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Malaria
Zusammenfassung
Die Malaria ist die häufigste Tropenkrankheit, an der nach groben Schatzungen der WHO
zwischen 300 und 500 Millionen Menschen jährlich erkranken. Es gibt insgesamt vier
verschiedene Malariaerreger, die unterschiedliche Formen der Erkrankung hervorrufen. Die
gefährlichste Form ist die Malaria tropica, die unbehandelt sogar zum Tode führen kann. Die
Übertragung der Malaria erfolgt über einen Stich der Anophelesmücke. Das charakteristische
Symptom der Malaria ist periodisch auftretendes Fieber. Die Diagnose der Erkrankung wird
anhand der Symptome und einer mikroskopischen Untersuchung des Blutes erstellt. Zur
Behandlung stehen mehrere hochwirksame Medikamente zur Verfügung. Eine Impfung existiert
derzeit noch nicht. Zur Prophylaxe gehört zum einen die Vermeidung von Mückenstichen sowie
zum anderen die Einnahme verschiedener Medikamente in Form non Tabletten.
Allgemeines
Der Begriff der Malaria (auch Sumpf- oder Wechselfieber( umfasst mehrere fieberhafte
Erkrankungen, die durch parasitische Einzeller der Gattung Plasmodium verursacht werden. Der
Name leitet sich aus dem italienischen ab und steht in Zusammenhang mit der Vorstellung von
krankmachender "schlechter Luft" in Sumpfgebieten: "mal aria". Während die Malaria in Europa
mehr als "Reisekrankheit" bekannt ist, ist sie für die Länder der dritten Welt unter vielen
Tropenkrankheiten von überragender Bedeutung. Insgesamt leben etwa 40% der
Weltbevölkerung in malariaverseuchten Gebieten, die Zahl der jährlichen Erkrankungen wird auf
ca. 300 bis 500 Millionen geschätzt, die Zahl der Todesfälle auf ca. 1,5 bis 2,7 Mio. Das zunächst
sehr erfolgreiche Malaria-Bekämpfungsprogramm der Weltgesundheitsorganisation, das 1956
begonnen wurde, muss als gescheitert angesehen werden: mittlerweile nimmt die Zahl der
Malariafälle weltweit wieder zu.
Aber auch in den "nicht betroffenen Ländern" wird die Malaria zunehmend zu einem Problem:
So wurden allein im Jahr 1999 in der Bundesrepublik Deutschland rund 520 Malariafälle mit 28
Toten registriert.
Durch die so genannte Flughafen-Malaria wurden in den letzten Jahren ca. 80 Personen infiziert,
ohne ein malariaverseuchtes Land bereist zu haben. Betreffen sind meist Gebiete um die
Zentralflughafen in Mitteleuropa, Nordamerika und Australien. 1999 erkrankten drei Personen
innerhalb von 2 Monaten in Luxemburg an Flughafen-Malaria.
Entsprechend dem Erreger unterscheidet man drei Arten der Malaria:
Malaria tropica: Die Malaria tropica gilt als die gefährlichste der Malariaerkrankungen.
Unbehandelt führt sie in ca. 30% der Fälle zum Tod.
Malaria tertiana: Diese Malariaart ist nur in seltenen Fällen tödlich, führt aber zu erheblichen
Beeinträchtigungen des allgemeinen Gesundheitszustands.
Malaria quartana: Diese Maluriaerkrankung gilt als die mildeste Form der Malaria.
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Erreger
Erreger
Malariaform
Plasmodium falciparum
Malaria tropica
Plasmodium vivax
Malaria tertiana
Plasmodium ovale
Malaria tertiana
Plasmodium malariae
Malaria quartana
Diese 4 Erreger unterscheiden sich einerseits in einigen Punkten, haben andererseits allerdings
mehrere wesentliche Gemeinsamkeiten. Im Folgenden wird sowohl auf die Unterschiede als auch
auf die Gemeinsamkeiten näher eingegangen.
