komponenten (v.a. 0-negativer EK) sind zwar formell als IBCT zu bezeichnen
(nicht optimal für den Patienten geeignetes Produkt),
allerdings beruhen diese inkompatiblen Transfusionen
nicht auf einer Fehlhandlung oder Abweichung. Es handelt sich um eine bewusste Entscheidung/Verordnung
in besonders schwierigen Fällen des Blutungsmanagements.
Einzelne Fälle, bei denen die Spezifizierung «Rh-phänotypidentisch transfundieren» nicht eingehalten wurde,
traten als Folge mangelnder Verfügbarkeit von phänotypisierten Produkten auf. Fehler in einzelnen Arbeitsschritten lagen in diesen Fällen nicht vor.
Lokalisation
Anzahl
Vorbereitung
9
Verordnung falsches Produkt, Bestellung nicht bestrahlte statt
bestrahlte Konserve, Bestellung für falschen Patienten
Labor
13
12x Auslieferung (alte BG nach HSZT, Rh-inkompatibel, AK nicht
berücksichtigt, 1x AB0-inkompatibel (A statt 0)
Anwendung
15
Produkt für anderen Patienten bestimmt, Rhesusumstellung
Andere
2
Beispiel
13
1.5.2
Near Miss Ereignisse
Near Miss Ereignisse sind Abweichungen, die vor Beginn der Transfusion entdeckt werden. Unentdeckt
hätten sie zu einer Fehltransfusion führen können.
Die Anzahl Near Miss Meldungen ist von 245 im Jahr
2009 auf 337 im Jahr 2010 angestiegen, was einer Zunahme von 27% entspricht. 329 der 337 Fälle wurden
analysiert, acht annulliert. Diese Zunahme ist erfreulich, dennoch müssen wir uns bewusst sein, dass die
gemeldeten Ereignisse nur die Spitze des «Near Miss
Eisbergs» darstellen.
Die überwältigende Mehrheit der gemeldeten Near
Miss Ereignisse betraf auch 2010 die «Vorbereitungsphase» (287 Fälle, 87% aller Meldungen), 92% davon
die Blutentnahme für T+S. Von diesen können 2⁄ 3 als
«Etikettier- oder Beschriftungsfehler» bezeichnet werden. Dies umfasst: unbeschriftete Proben, unvollständig beschriftete Proben, Proben mit Angaben des falschen Patienten, diskrepante Patientenangaben auf
Probe und Auftragsformular etc. 73% der NM wurden
bei der Labor-Eingangskontrolle entdeckt, was deren
Rolle als eine der wichtigsten Sicherheitskontrollen
im Transfusionsprozess bestätigt. Bei solchen fehlbeschrifteten Proben ist die korrekte Zuordnung zum Patienten nicht möglich, folglich darf die Probe im Labor
nicht verarbeitet werden, sondern sie muss entsorgt
und eine neue Blutentnahme angefordert werden.
Dies verursacht unnötige Umtriebe und Kosten.
18% der Verwechslungen (59 Fälle) waren bei der
Eingangskontrolle im Labor nicht erkennbar, sondern
wurden erst durch den Nachweis einer im Vergleich zu
einer bekannten Vorbestimmung diskrepanten Blutgruppe bemerkt. Wenn keine Vorbestimmung der
Blutgruppe vorliegt, bleiben diese Verwechslungen
vorerst unbemerkt. Deshalb ist eine zweite Bestimmung der Blutgruppe aus einer neuen Blutprobe des
Patienten durchzuführen um eine allfällige Verwechslung aufzudecken 3).
Es ist allgemein bekannt und anhand bei uns eingegangener Meldungen belegt, dass diese Forderung
unbeliebt ist und verschiedentlich umgangen wird.
Blutentnahmen werden im Doppel durchgeführt, die
Proben als voneinander unabhängig entnommen deklariert und dem Labor zur Analyse zugestellt. Diese
Vorgehensweise unterläuft eine wichtige Sicherheitskontrolle und ist grob fahrlässig. In diesem Zusammenhang kommt dem Haemovigilance-Verantwortlichen eine tragende Rolle zu. Es ist seine Aufgabe,
sicherzustellen, dass derartige Ereignisse entdeckt,
analysiert und im Rahmen der Haemovigilance gemeldet werden. Besonders wichtig ist deren interne Aufarbeitung und die Rückmeldung an die involvierten
Fachpersonen. Der Haemovigilance Verantwortliche
muss – nötigenfalls unter Beizug der Führungsverantwortlichen seiner Institution – dafür sorgen, dass
diese Rückmeldungen ernst genommen werden und
zu wirksamen Massnahmen führen. Mangelndes Verständnis oder Interesse dafür bei den Beteiligten darf
der Haemovigilance Verantwortliche im Interesse der
Transfusionssicherheit nicht akzeptieren.
18 Fälle von Near Miss Ereignissen wurden von den
involvierten Pflegefachkräften selbst entdeckt. Sechs
mal konnte anlässlich der letzten Kontrolle vor der
Verabreichung der Blutkomponente eine Fehltransfusion verhindert werden.
14
2.
Fallbeispiele
2.1
Gemeldete Todesfälle
Fall 1
Bei einer 81-jährigen Patientin wird eine Herzoperation durchgeführt (ein Herzklappenersatz mit gleichzeitiger Myomectomie aus dem linksventrikulären
Ausflusstrakt). Wegen einer diffusen Blutung gegen
Ende der Operation mit einem pathologischen Befund im Thromboelastogramm wird ein Thrombozytenkonzentrat verabreicht.
Wenige Minuten nach Beginn der Transfusion kommt
es zu einem Blutdruckabfall auf 40 mmHg (MAP). Die
eingeleitete Therapie mit Vasopressoren wird von der
Patientin schlecht toleriert, es entwickelt sich eine ventrikuläre Tachycardie ohne Puls und schliesslich Kammerflimmern. Es folgt die Reanimation mit externer
Herzmassage, Adrenalin, Kalzium, Solumedrol und
Defibrillation. Nach ca. 10 Minuten besteht wieder
eine spontane Kreislaufaktivität, aber plötzlich tritt
aus dem perikardialen Drain ca. 500 ml Frischblut aus.
