Hormonfragebögen - Heilpraktiker Dr. Annette Pitzer Dillenburg

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Hormonfragebögen
Viele Frauen und Männer Stellen sich die Frage, ob ihre körperlichen und seelischen
Probleme vielleicht hormonbedingt sein könnten. Die Fragebögen können Ihnen
helfen, die bisher nicht diagnostizierten hormonellen Probleme aufzuzeigen. Geben
Ihnen die Fragebögen einen Hinweis auf hormonelle Ursachen, dann sollten Sie eine
Beratung und die diagnostische Abklärung mittels Blut- und Speicheltests in
Erwägung ziehen. Beratung und Hormontests werden auch in meiner Praxis
durchgeführt.
Es gibt acht Fragebögen, die alle gesondert ausgewertet werden.
Die Fragebögen sind für das jeweilige Geschlecht gekennzeichnet. ♀♂ für beide
Geschlechter relevanter Fragebogen. In diesen Fragebögen können auch Fragen
auftauchen, die nicht für Ihr Geschlecht zutreffen, und die Sie dann nicht
beantworten. ♀ für Frauen relevanter Fragebogen. ♂ für Männer relevanter
Fragebogen.
Lesen Sie die Symptomliste aufmerksam durch. Markieren Sie die Symptome, von
denen Sie betroffen sind. Zählen Sie die für sich ermittelten Punkte in jeder Gruppe
zusammen. Jeder Fragebogen muss gesondert bewertet werden. Trotzdem können
sich Fragen und Antworten in den sieben Fragebögen wiederholen, da Hormone in
einem gesunden Körper miteinander harmonisch zusammenspielen. Wird die
Harmonie in einem Hormonbereich gestört, kann sich das auch auf andere
Hormonbereiche auswirken. Dennoch kristallisieren sich meist ein oder zwei
Bereiche heraus, die Ihrem hormonellen Hauptproblem entsprechen. Wenn Sie eine
Beratung wünschen, drucken Sie die Fragebögen als pdf-Datei aus und bringen sie
zu einem vereinbarten Termin mit.
Dr. Annette Pitzer, Heilpraktikerin, Ruhwiesenstraße 16a, 35690 Dillenburg, Tel. Nr. 02771-833434
Fragebogen A
♀♂
Cortisolüberschuss
Haben Sie oder hatten Sie in den vergangenen sechs Monaten…
☐
das Gefühl von einer Aufgabe zur nächsten zu hetzen?
☐
das Gefühl überdreht und gleichzeitig müde zu sein?
☐
das Gefühl vor dem zu Bett gehen nicht zur Ruhe kommen zu können, oder neue
Ideen, die Sie wach halten?
☐
Einschlaf- und/oder Durchschlafprobleme?
☐
das Gefühl der Angst oder Nervosität – nicht zu stoppende, unkontrollierbare Sorgen?
☐
das Gefühl rasch ärgerlich oder sogar wütend zu werden und häufig sogar
rumzuschreien?
☐
Gedächtnislücken oder Konzentrationsschwierigkeiten, besonders in stressigen
Situationen?
☐
Heißhunger auf Süßes? Besonders nach jeder Mahlzeit oder nach Stress?
☐
eine Zunahme des Bauchumfangs (Rettungsring)?
☐
Hautkrankheiten wie Ekzeme oder dünne Haut (auch im übertragenen
psychologischen Sinn)?
☐
Knochenschwund (Osteopenie, Osteoporose)?
☐
Bluthochdruck (Hypertonie) oder Herzrasen (Tachykardie) ohne äußeren Anlass?
☐
einen hohen Blutzuckerspiegel (vielleicht fielen beim Arzt Begriffe wie Prädiabetes,
Diabetes mellitus oder Insulinresistenz)?
☐
das Gefühl nach den Mahlzeiten und zwischen den Mahlzeiten zittrig zu sein
(Blutzuckerschwankungen)?
☐
Verdauungsstörungen, Geschwüre im Magen- Darmtrakt, Sodbrennen oder GERD
(gastroösophageale Refluxkrankheit)?
