Normforderung/Thema
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Erhebungsbogen Radioonkologie Der Kooperationspartner Radioonkologie in DKG zertifizierten Onkologischen Zentren und/oder Organkrebszentren muss detaillierte Anforderungen erfüllen, die in den jeweiligen zentrumsbezogenen Erhebungsbögen zusammengefasst sind. In dem vorliegenden „Erhebungsbogen Radioonkologie“ sind diese Anforderungen zusammengefasst. Eine radioonkologische Abteilung/Praxis hat damit die Möglichkeit, unabhängig von der Anzahl der zertifizierten Zentren, den Erhebungsbogen einmal zu bearbeiten und in den organspezifischen Erhebungsbögen lediglich auf den hier vorliegenden „Erhebungsbogen Radioonkologie“ zu verweisen. Des Weiteren ist dieser Erhebungsbogen Voraussetzung, um nur einmal pro Jahr im Rahmen einer DKGZertifizierung auditiert zu werden. Von dieser Reduktion der Audithäufigkeit ist die Schnittstellenbetrachtung innerhalb der einzelnen Zentren unberührt (Begehung vor Ort entfällt; Beteiligung am externen Audit für eine Schnittstellenbetrachtung bleibt bestehen). Name der Abteilung/Praxis Leiter der Abteilung/Praxis Ansprechpartner Zertifizierung Postanschrift QM-Systemzertifizierung QM-Standard ISO 9001 KTQ / proCum Cert Joint Commission Zertifizierungsstelle QM Erstzertifizierung Zertifikat gültig bis Geltungsbereich: OZ BZ DZ GZ KHT NOT PAN HZ LZ PZ Erstellung /Aktualisierung Erhebungsbogen Radioonkologie Abkürzungsverzeichnis: Onkologisches Zentrum = OZ Module: KHT = Kopf-Hals-Tumoren, NOT = Neuroonkologische Tumoren, PAN = Pankreaskarzinom Organkrebszentren: BZ = Brustkrebszentrum, DZ = Darmkrebszentrum, GZ = Gynäkolog. Krebszentrum, HZ = Hautkrebszentrum, LZ = Lungenkrebszentrum, PZ = Prostatakrebszentrum 75886916 © DKG e.V., alle Rechte vorbehalten Seite 1 von 10 Angabe der Fachärzte Strahlentherapie Name, Vorname Mustermann, Heike 1.1 Kap. 1.1.8 Titel Dr. Benennung für Zentrum: Brust, Gyn Struktur des Netzwerks Anforderungen Kooperationsvereinbarungen gemäß Vorlage Kooperationspartner Strahlentherapie (kp-vereinbarung-C1) Erläuterungen Radioonkologie Andernfalls sind folgende Punkte zu regeln: Beschreibung der für das Zentrum relevanten Behandlungsprozesse unter Berücksichtigung der Schnittstellen Verpflichtung zur Umsetzung ausgewiesener Leitlinien Beschreibung der Zusammenarbeit hinsichtlich der Tumordokumentation Bereitschaftserklärung für die Zusammenarbeit hinsichtlich interner/externer Audits Verpflichtungserklärung für die Einhaltung der relevanten DKG-Kriterien sowie der jährlichen Bereitstellung der relevanten Daten Einhaltung Schweigepflicht Mitwirkung an Weiterbildungsmaßnahmen und Öffentlichkeitsarbeit Einverständniserklärung öffentlich als Teil des Onkologischen Zentrums ausgewiesen zu werden (z.B. homepage) Tumorkonferenz (nur sofern Teilnahme unter „1.2 Interdisziplinäre Zusammenarbeit“ gefordert) Verbindliche Teilnahme Sicherstellung Verfügbarkeit Facharztniveau Teilnahme- und Abstimmungsregelung bei mehr als 1 Kooperationspartner pro Fachrichtung (siehe auch Regelung „Interdisziplinäre Zusammenarbeit“) 7 Kap. 7.1 Radioonkologie Anforderungen Fachärzte Onkologisches Zentrum Mind. drei Fachärzte die Fachärzte sind namentlich zu benennen ein Facharzt kann nicht mehr als drei Organkrebszentren/Module betreuen Die Anwesenheit eines Facharztes für Strahlentherapie in der Tumorkonferenz ist nachzuweisen. 