EINHEITSBLATT ZUR MELDUNG VON VERMUTETEN

EINHEITSBLATT ZUR MELDUNG VON VERMUTETEN NEBENWIRKUNGEN (ADR)
(Vom ärztlichen und nicht-ärztlichen Sanitätspersonal auszufüllen und dem oder der
Pharmakovigilanzverantwortlichen der jeweiligen Einrichtung zu übermitteln)
1. INITIALEN PATIENT/IN
2. GEBURTSDATUM
3. GESCHLECHT
4. DATUM AUFTRETEN
WIRKUNG
5. ETHNISCHE HERKUNFT
6. BESCHREIBUNG DER WIRKUNG UND ETWAIGE DIAGNOSE (wenn die Meldung von einer Ärztin
oder einem Arzt getätigt wird)
MELDUNGSCODE
7. SCHWEREGRAD DER WIRKUNG:
⃟ SCHWERWIEGEND:
TOD
STATIONÄRE BEHANDLUNG ODER VERLÄNGERUNG
DERSELBEN
SCHWERWIEGENDE ODER BLEIBENDE INVALIDITÄT
LEBENSBEDROHLICH
ANGEBORENE ANOMALIEN / GEBURTSFEHLER
⃟ NICHT SCHWERWIEGEND
8. ETWAIGE FÜR DIE NEBENWIRKUNG RELEVANTE LABORUNTERSUCHUNGEN: Datum und
Ergebnis jeder Laboruntersuchung angeben):
9. AUSGANG
⃟ VOLLSTÄNDIG WIEDERHERGESTELLT AM __/__/__
⃟WIEDERHERGESTELLT MIT FOLGESCHADEN
⃟ BESSERUNG
⃟ UNVERÄNDERT ODER VERSCHLECHTERT
⃟TOD AM __/__/__
10. GETROFFENE MASSNAHMEN (genau angeben):
auf die Nebenwirkung zurückzuführen
das Arzneimittel kann dazu beigetragen haben
nicht auf das Arzneimittel zurückzuführen
unbekannte Ursache
Wenn das Arzneimittel abgesetzt wurde, bitte Felder 16 bis 19 ausfüllen
⃟ NICHT VERFÜGBAR
INFORMATIONEN ZUM ARZNEIMITTEL
11. VERDÄCHTIGTE/S ARZNEIMITTEL Bezeichnung der Arznei*
A) ___________________________________________________________________12. CHARGENNUMMER_______________________13. DOSIERUNG/TAG___________________
14. ANWENDUNGSART _________________________________________________15. DAUER DER ANWENDUNG:
VON ________________ BIS______________
B) ___________________________________________________________________12. CHARGENNUMMER_______________________13. DOSIERUNG/TAG___________________
14. ANWENDUNGSART _________________________________________________15. DAUER DER ANWENDUNG:
VON ________________ BIS______________
C) ___________________________________________________________________12. CHARGENNUMMER_______________________13. DOSIERUNG/TAG___________________
14. ANWENDUNGSART _________________________________________________15. DAUER DER ANWENDUNG:
VON ________________ BIS______________
* Bei Impfstoffen auch die Anzahl der Dosen und/oder der Nachimpfungen, die Uhrzeit und den Ort der Verabreichung anführen
16. WURDE DAS ARZNEIMITTEL ABGESETZT?
A: ja / nein
B: ja / nein
C: ja / nein
17 IST NACH DEM ABSETZEN EINE BESSERUNG EINGETRETEN?
A: ja / nein
B: ja / nein
C: ja / nein
18. WURDE DAS ARZNEIMITTEL ERNEUT ANGEWENDET?
A: ja / nein
B: ja / nein
C: ja / nein
19. SIND DIE SYMPTOME NACH DER ERNEUTEN ANWENDUNG WIEDER AUFGETRETEN?
A: ja / nein
B: ja / nein
C: ja / nein
20. INDIKATIONEN ODER ANDERER GRUND FÜR DIE ANWENDUNG DES ARZNEIMITTELS
A:
B:
C:
21. BEGLEITENDE/S ARZNEIMITTEL, DOSIERUNG, ANWENDUNGSART, BEHANDLUNGSDAUER
22. BEGLEITENDE ANWENDUNG ANDERER PRODUKTE WIE HEILPFLANZEN, NAHRUNGSERGÄNZUNGSMITTEL usw. (genau angeben):
23. BEGÜNSTIGENDER ODER BEGLEITZUSTAND (falls das verdächtigte Arzneimittel ein Impfstoff ist, Anamnese und etwaige andere Impfstoffe angeben, die in den 4
Wochen vor der Verabreichung gegeben wurden)
INFORMATIONEN ZUR MELDUNG UND DIE ODER DEN MELDENDEN
24. FUNKTION DER MELDENDEN PERSON
25. DATEN ZUR MELDENDEN PERSON
ALLGEMEINMEDIZINER/IN
KINDERARZT/KINDERÄRZTIN FREIER WAHL
VOR- UND NACHNAME
KRANKENHAUSARZT/-ÄRZTIN
APOTHEKER/IN
ADRESSE
FACHARZT/ FACHÄRZTIN
ANDERES
TELEFON UND FAX
E-MAIL
26. AUSFÜLLDATUM:
27. UNTERSCHRIFT DER MELDENDEN PERSON
28. CODE SANITÄTSBETRIEB
29. UNTERSCHRIFT PHARMAKOVIGILANZVERANTWORTLICHE/R