Erhebungsbogen „Pathologie“

Erhebungsbogen Pathologie
Der Kooperationspartner Pathologie in DKG zertifizierten Onkologischen Zentren und/oder Organkrebszentren muss
detaillierte Anforderungen erfüllen, die in den jeweiligen zentrumsbezogenen Erhebungsbögen zusammengefasst sind.
In dem vorliegenden „Erhebungsbogen Pathologie“ sind diese Anforderungen zusammengefasst. Ein Pathologisches
Institut hat damit die Möglichkeit, unabhängig von der Anzahl der zertifizierten Zentren, den Erhebungsbogen einmal zu
bearbeiten und in den organspezifischen Erhebungsbögen lediglich auf den hier vorliegenden „Erhebungsbogen
Pathologie“ zu verweisen.
Des Weiteren ist dieser Erhebungsbogen Voraussetzung, um nur einmal pro Jahr im Rahmen einer DKG-Zertifizierung
auditiert zu werden. Von dieser Reduktion der Audithäufigkeit ist die Schnittstellenbetrachtung innerhalb der einzelnen
Zentren unberührt (Begehung vor Ort entfällt; Beteiligung am externen Audit für eine Schnittstellenbetrachtung bleibt
bestehen).
Name des Instituts
Leiter des Instituts
Ansprechpartner Zertifizierung
Postanschrift
QM-Systemzertifizierung
QM-Standard
ISO 9001
KTQ / proCum Cert
Joint Commission
Zertifizierungsstelle QM
Erstzertifizierung
Zertifikat gültig bis
DAKKS-Akkreditierung (gemäß DIN EN ISO 17020)
ja
Erstakkreditierung
nein
Zertifikat gültig bis
Geltungsbereich:
OZ
BZ
DZ
GZ
HZ
LZ
PZ
VZ
KHT
HCC
MAG
NOZ
PAN
Erstellung /Aktualisierung Erhebungsbogen Pathologie
Die farblichen Markierungen stellen Ergänzungen und Streichungen gegenüber der Version vom 16.11.2012 dar.
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Abkürzungsverzeichnis:
 Onkologisches Zentrum = OZ
 Module: KHT = Kopf-Hals-Tumor-Zentrum, HCC = Leberkrebszentrum, MAG = Magenkrebszentrum , NOZ =
Neuroonkologische Zentren, PAN = Pankreaskarzinom
 Organkrebszentren: BZ = Brustkrebszentrum, DZ = Darmkrebszentrum, GZ = Gynäkolog. Krebszentrum, , HZ =
Hautkrebszentrum, LZ = Lungenkrebszentrum, , PZ = Prostatakrebszentrum, VZ = Viszeralonkologisches Zentrum
Gültigkeitsbereich des Erhebungsbogens / Teilnahme Tumorkonferenz
Standort/Klinikum
1)
Organe (Z/M)
Zeitpunkt / Zyklus
Tumorkonferenz
1)
Anwesenheit
Tumorkonferenz in %
Sofern mehrere Pathologische Institute als Kooperationspartner für ein zertifiziertes Organkrebszentrum (Z) benannt sind, ist eine
Teilnahme an mindestens jeder vierten Tumorkonferenz ausreichend.
Fachärzte Pathologisches Institut
Name, Vorname
*)
Titel
Zusatzqualifikation /
Organschwerpunkt *
Die Anforderung an die Fachliche Expertise für die entsprechende Tumorentität ist im Folgenden aufgeführt
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1.1
Struktur des Netzwerks
Kap.
1.1.8
Anforderungen
Kooperationsvereinbarungen gemäß Vorlage
Kooperationspartner Pathologie (kpvereinbarung)
Erläuterungen Institut Pathologie
Andernfalls sind folgende Punkte zu regeln:
 Beschreibung der für das Zentrum relevanten
Behandlungsprozesse
unter
Berücksichtigung der Schnittstellen
 Verpflichtung zur Umsetzung ausgewiesener
Leitlinien
 Beschreibung
der
Zusammenarbeit
hinsichtlich der Tumordokumentation
 Bereitschaftserklärung
für
die
Zusammenarbeit
hinsichtlich
interner/externer Audits
 Verpflichtungserklärung für die Einhaltung
der relevanten DKG-Kriterien sowie der
jährlichen Bereitstellung der relevanten
Daten
 Einhaltung Schweigepflicht
 Mitwirkung an Weiterbildungsmaßnahmen
und Öffentlichkeitsarbeit
 Einverständniserklärung öffentlich als Teil
des Onkologischen Zentrums ausgewiesen
zu werden (z.B. Homepage)
Tumorkonferenz
(nur sofern Teilnahme unter „1.2 Interdisziplinäre
Zusammenarbeit“ gefordert)
 Verbindliche Teilnahme
 Sicherstellung Verfügbarkeit Facharztniveau
 Teilnahme- und Abstimmungsregelung bei
mehr als 1 Kooperationspartner pro
Fachrichtung
(siehe
auch
Regelung
„Interdisziplinäre Zusammenarbeit“)
1.2
Interdisziplinäre Zusammenarbeit
Kap.
1.2.3
OZ
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Anforderungen
Demonstration Bildmaterial
Patientenbezogenes Bildmaterial (z.B.
Pathologie, Radiologie) muss bei der Konferenz
verfügbar sein und es muss eine geeignete
technische Ausstattung für die Darstellung des
Bildmaterials vorhanden sein. Eine EDVgestützte Darstellung ist ausreichend.