75886916 © DKG e.V., alle Rechte vorbehalten Erläuterungen Radioonkologie Seite 2 von 10 Kap. KHT Anforderungen Modul mindestens zwei Fachärzte Fachärzte sind namentlich zu benennen Organspezifische Besonderheiten Modul Zusätzlich: Bei kombinierten Therapien (z.B. perkutane Bestrahlung/Brachytherapie/IORT, simultane Radiochemotherapie) darf die medizinische und medizinphysikalische Verantwortung nicht wechseln. Sollte ein Wechsel der dieser Verantwortung aus organisatorischen Gründen unabdingbar sein, muss vor Behandlungsbeginn der Behandlungsplan zwischen allen verantwortlichen Behandlern abgestimmt und von ihnen unterschrieben werden. Farblegende: NOT 7.2 7.3 Ergänzung gegenüber Version vom 28.08.12 Zusätzlich: Bei kombinierten Therapien (z.B. perkutane Bestrahlung/Brachytherapie/ simultane Radiochemotherapie) darf die medizinische und medizinphysikalische Verantwortung nicht wechseln. Sollte ein Wechsel der dieser Verantwortung aus organisatorischen Gründen unabdingbar sein, muss vor Behandlungsbeginn der Behandlungsplan zwischen allen verantwortlichen Behandlern abgestimmt und von ihnen unterschrieben werden. Farblegende: BZ Erläuterungen Radioonkologie Ergänzung gegenüber Version vom 28.08.12 Organkrebszentrum mindestens zwei Fachärzte Fachärzte sind namentlich zu benennen Bei kombinierten Therapien (z.B. perkutane Bestrahlung/Brachytherapie/IORT, simultane Radiochemotherapie) darf die medizinische und medizinphysikalische Verantwortung nicht wechseln. Sollte ein Wechsel der dieser Verantwortung aus organisatorischen Gründen unabdingbar sein, muss vor Behandlungsbeginn der Behandlungsplan zwischen allen verantwortlichen Behandlern abgestimmt und von ihnen unterschrieben werden. Organspezifische Besonderheiten Organkrebszentrum: mindestens zwei Fachärzte Fachärzte sind namentlich zu benennen Medizinphysikexperte (MPE) Onkologisches Zentrum Mindestens zwei MPEs stehen der Abteilung werktäglich zur Verfügung sind namentlich zu benennen ein MPE kann nicht mehr als drei Organkrebszentren/Module betreuen Organkrebszentrum / Modul Mindestens ein MPE steht der Abteilung werktäglich zur Verfügung MPE und Vertreter sind namentlich zu benennen Vertretungsregelung muss schriftlich formuliert sein Medizinisch-technische Radiologieassistenten Onkologisches Zentrum 75886916 © DKG e.V., alle Rechte vorbehalten Seite 3 von 10 Kap. 7.4 BZ 7.5 KHT BZ DZ GZ HZ LZ Anforderungen mindestens vier MTRAs für ein Onkologisches Zentrum inklusive der darin enthaltenen OKZ/Module müssen benannt sein Pro Linearbeschleuniger müssen während der Bestrahlung 2 MTRA anwesend sein Vertretungsregelung muss schriftlich formuliert sein Organkrebszentrum / Modul mindestens zwei qualifizierte MTRAs müssen pro Beschleuniger zur Verfügung stehen Pro Linearbeschleuniger müssen während der Bestrahlung 2 MTRA anwesend sein Vertretungsregelung muss schriftlich formuliert sein Erreichbarkeit/Bereitschaft Onkologisches Zentrum / Modul: Anwesenheit eines Facharztes für Strahlentherapie während der Arbeitszeit, 24-Stunden-Rufbereitschaft außerhalb der Dienstzeiten (einschließlich Wochenenden und Feiertage) Onkologische Zentren müssen ein Konzept für Notfallbestrahlungen und die zeitnahe Strahlentherapie zur Symptomlinderung bei Palliativpatienten schriftlich geregelt haben. Organkrebszentrum Anwesenheit eines Facharztes für Strahlentherapie während der Arbeitszeit, 24-Stunden-Rufbereitschaft außerhalb der Dienstzeiten ggf. über Kooperation (einschließlich Wochenenden und