Bei der anschliessenden chirurgischen Revision wird
eine Ruptur des linken Ventrikels festgestellt. Die Reanimation wird beendet und die Patientin verstirbt.
Die Bestimmung der Tryptase aus einer verdünnten
Probe ergibt 8.75 µg/l, was umgerechnet einem Wert
von ca. 50 µg/l entspricht (Norm <13.5 µg/l). Der IgAwert aus einer prätransfusionellen Blutprobe liegt im
Referenzbereich. In den Blutkulturen der Patientin sowie der Kultur des Plasmas der gleichen Spende zeigt
sich kein Keimwachstum.
Kommentar
Die klinischen Zeichen und Laborresultate sprechen
für eine initiale anaphylaktische Reaktion auf das
Thrombozytenkonzentrat. Eine kardiovaskuläre Ursache für den akuten BD-Abfall ist allerdings nicht
auszuschliessen. Die externe Herzmassage am frisch
operierten Herzen erscheint als wahrscheinlichste
Ursache der linksventrikulären Ruptur. Das Ereignis
wird als anaphylaktische Transfusionsreaktion klassiert und der Zusammenhang mit der Transfusion als
«möglich» beurteilt. Inwieweit die Transfusion als Ursache für den Tod der Patientin (mit)verantwortlich
ist, lässt sich nicht abschliessend beurteilen.
Fall 2
Ein 63-jähriger, mehrfach transfundierter multimorbider Patient (mit aktuell kompliziertem Verlauf nach
einem kardiologischen Eingriff und chronischer Niereninsuffizienz mit intermittierender Hämodiafiltration, sowie insulinpflichtigem D. mellitus) erleidet während der Transfusion eines EK (50 min. nach Beginn,
ca. ½ EK) eine pulslose elektrische Aktivität. Die eingeleitete medikamentöse und mechanische Reanimation ist erfolglos und der Patient verstirbt nach weiteren 40 min.
Die Hämodiafiltration funktionierte allerdings an diesem Tag nicht korrekt, was zu erhöhten Kaliumwerten
(um 5.5 mmol/l) führte. Ernährung und Insulinzufuhr
waren unterbrochen. Unter Reanimation wurde ein
K-wert von 8.0 mmol/l gemessen. Es lagen keine Hinweise vor für eine massive Hämolyse des EK oder eine
durch die Transfusionstechnik bedingte Hämolyse.
Die Kaliumkonzentration im betreffenden EK betrug
30.9 mmol/l, was entsprechend dem Alter des EK (20
Tage) im Normbereich liegt. Der daraus zu erwartende Serum-Kalium-Anstieg beim Patienten beträgt
0.73–0.98 mmol/l.
Kommentar
Die transfusionsassoziierte Hyperkaliämie ist eine bekannte, in seltenen Fällen schwerwiegend verlaufende unerwünschte Nebenwirkung. Die Datenlage dazu
ist spärlich und meist fokussiert auf den Bereich der
Pädiatrie, der Nephrologie, der Massivtransfusionen
und der Verabreichung von bestrahlten EK’s (4–6).
Im vorliegenden Fall ist eine Hyperkaliämie als Ursache für den Kreislaufstillstand möglich. Die durchgeführten Berechnungen zeigen, dass die beobachtete
Zunahme der Kalium-Konzentration nicht durch die
im EK vorhandene Kaliummenge allein erklärt werden kann. Selbst unter pessimistischen Annahmen
(hohes transfundiertes Volumen) trägt das durch das
EK transfundierte Kalium nur zu einem Drittel des
beobachteten Anstieges bei, so dass eine multifaktorielle Kausalität für den Kaliumanstieg angenommen
werden muss (Nierenversagen, Säure-Basen Status
etc).
2.2
Transfusionsreaktionen Schweregrad 3
Unter den 2010 eingegangenen Meldungen mit hoher Imputability finden sich 30 mit klinisch schwerwiegender/lebensbedrohlicher Ausprägung. Davon
sind 18 schwere allergische Transfusionsreaktionen,
sieben Volumenüberlastungen sowie jeweils einzelne Reaktionen aus fünf weiteren Kategorien. Im Kapitel «Reaktionen mit Leitsymptom respiratorische
Beschwerden» stellen wir ausgewählte Ereignisse aus
den beiden oben erwähnten Hauptgruppen vor. Zusätzlich beschreiben wir je einen Fall von TRALI, TAD,
akuter HTR und bakterieller Kontamination.
15
2.2.1
Reaktionen mit Leitsymptom «respiratorische Beschwerden»
Transfusionsreaktionen bei denen respiratorische Beschwerden im Vordergrund stehen sind initial meist
nicht einfach zu klassieren. Erst die Verlaufsbeobachtung, weitere Abklärungen und/oder zusätzliche
Symptome erlauben die Unterscheidung zwischen
TRALI, TACO, TAD und allergischer TR, wie die folgenden Beispiele illustrieren.
Fall 1: V.a. TRALI " TAD
Einem 83-jährigen Patienten mit M. Hodgkin werden
zwischen 22.00 und 24.00 Uhr zwei EK transfundiert.
Darauf kommt es plötzlich zu einem schweren Hustenanfall, einem Temperaturanstieg auf 38,3°C (zuvor
afebril) und zunehmender Dyspnoe. Der Patient muss
in der Folge in akuter respiratorischer Insuffizienz
auf die Intensivstation verlegt werden. Im Verlauf
der Nacht und des nächsten Tages kann die Situation
mittels nicht-invasiver Ventilation beherrscht werden.
Der O2-Bedarf nimmt ab und das Befinden des Patienten verbessert sich. In den Abendstunden kommt es
jedoch zu einer erneuten Aggravierung der pulmonalen Situation und der Patient muss intubiert werden.
Initial werden differentialdiagnostisch eine bilaterale
(evtl. atypische) Pneumonie oder ein transfusionsbedingter Lungenschaden (TRALI) in Betracht gezogen.
Bei zunehmenden Hinweisen auf ein infektiöses Geschehen wird eine antibiotische Therapie mit Cefepime und Klacid eingeleitet. In der Folge verschlechtern
sich der Gasaustausch und weitere Organfunktionen
(katecholamin-bedürftige passagere Kreislaufinsuffizienz und progrediente Niereninsuffizienz) dramatisch, der Patient verstirbt acht Tage nach der Transfusion im Multiorganversagen.