Für die Onkologischen Zentren gilt:
Die Anforderungen sind von jedem
Kooperationspartner des Onkologischen
Zentrums für den Bereich der Pathologie einzeln
nachzuweisen. Daher ist dieser Abschnitt von
jedem Kooperationspartner dieser Fachrichtung
speziell zu bearbeiten bzw. es sind von jedem
Kooperationspartner spezifische Aussagen in
diesem Abschnitt zu machen.
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8.1
Fachärzte
Kap.
KHT
8.2
KHT
8.3
NOZ
8.2
BZ
8.2
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Anforderungen
Onkologisches Zentrum / Modul
 Mind. 3 FÄ für Pathologie, wenn das
Onkologische Zentrum ausschließlich durch
1 pathologisches Institut betreut wird
 Ansonsten gilt: Mind. 2 Fachärzte für
Pathologie pro betreuendem Institut
 Die Fachärzte sind namentlich zu benennen
(Leitung und mind. 1 weiterer Facharzt)
Leitung
 Facharzt für Pathologie
Erläuterungen Institut Pathologie
Anforderungen (wünschenswert)
Befugnis zur Weiterbildung im Bereich der
Pathologie.
Organspezifische Besonderheiten Modul:
 Mindestens 1 Facharzt für Pathologie aus der
Gesamtzahl der Pathologen OZ
 Vertretungsregelung mit gleicher
Qualifikation ist schriftlich zu belegen
 Der Facharzt muss pro Jahr mindestens 60
maligne Kopf-Hals-Tumoren begutachten,
dokumentierte Doppelbefundung wird
anerkannt (30 Fälle präoperativ, 30 Fälle
postoperativ)
Fachärzte
 Mind. 2 Neuropathologen stehen dem
Zentrum zur Verfügung (ggf. in Kooperation)
 Die Fachärzte sind namentlich zu benennen
Organkrebszentrum:
 Mindestens 2 qualifizierte Fachärzte für
Pathologie
 Die Fachärzte sind namentlich zu benennen
Organspezifische Besonderheiten
Organkrebszentrum:
Zusätzlich:
Qualifikation Facharzt
 Histologische Beurteilung von MammaGewebsproben
 Gewebsbeurteilung aus anderen
Körperregionen
 Ergusszytologie aus den serösen Höhlen,
Aspirationszytologie
 Qualifizierte Vertretungsregelung ist
abgesichert
 Erfahrung mit Aufarbeitung des SentinelLymphknotens nach aktuell gültigen Leitlinien
 Erfahrung mit Aufarbeitung von
Gewebsproben der Brust und der axillären
Lymphknoten entsprechend der S3- Leitlinien
zur Brustfrüherkennung sowie zur Diagnostik,
Therapie und Nachsorge des
Mammakarzinoms
 Kenntnisse der in den Leitlinien festgelegten
Qualitätsindikatoren
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8.1
Fachärzte
Kap.
Anforderungen
BZ Erfahrung Facharzt
8.3  Jährlich mind. 200 Routinehistologien von
Mammafällen
 Jährlich über 3000 histologische
Untersuchungen (Nachweis über Journal-Nr.)
GZ Zusätzlich:
8.2 Qualifikation Facharzt
Beschreibung der speziellen Kenntnisse in der
Befundung von Histologien gynäkologischer
Tumore und Beschreibung der speziellen
Kenntnisse in der Befundung von Zytologien
gynäkologischer Tumore
HZ oder:
8.1  mind. 1 Facharzt für Dermatologie mit
Zusatzbezeichnung „Dermatohistologie“ und
1 Facharzt für Pathologie
HZ Dermatohistologische/pathologische Erfahrung
8.4  Erfahrung Beurteilung Hauttumoren (nicht
nur Primärfälle): Jährlich mind. 250
Routinehistologien von malignen
Hauttumoren
 Erfahrung Beurteilung von Lymphknoten:
Jährlich mind. 100 histologische
Untersuchungen von Lymphknoten
LZ Zusätzlich:
10.1  Der Jeder benannte Facharzt muss jährlich
100 maligne Lungentumoren begutachten.
PZ Zusätzlich:
8.1  Die Qualifikation des Facharztes ist in einem
Curriculum beschrieben, das insbesondere
die Erfahrung bei der Befundung von
Prostatagewebsproben beschreibt.
 Der Facharzt muss jährlich 100 Prostatafälle
begutachten (50 Prä / 50 Post).
8.2
Angabe Kennzahlenbogen Haut
Angabe Kennzahlenbogen Lunge
(Kennzahl 18)
MTAs
Kap.
Anforderungen
Onkologisches Zentrum/ Modul/
Organkrebszentrum
Eine ausreichende Anzahl qualifizierter MTA´s
muss zur Verfügung stehen
Organspezifische Besonderheiten
Organkrebszentren
PZ MTLA
8.2 Eine ausreichende Anzahl qualifizierter MTLA
muss zur Verfügung stehen.
8.3
Erläuterungen Institut Pathologie
Erläuterungen Institut Pathologie
Fallzahlen
Anforderungen
Onkologisches Zentrum/ Modul/
Organkrebszentrum
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8.3
Fallzahlen
NOZ
8.4
PAN
8.4
DZ
8.3
GZ
8.4
HCC
8,3
MAG
8.3
8.4
Jährlich mind. 15.000 histologische inkl.
zytologische Untersuchungen (Fallzahlen,
Nachweis über Journal-Nr.)
Organspezifische Besonderheiten Modul:
Fallzahlen Institut/Abteilung für Neuropathologie
Jährlich mind. 1.000 histologische inkl.
zytologische und immunhistochemische
Untersuchungen (Fallzahlen, Nachweis über
Journal-Nr.)