Feiertage) Organspezifische Besonderheiten Organkrebszentrum: Ohne Anforderung an Erreichbarkeit/Bereitschaft Anzahl der Bestrahlungen Onkologisches Zentrum / Modul Es muss bei mind. 800 Tumorpatienten eine komplette Bestrahlungsserie nachgewiesen werden. Davon müssen mindestens 200 Patienten innerhalb des Onkologischen Zentrums behandelt werden. Erhält ein Patient mehrere Bestrahlungsserien mit eigenem Bestrahlungsplan (z.B. beidseitiges Mammakarzinom, Erkrankung zweier Tumorentitäten) so können diese mehrfach gezählt werden. Die Zuordnung zum Kalenderjahr basiert auf dem Datum der erstmaligen Bestrahlung. Organspezifische Besonderheiten Modul: Mindestens 30 behandelte Patienten/Jahr Wenn Radiochemotherapien durchgeführt werden gilt: 15 Patienten mit Radiochemotherapie in der Radioonkologischen Abteilung Organspezifische Besonderheiten Organkrebszentrum: ohne Anforderung an Anzahl der Bestrahlung ohne Anforderung an Anzahl der Bestrahlung ohne Anforderung an Anzahl der Bestrahlung ohne Anforderung an Anzahl der Bestrahlung Anzahl der Bestrahlungen pro strahlentherapeutischer Behandlungseinheit Primärbehandlung: Erstzertifizierung: >=50 Pat. mit Lungenkarzinom, die eine thorakale Bestrahlung in kompletter Bestrahlungsserie (spezieller Bestrahlungsplan) erhalten 75886916 © DKG e.V., alle Rechte vorbehalten Erläuterungen Radioonkologie Seite 4 von 10 Kap. PZ 7.6 KHT Anforderungen Nach 6 Jahren: >= 70 Pat. Gesamtanzahl: >=100 Pat. mit Lungenkarzinom, die in kurativer, palliativer o. metastasierter Situation eine komplette Bestrahlungsserie erhalten Die Zuordnung zum Kalenderjahr basiert auf dem Datum der erstmaligen Bestrahlung. Expertise Strahlentherapie für Prostatakarzinompat. (pro benanntem Behandler, Expertise ist pro Standort darzulegen) Definitive oder postoperative Strahlentherapie: mindestens 50 Fälle/Jahr Bei permanenter Seedimplantation: ≥15 Fälle/Jahr Bei HDR-Brachytherapie: ≥15 Fälle/Jahr Technische Voraussetzung und Bestrahlungsplan/-techniken Onkologisches Zentrum / Modul zwei Beschleuniger mit >= 6 MV Photonen und mind. 615 MeV Elektronen Beschreibung der technischen Ausstattung Ausfallkonzept (Tandemlösung) Erläuterungen Radioonkologie Bestrahlungsplanung: Therapiesimulator oder virtuelle Simulation Planungs-CT 3D-Bestrahlungsplanungssystem / IMRT Zugriffsmöglichkeit auf Kernspintomographie; Fakultativ: Integration von PET zur Therapieplanung Organspezifische Besonderheiten Modul: Zusätzlich: Die Möglichkeit zur IMRT muss vorhanden sein Die Möglichkeit zur Brachytherapie muss ggf. in Kooperation vorhanden sein 80% aller Bestrahlungspläne müssen 3D erfolgen Die Möglichkeit zur Brachytherapie sollte vorhanden oder in Kooperation gewährleistet sein Farblegende: NOT Streichungen/Ergänzung gegenüber Version vom 28.08.12 Zusätzlich: Vorzuhaltende Techniken: Stereotaktische Rad. Intensitätsmodulierte Rad. (IMRT) Verfahren der Hochpräzisionsbestrahlung einschließlich der zur Einzeitbestrahlung (Brachytherapie, stereotaktische Zielbestrahlung oder Gamma-Knife) Liquorraumbestrahlung Zielvolumendefinition, Dosisberechnung, -applikation und dokumentation beruhen auf Richtlinien des ICRU 50/62Reportes Farblegende: Ergänzungen/Streichung gegenüber Version vom 28.08.12 Organkrebszentrum ein Beschleuniger mit >= 6 MV Photonen und mind. 6-15 MeV Elektronen Beschreibung der technischen Ausstattung Ausfallkonzept (Tandemlösung) schriftlich formuliert 75886916 © DKG e.V., alle Rechte