Das Ereignis wurde uns als TRALI-Verdachtsfall gemeldet. Differentialdiagnostisch wurden eine FNHTR,
TACO, bakterielle Kontamination oder ein anderweitiges pulmonales Geschehen (Pneumonie) erwogen. Es
fanden sich keine immunhämatologischen Hinweise
für eine hämolytische Transfusionsreaktion. Bei nicht
durchgeführten Produktekulturen sprachen die negativen Blutkulturen des Patienten nach der Reaktion
gegen eine bakterielle Kontamination des Produktes.
Eine kardiale Ursache der respiratorischen Insuffizienz (TACO) liess sich klinisch, radiologisch und laborchemisch nicht nachweisen.
Kommentar
Bei der zweizeitigen Entwicklung (nach Besserung
erneute Verschlechterung >24 Stunden nach Transfusion) und des protrahierten Verlaufs scheint ein TRALI
unwahrscheinlich. Wir haben den Fall abschliessend
als TAD / möglich beurteilt.
Fall 2: V.a. TRALI
Eine 71-jährige Patientin erhält präoperativ zur Korrektur der Gerinnung eine FGP-Transfusion. Während
der Transfusion verspürt die Patientin ein Hitzegefühl
ohne objektivierbaren Temperaturanstieg, worauf
die Transfusion unterbrochen wird. Ca. 30 min. später entwickelt die Patientin akute Dyspnoe, die sich
weder durch O2-Zufuhr, Diuretika noch durch Antihistaminika beeinflussen lässt. Sie wird zur nicht invasiven Beatmung auf die Intensivpflegestation verlegt.
Nach einigen Stunden Beatmung hat sich die Situastion deutlich verbessert und die Patientin kann die
IPS nach 24 Stunden wieder verlassen.
Das Thoraxröntgenbild zeigt Zeichen einer diskreten
Überwässerung ohne Kardiomegalie, die Flüssigkeitsbilanz der letzten Tage spricht gegen eine Volumenüberlastung. Der Tryptasewert im Referenzbereich
hat eine beschränkte Aussagekraft, da die Probenentnahme ca. 24 Std. nach Ereignis erfolgte. Klinisch
besteht kein Hinweis auf eine allergische Reaktion.
Die Untersuchungen des Spenderplasmas und einer
frischen Blutprobe des Empfängers ergaben negative Befunde für Anti-HLA und -HPA-Antikörper beim
Spender und einen negativen Crossmatch mit den Patientenleukozyten.
Kommentar
Die akute Dyspnoe nach Transfusion von Plasma, ohne
Ansprechen auf Sauerstoff, Diuretika und Antihistaminika ist sehr suggestiv für ein TRALI. Bei Fehlen klinischer, laborchemischer und radiologischer Hinweise
für eine andere Ursache der Reaktion sind die HLA-Antikörper-Abklärung und der Crossmatch die weiteren
Untersuchungen der Wahl. Bei negativen Resultaten
in der Antikörper-Abklärung erscheint zusammenfassend eine TRALI (non-immune) die wahrscheinlichste
Erklärung für die Reaktion. In Zukunft sollte bei dieser
Patientin die Indikation für Transfusionen, vor allem
von plasmahaltigen Blutkomponenten, besonders
streng gestellt werden.
Fall 3: TACO
Ein 80-jähriger Patient ist hospitalisiert wegen einer
Pneumonie und erhält bei symptomatischer Anämie
ein EK. Anamnestisch sind eine koronare, hypertensive und valvuläre Herzkrankheit, ein metastasieren-
16
des Prostata-Ca und St.n. rezidivierenden Lungenembolien bekannt. Die Transfusion dauert knapp drei
Stunden. Neun Stunden später treten Brustschmerzen, Dyspnoe, Hypoxie (minimale SpO2 69% bei 4 lt
O2),Tachycardie und klinisch ein deutliches Lungenoedem mit Rasselgeräuschen über allen Lungenfeldern,
«Brodeln» und Tachypnoe auf. Radiologisch zeigen
sich bilaterale Infiltrate. Die Situation wird als lebensbedrohlich beurteilt.
Dokumentenkontrolle und Immunhämatologie sind
unauffällig. Es werden keine bakteriologischen Untersuchungen durchgeführt. Ein Zusammenhang mit
der Transfusion wird zunächst als fraglich beurteilt.
Kommentar
In der Gesamtbeurteilung gelangt die lokale Haemovigilance Verantwortliche zur Einschätzung, dass ein
Zusammenhang mit der Transfusion sicher ist. Auch
wir sind der Auffassung, dass ein TACO zumindest
wahrscheinlich ist. Bei diesem kardial vorbelasteten
Patienten mit einer Pneumonie ist eine verminderte
Volumentoleranz zu erwarten und die Transfusionsgeschwindigkeit entsprechend anzupassen. Ein ganzes EK (ca. 300 ml) innerhalb von drei Stunden ergibt
eine Transfusionsgeschwindigkeit von ca. 1.7 ml/min
und überschreitet die Empfehlung für Risikopatienten (max. 1 ml/min).
Fall 4
Eine betagte Patientin mit koronarer Herzkrankheit
und biventrikulärer Dekompensation erhält bei einem
Hb von 6.2 g/dl innerhalb von 25 Minuten 200 ml eines
EK und reagiert darauf mit einem isolierten BD-Anstieg
von 167/87 auf 190/83 mmHg. Bei einer Transfusionsgeschwindigkeit von 8 ml/min(!) und unauffälligen
immunhämatologischen und mikrobiologischen Abklärungen handelt es sich am ehesten um eine Volumenüberlastung.
Fall 5
Ein 80-jähriger Patient mit symptomatischer Anämie
(Angina pectoris, Claudicatio-Beschwerden, Müdigkeit, Dyspnoe) erhält zwei EK. Nach Transfusion des
ersten Beutels werden bei intermittierender Angina
pectoris und unauffälligen BD-Werten zur Prophylaxe
eines Lungenödems 20 mg Lasix verabreicht. Dennoch
kommt es kurz nach Beginn des zweiten EKs zu zunehmender Dyspnoe und einem Anstieg von BD und Puls
von 120/73 auf 165/76 mmHg bzw. 104 auf 120. Ein klinisch festgestelltes, beginnendes Lungenoedem konnte mit Lasix und nicht-invasiver Beatmung erfolgreich
behandelt werden. Klinik und Verlauf sprechen klar für
eine transfusionsassoziierte Volumenüberlastung.