Zusätzlich:
Fallzahlen Institut für Pathologie
mind. 12 Pankreasoperationshistologien
Organspezifische Besonderheiten
Organkrebszentren
Zusätzlich:
 Mind. 50 untersuchte Kolon-/Rektumbiopsien
 Mind. 50 untersuchte Kolon-/ Rektumpräparate
Fallzahlen Pathologisches Institut
 Jährlich mind. 100 Routinehistologien von
gynäko-onkologischen Fällen
 Jährlich über 5000 histologische
Untersuchungen (Nachweis über Journal-Nr.,
basierend auf Fällen)
Zusätzlich:
 Mind. 10 HCC-Histologien
Zusätzlich:
 Mind. 30 Histologien von Karzinomen des
Magens/ AEG
Vorzuhaltende Verfahren
Kap.
Anforderungen
Onkologisches Zentrum / Modul /
Organkrebszentrum
 Immunhistochemische Untersuchungen
 In-situ-Hybridisierungen
 Molekularpathologie
Erläuterungen Institut Pathologie
Die Delegation dieser Spezialleistungen darf nur
an pathologischen Instituten erfolgen. Die
Institute sollten über ein anerkanntes QM-System
oder eine gültige Akkreditierung verfügen oder
die erfolgreiche Teilnahme an Ringversuchen
nachweisen.
GZ
8.5
HZ
8.5
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Organspezifische Besonderheiten
Organkrebszentren
Vorzuhaltende Verfahren
Die Delegation dieser Spezialleistungen darf nur
an pathologischen Instituten erfolgen, die mit
Vorlage einer Kooperationsvereinbarung zu
benennen ist.
Mind. Vorzuhaltende Verfahren
 Immunhistochemische Untersuchungen
 In-situ-Hybridisierungen
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8.4
Vorzuhaltende Verfahren
Kap.
Anforderungen
 Molekularpathologie
PZ Vorzuhaltende Verfahren
8.4  Immunhistochemische Untersuchungen
Erläuterungen Institut Pathologie
Die Delegation dieser Spezialleistungen darf nur
an pathologische Institute erfolgen. Die Institute
sollten über ein anerkanntes QM-System oder
eine gültige Akkreditierung verfügen oder die
erfolgreiche Teilnahme an Ringversuchen
nachweisen.
8.5
Obduktionen
Kap.
Anforderungen
Onkologisches Zentrum / Modul /
Organkrebszentrum
Innerhalb des Zentrums muss die
uneingeschränkte Möglichkeit zur Durchführung
von Obduktionen bestehen. Ein Obduktionsraum
ist nachzuweisen.
Organspezifische Besonderheiten
Organkrebszentren
BZ Die Möglichkeiten zur Obduktion muss gegeben
8.10 sein (ggf. in Kooperation)
8.6
Schnellschnitte
Kap.
8.7
Erläuterungen Institut Pathologie
Anforderungen
Onkologisches Zentrum / Modul /
Organkrebszentrum
 Die technischen und organisatorischen
Voraussetzungen für Schnellschnitte müssen
für jeden operativen Standort gegeben sein
 Betriebsbereitschaft Kryostat muss
sichergestellt sein (gilt nicht für HZ)
 Teleschnellschnitte sind nicht zulässig (gilt
nicht für GZ)
Erläuterungen Institut Pathologie
Aufbewahrungszeiten
Kap.
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Anforderungen
Onkologisches Zentrum / Modul /
Organkrebszentrum
 Archivierung Paraffinblöcke ≥ 10 Jahre,
 Aufbewahrung Feuchtmaterial ≥ 4 Wochen.
 Die Möglichkeit zur Kryopräservation sollte
gegeben sein
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8.8
Externe Qualitätssicherung
Kap.
Anforderungen
Onkologisches Zentrum / Modul /
Organkrebszentrum
Regelmäßige erfolgreiche Teilnahme an externen
Qualitätssicherungsmaßnahmen (bsp. QUIP),
insbesondere an Ringversuchen (z.B. GleasonSchule, RAS-Testung sofern im VZ durchgeführt)
alle 2 Jahre oder an PEER-Review-Verfahren.
Erläuterungen Institut Pathologie
Konsiliarische Zweitbefundung
Ermöglichung konsiliarischer Zweitbefundung,
wenn durch Klinik oder Patient erbeten bzw. eine
abschließende Beurteilung nicht möglich ist.
BZ
8.17
HZ
8.9
Die externe Abnahme eines QM-Systems wird
empfohlen
Organspezifische Besonderheiten
Organkrebszentrum:
Zusätzlich:
Regelmäßige erfolgreiche Teilnahme an externen
Qualitätssicherungsmaßnahmen insbesondere
Ringversuchen jährlich oder PEER-ReviewVerfahren
Regelmäßige erfolgreiche Teilnahme an
externen Qualitätssicherungsmaßnahmen (mind.
1x pro Jahr), z.B.Schnittseminare oder PEERReview
LZ Zusätzlich:
 Die Häufigkeit der molekularen Testung für
die Marker EGFR, ALK und ROS für die
Primärfälle Stad. IV des Kalenderjahrs soll
erfasst werden.
 Für EGFR sollte dokumentiert werden ob es
sich um eine Exon 21, Exon 19 Mutation
handelt oder um eine uncommon mutation.
MAG Zusätzlich:
8.8 Externe Zweitbefundung
Bei High-Grate intraepithelialen Neoplasien in
einem Barett-Ösophagus ist der Prozess der
externen Zweitbefundung sicherzustellen und
darzulegen.
8.9
Parameter Schnellschnitte
Kap.