☐
größere Schwierigkeiten als früher, sich nach einer körperlichen Verletzung zu
erholen?
☐
unerklärliche rosa oder rote Dehnungsstreifen am Bauch oder Rücken?
☐
unregelmäßige Monatszyklen (betrifft natürlich nur Frauen)?
☐
eine verminderte Fruchtbarkeit?
☐
stark geschwollenes Gesicht oder Wassereinlagerungen?
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Auswertung Teil A Cortisolüberschuss
Cortisolüberschuss ist die bei weitem häufigste Hormonschwankung bei Frauen und
Männern in unserer heutigen Zeit.
Sie haben sechs oder mehr Symptome als zutreffend angekreuzt: Es ist sehr wahrscheinlich,
dass Ihr Cortisolspiegel erhöht ist. Ich empfehle Ihnen, Ihren Cortisolspiegel mit Hilfe eines
Cortisol-Tagesprofils (Speicheltest) testen zu lassen und eine adäquate Therapie einzuleiten.
Sie haben vier bis fünf Fragen als zutreffend angekreuzt: Lassen Sie Ihren Cortisolspiegel im
Serum (Bluttest) bis 9 Uhr morgens testen, oder wenn Sie sicher sein wollen, führen Sie ein
Cortisol-Tagesprofil (Speichel) durch.
Dr. Annette Pitzer, Heilpraktikerin, Ruhwiesenstraße 16a, 35690 Dillenburg, Tel. Nr. 02771-833434
Fragebogen B
♀♂
Cortisolmangel
Haben Sie oder hatten Sie in den vergangenen sechs Monaten…
☐
ein chronisches Müdigkeitssyndrom oder erhielten die Diagnose Burn-out?
☐
das Bedürfnis, Ihre Energie mit Koffein künstlich hoch zu halten?
☐
mehrfach die Situation, dass Sie beim Lesen oder Fernsehen eingeschlafen sind?
☐
einen Energieverlust am Nachmittag zwischen 14 und 17 Uhr?
☐
die Neigung zum Pessimismus? Das Glas erscheint „halb leer“ nicht „halb voll“.
☐
die Neigung zum Weinen, obwohl die Situation keinen hinreichenden Grund dafür
ergab?
☐
das Gefühl, die Fähigkeit verloren zu haben Probleme lösen zu können?
☐
das Gefühl, die meiste Zeit unter Stress zu stehen? Alles erscheint viel schwieriger
als früher, oder Sie können schlechter damit umgehen?
☐
Schlaflosigkeit oder Durchschlafstörungen, insbesondere zwischen 1 Uhr und 4 Uhr
nachts?
☐
einen niedrigen Blutdruck (Hypotension)?
☐
eine haltungsbedingte (orthostaische) Hypotension (Sie stehen aus der liegenden
Position auf und es wird Ihnen schwindelig)?
☐
Schwierigkeiten mit der Infektabwehr?
☐
Schwierigkeiten mit der Rekonvaleszenz nach einer Krankheit oder Operation oder
mit der Wundheilung?
☐
Asthma? Bronchitis? Chronischen Husten? Allergien?
☐
einen niedrigen Blutzuckerspiegel oder Blutzuckerschwankungen?
☐
ein Verlangen nach Salz?
☐
übermäßiges Schwitzen?
☐
Übelkeit, Erbrechen oder Durchfall?
☐
weiche Stühle im Wechsel mit Verstopfung?
☐
Muskelschwäche, insbesondere im Kniebereich?
☐
Muskel oder Gelenkschmerzen?
☐
Hämorrhoiden oder Krampfadern?
☐
die Tendenz zu Blutergüssen oder eine verstärkte Blutungsneigung?
☐
ein Schilddrüsenproblem, das behandelt wurde? Zuerst ging es Ihnen besser, doch
dann bekamen Sie Herzklopfen, Herzrasen oder Herzrhythmusstörungen (ein
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Zeichen für eine Kombination von niedrigem Cortisolspiegel und niedrigem
Schilddrüsenhormonwerten).