Kommentar
Die erste Konserve war über zwei Stunden transfundiert worden, was einer Transfusions-Geschwindigkeit von ca. 2.5 ml/min entspricht. Die anschliessende Lasix-Gabe war sicher indiziert und geeignet, die
Kreislaufbelastung zu limitieren. Vermutlich hätte
eine Verlängerung des Intervalles zwischen Lasix-Verabreichung und Beginn der zweiten Transfusion die
manifeste Volumenüberlastung verhindern können.
Fall 6: Allergische TR
15 Minuten nach Beginn einer EK-Transfusion treten
bei der 96-jährigen Patientin (St.n. Ileozökalresektion zwei Tage zuvor) Atembeschwerden in Form pulmonaler Spastik mit peripherem Sättigungsabfall auf
70% und ein Blutdruckabfall von 120 auf 80 mmHg
systolisch auf. Die Symptomatik bessert sich sofort
nach Inhalation von Bronchodilatatoren und erhöhter
02-Gabe. Die Patientin hatte zuvor bereits zwei FFP
erhalten. Zusätzlich wird bei radiologischen Zeichen
der Überwässerung Lasix i.v. verabreicht.
Die Reaktion wird als lebensbedrohlich beurteilt und
initial als TRALI-Verdacht gemeldet.
Kommentar
Das Auftreten der Symptomatik kurz nach Transfusionsbeginn, die pulmonale Spastik und die sofortige Besserung auf Bronchodilatatoren und Sauerstoff
sprechen eher für eine allergische Reaktion. Zusätzlich lassen der Thoraxbefund und die Besserung auf
Lasix an eine vorbestehende/gleichzeitige Überwässerung denken.
Abschliessend haben wir den Fall als wahrscheinliche
anaphylaktoide TR beurteilt.
2.2.2
Anaphylaktische TR
Eine 83-jährige Patientin erhält in Narkose im Rahmen
einer akuten gastrointestinalen Blutung FFP-Transfusionen. Sie reagiert unmittelbar nach Beginn des
zweiten FFP mit Urticaria, Juckreiz, Exanthem, Schock
und Hypoxie. Blutdruck und Puls fallen von 110/82 auf
85/48 mm Hg bzw. von 114 auf 80 Schläge pro Minute. Die lebensbedrohliche Reaktion wurde erfolgreich
symptomatisch behandelt mit Tavegyl, Solumedrol iv,
Adrenalin via Perfusor und weiteren KatecholaminBoli nach Bedarf.
Medikamente wurden als Ursache klinisch ausgeschlossen. Anamnestisch ist eine Allergie auf Beeren
bekannt. Die Dokumentenüberprüfung fiel unauffällig aus, die Hämolysezeichen blieben negativ und
ein IgA-Mangel konnte aus einer prätransfusionellen
17
Blutprobe ausgeschlossen werden. Es handelt sich um
eine wahrscheinliche anaphylaktische TR.
Kommentar
Typisch für schwerwiegende allergische Transfusionsreaktionen ist das plötzliche Auftreten kurz nach
Transfusionsbeginn des auslösenden Produktes. Oft
stehen – wie in diesem Fall – eine massive Kreislaufinstabilität und eine Hypoxie im Vordergrund und
bestimmen den Behandlungsbedarf. Allergische Hauterscheinungen können diagnostisch richtungsweisend
sein. Patienten mit positiver Allergie-Anamnese sind
häufiger von allergischen TR betroffen. Bei Patienten
mit früheren allergischen Transfusionsreaktionen ist
eine Wiederholung, meist mit zunehmendem Schweregrad, zu befürchten. Schwere allergische oder anaphylaktische TR können bei Patienten mit IgA-Mangel
und Anti-IgA-Antikörpern auftreten (Anti-IgA des Patienten reagieren mit IgA aus dem transfundierten
Produkt). Aus diesem Grund empfehlen wir, nach jeder schweren allergischen TR die IgA-Konzentration
und Anti-IgA Antikörper zu bestimmen (aus einer
prätransfusionellen Blutprobe oder frühestens sieben
Tage nach der letzten Transfusion).
2.2.3
Hämolytische TR
Akute HTR
Wegen einer schweren GI-blutung mit Hb 5.0 g/dl
muss eine Patientin notfallmässig mit ungetesteten
EKs transfundiert werden. Bei den prätransfusionellen Untersuchungen fällt der AK-Suchttest positiv aus,
bei vitaler Indikation wird beschlossen bis zur Spezifizierung des Antikörpers EKs mit negativer Verträglichkeitsprobe (VP) zu verabreichen. Zwei ungetestete Konserven waren bis dahin schon transfundiert
worden. Die Patientin reagiert mit Schüttelfrost und
Fieber.
In der Folge wird im Serum der Patientin ein Allo-AntiJka (Kidd a) nachgewiesen und die nachträgliche Untersuchung ergibt, dass die beiden bereits transfundierten Konserven Jka+ gewesen waren. Am nächsten
Tag zeigen sich mit einer LDH von 1010 U/l (Norm 100190 U/l) und freiem Hb im Plasma von 210 mg/l (Norm
<100 mg/l) positive Hämolyseparameter. Der direkte
Coombstest bleibt negativ, was allerdings die hämolytische Reaktion nicht ausschliesst. Die transfundierten
(Ag-positiven), mit den patienteneigenen Allo-Antilkörpern beladenen Erythrozyten können zum Untersuchungszeitpunkt bereits vollständig lysiert sein.
Kommentar
Bei Transfusion von (bezüglich Allo-Antikörper-Kompatibilität) ungetesteten EK besteht grundsätzlich
das Risiko von Allo-AK bedingten hämolytischen
Transfusionsreaktionen. Falls der Patient präformierte Allo-Antikörper aufweist, kann je nach Spezifität
des Antikörpers eine akute oder verzögerte Hämolyse
auftreten, wenn die transfundierten Produkte das korrespondierende Antigen enthalten. Die Gefahr einer
akuten HTR besteht vorwiegend bei AB0-inkompatiblen Transfusionen, Allo-AK-vermittelte hämolytische
Transfusionsreaktionen verlaufen meist verzögert.