Document1
Anforderungen
Onkologisches Zentrum / Modul /
Organkrebszentrum
Zeitbedarf (in min.) und Zeitpunkt gemessen ab
Eingang Pathologie bis Durchsage des
Ergebnisses (Richtwert max. 30 min.)
Auswertung Zeitbedarf: Min.-/Max.-/Range-Wert
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8.9
Parameter Schnellschnitte
Kap.
Anforderungen
Erläuterungen Institut Pathologie
8.10 Pathologieberichte
Kap.
Anforderungen
Onkologisches Zentrum/ Modul/
Organkrebszentrum
Pathologieberichte müssen für den
makroskopischen Bericht und die mikroskopische
Untersuchung zu 100% die in der Leitlinie
geforderten Angaben enthalten.
Organspezifische Besonderheiten Modul:
KHT Zusätzlich:
Pathologieberichte müssen zusätzlich zu den
Anforderungen des EB Pathologie folgende
Angaben enthalten (Abweichungen sind zu
begründen):
 Tumorlokalisation (klinische Angabe ist
Verantwortlichkeit des Klinikers)
 Makroskopische Tumorgröße
 Histologischer Tumortyp nach WHOKlassifikation, histologischer Tumorgrad
 Invasionstiefe (für Tumoren des
Mundbodens, der Wange und der oralen
Zunge)
 Lymphgefäßinvasion u., Blutgefäßinvasion u.
Perineurale Invasion
 Lokal infiltrierte Strukturen
 Lymphknoten: Pro Lokalisation/Level Anzahl
präparierte u. tumorbefallene LK (suffiziente
Kennzeichnung ist Verantwortlichkeit des
Klinikers); Durchmesser der Metastase des
größten befallenen LK ;
Vorhandensein/Fehlen extrakapsulärer
Ausbreitung
 Klassifikation pT: Angaben zu befallenen
Bezirken und Unterbezirken, infiltrierten
anatomischen Strukturen, Fixation von
Larynx, Beweglichkeit/Fixation der
Stimmlippen sind Verantwortlichkeit des
Klinikers; R-Status und Sicherheitsabstand
PAN Zusätzlich:
Notwendige Angaben durch Pathologen:
 pT-Klassifikation
 pN-Klassifikation
 Anzahl der untersuchten LK/Anzahl der
befallenen LK
 Grading
 Lymphknotenmikrometastasen
 R-Klassifikation
 Status an der Resektionsfläche zum
Restpankreas und an den circumferentiellen
Resektionsrändern (Tuschemarkierung)
 Lymphgefäßinvasion
 Blutgefäßinvasion
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8.9
Parameter Schnellschnitte
Kap.
BZ
8.14
DZ
GZ
8.11
HCC
8.10
HZ
8.10
LZ
8.10/
8.11
Document1
Anforderungen
 Nervenscheideninvasion
Organspezifische Besonderheiten
Organkrebszentrum:
Zusätzlich:
 pT, pN
 Histologischer Typ
 Grading
 Lymphgefäß- und Gefäßeinbruch (Lx, Vx)
 Östrogen- u. Progesteronrezeptorstatus
 HER-2-Status (Vorgehen bei fraglich
positiven HER-2-Status (2+) ist zu regeln
(z.B. über FISH-/CISH-Analyse)).
Zusätzlich:
 Lokalisation
 Tumortyp nach WHO-Klassifikation
 Tumorinvasionstiefe (pT-Klassifikation)
 Status der Regionären Lymphknoten (pNKlassifikation)
 Anzahl der untersuchten Lymphknoten
 Anzahl der befallenen Lymphknoten
 Grading
 Angabe des Pathologen zu den
Resektionsrändern und minimalen
Sicherheitsabstand hat grundsätzlich zu
erfolgen (Qualitätsindikator Leitlinie);
(Abweichungen sind zu begründen).
 R-Klassifikation
 Lymph-/Blutgefäßinvasion
 TME-Qualität (Qualitätsindikator Leitlinie) /
CRM-Qualität
 Tumorregressionsgrad bei neoadjuvanter
Therapie (fakultativ)
Pathologieberichte müssen für den
makroskopischen Bericht, die mikroskopische,
immunhistochemische und molekularbiologische
Untersuchung zu 100% die in der Leitlinie
geforderten Angaben enthalten.
Folgende Angaben sind erforderlich:
 Staging (TNM-Klassifikation)
 Typing (Tumorhistologie nach WHO)
 Grading
 R-Klassifikation
Status der Umgebungsleber
Dermatohistologie-/Histopathologieberichte
sollen die in Leitlinien geforderten Angaben
enthalten.
Pathologieberichte müssen für den
makroskopischen Bericht und die mikroskopische
Untersuchung zu 95% die in der Leitlinie
geforderten Angaben enthalten.
Befundberichte der Präparate:
 Tumortypisierung nach WHO-Klassifikation
und IASLC/ATS/ERS (für Adeno-Ca)
 Angabe pT, pN bei invasivem Ca > 95 %
 Verantwortlichkeit des Pathologen
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Angabe zur TME-Qualität und Resektionsrand
unter „Kennzahlenbogen Darm“
Kennzahlenbogen VZ-Leber
(Excel-Vorlage)
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8.9
Parameter Schnellschnitte
Kap.
MAG
8.10
PZ
8.10
PZ
8.11
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Anforderungen
 hat grundsätzlich zu erfolgen, wenn
klinische und technische Voraussetzungen
erfüllt sind
 Abweichungen sind zu begründen
 Bestimmung Regressions-Grading bei
neoadjuvant behandelten Pat.
