FormblattA1 - UniversitätsKlinikum Heidelberg

Universitätsklinikum Heidelberg
Formblatt A1:
Medizinisch-wissenschaftliche Voraussetzungen für die diagnostische
Anwendung offener radioaktiver Stoffe (radioaktiver Arzneimittel) nach §
23 StrlSchV
Anschrift der Institution
Klinik
Abteilung
Ort
Angaben zur Person des Leiters des Forschungsvorhabens
Name
Dienstbezeichnung
Diensttelefon
FAX
Email
0 62 21 - 56
0 62 21 - 56
@med.uni-heidelberg.de
Titel der Studie
Interne Bezeichnung bzw. Code-Nummer
Universitätsklinikum Heidelberg
1
Angaben zur Notwendigkeit der Studie (§ 24 Abs. 1 Nr. 1 Buchstabe a StrlSchV)
1.1
Wissenschaftliche Zielsetzung der Studie mit Studiendesign
1.2
Prüfhypothese(n) der Studie
1.3
Endpunkte der Studie
Hauptzielkriterien:
Nebenzielkriterien:
1.4
Stand der bisherigen Erkenntnisse zu den Fragestellungen der Studie
1.5
Bedeutung der Studie für die Heilkunde oder die medizinische Wissenschaft
1.6
Zwingendes Bedürfnis für die Durchführung der Studie
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2.
Angaben zum Studienplan
2.1
2.1.1
Allgemeine Information
Studienart
unizentrisch
multinational
verblindet
placebokontrolliert
Phase
I
sonstiges:
II
multizentrisch
randomisiert
kontrolliert
prospektiv
III
IV
2.1.2
Studienbeginn und Dauer
Beginn der Studie:
nach Erhalt der Genehmigung
Dauer der Studie:
unbekannt
2.2
2.2.1
Probanden
Klinische Ein- und Ausschlusskriterien
Einschlusskriterien:
Ausschlusskriterien:
Hinweise: Unabhängig von medizinischen und wissenschaftlichen Hintergründen bestehen aufgrund der StrlSchV folgende Ausschlusskriterien:
1.) Die Anwendung radioaktiver Stoffe oder ionisierender Strahlung in der
medizinischen Forschung ist bei Personen, die auf gerichtliche oder behördliche Anordnung verwahrt sind, sowie bei schwangeren Frauen nicht
zulässig (§ 88 Abs. 1 StrlSchV). An stillenden Frauen dürfen radioaktive
Stoffe in der medizinischen Forschung nicht angewendet werden.
2.) Probanden, bei denen in den vergangenen zehn Jahren radioaktive
Stoffe oder ionisierende Strahlung zu Forschungs- oder Behandlungszwecken angewendet worden sind, können nur einbezogen werden, wenn
durch die erneute Anwendung in der medizinischen Forschung eine effektive Dosis von weniger als 10 mSv zu erwarten ist. Höhere effektive Dosen
können nur zugelassen werden, wenn mit der Anwendung gleichzeitig ein
diagnostischer oder therapeutischer Nutzen verbunden ist. § 24 Abs. 2
Satz 1 StrlSchV bleibt unberührt (§ 88 Abs. 2 StrlSchV)
2.2.2
Alter der Probanden (§ 88 Abs. 3 StrlSchV)
Werden zur Erreichung des Forschungszieles Probanden im Alter unter 50 Jahren
einbezogen:
ja
nein
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Wenn Antwort „ja“
Weisen Sie nach, dass die Einbeziehung von Probanden im Alter unter 50 Jahren ärztlich gerechtfertigt und zur Erreichung des Forschungszieles besonders
notwendig ist:
Hinweis:
2.2.3
Dieser Nachweis ist insbesondere dann besonders sorgfältig zu erbringen, wenn Probanden im Alter unter 35 Jahren einbezogen werden sollen. Dass eine Erkrankung auch bei jüngeren Patienten auftreten kann,
reicht als Begründung nicht aus.
Geschäftsfähigkeit der Probanden (§ 88 Abs. 4 StrlSchV)
Werden zur Erreichung des Forschungszieles geschäftsunfähige oder beschränkt geschäftsfähige Probanden einbezogen:
ja
nein
Hinweis:
2.2.4
Es ist in diesem Fall weiterhin notwendig, dass der gesetzliche Vertreter
oder der Betreuer seine Einwilligung abgibt. Ist der geschäftsunfähige der
beschränkt geschäftsfähige Proband in der Lage, Wesen, Bedeutung und
Tragweite der Anwendung einzusehen und seinen Willen hiernach zu bestimmen, ist zusätzlich dessen persönliche Einwilligung erforderlich.
Anzahl der Probanden
Geben Sie die Anzahl der Probanden für die gesamte Studie sowie ggf. für jeden Studienarm an:
Hinweis:
2.2.5
1) Es muss eine Obergrenze für die Anzahl der Probanden genannt werden.
2) Bei multizentrischen Studien ist die Gesamtzahl der Probanden und die
Anzahl der Probanden im Geltungsbereich der StrlSchV anzugeben.