Wenige Allo-Antiköper ausserhalb des AB0-Systems
können eine akute HTR auslösen. Dazu gehören wie
im beschriebenen Beispiel Antikörper aus dem KiddSystem.
In Situationen mit vitaler Transfusionsindikation besteht oft keine andere akzeptable Möglichkeit, als
das kalkulierte Risiko der «ungetesteten» Transfusion
einzugehen. Die Verantwortung für diesen Entscheid
liegt beim behandlenden Arzt. In diesen Fällen ist es
zwingend erforderlich, vor Transfusionsbeginn eine
Blutprobe zu entnehmen. Daraus müssen umgehend
die sonst prätransfusionell durchzuführenden Untersuchungen nachgeholt werden (Type and Screen), um
so bald wie möglich nachweislich kompatible Blutkomponenten zur Verfügung stellen zu können.
2.2.4
Bakterielle Kontamination
Ein 1974 geborener Patient mit M. Hodgkin unter
Chemotherapie reagiert nach Transfusion eines TK
mit Fieber, Schüttelfrost, Hypotonie und Tachycardie.
Temperatur steigt von 36.7 auf 39.5°C, der BD fällt
von 110/60 auf 80/40 mm Hg. Die sofort eingeleitete
Antibiotikatherapie mit Vancomycin führt innerhalb
von 20 Std. zum Abklingen der Symptomatik.
Die Dokumentenüberprüfung ergibt keine Unregelmässigkeiten. In Produktekulturen sowie aus Blutkulturen des Patienten wird Bacillus cereus nachgewiesen.
Das Thrombozytenkonzentrat war aus Vollblut hergestellt worden. Die Untersuchung aller zugehörigen
EK’s, die Abklärung der Spender und der involvierten
Mitarbeiter ergab keine Hinweise auf den Ursprung
der Kontamination.
Kommentar
Eine transfusionsübertragene Infektion durch ein
bakteriell kontaminiertes TK ist nachgewiesen.
18
2.3
IBCT
Fall 1: Akute HTR nach Fehltransfusion (AB0inkompatibel)
Eine Patientin soll nach Hüft-TP Wechsel bei einem
postoperativen Hb von 76 g/l auftransfundiert werden. Die Patientin hat die Blutgruppe 0 positiv, zwei
EKs waren präoperativ schon vorbestellt worden. Als
die Konserven im Labor abgerufen wurden, wurden
versehentlich statt zwei Beutel der BG 0 pos eine 0
positive und eine A positive Konserve ausgeliefert,
beide mit den korrekt vorbereiteten Transportetiketten – lautend auf 0 positiv – versehen. Die Blutkomponenten wurden von einer Pflegefachperson
abgeholt und die Entgegennahme auf dem Transfusionsprotokoll visiert, die Blutgruppendiskrepanz
zwischen dem einen Blutbeutel und der Transportetikette wurde aber weder zu diesem Zeitpunkt,
noch anlässlich der prätransfusionellen Kontrolle auf
der Station bemerkt.
Das erste verabreichte EK (0 pos) wurde problemlos
vertragen, kurz nach Beginn des zweiten EKs (A pos,
ca. 20–50 ml) reagierte die Patientin mit Fieber, Schüttelfrost, Flankenschmerzen und Hämaturie – dem
Vollbild einer akuten hämolytischen Transfusionsreaktion. Die Patientin wurde auf die Intensivstation
verlegt und eine Hyperhydrierung mit vorsichtiger
forcierter Diurese eingeleitet. Die mässige Hämolyse zeigte sich in den Laborparametern in Form eines
vorübergehenden LDH-Anstiegs auf max. 315 U/l und
des Bilirubin auf max. 25 µmol/l, die Werte normalisierten sich im Verlauf des nächsten Tages.
Im Rahmen der Abklärung nach dem Transfusionszwischenfall wurde in der prätransfusionellen Blutprobe ein schwach reagierender Anti-C Alloantikörper nachgewiesen, der bei der Transfusion nicht
berücksichtigt worden war und eine allfällige zusätzliche verzögerte Hämolyse erwarten liess.
Kommentar
Wie oben beschrieben hat auch im vorliegenden Fall
erst die Kumulation von mehreren Abweichungen
(fehlerhafte Auswahl und Beschriftung des Produktes, unvollständige Kontrollen bei Übergabe und
unmittelbar vor Transfusionsbeginn) die tatsächliche Transfusion des BG-inkompatiblen Produktes
ermöglicht.
Swissmedic wurde umgehend (innert Stunden!)
über den Vorfall informiert und das weitere Vorgehen betreffend Haemovigilance wurde gemeinsam
vereinbart. Im weiteren Verlauf stellten die Verantwortlichen des Spitals die Frage, ob zusätzlich zur
Haemovigilance Meldung eine gesetzliche Meldepflicht für diese Art medizinischer Fehlhandlungen
gegenüber weiteren Behörden bestehe.
Zusammenfassend halten wir dazu fest:
Für Haemovigilance-Ereignisse besteht eine heilmittelrechtliche Meldepflicht gegenüber Swissmedic. Informationen aus Haemovigilance-Meldungen
führen nicht zu heilmittelrechtlichen Sanktionen gegenüber den Meldenden und werden grundsätzlich
nicht zu Haemovigilance fremden Zwecken (wie z.B.
strafrechtliche Untersuchungen) verwendet.
Die Meldepflichten im Zusammenhang mit Behandlungsfehlern sind kantonal teilweise unterschiedlich
geregelt. Bei einem aussergewöhnlichen Todesfall
muss die zuständige kantonale Behörde (z.B. Strafverfolgungsbehörde, Kantonsarzt) durch das Spital
bzw. den behandelnden Arzt oder die behandelnde
Ärztin unverzüglich benachrichtigt werden. Auch bei
nicht letalen Behandlungsfehlern ist das kantonale
Gesundheitsgesetz zu berücksichtigen und gegebenenfalls ein Rechtsmediziner oder der Kantonsarzt zu
konsultieren.