Auswertung Teil B Cortisolmangel
Es ist möglich, sowohl einen hohen als auch einen niedrigen Cortisolspiegel mit den
entsprechenden Symptomen (sogar am selben Tag) zu haben, da Stress das System sowohl
antreibt, aber nach längerer Zeit auch ermüden kann.
Sie haben sechs oder mehr Symptome als zutreffend angekreuzt: Es ist sehr wahrscheinlich,
dass Ihr Cortisolspiegel erniedrigt ist. Ich empfehle Ihnen, Ihren Cortisolspiegel mit Hilfe
eines Cortisol-Tagesprofils (Speicheltest) testen zu lassen und eine adäquate Therapie
einzuleiten.
Sie haben vier bis fünf Fragen als zutreffend angekreuzt: Lassen Sie Ihren Cortisolspiegel im
Serum (Bluttest) bis 9 Uhr morgens testen, oder wenn Sie sicher sein wollen, führen Sie ein
Cortisol-Tagesprofil (Speichel) durch.
Dr. Annette Pitzer, Heilpraktikerin, Ruhwiesenstraße 16a, 35690 Dillenburg, Tel. Nr. 02771-833434
Fragebogen C
♀
Progesteronmangel und Progesteronresistenz
Haben Sie oder hatten Sie in den vergangenen sechs Monaten…
☐
Unruhezustände oder PMS (prämenstruelles Syndrom)?
☐
Stimmungsschwankungen, Depressionen oder „nur“ leichte Reizbarkeit?
☐
zyklisch auftretende Kopfschmerzen (insbesondere während des Eisprungs, vor,
während oder nach der Menstruation)?
☐
schmerzende und/oder geschwollene Brüste?
☐
mit zunehmendem Alter unregelmäßige oder kürzere Menstruationszyklen?
☐
sehr starke oder schmerzhafte Periodenblutungen (sehr stark heißt, Sie benötigen
besonders saugstarke Monatsbinden oder Tampons. Die gewählte Monatshygiene
(Binde, Tampon) muss mindestens alle zwei Stunden gewechselt werden.
Schmerzhaft bedeutet, dass Sie nicht ohne Schmerzmittel auskommen)? Starke
Blutungen oder postmenopausale Blutungen?
☐
Schwellungen, besonders an den Knöcheln und am Bauch?
☐
nehmen Sie vor der Periode etwa 1,5 bis 2,5 (oder mehr) Kilo zu?
☐
Zysten in den Eierstöcken, in der Brust oder im Endometrium (Polypen)?
☐
einen leichten Schlaf?
☐
juckende oder unruhige Beine, insbesondere in der Nacht?
☐
zunehmende Schwerfälligkeit oder mangelnde Koordination?
☐
Unfruchtbarkeit oder eingeschränkte Fruchtbarkeit? Sie versuchen mindestens seit 6
Monaten schwanger zu werden und es funktioniert nicht.
☐
eine Fehlgeburt in den ersten zwölf Schwangerschaftswochen (erstes Trimenon)?
Auswertung Teil C Progesteronmangel und Progesteronresistenz
Niedrige Progesteronwerte stehen an zweiter Stelle der Hormonprobleme bei Frauen ab dem
35. Lebensjahr.
Sie haben sechs oder mehr Symptome als zutreffend angekreuzt: Es ist sehr wahrscheinlich,
dass Ihr Progesteronwert erniedrigt ist. Ich empfehle Ihnen, Ihren Progesteronwert im Blut
und im Speichel testen zu lassen und eine adäquate Therapie einzuleiten. Es ist auch
sinnvoll den Östradiolwert mit zu testen, da das Verhältnis der beiden Hormone zueinander
ausschlaggebend ist.
Dr. Annette Pitzer, Heilpraktikerin, Ruhwiesenstraße 16a, 35690 Dillenburg, Tel. Nr. 02771-833434
Fragebogen D
♀
Östrogenüberschuss
Haben Sie oder hatten Sie in den vergangenen sechs Monaten…
☐
ein Völlegefühl, Schwellungen oder Wassereinlagerungen?
☐
einen auffälligen Pap-Abstrich?
☐
eine rasche Gewichtszunahme, insbesondere an den Hüften und dem Gesäß?