 Beschreibung der Tumorlokalisation
 Asservierung von tumorfreiem
Lungengewebe, z. B. für Staubanalyse, bei
entsprechenden klinischen Angaben
Folgende Angaben sind erforderlich:
 TNM-Klassifikation
 Tumorlokalisation
 Typing (Tumorhistologie nach WHO)
 Lauren-Klassifikation
 Grading
 Lokale Tiefeninfiltration (pT)
 Anzahl der untersuchten LK/Anzahl der
befallenen LK
 R-Klassifikation
 Blutgefäßinvasion, Lymphgefäß- und
Perineuralscheideninvasion
Pathologieberichte müssen für den
makroskopischen Bericht und die mikroskopische
Untersuchung die in der S3-LL für das ProstataCA geforderten Angaben enthalten.
Makroskopische Bearbeitung ProstatektomiePräparate:
 Ausmessung (mm) in 3 Dimensionen
 Tuschemarkierung(ventral und dorsal
verschiedenfarbig für Bestimmung minimaler
Randsaum)
 Vesikale und apikale Absetzungsflächen
sollen ebenfalls mit Tusche markiert werden.
Beide Flächen sollen in Form 3-5 mm dicker
Scheiben im rechten Winkel zur Urethra
abgetrennt werden
 Die Scheiben sollen anschließend
parasagittal lamelliert und komplett
eingebettet werden.
 Die Absetzungsränder beider Samenleiter
und beide Samenblasen sollen
seitengetrennt eingebettet werden.
 Prostatektomiepräp:
 Prostatektomiepräp: Transversale
Lamellierung (3-5mm) und komplette
Einbettung
Befundbericht Stanzbiopsie:
 Das Ergebnis der präoperativen Histologie
liegt innerhalb von 5 Werktagen vor.
 Positionen müssen entsprechend den
klinischen Angaben gekennzeichnet sein.
 Verarbeitung unter Beibehaltung der
Positionskennzeichnung.
 Anzahl u. Lokalisation Karzinom-positiver
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8.9
Parameter Schnellschnitte
Kap.
Anforderungen
Gewebeproben
 Abschätzung des Prozentsatzes der
Gesamtkarzinomfläche
/Gesamtstanzzylinderfläche.
 Gleason Grading entsprechend der von der
ISUP 2005 konsentierten Modifikationen.
Angabe für jede tumorbefallene Stanze
separat.
 Lymphgefäß- (L) und Venen- (V) Invasion (L0
oder L1, V0 oder V1).
 Perineurale Infiltration (Pn0 oder Pn1),
 wenn beurteilbar, sollen eine
Kapselinfiltration, ein kapselüberschreitendes
Wachstum und eine Samenblaseninfiltration
angegeben werden
PZ Befundbericht der Prostatektomie-Präparate
8.12  Das Ergebnis der postoperativen Histologie
liegt innerhalb von 7 Werktagen vor.
 Karzinomlokalisation und semiquantitativ
geschätzte Tumorausdehnung (% des
befallenen Parenchyms).
 pT-Kategorie und Parameter wie für die
Stanzbiopsie (8.11)
 Unterteilung der Kategorie pT3a nach
Epstein et al. {Epstein, 1996 860 /id} in fokale
Kapselpenetration und etablierte
Kapselpenetration
Erläuterungen Institut Pathologie
8.11 Angabe pT, pN bei invasivem Ca > 95 %
Kap.
Anforderungen
Onkologisches Zentrum / Modul /
Organkrebszentrum
 Verantwortlichkeit des Pathologen
 hat grundsätzlich zu erfolgen, wenn klinische
und technische Voraussetzungen erfüllt sind
 Abweichungen sind zu begründen
GZ Angabe pT, pN oder FIGO bei invasivem
8.12 Ca>95%
Erläuterungen Institut Pathologie
8.12 Lymphknoten (LK)
Kap.
Anforderungen
Onkologisches Zentrum / Modul /
Organkrebszentrum
 Alle im Operationspräparat enthaltenen
Lymphknoten sind zu untersuchen
 Die Untersuchung der Lymphknoten hat
gemäß den Leitlinien zu erfolgen
Organspezifische Besonderheiten Modul:
PAN Zusätzlich:
8.5 Es sind mind. 10 regionäre LK im
Document1
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8.12 Lymphknoten (LK)
Kap.
DZ
8.14
HZ
8.12
LZ
10.12
MAG
8.13
Anforderungen
Erläuterungen Institut Pathologie
Operationspräparat zu untersuchen.
Kennzahlendefinition/-darstellung (Anhang)
 Lymphknotenuntersuchung
Organspezifische Besonderheiten
Organkrebszentrum:
Es sind mind. 12 LK im Operationspräparat zu
Angabe Kennzahlenwert unter
untersuchen. (Qualitätsindikator Leitlinie)
„Kennzahlenbogen Darm“
Die Untersuchung der Lymphknoten hat gemäß
der Leitlinie „Empfehlungen zur pathologischanatomischen Diagnostik des kolorektalen
Karzinoms“ des Berufsverbandes Deutscher
Pathologen e.V. und der Deutschen Gesellschaft
für Pathologie e.V. zu erfolgen.
Kennzahlendefinition/-darstellung (Anhang)
Lymphknotenuntersuchung
Zusätzlich:
Die Zahl der gefundenen Lymphknoten ist zu
dokumentieren, es sollte pro Region eine
Mindestzahl von 6 Lymphknoten entnommen
werden.
Zusätzlich:
 Beschreibung der Lokalisation nach Angaben
der Klinik.
 Für jede Lokalisation und gesamt Angabe der
präparierten/befallenen Lymphknoten
Zusätzlich:
Nach D2-LAD sind mind. 25 regionäre LK im
Operationspräparat zu untersuchen.