Weitere Informationen zu diesem Themenkreis sind
publiziert worden (7–9).
Fall 2
Eine Station A bestellt eine Kopie der Blutgruppenkarte der Patientin A.R. Diese wird vom Blutspendezentrum auf die Station geschickt. Kurz darauf ruft
eine andere Station B ein EK für eine Frau A.S. ab. Die
Laborantin liefert das korrekte EK aus, überprüft aber
beim Abschicken die Rohrpostadresse nicht, so dass
das EK versehentlich auf die Station A gesendet wird.
(Rohrpostadresse bleibt bei der zuletzt verwendeten
Adresse stehen…)
Auf der Station A nimmt man an, das EK sei für Pat.
A.R. bestimmt, von der man gerade vor kurzem die
Blutgruppenkarte angefordert hatte. Die Transfusion
wird ohne die vorgeschriebene Vier-Augen-Kontrolle
begonnen und die Patienten-Identität erst anschliessend überprüft. Dabei fällt auf, dass der Name auf der
Konserve (A.S.) nicht mit demjenigen der Patientin
(A.R.) übereinstimmt. Die Transfusion wird nach wenigen ml unterbrochen. Die Patientin hat keinerlei
Reaktion entwickelt, das EK ist zufällig kompatibel
(Blutgruppe der Patientin A pos, Blutgruppe EK 0 pos).
Kommmentar
Wie so oft, kam diese Fehltransfusion durch eine Verkettung mehrerer Abweichungen zustande. Zunächst
19
wurde das EK auf die falsche Station geliefert. Dort
wurde die vorgeschriebene Überprüfung der Patientenidentität nicht bzw. zu spät durchgeführt. Die betroffene Pflegefachperson gab hohes Arbeitsaufkommen als Grund für das «Vergessen» der Kontrolle an.
Der Vorfall bewirkte eine Schulung zum Dauerthema
«Patientenidentifikation» auf der betroffenen Station. Ferner wird im Blutspendezentrum überprüft, ob
die Rohrpost so umprogrammiert werden kann, dass
die Adresse immer neu eingegeben werden muss.
Fall 3
Eine 67-jährige Patientin mit Panzytopenie aufgrund
eines Hypersplenismus bei Leberzirrhose erhält eine
Hüft-Total-Prothese. Dabei erfolgt die Transfusion eines TK à fünf therapeutische Einheiten. Ihr Quick Wert
beträgt 85%. Am nächsten Tag wird am Abendrapport beschlossen, ein weiteres TK à fünf Einheiten zu
transfundieren. Der Dienstarzt für die Nacht versteht,
dass die Patientin fünf FFP erhalten solle. Er übermittelt die Verordnung telefonisch der Nachtschwester,
welche die FFPs bestellt und transfundiert.
Der Fehler wird am darauffolgenden Morgenrapport
entdeckt. Die Patientin hat keine manifeste Volumenüberlastung erlitten. In der Folge wird ein TK mit
gleichzeitiger Verabreichung von Lasix transfundiert.
In diesem IBCT-Fall wurde ein falsches Produkt transfundiert. Diverse fehlerhafte Vorgänge wurden bei
der spitalinternen Analyse des Vorfalls hervorgehoben:
• Fehlerhafte Weitergabe der Informationen an den
Dienstarzt anlässlich des Abendrapportes (Missverständnis? Falsche Information weitergegeben?)
• Dienstarzt (der die Patientin nicht kannte) hinterfragt die FFP-Verordnung nicht (keine schriftliche Übergabe? Mangelhafte Übermittlung wichtiger Informationen am Rapport?)
• Keine schriftliche Verordnung (datiert und visiert)
für die Transfusion
• Transfusion erfolgte nachts, Fehlerrisiko höher
(weniger Personal, Betreuung von unbekannten
Patienten). Die Indikationsstellung für TK-Transfusion erfolgte aufgrund des morgendlichen Blutbildes.
• Die Pflegefachperson hat die Verordnung nicht
hinterfragt (Transfundierende Pflegeperson kannte den Fall der Patientin nicht? Mangelnde Kenntnis der Indikationen für eine Transfusion?).
Kommentar
Nach dem initialen Missverständnis hat mangelnde
Kenntnis der Eigenschaften und Indikation von Blutkomponenten diese Fehltransfusion ermöglicht. Eine Rückfrage zu dieser Verordnung wäre sowohl vom Dienstarzt
als auch von der Pflegefachperson sicher angebracht gewesen.
Massnahmen
Dieser Vorfall führte zur Weisung, dass Transfusionsverordnungen in Zukunft immer schriftlich zu erfolgen haben. Zusätzlich fand eine Schulung der Pflegenden über die Transfusionsindikationen statt. Auch
eine Überprüfung der Informationsübermittlung
(schriftlich?) an die Dienstärzte am Übergaberapport
wurde empfohlen.
2.4
Near Miss
Fall 1
Von einem Patienten S.P. wird eine Blutentnahme für
T+S ins Labor geschickt. Die Blutgruppenbestimmung
ergibt eine Blutgruppe, die nicht mit dem Resultat einer Vorbestimmung vor einigen Tagen übereinstimmt.
Es stellt sich heraus, dass die Vorbestimmung an einer
Blutprobe eines anderen (nicht mehr eruierbaren)
Patienten gemacht wurde. Beide Patienten lagen
gleichzeitig auf der NF-Station und die Blutprobe des
anderen Patienten wurde offenbar fälschlicherweise
mit den Angaben des Pat. S.P. beschriftet.
Kommentar
Die Verwechslung war anscheinend bei der Erstbestimmung der Blutgruppe nicht bemerkt worden.
Dieser Vorfall illustriert erneut die Notwendigkeit der
korrekten Patientenidentifikation vor Blutentnahme
für T+S und auch den Sinn der zweifachen Blutgruppenbestimmung anhand unabhängiger Blutentnahmen (zur Aufdeckung einer möglichen Verwechslung
wie in diesem Beispiel).
Fall 2
Ein Pfleger der Dialysestation ruft im Labor an und
verlangt die zwei bestellten EK für den Patienten A.B.
geb. 24. Juli 1944. Die Laborantin erklärt, keinen Auftrag bzw. keine Bestellung für diesen Patienten offen
zu haben. Der Pfleger erwidert bestimmt, dass zwei
EK für ihn bestellt worden seien.