☐
eine größere BH-Körbchengröße?
☐
schmerzempfindliche Brüste?
☐
Fasergeschwülste, z.B. Myome?
☐
Endometriose?
☐
eine weinerliche Stimmung, manchmal wegen Nichtigkeiten?
☐
kleinere Zusammenbrüche? Ängste?
☐
Migräne oder andere Kopfschmerzen?
☐
Schlafstörungen?
☐
Störungen des Denkvermögens (ein Gefühl, als hätten Sie Nebel im Kopf)?
☐
plötzliches Rotwerden im Gesicht?
☐
eine diagnostizierte Rosacea?
☐
Probleme mit der Galle oder eine Gallenblasen-Entfernung?
Auswertung Teil D Östrogenüberschuss
Ein Östrogenüberschuss kann physiologisch sein aber auch durch einen Progesteronmangel
oder Fremdöstrogene aus der Umwelt verursacht werden.
Sie haben sechs oder mehr Symptome als zutreffend angekreuzt: Es ist sehr wahrscheinlich,
dass Sie eine Östrogendominanz haben. Statistisch sind 80% der Frauen über 35 von einer
Östrogendominanz betroffen. Ich empfehle Ihnen Ihren Östrogenwert im Blut und im
Speichel testen zu lassen und eine adäquate Therapie einzuleiten. Es ist auch sinnvoll den
Progesteronwert mit zu testen, da das Verhältnis der beiden Hormone zueinander
ausschlaggebend ist.
Dr. Annette Pitzer, Heilpraktikerin, Ruhwiesenstraße 16a, 35690 Dillenburg, Tel. Nr. 02771-833434
Fragebogen E
♀
Östrogenmangel
Haben Sie oder hatten Sie in den vergangenen sechs Monaten…
☐
ein schlechtes Gedächtnis? Sie gehen in ein Zimmer, um etwas zu erledigen und
wissen nicht mehr, was das war? Sie vergessen mitten im Satz, was Sie sagen
wollten? Sie beenden Ihre Sätze nicht?
☐
eine psychische Labilität, insbesondere wenn Sie sich mit der Zeit vor 10 Jahren
vergleichen?
☐
Depressionen, vielleicht in Kombination mit Ängsten oder Trägheit?
☐
mehr Faltenbildung?
☐
Nachtschweiß oder Hitzewallungen?
☐
Schlafprobleme, Sie wachen mitten in der Nacht auf?
☐
Blasenschwäche oder Dranginkontinenz?
☐
Blaseninfektionen?
☐
hängende Brüste, die an Umfang verloren haben?
☐
deutlich sichtbare, offenkundige Schäden durch die Sonne , auf der Brust, im Gesicht
und an den Schultern?
☐
schmerzhafte Gelenke?
☐
neu aufgetretene Gelenkschäden an Handgelenken, Schultern, Wirbelsäule oder
Knien?
☐
keine Lust mehr auf Sport?
☐
Knochenschwund (Osteoporose)?
☐
Scheidentrockenheit, Reizungen oder Verlust des Empfindungsvermögens?
☐
Feuchtigkeitsmangel? Trockene Augen, trockene Haut, trockene Klitoris?
☐
eine verminderte Libido?
☐
Schmerzen beim Geschlechtsverkehr?
Auswertung Teil E Östrogenmangel
Ein Östrogenmangel kommt schleichend und wird erst von den meisten Frauen bemerkt,
wenn Sie die Vierzig oder sogar die Fünfzig überschritten haben.
Sie haben sechs oder mehr Symptome als zutreffend angekreuzt: Es ist sehr wahrscheinlich,
dass Sie einen Östrogenmangel haben. Ich empfehle Ihnen, Ihren Östrogenwert im Blut und
im Speichel testen zu lassen und eine adäquate Therapie einzuleiten. Es ist auch sinnvoll,
Dr. Annette Pitzer, Heilpraktikerin, Ruhwiesenstraße 16a, 35690 Dillenburg, Tel. Nr. 02771-833434
den Progesteronwert mit zu testen, da das Verhältnis der beiden Hormone zueinander
ausschlaggebend ist.