Infektionsweg
Die für den Menschen infektiösen Stadien der Malariaparasiten entwickeln sich ausschließlich in
Stechmückenweibchen der Gattung Anopheles. Bei einem Mückenstich werden die so genannten
Sichelkeime (Sporozoiten) mit dem Speichel der Mücke in das Blut des Menschen übertragen,
von dort wandern sie in die Leber, um sich dort innerhalb der Leberzellen zu vermehren. Die
Abkömmlinge der Sichelkeime, die man nun Merozoiten nennt, verlassen nach mehreren Tagen
die Leberzelle, die dabei endgültig zerstört wird and dringen in die roten Blutkörperchen
(Erythrozyten) ein. Auch dort findet eine Vermehrung statt, dabei wird das rote Blutkörperchen
schließlich zerstört. Die freigewordenen Parasiten suchen sich nun "frische" rote Blutkörperchen,
wandern in diese ein und der Kreislauf, der immer mit dem Untergang der roten Blutkörperchen
einhergeht, beginnt von neuem. Dieser Vorgang der Vermehrung im Blutkörperchen und vor
allem der anschließende Untergang den roten Blutkörperchen mit Freisetzung von
fiebererzeugenden Substanzen der Parasiten bewirkt die Symptomatik dieser Erkrankung.
Eine Übertragung der Parasiten ist aber auch über Bluttransfusionen und Injektionsnadeln
möglich.
Inkubationszeit
Eine bis mehrere Wochen.
Symptome
Die Erkrankung beginnt häufig schlagartig mit Kopf- and Rückenschmerzen, Frösteln and
Hitzegefühl und vor allem deutlichem Fieber. Der Beginn einer Malariaerkrankung ist also kaum
von dem Beschwerdebild einer Grippe zu unterscheiden. Erst die rhythmischen Fieberanfälle die
je nach Erreger von unterschiedlicher Dauer sind, geben einen Hinweis auf die Art der
Erkrankung (ausgenommen der Malaria tropica). Dabei treten Fieberschübe bei der
• Malaria tertiana alle 48 Stunden
• Malaria quartana alle 72
• Malaria tropica unregelmäßig auf.
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Da dir rhythmischen Fieberschübe bei der Malaria tropica ausbleiben, ist die Gefahr einer
Fehldiagnose hoch. Grundsätzlich sollte also bei Auftreten der oben genannten Beschwerden
nach Aufenthalt in einem malariagefährdeten Gebiet der Arzt darüber unbedingt informiert
werden, am eine entsprechende Diagnostik möglichst schnell einleiten zu können. Im weiteren
Krankheitsverlauf stellt sich eine z.T. durch den Zerfall der roten Blutkörperchen bedingte
Anämie (=Mangel an roten Blutkörperchen) ein. Bei der Malaria tropica, der gefährlichsten form
der Malaria, können sich unbehandelt in wenigen Tagen schwerwiegende, meist tödliche
Komplikationen entwickeln. Gefürchtet ist die "zerebrale Malaria" (Gehirnmalaria), beginnend
mit Benommenheit und schließlich Verfall ins Koma, meint mit tödlichem Ausgang. Weiterhin
werden Schädigungen der Nieren, des Herzens, des Magen-Darm-Traktes (Durchfälle) und der
Lunge (Odem) beobachtet.
Diagnose
Die Diagnose der akuten Malaria erfolgt durch den mikroskopischen Nachweis der
Malariaparasiten im Blutpräparat (Blutausstrich, Dicker Tropfen), das während der
Fieberphase angefertigt werden sollte. Aber auch die Symptome - besonders bei einem
vorangegangenen Aufenthalt in entsprechenden Gebieten - begründen einen
diesbezüglichen Verdacht.
Therapie
Das Problem der Behandlung der Malaria schien vor einigen Jahrzehnten durch die
Einführung des Chloroquins gelöst worden zu sein. Leider ist die Therapie der Malaria
heute jedoch wieder von großer Aktualität, da es mittlerweile zu einer weltweiten
Verbreitung insbesondere chloroquinresistenter Malariaerreger, Plasmodium falciparum,
gekommen ist. Die Malariatherapie ist durch Resistenzen auch gegen andere
Medikamente zusätzlich erschwert.
Chinin: Chinin ist das älteste Malariamittel und erlebt heute aufgrund der vielfältigen
Resistenzen gegen neuere Mittel gerade in der Therapie der schweren Formen der Malaria
eine Renaissance. Es kann als Tablette und als Injektion, sowohl in die Vene als auch in
den Muskel, verabreicht werden. Die Tatsache, dass Chinin zu
Schwangerschaftsunterbrechungen führen kann, bildet jedoch keine Kontraindikation für
die Anwendung bei einer schweren Malaria bei Schwangeren. Da es auf die
erythrozytären Formen, also auf die in die Erythrozyten eingedrungenen Parasiten, wenig
Einfluss hat, ist es aber für die Prophylaxe nicht zu empfehlen. Chinidin , eine
Abwandlung des Chinins, ist ebenso wirksam wie Chinin, ist allerdings toxischer für das
Reizleitungssystem des Herzens.