Die Laborantin findet unterdessen am Arbeitsplatz
einer Kollegin einen Auftrag in Bearbeitung lautend
auf A.B.(Patient mit gleichem Nachnamen und gleicher Vornamens-Initiale) und fragt den Pfleger (ohne
20
Nennung des Geburtsdatums), ob es sich um diesen
Patienten handle. Ob der Pfleger dies bestätigt hat ist
unklar. Die Laborantin erwähnt noch, dass der Auftrag von der Onkologie stamme, der Pfleger betont,
dass der Patient bei ihnen auf der Dialyse liege…
Daraufhin werden zwei EKs für den Patienten A.B.
geb. 28. September 1948 ausgeliefert. Der Versand
per Rohrpost an die Dialysestation misslingt aufgrund
eines technischen Defektes. Eine Praktikantin der Abteilung holt die EKs persönlich im Labor ab. Bei der
prätransfusionellen Kontrolle auf der Station werden
die inkorrekten Patientenangaben auf den EKs bemerkt und die Konserven ins Labor retourniert.
Kommentar
Die Laborantin hat nicht – wie vorgeschrieben – bei
der Bestellung/Suche nach dem Patienten im LaborInformations-System mit dem Namen, Vornamen und
vollständigem Geburtsdatum gearbeitet. Für den Dialyse-Patienten war kein aktuelles T+S mehr vorhanden.
Dies scheint nicht ausdrücklich kommuniziert worden
zu sein. Die unterschiedlichen Aussagen von Pfleger
und Laborantin betreffend der bestellenden Stationen (Onkologie vs. Dialyse) hätten beiden auffallen
und sie zur genaueren Abklärung des Sachverhaltes
anregen können. Eine weitere Möglichkeit, die Verwechslung zu entdecken, wurde bei der persönlichen
Abholung verpasst.
Die bestehenden Vorschriften wurden nur halb eingehalten, zusätzlich wurde schlecht kommuniziert. Unklarheiten sollten grundsätzlich immer angesprochen
und aufgeklärt werden.
Massnahmen
Bei allen EK-Bestellungen müssen in Zukunft die vollständigen Patienten-Daten verlangt und im Laborinformationssystem kontrolliert werden.
Glücklicherweise hat die korrekt durchgeführte Kontrolle vor Transfusion die Verwechslung aufgedeckt
und eine Fehltransfusion im letzten Moment verhindert.
Fall 3
Bei einer Patientin Frau M. soll eine Blutentnahme für
T+S durchgeführt werden. Als die Pflegefachperson
das Zimmer betritt, sitzt die Zimmernachbarin am
Tisch, Frau M. liegt im Bett. Auf die Frage, welche von
beiden Frau M. sei, antwortet die Patientin, die am
Tisch sitzt. Diese leidet jedoch an Demenz. Die Patientenbetten waren nicht angeschrieben, infolgedessen
erfolgt die Blutentnahme bei der falschen Patientin.
Die Verwechslung wird kurze Zeit später von der Pflegefachfrau selbst bemerkt und dem Labor gemeldet.
Kommentar
Dieser Fall unterstreicht die Wichtigkeit der korrekten
und vollständigen Überprüfung der Patientenidentität (sich vom Patienten Name, Vorname und Geburtsdatum nennen lassen). Fehlerbegünstigend hat sich
sicher auch der Umstand ausgewirkt, dass die Betten
nicht angeschrieben waren, allerdings darf man sich
zur Identifikation eines Patienten nicht nur auf die
Beschriftung des Bettes verlassen.
In der betroffenen Institution wird künftig bei dementen Patienten die Identität durch zwei Pflegekräfte bestätigt. Bemerkung der Haemovigilance-Verantwortlichen: «Es handelt sich um einen typischen,
potentiell lebensbedrohlichen Fehler. Offenbar ist die
Bedeutung der Patientenidentität immer noch nicht
hinreichend bewusst.». Eine Rückmeldung dieses Vorfalles an die Betroffenen und – allenfalls in anonymisierter Form – an die Pflegedienstleitung ist absolut
zwingend. Ebenso ist es unerlässlich, darauf zu bestehen, dass diese sich damit auseinandersetzen.
Fall 4
Station A schickt innerhalb einer halben Stunde zwei
Aufträge vom gleichen Patienten (XY) für Type and
Screen ins Labor. Da dort aber bereits am Vormittag
ein T+S für diesen Patienten von einer anderen Station eingetroffen war, wurde auf der Station A nachgefragt, ob möglicherweise eine Verwechslung vorliege.
Die Antwort darauf war, der Patient liege aktuell gar
nicht auf Station A. Ihnen fehle aber das Resultat eines T+S von einer anderen Patientin…
Kommentar
Es handelt sich um zwei zusammenhängende Near
Miss Vorfälle innerhalb kurzer Zeit, die insofern besonders bemerkenswert sind, als Proben mit dem
Namen eines Patienten beschriftet wurden, der sich
gar nicht auf der Station befand. Die verwechselten
Blutproben wurden von einer Aushilfskraft entnommen, die den Hergang der Verwechslung nicht mehr
nachvollziehen konnte. Eine Patientenverwechslung
bei der Blutentnahme oder die Fehletikettierung der
Probenröhrchen muss hier vorgefallen sein.
Massnahmen
An diesem Beispiel wird deutlich, dass der Einsatz
von Aushilfskräften auf einer Station besonderer Berücksichtigung im Sinne klarer Richtlinien bedarf. Als
korrektive Massnahme wurden die exakten Berechtigungen und Richtlinien bezüglich der Arbeit von
Aushilfskräften überarbeitet.
21
3.