vorbehalten Seite 5 von 10 Kap. HZ LZ PZ 7.7 7.8 7.9 Anforderungen Bestrahlungsplanung: Therapiesimulator oder virtuelle Simulation Planungs-CT 3D-Bestrahlungsplanungssystem Organspezifische Besonderheiten Organkrebszentrum: Zusätzlich: Strahlentherapeutische Spezialtechniken (z.B. stereotaktische Bestrahlung, Ganzhautbestrahlung) sollten unter Erfüllung der gerätetechnischen, sowie personellfachlichen Voraussetzungen durchgeführt werden. Die Versorgung ist auch durch geregelte Kooperationen möglich. Zusätzlich: Afterloading (ggf. in Kooperation) Verfahren der Hochpräzisionsbestrahlung einschließlich der Einzeittherapie (z.B. Brachytherapie, stereotaktische Zielbestrahlung) Möglichkeit zur Atmungsgetriggerten Strahlentherapie (optional) Erläuterungen Radioonkologie Bestrahlungsplan: Integration der PET- bzw. PET-CT-Daten in die Bestrahlungsplanung (optional) 4D-Computertomograph zur Bestrahlungsplanung (optional) Zusätzlich: Wünschenswert: Brachytherapie vorhanden (z.B. im Rahmen einer Kooperation) Empfohlen: IGRT (bildgestützte Strahlentherapie) und IMRT (intensitätsmodulierte Strahlentherapie) Begehung ärztliche Stelle (nach §83 Strahlenschutzverordnung) Onkologisches Zentrum / Modul / Organkrebszentrum Die Beurteilung durch die Ärztliche Stelle muss der Stufe 1 (keine Mängel), 2 (geringgradige Mängel, erneute Begehung in 2 Jahren) oder einmalig Stufe 3 entsprechen. Festgestellte Mängel müssen nachweislich beseitigt sein. Die Ärztlichen Stellen sind vor einer Begehung über die Beteiligung an einem Onkologischen Zentrum oder einem Organkrebszentrum und die damit verbundenen Qualitätsanforderungen zu unterrichten Wartezeiten Onkologisches Zentrum / Modul / Organkrebszentrum Zeitraum von Anmeldung des Patienten bis Erstvorstellung: <10 Tage Zeitraum Erstvorstellung bis Behandlungsbeginn, falls keine medizinischen Gründe dagegen sprechen : < 4 Wochen Die tatsächliche Gesamtbehandlungszeit sollte die verordnete Gesamtbehandlungszeit nicht um mehr als 10% überschreiten. Ausnahmen sind medizinisch bzw. Patienten begründete Bestrahlungspausen. Die Wartezeiten sind stichprobenartig zu erfassen und statistisch auszuwerten (Empfehlung: Auswertungszeitraum 4 Wochen pro Jahr). Sprechstunden Onkologisches Zentrum/ Modul / Organkrebszentrum 75886916 © DKG e.V., alle Rechte vorbehalten Seite 6 von 10 Kap. 7.10 Anforderungen Für jeden Patienten ist vor Beginn einer Bestrahlungsserie eine ärztliche Vorstellung sicherzustellen. Während einer Bestrahlungsserie ist zusätzlich mind. 1x ein dokumentierter ärztlicher Kontakt in der behandelnden Strahlentherapieeinrichtung sicherzustellen. Fallbezogene Information/Dialog mit Patient Onkologisches Zentrum / Modul / Organkrebszentrum Hinsichtlich Diagnose und Therapieplanung sind ausreichende Informationen zu vermitteln und es ist ein Gespräch zu führen. Dies beinhaltet u.a.: Strukturierte Aufklärung über Indikation, Wirkung, Nebenwirkungen, Therapieablauf Darstellung alternativer Behandlungskonzepte Angebot und Vermittlung von Zweitmeinungen Entlassungsgespräche als Standard Schriftliche Patienteninformationen über Verhaltensmaßnahmen während und nach der Strahlentherapie dem Pat. ausgehändigt werden. Patientengespräche sind patientenbezogen dokumentieren. Organspezifische Besonderheiten Modul: KHT LZ 7.11 KHT 7.12 7.13 Erläuterungen Radioonkologie zu Zusätzlich: Schriftliche Patienteninformationen über Verhaltensmaßnahmen während und nach der