Komplikationen (während) der Therapie

Akute Leukämie
Inzidenz
Risikofaktoren
(extrinsisch
Umwelt,
Vortherapie)
AML
ALL
3-4/100.000/Jahr
3% aller malignen Erkrankungen
Häufigstemaligne Todesursache zw.
30 u. 40 Lebensjahr
- Chemische Noxen
- Frühere Zytostatikatherapie
- Ionisierende Strahlung
Kinder: 5/100.000/Jahr
Erwachsene: 1/100.000/Jahr
-
Risikofaktoren
(vorbestehende
Erkrankung
sekundäre
Leukämie)
-
MDS
MPN
Aplastische Anämie
Genetische Syndrome
-
Chemische Noxen
Ionisierende Strahlung
Immunsuppression (nach
Organtransplantation)
Seltener therapieassoziiert nach
Zytostatikatherapie
Viren
Genetische Syndrome
Zwillingskonkordanz
Pathogenese
Akute Leukämie
1) Transformation einer unreifen lyeloischen bzw. lymphatischen Vorläuferzelle
2) Expansion des malignen Klons, Verdrängung der regulären Hämatopoese
ALL – molekulare Pathogenese
-
Tyroskinasen
Transkriptionsfaktoren
Tumorsupressorgene
Zellzyklusregulationsgene
Klonales Rearrangement von T-Zell-Rezeptor bzw. Immunglobulin-Genen
Symptome:
-
B-Symptome (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust)
Infektneigung
-
Leistungsknick
Anämiesymptome (Müdigkeit, Dyspnoe, Tachykardie)
Blutungsneigung
Knochenschmerzen
Symptome eines Mediastinak-Tu: obere Einflussstauung, Tachykardie, Dyspnoe
Neurolog. Symptome (DD: Leukostase, Meningeose)
Klinische Befunde:
-
HEpatomegalie
Lymphome
Mediastinal-Tumor
Stomatitis, Ulzerationen
Hämatome, petechiale Blutungen
Chlorome
Hautinfiltrate, Hoden- , Netzhautbefall,…
Meningeose-Zeichen
Speziell bei AML:
-
Gerinnungsstörung
Leukostase-Syndrom
Allgemein (AML und ALL)
-
Thrombozytopenie: Blutung
Neutropenie: Infektionen durch Bakterien, Pilze, Viren
Anämie: Hypoxie, Kollapsneigung, Angina pectoris
Diagnostik (ALL/AML)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Anamnese
Klinik
Labor
KMP (Knochenmarkspunktion)
Ggf. Lumbalpunktion
Bildgebung
Laborbefunde
-
-
Peripheres Blut
o Blasten (nicht immer!)
o Oft Leukozytose
o AML: Hiatus leucaemicus
o Meist Anämie & Thrombozytopenie
Chemie
o LDH, Harnstatus, CRP, NFP, LFP, Gerinnung
Knochenmarkspunktion
-
-
Aspiration
o Zytologie
o Zytochemie
o FACS
KM-Stanze/Biopsie
o Histologie
o Immunshistochemie
Differentialdiagnosen
-
Leukämoide Reaktion
CML
MDS
Ph negative MPN
AML vs ALL
Non-Hodgkin-Lymphom mit leukäm. Verlauf
Vit B12 Mangel
Aplastische Anämie
EBV-Infektion
Grundlagen zur Therapie
Therapeutische Prinzipien:
Kuratives versus palliativer Ansatz
-
-
-
Patientenfaktoren
o Alter, Performance, v.a. vor Symptombeginn
o Begleiterkrankungen
o Behandlungswunsch
Erkrankungsfaktoren
o Subtyp
o Zytogenetik, Molekulargenetik
o Primär versus sekundär (s-AML) oder therapieassoziiert (t-AML)
Externe Faktoren
o Spenderverfügbarkeit, HLA-Kompatibilität
Kurativer Ansatz
-
-
Patientenkollektiv
o Jünger als 65-75 Jahre
o Keine gravierende Begleiterkrankungen
Behandlungsziel, Erfordernisse
o Heilung
-
o Wiederholte, teils langdauernde stationäre Behandlungen erforderlich
Therapeutische Strategie
o Intensive Polychemotherapie
o Risikoadaptierte Strategie
 Chemo alleine oder
 Mit anschließender allogener Stammzelltransplantation
Intensive Therapie/kurativer Ansatz
Allgemein: „aplasierende“ Therapien: vorübergehende Panzytopenie (10-20Tage)
Therapieansprechen:
-
Hämatopoetische Regeneration ohne Blastenvermehrung (CR)
Fehlende oder unvollständige hämatopoetische Regeneration (CRI)
Leukämische Regeneration (PR, Induktionsversagen)
AML
-
Bis zu insgesamt 5 Zyklen
Indukationstherapie (1-2x)
Intensive Konsolidierungstherapie
Kombi mit neuen Substanzen in klinischer Prüfung
Ggf allogene Stammzelltransplantation
-
Komplexe Protokolle
Ph+ALL: Tyrosinkinase Inhibitoren
Intrathekale Chemotherapie
Ganzhirnbestrahlung prophylaktisch
Bei ZNS-Befall RT Ganzhirn und Neuoachse
Radatio bei Mediastinal-Tumor, Hodenbefall
Ggf allogene Stammzelltransplantation
ALL
Kurative Therapie – palliativer Ansatz
Patientenkollektiv:
-
Forgeschrittenes Alter
Begleiterkrankungen (Herz,Lunge,Niere,Leber,….)