Chloroquin: Der Wirkstoff Chloroquin ist trotz der Entwicklung von Resistenzen eines
der wichtigsten Mittel für die Behandlung und Prophylaxe der Malaria - sollte aber auf
Gebiete ohne Chloroquin-Resistenzen beschränkt werden. Es wird als Tablette oder
Injektion angeboten. Da bei der Therapie relativ wenige Nebenwirkungen auftreten,
eventuell Kopfschmerzen oder Übelkeit, war Chloroquin außerordentlich weit verbreitet.
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Bei einer Anwendung in der Malariaprophylaxe besteht jedoch bei langer
Anwendungsdauer, ab ca. fünf Jahren, das Risiko von Netzhautschäden am Auge. Das zur
selben Substanzgruppe (4-Aminochinolone) wie Chloroquin gehörende Amodiaquin
(z.B. entspricht in seiner Wirkung dem Chloroquin. Es wird aber wegen gelegentlich
beobachteter schwerer Nebenwirkungen, die in Einzelfällen sogar zum Tode geführt
haben, nur noch selten zur Therapie und gar nicht mehr zur Prophylaxe eingesetzt.
Mefloquin: Dieses Medikament ähnelt strukturell dem Chinin und hat sich infolge seiner
Wirksamkeit gegen chloroquinresistente Plasmodien überall durchgesetzt. Es zeigt
ähnlich geringe Nebenwirkungen wie das Chloroquin, Benommenheit und Schwindel
werden eher als unangenehm empfunden, als dass sie gefährlich wären. Hin und wieder
wird von psychotischen Nebenwirkungen berichtet. Diese Nebenwirkungen treten
allerdings während der Prophylaxe der Malaria wesentlich seltener als bei der Therapie
einer bereits eingetretenen Infektion auf, was auf die geringere Dosis bei der Prophylaxe
zurückzuführen ist. Mefloquin ist für Schwangere in den ersten drei Monaten der
Schwangerschaft und für Kleinkinder nicht geeignet.
Die Behandlung (vor allem der Malaria tropica) muss so früh wie möglich begonnen
werden, im Verdachtsfall auch ohne das vorliegende Ergebnis des mikroskopischen
Parasitennachweises. Die meisten Malariaformen können mit Chloroquin (Resochin®)
ausreichend behandelt werden, wenn sie nicht durch Chloroquin-unempfindliche
Parasiten verursacht sind und noch keine Komplikationen aufgetreten sind. Die Einnahme
erfolgt in der Regel in Tablettenform. Bei Chloroquin-unempfindlichen Erregern muss
mit Mefloquin (Lariam®), Halofantrin (Halfan®) oder Chinin behandelt werden. Bei
der Malaria tertiana wird zusätzlich nach Behandlung der akuten Beschwerden
Primaquin verabreicht, um einem Wiederauftreten der Krankheit durch in der Leber
verbliebene Parasitenformen vorzubeugen.
Letalität
Unbehandelt oder zu spät behandelt hat die Malaria tropica eine Letalität von etwa 30%,
rechtzeitige Behandlung dagegen beseitigt die Infektion vollständig. Todesfälle aufgrund
einer Malaria tertiana oder quartana sind äußerst selten, auch ohne Behandlung kommt
es nach zwei bis drei Jahren zum spontanen Erlöschen der Krankheit.
Prophylaxe
Die Malaria ist in fast allen tropischen und in vielen subtropischen Ländern verbreitet, in
Europa sowie in Nordamerika und Australien gibt es sie nicht mehr. Ist eine Reise in ein
malariagefährdetes Gebiet geplant, sollte man sich zuvor bei seinem Hausarzt oder dem
nächsten Tropeninstitut erkundigen, wie hoch das Malariarisiko einzuschätzen ist und ob
evtl. schon Resistenzen der dortigen Erreger bekannt sind. Die Chemoprophylaxe, also
die Vorbeugung mit Medikamenten, erfolgt mit den unter dem Stichwort Therapie
dargestellten Mitteln.
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Grundsätzlich gilt jedoch, dass die alten Mittel der Moskitoabwehr, wie
• das Tragen von langen Hosen und langärmeligen Oberteilen in hellen Farben nach
Einbruch der Dunkelheit,
• die Benutzung von Mückenabwehr-Mittel (Autan®),
• Moskitonetze,
noch immer von außerordentlicher Bedeutung sind, denn keine Prophylaxe mit den oben
genannten Medikamenten schützt 100%ig gegen eine Infektion!
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