Biostatistische Begründung (§ 24 Abs. 1, Nr. 1 Buchstabe g StrlSchV)
Begründen Sie biostatistisch, dass die beantragte Anzahl von Probanden im Hinblick
auf das Studienziel und die damit verbundenen Variationsmöglichkeiten auf das notwendige Maß beschränkt ist:
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2.3
Zur Anwendung kommende offene radioaktive Stoffe (radioaktive Arzneimittel) (§ 3 Abs. 2 Nr. 29 Buchstabe a StrlSchV)
radioaktives
Arzneimittel
#1
radioaktives
Arzneimittel
#2
radioaktives
Arzneimittel
#3
Ist das Arzneimittel für die
geplante Anwendung zugelassen?
Wenn Antwort „ja“, dann wo
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Deutschland
EU
USA
sonstige Länder
Deutschland
EU
USA
sonstige Länder
Deutschland
EU
USA
sonstige Länder
Ist das Arzneimittel in der
geplanten Aktivität zugelassen?
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Wenn Antwort „ja“, dann wo
Deutschland
EU
USA
sonstige Länder
Deutschland
EU
USA
sonstige Länder
Deutschland
EU
USA
sonstige Länder
Radionuklid
Chemische Bezeichnung
Handelsname
Hersteller
Applikationsart
Aktivität je Applikation (MBq)
Anzahl der Applikationen in
der Studie (je Proband)
Gesamtaktivität, die jedem
Proband
appliziert
wird
(MBq)
Nachweis der Zulassung
-.-
-.-
-.-
Vorlage-Nr.:
................
HinterlegungsNr.
.................
Vorlage-Nr.:
................
HinterlegungsNr.
.................
Vorlage-Nr.:
................
HinterlegungsNr.
.................
(z. B. Nummer im Arzneimittelinformationssystem (AMIS) bzw. in der
Datenbank des BfArMa) oder des PaulEhrlich-Instituts):
Wenn Antwort „nein“
Studie ist beim BfArM oder
beim Paul - Ehrlich - Institut
angemeldet:
a)
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Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
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2.4
Technische Durchführung der Studie
Beschreiben Sie die Methoden, die im Zusammenhang mit offenen radioaktiven Arzneimitteln eingesetzt werden sollen, sowie die technische Durchführung der Anwendung der radioaktiven Arzneimittel
Hinweis:
Bei der Anwendung sind entsprechende Leitlinien der Fachgesellschaften
zu beachten. Bei Abweichungen sind diese zu begründen).
Beschreiben Sie, wann die Anwendung radioaktiver Arzneimittel im Verlauf der Studie
durchgeführt werden soll
Hinweis:
z.B.: zu Beginn der Studie sowie 6 Monate später beim 3. Kontrolltermin;
bei komplexem Studiendesign bitte ein Ablaufschema (flow chart) beifügen.
2.5
2.5.1
Zweck der Anwendung
Dient die Studie der klinischen Prüfung des unter Nr. 2.3 beschriebenen Arzneimittels?
ja
nein
2.5.2
Dient die Anwendung des unter Nr. 2.3 beschriebenen radioaktiven Arzneimittels der
klinischen Prüfung eines anderen (nicht radioaktiven) Arzneimittels, einem Medizinprodukt oder einer Behandlungs- oder Untersuchungsmethode?
ja
nein
2.5.3
Dient die Anwendung des unter Nr. 2.3 beschriebenen radioaktiven Arzneimittels der
Überprüfung von Ein- oder Ausschlusskriterien von Probanden oder Überprüfung von
deren Gesundheitszustand?
ja
nein
3
Angaben zur studienbedingten Strahlenexposition, Rechtfertigung der beantragten Anwendung
3.1
Studienbedingte Strahlenexposition (§ 24 Abs. 1 Nr. 1 Buchstabe f StrlSchV)
Nachvollziehbare Darstellung der Abschätzung der studienbedingten Körperdosis:
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Effektive Dosis und für die Berechnung der effektiven Dosis relevante Organdosen:
Dosis (mSv)
Organe
radioaktives
Arzneimittel #1
radioaktives
Arzneimittel
#2
radioaktives
Arzneimittel
#3
Gesamtdosis
Gehirn.