Behandlungsziele:
-
Solang wie möglich ambulante Betreuung
Priorität: 1. Lebensqualität, 2. Lebensverlängerung
Therapiemöglichkeiten
AML – Zytoreduktive Therapie
AML – Demethylierende Therapie
ALL: Ggf Steroide
Allgemein: „Best supportive care“:Blustsubstitution, Infektprophylaxe und –therapie
Supportive Maßnahmen
Medizinische Maßnahmen
-
ZVK
Flüssigkeitsbilanz, Überwachung Vitalparameter, Temperatur
Blutprodukte
Gerinnungsfaktoren
Antibiotika, Antimykotika, Virustatika
Infetiologisches Monitoring
Tumorlyse-Prophylaxe
Unterstützung des medizinischen Teams durch:
Psychononkologie, Diätologie, Sozialarbeit, Seelsorge, Physio- und Ergotherapie
Komplikationen (während) der Therapie
Komplikationen der Therapie bzw. der Erkrankung
-
Tumorlyse-Syndrom: Nephropatie, Elektrolytentgleisung, Arrythmie
Blutung
Infekt
o Bakteriell
o Mykostisch
o Viral
Komplikationen (während) Therapie
-
Nicht-hämatologische Toxizität der Chemotherapie
- Schleimhäute
Haut
Nervensystem
Leber
Herz
Lunge
Niere,…….
HSCT
Allogene und autologe hämatopoetische
Stammzellstransplantation
Indikationen:
-
Akute Leukämie
MDS
Myeloproliferative Neoplasien
Lymphome & Multiples Myelom
Aplastische Anämie
Arten
Allogen: Geschwister- o. Fremdspender
-
HLA voll oder partiell kompatibel
Transplantation der frisch gewonnenen Zellen
Autolog: eigene Stammzellen
-
Nach vorheriger Mobilisierung
Transplantation nach Kryokonservierung
Konditionierungstherapie
-
-
Myeloablativ = abladiert
o (residuelle) Leukämie
o Hämatopoetische Zellen
o Immunzellen
- Chemotherapie mit oder ohne Ganzkörperbestrahlung
Dosisreduziert/nicht-myeloablativ:
o Supprimiert Hämatopoese und Immunsystem
o Verhinderung der Transplantat-Abstoßung
-
Chemotherapie +/- niedrigdosierte Ganzkörperbestrahlung
Phasen nach Transplant & mögliche Komplikationen
a) Frühe post-HSCT-Phase: KM-Aplasie (ca. 2 Wochen)
o Infektionen
o Organtoxizität
o Blutungen
o Akute Graft-Versus-Host Disease
b) 3 Monate
o Akute Graft-Versus-Host Disease
o Infektionen
o (Rezidiv der Grundkrankheit)
c) 4. Monat bis 2 (bis 5) Jahre
o Chronische Graft-Versus-Host Disease
o Infektionen
o Sekundärmalignome
o Rezidiv der Grundkrankheit
Wirkungen und Nebenwirkungen
1) Allogene HSCT
o Konditionierung (bedikamentös bzw. Radioonkologisch)
antileukämischer Effekt <-> Organtoxizität
o Transplantat
Graft-vs- Leukemia (GvL) Effekt <-> Graft-vs-Host Disease (GvHD)
2) Autologe HSCT
o Beruht alleine auf medikamentöser bzw. radioonkolog. Konditionierung
antileukämischer Effekt <-> Organtoxizität
o Deshalb:
 Kein GVL Effekt
 Weniger Toxizität
Immunsuppression (IS)
Wirkung
-
Prophylaxe bzw. Therapie der GVHD
Vermindert den GVL-Effekt
Dauer der Primär-Prophylaxe
-
Mind. 3 Monate, oft 6-9 Monate
Bei wiederkehrender oder refraktärer GVHD: IS auch noch nach 2 bis >5 Jahren erforderlich
Therapieziel
-
Induktion von Tolerant: Transplantat toleriert Empfänger
-
Absetzen jeglicher IS und anderer hämatologischer Medikamente
Anhaltende Leukämiefreiheit durch Konditionierung und GVL-Effekt
Pharmakologische Prophylaxe/Therapie
-
Corticosteroide
Methotrexat
….
Antikörper
Physikalische Verfahren
Akute GVHD
-
Haut ,Leber, Darm (Lunge, Endothel?)
Chronische GVHD
-
Haut, SH, Magen/Darm, Leber, Lunge, Augen, Gelenke, Faszien/Skelettmuskel, endokrines
System