Fragebogen F
♀
Androgenüberschuss
Haben Sie oder hatten Sie in den vergangenen sechs Monaten…
☐
eine übermäßige Behaarung im Gesicht, auf der Brust oder an den Armen?
☐
Akne?
☐
fettige Haut oder fettiges Haar?
☐
Kopfhaarausfall?
☐
eine Verfärbung der Achselhöhle (dunkler und dicker als die normale Haut)?
☐
Hautanhängsel, insbesondere an Hals und Oberkörper? Bei Hautanhängseln handelt
es sich um kleine hautfarbene Gewächse auf der Hautoberfläche (wenige Millimeter
groß).
☐
eine Überzuckerung (Hyperglykämie) oder Unterzuckerung (Hypoglykämie) und/oder
Blutzuckerschwankungen?
☐
eine (emotionale) Reaktionsbereitschaft und/oder Reizbarkeit?
☐
außergewöhnlich aggressive oder autoritäre Verhaltensweisen (unkontrolliert,
rasende Wut)?
☐
Depression, Ängste?
☐
Eierstockzysten?
☐
Schmerzen in der Zyklusmitte?
☐
Unfruchtbarkeit oder eingeschränkte Fruchtbarkeit?
☐
ein polyzystisches Ovarialsyndrom (PCOS)?
Auswertung Teil F Androgenüberschuss
Ein Androgenüberschuss ist die häufigste Ursache für die Unfruchtbarkeit bei Frauen.
Sie haben sechs oder mehr Symptome als zutreffend angekreuzt: Es ist sehr wahrscheinlich,
dass Sie einen Androgenüberschuss haben. Ich empfehle Ihnen, Ihre Hormone im Blut und
im Speichel testen zu lassen und eine adäquate Therapie einzuleiten.
Dr. Annette Pitzer, Heilpraktikerin, Ruhwiesenstraße 16a, 35690 Dillenburg, Tel. Nr. 02771-833434
Fragebogen G
♂
Androgenmangel
Haben Sie oder hatten Sie in den vergangenen sechs Monaten…
☐
eine Verschlechterung des allgemeinen Wohlbefindens (Gesundheitszustand,
subjektives Gesundheitsempfinden)?
☐
Gelenk- und Muskelbeschwerden (Kreuz-, Gelenk-, Gliederschmerzen,
Rückenschmerzen)?
☐
starkes Schwitzen (unerwartete/plötzliche Schweißausbrüche, Hitzewallungen
unabhängig von Belastungen)?
☐
Schlafstörungen (Einschlafstörungen, Durchschlafstörungen, zu frühes und müdes
Aufwachen, schlechtes Schlafen, Schlaflosigkeit)?
☐
ein erhöhtes Schlafbedürfnis, häufig müde?
☐
eine erhöhte Reizbarkeit (Aggressivität, durch Kleinigkeiten schnell aufgebracht,
missgestimmt)?
☐
eine vermehrte Nervosität (innere Anspannung, innere Unruhe, nicht still sitzen
können)?
☐
Ängstlichkeit (Panik)?
☐
körperliche Erschöpfung/Nachlassen der Tatkraft (allgemeine Leistungsminderung,
Abnahme der Aktivität, fehlende Lust zu Unternehmungen, Gefühl weniger zu
schaffen, zu erreichen; sich antreiben müssen, etwas zu unternehmen)?
☐
Abnahme der Muskelkraft (Schwächegefühl)?
☐
depressive Verstimmung (Mutlosigkeit, Traurigkeit, Weinerlichkeit, Antriebslosigkeit,
Stimmungsschwankungen, Gefühl der Sinnlosigkeit)?
☐
das Gefühl, der Höhepunkte des Lebens ist überschritten?
☐
das Gefühl der Mutlosigkeit?
☐
einen verminderten Bartwuchs?
☐
nachlassende Potenz?
☐
eine Abnahme der Anzahl morgendlicher Erektionen?
☐
eine Abnahme der Libido (weniger Spaß am Sex, kaum Lust auf Sexualverkehr)?