PZ Zusätzlich:
8.14  Beschreibung der Lokalisation nach Angaben
der Klinik.
 Für jede Lokalisation und gesamt Angabe der
präparierten/befallenen Lymphknoten.
 Angabe evtl. Kapselpenetration.
8.13 Resektions-/Sicherheitsabstand
Kap.
Anforderungen
Onkologisches Zentrum / Modul /
Organkrebszentrum
Angabe des Pathologen zu den
Resektionsrändern und minimalen
Sicherheitsabstand hat grundsätzlich zu
erfolgen; (Abweichungen sind zu begründen).
Organspezifische Besonderheiten
Organkrebszentrum:
Resektionsrand u. Sicherheitsabstände
BZ (entsprechend Formblatt 2b der LL=
8.14 Richtungsangabe)
Anforderung: ≥ 95 %
Erläuterungen Institut Pathologie
Angabe in Kennzahlenbogen
(Excel-Vorlage)
HZ Angabe zum Resektionsrand soll grundsätzlich
8.13 erfolgen. Abweichungen sind zu begründen
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8.13 Resektions-/Sicherheitsabstand
Kap.
Anforderungen
PZ Bei R0-Status Angabe minimaler Randabstand in
8.15 mm; bei R1-Status Angabe der Randbeteiligung
durch das Karzinom (post., postero-lateral, ant.,
apikal, proximal-vesikal, distal-urethral),
Ausdehnung der Beteiligung (mm) sowie Fehlen/
Vorhandensein der Prostatakapsel in diesem
Bereich.
Abweichungen sind zu begründen.
Erläuterungen Institut Pathologie
8.14 Klinisch-pathologische Konferenz
Kap.
Anforderungen
Onkologisches Zentrum / Modul /
Organkrebszentrum
In regelmäßigen klinisch-pathologischen
Konferenzen werden Problemfälle auch anhand
des histologischen/zytologischen Befundes
demonstriert und diskutiert. Protokoll und
Teilnehmerliste sind vorzulegen (gilt nicht für
BZ/DZ/VZ)
Erläuterungen Institut Pathologie
I
8.15 Fortbildung
Kap.
BZ
8.19
LZ
PZ
Document1
Anforderungen
Onkologisches Zentrum / Modul /
Organkrebszentrum
 Es ist ein Qualifizierungsplan für das ärztliche
und nicht-ärztliche Personal (gilt nicht für HZ)
vorzulegen, in dem die für einen
Jahreszeitraum geplanten Qualifizierungen
dargestellt sind.
 Jährlich mind. 1 spezifische Fort/Weiterbildung pro Mitarbeiter, sofern dieser
qualitätsrelevante Tätigkeiten für das
Zentrum wahrnimmt.
Organspezifische Besonderheiten
Organkrebszentrum:
Zusätzlich:
Die Fort-/Weiterbildung sollte durch eine
berufsspezifische Fachgesellschaft o./u. DKG,
DGS, DGGG und andere mehr durchgeführt
werden.
Zusätzlich:
Für ärztliche Mitarbeiter regelmäßige auf die
Lungenpathologie bezogene Fortbildungen
(hierzu gehören u.a. Seminare der IAP und
wissenschaftliche Kongresse)
Zusätzlich:
Ärztliche MitarbeiterInnen besuchen regelmäßig
(mind. 1 x jährl.) auf die Prostatapathologie
bezogene Fortbildungen (hierzu gehören u.a.
Seminare der IAP und wissenschaftliche
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8.15 Fortbildung
Kap.
Anforderungen
Kongresse (Programme).
Erläuterungen Institut Pathologie
8.16 Qualitätszirkel
Kap.
PAN
DZ
GZ
HCC
HZ
MAG
Document1
Anforderungen
Onkologisches Zentrum / Modul /
Organkrebszentrum
 Es sind mind. 4 x jährlich Qualitätszirkel
durchzuführen, in denen onkologische
Themen betrachtet werden
 Terminliche Planung z.B. über
Qualifizierungsplan
 Qualitätszirkel sind zu protokollieren.
 Die Teilnahme an den beim Onkologischen
Zentrum zentral durchgeführten
Qualitätszirkeln wird an dieser Stelle
anerkannt (siehe „EB 1.2 Interdisziplinäre
Zusammenarbeit“).
Organspezifische Besonderheiten Modul:
Anforderungen siehe Kapitel 1.2
Organspezifische Besonderheiten
Organkrebszentren:
Anforderungen siehe Kapitel 1.2
Anforderungen siehe Kapitel 1.2
Anforderungen siehe Kapitel 1.2
Anforderungen siehe Kapitel 1.2
Anforderungen siehe Kapitel 1.2
Erläuterungen Institut Pathologie
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Weitere organspezifische Fachliche Anforderungen
Kap.
Anforderungen
BZ Zeit bis zum histologischem Ergebnis (Stanze):
2.1.7 Anforderung:
innerhalb von 2 Werktagen
8.9 Zeit bis zum Ergebnis Routine-Histologie inkl.
Immunhistochemie:
Anforderung:
max. 5 Werktage
BZ Familiäres Mammakarzinom
8.15 Der Pathologe sollte beim gemeinsamen
Auftreten der folgenden Punkte auf die
Möglichkeit eines familiären Hintergrundes
hinweisen:
 Invasives Ca (NOS) mit einem
Wachstumsmuster ähnlich dem medullärem
Ca
 G3-Morphologie
 Östrogen-, Progesteron- u. HER-2-Status
neg. (triple negativ)
BZ Auswertung HER-2-Status
8.16  Jährliche Auswertung des IHC-Score
unterteilt nach 0, 1+,2+ u.3+
 Anforderung: HER-2-Status 3+: <30%
BZ Besprechung besonderer Fälle
8.18 Besondere Fälle werden in den Qualitätszirkeln
und/oder der interdisziplinären Tumorkonferenz
besprochen
DZ Zeit histologisches Ergebnis
8.11  Biopsate / Polypen max. 3 Werktage
 OP-Präparate max. 5 Werktage
DZ Mikrosatelliteninstabiltät
8.12 Falls Untersuchung nicht direkt beim Pathologen
erfolgt, ist eine Kooperationsvereinbarung zu
treffen.