Myokard
Dickdarm
Nieren
Leber
Ovarien
Rotes Knochenmark
Knochenoberfläche
Hoden
Harnblase
Uterus
Übrige Organe
effektive Dosis
3.2
3.2.1
Rechtfertigung der beantragten Anwendung (§ 24 Abs. 1 Nr. 1 Buchstabe b und 1
Buchstabe d StrlSchV)
Eignung der beantragten Anwendung
Legen Sie dar, dass die beantragte Anwendung radioaktiver Arzneimittel für die Beantwortung der im Antrag gestellten Fragestellung geeignet ist:
3.2.2
Alternativverfahren ohne Anwendung radioaktiver Stoffe oder ionisierender
Strahlung (§ 24 Abs. 1 Nr. 1 Buchstabe b StrlSchV)
Legen Sie dar, dass die beantragte Anwendung radioaktiver Arzneimittel nicht durch
die Untersuchungsart ersetzt werden kann, die keine Strahlenexposition des Probanden verursacht:
3.2.3
Andere radioaktive Stoffe oder Anwendungsarten ionisierender Strahlung mit
geringerer Strahlenexposition als in der Studie geplant (§ 24 Abs. 1 Nr. 1 Buchstabe d StrlSchV)
Legen Sie dar, dass die beantragte Anwendung radioaktiver Arzneimittel nicht durch
andere radioaktive Stoffe oder Anwendungsarten ionisierender Strahlung ersetzt werden kann, die zu einer geringeren Strahlenexposition für die Probanden führen:
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3.2.4
Dosisreduktion bei der beantragten Anwendung (§ 24 Abs. 1 Nr. 1 Buchstabe e
StrlSchV)
Legen Sie dar, dass die bei der beantragten Anwendung radioaktiver Stoffe auftretenden Strahlenexpositionen für die Probanden nach dem Stand von Wissenschaft und
Technik nicht weiter herabgesetzt werden können:
3.3
Grenzwerte (24 Abs. 2 StrlSchV)
Beträgt die durch das Forschungsvorhaben bedingte effektive Dosis mehr als 20 mSv:
ja
nein
Hinweis:
Die durch das Forschungsvorhaben bedingte effektive Dosis darf grundsätzlich nicht mehr als 20 mSv betragen. Die Genehmigungsbehörde
kann eine höhere effektive Dosis als 20 mSv zulassen, wenn mit der Anwendung für den Probanden zugleich ein diagnostischer Nutzen verbunden ist, und dargelegt ist, dass das Forschungsziel anders nicht erreicht
werden kann (§ 24 Abs. 2 StrlSchV).
Wenn Antwort "ja"
Legen Sie dar, dass mit der Anwendung für den Probanden ein diagnostischer Nutzen
verbunden ist, und dass das Forschungsziel anders nicht erreicht werden kann:
3.4
Risikoabwägung (§ 24 Abs. 1 Nr. 1 Buchstabe c StrlSchV)
Legen Sie dar, ob die strahlenbedingte Risiken, die mit der Anwendung für den Probanden verbunden sind, gemessen an der voraussichtlichen Bedeutung der Ereignisse
für die Fortentwicklung der Heilkunde oder der medizinischen Wissenschaft ärztlich
gerechtfertigt sind:
Nutzen:
Risiken:
4
Weitere Angaben
Dem Antrag sind folgende Unterlagen beizufügen
4.1
Muster des Probanden-Aufklärungsblattes (§ 87 Abs. 1 StrlSchV)
Hinweis: In dem Aufklärungsblatt muss dem Probanden das Risiko der Anwendung radioaktiver Stoffe oder ionisierender Strahlung verständlich gemacht werden.
Dies sollte dadurch geschehen, dass die zu erwartende Strahlenexposition mit
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der jährlichen natürlichen Strahlenexposition in Höhe von etwa 2,4 mSv in Beziehung gesetzt wird (§ 87 Abs. 1 StrlSchV).
beiliegend
4.2
Muster der Einverständniserklärung (§ 87 Abs. 2 Nr. 1 und 2 StrlSchV)
Hinweis: In die Einverständniserklärung muss sinngemäß der Satz enthalten sein: “Die
zuständige Behörde kann Einsicht in persönliche Daten nehmen, soweit es die
Teilnahme an der Studie und die dabei aufgetretene Strahlenexposition betrifft.
Medizinische Daten sind davon nicht betroffen“ (§ 87 Abs. 2, Nr. 1 und 2
StrlSchV).
beiliegend
4.3
Stellungnahme der Ethikkommission (§ 24 Abs. 1 Nr. 2 StrlSchV)
Hinweis: 1) Eine im Geltungsbereich der StrlSchV tätige Ethikkommission muss unabhängig, interdisziplinär besetzt und beim BfS registriert sein (§ 92 Satz 1
StrlSchV).
2) Bei Multizenterstudien genügt die Stellungnahme einer Ethikkommission (§
92 Satz 3 StrlSchV).
beiliegend
4.4
Probandenversicherung (§ 24 Abs. 1 Nr. 5 StrlSchV)
Nachweis durch beglaubigte Kopie oder Zweitschrift des Versicherers
Hinweis: Die Regelungen des § 24 Abs. 1 Nr. 5 StrlSchV zur erforderlichen Vorsorge für
die Erfüllung gesetzlicher Schadensersatzverpflichtungen gelten nicht, soweit
die Vorgaben der Atomrechtlichen Deckungsvorsorge-Verordnung durch die
Vorsorge zur Erfüllung gesetzlicher Schadensersatzverpflichtungen nach den
entsprechenden Vorschriften des Arzneimittelgesetzes (AMG) oder des Medizinprodukte Gesetz (MPG) dem Grund und der Höhe nach erfüllt sind (§ 91
StrlSchV).
Hiermit bestätige ich die Richtigkeit der in Formblatt A1 des Antrags gemachten Angaben.
Heidelberg, den
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verantwortlicher Studienleiter
()
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