Dr. Annette Pitzer, Heilpraktikerin, Ruhwiesenstraße 16a, 35690 Dillenburg, Tel. Nr. 02771-833434
Auswertung Teil G Androgenmangel
Ein Androgenmangel ist die häufigste Ursache für viele Probleme des Mannes ab dem 40.
Lebensjahr.
Sie haben sechs oder mehr Symptome als zutreffend angekreuzt: Es ist sehr wahrscheinlich,
dass eine Androgemangel haben. Ich empfehle Ihnen, Ihre Hormone im Blut und im Speichel
testen zu lassen und eine adäquate Therapie einzuleiten.
Dr. Annette Pitzer, Heilpraktikerin, Ruhwiesenstraße 16a, 35690 Dillenburg, Tel. Nr. 02771-833434
Fragebogen H
♀♂
Schilddrüsenunterfunktion
Haben Sie oder hatten Sie in den vergangenen sechs Monaten…
☐
Haarausfall, auch im äußeren Drittel der Augenbrauen und/oder der Augenwimpern?
☐
trockene Haut? Trockenes, strohiges Haar, das leicht unordentlich wirkt?
☐
dünne, brüchige Fingernägel?
☐
Wassereinlagerungen oder geschwollene Knöchel?
☐
Gewichtszunahme bis zu 10 Kilo, die Sie nicht mehr loswerden?
☐
einen hohen Cholesterinspiegel?
☐
keinen täglichen Stuhlgang, oder das Gefühl sich nicht vollständig entleeren zu
können?
☐
periodisch wiederkehrende Kopfschmerzen?
☐
verminderte Schweißbildung?
☐
Muskel- oder Gelenkschmerzen oder einen schwachen Muskeltonus?
☐
ein Prickeln in den Händen oder Füßen?
☐
kalte Hände oder Füße (Kälteintoleranz, Wärmeintoleranz)?
☐
eine Kälteempfindlichkeit (Sie frösteln leichter als andere und tragen immer mehrere
Schichten Kleidung)?
☐
ein verlangsamtes Sprechvermögen, vielleicht mit rauer oder stockender Stimme?
☐
einen verlangsamten Herzschlag (Bradykardie; weniger als 60 Schläge pro Minute)
☐
ein Trägheitsgefühl? Müdigkeit, besonders am Morgen?
☐
ein langsam arbeitendes Gehirn, langsames Denken, Konzentrationsschwäche?
☐
träge Reflexe, verminderte Reaktionszeit?
☐
ein Gefühl der Apathie?
☐
eine geringere Libido, ohne zu wissen warum?
☐
Depressionen oder Launenhaftigkeit?
☐
starke Periodenblutungen oder andere Menstruationsprobleme?
☐
Unfruchtbarkeit? Fehlgeburt oder Frühgeburt?
☐
eine vergrößerte Schilddrüse oder einen Kropf?
Dr. Annette Pitzer, Heilpraktikerin, Ruhwiesenstraße 16a, 35690 Dillenburg, Tel. Nr. 02771-833434
☐
Schluckbeschwerden?
☐
eine vergrößerte Zunge?
☐
Schilddrüsenprobleme in der Familie?
Auswertung Teil H Schilddrüsenunterfunktion
Charakteristisch für eine Schilddrüsenunterfunktion ist ihr schleichender, lang anhaltender
Verlauf. Sie verursacht vor allem zu Beginn nur geringe Beschwerden und wird daher nicht
selten, erst spät oder gar nicht erkannt.
Sie haben sechs oder mehr Symptome als zutreffend angekreuzt: Es ist sehr wahrscheinlich,
dass Sie eine Schilddrüsenunterfunktion haben. Ich empfehle Ihnen, Ihre
Schilddrüsenhormone (TSH, fT3, fT4, reverses T3 und evtl. auch die Autoimmunwerte der
Schilddrüse) im Blut testen zu lassen und eine adäquate Therapie einzuleiten.
Dr. Annette Pitzer, Heilpraktikerin, Ruhwiesenstraße 16a, 35690 Dillenburg, Tel. Nr. 02771-833434
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