GZ Bei V.a. HNPCC/Lynch-Syndrom bei Pat. mit
Endometrium-Ca (= positive Checkliste u/o
nachgewiesener Ausfall der MMR-Proteine bei
Pat. <70.Lj):
Umsetzung des Algorithmus:
http://krebsgesellschaft.de/download/algorithmus
_bei _verdacht_lynchsyndrom.pdf
KHT
8.4
NOZ
8.5
Document1
Erläuterungen Institut Pathologie
Voraussetzung für:
 immunhistochem. Untersuchung der MMRProteine: Nachweis der erfolgreichen
Teilnahme am IHC-Ringversuch für KRK (gilt
auch für delegierte Leistungen)
 MSI-Analyse: Nachweis der erfolgreichen
Teilnahme am MSI-Ringversuch für KRK (gilt
auch für delegierte Leistungen)
Zeit bis zum ersten pathologischen Befund
Anforderung: ≤ 5 Arbeitstage
(Ausnahmen sind zu begründen)
Histologische Klassifikation
 Nach den Kriterien der aktuellen WHOKlassifikation der Tumoren des zentralen
Nervensystems.
 Die nach WHO-Kriterien notwendigen
histologischen, zytologischen,
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Weitere organspezifische Fachliche Anforderungen
Kap.
NOZ
8.6
NOZ
8.7
NOZ
8.8
NOZ
8.9
NOZ
8.10
Document1
Anforderungen
histochemischen und immunhistochemischen
Verfahren müssen etabliert sein.
Stereotaktische Hirnbiopsien
Möglichkeit zur Bearbeitung und Erfahrung in der
mikroskopischen Beurteilung von
stereotaktischen Hirnbiopsien muss gegeben
sein.
Zytopathologische Beurteilung
Möglichkeit zur Bearbeitung und Erfahrung in der
mikroskopischen Beurteilung von
liquorzytologischen Präparaten muss gegeben
sein.
Molekulare Diagnostik
Möglichkeit zur Bestimmung neuroonkologisch
relevanter molekularer Marker (z.B. MGMT
Promotormethylierung, 1p/19q Deletion,
Mutationen im IDH1 Gen) (ggfs. in Kooperation)
und Erfahrung in der Beurteilung
molekularpathologischer Befunde muss
vorhanden sein.
Asservierung von Gewebeproben
Zusätzlich zur Asservierung von Paraffinblöcken
und Schnittpräparaten muss die Möglichkeit zur
Asservierung von schockgefrorenen
Gewebeproben bei mindestens –80 oC
vorhanden sein.
Beteiligung an klinischen Studien und
translationalen Forschungsprojekten
 Bereitstellung/Versand von Gewebeproben für
referenzhistologische Begutachtung im
Rahmen klinischer Studien
 Asservierung, Bereitstellung und ggfs. Versand
von Gewebeproben für translationale
Forschungsprojekte im Rahmen klinischer
Studien
Erläuterungen Institut Pathologie
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Erhebungsbogen Pathologie
Anlage 1 Ringversuche
Eine Übersicht über die aktuellen Ringversuche sind zu finden auf:
http://www.quip-ringversuche.de/
Tumor / Diagnotik
Bronchialkarzinom
Nicht Kleinzelliges
Bronchialkarzinom
Marker
EGFR
ALKRearrangement
Gastrointestinale StroCD 117
matumore GIST
Methode
Schirmacher
(Heidelberg)
Dietel (Berlin)
Petersen (Jena)
FISH (IHC)
Schirmacher
Lungenkrebszentrum
(Heidelberg)
Onkologisches Zentrum
Dietel (Berlin)
Penzel (Heidelberg)
Hummel (Berlin)
Laffert (Berlin)
Immunhistochemie
2 TMA Schnitte
für CD117 + HE
Exon 9 und
11 von KIT
und Exon 18
von PDGFRA
HPV-Infektion
Humane Papilloma PCR und HPVVirus Genom
Typisierung
Kolonkarzinom
(RAS)
Kolonkarzinom
Kolonkarzinom
Lymphome
Document1
DKG Zentrum
PCR,
Sequenzierung
Gastrointestinaler
Stromatumor GIST
Kolonkarzinom
(KRAS)
Panelleiter
PCR,
Sequenzierung
PCR,
Sequenzierung
Handbook RAS
Lungenkrebszentrum
Onkologisches Zentrum
Darmkrebszentrum
E. Wardelmann(Ms) Viszeralonkologisches
Zentrum
Onkologisches Zentrum
Merkelbach-Bruse
Darmkrebszentrum
(Köln), Hartmann
Viszeralonkologisches
(Erlangen),
Zentrum
Schirmacher
Onkologisches Zentrum
(Heidelberg)
Petersen (Jena)
Schewe (Berlin)
Gynäkologisches
Krebszentrum
Kopf-Hals-TumorZentrum
Onkologisches Zentrum
Zyklus
2 J.
2 J.
2 J.
2 J.
2 J.
Kirchner(München)
Jung(München)
Gabbert
(Düsseldorf)
Dietel (Berlin)
Schirmacher
(Heidelberg)
Darmkrebszentrum
Viszeralonkologisches
Zentrum
d d d d d d d d Z e n t Zentru
Onkologisches
Zentrum
m
Exonen 2, 3, 4,
PCR,
KRAS und Exonen Sequenzierung
2,3,4 NRAS
Handbook RAS
Mutation
Detection
Kirchner(München)
Jung(München)
Gabbert
(Düsseldorf)
Dietel (Berlin)
Schirmacher
Darmkrebszentrum
Viszeralonkologisches
Zentrum
Mikrosatelliteninst PCR,
abilität
ImmunhistoMismatch Repair chemie
Defizienz (MSI)
Dietmaier
(Regensb.)