Strahlentherapie, z.B. zu Raucher-, Alkoholentwöhnungsprogrammen werden dem Pat. ausgehändigt Schriftliche Patienteninformationen über Verhaltensmaßnahmen während und nach der Strahlentherapie werden bereitgestellt. Organspezifische Besonderheiten Organkrebszentrum: Schriftliche Patienteninformationen über Verhaltensmaßnahmen während und nach der Strahlentherapie, insbesondere Informationen zu Raucherentwöhnungsprogrammen werden bereitgestellt. Dokumentation/Tumorkontrolle Onkologisches Zentrum / Modul / Organkrebszentrum Die bestrahlungsrelevanten Daten (Einzeldosis, Gesamtdosis, Gesamtbehandlungszeit) sind entsprechend den Leitlinien zu erfassen. Die Abweichung von der Dosisverschreibung muss begründet und dokumentiert sein. Leitlinien gerechte supportive Maßnahmen sind für die einzelnen Therapiekonzepte zu beschreiben und patientenbezogen detailliert zu dokumentieren Organspezifische Besonderheiten Modul: Zusätzlich: Möglichkeiten der supportiven Behandlung müssen dargestellt werden; Maßnahmen zur/bei Zahnsanierung; Mangelernährung; Mukositis; Verhalten bei Neutropenie; Thrombopenie; Sepsis Bestrahlungsprozesse Onkologisches Zentrum / Modul / Organkrebszentrum Die Vorgaben der Strahlenschutzgesetzgebung und der „Richtlinie Strahlenschutz in der Medizin“ sind umzusetzen. Radio-Chemotherapie Onkologisches Zentrum / Modul / Organkrebszentrum Das Verfahren für die sequentielle/simultane RadioChemotherapie ist zu beschreiben. Falls der Radioonkologe 75886916 © DKG e.V., alle Rechte vorbehalten Seite 7 von 10 Kap. 7.14 7.15 7.16 DZ 7.17 Anforderungen die simultane Radio-Chemotherapie nicht selbstständig durchführt, müssen die Verantwortlichkeiten für die Behandlung von Nebenwirkungen, Therapieunterbrechungen der Strahlentherapie, Dosisspezifikation, Dosisreduktionen eindeutig vorher festgelegt werden. Der gemeinsame Behandlungsplan muss in jedem Fall auch vom Facharzt für Strahlentherapie unterschrieben werden Erläuterungen Radioonkologie Behandlungsdokumentation: Blutbildkontrollen und Laboruntersuchungen müssen während einer Radiochemotherapie vom Radioonkologen dokumentiert werden. Palliative Strahlentherapie Onkologisches Zentrum / Modul / Organkrebszentrum Bei der palliativen Strahlentherapie ist die Therapieintention (lokale Kontrolle oder alleinige Symptomlinderung) zu dokumentieren. Palliativmedizinische Maßnahmen sowie der Symptomverlauf und Nebenwirkungen sind insbesondere bei Therapiekonzepten zur Symptomlinderung zu beschreiben und patientenbezogen zu dokumentieren. Die simultan laufende medikamentöse Therapie (z.B. Schmerz, tumorspezifische Th.) ist zu dokumentieren. Nachsorge Onkologisches Zentrum / Modul / Organkrebszentrum Der Prozess für die tumor(strahlentherapie-) spezifische Nachsorge ist zu beschreiben (unter Berücksichtigung der Richtlinie „Strahlenschutz in der Medizin“). Dies beinhaltet: Terminvorgabe/Erinnerung (Nachsorgepass) Art der Dokumentation: Geregelte Mitteilung an das jeweilige zentrumsinterne Tumordokumentationssystem im Falle von Rezidiven, Metastasen und Versterben der Patienten Behandlungsplan/Tumorkonferenzprotokoll Onkologisches Zentrum / Modul / Organkrebszentrum Grundsätzlich sind Behandlungspläne bzw. Empfehlungen der Tumorkonferenz bindend und stellen die Behandlungsgrundlage dar. Behandlungsplan/Tumorkonferenzprotokoll muss in der patientenbezogenen Dokumentation vorhanden sein. Falls von der empfohlenen Therapieplanung abgewichen