Ag
AK
ALI
AML
ARDS
AZ
BAG
BD
BG
BSD SRK
Abkürzungen
Antigen
Antikörper
Akute Lungen Insuffizienz
Akute myeloische Leukämie
Acute Respiratory Distress Syndrome
Allgemeinzustand
Bundesamt für Gesundheit
Blutdruck
Blutgruppe
Blutspendedienst Schweizerisches Rotes
Kreuz
BSZ
Blutspendezentrum
Ca
Carzinom
CIRS
Critical Incident Reporting System
DAT
Direkter Antiglobulintest, auch
direkter Coombs Test genannt
DD
Differentialdiagnose
D.mellitus Diabetes mellitus
DNA / DNS Desoxyribonukleinsäure
DRK
Deutsches Rotes Kreuz
EB
Eigenblut
E.coli
Escherichia coli
EcErythrozytenEK
Erythrozytenkonzentrat
EKG
Elektrokardiogramm
ESBL
Extended Spectrum Beta Lactamase
FGP
Frisch gefrorenes Plasma, auch FFP, fresh
frozen plasma
FGP q
Frisch gefrorenes Plasma, quarantänegelagert
FGP (SD)
Frisch gefrorenes Plasma, virus-inaktiviert
FiO2
Sauerstoffpartialdruck in der Atemluft
FNHTR
Febrile Nicht Hämolytische Transfusionsreaktion
GIGastro-intestinal
Hb
Hämoglobin
HBV
Hepatitis B Virus
HCV
Hepatitis C Virus
HIV
Humanes Immundeffizienz Virus
HLA
Human Leucocyte Antigen
HMG
Heilmittelgesetz, Bundesgesetz vom 15.
Dezember 2000 über Arzneimittel und
Medizinprodukte
HNA
Human Neutrophil Antigen
HPA
Human Platelet Antigen
HSZT
Humane Stammzelltransplantation
HTR
Hämolytische Transfusionsreaktion
HV
Haemovigilance Verantwortliche(r)
IBCT
Incorrect blood component transfused
ID
Identifikation
IgA
Immunglobuline der Klasse A
IgE
Immunglobuline der Klasse E
IgG
Immunglobuline der Klasse G
IH
IPS
ISBT
iv
k.a.
KG
KHK
KMT
LDH
mm Hg
n.b.
NF
NG
NM
NRZ
O2
P
PaO2
PAVK
pC02
pH
PLB
PTA
PTP
QS
SHOT
SLB
St.n.
SVTM
T+S
TACO
TAD
Tc
TK
TP
TR
TRALI
Immun-Hämatologie
(z.B. in «Immunhämatologie-Labor)
Intensivpflegstation
International Society of Blood Transfusion
intravenös
Keine Angaben
Körpergewicht
Koronare Herzkrankheit
Knochenmarkstransplantation
Lactat dehydrogenase
(hier im Sinne eines Hämolyseparameters
verwendet)
Millimeter Quecksilbersäule, Masseinheit
für (Blut)Druck
nicht beurteilbar
Notfall
Neugeborenes
Near Miss
Nationales Referenzzentrum für Infektionen durch Blut und Blutprodukte
Sauerstoff
Puls
Sauerstoffpartialdruck im arteriellen Blut
Periphere arterielle Verschlusskrankheit
Kohlendioxid-Partialdruck
Mass für die saure oder alkalische Reaktion einer wässrigen Lösung
Patientenbezogener Lookback
Perkutane transluminale Angioplastie
Post-transfusionelle Purpura
Qualitätssicherung
Serious Hazards of Transfusion,
Haemovigilance-Büro GB
Spenderbezogener Lookback
Status nach
Schweizerische Vereinigung für Transfusionsmedizin
Type and Screen, prätransfusionelle Untersuchung einer Blutprobe
Transfusion Associated Circulatory Overload, Transfusions-assoziierte Volumenüberlastung
Transfusions-assoziierte Dyspnoe
Thrombozyten
Thrombozytenkonzentrat
(Tka : Thrombozytenkonzentrat aus Apherese)
Totalprothese
Transfusionsreaktion
Transfusion Related Acute Lung Injury,
Transfusions-assoziierte Akute Lungen In
suffizienz
22
TTI
TTP
UVA
VAM
VP
WHO
ZVD
ZVK
Transfusion Transmitted Infection, Transfusions-assoziierte Infektion
Thrombotisch Thrombozytopenische
Purpura
Ultraviolettstrahlung A (Wellenlängebereich 315 bis 380 nm)
Arzneimittelverordnung, Verordnung
vom 17. Oktober 2001 über die Arzneimittel
Verträglichkeitsprobe
World Health Organisation
Zentralvenöser Druck
Zentralvenenkatheter
23
4.
Literatur
1)
Michlig C., Vu D.-H., Wasserfallen J.-B., Spahn D.R.,
Schneider P., Tissot J.-D.: Three years of hemovigilance
in a general university hospital. Transfusion Medicine
2003;13:63–73
2)
Niederhauser C. 11 Jahre nationales Referenzzentrum
für Infektionen durch Blut und Blutprodukte. BAG
Bulletin 10; 8. März 2010: 336–344
3)
Kapitel 6.2
EMPFEHLUNGEN der SVTM und des BSD SRK für Fachpersonen, Laboratorien und medizinische Institutionen «IMMUNHÄMATOLOGISCHE UND PRÄTRANSFUSIONELLE UNTERSUCHUNGEN AN PATIENTENPROBEN»
Ausgabe 15.8.2009
4)
Intraoperative alertness of a rise in serum potassium
by double counting of the heart rate during blood
transfusion in an infant. Paediatr Anaesth, 2008.
18(8): p. 798–800.
5)
Chen, C.H., et al., Fatal hyperkalemia during rapid end
massive blood transfusion in a child undergoing hip
surgery--a case report. Acta Anaesthesiol Sin, 1999.
37(3): p. 163–6.
6)
Parshuram, C.S. and A.R. Joffe, Prospective study
of potassium-associated acute transfusion events in
pediatric intensive care. Pediatr Crit Care Med, 2003.
4(1): p. 65–8.
7)
Zollinger U.: «Offene Kommunikation, auch in den
heikelsten Situationen». 2007 Präsentation an der Tagung der Stiftung für Patientensicherheit
8)
Zollinger U., Hartmann K.: Ärztliches Melderecht und
Meldepflichten gegenüber Justiz und Polizei. Schweizerische Ärztezeitung 2001; 82: Nr 26: 1384–1388
9)
U. Zollinger, T. Plattner: Sicherer oder möglicher letaler Behandlungsfehler: Was ist danach zu tun? Praxis
2005; 94: 1023–1029
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