Jung (München)
Merkelbach-Bruse
(Köln)
Darmkrebszentrum
Viszeralonkologisches
Zentrum
Onkologisches Zentrum
2 J.
Dietmaier
(Regensb.)
Jung (München)
Merkelbach-Bruse
(Köln)
Darmkrebszentrum
Viszeralonkologisches
Zentrum
Onkologisches Zentrum
2 J.
Hummel (Berlin),
Fend (Tübingen)
Onkologisches Zentrum
2 J.
KRAS
Mismatch Repair
Defizienz
(MMRD) MLH1,
MSH2, MSH6,
PMS2
Mutation
Detection
Immunhistochemie
PCR,
Klonalitätsanalyse Fragementanalyse
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2 J.
2 J.
Onkologisches Zentrum
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Lymphome
Magenkarzinom
CD5, CD15, CD1a,
TdT, Cyclin D1,
CD30,
kappa/lambda
Immunhistochemie
Feller (Lübeck)
U.Schade (Lübeck)
HER2
Immunhistochemie, In-situHybridisierung
Baretton (Dresden)
Kreipe (Hannover)
Rüschoff (Kassel)
Onkologisches Zentrum
2 J.
Viszeralonkologisches
Zentrum
Onkologisches Zentrum
2 J.
Maligne Lymphome Immunphänotypisierung
Immunhistoche
mie
Feller (Lübeck)
Fend (Tübingen)
Möller (Ulm)
Onkologisches Zentrum
2 J.
Maligne Lymphome Klonalitäts- analyse
(KlonML)
PCR,
Fragmentanalyse
Fend (Tübingen)
Hummel (Berlin)
Onkologisches Zentrum
2 J.
Malignes Melanom
B-RAF
Dietel (Berlin)
Schirmacher
(Heidelberg)
Penzel
(Heidelberg)
Schewe (Berlin)
Hautkrebszentrum
PCR,
Sequenzierung
Mammakarzinom
(ERez)
Östrogen-rezeptor
Immunhisto(examinativ; über RfB) chemie
Mammakarzinom
(PRez)
Progesteronrezept or
Immunhisto(examinativ; über RfB) chemie
Mammakarzinom
Mammakarzinom
Mammakarzinom
Mammakarzinom
Onkologisches Zentrum
1 J.
Fisseler-Eckhoff
(Wiesbaden)
Kreipe (Hannover)
Rüschoff (Kassel)
Brustkrebszentrum
1 J.
Fisseler-Eckhoff
(Wiesbaden)
Kreipe (Hannover)
Rüschoff (Kassel)
Brustkrebszentrum
Östrogen-rezeptor
(traditionell; über
Multiblock)
Immunhistochemie
Fisseler-Eckhoff
(Wiesbaden)
Kreipe (Hannover)
Rüschoff (Kassel
Brustkrebszentrum
1 J.
Progesteron- rezeptor
(traditionell; über
Multiblock)
Immunhistochemie
Fisseler-Eckhoff
(Wiesbaden)
Kreipe (Hannover)
Rüschoff (Kassel)
Brustkrebszentrum
1 J.
Her2 (traditionell;
über Multiblock)
Immunhistochemie
Fisseler-Eckhoff
(Wiesbaden)
Kreipe (Hannover)
Rüschoff (Kassel)
Brustkrebszentrum
In-situ- Hybridisierung
Fisseler-Eckhoff
(Wiesbaden)
Kreipe (Hannover)
Rüschoff (Kassel)
Brustkrebszentrum
Her2 (traditionell;
über Multiblock)
Mammakarzinom,
neuroendokrine
Tumoren
Ki-67
(traditionell; über
Multiblock)
Immunhistochemie
Fisseler-Eckhoff
(Wiesbaden)
Kreipe (Hannover)
Rüschoff (Kassel)
Neuroendokrine
Marker (NEM)
Calcitonin +
Gastrin
Synaptophysin,
Chromogranin,
Mib 1
G. Klöppel,
M. Schlitter
(München)
Document1
1 J.
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1 J.
Onkologisches Zentrum
1 J.
Onkologisches Zentrum
Brustkrebszentrum
1 J.
Darmkrebszentrum
Lungenkrebszentrum
Viszeralonkologisches
Zentrum
Onkologisches Zentrum
2 J.
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Ovar
BRCA1, BRCA2
NGS
Schirmacher
(Heidelberg)
Dietel (Berlin)
Gynäkologisches
Krebszentrum
2 J.
Onkologisches Zentrum
Cytokeratine (examiProstata (Keratine) nativ; über RfB)
Tuberkulose (Tbc)
Document1
Mycobacterium
Genom
Immunhistochemie
Moll (Marburg)
PCR,
Sequenzierung,
Speziesbestimm
ung
Petersen (Jena)
Schewe (Berlin)
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Prostatakrebszentrum
2 J.
Lungenkrebszentrum
Onkologisches
Zentrum
2 J.
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