wird, ist dies in der Tumorkonferenz vorzustellen. Organspezifische Besonderheiten Organkrebszentrum: Grundsätzlich soll sich das therapeutische Vorgehen an den Behandlungsplänen bzw. Empfehlungen der Tumorkonferenz orientieren. Behandlungsplan/Tumorkonferenzprotokoll muss in der patientenbezogenen Dokumentation vorhanden sein. Falls von der empfohlenen Therapieplanung abgewichen wird, ist dies in der Tumorkonferenz vorzustellen. Einarbeitung neu benannter Mitarbeiter Onkologisches Zentrum / Modul Es ist eine systematische, protokollierte Einarbeitung neuer Mitarbeiter sicherzustellen, die Kenntnisse zum onkologischen Zentrum in Beziehung zum jeweiligen Tätigkeitsbereich vermittelt. 75886916 © DKG e.V., alle Rechte vorbehalten Seite 8 von 10 Kap. 7.18 7.19 Anforderungen Diese Einarbeitung hat innerhalb von 3 Monaten nach Beschäftigungsbeginn zu erfolgen. Organkrebszentrum Ohne Anforderung an Einarbeitung neuer Mitarbeiter Fort-/Weiterbildung Onkologisches Zentrum / Modul Es ist ein Qualifizierungsplan für das ärztliche und pflegerische Personal vorzulegen, in dem die für einen Jahreszeitraum geplanten Qualifizierungen dargestellt sind. Jährlich mind. 1 spezifische Fort-/Weiterbildung pro Mitarbeiter (mind. 1 Tag pro Jahr), sofern dieser qualitätsrelevante Tätigkeiten für das Onkologische Zentrum wahrnimmt. Organkrebszentrum Es ist ein Qualifizierungsplan für das ärztliche und pflegerische Personal vorzulegen, in dem die für einen Jahreszeitraum geplanten Qualifizierungen dargestellt sind. Jährlich mind. 1 spezifische Fort-/ Weiterbildung pro Mitarbeiter (mind. 0,5 Tage/Jahr), sofern dieser qualitätsrelevante Tätigkeiten für das Zentrum wahrnimmt Qualitätszirkel Onkologisches Zentrum / Modul Es sind mind. 4 x jährlich Qualitätszirkel durchzuführen oder an solchen mitzuwirken, in denen onkologische Themen betrachtet werden Terminliche Planung z.B. über Qualifizierungsplan Qualitätszirkel sind zu protokollieren. Erläuterungen Radioonkologie Die Teilnahme an den beim Onkologischen Zentrum zentral durchgeführten Qualitätszirkeln wird an dieser Stelle anerkannt (siehe „EB OZ Kap. 1.2.14 Interdisziplinäre Zusammenarbeit“). Farblegende: BZ 7.20 7.21 Präzisierung gegenüber Version vom 28.08.12 Organkrebszentrum Qualitätszirkel unter Kapitel 1.2 Interdisziplinäre Zusammenarbeit für alle Fachdisziplinen zusammengefasst Organspezifische Besonderheiten Organkrebszentrum: Es sind mind. 4x jährlich Qualitätszirkel durchzuführen oder an solchen mitzuwirken, in denen onkologische Themen betrachtet werden Terminliche Planung z.B. über Qualifizierungsplan Qualitätszirkel sind zu protokollieren. Studien Onkologisches Zentrum Sofern Studien angeboten bzw. durchgeführt werden, sind im vollen Umfang die Anforderungen unter „1.7 Studienmanagement“ zu berücksichtigen. Pflege Onkologisches Zentrum Sofern eine stationäre Versorgung besteht, sind im vollen Umfang die Anforderungen an die Pflege unter „1.8 Pflege“ zu berücksichtigen. 75886916 © DKG e.V., alle Rechte vorbehalten Seite 9 von 10 Kap. Anforderungen Erläuterungen Radioonkologie Weitere organspezifische Besonderheiten PZ Verfahrensbeschreibung der relevanten Prozesse (d) einschließlich der Schnittstellen zu den anderen Disziplinen (7.10) und der Verantwortlichkeiten müssen vorgelegt werden. Qualitätsmerkmal permanente Seedimplantation: D90 >130 Gy bei mehr als 90% der Patienten 75886916 © DKG e.V., alle Rechte vorbehalten Seite 10 von 10
